В классическом варианте отсутствует реакции как гуморального (не синтезтруются иммуноглобулины), так и клеточного иммунитета (нет Т-клеток и естественных киллеров - NK-клеток); выявляются алимфоплазия или лимфопения (относится как к B-лимфоцитами, так и к T-лимфоцитам). Характерна низкая устойчивость к бактериальным, грибковым, протозойным, вирусным инфекциям. Введение живых вакцин таким лицам должно быть исключено. Смерть пациентов наступает к концу первого года жизни (если не проведена трансплантация костного мозга). Примерно у 70% больных В-лимфоциты присутствуют (в том числепри мутациях генов ИЛ, недостаточности аденозиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов ). Возможные варианты синдрома:
Недостаточность аденозиндезаминазы (КФ 3.5.4.4, три изоформы, дефектные варианты - *102700, 20q12–q13.11, дефект гена ADA , известно не менее 30 аллелей,). Является причиной 50% случаев тяжёлого комбинированного иммунодефицита. Проявления: B- и T-клеточный иммунодефицит, CD4+-лимфопения, тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые инфекции (преимущественно бронхолёгочные), часты различные дисплазии костного скелета.
Агаммаглобулинемия швейцарского типа (см. статью «Агаммаглобулинемии» в приложении «Справочник терминов»).
Дефицит транскобаламина II (*275350, 22q12–q13, дефекты генов TCN2 , TC2 , p), транспортного белка витамина В 12 . Проявления: тяжёлая мегалобластная анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, геморрагический диатез, тяжёлая диарея, язвенный стоматит, повторные инфекции, агаммаглобулинемия.
Синдром голых лимфоцитов (#209920, 600005, 600006, 601863, 601861, в том числе дефекты генов MHC2TA , RFX5 , RFXAP , C2TA , все p). Термин применяют по отношению к тяжёлому комбинированному иммунодефициту с отсутствием экспрессии ряда генов MHC класса II (отсутствуют Аг HLA на поверхности лимфоидных клеток). Проявления: хроническая диарея, синдром мальабсорбции, кандидоз, бактериальные инфекции, интерстициальная пневмония. Лабораторно: пангипогаммаглобулинемия, отсутствуют стимулируемая Аг пролиферация лимфоцитов и клеточноопосредованная цитотоксичность.
Вариабельный общий иммунодефицит
Вариабельный общий иммунодефицит (*240500) - первичный иммунодефицит многофакторной этиологии; наблюдают в любом возрасте у лиц обоих полов; общее количество Ig обычно меньше 300 мг%, количество B-лимфоцитов часто в пределах нормы, отсутствуют плазматические клетки; клеточный иммунитет (Т-лимфоцитарный), как правило, не изменён; сопровождается частыми гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные заболевания.
Синдром Незелофа
Незелофа синдром (*242700, p) - группа спорадических первичных ИДС, характеризующаяся повторными бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями. Наблюдается гипоплазия вилочковой железы, угнетение клеточного (T-лимфоцитарного) и гуморального (B-лимфоцитарного) иммунитета, хотя содержание Ig может быть в пределах нормы. Синонимы: тимусная алимфоплазия незелофского типа, клеточный иммунодефицит с нарушенным синтезом Ig, аплазия тимуса.
Синдром ДиДжорджи
См. статью «Синдром ДиДжорджи » в приложении «Справочник терминов».
Синдром Йова
При синдроме Йова (243700, p) наблюдается высокий уровень IgE, низкое содержание IgA, кожная гиперчувствительность к Аг Staphylococcus aureus и Candida albicans , эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи (холодные абсцессы, дерматиты), кандидоз кожи и слизистых оболочек, другие инфекции.
Примечание: Йов - библейский персонаж. В книге Йова сказано «Сатана... поразил Йова язвами от стоп до макушки».
ПОСЛЕДСТВИЯ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
К числу наиболее опасных последствий ИДС относят:
–аутоагрессивные иммунные заболевания;
–сывороточную болезнь при лечении γ- глобулином;
–злокачественные новообразования (например, при гипогаммаглобулинемии нередко развивается тимома);
–тяжёлые инфекции;
– реакцию «трансплантат против хозяина» (в результате повторных гемотрансфузий или пересадки костного мозга у пациентов с тяжёлыми комбинированными иммунодефицитами).
Принципы терапии ИДС
Общая тактика лечения определяется типом иммунодефицита:
При тяжёлых T-клеточных ИДС показана трансплантация костного мозга.
В-клеточные ИДС требуют внутривенного введения препаратов иммуноглобулинов.
Пациентам с иммунодефицитом противопоказана вакцинация живыми вакцинами.
При клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей крови и препаратов крови.
Перед хирургическими или стоматологическими вмешательствами пациентам с ИДС вводят соответствующие антибиотики.
Практически при всех формах ИДС необходимо назначение:
–антибиотиков (для профилактики и лечения инфекций);
–иммуностимуляторов (например, левамизола, аскорбиновой кислоты) для улучшения функции лейкоцитов.
При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах проводится заместительная терапия препаратами соответствующих иммуноглобулинов.
При недостаточности энзимов иммуноцитов и развитии ИДС обеспечивается заместительная терапия ферментами.
Пациентам с ИДС проводится генная терапия (например, вводят корригированные T‑лимфоциты пациента).
ВИЧ-инфекциЯ и СПИД
ВИЧ-инфекция - заболевание, вызываемое вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ).
Вирусы поражают лимфоциты, макрофаги, нервные, эпителиальные и многие другие клетки. Проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и смертельных заболеваний.
Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) - вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции.
СПИД является одним из наиболее клинически значимых иммунодефицитов. Этот синдром был описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально были зарегистрированы в США, Африке и на Гаити. В последние годы, когда налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось, что каждые 12–14 мес число зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Соотношение инфицированных лиц (положительный тест на появление АТ к вирусу СПИД) к заболевшим колеблется от 50:1 до 100:1.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители (вирусы иммунодефицита человека [ВИЧ] рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae ) ВИЧ погибают при температуре 56 °С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро разрушаются под действием этанола, эфира, ацетона и дезинфицирующих средств. В крови и других биологических средах при обычных условиях сохраняют жизнеспособность в течение нескольких суток. Известно два типа вируса.
ВИЧ-1 (HIV-1) - основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа (ранее был известен как HTLV-III или LAV) в Северной и Южной Америке, Европе, Азии, Центральной, Южной и Восточной Африке.
ВИЧ-2 (HIV-2) - менее вирулентный вирус; редко вызывает типичные проявления СПИДа; основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.
Наибольшее распространение СПИД имеет среди четырех групп риска:
–гомо‑ и гетеросексуальных мужчин и женщин (более 50%);
–наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и пользующихся коллективными шприцами (около 30%);
–лиц, которым часто переливают кровь и трансплантируют торганы или ткани (больные анемиями, около 3%);
–детей родителей, больных СПИДом.
Эпидемиология
Источник инфекции: человек в любой стадии инфекционного процесса.
Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса), слюны.
Пути передачи: половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко.
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус иммунодефицита человека поражает в основном клетки, имеющие на своей поверхности дифференцировочный антигенный маркер – гликопротеин СD4 + (моноциты, макрофаги, другие лейкоциты и клетки, экспрессирующие СD4-подобные молекулы). Вирус реплицируется в клетках-мишенях в течение различных промежутков времени в небольших количествах.
Циркуляция ВИЧ в крови выявляется в различные сроки после инфицирования. Обычно вирусемия достигает пика к 10–20 сут после заражения и продолжается до появления специфических АТ (до периода сероконверсии).
Инфицирование СD4 + -клеток не сопровождается цитопатическим эффектом, и клетки становятся персистивной системой для возбудителя.
В течение различных периодов времени (до 10–15 лет) у ВИЧ-инфицированных симптомы болезни отсутствуют. В этот период система иммунобиологического надзора организма эффективно сдерживает репродукцию возбудителя.
Ииммуноглобулины различных классов не способны оказывать протективный эффект и не предотвращают развития инфекции.
Клеточные иммунные реакции способны либо блокировать репродукцию возбудителя, либо предотвратить проявления инфекции. Цитотоксические реакции доминируют у ВИЧ-инфицированных с длительным отсутствием клинических проявлений.
Ключевым звеном патогенеза СПИД`а является иммуносупрессия. Она обусловлена, в основном, уменьшением количества циркулирующих СD4 + -лимфоцитов.
Уменьшение количества циркулирующих СD4 + T-клеток создаёт условия для репликации интегрированного в геном клеток ВИЧ. Репликацию ВИЧ in vitro активирует митотическая или антигенная стимуляция инфицированных Т-клеток или сопутствующая герпетическая инфекция.
Главная причина уменьшения числа Т-клеток - проявление цитопатического эффекта, вызванного репликацией вируса. Заражение Т-клеток in vitro не всегда продуктивно; вирусный геном в интегрированном состоянии может оставаться неэкспрессированным в течение долгого периода времени, в то время как число Т-клеток постоянно уменьшается.
Появление вирусных антигенов: гликопротеинов в мембране инфицированных клеток - пусковой механизм для запуска иммунных процессов, направленных против таких клеток. Основные механизмы реализации: 1) активация цитотоксических Т-клеток и 2) реакция АТ-зависимой цитотоксичности.
Накопление неинтегрированной вирусной ДНК в инфицированных клетках обусловливает бурную репликацию ВИЧ и гибель этих клеток.
Учитывая, что ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозге, это приводит к подавлению их регенерации, к уменьшению пула СD4 + -лимфоцитов и к лейкопении.
Снижение числа СD4 + -лимфоцитов сопровождается падением активности ТН 1 -субпопуляции Т-клеток (однако доказательств того, что возрастает активность клеток ТН 2 , нет). Дисбаланс между субпопуляциями клеток ТН 1 и ТН 2 предшествует развитию СПИДа.
Активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров также существенно снижена. Это связано с дефицитом Т-хелперов. Ответ В-клеток тоже ослабевает по мере численного сокращения ТН 2 -субпопуляции
Дефект регуляторных механизмов приводит к продукции В-клетками иммуноглобулинов с низкой специфичностью к Аг ВИЧ, а также синтезу иммуноглоблинов перекрёстно реагирующих с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами. Это обусловливает развитие цитопенических реакций – тромбоцитопений и лейкопений).
Кроме того, имеются механизмы, позволяющие ВИЧ избегать действия факторов иммунного надзора К ним относятся, помимо прочего, интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина с минимальной экспрессией вирусных генов и постоянные мутации ВИЧ в эпитопе gp120 (обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности).
Люди, имеющие здоровый иммунитет, болеют реже, чем те, у кого он ослаблен. При незначительных отклонениях в развитии иммунной системы, патологию можно исправить, используя медикаментозные, народные средства, правильное питание и образ жизни. Если же у ребёнка диагностируется тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), то жизнь его в опасности. Такие дети погибают на первом году, если не начать своевременного лечения.
Спасти малыша помогает операция ТГСК, означающая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Пересадку костного мозга необходимо делать незамедлительно, после того, как болезнь обнаружена. Если процесс ТКИН, сочетающий нарушения в выработке В и Т- лимфоцитов, будет продолжаться, то больного убьёт любая инфекция, поскольку у него нет противодействия проникновению вирусов, бактерий, глистов, грибков.
Для обозначения данной опасной патологии применяется общее наименование ТКИН, расшифровка аббревиатуры - тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность. Когда говорят о разновидностях дефекта, часто употребляют термин ТКИД, имея в виду особенности иммунодефицита. Подозрение на заболевание иммунной системы вызывают рецидивирующие инфекции, крайняя уязвимость больных, которые подхватывают заразу мгновенно при контакте с болезнетворным антигеном.
Диагностируется недуг в медицинском учреждении на основании анализов, сбора данных семейного анамнеза, осмотра кожных покровов, полости рта. Проблемой тяжёлых комбинированных иммунодефицитов занимается врач иммунолог. Его задача выявить поломку иммунной системы, вариации нарушений в хромосомах, мутаций в гене. Это необходимо для разработки правильной схемы лечения комбинированного иммунодефицита.
Заболевание среди населения планеты считается редким. Но есть тенденция увеличения числа больных детей у малочисленных народов. Снижение их популяций некоторые учёные увязывают с ослаблением иммунитета. По статистике в племени Апачи, народности Навахо с комбинированным иммунодефицитом рождается один ребёнок на 2500 тысяч младенцев.
В других странах распространённость заболевания 1 случай на 100 тыс. рождений. Но медики обращают внимание на скрытые факты, не попавшие в статистику. Изучение положения в Австралии показало, что порог наследования болезни варьируется до одного больного на 65 000 новорожденных.
Сбои иммунной системы зависят от пролиферации лимфоцитов, то есть патология происходит, если нарушается процесс их деления, передвижения. Данные клетки иммунной системы имеют разновидности В-лимфоциты и Т-лимфоциты, образуемые стволовыми клетками красного костного мозга. В-лимфоциты отвечают за выработку антител и гуморальный иммунитет, они формируют иммунологическую память.
Т-лимфоциты превращаются в Т-киллеры - хелперы, супрессоры, в сочетании с фагоцитами контролируют клеточный иммунитет. Они являются элементами иммунного ответа, их предназначение — уничтожение провокатора инфекции. Если данные рецепторные связи нарушены, то противостояние организма возбудителям сводится к нулю. Восстановить их означает спасти человека.
Но для этого необходимо знать тип комбинированного иммунодефицита. К разновидностям ТКИН относятся:
Тяжёлый комбинированный иммунодефицит - генетическое заболевание, мутация в генах передаётся по наследству. Если у матери уже были дети с данной патологией, то при рождении каждого малыша необходимо обследование. Симптоматика ТКИД - это частые рецидивы инфекций вирусных, бактериальных, грибковых. При таких признаках, а также тяжёлом течении воспалительных процессов нужно обращаться к врачу и настаивать на анализах, выявляющих комбинированный иммунодефицит.
Больного комбинированным иммунодефицитом осматривает врач иммунолог либо инфекционист. На приёме доктор констатирует:
Дальнейший осмотр выявляет лёгочные изменения, прививка БЦЖ (против туберкулёза) даёт осложнения. Такие признаки - это причина назначить специальное обследование для подтверждения диагноза тяжёлого комбинированного иммунодефицита.
Новорожденные малыши, имеющие этот диагноз, в первые недели выглядят как здоровые. Это объясняется наличием у них антител матери, но при неблагоприятном генетическом коде, тщательное обследование обязательно.
При своевременно начатой терапии для больного ребёнка есть надежда сохранить жизнь. Но лечение нельзя откладывать даже на несколько дней. У пациента нет защиты, он может умереть даже от простуды, получив серьёзные осложнения. Алгоритм медицинской помощи следующий:
Прогноз для больных тяжёлыми комбинированными иммунодефицитами положительный только в том случае, если найден HLA совместимый донор и операция по пересадке костного мозга проведена вовремя.
Профилактической мерой при подготовке к операции является содержание пациента в закрытом боксе, обстановка должна быть стерильной, контакты исключены. Вакцинацию больным ТКИД детям делать запрещается. Рекомендуется приём антибиотиков для исключения пневмоцистной пневмонии, она развивается только при тяжелых комбинированных иммунодефицитах.
Заключение. ТКИД - это опасно с первого месяца рождения младенца. Помочь ему выжить - задача родителей и врачей. Вы должны вовремя обратиться за помощью, выполнять все рекомендации медиков, в семье всем нужно быть готовыми стать донорами костного мозга для малыша.
Как известно, иммунитет – это основа здоровья, ведь именно люди с ослабленным иммунитетом постоянно болеют. Что же такое иммунитет? Иммунитет – это сопротивляемость (и зачастую успешная, если он крепкий) к чужеродным организмам различной этиологии. Это могут быть как вирусы и бактерии, так и инвазии.
Ребенок первых дней жизни чрезвычайно сильно уязвим, так как его иммунитет еще недоразвит. Но уже с первых месяцев жизни у новорожденного начинает активно развиваться иммунитет, помогающий бороться с патогенными микроорганизмами. Если же иммунитет неспособен защитить организм от инфекций, то у новорожденного развивается иммунодефицит, что является в некоторых случаях очень опасной проблемой.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит – что
это?
Сокращенно данное заболевание называют ТКИН. Это заболевание является наследственным (то есть врожденным, переданным от родителей либо других близких родственников генетическим путем либо приобретенным из-за дефекта генна во время развития плода), а следовательно, намного более тяжелым, чем приобретенные болезни. К тому же оно встречается очень редко. ТКИН характеризуется нарушением выработки или функций важнейшим клеток иммунной системы: Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов (они вырабатываются в тимусе, который активно функционирует у детей до начала полового созревания и в костном мозге). Т-лимфоциты отвечают за клеточный иммунитет, а В–лимфоциты – за выработку антител в крови. Нарушений функций этих лимфоцитов влечет за собой сильное ослабление иммунитета, поэтому больной «хватает» любой вирус или инфекцию, которые у здорового человека сразу погибают благодаря защите иммунной системы, не вызывая не малейших симптомов. Зато у больных комбинированным иммунодефицитом эти состояния вызывают не только сильно выраженные симптомы, но и осложнения, которые могут угрожать даже жизни больного. Почему комбинированный? Слово «комбинированный» говорит о том, что в процесс вовлечены сразу несколько видов важных для иммунной системы лейкоцитов. К тому же, ТКИН – это целая комбинация разных заболеваний, возникающих вследствие нарушений в работе иммунной системы.
Виды ТКИН
Причины возникновения ТКИН
Причина заболевания обычно кроется в генетическом дефекте (известно больше 15 вариаций таких поломок). Заболевание следует за нарушениями в разных хромосомах, в которых находятся гены. Какой бы не дефект не вызвал это заболевание, клиническая картина его является одинаковой. Ее мы и рассмотрим ниже.
Симптомы ТКИН
Симптомы, возникающие у больных на первом году жизни:
Другие симптомы:
Основным же симптомом, который проявляется у детей до 1 года, являются частые заболевания (как грибковые, так и вирусные и антибактериальные). Если кто-то из семьи обоих родителей сталкивался с подобным, то ребенка необходимо обследовать при тяжелом течении какого-то воспалительного процесса, чтобы исключить возможность ТКИН.
Диагностика заболевания
Осмотр врачом пациента (обычно направляют к инфекционисту или иммунологу). При этом у больных выявляются: недоразвитость лимфоидной ткани, инфекции кожи (язвочки в полости рта), сыпь, изменения в легких (определяются с помощью специального прибора), проявление осложнений после БЦЖ. При этом целесообразно провести и следующие обследования:
Лечение ТКИН
Лечение необходимо начать немедленно. Проводятся следующие мероприятия:
Наиболее частая операция из всех вышеперечисленных – трансплантация костного мозга (обычно одного из близких родственников).
Прогноз
Если начать лечение вовремя (в частности, больным следует пересадить костный мозг как можно скорее), то процент выздоравливающих достаточно высок.
Профилактика
Если возникли подозрения на тяжелый комбинированный иммунодефицит, то нужно как можно скорее провести операцию, а до этого держать больного в стерильном боксе. Контакты с другими людьми недопустимы. Также необходимо исключить вакцинации. Принимают антибиотики для профилактики пневмоцистной пневмонии, которая возникает лишь при тяжелом комбинированном иммунодефиците. Во время беременности будущей матери целесообразно сделать анализ ворсинок хориона, если кто-то из родных уже сталкивался с подобным.
Специфический дефект. Нарушение дифференцирования ствольной клетки в В- и Т-лимфоциты. Аутосомно-рецессивный тип. Специфический дефект. Мутация гена тирозинкиназы ZAP-70 - трансдуктора сигналу в Т-лімфоцитах, необходимого для их пролиферации. Характерное отсутствие CD8+ клеток в периферической крови. Клинические особенности. Рецидивирующие инфекционные заболевания, исхудания, задержка развития. Характерны лимфопения и гипоплазия тимуса. Количество и функция Т-лимфоцитов снижены. Гипогаммаглобулинемия, снижение уровня В-лимфоцитов. Снижены кожные тесты и продукция антител. Больные умирают в первые 1-2 года жизни от вирусной, бактериальной, протозойной инфекции или микоза.
Синдром Луи-Бар, атаксия -- телеангиэктазия с аутосомно-рецессивным типом наследования. Специфический дефект. Нарушение функции Т- и В-лимфоцитов. Снижен уровень Ig А, Ig E и IgG. Гипоплазия тимуса, селезенки, лимфатических узлов, миндалин. Клинические особенности. Телеангиектазия кожных покровов и глаз; прогрессирующая атаксия мозжечка; рецидивирующая инфекция околоносовых пазух и легких вирусной и бактериальной природы; бронхоэктатическая болезнь; повышен уровень альфа-фетопротеина. В перспективе - поражение нервной, эндокринной, сосудистой систем, злокачественные опухоли. Заболевание чаще диагностируется в 5-7-летнем возрасте одинаково часто у мальчиков и девочек. У половины больных отмечается отставание в умственном развитии, адинамия, ограниченность интересов. Некоторые больные доживают до 20 и даже 40 лет.
Синдром Вискотта-Олдрича (СВО, ИД сцеплен с Х-хромосомой) - первичное иммунодефицитное состояние Х-сцепленного типа, проявляющееся триадой симптомов, определяющихся у мальчиков с раннего возраста: 1) повышенной восприимчивостью к инфекционным заболеваниям (частые ОРЗ, бронхолегочные инфекции, инфекции Лор-органов, кожи, слизистых, мочевыводящих путей и ЖКТ); 2) геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопенией; 3). атопическим дерматитом и экземой. Специфический дефект. Нарушена активация CD4+ и CD8+ клеток. Нарушение продукции IgM к капсульным бактериям (пневмококки). Уровень IgG в норме. Уровень IgА и IgE повышен. Изогемагглютинины снижены или отсутствуют. Количество В-лимфоцитов, как правило, в норме. Клинические особенности. Первые проявления возможны из 2 - 5 месячного возраста, наблюдается триада - экзема, тромбоцитопения, частые пиогенные инфекционные заболевания. Впоследствии развиваются аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, геморрагический синдром (мелена, пурпура, носовые кровотечения). С возрастом возможна стабилизация состояния.
Синдром Нимегена является формой комбинированного иммунодефицита эндемической для Украины. Характерен аутосомно-рецисивний тип наследования - мутация гена, который размещен на 8 хромосоме. Нарушение репарации ведет к накоплению повреждений ДНК. Дети с синдромом Нимегена часто бывают славянского происхождения. Клиническая картина: микроцефалия, которая с возрастом прогрессирует. Повреждение головного мозга: субарахноидальные кисты, агенезия мозолистого тела, гидроцефалия; «птицеподобное» лицо - низкий лоб, выступающие скулы, большой нос, сравнительно большие и диспластические уши. Задержка физического развития, задержка формирования вторичных половых признаков, олигофрения. Нарушение пигментации в виде пятен “кофе с молоком”. Иногда теленгектазии, пигментные невусы, капиллярные или кавернозные гемангиомы. Преждевременная седина. Аномалии развития других систем. Рецидивирующие инфекции дыхательных путей, из формирования бронхоэктазов. Причина смерти - злокачественные образования: лимфомома, острый лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз. первичный иммунодефицит генетический комплемент
Иммунодефицит с повышенным уровнем иммуноглобулина М (сцепленный с Х-хромосомой). Х-сцепленная форма иммунной недостаточности с аномалией лиганда CD40 и гипериммуноглобулинемией М является комбинированным первичным иммунодефицитом. Специфический дефект. Отсутствие на Т-хелперах CD40 лиганда. Взаимодействие Т-и В-лимфоцитов за счет контакта молекул Сd40лиганд - CD40 является критическим событием, необходимым для переключения В-клеток из синтеза IgM на синтез иммуноглобулинов других изотипов и формирования клонов плазматических клеток соответствующей специфичности. Низкие уровни IgG, Но и Е. Клинические особенности. Болеют мальчики. Характерные рецидивирующие бактериальные инфекции, повышена частота оппортунистичных инфекций, в частности, обусловленных Pneumocystis carinii.
Синдром Гуда - тяжелый комбинированный иммунодефицит. Тип наследования не установлен. Гистологически - задержка развития тимуса. Клиническая картина: рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции; склонность к злокачественным опухолям.
Метафизарная хондродисплазия Мак-К"юзика (синдром коротконогих карликов, синдром хрящево-волосистой гипоплазии). Для иммунодефицита с синдромом коротконогих карликов характерен аутосомно-рецисивний тип наследования. Клинические особенности: непропорциональное телосложение с момента рождения, конечности коротки и толсты, низкорослость, вокруг шеи, конечностей выраженные кожные складки, зубы малых размеров, неправильной формы, сплющивания тел позвонков, поясничный лордоз, сплющивание грудной клетки, искривления нижних ребер наружу, искривление нижних конечностей, гипермобильность суставов, которая сопровождается расширением амплитуды движений, дефекты формирования волос. Синдром кишечной мальабсорбции, целиакия, рецидивирующие инфекционные заболевания.
Синдром Чедиака - Стейнбринка - Хигаси. Специфический дефект. Потеря нейтрофилами способности высвобождать лизосомальные ферменты при сохранении способности к слиянию фагосом и лизосом. Нарушение хемотаксиса. Клинические особенности. Характеризуется альбинизмом, фоточувствительностью кожи и тяжелыми рецидивирующими пиогенными инфекциями, которые вызваны, прежде всего, стрепто- и стафилококками. У таких больных нейтрофилы содержат гигантские лізосоми, которые хранят способность сливаться с фагосомами, но теряют способность высвобождать ферменты, которые содержатся в них. Как следствие этого развивается нарушение переваривающей способности микроорганизмов.
Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба). Специфический дефект. Снижена продукция интерферона гамма Т-хелперами 1-го типа. Повышена продукция IgE >1000 МЕ/МЛ при наличии в анамнезе дерматита и повторных глубоких гнойных инфекций с “холодным” течением; высвобождается гистамин который нарушает хемотаксис нейтрофилов. Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими, так называемыми холодными абсцессами кожи и подкожной клетчатки, лимфоузлов, повторными гнойными отитами с холодным течением, хронической экземой. Абсцессы получили название холодных из-за отсутствия нормальной воспалительной реакции. Особую опасность представляют тяжелые эпизоды острых пневмоний, в т.ч. деструктивных (в 50%) с исходом в пневмоцеле (в 50%), абсцессы печени. Характерными соматическими признаками являются атипичный “атопический дерматит”, диспластические черты лица, спонтанные переломы трубчатых костищ (Табл. 8).
Опыт лечения больных с первичными иммунодефицитами позволил установить существование определенных ассоциаций между видом иммунодефицита, возбудителем и клиническими проявлениями. Для дефицита гуморальной и фагоцитарной систем иммунитета характерное наличие внеклеточной бактериальной инфекции, а для дефицита клеточного звена иммунитета - внутриклеточная бактериальная инфекция, а также вирусная, протозойная инфекция и микоз.
Физиологический иммунодефицит раннего детства Несовершенство иммунной системы у детей первых лет (особенно первых месяцев) жизни стало причиной выделения физиологичного иммунодефицита раннего детства, которое касается в той или иной мере всех звеньев иммунитета.
Установлено, что недостаточность питания матери в период внутриутробного развития плода приводит к нарушению развития иммунной системы (прежде всего это отображается на размерах и функциях тимуса), что после рождения и в зрелом возрасте может быть причиной негативных последствий для человека.
В период развития плода свыше 22 недель гестации под воздействием пищевых алергенів матери у эмбриона может развиться сенсибилизация, способная в будущем оказаться атопическими реакциями на этот конкретный аллерген.
В период раннего постнатального дозревания иммунная система ребенка находится под благотворным влиянием грудного молока, которое содержит, кроме необходимых питательных веществ, разные цитокини и гормоны, которые контролируют правильное развитие иммунной системы новорожденного. К ним относится, в частности, пролактин. Недостаток в этот период витаминов, минеральных солей, микроэлементов и антиоксидантов в рационе матери может привести к развитию недостаточности иммунной системы новорожденного.
В период после отлучения от груди под воздействием пищевых продуктов происходит поляризация функции Т-хелперів 1-го и 2-го типа, развивается толерантність к пищевым продуктам, закладывается основа для проявлений атопии.
Дефицит компонентов системы комплемента. Первичный дефицит компонентов системы комплемента встречается реже, чем другие первичные иммунодефициты: частота их составляет всего 1% общего количества первичных иммунодефицитов. Генетические дефекты описаны для большинства компонентов комплемента - Clq, Clr, Cls, С2, С4, СЗ, С5, С6, С7, С8 и С9. Все они наследуются по аутосомно-рецессивному типу; гетерозиготы могут быть обнаружены при лабораторном обследовании: у них уровень дефектного белка комплемента снижен наполовину по сравнению с нормой. Наиболее часто в человеческой популяции оказывается дефицит С2: приблизительно один из 100 человек является гетерозиготным за дефектом этого белка. У представителей японской национальности наиболее часто оказывается дефицит Clq: приблизительно один из пятидесяти является гетерозиготным. Самым частым клиническим симптомом, который ассоциируется с дефектами ранних компонентов комплемента (С1, С2, С4), является иммунокомплексные заболевание. Тогда как врожденные дефекты поздних компонентов комплемента (от С5 к С8) ассоциируются с рецидивирующей гонококовой инфекцией. Дефицит СЗ клинически оказывается рецидивирующей пиогенной инфекцией. Таким образом, найденные клинико-иммунологические ассоциации подтверждают важность системы комплемента: 1) в элиминации и/або солюбилизации (разрушении) иммунных комплексов; 2) в антибактериальной защите; 3) в механизмах опсонизации. В клиническом плане важными являются также врожденные дефекты ингибиторов системы комплемента: С1-ингибитора и СЗb-инактиватора (фактор I). Дефицит С1-ингибитора клинически оказывается врожденным ангионевротическим отеком. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Такие больные склонны к рецидивирующим атакам подкожных отеков, которые могут локализоваться в любой части тела. В таблице 5 приведены клинические проявления, связанные с дефицитом разных компонентов комплемента.
Врожденный ангионевротический отек Одним из клинических примеров первичного дефекта в системе комплемента является врожденный ангионевротический отек, обусловленный недостаточностью ингибитора первого компонента комплемента, - С1-ингибитора (С1-инг). Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Основным клиническим симптомом заболевания является рецидивирующий отек кожи и слизевых оболочек без признаков воспаления. Самая частая локализация отека: конечности, лицо, слизистая оболочка полости рта, желудка и кишок. глотки (зева), гортани. Клинические особенности врожденной формы ангионевротического отека, отличающие его от аллергической формы такого отека: 1) ограниченность по площади; 2) плотная консистенция; 3) белая расцветка; 4) относительная безболезненность при локализации в коже; боль, тошнота и диарея при отеке слизевой оболочки желудка и кишок; 5) отсутствие зуда; 6) редкое наличие макуло-папулезной и эритематозной сыпи, которая не зудит; 7) отсутствие ассоциации с крапивницей.
Отек слизевой оболочки кишок может быть причиной непроходимости, а отек слизевой оболочки верхних дыхательных путей - привести к асфиксии.
К факторам, которые провоцируют развитие отека, относятся: 1) травма: а) манипуляции с зубами; б) тонзиллэктомия; в) эндотрахеальные манипуляции; г) случайная травма; 2) физическое перенапряжение; 3) менструация; 4) беременность; 5) эмоциональный шок; 6) тревога, стресс. В 1/3 случая причинные факторы развития отека не установлены. Достаточно часто больные указывают на то, что за несколько часов до развития отека в этом месте они чувствуют колотье или ощущение сжатия.
Длительность ангионевротического отека, как правило, 24-72 часа. Этот признак также можно использовать для дифференциальной диагностики с аллергическим ангионевротическим отеком, для которого характерное более быстрое исчезновение.
Частота появления отека у разных больных варьирует. Некоторые больные не имеют отеков в течение нескольких лет, но вслед за этим могут переносить его неоднократно в течение короткого времени. В других отеки развиваются постоянно. Интересно, что в последние два триместра беременности и во время родов ангионевротический отек не развивается.
