Антидепрессанты это препараты, которые могут помочь облегчить симптомы депрессии, социальное тревожное расстройство, сезонное аффективное расстройство и дистимии или умеренную хроническую депрессию.
Они направлены на исправление химического дисбаланса нейротрансмиттеров в мозге, которые, как считается, отвечают за настроение и поведенческие изменения.
Антидепрессанты были разработаны впервые в 1950-х годах. Их использование стало более частым за последние 20 лет.
Антидепрессанты можно разделить на пять основных типов:
Это наиболее часто назначаемый тип антидепрессанта.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) используются для лечения депрессии, расстройств настроения и, возможно, но реже с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), тревожными расстройствами, симптомами менопаузы, фибромиалгия, хроническая невропатическая боль.
SNRI увеличивают уровни серотонина и норадреналина, два нейротрансмиттера в мозге, которые играют ключевую роль в стабилизации настроения.
Примеры включают дулоксетин, венлафаксин и десвенлафаксин.
Селективные ингибиторы являются наиболее часто назначаемыми антидепрессантами. Они эффективны при лечении депрессии и имеют меньше побочных эффектов, чем другие антидепрессанты.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, SSRI) блокируют повторное поглощение серотонина в мозге. Это облегчает получение и отправление сообщений клетками мозга, что приводит к более стабильным настроениям.
Они называются «селективными», потому что они, по-видимому, влияют главным образом на серотонин, а не на другие нейротрансмиттеры.
SSRI и SNRI могут иметь следующие побочные эффекты:
Сообщается, что люди, использующие СИОЗС и SNRI, особенно моложе 18 лет, могут иметь суицидальные мысли, особенно когда они впервые начинают употреблять.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) называются так, потому что они имеют три кольца в химической структуре этих препаратов. Они используются для лечения депрессии, фибромиалгии, некоторых видов тревоги и могут помочь контролировать хроническую боль.
Трициклические антидепрессанты могут иметь следующие побочные эффекты:
Примеры включают амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин и тримипрамин.
Этот тип антидепрессанта обычно назначают перед введением СИОЗС и SNRI.
Он ингибирует действие моноаминоксидазы, фермента мозга. Моноаминоксидаза способствует деградации нейротрансмиттеров, таких как серотонин.
Если меньше серотонина будет уничтожено, будет больше циркулирующего серотонина. Теоретически это приводит к более стабилизированным настроениям и меньшему беспокойству.
Врачи теперь используют ИМАО, если СИОЗС не работают. ИMAO обычно применяется для случаев, когда другие антидепрессанты не работают, потому что ИMAO взаимодействуют с несколькими другими препаратами и некоторыми продуктами.
Побочные реакции включают:
Примеры ИMAO включают фенолзин, транслилципромин, изокарбоксазид и селегилин.
Они используются для лечения тревожных расстройств, некоторых расстройств личности и депрессии.
Возможные побочные эффекты включают:
Более серьезные побочные эффекты включают судороги, снижение лейкоцитов, судороги и аллергические реакции.
Примеры включают Миансерин и Миртазапин.
Вы смущены при выборе антидепрессантов? Надо найти тот, который работает, чтобы вы могли снова наслаждаться жизнью.
Антидепрессанты популярны для лечения депрессии. Хотя антидепрессанты не могут вылечить депрессию, они могут уменьшить симптомы. Первый антидепрессант, который вы пытаетесь принять, может хорошо работать. Но если это не облегчает ваши симптомы или вызывает побочные эффекты, которые вас беспокоят, вам, возможно, придется попробовать другое.
Так что не сдавайтесь. Есть много антидепрессантов, и есть шансы найти тот, который хорошо работает для вас. Иногда комбинация лекарств может быть хорошим вариантом.
Существует несколько антидепрессантов, которые работают несколько иначе и имеют разные побочные эффекты. Когда вам назначают антидепрессант, который может вам помочь, врач может иметь в виду:
Все побочные эффекты, вероятно, происходят в течение первых 2 недель, а затем постепенно исчезают.
Общие эффекты - тошнота и беспокойство, но это будет зависеть от типа используемого лекарства, как упомянуто выше.
Если побочные эффекты очень неприятны или если они включают суицидальные мысли, врач должен быть немедленно проинформирован.
Кроме того, исследования связывают следующие побочные эффекты с использованием антидепрессантов, особенно у детей и подростков.
Чрезмерные колебания настроения и поведенческая активация. Это может включать манию или гипоманию. Следует отметить, что антидепрессанты не вызывают биполярного расстройства, но они могут выявить состояние, которое еще не выявлено.
Суицидальные мысли. Есть несколько сообщений о более высоком риске суицидальных мыслей при первом применении антидепрессантов.
Это может быть связано с медикаментами или другими факторами, такими как время приема лекарства или, возможно, недиагностированное биполярное расстройство, что может потребовать другого подхода к лечению.
Эти препараты используются не только для лечения депрессии, но и для других состояний.
Основным или утвержденным применением антидепрессантов являются:
Запрещенные виды применения антидепрессантов включают:
Исследования показали, что в 29% случаях антидепрессант используются без показаний.
От 5 до 6 человек из 10 получат значительное улучшение через 3 месяца.
Люди, которые используют лекарство, должны продолжать его прием как минимум 6 месяцев после того, как они почувствуют себя лучше. Те, кто останавливается, могут видеть возвращение симптомов.
Те, кто имел один или несколько рецидивов, должны продолжать лечение в течение как минимум 24 месяцев.
Те, кто регулярно испытывает ревматоидную депрессию, возможно, должны использовать препарат в течение нескольких лет.
Ваш врач поможет вам оценить плюсы и минусы приема антидепрессантов во время беременности.
Использование СИОЗС во время беременности связано с более высоким риском потери плода, преждевременных родов, низкого веса при рождении и врожденных пороков развития.
Возможные проблемы при рождении включают чрезмерное кровотечение у матери.
После рождения новорожденный может испытывать проблемы с легкими, известные как стойкая легочная гипертензия.
Изучение беременных показывает, что использование SNRI или ТЦА во время беременности может увеличить риск индуцированной гипертонии беременности или высокого кровяного давление, известного как преэклампсия.
Результаты исследования, опубликованные в JAMA в 2006 году предположил, что почти 1 из 3 детей, матери которых применяли антидепрессанты во время беременности, имели синдром новорожденных абстиненции. Симптомы включают нарушение сна, тремор и высокий плач. В некоторых случаях симптомы являются серьезными.
Лабораторное исследование показало, что грызуны, которые подвергались воздействию циталопрама, антидепрессанта SSRI, непосредственно перед и после рождения, показали значительные нарушения и поведение мозга.
Однако у некоторых женщин риск продолжения лечения меньше, чем риск остановки, например, если депрессия может вызвать эффект, который может нанести вред самому себе или нерожденному ребенку.
Вот некоторые хорошие травы, которые вы можете использовать, прежде чем начинать антидепрессанты:
Зверобой оказывается может помогать некоторым людям с депрессией. Он доступен без рецепта в качестве дополнения. Он часто применяется в виде чая. Его нельзя принимать вместе с антидепрессантами!
Однако его следует принимать только после того, как обратились к врачу, поскольку есть некоторые возможные риски.
В сочетании с некоторыми антидепрессантами зверобой может привести к потенциально опасному для жизни росту серотонина.
Это может усугубить симптомы биполярного расстройства и шизофрении. Человек, который имеет или может иметь биполярную депрессию, не должен использовать зверобой.
Это может снизить эффективность некоторых лекарств, отпускаемых по рецепту, включая противозачаточные таблетки, некоторые лекарства от сердца, варфарин и некоторые виды лечения ВИЧ и рака.
Важно сообщить своему врачу или фармацевту, если вы планируете принять зверобой.
Боярышник, боярышник и валерьянка использовались на протяжении веков для облегчения беспокойства и проблем со сном. Чай и добавки помогают для стресса, депрессии и судорог в животе. Активные ингредиенты в этих травах вызывают ряд хороших эффектов на организм, что делает его легкой и безопасной альтернативой.
Некоторые исследования показывают, что здоровая, сбалансированная диета, множество упражнений и поддержание контакта с семьей и друзьями могут снизить риск депрессии и рецидива.
Депрессия является серьезным заболеванием, которое может потребовать медицинского лечения. Любой, кто испытывает симптомы депрессии, должен обратиться за медицинской помощью.
греч. anti - против, лат. deprimo, depressum - угнетать). Класс психотропных препаратов, обладающих способностью устранять патологически сниженное настроение - депрессию. Терапевтическое действие А. связывают с их влиянием на обмен медиатров, участвующих в передаче нервных импульсов. А. - ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) - подавляют МАО, фермент, инактивирующий моноамины, в том числе норадреналин, дофамин, серотонин; накопление в некоторых участках мозга нейромедиаторов играет важную роль в механизме антидепрессивного эффекта. Стимулирование адренергических процессов в мозге при лечении трициклическими антидепрессантами достигается за счет блокирования обратного захвата медиатора из синаптической щели, вследствие чего продлевается и усиливается действие его на рецепторы. В последние годы появились А. второго поколения: "атипичные" трициклические А., не оказывающие тормозящего действия на обратный захват медиатора (иприндол); четырехциклические А., у которых торможение обратного захвата нейромедиаторов сочетается с ингибированием МАО (пиразидол, инказан); четырехциклические А., не влияющие существенно на активность МАО и процессы обратного захвата медиаторов (мапротилин, или ладиомил, миансерин); антидепрессанты разных химических групп. В механизме действия А. имеет значение не только увеличение количества медиаторов, но и постепенно развивающиеся изменения чувствительности рецепторов головного мозга к медиаторам. Этим объясняется относительно медленное (через 5-10 дней) наступление терапевтического эффекта.
В действии А. выделяют антипсихотический (собственно антидепрессивный, тимолептический), седативный и стимулирующий компоненты. Различное соотношение этих свойств определяет показания к терапии тем или иным А. А. - ингибиторы МАО - применяются в настоящее время редко из-за возможных реакций несовместимости с трициклическими А., производными морфина, анестезирующими веществами, симпатомиметиками, а также пищевыми продуктами, содержащими большое количество тирамина. Ингибитор МАО ниаламид (ниамид, нуредал) обладает выраженным стимулирующим эффектом, применяется при инволюционных, циклотимических, невротических депрессиях.
Среди трициклических А. седативного действия наиболее широко применяются амитриптилин (триптизол), избирательное антипсихотическое действие которого проявляется при лечении эндогенных депрессий; азафен, более эффективный при депрессиях легкой и средней тяжести; фторацизин; герфонал. К трициклическим А. стимулирующего действия относят имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил), особенно эффективный при лечении классической эндогенной депрессии. А. применяют для лечения некоторых соматических расстройств, которые можно рассматривать как проявление "маскированных" депрессий.
antidepressive drugs) Путаница и противоречия в диагностической дифференциации депрессий затрудняют проведение исследований для оценки лекарственной терапии. Мн. специалисты полагают, что немало депрессий вызывается биохимическими отклонениями. Открытие лекарственных средств для лечения эндогенной депрессии было, как и в случае мн. мед. открытий, случайным. В 1950-е гг. было замечено, что ингибиторы МАО, использовавшиеся в лечении туберкулеза, снимали у больных сопутствовавшие проявления депрессии. Примерно тогда же было обнаружено, что лечение гипертонии резерпином вызывает побочный депрессивный эффект. На этом основании Шильдкраут предложил "катехоламиновую гипотезу аффективных расстройств". Понимание его теории и биохимии депрессии требует знания основ передачи сигналов в нейронах. Поскольку нервы физически не соединены между собой, а разделены синаптической щелью, сигналы передаются через нее благодаря хим. веществам, наз. нейромедиаторами (или нейротрансмиттерами). В качестве нейромедиаторов (наз. тж биогенными аминами) идентифицированы по меньшей мере 9 хим. веществ, 2 из к-рых - норэпинефрин и серотонин - играют наиболее существенную роль при возникновении депрессии. При передаче сигнала нейромедиатор поступает в синаптическую щель. Он на короткое время связывается с постсинаптическим рецептором, затем вновь высвобождается в синаптическое пространство, причем значительная его часть подвергается реабсорбции в пресинаптических накопителях. Малая часть метаболизируется ферментом МАО, а еще меньшая часть метаболизируется вторым ферментом.
Существует 3 группы А.: а) трициклики, б) ингибиторы МАО и в) симпатомиметические стимуляторы. Они обсуждаются в обратном порядке. Симпатомиметические стимуляторы способствуют высвобождению накопленного нейромедиатора, а тж блокируют его обратный захват из синапса. Поскольку эти вещества обладают кратковременным действием и могут вызывать зависимость, они не являются предпочтительными при лечении депрессии. Как это явствует из их названия, ингибиторы МАО оказывают свой эффект, блокируя метаболическую активность фермента. Это вызывает повышение концентрации нейромедиатора в синаптической щели. Эти препараты имеют ограниченное применение вследствие потенциальных побочных эффектов и ограничений в диете. Трициклики препятствуют обратному захвату нейромедиатора в синапсе. Не все трициклики обладают одинаковым действием на норэпинефрин и серотонин. Дезипрамин блокирует обратный захват норэпинефрина, амитриптилин блокирует серотонин, а имипрамин блокирует как норэпинефрин, так и серотонин, но вдвое слабее, чем два др. препарата. Наконец, есть указание на то, что содержание MHPG (3-метокси-4-гидроксифенилгликоль) в моче коррелирует с уровнем норэпинефрина в мозгу. Исслед. выявили два биохимических подтипа депрессии: а) с низким уровнем MHPG в моче, реагирующий на дезипрамин и имипрамин ("норэпинефриновая депрессия") и б) с нормальным или повышенным уровнем MHPG, реагирующий на лечение амитриптилином ("серотониновая депрессия"). Последний лечится тж хлоримипрамином или гидрохлоридом доксепина. В настоящее время терапия А. преимущественно основана на катехоламиновой гипотезе. Однако нельзя исключить возможного действия др. этиологических факторов (стероидов, электролитов, питания и т. д.). См. также Надпочечники, Анксиолитики, Депрессия, Привыкание (габитуация), Нейрохимия, Психофармакология, Психофизиология, Транквилизаторы Дж. К. Рук
antidepressant] - Один из представителей группы психоактивных средств, применяемых для лечения депрессивных расстройств; используется также при некоторых других состояниях, таких, как приступы паники. Имеются три главных класса: трициклические антидепрессанты (которые являются главным образом ингибиторами захвата норадреналина); агонисты серотониновых рецепторов и блокаторы обратного захвата серотонина; и реже прописываемые ингибиторы моноаминоксидазы. Трициклические антидепрессанты имеют относительно низкий потенциал злоупотребления, но иногда используются в немедицинских целях из-за их способности вызывать незамедлительное воздействие на психику. Развивается толерантность по отношению к их антихолинергическому действию, но сомнительно, чтобы возникал синдром зависимости или отмены. По этим причинам неправильное употребление антидепрессантов включено в МКБ-10 в рубрику F55: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости.
Разновидность психотропных лекарственных препаратов, которые улучшают настроение у людей, страдающих от депрессии. Два основных вида антидепрессантов включают трициклические препараты и МАО-ингибиторы (ингибиторы моноаминоксидазы). В процессе нейронной трансмиссии такие вещества-трансмиттеры, как норадреналин, высвобождаются одним нейроном, а затем активируются другим нейроном. Эти вещества-трансмиттеры впоследствии могут быть повторно абсорбированы высвобождающим нейроном или деактивированы энзимом моноаминоксидазы. Трициклические препараты вмешиваются в процесс повторной абсорбции веществ-трансмиттеров, а МАО-ингибиторы. как подразумевает их название, мешают энзимам деактивировать их. В результате вещества-трансмиттеры остаются активными в течение более долгого времени, и человек испытывает приподнятое настроение. Трициклические препараты в наши дни прописываются чаще, чем МАО-ингибиторы, из-за опасных побочных эффектов, которые могут возникнуть при длительном употреблении последних. К примеру, МАО-ингибиторы могут опасно повысить уровень кровяного давления, что в сочетании с другими лекарствами приводит даже к летальному исходу. Второе поколение антидепрессантов включает специфические ингибиторы повторного всасывания серотонина; к ним относятся такие препараты, как прозак (флуоксетин).
antidepressant) - лекарственное вещество, способствующее уменьшению симптомов депрессии. Широко известны антидепрессанты, составляющие группу лекарственных веществ, в основе химического строения которых лежат три бензольных кольца - так называемые трициклические антидепрессанты (tricyclic antidepressants); к ним относятся, например, амитриптилин и имипрамин. Эти препараты применяются для лечения различных видов депрессии. Типичные побочные эффекты: сухость во рту, затуманенность зрения, запор, сонливость и трудности при мочеиспускании. Другим видом антидепрессантов являются МАО-ингибиторы, однако они могут привести к более ярко выраженным побочным эффектам; к антидепрессантам также относятся ингибиторы серотонина (5-НТ) (например, флюоксетин, флювоксамин).
лекарства, применяемые при широком спектре патологии, от гиперактивности и энуреза у детей до панических расстройств, обсессивно-компульсивных расстройств и булимии у подростков и взрослых.
Психотропные лекарственные средства, применяемые прежде всего для терапии депрессии, оказывающие влияние на уровень нейромедиаторов, в частности серотонина, норадреналина и дофамина. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу, беспокойство, раздражительность и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит.
Это так называемое тимолептическое действие (лат. thymoleptica , от др.-греч. θυμός «душа, настроение» + ληπτικός «вбирающий, втягивающий») - термин в 1958 году предложили П. Кильхольц (Paul Kielholz ) и Р. Баттегаи (нем.) русск. .
Многие антидепрессанты не вызывают улучшения настроения у человека, не страдающего депрессией.
Существуют исследования, в которых подвергается сомнению эффективность антидепрессантов при депрессии либо же приводятся данные, что разница между действием антидепрессантов и плацебо очень скромна, а также исследования, по данным которых разница между антидепрессантами и плацебо достигает клинического значения лишь при очень тяжёлой депрессии.
Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели - в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.
Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5-10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.
Однако современные исследования показывают, что существуют и другие механизмы действия антидепрессантов. Например, предполагают, что некоторые антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые из них могут являться антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона - антагониста опиоидных рецепторов. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе. Но на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты, считают недостаточную активность моноаминов.
Выделение антидепрессивных средств (антидепрессантов) в самостоятельную фармакологическую группу произошло в 1950-х годах с открытием синтетических препаратов ипрониазида и имипрамина, обладающих тимоаналептическим действием. До этого времени в качестве антидепрессантов использовались различные природные опиаты и синтетические амфетамины, которые исчезли из употребления в связи с большим количеством побочных эффектов, бромиды, барбитураты, а также алкалоиды, выделяемые из растений раувольфия, и зверобой, в настоящее время относимые к другим фармакотерапевтическим группам.
Амфетамины применяли у пациентов с выраженной психомоторной заторможенностью, опиаты, бромиды и барбитураты - при ажитированных психических состояниях. Эффективность такой терапии была очень сомнительной.
Растения, содержащие алкалоиды, с древнейших времён использовались человеком в лечебных целях. В 1950-е годы психофармакологи приступили к активному изучению индольного алкалоида резерпина, выделенного из растения раувольфия, проявившего нейролептическую активность. Некоторое время резерпин применяли для лечения психических заболеваний, однако в последующем внимание психофармакологов было обращено на другое производное индола - β-карболин. За период 1952-1962 годов карболинам в мировой литературе было посвящено более 300 публикаций.
В 1921 году У. Г. Перкин с сотрудниками при попытке синтеза производных β-карболина из индол-2-карбоновой кислоты неожиданно получил первое производное пиразиноиндола, однако сведений о биологической активности указанного вещества в то время получено не было. В 1960-х годах это соединение послужило основой для синтеза во ВНИХФИ оригинального советского антидепрессанта пиразидол.
Основная статья: Гиперицин
Препараты зверобоя со времён античности применялись при лечении депрессий, бессонницы и тревожности (лат. Hypericum perforatum L. ; англ. St John’s Wort ): экстракты, настойки, отвары и т. п. Алкалоиды зверобоя и сегодня используются для терапии депрессивных состояний. Впервые препараты зверобоя были лицензированы по показаниям депрессии, бессонницы и тревожности в 1998 году в Германии и Австрии и сразу же завоевали популярность, в 1999 году получив лидерство по объёму лекарственных продаж. Эффективность их при лёгких и умеренных депрессиях сопоставима с эффективностью стандартных антидепрессантов (антидепрессантов группы ТЦА и группы СИОЗС). Лишь при тяжёлых депрессиях зверобой, по-видимому, уступает стандартным антидепрессантам по тимолептической активности и, возможно, не превосходит плацебо.
Эффективность зверобоя в лечении депрессий доказана многочисленными клиническими испытаниями и несколькими мета-анализами - в частности, мета-анализом более 20 исследований, в которых принимали участие свыше 1500 человек, и кохрейновским обзором 29 исследований, в которых участвовали 5489 человек. В Великобритании в 23 рандомизированных двойных слепых исследованиях экстракт зверобоя сравнивался с плацебо и стандартными антидепрессантами в лечении лёгких и умеренных депрессивных расстройств у 1757 амбулаторных пациентов. Результаты исследования показали, что экстракт зверобоя при слабо или умеренно выраженной депрессии более эффективен, чем плацебо, и столь же эффективен, как обычные антидепрессанты.
Препараты зверобоя отличаются лучшей безопасностью и переносимостью, чем стандартные антидепрессанты; побочные эффекты, приводившие к отмене препарата, в клинических испытаниях при приёме зверобоя встречались реже. Тем не менее, при его приёме могут возникать усталость, беспокойство, спутанность сознания, желудочно-кишечные расстройства, сухость во рту, покраснение кожи, зуд, фотосенсибилизация. Как и при применении других антидепрессантов, возможно развитие маниакальных состояний у пациентов, страдающих биполярной депрессией. При терапии зверобоем следует избегать одновременного применения СИОЗС и ингибиторов МАО.
Множество различных препаратов зверобоя обычно доступно в аптечной сети без рецепта, и они различаются количеством, концентрацией и соотношением активных и неактивных, полезных и потенциально вредных компонентов. Конкретные лекарственные формы зверобоя могут значительно отличаться от тех, которые изучались в клинических испытаниях. Некоторые из препаратов содержат лишь незначительные количества биологически активных компонентов.
В 1951 году в Нью-Йорке (США) были начаты клинические испытания двух новых противотуберкулёзных препаратов - изониазида и ипрониазида. Сначала этим испытаниям были подвергнуты только больные с плохим прогнозом, однако и у них препараты доказали высокую эффективность. Кроме того, исследователи отметили, что больные при лечении этими препаратами испытывали легкое возбуждение, начинали демонстрировать избыток сил, а некоторые даже стали нарушать общественный порядок в больнице. Препараты показались интересными мировому медицинскому сообществу, их стали активно обсуждать. Заинтересовались и влиянием препаратов на настроение больных. В 1952 году французский психиатр Жан Деле сообщил о положительных результатах лечения депрессии изониазидом. В том же году вслед за Деле американский психиатр Макс Лурье решил попробовать использовать изониазид для коррекции депрессивного состояния. На следующий год Лурье и его коллега Гарри Зальцер сообщили, что в 60 % случаев препарат оказался эффективным и с успехом корригировал депрессию. М. Лурье и Г. Зальцер впервые предложили назвать этот эффект антидепрессивным, а сами препараты антидепрессантами (1953).
Несмотря на то, что изониазид - это первый синтетический антидепрессант, механизм его действия на сегодняшний день неизвестен. Предполагают, что он блокирует фермент диаминоксидазу, а также имеет слабое ингибирующее влияние на моноаминоксидазу А.
За несколько лет до открытия американцев, в 1948 году, в лабораториях швейцарской фирмы «Geigy» был синтезирован родоначальник группы трициклических антидепрессантов - имипрамин. В 1950 году начались его клинические исследования, однако вплоть до 1954 года препарат не использовался в клинической практике, пока впечатляющие результаты, полученные при применении близкого по химическому строению трициклического соединения - антипсихотика хлорпромазина, не привлекли к нему внимания. С 1954 по 1957 год имипрамином лечили более 500 больных в клинике Р. Куна в Швейцарии. Позднее имипрамин вошёл в широкое применение, были синтезированы его дженерики.
Первые синтетические антидепрессанты были внедрены в медицинскую практику в середине 1950-х годов и отпускались только по рецепту врача. Тогда считалось, что депрессией страдают лишь 50-100 человек из миллиона человек населения, поэтому фармацевтические фирмы не проявили выраженного интереса к антидепрессантам. Продажи этих препаратов в 1960-х годах были несравнимы по объёму с продажами антипсихотических и бензодиазепиновых препаратов.
В 1960-х годах появились селективные ингибиторы моноаминоксидазы, а также селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. В дальнейшем основным направлением в создании новых антидепрессантов являлось уменьшение побочных эффектов, а также усиление основных. Это достигается путём увеличения селективности действия препаратов на «нужные» рецепторы. В 1990-х годах были синтезированы препараты селективного действия, которые имели меньше побочных эффектов.
Советская фармацевтика старалась не отставать от достижений зарубежных психофармакологов. После открытия ипрониазида и имипрамина в конце 1950-х годов во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте им. Серго Орджоникидзе (ВНИХФИ) начались работы по воспроизведению данных препаратов. Ипрониазид был воспроизведён в СССР под торговым названием «Ипразид» (в форме таблеток), а имипрамин под торговым названием «Имизин» (в формах раствора для инъекций и таблеток). Промышленный выпуск имизина был начат в 1964 году.
Незадолго до этого, в 1963 году, Фармакологический комитет СССР рекомендовал к применению в медицинской практике в качестве антидепрессанта препарат «Гемофирин», представляющий собой 0,2 % раствор гематопорфирина, получаемый из эритроцитов крови человека. Являясь биологическим катализатором, гемофирин оказался эффективным при астенических, астено-ипохондрических и астено-депрессивных состояниях различного генеза. Вместе с тем сравнительно небольшой срок годности готового препарата (1 год), а также достаточно быстрое появление синтетических антидепрессантов не позволили ему сыграть заметную роль в лечении депрессий. В 1980-х годах применение гемофирина прекратилось в связи с выявлением случаев заражения препаратов крови вирусом иммунодефицита человека.
Проводимые во ВНИХФИ систематические исследования психотропных веществ и работы по синтезу алкалоидов позволили советским учёным создать оригинальное лекарственное средство индопан, возбуждающее центральную нервную систему и применяемое при лечении депрессивных состояний, которое по своему классу относится к неизбирательным ингибиторам МАО. Индопан был разрешён к применению в медицинской практике и промышленному производству в СССР в 1964 году. Из-за серьёзных побочных психоделических и галлюциногенных эффектов индопан не получил широкого применения и в настоящее время не производится. С 1970 года в качестве антидепрессанта в СССР использовался нейролептик карбидин.
Первым оригинальным советским антидепрессантом трициклической структуры является азафен, которому впоследствии ВОЗ присвоила международное непатентованное название пипофезин. Азафен разработан во ВНИХФИ в лаборатории синтеза противотуберкулёзных соединений под руководством М. Н. Щукиной и изучен в лаборатории фармакологии под руководством М. Д. Машковского. Разрешён к медицинскому применению в СССР с 1970 года. Препарат нашёл применение при лечении различных депрессий и невротических расстройств, эффективен прежде всего при депрессиях лёгкой и средней тяжести. Азафен обычно хорошо переносится, что позволило применять его в амбулаторной практике, а также в качестве «долечивающего» средства после лечения другими антидепрессантами. Редко - преимущественно в начале терапии или при высоких дозах - присутствуют такие чаще всего слабо выраженные побочные эффекты, как слабость, усталость, сонливость, нарушение концентрации внимания, тахикардия, головная боль, сухость во рту, тремор, головокружение, снижение полового влечения. Обладает седативным действием; характерные для других трицикликов холинолитические и кардиотоксические побочные эффекты отсутствуют. В 1996 году производство препарата в России было прекращено в связи с отсутствием сырья для его изготовления. С 2005 года производство азафена в России возобновлено.
Другим оригинальным антидепрессантом является разработанный во ВНИХФИ М. Д. Машковским и Н. И. Андреевой препарат пиразидол, впоследствии получивший международное непатентованное название пирлиндол. Препарат разрешён к медицинскому применению в СССР с 1975 года. Пиразидол является тетрациклическим соединением, производным индола, избирательно ингибирующим МАО-А. К особенностям действия препарата относят сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на ЦНС (активирующее действие у больных с апатическими депрессиями и седативное действие у больных с ажитированным состоянием). Кроме того, утверждается, что пиразидол оказывает ноотропное действие, улучшает познавательные (когнитивные) функции. Побочные эффекты (сухость во рту, тахикардия, потливость, головокружение и т. п.), как правило, выражены слабо. Пиразидол выпускается в России и по сей день.
Пиразидол имеет слабую доказательную базу (существуют лишь единичные небольшие РКИ) и практически неизвестен в западных странах. Слабость доказательной базы и ненадёжность терапевтического эффекта, а также неоправданно большая стоимость высоких доз этого препарата (невыгодное соотношение стоимости и эффективности) ограничивают его использование в клинической практике. Азафен тоже имеет низкий уровень доказательности: существуют лишь данные неконтролируемых (открытых) исследований.
Наиболее удобна для практического применения следующая классификация антидепрессантов:
Существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, в зависимости от клинического эффекта выделяют:
В отличие от собственно антидепрессивного (тимолептического) эффекта, седативный или психостимулирующий может развиваться в первые же дни терапии. Назначение антидепрессантов-седатиков целесообразно в случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации, стимулирующего - при заторможенности и апатии; препараты сбалансированного действия могут применяться в обоих случаях. Несоблюдение данного принципа может снизить эффективность антидепрессивной терапии и даже привести к утяжелению состояния.
Так, применение стимулирующих антидепрессантов при тревожных депрессиях или при сложных тревожно-бредовых синдромах может усилить тревогу, страх, психомоторную ажитацию, нарушения сна, вызвать обострение психотической симптоматики; при наличии у пациента суицидальных мыслей стимулирующие антидепрессанты могут способствовать реализации суицидальных тенденций. При простых депрессивных синдромах активирующее влияние антидепрессантов-стимуляторов способствует уменьшению заторможенности, что тоже может привести к аутоагрессивным действиям.
Антидепрессанты сбалансированного действия обладают, как правило, дозозависимым сбалансированным эффектом: стимулирующее действие этих препаратов чаще всего проявляется при их применении в малых и в высоких дозах, а седативное - при применении в средних суточных дозах. Исключение составляют те из антидепрессантов сбалансированного типа, для которых характерен недозозависимый сбалансированный эффект с преобладанием седативного или стимулирующего действия (например, милнаципран и пиразидол).
Стоит отметить, что не все антидепрессанты можно чётко отнести к той или иной группе в зависимости от наличия у них стимулирующего, седативного или сбалансированного эффекта. Циталопрам некоторые авторы относят к антидепрессантам сбалансированного действия, отмечая наличие у него противотревожного эффекта, другие - к антидепрессантам-стимуляторам. Милнаципран порой относят к сбалансированным антидепрессантам, другие авторы отмечают преобладание в его действии психостимулирующего эффекта. Миртазапин называют препаратом сбалансированного действия или седативным препаратом, пароксетин - антидепрессантом-стимулятором, сбалансированным или седативным препаратом.
Некоторые препараты оказывают, помимо антидепрессивного, выраженный антиноцицептивный (противоболевой) эффект; выделяют и антидепрессанты с выраженным анксиолитическим (противотревожным) действием.
Основная статья: Ингибиторы моноаминоксидазы
Неизбирательные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы относятся к антидепрессантам первого поколения. Эти препараты необратимо блокируют оба типа моноаминоксидазы: МАО-А (фермент, вызывающий дезаминирование серотонина, норадреналина, частично дофамина) и МАО-Б (дезаминирование β-фенилэтиламина, дофамина и тирамина, поступающего в организм с пищей). К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), или так называемые «гидразиновые» ИМАО - ипрониазид (ипразид), изокарбоксазид, ниаламид, а также производные амфетамина - транилципромин, паргилин.
Побочные эффекты
Большинство препаратов из этой группы не сочетается с рядом других лекарственных средств из-за инактивирования ряда ферментов печени (например, с большинством препаратов от кашля и простуды, большинством обезболивающих препаратов, пероральными гипогликемическими средствами, леводопой) и требует соблюдения специальной диеты для предупреждения тираминового («сырного») синдрома, под которым подразумевают стойкую артериальную гипертензию с риском инсульта или инфаркта миокарда.
К числу богатых тирамином продуктов, обуславливающих повышенный риск развития «сырного синдрома», относятся все сыры, кроме свежего домашнего сыра (творога), особенно острые и выдержанные; молоко, сливки, сметана, кефир; красное вино, пиво, содержащее дрожжи (неочищенное); копчёности, куриная и говяжья печень, мясные бульоны, маринады, жареная домашняя птица; икра, копчёная рыба, сельдь (сушёная либо солёная), вяленая и маринованная рыба; экстракты дрожжей; бобы, чечевица, фасоль, соя; квашеная капуста; перезрелые фрукты, консервированный инжир, бананы, авокадо, изюм; пряности; все виды печенья. При применении неселективных неизбирательных ИМАО эти продукты из рациона следует исключить; не следует употреблять их также в течение 14 дней после окончания приёма препаратов данной группы. В рационе должны быть только свежие продукты - в особенности это касается рыбы, мяса, птицы, потрохов.
Развитие «сырного синдрома» связано с нарушением дезаминирования тирамина, приводящим к повышению артериального давления; кроме того, проявляются токсические эффекты тирамина на паренхиматозные органы (печень, почки). Первым угрожающим симптомом является обычно резкая головная боль.
В настоящее время неизбирательные ингибиторы МАО используются достаточно редко. Это связано с их высокой токсичностью. Ингибиторы МАО обладают большим числом побочных эффектов, к ним относят головокружение, головную боль, задержку мочеиспускания, запоры, утомляемость, сухость во рту, нечёткое зрение, кожные сыпи, ортостатическую гипотонию, тахикардию, отёки, увеличение массы тела, гепатотоксическое действие. Кроме того, вследствие выраженного психостимулирующего эффекта эти препараты могут вызывать эйфорию, бессонницу, тремор, гипоманическую ажитацию; вследствие накопления дофамина - бред, галлюцинации и другие психические нарушения. Приём ингибиторов МАО часто приводит к сексуальным побочным эффектам, таким как снижение либидо, эректильная дисфункция, задержка оргазма или его отсутствие, задержанная эякуляция или её отсутствие.
Как и другие антидепрессанты, ИМАО могут спровоцировать маниакальный эпизод у пациентов, имеющих соответствующую предрасположенность.
Более новые средства этого класса - избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид, пиразидол, инказан, бефол) либо МАО-B (селегилин) - применяются шире, так как дают значительно меньшие побочные эффекты, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Риск лекарственных взаимодействий при приёме моклобемида ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО. Тем не менее, пациентам (особенно страдающим гипертонией) следует избегать большого количества пищи, содержащей тирамин; также следует избегать приёма симпатомиметиков. Избирательные ИМАО-А и избирательные ИМАО-B обладают более слабой антидепрессивной активностью по сравнению с неизбирательными ИМАО. Их антидепрессивный эффект несколько слабее такового у трициклических антидепрессантов.
Селегилин также используется при лечении болезни Паркинсона (в низких дозах). В антидепрессивных высоких дозах (например, 30 мг в сутки) он становится неизбирательным ингибитором МАО, поэтому должны соблюдаться соответствующие ограничения в диете.
Побочные эффекты
К возможным побочным эффектам избирательных ИМАО относятся нерезко выраженные сухость во рту, задержка мочи, тахикардия, диспептические явления; в редких случаях возможны головокружение, головная боль, тревога, беспокойство, тремор рук. Могут возникать также кожные аллергические реакции.
Причиной, по которой трициклические антидепрессанты (ТЦА, трициклики) объединены в одну группу, является то, что они имеют три соединённых вместе кольца в молекуле, хотя структура этих колец и присоединённые к ним радикалы могут быть очень разными.
Блокируют обратный захват (реаптейк) нейромедиаторов (преимущественно норадреналина и серотонина) пресинаптической мембраной. Показаны при лечении умеренной и тяжёлой эндогенной депрессии, симптоматика которой включает психомоторные и соматические симптомы, такие как расстройства сна и аппетита. Для большинства ТЦА характерна способность быстро редуцировать нарушения сна у страдающих депрессией. ТЦА присуща сильно выраженная анальгетическая активность.
Так как ТЦА являются давно применяемой группой антидепрессантов, по ним существует самая большая по объёму и качеству доказательная база, подтверждающая их терапевтическую мощность. Прежде практические руководства рекомендовали трициклические антидепрессанты как препараты первого выбора при тяжёлых, в частности суицидально опасных или психотических депрессиях, однако после того, как на рынке появились сравнимые по мощности антидепрессанты других групп, ТЦА утратили свои лидирующие позиции при лечении тяжёлых депрессий.
Препараты этой группы удобны также своей невысокой стоимостью и повсеместной доступностью, своей распространённостью, наличием дженериков. Удобны они и тем, что для них давно определён диапазон терапевтически эффективных концентраций в крови и граница потенциально токсических концентраций; существуют надёжные лабораторные методы определения концентрации ТЦА и их основных фармакологически активных метаболитов в крови.
Недостатками ТЦА являются:
Внутри класса трицикликов выделяют два подкласса, различающиеся особенностями химического строения: трициклики, являющиеся третичными аминами (tertiary amine tricyclics ), и трициклики, являющиеся вторичными аминами (secondary amine tricyclics ). Многие из трицикликов подгруппы вторичных аминов представляют собой активные метаболиты третичных аминов, образующиеся из них в организме. Например, дезипрамин - один из активных метаболитов имипрамина, нортриптилин - один из активных метаболитов амитриптилина.
Побочные эффекты
К наиболее характерным побочным действиям трициклических антидепрессантов относятся холинолитические (антихолинергические) эффекты: сухость во рту, запоры, задержка мочи, ухудшение зрения (мидриаз и паралич аккомодации). Менее частые антихолинергические побочные действия - повышение внутриглазного давления, тахикардия, иногда - дисфагия (нарушение акта глотания), ахалазия (нарушение проходимости) пищевода, непроходимость кишечника. Центральная антихолинергическая активность этих препаратов может приводить к снижению когнитивных функций (нарушениям памяти, процесса обучения, уровня бодрствования); в некоторых случаях, особенно у пожилых пациентов и пациентов с органической патологией, она приводит к развитию делирия - состояния, проявляющегося спутанностью сознания, тревогой, дезориентировкой, зрительными галлюцинациями. Вследствие блокады центральных холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов возможны вялость, повышенная сонливость, снижение концентрации внимания и работоспособности. Возможно также развитие синдрома сухого глаза (ксерофтальмии). В некоторых случаях при приёме ТЦА может развиваться антихолинергический синдром.
Кроме того, к побочным эффектам трициклических антидепрессантов относят повышение массы тела, провоцирование эпилептического припадка, ортостатическую гипотонию (которая проявляется слабостью, головокружениями, обморочными состояниями), ортостатическую тахикардию, эпизодическую гипертензию, тошноту, рвоту, горечь во рту, нарушение перистальтики кишечника, недержание мочи, головную боль, эйфорию, гипоманию и спутанность сознания, неврологические нарушения (экстрапирамидные расстройства, парестезии, миоклонические подёргивания мышц, тремор, нистагм, атаксия, дизартрия, нарушения координации, периферическая невропатия); злокачественный нейролептический синдром, шизофреноподобный психоз и параноидные состояния, неблагоприятное влияние на печень и холестатическую желтуху, развитие глаукомы, гиперпролактинемию, сахарный диабет, макулопапулёзную сыпь с отёком (дерматоваскулит), крапивницу, анемию, агранулоцитоз, эозинофилию, тромбоцитопению, нарушение секреции антидиуретического гормона, тератогенный эффект.
При длительном приёме или при передозировке может проявляться кардиотоксическое действие (нарушения сердечной проводимости, аритмии, снижение сократительной активности миокарда, ишемические нарушения, инфаркт миокарда). ТЦА часто вызывают сексуальные побочные эффекты: снижение либидо и оргазма, эректильную дисфункцию, задержку эякуляции, задержку оргазма, болезненную эякуляцию и болезненный оргазм. При биполярном аффективном расстройстве (в том числе при невыявленном ранее биполярном аффективном расстройстве у пациентов с депрессивной фазой) для ТЦА характерны высокая частота инверсий фазы в манию или гипоманию, развитие смешанных состояний или быстрой цикличности.
Приём ТЦА беременными приводит к повышенному риску невынашивания беременности, а также развития синдрома отмены у новорождённых.
Возникающие при приёме трициклических антидепрессантов нежелательные эффекты, взаимодействие со многими лекарствами существенно ограничивают их применение, особенно в амбулаторной практике. По статистическим данным, пациенты часто принимают ТЦА в дозах ниже эффективных из-за непереносимости побочных действий либо из-за недостаточного повышения дозировки клиницистами. Амитриптилин, наиболее часто назначаемый препарат из группы ТЦА, является стандартом, с которым обычно сравнивают эффективность и переносимость антидепрессантов новых классов. В то же время он ненамного эффективнее, чем другие антидепрессанты, и его потенциальная польза незначительно превышает неудовлетворительную переносимость. С другой стороны, амитриптилин может являться препаратом выбора для малообеспеченных пациентов, оптимальным по соотношению «цена - качество».
В странах Европейского союза и США ТЦА больше не используются как антидепрессанты первой линии из-за наличия у них тяжёлых побочных действий.
Существует значительный риск злоупотребления трициклическими антидепрессантами подгруппы третичных аминов, что, возможно, связано с их антигистаминным и антихолинергическим эффектом.
Третичные амины, как правило, отличаются более сильной седативной и противотревожной активностью, чем вторичные амины, более выраженными побочными эффектами (М-холинолитическими, антигистаминными, α-адреноблокирующими), более сильной антидепрессивной активностью и более сбалансированным влиянием на обратный захват как норадреналина, так и серотонина. Типичными представителями третичных аминов являются амитриптилин, кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин).
Вторичные амины (дезипрамин, нортриптилин, протриптилин), как правило, отличаются более выраженной стимулирующей активностью, меньшим седативным и противотревожным эффектом, лучше переносятся и дают меньше М-холиноблокирующих, антигистаминных и α-адреноблокирующих побочных эффектов, но зато обладают и меньшей антидепрессивной активностью и несбалансированностью (в большей степени ингибируют обратный захват норадреналина, почти не влияя на обратный захват серотонина).
Выделяют также особую подгруппу так называемых атипичных трицикликов. Атипичными трицикликами называют препараты, которые обладают трициклическим строением, но для которых антидепрессивное действие либо не является основным или главным в спектре их фармакологической активности, либо имеет другой механизм, чем влияние на обратный захват моноаминов, характерное для классических трицикликов.
К атипичным трицикликам относятся:
В эту группу выделяют антидепрессанты, имеющие тетрациклическое (четырёхциклическое) строение и сходство по механизму действия (влияние на обратный захват моноаминов) с трициклическими антидепрессантами. Иными словами, это «как бы трициклики» по механизму действия, но не трициклики по химическому строению. Препараты данной группы называют антидепрессантами второй генерации. Важнейшим представителем этой группы является мапротилин (лудиомил). Условно в неё же можно отнести пирлиндол (пиразидол), метралиндол, миртазапин (ремерон) и миансерин (леривон), так как эти препараты тоже имеют тетрациклическое строение и в качестве одного из механизмов действия (но не главного) имеют влияние на обратный захват моноаминов, однако не обладают всеми характерными и для трицикликов, и для мапротилина побочными эффектами.
Основная статья: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - это группа современных и сравнительно легко переносимых антидепрессантов. В отличие от ТЦА, для них значительно менее свойственны антихолинергические (холинолитические) побочные эффекты, редко возникает ортостатическая гипотензия и седация; риск кардиотоксического действия при передозировке значительно ниже.
Механизм действия СИОЗС - ингибирование обратного захвата (реаптейка) серотонина, что приводит к увеличению количества серотонина в синаптической щели. Однако по мере накопления данных о действии этой группы антидепрессантов было выяснено, что, кроме ингибирования обратного захвата серотонина, они имеют и другие, так называемые вторичные фармакологические свойства (выраженные в меньшей мере). В частности, они могут ингибировать обратный захват норадреналина и дофамина, оказывать прямое стимулирующее действие на серотониновые 5-HT 2С -рецепторы, ингибировать мускариновые холинорецепторы. Каждый из СИОЗС обладает своим, индивидуальным набором этих вторичных фармакологических свойств.
Сегодня препараты этой группы назначаются чаще всего во многих странах. Помимо терапии депрессии, используются также при тревожном неврозе, социальных фобиях, паническом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве, расстройствах приёма пищи, хронических болях, иногда при посттравматическом стрессовом расстройстве.
Известные представители - флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем), пароксетин (паксил, актапароксетин, рексетин, паксет, сероксат, аропакс), циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, опра, сепрам, цитагексал), эсциталопрам (лексапро, ципралекс, селектра, эзопрам), сертралин (золофт, депрефолт, люстрал, стимулотон, серлифт, асентра), флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин, депривокс), вилазодон (виибрид), дапоксетин (прилиджи).
Побочные эффекты
Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются гастроэнтерологические, такие как тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея, запоры.
К побочным эффектам СИОЗС относятся также бессонница, обострение тревоги, головная боль, головокружение, отсутствие либо снижение аппетита, физическая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, тремор, потливость, сексуальные нарушения (ослабление либидо или потенции, торможение (замедление) эякуляции либо аноргазмия, фригидность), экстрапирамидные расстройства (беспокойная непоседливость, усиление паркинсонизма или его появление, гипертонус мышц, тризм челюстей, дистония, острые дискинезии), гиперпролактинемия (повышение пролактина), увеличение массы тела, остеопороз.
Кроме того, возможны раздражительность, агрессивность, повышенная возбудимость и нервозность, дисфория, инверсия знака фазы из депрессии в манию или гипоманию либо учащение и ускорение цикла с формированием «быстрого цикла».
Нередко отмечались случаи так называемого СИОЗС-индуцированного апатического синдрома - возникающих при приёме СИОЗС утраты мотивации и эмоционального притупления, не являющихся результатом седации или симптомом депрессии; этот синдром имеет дозозависимый характер и обратим при отмене, приводит к значительному снижению качества жизни у взрослых, социальным трудностям и трудностям в обучении у подростков.
Редкими побочными эффектами СИОЗС являются брадикардия, кровотечение, гранулоцитопения, судороги, гипонатриемия, поражение печени, серотониновый синдром.
СИОЗС на позднем сроке беременности (в особенности пароксетин) могут оказывать тератогенное действие.
Иногда приём СИОЗС приводит к развитию закрытоугольной глаукомы.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) - это современная группа антидепрессантов, характерным свойством которой является выраженное стимулирующее действие при отсутствии или малой выраженности седативного эффекта. Известные представители группы - ребоксетин (эдронакс), атомоксетин (страттера). По данным некоторых исследований, эти препараты превосходят по эффективности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, по крайней мере при лечении тяжёлых депрессий.
Побочные эффекты
При применении ребоксетина могут возникать бессонница, головокружение, сухость во рту, тахикардия, ортостатическая гипотензия, затруднение мочеиспускания, запор, повышенное потоотделение, импотенция. При применении атомоксетина отмечался высокий риск таких побочных эффектов, как раздражительность, агрессивность, мания, гипомания.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» (double-action antidepressants ), - это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты данной группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжёлых депрессий. Известные представители данной группы - венлафаксин (велаксин, велафакс, венлаксор, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел). Новым представителем группы также является левомилнаципран -- левовращающий энантиомер милнаципрана.
Венлафаксин и дулоксетин в обычных терапевтических дозах демонстрируют больший показатель обратного захвата серотонина, чем норадреналина, в то время как милнаципран в обычных дозах более избирательно ингибирует обратный захват норадреналина. В дозах ниже 150 мг венлафаксин действует как СИОЗС с очень коротким периодом полувыведения, при повышении его дозировки усиливается норадренергический механизм.
СИОЗСиН значительно легче переносятся, чем трициклические антидепрессанты, и для них нехарактерны или в гораздо меньшей степени характерны присущие ТЦА побочные эффекты: антихолинергические побочные действия (запоры, задержка мочи, обострение глаукомы), α-адреноблокирующее и гипотензивное действие (ортостатическая гипотензия и ортостатическая тахикардия), седативный эффект и повышение массы тела. Из представителей группы СИОЗСиН лишь венлафаксин не лишён выраженных антихолинергических побочных действий, способности вызывать седативный эффект и повышение массы тела. СИОЗСиН реже ТЦА вызывают развитие мании или гипомании, развитие смешанных состояний либо быстрого цикла при лечении. Переносимость СИОЗСиН приближается к переносимости СИОЗС, хоть и уступает ей.
При этом считается, что СИОЗСиН не уступают или лишь в небольшой мере уступают ТЦА по антидепрессивному действию и что они являются препаратами выбора при тяжёлых и суицидальных депрессиях, при психотической депрессии (совместно с антипсихотиками). Также СИОЗСиН обладают сильным анальгетическим эффектом и превосходят по этому параметру СИОЗС.
Побочные эффекты
СИОЗСиН имеют больше побочных эффектов, чем СИОЗС, и потому не могут быть рекомендованы в качестве препаратов первой линии при депрессиях лёгкой и умеренной степени. Характер и частота побочных эффектов представителей этой группы различаются. Возможны побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления, тахикардия, нарушение периферического кровообращения), со стороны желудочно-кишечной системы (тошнота, рвота, понос, спастические запоры), со стороны нервной системы (головная боль, головокружение, тризм, тремор, акатизия или другие экстрапирамидные расстройства, сонливость, бессонница, обострение тревоги и бессонницы, обострение суицидальных тенденций, развитие мании или гипомании), при приёме венлафаксина и милнаципрана - со стороны мочеполовой системы (дизурические явления, аноргазмия, снижение либидо, торможение эякуляции). Возможны также повышенное потоотделение, гипергликемия, мидриаз, повышение внутриглазного давления, сухость во рту.
Сексуальные расстройства при применении венлафаксина встречаются не менее часто, чем при применении СИОЗС, которое связано с высоким риском такого рода нарушений. Характерным для венлафаксина побочным эффектом также является тошнота, которая зависит от дозы и проходит со временем. Кроме того, при терапии венлафаксином возможно - особенно в начале лечения - возникновение таких побочных эффектов, как психомоторное возбуждение, тревога, астения, гипертонус мышц, нарушения аккомодации, снижение аппетита, диспепсия, повышение активности печёночных трансаминаз, повышение уровня холестерина в плазме крови, кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек. Иногда развивается системная гипертензия, поэтому всем принимающим венлафаксин пациентам необходимо периодически в первые месяцы лечения, а также при повышении дозы измерять артериальное давление.
Милнаципран, по причине его стимулирующего эффекта, нередко провоцирует тревогу и упорную бессонницу; также с его приёмом ассоциируются тремор и повышение активности печёночных трансаминаз.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Единственным известным сегодня представителем этого класса антидепрессантов является бупропион (велбутрин, зибан). К отличительным особенностям бупропиона относятся малая вероятность инверсии знака фазы в манию или гипоманию и малая вероятность провокации «быстрого цикла» - меньшая, чем у СИОЗС, и гораздо меньшая, чем у ТЦА или ИМАО и других мощных антидепрессантов. В связи с этим бупропион особенно рекомендуется больным с биполярной депрессией, склонным к инверсии фазы или развитию «быстрого цикла» при лечении различными антидепрессантами.
Бупропиону свойственно общее стимулирующее и психоэнергизирующее действие (настолько выраженное, что рядом специалистов он ранее классифицировался не как антидепрессант, а как психостимулятор, несмотря на отсутствие наркотических свойств). С этим связано то, что бупропион имеет преимущества в лечении вяло-апатических депрессий и депрессий, в которых преобладает ангедония и снижение мотивации, а также возможно его применение как корректора при развитии СИОЗС-индуцированного синдрома апатии.
Для бупропиона характерно растормаживающее действие на либидо, в связи с чем он часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.
Побочные эффекты
Обычно препарат переносится хорошо, но могут (прежде всего в начале лечения) возникнуть ажитация, беспокойство, бессонница, тревога, желудочно-кишечные побочные явления. Препарат не рекомендуется применять у пациентов с нервной анорексией и булимией по причине его свойства снижать аппетит, которое, однако, может быть полезным у депрессивных пациентов с гиперфагией или у тех, кто набрал избыточный вес в ходе лечения ТЦА. При приёме бупропиона возможно развитие гипертензии. У некоторых пациентов, принимающих бупропион, отмечались изменения поведения, развитие депрессии или усугубление имеющихся депрессивных симптомов, появление суицидальных мыслей и поведения.
При применении бупропиона сильно снижается судорожный порог, что нежелательно для пациентов с нарушениями на ЭЭГ, с черепно-мозговой травмой в анамнезе и др.
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью, известными представителями которой являются сходные по строению препараты миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон, миртазонал). Специфическими серотонинергическими они называются из-за того, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α 2 -адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, эти препараты одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных эффектов препаратов группы СИОЗС (такие, как сексуальные расстройства, бессонница и тревога, тошнота и рвота, понижение аппетита анорексия, выпадение волос).
Побочные эффекты
Хотя для НаССА не характерны побочные эффекты, присущие СИОЗС, они обладают и собственным спектром побочных действий. При приёме миртазапина чаще всего возникают заторможенность, сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе; редко - отёки, тремор, судороги, головные боли, агранулоцитоз, ортостатическая гипотензия. Приём миансерина ассоциируется с сонливостью, артериальной гипотензией, нарушением функции печени, лейкопенией, тяжёлым агранулоцитозом, болями в суставах.
Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) - группа антидепрессантов со сравнительно малыми побочными действиями и хорошей переносимостью. Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС. Часто наблюдается, напротив, повышение либидо и сексуальное растормаживание, улучшение качества и яркости оргазма, в связи с чем ССА иногда применяются как корректоры сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.
К препаратам этой группы относятся тразодон (триттико) и его более новое производное нефазодон (серзон).
Антидепрессивная активность этих препаратов оценивается как умеренная. При тяжёлых депрессиях ССА неэффективны или недостаточно эффективны.
Специфической особенностью ССА, особенно тразодона, является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли фазы быстрого сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Поэтому тразодон получил широкое распространение и особую любовь психиатров в странах Запада в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице (не только депрессивного происхождения), а также как корректор бессонницы и кошмаров при терапии СИОЗС или ТЦА. Однако равная эффективность тразодона в сравнении с другими антидепрессантами при лечении депрессии ставится под сомнение.
Тразодон также обладает способностью улучшать эректильную функцию у мужчин (вплоть до вызывания приапизма - болезненных спонтанных эрекций), не связанной с антидепрессивной активностью и реализующейся при любом типе функционального (не органического) нарушения эрекции. Благодаря этому свойству тразодон широко используется для лечения импотенции, эректильной дисфункции, в том числе не связанной с депрессией или тревогой.
Побочные эффекты
Побочными эффектами тразодона являются чрезмерная седация, ортостатическая гипотензия, тошнота и рвота, в редких случаях - сердечная аритмия.
К сожалению, у нефазодона вскоре после начала его клинического применения выявилась довольно значительная (1 %) гепатотоксичность (токсичность для печени), в отдельных случаях приводившая к летальным исходам, что вынудило американскую FDA сначала потребовать упоминания об этом крупными буквами в чёрной рамке в начале вкладки-аннотации к препарату и указать на необходимость информированного согласия пациента на лечение нефазодоном, а затем вообще запретить производство и распространение нефазодона в США.
После этого фирма-производитель нефазодона объявила об отзыве препарата из аптечной сети во всех странах и прекращении его производства. Между тем нефазодон, если бы не его токсичность для печени, мог бы расширить арсенал антидепрессантов - он, в отличие от тразодона, не вызывает непроизвольных болезненных эрекций, обладает значительно меньшим седативным действием и лучшей переносимостью, почти не снижает артериального давления и в то же время обладает сильной антидепрессивной активностью.
Антидепрессант необычной структуры и спектра действия агомелатин («вальдоксан») стимулирует мелатониновые (MT 1 и MT 2) и блокирует серотониновые 5-HT 2C рецепторы. Не влияет на другие типы серотониновых рецепторов, на обратный захват нейромедиаторных моноаминов, не связывается с адренергическими, холинергическими, дофаминовыми, гистаминовыми и бензодиазепиновыми рецепторами, поэтому лишён обычных для антидепрессантов побочных явлений. В дополнение к антидепрессивным свойствам агомелатин является единственным антидепрессантом, способным нормализовать нарушенные циркадные ритмы (ритмы сна - бодрствования).
Побочные эффекты
Наиболее часто при приёме агомелатина могут встречаться такие побочные явления, как головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, тревожность, тошнота, диарея, запор, боли в животе, повышенное потоотделение, боль в спине, чувство усталости; редко - повышение или снижение веса, галлюцинации, аллергические реакции.
Со стороны гепатобилиарной системы : повышение активности щелочной фосфатазы, гепатит, увеличение активности ГГТ, АЛТ и АСТ, желтуха, печёночная недостаточность.
L-триптофан и 5-окситриптофан (5-гидрокситриптофан, 5-НТР) являются прекурсорами (предшественниками) серотонина (5-окситриптамина, 5-НТ): серотонин синтезируется из триптофана окислением в 5-окситриптофан, затем декарбоксилированием. Гипотеза о том, что при депрессивных расстройствах уменьшается содержание в мозге серотонина, привела к терапевтическому использованию L-триптофана и 5-окситриптофана. Они применяются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с традиционными антидепрессантами. Имеются данные контролируемых испытаний, согласно которым добавление L-триптофана может усиливать терапевтический эффект ИМАО. Назначение L-триптофана рекомендуется для дополнительного потенцирования серотонинергических эффектов комбинаций «литий + ИМАО» и «литий + кломипрамин» («серотониновый коктейль»).
Побочные эффекты
К побочным действиям L-триптофана относятся тошнота и анорексия. Кроме того, он вызывает сонливость днём, а если принимать его вечером - может улучшать ночной сон. 5-окситриптофан может вызывать диарею, рвоту, при передозировке - повреждение клапана сердца или болезнь (фиброз сердца). При сочетании триптофана и 5-окситриптофана с традиционными антидепрессантами (СИОЗС, ИМАО) возможен серотониновый синдром.
Антидепрессанты - это группа препаратов, применяемая для лечения и профилактики депрессии, в том числе в рамках биполярного расстройства. Однако антидепрессанты в клинической практике используют и с целью коррекции других нарушений. Среди них панические состояния, неврозы, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются СИОЗС и ТЦА). Известны случаи эффективного использования антидепрессантов в качестве компонента вспомогательной терапии при лечении булимии, табакокурения, ранней эякуляции. Также антидепрессанты с успехом применяют при коррекции структуры сна.
Не рекомендуется использовать антидепрессанты при лёгкой депрессии из-за неоптимального соотношения критериев «риск-польза». Исключение составляют случаи, когда симптомы остаются стойкими после применения других методов лечения, а также при наличии в анамнезе умеренной или тяжёлой депрессии.
Индивидуальная непереносимость, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, тиреотоксикоз.
Противопоказания к приёму ТЦА и гетероциклических антидепрессантов: острый и восстановительный период перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированные пороки сердца, нарушения проводимости сердечной мышцы, гипертоническая болезнь 3 степени, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, атония мочевого пузыря, пилоростеноз , паралитическая непроходимость кишечника, рефлюкс-эзофагит, эпилепсия, грудное вскармливание, детский возраст до 12 лет, маниакальная фаза. Пациентам, страдающим деменцией, нежелательно назначать антидепрессанты с сильным антихолинергическим действием (ТЦА) из-за риска усиления когнитивных нарушений, а в случае, если всё же необходимо применять препараты данной группы, назначать их лишь в низких дозах. ТЦА также противопоказаны при наличии делирия в анамнезе.
Противопоказания к приёму избирательных ИМАО: грудное вскармливание, детский возраст, совместное применение с селегилином, феохромоцитома.
Противопоказания к приёму СИОЗС: психотическая депрессия, грудное вскармливание, отравление психотропными средствами, алкоголем.
Антидепрессанты являются сильнодействующими препаратами, всегда требующими индивидуального подбора конкретного препарата и дозы, поэтому их самостоятельный приём без назначения врача не рекомендуется.
Антидепрессанты практически не способны улучшить настроение у здорового человека, их рекреационное использование маловероятно или практически невозможно. Исключение представляют собой ИМАО, а также коаксил, который часто применяли в рекреационных целях, что привело к внесению его в списки предметно-количественного учёта.
В мета-анализе 2009 года, сравнивавшем 12 антидепрессантов нового поколения, значительно превосходящими остальные были признаны миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин. Существуют данные в пользу того, что комбинация двух антидепрессантов (например, миртазапина с флуоксетином или венлафаксином) позволяет увеличить число ремиссий вдвое по сравнению с терапией одним препаратом. На основании других исследований, напротив, высказывается мнение, что назначение двух антидепрессантов с различным механизмом действия вместо одного не приводит к повышению эффективности лечения, при этом возрастает частота и выраженность побочных действий.
При приёме антидепрессантов возможны изменения аппетита и массы тела. Например, миртазапин и пароксетин их увеличивают, в то время как некоторые другие антидепрессанты (такие, как бупропион и венлафаксин) уменьшают.
Антидепрессанты не действуют сразу - обычно должно пройти не менее 2-3 недель до того, как начнёт проявляться их основное терапевтическое, то есть антидепрессивное действие. (Исключение составляют так называемые «быстрые» антидепрессанты, основной эффект которых развивается уже к концу первой недели терапии; наиболее известны среди них кломипрамин, нортриптилин, мапротилин, миртазапин, венлафаксин, пароксетин и бупропион. На первой неделе терапии развивается также антидепрессивное действие ИМАО.) Тем не менее часто присутствует и немедленный терапевтический эффект, который можно объяснить седативным или, наоборот, стимулирующим действием и который не является специфическим именно для антидепрессантов.
В некоторых случаях антидепрессивное действие развивается лишь через 6-8 недель приёма препарата: например, при применении СИОЗС, хотя чаще всего тимоаналептический эффект СИОЗС формируется к концу 2-5-й недели терапии, а при применении циталопрама и пароксетина - через 12-14 дней после начала их приёма.
Если обнаруживается неполный терапевтический эффект, лечение продлевают на 4-6 недель. Существуют исследования, описывающие группы пациентов, более медленно отвечающих на терапию: таким пациентам требовалось около 10-16 недель для начала проявления основного эффекта.
При выборе источника информации о действии лекарственного препарата и при последующем выборе схемы фармакотерапии практикующий врач может прямо или косвенно подвергаться информационному воздействию со стороны фармкомпаний, что актуализирует разработку объективных методов подбора антидепрессантов. Собственно клиническая часть проблемы также связана с тем, что действие многих антидепрессантов становится явным не ранее второй недели терапии (см. выше) и, в случае неэффективности или недостаточной эффективности выбранного препарата, врач, ориентируясь на клинический эффект назначения, имеет возможность сменить антидепрессант на более эффективный (подходящий) лишь через несколько недель после начала приёма препарата пациентом. Для решения проблемы объективного подбора антидепрессантов сегодня разрабатываются различные методики, однако до сих пор выбор антидепрессантов является недостаточно формализованным.
Особенно важными при выборе антидепрессанта для терапии депрессии являются следующие факторы:
Выбор антидепрессанта должен определяться не только опытом и решением врача, но также и желанием пациента и факторами, с ним связанными.
После купирования депрессивной симптоматики терапия продолжается: это обусловлено высокой вероятностью рецидива в ближайший период. При рекуррентной депрессии, то есть в случае рецидивирующих эпизодов, необходимо рассмотреть вопрос о длительной профилактической терапии антидепрессантами (в несколько лет), при биполярной депрессии - нормотимиками.
Традиционно этапы лечения подразделяют на острое (купирующее) , продолжающееся (стабилизирующее) и поддерживающее (профилактическое) лечение. Купирующая терапия направлена на редукцию депрессивной симптоматики, стабилизирующая терапия проводится после окончания этого этапа и составляет в среднем 5-9 месяцев при униполярном течении, 3-4 месяца при биполярном течении расстройства. Профилактический этап терапии проводится в течение нескольких лет, на данном этапе рекомендуется сохранять ту же дозировку, при которой была достигнута ремиссия.
Существуют данные как в пользу, так и против поддерживающего лечения: высказывалось мнение, что длительная поддерживающая терапия может ухудшать течение заболевания и вызывать толерантность к действию препаратов. С другой стороны, многочисленные исследования подтверждают эффективность поддерживающего лечения в профилактике рецидивов.
См. также: Резистентность (психиатрия) и Терапевтически резистентная депрессия
Нередко состояние пациентов, страдающих депрессией, оказывается резистентным к проводимой терапии. Резистентная и хроническая депрессия являются различными, не тождественными понятиями. Резистентной депрессией , согласно общепринятым критериям, считается такая депрессия, при которой в течение двух последовательных курсов (по 3-4 недели) адекватной монотерапии фармакологически различными препаратами отмечается отсутствие или недостаточность клинического эффекта (редукция симптоматики по шкале Гамильтона или шкале Монтгомери - менее 50 %); по другим данным, временной интервал должен составлять не 3-4 недели, а 4-6 недель. Резистентными к первому антидепрессанту оказываются 40-60 % пациентов; по другим данным - около трети.
Хронической депрессией называется депрессия, протекающая более двух лет. Как правило, около 10-15% депрессий, независимо от адекватности или интенсивности проводимой терапии, приобретают хроническое течение.
Принято выделять следующие виды резистентности:
Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр.
Существуют различные методы преодоления резистентности - как медикаментозные, так и немедикаментозные.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА). В сочетании с нейролептиками, транквилизаторами, серотонинергическими антидепрессантами, литием, фенамином, непрямыми антикоагулянтами замедляют метаболизм этих препаратов и повышают их концентрацию в крови с возможным усилением их основного и побочных действий. Усиливают седативное и угнетающее действие на ЦНС нейролептиков, транквилизаторов, наркотических анальгетиков; потенцируют анальгетический эффект. При комбинированном применении ТЦА и препаратов с холинолитической активностью (антихолинергические средства, антипаркинсонические корректоры, некоторые нейролептики и др.) - суммирование антихолинергического действия; при сочетании с нейролептиками, антипаркинсоническими корректорами этот эффект может привести к развитию делирия (тимонейролептического синдрома ). При комбинированном применении ТЦА и других препаратов с холинолитической активностью существует значительный риск антихолинергической блокады, тяжёлых запоров, паралитической непроходимости кишечника, спутанности сознания.
ТЦА в сочетании с антиаритмическими средствами и сердечными гликозидами оказывают хинидиноподобное действие и могут усиливать кардиотоксическое и отрицательное инотропное действие указанных препаратов. В сочетании с противосудорожными средствами повышают готовность к судорожным реакциям; возможно усиление угнетающего действия препаратов на ЦНС. Сочетанное применение ТЦА и необратимых ингибиторов МАО не рекомендуется из-за развития серьёзных осложнений (тяжёлые вегетативные расстройства, резкая гипертензия, нейротоксические реакции, гиперпиретический криз, судороги, летальный исход). ТЦА препятствуют терапевтическому действию некоторых гипотензивных средств - таких, как клонидин, гуанетидин и др.
При сочетании ТЦА с гипотензивными средствами возможны парадоксальные эффекты с повышением артериального давления; имеет место также усиление седативного эффекта. Однако трициклики не взаимодействуют с бета-блокаторами, используемыми для лечения гипертонии. ТЦА усиливают прессорный эффект норадреналина, адреналина и фенилэфрина, что может осложнить применение местной анестезии при стоматологических операциях или в других случаях хирургического вмешательства. ТЦА усиливают гипогликемический эффект инсулина.
Одновременное употребление алкоголя и приём ТЦА может вызывать угнетение ЦНС и психомоторные нарушения. Лица, принимающие ТЦА и одновременно употребляющие алкоголь, быстрее оказываются в состоянии алкогольного опьянения, и у них чаще развиваются побочные эффекты препаратов. Во время лечения ТЦА следует либо полностью прекратить употребление алкоголя, либо употреблять его только в уменьшенных дозах.
Нейролептики, СИОЗС, вальпроат натрия, оральные контрацептивы и эстрогенные препараты, циметидин, противовоспалительные препараты (салицилаты, амидопирин, бутадион) и дисульфирам приводят к замедлению метаболизма ТЦА, повышению их концентрации в крови, усилению их основного и побочных эффектов. Под влиянием фенитоина, карбамазепина, барбитуратов происходит усиление метаболизма ТЦА, снижение их концентрации в крови.
Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин, миансерин, амоксапин и др.). При сочетании тетрациклических антидепрессантов с седативными, снотворными препаратами или алкоголем - усиление угнетающего влияния на ЦНС, потенцирование седативного действия. Тетрациклические антидепрессанты усиливают действие антихолинергических препаратов и леводопы; ослабляют антигипертензивное действие гипотензивных средств (октадин, резерпин, метилдопа); снижая судорожный порог, ослабляют терапевтический эффект противосудорожных средств. Противосудорожные средства (барбитураты, фенитоин, карбамазепин) усиливают метаболизм антидепрессантов этой группы, снижая их концентрацию в крови и ослабляя антидепрессивное действие. При сочетании антидепрессантов данной группы с транквилизаторами или с бета-адреноблокаторами замедляется метаболизм принимаемых препаратов и повышается их концентрация в крови.
Обратимые ингибиторы МАО (моклобемид, пиразидол и др.). В сочетании с адреномиметиками или с продуктами, содержащими тирамин, - усиление вазопрессорного эффекта ; в сочетании с гормонами щитовидной железы возможно развитие гипертонии; при сочетании обратимых ИМАО с серотонинергическими средствами или с кломипрамином возможен серотониновый синдром; с декстрометорфаном обратимые ИМАО сочетать не следует из-за возможности токсических реакций со стороны ЦНС.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Не следует комбинировать с ингибиторами МАО, так как это может вызвать тяжёлый серотониновый синдром. При назначении ТЦА совместно с СИОЗС трициклические антидепрессанты необходимо применять в меньших дозах и следить за их уровнем в плазме крови, так как повышение уровня ТЦА в крови может привести к повышенному риску токсичности. Сочетанное применение СИОЗС и солей лития усиливает серотонинергические эффекты антидепрессантов, усиливает побочные эффекты солей лития и изменяет их концентрацию в крови. СИОЗС могут усиливать экстрапирамидные побочные эффекты типичных нейролептиков. Противосудорожные препараты (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин) и циметидин могут приводить к усилению метаболизма СИОЗС, повышению их концентрации в крови с усилением их основного действия и побочных эффектов. СИОЗС повышают концентрацию бензодиазепинов в плазме крови. Варфарин в сочетании с СИОЗС приводит к увеличению протромбинового времени и повышению кровоточивости. К повышению риска желудочно-кишечных кровотечений приводит одновременный приём СИОЗС и аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств. В сочетании с алкоголем или седативными, снотворными препаратами СИОЗС приводят к усилению их угнетающего влияния на ЦНС и развитию нежелательных эффектов. При сочетании СИОЗС с электросудорожной терапией могут возникать затяжные судорожные приступы.
Поскольку различные антидепрессанты имеют разную химическую структуру, а также механизм действия, побочные эффекты тех или иных групп, как правило, различаются. Существуют и общие для различных групп побочные эффекты - при применении терапевтических доз, а также при передозировках: бессонница, возбуждение, развитие маниакального синдрома, в некоторых случаях галлюцинации. Для коррекции этих состояний обычно применяют нормотимики, нейролептики, бензодиазепины и некоторые другие средства.
Антидепрессанты, обладающие седативным действием, могут способствовать развитию психомоторной заторможенности (вялость, сонливость), снижению концентрации внимания. Антидепрессанты-стимуляторы могут приводить к обострению тревоги, в некоторых случаях - к возникновению психопродуктивной симптоматики.
Исследования показали, что многие антидепрессанты могут увеличить вероятность суицида в первые месяцы терапии, особенно у детей и подростков. Чаще всего это связано с быстро наступающим стимулирующим, энергизирующим действием, которое возникает прежде наступления истинного антидепрессивного эффекта. Следовательно, по-прежнему суицидоопасный больной таким образом может получить достаточно энергии и сил, чтобы реализовать суицидальные мысли на фоне все ещё сохраняющегося плохого настроения и тоски. Кроме того, многие антидепрессанты могут вызвать или обострить в начале терапии тревогу, бессонницу или раздражительность, импульсивность, что тоже может привести к повышению риска суицида. Как усиление тревожности и обострение при сложных по структуре депрессивных синдромах, так и уменьшение заторможенности при простых депрессивных синдромах (то есть депрессивных синдромах, протекающих с тоской, заторможенностью мыслей и действий, без тревоги, без импульсивности и ажитации) присущи главным образом антидепрессантам со стимулирующим эффектом, поэтому данным антидепрессантам присущ значительный суицидогенный эффект.
После публикации FDA и некоторыми европейскими регуляторами предупреждений о возможной связи использования антидепрессантов с самоубийствами в 2003 году количество назначений антидепрессантов группы СИОЗС детям и подросткам снизилось на 22 %, что сопровождалось увеличением числа самоубийств в этой группе на 14 % в США и на 49 % в Нидерландах (в течение 2003-2005 годов).
Приём антидепрессантов, особенно серотонинергических, может приводить к повышенному риску актов насилия (нападений, убийств и других проявлений физического насилия), как показывает анализ базы данных (Adverse Event Reporting System, AERS) побочных эффектов FDA, опубликованный в журнале PLoS ONE (англ.) русск. . Согласно этому анализу, наиболее опасны из всех антидепрессантов в данном отношении флуоксетин, пароксетин, атомоксетин, флувоксамин и венлафаксин; в меньшей степени, но всё же опасны сертралин, эсциталопрам, циталопрам, бупропион, миртазапин и дулоксетин.
Широкую известность в США получили случаи суицида и других видов агрессивного поведения на фоне приёма флуоксетина (прозака), публикации в СМИ и судебные иски к фармакологической компании Eli Lilly and Company по этому поводу. В действительности риск суицида при назначении СИОЗС ниже, чем при назначении трициклических антидепрессантов.
Приём антидепрессантов может индуцировать манию, гипоманию как у пациентов с биполярным аффективным расстройством, так и без него; возможно также развитие психоза. Риск инверсии аффекта (то есть развития мании или гипомании) при приёме антидепрессантов особенно высок у пациентов с биполярным расстройством I типа и наиболее низок у пациентов с униполярной депрессией ; для биполярного расстройства II типа характерен промежуточный риск. Кроме того, этот риск определяется типом антидепрессанта: трициклические антидепрессанты при биполярном аффективном расстройстве индуцируют манию или гипоманию особенно часто; применение СИОЗС связано с низким риском инверсии аффекта, который легко может контролироваться нормотимиками. Часто вызывают инверсию аффекта также антидепрессанты двойного действия (СИОЗСиН). Частота случаев инверсии аффекта, указываемая в различных научных публикациях, различается, что связано с отсутствием единого определения этого понятия, однако описано трёхкратное превышение частоты смены фаз при применении ТЦА в сравнении с СИОЗС.
В некоторых случаях антидепрессанты также могут способствовать развитию у пациентов с биполярным аффективным расстройством быстрых циклов (то есть состояния, при котором отмечается более трёх аффективных эпизодов в течение года либо два и более длительных полных цикла в год и которое часто характеризуется недостаточным эффектом приёма нормотимика). Кроме того, антидепрессанты при биполярном расстройстве могут вызывать смешанные состояния (сосуществование мании и депрессии), в некоторых случаях - предрасполагать к развитию тяжёлых депрессивных состояний, с трудом поддающихся терапии. В целом антидепрессанты могут негативно влиять на течение болезни у биполярных пациентов.
При резком прекращении терапии ТЦА, ИМАО, СИОЗС или антидепрессантами некоторых других групп, а иногда и при снижении дозировки, возможен синдром отмены, чаще всего включающий в себя гриппоподобные симптомы, бессонницу, тошноту, сенсорные расстройства, гипервозбуждение и длящийся, как правило, до одной-двух недель. Особенно часто этот синдром возникает при отмене пароксетина, венлафаксина и амитриптилина. Синдром отмены СИОЗС может проявляться головокружением, бессонницей, нервозностью, тошнотой, ажитацией, вялостью, головной болью, рвотой, поносом, нестабильной походкой, тремором, парестезиями и тревогой; синдром отмены ТЦА - тошнотой, рвотой, болями в животе, диареей, сильным потоотделением, головной болью, усталостью и дискомфортом, бессонницей, ознобом, острым ринитом, болями в мышцах; синдром отмены ингибиторов МАО - сильной тревогой, ажитацией, затруднённой речью, бессонницей или сонливостью, галлюцинациями, когнитивными нарушениями, суицидальными тенденциями, делирием, бредом преследования. Кроме того, при резкой отмене того или иного антидепрессанта риск рецидива депрессии возрастает на 20-50 %. Поэтому антидепрессанты следует отменять постепенно, с последовательным снижением дозы на протяжении как минимум 4 недель. При возникновении синдрома отмены или в случае, если препарат принимался в течение 1 года или более, период снижения дозировок должен быть более продолжительным. В некоторых случаях постепенное снижение дозировки не предотвращает развитие синдрома отмены, и пациенты могут предпочитать быструю отмену антидепрессанта, с коротким периодом интенсивных симптомов, длительному периоду лёгких симптомов.
Риск развития синдрома отмены повышен, если антидепрессант принимался в течение 8 недель или дольше; в случаях, когда у пациентов возникает тревожная симптоматика (в частности, при приёме СИОЗС); на фоне применения антигипертензивных, антиастматических или антипсихотических средств; у детей и подростков; в случаях, если у пациентов когда-либо прежде развивался синдром отмены либо же рецидив после прекращения приёма антидепрессантов.
В редких случаях инверсия аффекта может возникать как следствие отмены антидепрессанта. Чаще всего возникновение мании отмечалось при отмене ТЦА (у пациентов, страдающих униполярной депрессией) и СИОЗС (у пациентов, страдающих биполярной депрессией ); случаи инверсии аффекта отмечались, хотя и в единичных случаях, также при отмене ИМАО, СИОЗСиН, тразодона и миртазапина. Существуют различные теории, объясняющие этот эффект; наиболее изучены среди них и получили наибольшее подтверждение теория норадренергической гиперактивности, а также теория «холинергического рикошет-эффекта и холино-моноаминовой системы».
При сочетанном приёме антидепрессантов различных групп, в особенности при комбинации ИМАО и СИОЗС, ИМАО и кломипрамина, возможна потенциально смертельная побочная реакция (серотониновый синдром); в редких случаях она встречается и при монотерапии СИОЗС. Чаще всего эта реакция обратима при отмене антидепрессанта, однако требует индивидуального ухода и симптоматической терапии; при злокачественном варианте серотонинового синдрома (который может возникать как следствие политерапии ИМАО и СИОЗС) велик риск летального исхода. В целях профилактики серотонинового синдрома при переходе с СИОЗС на ИМАО либо с флуоксетина на ИМАО или СИОЗС необходимо выдержать определённый перерыв в терапии (между приёмом СИОЗС и ИМАО - две недели).
Антидепрессанты различных групп могут вызывать сексуальную дисфункцию. Чаще всего она встречается при приёме СИОЗСиН и СИОЗС, реже всего - при приёме бупропиона, тразодона, нефазодона и миртазапина.
У пожилых больных при приёме антидепрессантов может наблюдаться развитие гипонатриемии. Во всех случаях избыточной седации, спутанности или судорожных состояний, возникающих на фоне терапии антидепрессантами, необходимо проводить контроль уровня натрия в крови.
В целом антидепрессанты являются безопасными препаратами при назначении в терапевтических дозах, особенно в условиях стационара. Однако при амбулаторном лечении следует учитывать риск передозировки, в том числе и намеренной, в суицидальных целях (поскольку именно при депрессиях особенно велик риск самоубийства). В таблице приводятся данные об относительной безопасности для некоторых широко назначаемых антидепрессантов.
| Препараты | Число летальных исходов при передозировке (на 1 млн рецептов) | Степень опасности |
| Флуоксетин (прозак) Флувоксамин (феварин) Миансерин (англ.) русск. (леривон) |
Менее 10 | Относительно безопасные |
| Кломипрамин (анафранил) Мапротилин (людиомил) Тразодон (триттико) |
Более 10 | Потенциально опасные |
| Имипрамин (мелипрамин) Фенелзин (англ.) русск. (нардил) |
Более 20 | Опасные |
| Амитриптилин Досулепин (англ.) русск. (дотиепин, протиаден) |
Более 40 | Очень опасные |
Существуют исследования, в которых подвергается сомнению эффективность антидепрессантов как таковая либо же приводятся данные, что разница между действием антидепрессантов и плацебо очень скромна. В частности, систематизированный обзор 131 рандомизированного плацебо-контролируемого испытания действия СИОЗС, данные которого были опубликованы в 2017 году, показал, что риск смещения во всех испытаниях был высок и что клиническое значение их представляется сомнительным. Как заключают авторы обзора, возможный небольшой положительный эффект СИОЗС, по-видимому, перевешивается серьёзными побочными эффектами.
По другим данным, разница в действии плацебо и антидепрессантов группы СИОЗС оказалась клинически значимой лишь при очень тяжёлой депрессии; их эффект при депрессивных эпизодах лёгкой и средней степени был мал или вовсе отсутствовал по сравнению с плацебо.
Питер Гётше (англ.) русск. , один из основателей Кокрановского сотрудничества, профессор дизайна и анализа клинических исследований Копенгагенского университета, автор более 70 статей в ведущих медицинских журналах, таких как, в частности, British Medical Journal и The Lancet, подвергает сомнению качество клинических исследований эффективности антидепрессантов. Он отмечает, что в ряде исследований плацебо отличалось от активного препарата по физическим характеристикам, таким как текстура, цвет и толщина; что плацебо в подавляющем большинстве исследований действия антидепрессантов не имело побочных эффектов (например, сухости во рту), за исключением редких случаев, когда в качестве плацебо использовался атропин, и благодаря отсутствию побочных эффектов пациенты в исследованиях могли подозревать, что принимают не лекарство, а плацебо. Согласно выводам Гётше, истинная разница в улучшении состояния при использовании антидепрессантов и плацебо, видимо, значительно меньше, чем заявляемые в официальных результатах исследований 10 процентов, так как существуют доказательства, что двойное слепое исследование, в котором «ослепление» является недостаточным, может приводить к весьма существенному преувеличению эффективности препаратов.
Ирвинг Кирш (англ.) русск. , известный американский психолог, произведя анализ ряда клинических исследований антидепрессантов (в том числе тех из них, данные о которых не попали в печать, так как в них были получены нежелательные результаты), обнаружил, что результаты большинства исследований являются отрицательными. Средняя разница между препаратами и плацебо составила лишь 1,8 балла по шкале Гамильтона (широко используемой для оценки симптомов депрессии) - разница хоть и значимая статистически, но бессмысленная клинически. Тем не менее, поскольку исследования с положительными результатами широко публиковались, а исследования с отрицательными результатами скрывались, общественность и медицинские работники пришли к убеждению, что эти препараты являются высокоэффективными антидепрессантами.
Согласно данным мета-анализа, проведённого Ирвингом Киршем и соавторами, разница между антидепрессантами и плацебо достигала клинического значения лишь при очень тяжёлой депрессии (при более чем 28 баллах по шкале Гамильтона). Кирш обратил внимание и на тот факт, что некоторые препараты, не являющиеся антидепрессантами (опиаты, седативные средства, стимуляторы, растительные лекарственные средства и др.), оказывают при депрессии такое же действие, как и антидепрессанты. Обнаружив, что почти любая таблетка с побочными эффектами была несколько более эффективной при лечении депрессии, чем инертное плацебо, Кирш выдвинул гипотезу, что наличие побочных эффектов позволяло пациентам, участвовавшим в исследованиях, догадаться, что они получают активное лечение, а не плацебо, и эта догадка, как подтвердили интервью с пациентами и врачами, в некоторых случаях приводила к улучшению состояния. По-видимому, причина того факта, что антидепрессанты, похоже, работают лучше при купировании тяжёлой депрессии, чем в менее тяжёлых случаях, состоит в том, что пациенты с тяжёлыми симптомами, скорее всего, получают более высокие дозы и, соответственно, испытывают больше побочных эффектов.
В 2008 году был проведен анализ (Turner и соавторы) как опубликованных, так и неопубликованных исследований действия 12 антидепрессантов; данные этих исследований были предоставлены авторам анализа Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration - FDA). Было обнаружено, что 94% из публиковавшихся ранее испытаний показали преимущество антидепрессантов в сравнении с плацебо; однако, рассмотрев результаты и публиковавшихся, и не публиковавшихся испытаний, Turner с соавторами обнаружили, что лишь около 51% из них демонстрируют преимущество в сравнении с плацебо. Из 74 рассмотренных исследований только 38 имели положительные результаты, и почти все они были опубликованы. Исследования же с отрицательными или сомнительными результатами оказались по преимуществу либо не опубликованными (22 исследования), либо опубликованными с искажением результатов, в результате чего они представали как позитивные (11 исследований).
Специалист по статистике Ганс Меландер и его коллеги из Шведского лекарственного агентства в 2003 году показали, что опубликованные статьи об испытаниях антидепрессантов СИОЗС содержат существенные искажения по сравнению с данными об исследованиях, предоставленными в регистрационных заявлениях, присланных в агентство. Во всех 42 исследованиях, которые были представлены в агентство, кроме одного, компании выполнили как анализ по намерению, так и анализ в соответствии с протоколом (в котором не учитываются пациенты, выбывшие из исследования). Однако только в двух публикациях результатов исследований присутствовали оба анализа, в остальных же случаях давался лишь более благоприятный анализ - анализ в соответствии с протоколом. Это создавало у читателей ложное впечатление об эффективности препаратов. Кроме того, отдельные испытания иногда публиковались так, как если бы они были одним и тем же испытанием, отсутствовали перекрёстные ссылки на многочисленные публикации одного и того же испытания; иногда отсутствовали фамилии авторов, общих для всех публикаций.
Британский психиатр, профессор психологической медицины в университете Кардиффа Дэвид Хили в комментарии к докладу Рабочей группы CINP (Collegium Internationale NeuroPsychopharmacologicum) «Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств» писал:
| Доклад одобряет позицию, согласно которой относительно скромное преимущество по сравнению с плацебо в отобранном числе клинических исследований означает, что антидепрессанты работают. <…> В исследованиях всегда осуществляется отбор; большое число исследований, демонстрирующих лишь незначительное или даже отсутствие преимуществ антидепрессантов по сравнению с плацебо, опубликованы и соответственно заявлены для определенных показаний. <…> …Ложным представляется подход, когда из 10 пациентов берут 5, отвечающих на эти антидепрессанты, и сравнивают с 4, отвечающими на плацебо, оценивая преимущество по данным рейтинговой шкалы, и заключают, что препарат работает. Когда сопоставляют 50% ответа на антидепрессанты против 40% ответа на плацебо, не учитывают, что ответ на антидепрессант в 80% случаев зависит от неспецифических факторов. Мы не в состоянии квантифицировать вклад различных неспецифических факторов, в то время как с готовностью квантифицируем специфическое влияние лекарств. Между тем оно отражает только 20% специфического ответа. И для кого-то деньги и культура, сложившаяся в психиатрии, могут служить основой для доказательного суждения в пользу 80%, а не 20% успеха. |
Современный «бешеный» ритм жизни, нескончаемый поток информации, которую необходимо человеку обрабатывать ежедневно, так же, как и множество других, в большинстве своем негативных факторов, приводят к тому, что организм и психика не выдерживают. Бессонница и стресс, нарушение работоспособности и коммуникации, зачастую игнорируемые, а чаще всего заглушаемые лекарствами или другими сильнодействующими веществами, в итоге приводят к таким сложным заболеваниям, как синдром хронической усталости (СХУ) и различные депрессии. Согласно прогнозам медицинских аналитиков, депрессия к 20-м годам этого века опередит по количеству заболевших лидеров ХХ века - инфекционные болезни и заболевания сердечно-сосудистой системы. В борьбе с депрессивными расстройствами используются различные препараты, созданные как на основе природных, так и синтетических компонентов.
Антидепрессанты - что это такое? Какими они бывают и могут ли эти лекарства вылечить депрессию или только облегчают ее симптомы? Какие есть достоинства и недостатки у таких препаратов? В этой статье попытаемся ответить на эти и другие вопросы про антидепрессанты, эффект от их применения и последствия приема.
Как и следует из названия, антидепрессанты (также называемые тимолептиками) - это психотропные лекарственные средства, работающие против симптомов депрессии. Благодаря таким препаратам повышенная тревожность и чрезмерное эмоциональное напряжение, апатичность и вялость, бессонница значительно уменьшаются и даже полностью пропадают. Относимые к этой группе лекарства различны как по химическому строению и составу, так и по механизму воздействия.
Давайте разберемся, антидепрессанты - что это: разрушение организма или помощь измученной человеческой психике. Давайте рассмотрим, каким образом эти препараты работают. Человеческий мозг состоит из множества нейронов - нервных клеток, постоянно осуществляющих информационный обмен между собой. Для осуществления подобной передачи информации необходимы особые вещества-посредники - нейромедиаторы, проникающие сквозь синаптические щели в пространстве между нейронами. Современные исследователи выделяют более 30 разных медиаторов, но к развитию и протеканию депрессии имеют «прямое» отношение только три из них: серотонин, норадреналин (норэпинефрин) и дофамин. Согласно исследовательским данным, депрессия возникает тогда, когда в местах взаимодействия нейронов происходит значительное количественное снижение нейромедиаторов. Действие антидепрессантов направлено на увеличение количества нужных медиаторов и нормализацию биохимического баланса головного мозга.
Прежде чем приступить к рассмотрению современных групп и видов антидепрессантов, коротко расскажем об истории их открытия.
До середины двадцатого века депрессии и различные невротические состояния со сходной симптоматикой лечили посредством разнообразных растительных препаратов. Для «поднятия настроения» использовались различные возбуждающие составы, в которые включались кофеин, женьшень или представители опиатов. «Успокоить» нервное возбуждение пытались солями брома или лекарствами на основе валерианы лекарственной. Также использовались различные виды гимнастик и физиотерапевтические процедуры, эффективность которых была довольно незначительной.
В начале 50-х годов ХХ века был создан препарат "Прометазин", первоначально применявшийся для наркоза при хирургических операциях. Фармакологи старались усилить тормозящее и подавляющее действие этого медикамента, в результате чего к 1951 году был получен "Хлорпромазин", который стал широко применяться во врачебной практике лечения депрессий. Сегодня этот препарат известен как "Аминазин".
В конце 60-х годов прошлого века швейцарскими врачами, лечившими больных туберкулезом, был отмечен довольно необычный побочный эффект такого препарата, как "Ипрониазид". Пациенты, получавшие его, отличались повышенным настроением. Постепенно его стали использовать в психиатрической практике, так как против туберкулеза он помогал очень слабо. Примерно в это же время немецкий исследователь Рональд Кун открыл препарат "Имипрамин".
Открытие первых тимолептиков привело к стремительному развитию фармакологических исследований в этой области и созданию новых медикаментов, направленных на борьбу с симптомами и причинами депрессивных расстройств.
В зависимости от того, какое воздействие оказывает применение антидепрессантов на находящегося в депрессии больного, их подразделяют следующим образом:
Группа | Основное действие | Препараты |
Седативные | Снятие психоэмоционального напряжения без снотворного эффекта | "Герфонал", "Амитриптилин" |
Сбалансированного действия | Принимать которые возможно только по назначению и под наблюдением лечащего врача, так как при приеме больших доз происходит стимулирующее воздействие, а вот средние дозы действуют успокаивающе | "Людиомил" "Пиразидол" |
Стимулирующие | Используются в процессе лечения депрессивных состояний с симптомами вялости и апатии | "Аурорикс" "Мелипрамин" "Анафранил" |
Кроме того, существует классификация, базирующаяся на том, как действие антидепрессантов сказывается на протекании биохимических процессов в человеческом организме:
Необратимые ("Транилципромин", "Фенелзин");
Обратимые ("Пиразидол", "Моклобемид").
Также существует ряд антидепрессивных препаратов, которые не могут быть отнесены ни к одной из названных групп.
Лекарства трициклической группы, такие как "Нортриптилин", "Имипрамин" и "Амилтриптилин", получили свое название благодаря лежащему в их основе тройному углеродному кольцу. Эти антидепрессивные препараты способствуют повышению количества в головном мозге таких нейромедиаторов, как норэпинефрин (норадреналин) и серотонин (гормон счастья). Достигается это благодаря снижению уровня их потребления нервными клетками - нейронами.
Из-за того, что при приеме этих лекарственных средств блокируются не только необходимые нейромедиаторы, возникает множество различных побочных эффектов. Прием антидепрессантов трициклической группы может вызвать следующие побочные эффекты:
Подобные лекарства, как правило, назначаются врачами в первую очередь, так как они наиболее изучены и последствия их применения хорошо известны.
Препарат "Ипрониазид", открытый одним из первых, так же, как и другие медикаменты этой группы, такие как "Изокарбоксазид", "Транилципромин", подавляют ферментную реакцию моноаминоксидазы, содержащейся в нервных окончаниях. Благодаря этому, нейромедиаторы, отвечающие за наше настроение, такие как серотонин, тирамин и норадреналин, не разрушаются, а постепенно накапливаются в головном мозге.
Наиболее часто антидепрессанты ИМАО назначают при либо в том случае, когда лекарства трициклической группы не подошли и не оказали необходимого эффекта. Достоинством медикаментов этой группы является и то, что они не оказывают подавляющего воздействия, а наоборот, стимулируют психические процессы.
Так же, как и трициклические препараты, ИМАО не оказывают моментальное воздействие на состояние человека - влияние антидепрессантов наступает через несколько недель после начала их приема.
В связи с тем, что обладают множеством побочных эффектов (и к тому же легко вступают во взаимодействие с лекарственными средствами от кашля и простуды и способны спровоцировать опасное для жизни повышение артериального давления), а также из-за довольно жесткой диеты при их приеме назначают такие препараты довольно редко, тогда, когда другие методы лечения не помогли.
Рассмотренные нами группы ТЦА и ИМАО - это в большинстве своем давно открытые и хорошо изученные препараты. Но «старые» поколения антидепрессантов постепенно вытесняются более современными лекарствами, действие которых блокирует не все медиаторы, а только один-единственный - серотонин, препятствуя его обратному поглощению нейронами. Благодаря этому повышается его концентрация и оказывается лечебный эффект. К ИИПС относятся такие современные препараты, как "Флуоксетин", "Сертралин", "Золофт", "Пароксетин" и другие. У лекарств этой группы отмечено меньшее количество побочных эффектов, и они не так сильно воздействуют на человеческий организм.
Это довольно новые лекарства, которые относят уже к третьему поколению антидепрессантов. Их начали производить в середине 90-х годов ХХ века.
Такие препараты, как "Цимбалта", "Эффексор" блокируют обратный захват не только серотонина, но и норипинефрина, а вот такие лекарственные средства, как "Велбутрин" и "Зибан" препятствуют возврату норадреналина и дофамина.
Побочных эффектов у медикаментов этой группы значительно меньше, чем у других, да и выражены они довольно слабо. После приема антидепрессантов, созданных на основе таких ингибиторов, как "Дулоксетин" и "Бупропион", могут наблюдаться прибавка в весе и небольшие дисфункции в сексуальной сфере.
Еще одной из современных групп антидепрессивных препаратов являются НаССА, которые замедляют или вовсе прекращают захват норадреналина синапсами нервных клеток, повышая тем самым его концентрацию. Такие медикаменты, как "Ремерон", "Леривон", "Серзон" осуществляют блокировку рецепторов серотонина.
При приеме лекарств этой группы наблюдаются такие слабовыраженные неприятные побочные эффекты, как сонливость, сухость во рту, повышенный аппетит и связанное с этим увеличение веса. Отмена антидепрессантов этой группы протекает без каких-либо серьезных проблем.
Помимо представленных выше основных групп антидепрессантов, существует ряд лекарственных средств, которые нельзя отнести ни к одной из них. Они отличаются как химическим составом, так и механизмом воздействия. Это, например, такие препараты, как "Бупропион", "Гиперицин", "Тианептин", "Нефазодон" и многие другие.
Сегодня зарубежные специалисты все чаще используют для лечения депрессивных состояний препараты, воздействующие не на нейромедиаторы и нейротрансмиттеры, а на состояние таких органов эндокринной системы, как надпочечники, гипоталамус и гипофиз. Часть таких лекарственных средств, например, "Аминоглютетимид" и "Кетоконазол", блокируют синтез надпочечниками гормона кортизола, однако они обладают множеством побочных эффектов и оказывают негативное воздействие на эндокринную систему.
Ко второй группе принято относить антагонистов рецепторов анталармина, объединяющих в себе положительные качества, которыми обладают транквилизаторы и антидепрессанты.
Помимо медикаментозного лечения депрессивных состояний, все чаще используются такие методы, как периодическая нормобарическая гипоксия и плазмоферез, терапия светом, а также многие другие, способствующие уменьшению проявлений и ослаблению симптомов.
Большинство из тех, кто принимал антидепрессанты, соглашаются с тем, что это очень эффективные лекарственные средства, особенно если они принимаются одновременно с проводимым специалистом курсом терапии. Следует помнить, что эти препараты, а также их дозировку, может назначить только врач, под контролем которого и надо их принимать. Не стоит ожидать мгновенного улучшения состояния. Как правило, ощущение безнадежности и потеря интереса к жизни, а также вялость, апатия и печаль проходят через 3-4 недели после начала систематического приема.
Одним из самых больших минусов этих лекарств является синдром отмены антидепрессантов, проявляющийся при резком и бесконтрольном прекращении их приема.
1. Если у вас есть диагностированные заболевания сердца, почек или печени обязательно сообщите об этом врачу.
2. Антидепрессанты действуют индивидуально, поэтому специалист будет подбирать препарат, подходящий конкретно для вас.
3. В некоторых случаях одного лекарства недостаточно, врач может назначить одновременный прием нескольких (транквилизаторы и антидепрессанты, нейролептики и какие-либо противосудорожные препараты). Основываясь на поставленном диагнозе и контролируя ваше соматическое состояние, специалист подберет препараты, которые смогут дополнить друг друга и не окажут отрицательного воздействия на человеческий организм.
4. Нельзя прекращать прием антидепрессивных препаратов внезапно и без консультации со специалистом, так как это может усугубить протекание депрессии и вызвать различные неприятные физиологические реакции.
5. Многие спрашивают о том, можно ли пить вместе. Во всех инструкциях к лекарствам указано, что это категорически недопустимо, так как может привести к серьезным повреждениям нервной системы, вплоть до летального исхода.
В том случае, если вы принимали антидепрессанты длительное время, а затем по какой-либо причине резко прекратили, могут возникнуть неприятные ощущения, такие как эмоционально нестабильное поведение, повышенная утомляемость, мышечные боли, головокружение. Все эти симптомы известны как синдром отмены антидепрессантов.
Именно поэтому врачи рекомендуют постепенно уменьшать принимаемую дозу лекарств и делать это под наблюдением специалистов. Только профессионалы помогут снять неприятные ощущения, подобрав необходимые нормотоники и препараты на основе растений. Если же лекарственное средство принималось бесконтрольно, а затем его прием был резко прекращен, такая отмена антидепрессантов может привести к нарушениям сна, повышенной тревожности, а также проблемам со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, могут возникнуть следующие симптомы:
Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о том, насколько сильны и довольно опасны такие лекарственные средства, какими являются антидепрессанты, что это современные препараты, способные справиться с депрессией. Однако прежде чем начать их прием, обязательно проконсультируйтесь со специалистом - врачом-психиатром или психоневрологом, который сможет выяснить, какая форма заболевания именно у вас и какие медикаменты помогут справиться с ним.
Наиболее вероятной причиной возникновения депрессии является биохимическая теория, согласно которой отмечается снижение уровня нейромедиаторов – биогенных веществ в головном мозге, а также пониженной чувствительностью рецепторов к данным веществам.
Все препараты данной группы подразделяются на несколько классов, но сейчас – об истории.
С давних времен человечество подходило к вопросу лечения депрессии с разными теориями и гипотезами. Древний Рим славился своим древнегреческим лекарем по имени Соран Эфесский, который предлагал для лечения психических расстройств, и депрессий в том числе, - соли лития.
По ходу научного и медицинского прогресса некоторые ученые прибегали к целому ряду веществ, которые применяли против войны с депрессией – начиная от каннабиса, опия и барбитуратов, заканчивая амфетамином. Последний из них, правда, применялся в лечении апатических и вялых депрессий, которые сопровождались ступором и отказом от пищи.
Первый антидепрессант синтезировали в лабораториях компании «Geigy» в 1948 году. Этим препаратом стал Имипрамин. После этого провели клинические исследования, но не стали его выпускать до 1954 года, когда был получен Аминазин. С тех пор открыто множество антидепрессантов, о классификации которых мы поговорим далее.
Все антидепрессанты подразделяются на 2 большие группы:
Антидепрессанты других фармакологических групп – Коаксил, Миртазапин.
Если вкратце, то антидепрессанты могут корректировать некоторые процессы, происходящие в головном мозге. Человеческий мозг состоит из колоссального числа нервных клеток, называемых нейронами. Нейрон состоит из тела (сомы) и отростков – аксоны и дендриты. Связь нейронов между собой осуществляется посредством этих отростков.
Следует уточнить, что между собой они сообщаются синапсом (синаптическая щель), который находится между ними. Информация от одного нейрона другому передается с помощью биохимического вещества – медиатора. На данный момент известно около 30 различных медиаторов, но с депрессией связана следующая триада: серотонин, норадреналин, дофамин. Регулируя их концентрацию, антидепрессанты корректируют нарушенную работу мозга вследствие депрессии.
Механизм действия отличается в зависимости от группы антидепрессантов:
Современная классификация антидепрессантов
Трициклическая группы препаратов производит блокирование транспортной системы пресинаптических окончаний. Исходя из этого, такие средства обеспечивают нарушение нейронального захвата нейромедиаторов. Данный эффект разрешает более продолжительное пребывание перечисленных медиаторов в синапсе, тем самым, обеспечивая более длительное действие медиаторов на постсинаптические рецепторы.
Препараты данной группы обладают α-адреноблокирующей и м-холиноблокирующей активностью - вызывают такие побочные эффекты:
Рационально использовать антидепрессанты для профилактики и лечения депрессий, неврозов, панических состояний, энуреза, обсессивно-компульсивного расстройства, хронического болевого синдрома, шизоаффективнго расстройства, дистимии, генерализованного тревожного расстройства, расстройства сна.
Известны данные об эффективном приеме антидепрессантов в качестве вспомогательной фармакотерапии при ранней эякуляции, булимии и табакокурении.
Так как данные антидепрессанты имеют разнообразную химическую структуру и механизм действия, то побочные эффекты могут отличаться. Но всем антидепрессантам присущи следующие общие признаки при их приеме: галлюцинации, возбуждение, бессонница, развитие маниакального синдрома.
Тимолептики вызывают психомоторную заторможенность, сонливость и вялость, снижение концентрации внимания. Тимиретики могут привести к психопродуктивной симптоматике (психоз) и повышению тревоги.
К наиболее частым побочным действиям трициклических антидепрессантов относят:
У пожилых пациентов может возникнуть делирий – спутанность сознания, дезориентировка, тревога, зрительные галлюцинации. Кроме этого, возрастает риск увеличения массы тела, развитие ортостатической гипотонии, неврологических нарушений (тремор, атаксия, дизартрия, миоклоническое подергивание мышц, экстрапирамидные расстройства).
При длительном приеме – кардиотоксическое действие (нарушения проводимости сердца, аритмии, ишемические нарушения), снижение либидо.
При приеме селективных ингибиторов нейронального захвата серотонина возможны следующие реакции: гастроэнтерологические – диспепсический синдром: боли в животе, диспепсия, запоры, рвота и тошнота. Повышение уровня тревоги, бессонница, головокружение, повышенная утомляемость, тремор, нарушение либидо, утрата мотивации и эмоциональное притупление.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина вызывают такие побочные эффекты, как: бессонница, сухость во рту, головокружение, запоры, атония мочевого пузыря, раздражительность и агрессивность.
Транквилизаторы (анксиолитики) – вещества, устраняющие тревогу, чувство страха и внутреннюю эмоциональную напряженность. Механизм действия связан с усилением и повышением ГАМК-ергического торможения. ГАМК – биогенное вещество, которое исполняет тормозящую роль в головном мозге.
Назначаются в качестве терапии при отчетливых приступах тревоги, бессоннице, эпилепсии, а также невротических и неврозоподобных состояниях.
Отсюда можно сделать заключение о том, что транквилизаторы и антидепрессанты имеют разные механизмы действия и существенно отличаются друг от друга. Транквилизаторы оказываются не способными лечить депрессивные расстройства, поэтому их назначение и прием является нерациональным.
В зависимости от тяжести заболевания и эффекта от применения, можно выделить несколько групп препаратов.
Сильные антидепрессанты – эффективно применяются при лечении тяжелых депрессий:
Легкие антидепрессанты – назначаются в случаях умеренных и легких депрессий:
Растительные природные антидепрессанты:
Боярышник, шиповник – имеют седативное свойство.
Мы проанализировали практически все антидепрессанты, которые доступны в продаже на конец 2016 года, изучили отзывы и составили список из 30 лучших препаратов, которые практически не имеют побочных эффектов, но в то же время очень эффективны и хорошо выполняют свои задачи (каждый свои):
Антидепрессанты чаще всего стоят недешево, мы составили список самых недорогих из них по нарастанию цены, в начале которого расположены самые дешевые препараты, а в конце более дорогие:
Чтобы понимать всю суть про современные, даже самые лучшие антидепрессанты, понять в чем их польза и вред, необходимо также изучить отзывы людей, которым пришлось их принимать. Как видно, нет ничего хорошего в их приеме.
Пыталась бороться с депрессией при помощи антидепрессантов. Бросила, т.к результат удручающий. Искала кучу информации о них, прочитала множество сайтов. Везде противоречивая информация, но везде, где бы не читала, пишут, что ничего хорошего в них нет. Сама испытала трясучку, ломки, расширенные зрачки. Испугалась, решила что не нужны они мне.
Жена принимала Паксил год после родов. Говорила, что самочувствие остается таким же плохим. Бросила, но начался синдром отмены – лились слезы, была ломка, рука тянулась к таблеткам. После этого об антидепрессантах отзывается негативно. Я не пробовал.
А мне антидепрессанты помогли, помог препарат Нейрофулол, без рецепта продается. Хорошо помог при депрессивных эпизодах. Настраивает центральную нервную систему на отлаженную работу. Чувствовал себя при этом отлично. Сейчас в таких препаратах не нуждаюсь, но рекомендую его, если нужно купить что-то без рецептов. Если более сильный нужен – то к врачу.
Валерчик, посетитель сайта Нейродок
Три года назад началась депрессия, пока бегала в поликлиники к врачам, становилось хуже. Не было аппетита, потеряла интерес к жизни, отсутствовал сон, ухудшилась память. Посетила психиатра, он мне выписал Cтимулатон. Эффект ощутила на 3 месяце приема, перестала думать о болезни. Пила около 10 месяцев. Мне помог.
Важно помнить, что антидепрессанты не являются безобидными средствами и прежде чем их применять, следует проконсультироваться с врачом. Он сможет подобрать нужный препарат и его дозировку.
Cледует очень тщательно наблюдать за своим психическим здоровьем и своевременно обращаться в специализированные учреждения, дабы не усугубить ситуацию, а вовремя избавиться от недуга.
Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.
Пила два года паксил. Состояние было отличным, исчезли мысли о суициде. По независящим от меня причинам пришлось резко бросить (лежала в реанимации после инфаркта) . ощутила эффект отмены по полной программе: мысли о суициде, апатия,слезливость и т. д. Полгода пыталась жить без паксила. За это время была попытка суицида, мысли об этом постоянно. После консультации с п психиатром начала новый курс. Неужели всю жизнь придется его пить?
Подскажите, почему в статье в списке лучших антидеперссантов отсутствуют Ципралекс и его аналоги (Селектра и тд, действующее вещество эсциталопрам)? Или это уже устаревшие препараты, которые буквально лет 7-10 назад позиционировались психиатрами, как лучшие - в смысле более легко переносимые при накопительном эффекте?
В. П. Вереитинова, канд. мед. наук, О. А. Тарасенко Национальный фармацевтический университет Украины
Психофармакология и психофармакотерапия депрессивных состояний являются динамично развивающимися направлениями, а антидепрессанты - препаратами, занимающими второе место по назначению среди всех психотропных средств (после бензодиазепинов). Столь высокий рейтинг данных психотропных средств обусловлен тем, что около 5% населения земного шара страдает депрессиями (по данным ВОЗ). Немаловажным фактором, стимулирующим развитие этого направления фармакологии, является также тот факт, что 30-40% депрессий резистентны к проведенной фармакотерапии .
В настоящее время существует порядка 50 действующих веществ, относящихся к антидепрессантам, которые представлены несколькими сотнями препаратов, производимыми различными фармацевтическими фирмами. Из них в Украине зарегистрировано 41 торговое название.
Необходимо отметить, что антидепрессанты имеют широкое применение не только в психиатрической, но и в общемедицинской практике. Так, по данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств среди госпитализированных терапевтических больных составляет 15-36%, в то же время около 30% пациентов поликлинической практики с неустановленными соматическими диагнозами страдают соматизированными депрессиями. Депрессия (независимо от ее происхождения), развившаяся на фоне тяжелого соматического заболевания, значительно отягощает его течение и реабилитацию больного. Соматизированные депрессии, маскируясь под соматовегетативные расстройства, нередко приводят к ошибкам в диагностике и, соответственно, неправильному лечению больного.
Принимая во внимание достаточно широкое применение антидепрессантов и все возрастающую потребность в применении данных лекарств, необходимо иметь четкое представление об их побочных эффектах, что позволит дифференцированно назначать данные препараты для лечения депрессивных состояний различной природы и степени тяжести.
Это группа мощных классических антидепрессантов, которые применяются для лечения депрессий с начала 50х годов и являются одной из основных групп тимоаналептиков.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) повышают в мозге концентрацию моноаминов (серотонина, норадреналина, в меньшей степени дофамина), вследствие уменьшения поглощения их пресинаптическими окончаниями, способствуют накоплению этих медиаторов в синаптической щели и повышению эффективности синаптической передачи. Кроме влияния на указанные медиаторные системы ТЦА обладают также холинолитической, адренолитической и антигистаминовой активностью.
В связи с такой неселективностью вмешательства ТЦА в нейромедиаторный обмен, они имеют множество побочных эффектов (табл. 1). Это связано, в первую очередь, с их центральным и периферическим холинолитическим действием.
Таблица 1. Побочные эффекты трициклических антидепрессантов
Эффект выражен умеренно, ++ - эффект выражен средне, +++ - эффект выражен сильно, ± - эффект может проявляться.
Периферическое холинолитическое действие является дозозависимым и проявляется сухостью во рту, нарушением акта глотания, мидриазом, повышением внутриглазного давления, нарушением аккомодации, тахикардией, запорами (вплоть до паралитического илеуса) и задержкой мочеиспускания. В связи с этим ТЦА противопоказаны при глаукоме, гиперплазии предстательной железы. Периферические холинолитические эффекты исчезают после уменьшения дозы и купируются прозерином. Не следует комбинировать эти препараты с холинолитическими средствами. Наибольшей антихолинергической активностью обладают амитриптилин, доксепин, имипрамин, тримипрамин, кломипрамин.
Назначение ТЦА пожилым больным, а также больным с сосудистой патологией и органическими поражениями ЦНС может приводить к развитию делириозной симптоматики (спутанность сознания, тревога, дезориентация, зрительные галлюцинации). Развитие указанного побочного эффекта связано с центральным холинолитическим действием антидепрессантов трициклической структуры. Риск развития делирия усиливается при одновременном назначении с другими ТЦА, антипаркисоническими препаратами, нейролептиками, а также холинолитиками. Центральные холинолитические эффекты ТЦА купируются назначением антихолинэстеразных средств (физостигмина, галантамина). Для профилактики развития психофармакологического делирия больным из группы риска не следует назначать препараты с выраженным антихолинергическим действием.
Среди других вегетативных нарушений при применении ТЦА может возникнуть ортостатическая гипотония (особенно у людей с сердечно-сосудистой патологией), которая проявляется слабостью, головокружением, обморочными состояниями. Эти явления связаны с α-адреноблокирующей активностью ТЦА. При развитии тяжелой гипотензии необходимо заменить назначенный препарат на другой, обладающий меньшей α-адреноблокирующей активностью. Для повышения артериального давления используются кофеин или кордиамин.
Трициклические антидепрессанты обладают способностью активного вмешательства в неврологический статус больных. При этом наиболее частыми неврологическими нарушениями являются тремор, миоклонические подергивания мышц, парестезии, экстрапирамидные расстройства. У больных с предрасположенностью к судорожным реакциям (эпилепсия, черепно-мозговая травма, алкоголизм) возможно развитие судорог. В наибольшей степени понижают порог судорожной возбудимости амоксапин и мапротилин.
Необходимо также отметить неоднозначность действия ТЦА на ЦНС: от выраженной седации (фторацизин, амитриптилин, тримипрамин, амоксапин, доксепин, азафен) до стимулирующего эффекта (имипрамин, нортриптилин, дезипрамин), более того, среди представителей данной группы имеются препараты (мапротилин, кломипрамин) с так называемым «сбалансированным» (двуполюсным) действием. В зависимости от характера воздействия ТЦА на ЦНС возникают соответствующие психические изменения. Так, седативно действующие препараты способствуют развитию психомоторной заторможенности (вялость, сонливость), снижению концентрации внимания. Препараты со стимулирующим компонентом действия могут приводить к обострению тревоги, возобновлению бреда, галлюцинаций у психических больных, а у больных с биполярными аффективными расстройствами - к развитию маниакальных состояний. Стимулирующе действующие препараты могут способствовать усилению суицидальных тенденций у пациентов. Для профилактики описанных нарушений следует правильно подбирать антидепрессант с учетом преобладания в его фармакодинамике седативного или стимулирующего компонента. Для предотвращения инверсии аффекта у больных с биполярным депресивным синдромом необходимо комбинировать ТЦА с нормотимиками (карбамазепином). Гиперседация же уменьшается при назначении среднетерапевтических доз ноотропила. Однако было бы неправильно расценивать седативное действие ТЦА как исключительно побочный эффект, так как это действие является полезным в тех случаях, когда депрессия сопровождается тревогой, страхом, беспокойством и другими невротическими проявлениями.
Активное вмешательство трициклических антидепрессантов в холинергическую, адренергическую и гистаминовую передачи способствует нарушению когнитивных функций мозга (памяти, процесса обучения, уровня бодрствования).
Высокие дозы и длительное применение препаратов этой группы приводят к возникновению кардиотоксического действия. Кардиотоксичность антидепрессантов трициклической структуры проявляется нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле и желудочках сердца (хининоподобное действие), аритмиями, снижением сократительной способности миокарда. Наименьшей кардиотоксичностью обладают доксепин и амоксапин. Лечение больных с сердечно-сосудистой патологией трициклическими антидепрессантами следует проводить под контролем ЭКГ и не использовать высоких доз.
При применении ТЦА возможны также и другие побочные эффекты, такие как аллергические кожные реакции (наиболее часто вызываются мапротилином), лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, увеличение массы тела (связано с блокадой гистаминовых рецепторов), нарушение секреции антидиуретического гормона, нарушения половой функции, тератогенный эффект. Нельзя не отметить и возможность развития тяжелых последствий вплоть до летального исхода при передозировке трициклических антидепрессантов.
Многочисленные нежелательные эффекты, возникающие при применении ТЦА, взаимодействие со многими лекарственными средствами существенно ограничивают их применение в общемедицинской и, тем более, в амбулаторной практике.
Ингибиторы МАО (ИМАО) делятся на 2 группы: более ранние - неселективные необратимые ингибиторы МАО (фенелзин, ниаламид) и более поздние - селективные обратимые ингибиторы МАОА (пиразидол, моклобемид, бефол, тетриндол).
Главный механизм действия этих антидепрессантов - ингибирование моноаминооксидазы, фермента, вызывающего дезаминирование серотонина, норадреналина, частично дофамина (МАО-А), а также дезаминирование β-фенилэтиламина, дофамина, тирамина (МАОБ), поступающего в организм с пищей. Нарушение дезаминирования тирамина неселективными необратимыми ингибиторами МАО приводит к возникновению так называемого «сырного» (или тираминового) синдрома, проявляющегося развитием гипертонического криза при употреблении пищевых продуктов, богатых тирамином (сыр, сливки, копчености, бобовые, пиво, кофе, красные вина, дрожжи, шоколад, говяжья и куриная печень и др.). При применении неселективных необратимых ИМАО эти продукты из рациона необходимо исключить. Препараты данной группы обладают гепатотоксическим действием; вследствие выраженного психостимулирующего эффекта вызывают эйфорию, бессонницу, тремор, гипоманическую ажитацию, а также, вследствие накопления дофамина, бред, галлюцинации и другие психические нарушения.
Перечисленные побочные эффекты, небезопасное взаимодействие с некоторыми лекарственными препаратами, тяжелые отравления, возникающие при их передозировке, резко ограничивают применение неселективных необратимых ИМАО в терапии депрессий и требуют большой осторожности и точного соблюдения правил приема этих лекарств. В настоящее время данные препараты применяются только в тех случаях, когда депрессия резистентна к действию других антидепрессантов.
Селективные обратимые ИМАО отличаются высокой антидепрессивной активностью, хорошей переносимостью, меньшей токсичностью, они нашли широкое применение в медицинской практике, вытеснив ИМАО неизбирательного необратимого действия. Среди побочных эффектов этих препаратов необходимо отметить нерезко выраженные сухость во рту, задержку мочи, тахикардию, диспептические явления; в редких случаях могут возникнуть головокружение, головная боль, тревога, беспокойство, тремор рук; имеют место также кожные аллергические реакции, при биполярном течении депрессии возможна смена депрессивной фазы на маниакальную. Хорошая переносимость селективных обратимых ИМАО позволяет применять их амбулаторно, не соблюдая особой диеты.
Ингибиторы МАО не следует комбинировать с ингибиторами обратного захвата серотонина, опиоидными анальгетиками, с декстрометорфаном, который входит в состав многих противокашлевых препаратов.
Наиболее эффективны ИМАО при депрессиях, сопровождаемых чувством страха, фобиями, ипохондрией, паническими состояниями.
СИОЗС - группа препаратов, неоднородная по химической структуре. Это одно-, двух- и многоциклические препараты, обладающие общим механизмом действия: они избирательно блокируют обратный захват только серотонина, не влияя на захват норадреналина и дофамина, и не действуют на холинергическую и гистаминергическую системы. К группе СИОЗС относятся такие препараты, как флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам. Областью применения данной группы являются депрессивные состояния средней тяжести, дистимия, обессивно-компульсивное расстройство. Препараты группы СИОЗС менее токсичны, лучше переносятся, чем ТЦА, но не превосходят их по клинической эффективности. Преимуществом СИОЗС по сравнению с ТЦА является то, что они достаточно безопасны для больных с соматической и неврологической патологией, пожилых людей и могут применяться амбулаторно. Возможно применение препаратов данной группы у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как аденома предстательной железы, закрытоугольная глаукома, сердечно-сосудистые заболевания.
Антидепрессанты этой группы обладают минимально выраженными побочными эффектами, которые, в основном, связаны с серотонинергической гиперактивностью (табл. 2). Серотониновые рецепторы широко представлены в центральной и периферической нервной системе, а также в периферических тканях (гладкой мускулатуре бронхов, желудочно-кишечного тракта, стенок сосудов и др.). Наиболее частые побочные эффекты - нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (устраняются домперидоном): тошнота, реже рвота, диарея (чрезмерная стимуляция 5-НТ 3 -рецепторов). Возбуждение серотониновых рецепторов в ЦНС и периферической нервной системе может приводить к тремору, гиперрефлексии, нарушению координации движений, дизартрии, головной боли. К числу побочных эффектов СИОЗС относятся такие проявления стимулирующего действия (особенно у флуоксетина), как ажитация, акатизия, тревога (устраняются бензодиазепинами), бессонница (чрезмерная стимуляция 5-НТ 2 -рецепторов), однако может возникать и повышенная сонливость (флувоксамин). СИОЗС могут провоцировать смену фаз с депрессивной на маниакальную у больных с биполярным течением заболевания, однако это происходит реже, чем при применении ТЦА. Многие больные, принимающие СИОЗС, испытывают чувство усталости в течение дня. Данный побочный эффект наиболее характерен для пароксетина.
Таблица 2. Побочное действие серотонинергических антидепрессантов
Часто встречающийся (15% и более) ПЭ;
Редко встречающийся (2-7%) ПЭ;
Очень редко встречающийся (менее 2%) ПЭ;
(+) - возможный, но крайне редко встречающийся ПЭ;
0 - ПЭ не обнаружен.
В 50% случаев на фоне приема СИОЗС (особенно пароксетина, сертралина) у больных возникают сексуальные расстройства, выражающиеся в ослаблении эрекции, задержке эякуляции, частичной или полной аноргазмии, часто приводящие к отказу больного от приема препарата. Для уменьшения сексуальных расстройств достаточно снизить дозу антидепрессанта.
Опасным побочным эффектом СИОЗС, возникающим в процессе лечения, является «серотониновый синдром». Вероятность появления этого синдрома возрастает при применении СИОЗС совместно с кломипрамином, ингибиторами МАО обратимыми и необратимыми, триптофаном, декстраметорфаном, а также при одновременном назначении двух серотонинергических антидепрессантов. Клинически «серотониновый синдром» проявляется развитием желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, боли в животе, диарея, метеоризм), появлением психомоторного возбуждения, тахикардии, гипертермии, мышечной ригидности, судорог, миоклонуса, потливости, нарушения сознания от делирия до сопора и комы с последующим летальным исходом . При возникновении описанного синдрома необходимо немедленно отменить препарат и назначить больному антисеротониновые средства (ципрогептадин), β-адреноблокаторы (пропранолол), бензодиазепины .
Все СИОЗС являются ингибиторами цитохрома Р 2 Д 6 , участвующего в метаболизме многих лекарств, в том числе нейролептиков и ТЦА. В связи с этим применение СИОЗС с психотропными средствами, ТЦА и лекарствами, используемыми для лечения соматической патологии, требует осторожности из-за замедления их инактивации и опасности возникновения передозировки.
Другие побочные реакции (приступы судорог, паркинсонизм, лейкопения, тромбоцитопения, брадикардия, повышение активности печеночных трансаминаз) являются спорадическими.
СИОЗС не следует применять при тревожных состояниях, беспокойстве, бессоннице, суицидальных тенденциях. Противопоказаниями к применению СИОЗС являются также психотические формы депрессии, беременность, кормление грудью, эпилепсия, нарушение функции почек, отравление психотропными средствами, алкоголем .
Необходимо отметить, что препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина являются широко применяемыми, но не единственными современными антидепрессантами. В настоящее время созданы селективные/специфические препараты и препараты так называемого «двуполюсного действия». Создание этих антидепрессантов диктовалось поиском еще более эффективных, безопасных и лучше переносимых тимоаналептиков.
Хорошо известно, что 60-80% пациентов с аффективными расстройствами приходится на общемедицинскую практику . По данным М. Ю. Дробижева от 20 до 40% больных кардиологических, терапевтических и ревматологических отделений одной из крупных многопрофильных больниц Москвы нуждаются в назначении тимоаналептиков. При назначении антидепрессивной терапии больным непсихиатрического профиля крайне необходимо принимать во внимание особенности психотропных и соматотропных эффектов препарата. Как уже отмечалось выше с выраженностью последних связаны безопасность и переносимость антидепрессантов. Из этого следует, что неселективно действующие антидепрессанты, имеющие большое количество побочных эффектов, нецелесообразно применять в общемедицинской практике .
По риску развития побочных явлений у соматических больных тимоаналептики подразделяются на препараты с низкой, средней и высокой степенью риска (табл. 3). Аналогичным образом дифференцируются антидепрессанты по применению при тяжелых заболеваниях печени и почек (табл. 4).
Таблица 3. Распределение антидепрессантов по степени риска развития кардиотоксического и гепатотоксического действия
Таблица 4. Возможность применения антидепрессантов при тяжелых заболеваниях печени и почек
Целенаправленный поиск высокоэффективных, безопасных и хорошо переносимых тимоаналептиков продолжается. Возможно, в ближайшее время мы станем свидетелями появления в медицинской практике препаратов удачно сочетающих в себе все три перечисленных критерия.
Актуально о профилактике, тактике и лечении →
Обзор существующих вариантов Аденома простаты.
