МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
Классификация и этиология
По этиологическому признаку: травматический, спонтанный, искусственный Травматический Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции Спонтанный Неспецифический: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого спайками, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления (в сочетании с эмфиземой средостения), эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода Туберкулёзный: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической - для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.
Классификация по патофизиологическому механизму Закрытый пневмоторакс - после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное Открытый пневмоторакс - наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой Клапанный пневмоторакс - прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность
Факторы риска Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода) Игра на духовых музыкальных инструментах Энергичные или длительные физические нагрузки Высотные полёты Ныряние ХОБЛ (особенно эмфизема) Пневмокониозы Туберкулёз Опухоли лёгких Абсцессы лёгких Муковисцидоз Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocystis carini (у больных СПИДом) Интубация трахеи с ИВЛ Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса–Данло).
Патологическая физиология Сдавление лёгкого Смещение органов средостения в противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе) Шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения Образование серозного экссудата (раздражение плевры) Подкожная эмфизема Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6–12 сут Ранения груди с открытым пневмотораксом - тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.
Клиническая картина Боль в груди - внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное Движения грудной клетки асимметричны Тимпанический перкуторный звук Аускультативно - ослабление дыхания Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, - слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен При неосложнённом неспецифическом спонтанном пневмотораксе состояние больных, как правило, компенсировано.
Лабораторные исследования pH <7,35 paО2 <80 мм рт.ст paCО2 >45 мм рт.ст.
Специальные исследования - рентгенография органов грудной клетки Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.
Дифференциальная диагностика Гемоторакс Выпотной плеврит Асфиксия Перикардит ИМ ТЭЛА Диафрагмальная грыжа Расслаивающая аневризма грудной аорты Гигантские кисты и буллы лёгких Однолёгочная эмфизема (синдром МакЛеода) Лобарная эмфизема.
ЛЕЧЕНИЕ Немедленная госпитализация в хирургическое отделение Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения рецидива. Возможны торакоскопические операции Открытый пневмоторакс Первая помощь на месте происшествия - герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоёв марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого Дренирование плевральной полости Клапанный пневмоторакс Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа Повреждение грудной стенки - ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости Повреждение лёгочных структур - постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.
Осложнения Синдром шокового лёгкого Пиопневмоторакс Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.
1.Восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.
2.Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить возможные осложне-
J 93 спонтанный пневмоторакс
Определение: спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, характеризую-
щееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с
механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или вра-
В зависимости от вида пневмоторакса различают:
1. Открытый пневмоторакс.
2. Закрытый пневмоторакс.
При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом
бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевраль-
ную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре. При этом
легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого).
При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную полость и вызвав-
ший частичное и полное коллабирование легкого, в последующем теряет связь с атмо-
сферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния.
При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную
полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.
1. Первичный - без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная бул-
лезная эмфизема при недостаточности a1–антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встре-
чается у высоких молодых мужчинлет. Курение увеличивает риск в 22 раза.
2. Вторичный – на фоне заболеваний легких.
В зависимости от наличия осложнений: неосложненный, осложненный (кровоте-
чением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).
Факторы риска: туберкулез легких, врожденный поликистоз, бронхоэктатическая бо-
лезнь, нагноительные заболевания легких, хроническая обструктивная болезнь легких, ас-
тматический статус, СПИД, злокачественные опухоли, курение
Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости
поступления воздуха в плевральную полость. Заболевание в типичном случае проявляется
появлением спонтанных кратковременных, продолжительностью всего несколько минут,
острейших болей в одной из половины грудной клетки; в последующей они могут или
полностью исчезнуть, или принять тупой характер. Часто пострадавший с большой точно-
стью может указать время появление болей.
Резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею,
руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;
Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз);
Холодный липкий пот;
Вынужденное положение (полусидит, наклоняясь в сторону поражения, или лежит
на больном боку).
Межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной сто-
роне ограничены или отсутствуют;
Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определя-
ется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смещается, определяется смеще-
ние средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем
или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе;
Аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхатель-
ных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким.
При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости
сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание
Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здо-
Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема
средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
При повреждении пристеночной плевры воздух может выходить в подкожную клет-
чатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. Воздух быстро распространя-
ется по подкожно-жировой клетчатке на грудную клетку, шею, лицо переднюю брюшную
стенку и т.д., и через несколько часов делает человека неузнаваемым. При пальпации об-
ласти подкожной эмфиземы ощущается характерный «хруст снега» - крепитация.
Наибольшую опасность представляет напряженная эмфизема средостения, которая
возникает при разрывах трахеи и крупных бронхов. Она приводит к нарушению оттока
крови из системы полых вен, застою в большом круге кровообращения - экстраперикар-
диальная тампонада сердца
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (уча-
щенное, поверхностное), кровообращения.
2. Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение
(сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или
3. Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, артериального
давления (тахикардия, артериальная гипотензия).
4. Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание при
дыхании пораженной половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, воз-
можна подкожная эмфизема.
5. Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на пора-
женной стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в
нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и
границ сердечной тупости в здоровую сторону.
6. Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне.
Тактика оказания медицинской помощи:
При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч-
но-легочную реанимацию, но только после предварительной плевральной декомпрессии;
Коррекция гипоксии – оксигенотерапия;
При быстро нарастающей медиастинальной эмфиземе следует произвести попереч-
ный разрез кожи и платизмы в области яремной вырезки (около 2 см), аккуратно ввести
указательный палец в ретростернальное пространство, установить дренаж и фиксировать
Купирование болевого синдрома - ненаркотические анальгетики:
Кеторолак 30 мг (1мл) внутривенно медленно или внутримышечно;
При выраженном болевом синдроме наркотические анальгетики:
Морфин 1% 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл вводить внут-
ривенно дробно по 4-10 мл (или 2- 5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого син-
дрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угне-
тения дыхания, рвоты);
При напряженном пневмотораксе проводят плевральную пункцию;
При развитии бронхоспазма – сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10
Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание
Перечень основных медикаментов:
1. *Морфин 1% 1мл, амп
2. *Кислород для ингаляции
3.*Сальбутамол 3 мг, неб
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Кеторолак 30 мг - 1 мл, амп
2. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп
Показания к госпитализации: Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной
госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации. Транспор-
тировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния
Работает на Joomla!. Проверить XHTML и CSS.
Код МКБ онлайн / Код МКБ J93 / Международная классификация болезней / Болезни органов дыхания / Другие болезни плевры / Пневмоторакс
Поиск по всем классификаторам и справочникам на сайте КлассИнформ
Поиск кода ОКПО по ИНН
Поиск кода ОКТМО по ИНН
Поиск кода ОКАТО по ИНН
Поиск кода ОКОПФ по ИНН
Поиск кода ОКОГУ по ИНН
Поиск кода ОКФС по ИНН
Поиск ОГРН по ИНН
Поиск ИНН организации по названию, ИНН ИП по ФИО
Информация о контрагентах из базы данных ФНС
Перевод кода классификатора ОКОФ в код ОКОФ2
Перевод кода классификатора ОКДП в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКП в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКПД (ОК(КПЕС 2002)) в код ОКПД2 (ОК(КПЕС 2008))
Перевод кода классификатора ОКУН в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКВЭД2007 в код ОКВЭД2
Перевод кода классификатора ОКВЭД2001 в код ОКВЭД2
Перевод кода классификатора ОКАТО в код ОКТМО
Перевод кода ТН ВЭД в код классификатора ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКПД2 в код ТН ВЭД
Перевод кода классификатора ОКЗ-93 в код ОКЗ-2014
Лента вступивших в силу изменений классификаторов
Общероссийский классификатор изделий и конструкторских документов ОК
Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления ОК
Общероссийский классификатор валют ОК (МК (ИСО 4)
Общероссийский классификатор видов грузов, упаковки и упаковочных материалов ОК
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС Ред. 1.1)
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС РЕД. 2)
Общероссийский классификатор гидроэнергетических ресурсов ОК
Общероссийский классификатор единиц измерения ОК(МК)
Общероссийский классификатор занятий ОК(МСКЗ-08)
Общероссийский классификатор информации о населении ОК
Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует до 01.12.2017)
Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует c 01.12.2017)
Общероссийский классификатор начального профессионального образования ОК(действует до 01.07.2017)
Общероссийский классификатор органов государственного управления ОК 006 – 2011
Общероссийский классификатор информации об общероссийских классификаторах. ОК
Общероссийский классификатор организационно-правовых форм ОК
Общероссийский классификатор основных фондов ОК(действует до 01.01.2017)
Общероссийский классификатор основных фондов ОК(СНС 2008) (действует с 01.01.2017)
Общероссийский классификатор продукции ОК(действует до 01.01.2017)
Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК(КПЕС 2008)
Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК
Общероссийский классификатор полезных ископаемых и подземных вод. ОК
Общероссийский классификатор предприятий и организаций. ОК 007–93
Общероссийский классификатор стандартов ОК (МК (ИСО/инфко МКС))
Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации ОК
Общероссийский классификатор стран мира ОК (МК (ИСО 3)
Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует до 01.07.2017)
Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует с 01.07.2017)
Общероссийский классификатор трансформационных событий ОК
Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований ОК
Общероссийский классификатор управленческой документации ОК
Общероссийский классификатор форм собственности ОК
Общероссийский классификатор экономических регионов. ОК
Общероссийский классификатор услуг населению. ОК
Товарная номенклатура внешнеэкономической деятельности (ТН ВЭД ЕАЭС)
Классификатор видов разрешенного использования земельных участков
Классификатор операций сектора государственного управления
Федеральный классификационный каталог отходов (действует до 24.06.2017)
Федеральный классификационный каталог отходов (действует с 24.06.2017)
Универсальный десятичный классификатор
Международная классификация болезней
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (ATC)
Международная классификация товаров и услуг 11-я редакция
Международная классификация промышленных образцов (10-я редакция) (LOC)
Единый тарифно-квалификационный справочник работ и профессий рабочих
Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих
Справочник профессиональных стандартов на 2017 г.
Образцы должностных инструкций с учетом профстандартов
Федеральные государственные образовательные стандарты
Общероссийская база вакансий Работа в России
Государственный кадастр гражданского и служебного оружия и патронов к нему
Производственный календарь на 2017 год
Производственный календарь на 2018 год
Какой имеет пневмоторакс код по МКБ-10? МКБ-10 является международной классификацией болезней в 10 пересмотре, которая содержит все заболевания и используется во всем мире. Пневмоторакс - это патология легких, которая имеет код J93, включенный в X-класс данного классификатора болезней, где учтены все заболевания органов дыхания. И в этой международной классификации содержатся не только коды с болезнями, но и осложнения после тех или иных заболеваний и медицинских манипуляций.
Что касается непосредственно пневмоторакса, то подобная патология обнаруживается в плевральной полости легких при скоплении газов или воздуха. Она имеет довольно сложное описание по видам и механизму возникновения. Причем в международной классификации пневмотораксов указываются не те виды, которые существуют в медицине, а только обобщенные коды. В медицинской практике патология делится по видам на открытую, закрытую и клапанную, то есть различается именно по форме. В классификации пневмотораксов же выделяется 4 кода, из которых точно обозначен только один в форме спонтанного пневмоторакса напряжения. Остальные три кода имеют неточные формулировки.
Как уже было отмечено, пневмоторакс встречается трех видов - закрытый, открытый и клапанный. Закрытая форма этого заболевания отличается от других тем, что при ней некоторое количество газа, попавшее в плевральную полость, не увеличивается. Такая форма пневмоторакса считается самой легкой, так как из-за отсутствия связи с внешней средой повышается вероятность самостоятельного рассасывания скопившегося воздуха.
При открытом пневмотораксе ситуация совершенно иная. При такой форме сообщение с внешней средой открыто и за счет этого возникает давление, которое приравнивается к атмосферному. В результате этого легкое спадается из-за отсутствия в плевральной полости отрицательного давления. Оно перестает участвовать в дыхании, в нем отсутствует газообмен, и кислород не поступает в кровь.
Клапанная форма пневмоторакса выявляется, когда образуется клапанная структура, при которой воздух входит в плевральную полость только в одном направлении. Поступать он может из окружающей среды или из легкого с нарастающим давлением при каждом дыхательном движении. Такой вид пневмоторакса является самым опасным за счет того, что при выключении легкого из дыхания обычно раздражаются нервные окончания плевры и развивается плевропульмональный шок. На фоне этого происходит сдавливание крупных сосудов, так как органы средостения смещаются, нарушается их функция.
Газ в плевральную полость, как и воздух, может попасть снаружи или из других органов. Как правило, это происходит из-за открытого повреждения грудной клетки, при закрытой травме легкого либо когда разрываются эмфизематозные пузыри. Разорвать эти пузыри (буллы) может даже минимальная травма, например, при очень сильном кашле может развиться спонтанный пневмоторакс. Но это необязательно приводит к развитию патологии. Пневмоторакс может возникнуть как вторичное явление на фоне заболевания легких, которое разрушает целостность их тканей. Проявляется пневмоторакс такими симптомами:
Вместе с этим у больного может наблюдаться панический страх. При осмотре врач всегда отмечает на фоне резких болезненных ощущений в области грудной клетки, что пациент дышит учащенно из-за нехватки воздуха. Помимо бледности кожных покровов может присутствовать и синюшность, в частности, это касается кожи на лице. Далее при осмотре, как правило, со стороны поврежденного легкого выявляется очень слабое аускультативное дыхание, перкуторный звук имеет коробочный оттенок. Часто можно выявить подкожную эмфизему.
Если у человека развился спонтанный пневмоторакс, то необходимо срочно обратиться к врачу за квалифицированной помощью. Но когда это недоступно в ближайшее время, в некоторых случаях можно оказать больному первую помощь самостоятельно. Например, при открытом пневмотораксе необходимо срочно наложить герметичную окклюзионную повязку на рану. Это должно предотвратить дальнейшее проникновение воздуха в легкое. Для этого может подойти клеенчатый материал или полиэтиленовая пленка. В крайнем случае повязку можно сделать из ваты и марли. Отличным вариантом будет наложить клапанную повязку, когда материал закрепляется с трех сторон П-образно. Но это если речь идет о первой помощи в условиях, когда квалифицированная недоступна.
Традиционно же лечение пневмоторакса будет направлено на отсасывание из плевральной полости воздуха и восстановление необходимого давления в легком.
Если пневмоторакс закрытой формы, то проводят пункционную аспирацию воздуха. Когда этого недостаточно, значит, воздух попадает из тканей легкого и требуется проведение герметичного дренирования в плевральной полости. При открытом пневмотораксе проводятся такие же процедуры, но только после операции по устранению раны. Если обнаруживаются неразорвавшиеся воздушные буллы, то их обычно удаляют вместе с участком легкого, где они образованы, чтобы не возник спонтанный пневмоторакс.
Причины, симптомы появления и лечение жидкости (воды) в легких
Что делать и как снять приступ удушья при аллергии?
Как выполняют наложение окклюзионной повязки на грудную клетку при открытом пневмотораксе?
Вся информация на сайте представлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.
©, медицинский портал о заболеваниях органов системы дыхания Pneumonija.ru
Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК(Приказ №764)
Код протокола: E-021 "Спонтанный пневмоторакс"
Профиль: скорая медицинская помощь
При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре. При этом легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого).
При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную полость и вызвавший частичное и полное коллабирование легкого, в последующем теряет связь с атмосферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния.
При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.
1. Первичный - без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности a1–антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчинлет. Курение увеличивает риск в 22 раза.
2. Вторичный - на фоне заболеваний легких.
По распространенности: тотальный, частичный.
В зависимости от наличия осложнений: неосложненный, осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).
Нагноительные заболевания легких;
Хроническая обструктивная болезнь легких;
Характерные симптомы спонтанного пневмоторакса:
При объективном клиническом обследовании выявляется:
При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание яремных вен.
Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здоровую сторону.
Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
При повреждении пристеночной плевры воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. Воздух быстро распространяется по подкожно-жировой клетчатке на грудную клетку, шею, лицо, переднюю брюшную стенку и т.д., и через несколько часов делает человека неузнаваемым. При пальпации области подкожной эмфиземы ощущается характерный «хруст снега» - крепитация.
Наибольшую опасность представляет напряженная эмфизема средостения, которая возникает при разрывах трахеи и крупных бронхов. Она приводит к нарушению оттока крови из системы полых вен, застою в большом круге кровообращения - экстраперикардиальная тампонада сердца.
Пневмоторакс (название основано на греч. pnéuma -воздух и thorax - грудная клетка) – это изменение при котором происходит скопление газа в плевральной полости, и как следствие спадение ткани легкого, сдавливание кровеносных сосудов средостения, смещение средостения, опущение диафрагмы, из за всех этих изменений происходит расстройство функций дыхания и кровообращения. Проникший в полость плевры воздух провоцирует повышение внутриплеврального давления, приводя к тому что, целое легкое или его часть спадает, другое название такого состояния: частичный или полный коллапс легкого.
На рисунке изображен — Пневмоторакс
Классификацию осуществляют на основе следующих признаков: по этиологии, по механизму повреждения, распространению коллапса легкого и по продолжительности заболевания.
По этиологии заболевания различают следующие виды и причины возникновения каждого отдельного вида:
Является самой распространенной в клинической практике и всегда вторичен по отношению к легочной или плевральной патологии.
Возникает у относительно здоровых людей без предшествующих основных легочных заболеваний и при отсутствии провоцирующего события. Тем не менее, многие пациенты, состояние которых диагностировано как первичный пневмоторакс, имеют заболевания легких, такие как плевральные буллы, которые обнаруживаются позже при помощи КТ. Данный вид происходит из-за подсасывания воздуха через ослабленный участок легкого. Пациенты с первичной спонтанной формой – это, как правило, мужчины до 40 лет, с высоким, худым телосложением.
⚠️ Курение повышает риск заболевания. Иногда провоцируется резким изменением внутриплеврального давления у пилотов, парашютистов на большой высоте, у дайверов, водолазов при погружении в воду.
Случается у пациентов с широким спектром заболеваний легких (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, кистозный фиброз легких, рак, пневмония и др.). Данные заболевания изменяют нормальную структуру легких, и воздух поступает в плевральную полость через растянутые и поврежденные альвеолы.
Обычной причиной развития данной формы является тупая или проникающая травма, которая разрывает висцеральный и париетальный листки плевры (например, ушиб грудной клетки при падении, столкновении, переломы ребер и грудины, травмы при дорожно-транспортных происшествиях, колото-резаные травмы и др.).
Развивается в результате повреждения плевры, проникновения воздуха в плевральную полость из-за диагностического или терапевтического вмешательства. Данная патология случается у 1 – 2 % детей первого года жизни, более высокий уровень заболеваемости наблюдается у новорожденных с неонатальным респираторным дистресс-синдромом при проведении искусственной вентиляции легких.
Открытый. При открытой форме атмосферный воздух движется из плевральной полости беспрепятственно. Сообщение между плевральной полостью и дыхательными путями может привести к развитию бронхоплеврального свища.
Закрытый. Развивается, когда воздух попадает в плевральную полость через дефект при вдохе, но оказывается там в ловушке, поскольку дефект через некоторое время закупоривается.
Клапанный. Развивается, когда воздух может проникать в плевральную полость во время вдоха, но не в состоянии выйти во время выдоха, поскольку отверстие закрывается частью буллы, легкого или раны, которые функционируют как клапан. Данное состояние требует неотложной медицинской помощи. Давление воздуха продолжает постепенно нарастать, и дальнейшее спадение легкого приводит к смещению средостения и нарушению работы основных вен, ведущих к сердцу.
На этом этапе он обычно называется «напряженный» из-за нарастающего положительного давления. Напряженный вид возникает редко, но может иметь потенциально неблагоприятный исход, если он подозревается, требуется немедленная декомпрессия грудной клетки.
👨⚕️ По распространению коллапса легкого выделяют локализованный и генерализованный, по продолжительности – острый и хронический.
Симптомы пневмоторакса зависят от его вида и степени распространения. Часто небольшой спонтанный вид протекает бессимптомно. Пациенты с вторичной спонтанной могут иметь более серьезные клинические симптомы и осложнения сопутствующих заболеваний.
Обычно пациенты испытывают сильную боль, которая имеет острое начало. Боль в груди наблюдается приблизительно в 90% пациентов с первичной спонтанной формой. Боль острая и может привести к возникновению чувства стеснения в пораженной части груди. Одновременно боль и одышка наблюдаются у более 60 % больных.
Среди других симптомов можно отметить:
Кожа может приобретать бледный или голубоватый оттенок (цианоз) в связи с уменьшением уровня кислорода в крови.
При напряженной форме может наблюдаться:
Пневмоторакс правого легкого может вызывать смещение нижнего края печени книзу. При поражении левого легкого с сердечными сокращениями прослушиваются хлопающие звуки. Сторона грудной клетки с пневмотораксом становится больше по сравнению с противоположной.
Изучение истории болезни и осмотр пациента остаются основными методами диагностики. Оценки клинических проявлений и физических данных вполне достаточно, чтобы поставить предварительный диагноз.
При осмотре отмечается отклонение трахеи и верхушечного толчка к противоположной поражению стороне, увеличение резонанса при перкуссии. При прослушивании легкого с помощью стетоскопа или фонендоскопа отмечается отсутствие или уменьшение дыхательных шумов при вдохе.
Подтвердить диагноз позволяет рентгенография грудной клетки. Рентгенологические снимки грудной клетки, сделанные из различных ракурсов, дают дополнительную информацию о степени заболевания и его возможных причинах. На рентгенограмме он классически виден как область «отсутствующего» легочного рисунка между скелетом грудной клетки и краем легких. В некоторых случаях для обеспечения более детального изображения может потребоваться компьютерная томография (КТ). Данные этих исследований являются основой для составления плана лечения.
Также врач может подтвердить клинический диагноз, выполнив следующую процедуру: вставить иглу в плевральную полость через второй передний межреберный промежуток и вывести поршень из шприца, в случае напряженного пневмоторакса, воздух тут же вырывается наружу через жидкость в шприце.
👩⚕️ Проводят дифференциальный диагноз с такими заболеваниями: инфаркт миокарда, легочная эмболия, инфаркт легкого, перфорирование язвы желудка, пневмоперикард.
Лечение пневмоторакса, аналогично симптомам зависит от классификации заболевания: удалить воздух из плевральной полости, уменьшить давление на легкие, что позволит им расправиться, и предотвратить рецидивы заболевания.
Если вид заболевания незначительный, применяется тактика наблюдения, пока воздух полностью не абсорбируется. В данном случае сроки расправления легких могут составлять от нескольких дней до нескольких недель, в виде дополнительного лечения применяют кислородотерапию.
Если заболевание имеет большую площадь поражения, потребуется закрытая дренажная трубка, через которую непрерывно удаляют воздух из грудной полости. При отсутствии сообщения между плевральной полостью, легкими и дыхательными путями воздух абсорбируется в размере 1,25% от общего радиографического объема половины грудной клетки в день.
При проведении терапии необходимо также обеспечить чистоту дыхательных путей, поддерживать вентиляцию, если, несмотря на проводимое лечение, вентиляция остается с нарушениями, используется регулируемая вентиляция (с помощью эндотрахеальной трубки или трахеостомии).
Оперативное лечение применяется у пациентов с неоднократными эпизодами (рецидивами). Хирург может использовать такие варианты оперативного вмешательства, как торакоскопия, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, резекция буллов или плевры и открытая торакотомия.
Могут развиться следующие последствия после проведенной операции для лечения пневмоторакса:
проф. Авдеев Сергей Николаевич (Москва),
проф. Визель Александр Андреевич (Казань)
Эпидемиология
Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще встречается у высоких худых мальчиков и мужчин 10–30 лет, редко у лиц старше 40 лет.
Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случаев на 100 тыс человек в год среди мужчин и 2,0 случаев на 100 тыс человек в год среди женщин. ВСП наиболее часто встречается у больных с ХОБЛ (26 случаев на 100 тыс человек в год), преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных ВИЧ, ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость - 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза. При некоторых редких заболеваниях лёгких, относящихся к группе кистозных, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% - при гистиоцитозе Х (эозинофильной гранулеме) и до 80% - при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулёзе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.
Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки, в том числе и с тупыми травмами. Характерная особенность травматических пневмотораксов - их частое сочетание с гемотораксом (до 20%), а также сложность их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки; КТ позволяет выявить до 40% так называемых «оккультных», или скрытых пневмотораксов.
Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации – 15-37%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной) – 1-10%; при торакоцентезе – 5-20%; при биопсии плевры - 10%; при трансбронхиальной биопсии лёгких – 1-2%; во время ИВЛ 5-15%.
ПрофилактикаПервичная профилактика
Классификация
Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные (не связанные с какой-либо явной причиной), травматические (связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки) и ятрогенные (связанные с врачебными вмешательствами). В свою очередь, спонтанные пневмотораксы подразделяют на первичные (возникшие без фоновой лёгочной патологии) и вторичные (возникшие на фоне заболеваний лёгких, см. табл.).
Спонтанный пневмоторакс:
Наиболее частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса
| Заболевания дыхательных путей |
| ХОБЛ |
| Муковисцидоз |
| Тяжёлое обострение бронхиальной астмы |
| Инфекционные заболевания лёгких |
| Пневмония ^ Pneumocystis carinii |
| Туберкулёз |
| Абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафилококки) |
| Интерстициальные заболевания лёгких |
| Саркоидоз |
| Идиопатический лёгочный фиброз |
| Гистиоцитоз X |
| Лимфангиолейомиоматоз |
| Системные заболевания соединительной ткани |
| Ревматоидный артрит |
| Анкилозирующий спондилит |
| Полимиозит/дерматомиозит |
| Системная склеродермия |
| Синдром Марфана |
| Синдром Элерса–Данло |
| Опухоли |
| Рак лёгкого |
| Саркома |
Диагноз
Анамнез, жалобы и физикальное обследование.
Острое начало заболевания, как правило, не связано с физической нагрузкой.
^ Ведущие жалобы - боль в груди и одышка.
Боль часто описывается больным как «острая, пронзающая, кинжальная», усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо поражённой стороны.
Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжёлая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных.
Реже могут наблюдаться сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность.
Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 часа от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объёма пневмоторакса.
Физикальные признаки :
Тахикардия (более 135 мин -1), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряжённого пневмоторакса.
Возможна подкожная эмфизема.
Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесённых пневмотораксов и о наличии заболеваний лёгких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, болезни Марфана, синдроме Элерса–Данло D .
^ Лабораторные исследованияДля подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция - передне-задняя, при вертикальном положении больного).
Рентгенографический признак пневмоторакса
- визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки (рис. 1).
^
Вторичный спонтанный пневмоторакс справа у больного с пневмоцистной пневмонией
Частая находка при пневмотораксе - смещение средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может привести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является ни признаком тяжести пневмоторакса, ни признаком напряжённого пневмоторакса.
Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причём при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.
При отсутствии признаков пневмоторакса по данным рентгенограммы в передне-задней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis ), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев С .
Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали недавние исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряжённом и при двухстороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса С .
^ Рентгенологический признак пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при ИВЛ) - признак глубокой борозды (deep sulcus sigh), белые стрелки.
Углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной (рис. 2.).
^
Пневмоторакс у больного во время ИВЛ
Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надёжным методом по сравнению с рентгенографией. Чувствительность КТ в обнаружении пневмоторакса после трансторакальной биопсии лёгких выше в 1,6 раз.
КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема, кисты, ИЗЛ и др.), при дифференциальной диагностике больших эмфизематозных булл и пневмоторакса С .
^ Рецидивы пневмоторакса
Рецидивы, т.е. развитие повторных пневмотораксов после перенесённого первичного пневмоторакса являются одним из важных аспектов ведения больных. Рецидивы, как правило, не осложняют течение травматических и ятрогенных пневмотораксов. По данным анализа литературных данных, частота рецидивов через 1–10 лет после перенесённого ПСП колеблется от 16 до 52%, составляя в среднем 30%. Основное число рецидивов происходит в первые 0,5–2 года после первого эпизода пневмоторакса.
После рецидива пневмоторакса вероятность последующих рецидивов прогрессивно увеличивается: 62% после 2-го эпизода и 83% - после 3-го пневмоторакса.
В одном из наиболее крупных исследований, включавшем 229 больных с ВСП, частота рецидивов составила 43%.
Основными факторами риска развития рецидивов у больных со спонтанными пневмотораксами (как с ПСП, так и с ВСП) являются наличие лёгочного фиброза, возраст более 60 лет, высокий рост и низкий питательный статус больных. Наличие субплевральных булл не является фактором риска рецидива.
Дифференциальный диагноз
ВСП является в большинстве случаев осложнением, а не основным диагнозом. В связи с этим сроки временной нетрудоспособности связаны с первичным заболеванием.
Примеры построения диагноза
Первичный (идиопатический) спонтанный пневмоторакс, закрытый. ДН-0.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и обсеменения, 1Б, МБТ(+). Спонтанный пневмоторакс клапанный, рецидивирующий. Состояние после наложения активного дренажа. ДН-1.
Лечение
Цели лечения :
^ Тактика лечения . В настоящее время известны два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами - т руководство British Thoracic Society (2003) и руководство American College of Chest Physicians (2001).
Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства предлагают сходные этапы терапии больных: наблюдение и кислородотерапия, простая аспирация, установка дренажной трубки, химический плевродез, хирургическое лечение.
Врач общей практики должен уметь диагностировать ПСП и ВСП и обеспечить своевременную транспортировку и госпитализацию пациента в условиях крупного города в профильное учреждение, располагающее пульмонологическим и торакальным отделениями (в условиях ЦРБ - центральную районную больницу).
Далнейшее ведение предусматривает
Кислородотерапию;
Простую аспирацию;
Дренирование плевральной полости;
Химический плевродез;
При наличии показаний - хирургическое лечение пневмоторакса;
Ургентные мероприятия
При напряжённом пневмотораксе показан немедленный тракоцентез (при помощи иглы или канули для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по средне-ключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии С .
Обучение пациента
При сложностях интерпретации данных рентгенографии грудной клетки показана консультация специалиста по рентгенологическим методам исследования.
Консультация пульмонолога (или специалиста интенсивной терапии) и торакального хирурга необходимы: при выполнении инвазивных процедур (установка дренажной трубки), определении показаний к плевродезу, дополнительных мероприятий (торакоскопия и др.).
Дальнейшее ведение
Консультация пульмонолога через 7–10 дней после выписки из стационара (при наличии туберкулёза - перевод в противотуберкулёзное учреждение).
Прогноз
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах. У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность при развитии пневмоторакса составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса - 3 мес. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе - 4%, при двустороннем пневмотораксе 25%). У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раз и составляет 5%.
Саркоидоз
^
Автор
: проф. Визель
Александр Андреевич (Казань)
Саркоидоз -
системный и относительно доброкачественный гранулёматоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидноклеточных неказеифицирующих гранулём. Преобладают внутригрудные проявления этого заболевания, описано поражения всех органов и систем, кроме надпочечника.
МКБ-10
: D86
Саркоидоз; D86.0
Саркоидоз лёгких; D86.1
Саркоидоз лимфатических узлов; D86.2
Саркоидоз лёгких с саркоидозом лимфатических узлов; D86.3
Саркоидоз кожи; D86.8
Саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций; Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*)
; Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*)
; Саркоидная(ый): артропатия +(M14.8*)
; миокардит +(I41.8*)
; миозит +(M63.3*)
; D86.9
Саркоидоз неуточнённый.
^
Пример формулировки диагноза
Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и лёгких, острое течение, синдром Лёфгрена. Стадия II. ДН-0. Саркоидоз кожи, папулярная форма.
Эпидемиология
Вновь выявленные случаи чаще регистрируются в возрасте 20–50 лет с пиком в 30–39 лет, 2/3 пациентов - женщины. Заболеваемость саркоидозом в России составляет 3,0 на 100 000 населения. Распространённость саркоидоза в разных странах и разных этнических группах колеблется от 5 до 100 на 100 тыс. населения. Саркоидоз реже встречается в детском возрасте и у пожилых. У детей до 4 лет редко встречаются внутригрудные поражения. Отмечены случаи семейного саркоидоза. Вероятность возникновения саркоидоза и тяжесть его течения связывают с генами гистосовместимости HLA; генами АПФ, фактора некроза опухолей, рецепторов к витамину D и др.
Профилактика
Скрининг
В странах с распространёнными профилактическими лучевыми исследованиями (чаще через фтизиатрическую службу) выявляют внутригрудные формы заболевания даже на доклинических стадиях (до 60% всех вновь выявленных). По обращению происходит выявление больных с суставным синдромом, узловатой эритемой, неврологической патологией, аритмиями. Наиболее часто саркоидоз выявляют фтизиатры, пульмонологи, онкологи, ревматологи, дерматологи, врачи общей практики.
Классификация
По течению: острый, подострый, хронический. В соответствии с внутригрудными рентгенологическими изменениями саркоидоз подразделяют на стадии.
^ 0 . Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
I . Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима лёгких не изменена.
II . Лимфаденопатия корней лёгких и средостения. Патологические изменения паренхимы лёгких.
III . Патология лёгочной паренхимы без лимфаденопатии.
IV . Необратимый фиброз лёгких.
Отдельно описывают экстраторакальные проявления саркоидоза (поражение глаз, кожи, костей и т.д.).
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Саркоидоз является «диагнозом исключения» с последующим гистологическим подтверждением.
Анамнез . При сборе анамнеза следует установить наличие признаков артритов (с поражением голеностопов, мелких суставов рук и ног), узловатой эритемы, снижение зрения, сроки прохождения последнего лучевого профилактического исследования.
Осмотр . Выявляют узловатую эритему, саркоидоз кожи в виде пурпурных плотных бляшек; проявления на лице - lupus pernio («озноблённая волчанка») - часто сочетаются с поражением костей, с хроническим прогрессирующим поражением лёгких.
При остром течении (чаще лучевые стадии I–II) характерен синдром Лёфгрена (до 30%): лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, полиартралгия и узловатая эритема (синдром Лёфгрена в 80% случаев предполагает спонтанную ремиссию без гормональной терапии); значительно реже синдром Хеерфордта–Валденстрёма : лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла, признак доброкачественного течения саркоидоза).
При хроническом течении (чаще лучевые стадии II–IV) проявления вариабельны.
Жалобы : усталость, слабость, утомляемость (до 90%), непродуктивный кашель, дискомфорт и боль в грудной клетке, боль в суставах, снижение зрения, одышка смешанного или инспираторного характера, сердцебиения.
^ Физикальное обследование : лёгочные проявления скудные и нетипичные (жёсткое дыхание, сухие хрипы), расширение перкуторно определяемых границ средостения; увеличение перкуторно определяемых размеров печени, селезёнки. Паралич лицевого нерва, периферические нейропатии. Аритмии, возникшие без предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы (остановка сердца при саркоидозе, как причина внезапной смерти).
^ Лабораторные и инструментальные исследования
Кровь . Проводят клинический анализ крови, биохимические исследования. В периферической крови: лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, гиперкальцийурия, гиперкальциемия; повышение концентрации АПФ в сыворотке крови и лаважной жидкости.
^ Лаважная жидкость : соотношение лимфоцитов CD4/CD8 более 3,5 (чувствительность 53%, специфичность 94%). При выявлении и при каждом обострении обязательно исследуют мокроту или лаважную жидкость на микобактерии туберкулёза (не менее 3-х образцов).
^ Проба Квейма–Зильтцбаха : внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезёнки, поражённой саркоидозом. Биопсия папулы, образующейся в месте введения через 4–6 нед, выявляет характерные гранулёмы. Стандартный Аг Квейма отсутствует.
^ Инструментальные данные
Рентгенография органов грудной клетки необходима на этапе выявления, КТВР - на этапе первичного и динамического обследования проводится для выявления основных лучевых синдромов: внутригрудная лимфаденопатия, симптом «матового стекла», синдром лёгочной диссеминации, локальные тени, фиброз и буллы, уплотнение плевры. Рентгенография кистей рук: костные кистозные образования. КТВР органов брюшной полости: гепато- и/или спленомегалия.
^ Исследование функции дыхания : на ранних стадиях синдром обструкции дистальной части бронхиального дерева [снижение мгновенной объёмной скорости - МОС 50 и МОС 75 ], позднее снижение ЖЕЛ, ОЕЛ и диффузионной способности лёгких - DLco.
ЭКГ . На ЭКГ нарушения ритма и проводимости. При первичном обследовании: ЭКГ–мониторинг по Холтеру, МРТ–обследование и при саркоидозе ЦНС, печени, сердца - выявление фокусов, скоплений гранулём.
Бронхоскопия . При бронхоскопии выявляются синдромы сдавления бронхов, расширение карины.
Биопсия . Трансбронхиальная или трансторакальная видеоторакоскопическая биопсия лёгких или внутригрудных лимфатических узлов, биопсия кожи, печени, периферических лимфатических узлов выявляют характерные гранулёмы : дискретная, компактная, неказеифицирующая эпителиоидноклеточная гранулёма, состоящая из высокодифференцированных мононуклеарных (одноядерных) фагоцитов (эпителиоидных и гигантских клеток) и лимфоцитов. Гигантские клетки могут содержать цитоплазматические включения (астероидные тельца и тельца Шауманна). Центральная часть гранулёмы состоит преимущественно из CD4+ лимфоцитов, тогда как CD8+ лимфоциты представлены в периферической зоне.
^ Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз саркоидоза до момента гистологической верификации основан на исключении других заболеваний, перечень которых определяется преимущественной локализацией процесса.
При поражении ЦНС дифференциальный диагноз проводят с опухолевыми поражениями и туберкуломами головного мозга, которые имеют сходство с «саркоидомами» - скоплениями гранулём, образующих фокусы на КТВР – и МРТ–сканах.
Саркоидоз включён в перечень дифференциально-диагностических заболеваний при синдроме внезапной смерти (саркоидоз сердца), при метроррагиях (саркоидоз матки), при семиномах (саркоидоз яичка и придатков), при галакторее неясного генеза (саркоидоз гипофиза).
^ Показания к консультации других специалистов :
^ Примерные сроки временной нетрудоспособности
В большинстве случаев неосложнённый саркоидоз не нарушает трудоспособности. Листок нетрудоспособности может быть выдан на период интенсивной диагностики для дообследования и биопсии (до 1 месяца). При хроническом прогрессирующем течении, при полиорганном поражении в каждом случае трудоспособность и инвалидность определяют индивидуально при медико-социальной экспертизе.
^ Лечение
Цель лечения - предупреждение и устранение состояний, угрожающих здоровью и жизни больного в зависимости от преобладающей локализации саркоидоза. Этиотропная терапия не разработана.
^ Показания к госпитализации : краткосрочная госпитализации при первичном обследовании для проведения инвазивной диагностики (биопсии); тяжёлые нарушения внешнего дыхания, недостаточность органов и систем II степени тяжести и выше; подбор лечения при резистентности к лечению в амбулаторных условиях.
^ Немедикаментозное лечение (режим, диета). Рекомендуется оздоровление образа жизни и рабочего места, исключение стрессов, отсутствие гиперинсоляции. Разгрузочная диетотерапия применяется в России при 1 и 2-й рентгенологических стадиях саркоидоза лёгких (отмечено её иммунокорригирующее влияние, стимуляция коры надпочечников и антиоксидантный эффект). Возможно её сочетание с гормональным лечением.
^ Медикаментозное лечение
показано только больным с изначально выраженной и/или прогрессирующей дыхательной недостаточностью, поражением глаз, сердца, нервной системы, недостаточностью органов и систем II степени тяжести и выше. В остальных случаях после постановки диагноза рекомендуется наблюдение в амбулаторных условиях каждые 3–6 мес с рентгенологическим и функциональным контролем, с консультацией специалистов в соответствии с локализацией поражения. В этот период применяют внутрь витамин Е (200–400 мг/сут), при болевом и суставном синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты (лучше пролонгированного действия).
Синдром Лёфгрена не является прямым показанием для начала гормональной терапии. При явном прогрессировании и появлении внелёгочных поражений начинают лечение ГКС.
Глюкокортикоиды
ГКС B применяют из расчёта 0,5–1,0 мг/кг, или же 20–40 мг в сутки per os на 2–3 месяца, затем снижение до поддерживающей дозы в 5–15 мг в сутки, которая продолжает подавлять воспаление, но лишена многих токсических эффектов (ещё 6–9 месяцев); больные должны получать лечение и далее, если сохраняются гиперкальциемия и гиперкальцийурия, обезображивающие поражения кожи, имеются проявления саркоидоза глаз (применение системных и местных препаратов), саркоидоза сердца, нервной системы.
При рецидивах саркоидоза, которые особенно вероятны через 3–4 месяца после отмены гормонов, возобновляют лечение по тем же схемам или применяют «пульс–терапию» внутривенным введением метилпреднизолона по 3 г в сутки в течение 3 дней острого рецидива.
Наряду с преднизолоном возможно использование урбазона, метилпреднизолона, тетрациклина с триамцинолоном (полькортолон), дексаметазона, бетаметазона в дозировках, эквивалентных преднизолону (20–40 мг). При гормональном лечении рекомендуют белково- и калийсодержащие диеты, витамины, диуретики, ограничение приёма жидкости, поваренной соли, острых блюд. Кроме того, свою эффективность доказала и прерывистая терапия гормонами в тех же дозах через день и даже через 2 дня. Прерывистое применение стероидов возможно и на этапе поддерживающей терапии.
Только при плохой переносимости пероральных ГКС возможно применение триамцинолона пролонгированного действия для внутримышечного введения. При внелёгочном саркоидозе (без лёгочного поражения) глаз, нервной системы, верхних дыхательных путей 60–80 мг/сутки назначают на долгое время до очевидного эффекта, а при саркоидозе периферических лимфатических узлов, селезёнки, подчелюстных слюнных желез - 20–30 мг.
Доказательная база положительного влияния гормональной терапии в течение более двух лет на дальнейшее прогрессирование болезни отсутствует. Системные стероиды достоверно улучшают состояние больных с II и III стадиями саркоидоза средне-тяжёлого и тяжёлого течения, тогда как при стадии I достоверных отличий в сравнении с нелеченными - нет B .
^ Ингаляционные стероиды C при саркоидозе находятся на этапе изучения (беклометазон, будесонид, флутиказон), их назначают как препараты первой линии либо на этапе отхода от системных стероидов, либо пациентам с непереносимостью системных стероидов. Наибольшее число наблюдений относится к будесониду, который применяли 2 раза в сутки по 800 мкг и выше у больных с выраженным кашлевым синдромом. Отмечена целесообразность последовательного и комбинированного применения системных и ингаляционных ГКС при саркоидозе стадии II и выше.
^ Другие формы местного применения кортикостероидов. При саркоидозе гортани применяют местное введение ГКС. Гормональные мази и кремы используют при саркоидозе кожи, а при саркоидозе глаз - капли, содержащие ГКС.
^ Противомалярийные препараты B - 4–аминохинолоны хлорохин и гидроксихлорохин. Хлорохин назначают по 0,25 г 2–3 раза в день в течение 2–6 мес. в качестве монотерапии, в сочетании с тиосульфатом натрия и при снижении дозы ГКС. Хлорохин применяют при гиперкальциемии, нейросаркоидозе, при хронических формах саркоидоза лёгких. Гидроксихлорохин применяют в дозе 200 мг через день в течение 9 месяцев, рекомендуют для лечения саркоидоза кожи и костей, а также при гиперкальциемии.
Метотрексат B - антагонист фолиевой кислоты с противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, цитотоксический агент, который достаточно широко используется при хроническом течении саркоидоза. Он может быть эффективен при различных проявлениях заболевания, как при хроническом саркоидозе лёгких, так и кожи. Метотрексат назначают один раз в неделю внутрь или внутримышечно в дозе 7,5–20 мг в течение 1–6 месяцев и до 2 лет пациентам с недостаточным эффектом ГКС или их непереносимостью. Его используют самостоятельно, либо для снижения дозы ГКС.
Циклоспорин А B - иммунодепрессант, тормозящий реакции клеточного и гуморального иммунитета, зависящие от Т-лимфоцитов - предупреждает активирование лимфоцитов, ингибируя выделение лимфокинов. Его положительный эффект проявляется в тех случаях, когда нет альвеолита, обусловленного CD4 лимфоцитами. Применяют при рефрактерности к системным стероидам.
Азатиоприн C - аналог пуринов -тцитостатик и иммунодепрессант азатиоприн блокирует клеточное деление в результате конкуренции с естественными пуриновыми основаниями ДНК и РНК. Препарат назначают внутрь в дозе 2–3 мг/кг/сутки, но не более 250 мг в день, может быть использован одновременно с ГКС или без них. Курс лечения может составлять до 6 месяцев с последующими перерывами на 3–4 месяца.
^ Циклофосфамид, колхицин назначают при рефрактерном к стероидам саркоидозе.
Нестероидные противовоспалительные препараты C целесообразны как симптоматические средства в лечении острых артритов и миалгии при синдроме Лёфгрена, но не играют никакой роли при прогрессирующем лёгочном саркоидозе.
^ Фактор некроза опухолей . Влияние на образование и выброс фактора некроза опухолей 4 (TNF) - один из методов лечения саркоидоза, поскольку TNF играет значительную роль в образовании гранулем и прогрессировании саркоидоза. Применяют также моноклональные АТ B против TNF (инфликсимаб, энбрель, этанерцепт).
Пентоксифиллин C применяют в качестве средства лечения активного саркоидоза лёгких вместе с гормонами и самостоятельно, дозировка 25 мг/кг в день в течение 6 месяцев. Целесообразна комбинация с витамином Е.
Антиоксиданты D . Применяют витамин Е (200–500 мкг в сутки).
Экстракорпоральные методы лечения C
Доведение до пациента доступных знаний о саркоидозе [что это не туберкулёз, что он не заразен; что это не опухоль (созвучность с «саркомой» настораживает пациентов); что лечение направлено на следствие, а не на причину]. Объяснить пациенту, что пребывание в противотуберкулёзных учреждениях не показано и даже опасно (за исключением периода постановки диагноза). Важно исключение стрессов, здоровое питание, исключение гиперинсоляции, изоляция от инфекций. В некоторых случаях нужна помощь психотерапевта.
^ Дальнейшее ведение
Наблюдение больного саркоидозом ведёт врач общей практики или пульмонолог, или сотрудник саркоидозного центра. Обеспечивается изоляция от инфекционных болезней (при лечении ГКС и иммунодепрессантами - строгая изоляция). Впервые выявленные больные с активными формами саркоидоза любой локализации в течение первого года посещают врача каждые 3 месяца, второй год наблюдения - каждые 6 месяцев. Длительность наблюдения: при благоприятном течении - 2 года. При обострениях и рецидивах: первый год - каждые 3 месяца, второй год - каждые 6 месяцев. Длительность наблюдения при рецидивирующем течении - 3 года и более. Лица с клинически излеченным саркоидозом (неактивный саркоидоз): первый год наблюдения - 1 раз в 6 месяцев, второй год наблюдения - 1 раз в 12 месяцев. Снимать с учёта больных не рекомендуется из-за волнообразного течения саркоидоза. Рентгенограммы и томограммы делают при выявлении; впоследствии через 1 месяц после начала лечения, затем через 3, 6, 12 месяцев в течение первого года наблюдения; в течение второго и третьего годов - 1 раз в 6 месяцев (при отсутствии обострений).
ПрогнозРЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Другой спонтанный пневмоторакс (J93.1)
Спонтанный пневмоторакс - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.
Цель этапа:
1. Восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного
2. Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить возможные осложнения
Код (коды) по МКБ-10-10:
J 93 спонтанный пневмоторакс
В зависимости от вида пневмоторакса различают:
1. Открытый пневмоторакс.
2. Закрытый пневмоторакс.
При открытом пневмотораксе
имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре. При этом легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого).
При закрытом пневмотораксе
воздух, попавший в плевральную полость и вызвавший частичное и полное коллабирование легкого, в последующем теряет связь с атмосферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния.
При клапанном пневмотораксе
воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.
По происхождению:
1. Первичный
- без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности a1-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин 20-40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.
2. Вторичный
- на фоне заболеваний легких.
По распространенности:
тотальный, частичный.
В зависимости от наличия осложнений:
неосложненный, осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).
Туберкулез легких;
- врожденный поликистоз;
- бронхоэктатическая болезнь;
- нагноительные заболевания легких;
- хроническая обструктивная болезнь легких;
Астматический статус;
- СПИД;
- злокачественные опухоли;
- курение.
Диагностические критерии
Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в плевральную полость. Заболевание в типичном случае проявляется появлением спонтанных кратковременных, продолжительностью всего несколько минут, острейших болей в одной из половин грудной клетки; в последующем они могут или полностью исчезнуть, или принять тупой характер. Часто пострадавший с большой точностью может указать время появления болей.
Характерные симптомы спонтанного пневмоторакса:
Резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;
Внезапная одышка;
Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз);
Тахикардия;
Холодный липкий пот;
Снижение АД;
Вынужденное положение (полусидит, наклоняясь в сторону поражения, или лежит на больном боку).
При объективном клиническом обследовании выявляется:
Межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной стороне ограничены или отсутствуют;
Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смещается, определяется смещение средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе;
Аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким.
При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание яремных вен.
Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здоровую сторону.
Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
При повреждении пристеночной плевры воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. Воздух быстро распространяется по подкожно-жировой клетчатке на грудную клетку, шею, лицо, переднюю брюшную стенку и т.д., и через несколько часов делает человека неузнаваемым. При пальпации области подкожной эмфиземы ощущается характерный «хруст снега» - крепитация.
Наибольшую опасность представляет напряженная эмфизема средостения, которая возникает при разрывах трахеи и крупных бронхов. Она приводит к нарушению оттока крови из системы полых вен, застою в большом круге кровообращения - экстраперикардиальная тампонада сердца.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.
2. Визуальная оценка - оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз.
3. Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления (тахикардия, артериальная гипотензия).
4. Осмотр грудной клетки - расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.
5. Пальпация и перкуссия - ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
6. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне.
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Тактика оказания медицинской помощи
Неотложная помощь:
1. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию, но только после предварительной плевральной декомпрессии.
2. Коррекция гипоксии - оксигенотерапия.
3. При быстро нарастающей медиастинальной эмфиземе следует произвести поперечный разрез кожи и платизмы в области яремной вырезки (около 2 см), аккуратно ввести указательный палец в ретростернальное пространство, установить дренаж и фиксировать его к коже.
4. Купирование болевого синдрома - ненаркотические анальгетики:
Кеторолак 30 мг (1мл) внутривенно медленно или внутримышечно.
5. При выраженном болевом синдроме наркотические анальгетики:
Морфин 1% 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
6. При напряженном пневмотораксе проводят плевральную пункцию.
7. При развитии бронхоспазма - сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут.
8. Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций.
Перечень основных медикаментов:
1. *Морфин 1% 1мл, амп.
2. *Кислород для ингаляции
3.*Сальбутамол 3 мг, неб.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Кеторолак 30 мг - 1 мл, амп.
2. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп.
Показания к госпитализации:
все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или в отделение реанимации. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
стабилизация состояния больного.
* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М.
Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей - к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.
Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
