D82. Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами
D82.0. Синдром Вискотта-Олдрича.
Частота – 1:75.000-100.000. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой (болеют только мальчики).
Механизм обусловлен наличием дефектов в цитоскелете Т-клеток. Вследствие этого нарушается способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с другими иммунокомпетентными клетками, в том числе способность активировать В-лимфоциты, презентирующие антиген и, следовательно, к отклонениям в продукции иммуноглобулинов.
Проявления
Проявляется с первых дней жизни геморрагическим синдром в виде петехий и мелены. Позже появляются:
· в 100% случаев экзематозный дерматит, часто с пиодермией,
· у 90% больных поражение ЖКТ,
· отставание в развитии в 60% случаев,
· у каждого 10-ого развивается лимфопролиферативная неоплазия.
Больные проявляют повышенную склонность к системной герпетической инфекции, грибковым заболеваниям. Обычно погибают в первые 10 лет жизни.
Диагностика:
· Тромбоцитопения и/или тромбоцитопатия (уменьшены размеры, изменена морфология, нарушена функция).
· Эозинофилия.
· Снижен уровень IgM и IgG3.
· Повышен уровень IgE, IgA, IgD.
Лечение – специфическое не разработано.
D82.1. Гипоплазия тимуса (синдром Ди Джорджа)
Основанная на хромосомной аберрации (микроделеция в 22 хромосоме) эмбриопатия, затрагивающая дериваты 3-го и 4-го глоточного карманов: паращитовидные железы, тимус, часто – дугу аорты. При этом ИД стволовые клетки не могут заселить отсутствующий тимус и, следовательно, не могут дифиренциироваться в Т-лимфоциты.
Один из немногих ИД чаще встречающийся у девочек.
Проявления:
Уже через 1-2 дня после рождения может возникать гипокальциемическая, гиперфосфатемическая тетания. При этом ИД характерно наличие стигм челюстно-лицевого дисэмбриогенеза (гипертелоризма, низко расположенных ушей, недоразвития нижней челюсти), а также декстрапозиции сердца (часто) и других ВПС и пороков дуги аорты. Проявления порока сердца: цианоз, одышка, могут доминировать в клинике после рождения. Иммунная система больных успешно справляется с бактериальными инфекциями, но беспомощна перед внутриклеточными патогенами (даже перед вакциной БЦЖ). При синдроме Ди Джорджа:
· часто возникают пневмоцистные пневмонии,
· характерны системные герпетические и цитомегаловирусные инфекции,
· не отторгаются кожные трансплантаты,
· отсутствуют реакции ГЗТ.
Диагностика
· Лимфопения. Снижение уровня Т-лимфоцитов – менее 30% от всех лимфоцитов (полное отсутствие тимуса встречается редко, поэтому немного Т-клеток в крови имеется).
· В-лимфоциты снижены или в норме.
· Образование антител в норме или снижено (чаще IgA).
Лечение – специфическое лечение – трансплантация тимуса
D82.3. Сцепленная с Х-хромосомой лимфопролиферативная иммунопатия (болезнь Дункана)
Изолированный дефект репертуара В-лимфоцитов – не дают антител на ядерный антиген вируса Эпштейн-Барр.
Проявления
Мальчики, страдающие этой болезнью, до встречи с вирусом Эпштейн-Барр клинически здоровы. Мононуклеоз – молниеносно протекающая смертельная болезнь (летальность 75%). Смерть наступает в результате массовой В-клеточной пролиферации в жизненно важных органах. Отмечается повышенная склонность к опухолям (у 20-25% возникают лимфомы).
Диагностика
· Персистирующая агаммаглобулинемия с панцитопенией.
· Уменьшено число естественных киллеров.
Лечение
Специфическое лечение не разработано, ацикловир не помогает, вводят гаммаглобулин с высоким титром противовирусных антител.
D82.4. Гипер IgE синдром (Синдром Иова)
Частота – 1:50.000. Аутосомно-доминантное наследование. Механизм связан с дефектом рецепции цитокинов В-лимфоцитами – не воспринимаются супрессорные сигналы и не гасится синтез реагиновых антител. Кроме того определяется дефицит специфических нейтрофильных гранул.
Проявления
Начинается с первых месяцев жизни. У больных выявляются:
· Атопические дерматиты (в 100% случаев).
· Склонность к респираторным аллергозам, отеку Квинке.
· Рецидивирующие гнойные пневмонии, поражение ЛОР-органов (70%).
· Холодные абсцессы.
· Кандидомикоз.
Диагностика
· Повышение IgE, иногда IgG и IgM.
· Снижение Т-лимфоцитов.
· Эозинофильный лейкоцитоз.
· Снижение кожных реакций ГЗТ.
· Нарушение фагоцитоза.
Лечение
Специфическое лечение не разработано. Симптоматическое лечение клинических синдромов проводят в комплексе с гаммаглобулином. Положительные результаты получены при применении γ-интерферона.
D83. Общий вариабельный иммунодефицит
D83.0. Простой вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности В-клеток.
D83.1. Простой вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности регуляторных Т-клеток.
D83.2. Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к В- и Т-клеткам.
D83.3. Другие общие вариабельные иммунодефициты.
Эти заболевания практически не различаются по клинике. Дифференциальный диагноз между ними возможен только при тонком иммунологическом исследовании.
Причина этих ИД неизвестна, тип наследования обсуждается, но часто ассоциированы с HLA B8 и HLA DR3. Возможны приобретенные варианты:
· подозревается связь с вирусом Эпштейна-Барр,
· может быть связан с аутоантителами, блокирующими передачу сигнала от Т- к В-лимфоцитам.
Общим в патогенезе этих заболеваний является то, что все онисвязаны с нарушением передачи сигналов от Т- к В-клеткам. Вследствие этого замедлен переход зрелых В-лимфоцитов в плазматические клетки.
Частота – 1:50.000. Поражаются оба пола с одинаковой частотой. Чаще выявляется в возрасте от 6 до 30 лет или старше. У этого заболевания имеются два пика: первый в интервале 6-10 лет, второй - 26-30 лет, причем до развития заболевания эти больные являются практически здоровыми людьми.
Проявления
· Диспластические черты лица.
· Гиперплазия лимфатических узлов и селезенки.
· Высокая чувствительность к гноеродным микроорганизмам (в 100% случаев поражение бронхо-легочной системы и ЛОР-органов).
· Неказеозные гранулемы во внутренних органах.
· Диарея, хронический лямблиоз кишечника.
· Аутоиммунные синдромы (у 40% больных) особенно часто анемия Аддисона-Бирмера и гемолитическая анемия. Могут быть ревматоидный артрит, целиакия.
· Лимфомы при этом ИД встречаются в 300 раз, а рак желудка в 50 раз чаще, чем в популяции.
Диагностика:
· Снижены иммуноглобулины всех классов.
· Снижение В-лимфоцитов.
· Снижение CD4 + клеток относительно CD8 + (коррелирует с тяжестью).
Лечение
Специфическое лечение такое же, как при болезни Брутона.
Общая вариабельная иммунная недостаточность - нарушение, характеризующееся низкими уровнями иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови и повышенной чувствительностью к инфекциям. В большинстве случаев генетические причины низких уровней иммуноглобулинов сыворотки крови неизвестны. Эта форма иммунодефицита встречается относительно часто, в связи с чем в ее названии есть слово “общая”. Степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов различны, что объясняет наличие слова “вариабельная”.
Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) - нарушение, характеризующееся низкими уровнями иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови и повышенной чувствитель-ностью к инфекциям. Обычно точные причины низких уровней иммуноглобулинов сыворотки крови неизвестны. Эта форма иммунодефицита встречается относительно часто, в связи с чем в ее названии есть слово “общая”. Степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов различны, что объясняет наличие слова “вариабельная”. У некоторых пациентов имеется снижение таких иммуноглобулинов, как IgG и IgA. У других могут быть снижены уровни всех трех основных видов иммуноглобулинов (IgG, IgA
и IgM). Клинические признаки и симптомы также могут иметь различную степень выраженности - от легких до тяжелых. Частые и необычные инфекции могут впервые возникнуть в раннем детстве, в подростковом возрасте или у взрослых людей. У большинства пациентов это состояние диагностируется лишь в возрасте 20-40 лет. Однако примерно у 20% пациентов симптомы заболевания возникают или состояние иммунодефицита выявляется до 16-летнего возраста. В связи с относительно поздним началом симптомов и постановкой диагноза ОБЩАЯ ВАРИАБЕЛЬНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ это заболевание также имеет другие названия, в том числе приобретенная агаммаглобулинемия, агаммаглобулинемия взрослых или поздняя
гипогаммаглобулинемия. Термин “приобретенный иммунодефицит” в настоящее время применя- ется для обозначения синдрома, вызываемого вирусом СПИДа (ВИЧ), и его не следует использо-
вать для обозначения общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) в связи со
значительным различием этих нарушений. Причины ОВИН в значительной степени неизвестны, однако недавно проведенные исследования выявили участие небольшой группы генов у некоторых пациентов. На протяжении последних десятилетий исследования клеток иммунной системы у больных ОВИН выявили многие нарушения лимфоцитов. У большинства пациентов обнаруживается нормальное число В-лимфоцитов, у которых не происходит нормальное
созревание до плазматических клеток, способных вырабатывать различные виды иммуноглобули-
нов и антител. У других пациентов функция Т-лимфоцитов-помощников недостаточна для нормальной выработки антител. У третьей группы пациентов имеется чрезмерное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, хотя роль этих клеток в данном заболевании не ясна.
ДИАГНОЗ
Подозрение на общую вариабельную иммунную недостаточность (ОВИН) возникает при обследовании детей или взрослых с рецидивирующей инфекцией ушей, придаточных пазух носа, бронхов и легких. Диагноз подтверждается обнаружением низких уровней иммуноглобулинов, в том числе IgG, IgA и обычно IgM. У пациентов, полностью иммунизированных против полиомие-
лита, кори, дифтерии и столбняка, антитела к одной или нескольким из этих вакцин могут иметь очень низкие уровни или отсутствовать. Для определения степени нарушения иммунитета
выполняется иммунизация другими вакцинами, например, пневмококковой. В некоторых случаях эти исследования позволяют врачу определить, поможет ли пациенту заместительная терапия иммуноглобулинами. В образцах крови можно также определить количество Т-лимфоцитов
и исследовать их функцию. Специальные методы лабораторных исследований позволяют определить, вырабатывают ли В-лимфоциты антитела в пробирках (культурах ткани) и нормальны ли функции Т- лимфоцитов.
ГЕНЕТИКА И НАСЛЕДОВАНИЕ
В связи с тем, что генетическая природа общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) не ясна, точный тип наследования не определен. В некоторых случаях у нескольких членов семьи обнаруживается недостаточность одного или нескольких видов иммуноглобулинов.
Например, нередко один из членов семьи страдает ОВИН, а у другого имеется избирательный дефицит иммуноглобулина А. За последние нескольких лет обнаружена связь мутаций в некоторых генах с ОВИН. Например, аутосомно-рецессивное наследование ОВИН было связано в одной семье с индуцируемой костимуляцией (ICOS), а в некоторых семьях с белком на В-клетках (CD19). Примерно в 10% случаев ОВИН обнаруживаются мутации клеточного рецептора (TACI)
двух факторов (BAFF or APRIL), необходимых для нормального роста и регуляции В-клеток. Еще не ясно, могут ли эти мутации стать причиной нарушения иммунитета, поскольку некоторые из них можно обнаружить у лиц с нормальным содержанием иммуноглобулинов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) похоже на лечение других нарушений, характеризуемых низкими уровнями иммуноглобулинов сыворотки крови. При отсут-
ствии значительного нарушения Т-лимфоцитов или поражения органов заместительная терапия иммуноглобулинами почти всегда снижает тяжесть симптомов. Иммуноглобулины выделяют из больших объемов плазмы крови человека. Эти препараты состоят в основном из IgG и содержат все важные антитела, имеющиеся у здоровых людей. Пациенты с хроническим синуситом или хроническими заболеваниями легких могут также нуждаться в длительном лечении антибио-тиками широкого спектра действия. При подозрении на инфекцию микроорганизмами родов Mycoplasma или Chlamydia могут быть назначены антибиотики, обладающие избирательным действием на эти микроорганизмы. При развитии бронхоэктазов необходима физиотерапия
и ежедневные процедуры с принятием положений тела, способствующих выделению мокроты из легких и бронхов. Пациенты с желудочно-кишечными симптомами или нарушением всасывания следует обследовать для выявления кишечных лямблий Giardia, ротавируса или некоторых других инфекций желудочно-кишечного тракта. Большинство пациентов с иммунодефицитом и артритом дают благоприятные реакции на заместительную терапию иммуноглобулинами.
ПРОГНОЗ
Заместительная терапия иммуноглобулинами в сочетании с антибиотикотерапией значительно улучшили прогноз для пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН). Цель лечения - защитить пациента от инфекций и предупредить хронические поражения
легких. Прогноз у пациентов с ОВИН зависит от степени поражения легких и других органов до постановки диагноза и начала заместительной терапии иммуноглобулинами, а также от успеха профилактики инфекций введением иммуноглобулинов и антибиотиков в дальнейшем.
Статья любезно предоставлена всемирной организацией IPOPI - работающей на улучшение жизни людей с первичным иммунодефицитом.
Авторские права 2007 принадлежат фонду Immune Deficiency Foundation, США. "Руководство по первичным иммунодефицитным заболеваниям для больных и членов их семей", из которого этот материал взят по лицензии, было разработано Immune Deficiency Foundation при поддержке компании Baxter Healthcare Corporation.
Белла Брагвадзе – наш постоянный эксперт, врач педиатр, аллерголог-иммунолог, ассистент кафедры иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, педиатр в мобильной клинике @docplus.ru, врач-волонтер, автор проекта «Воображариум». Белла ведет два блога в инстаграм: https://www.instagram.com/bb_immunity/ и https://www.instagram.com/voobrajarium_postcard/ и будет рада новым подписчикам и вопросам.
Почему дети должны болеть, о бессмысленности иммуномодуляторов и о том, чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды, - иммунолог Анна Щербина Иммунодефицит - это состояние, сопровождающееся значительными и долговременными изменениями в иммунной системе и серьезными симптомами. Есть иммунодефициты вторичные, а есть первичные (ПИД). Первичные обусловлены генетически. Как правило, симптомы возникают в раннем возрасте, однако иногда могут возникнуть и у взрослых. Но в любом случае проявления будут очень тяжелыми. С первичными иммунодефицитами встречаются крайне редко. Подтвердить многие такие заболевания можно, обнаружив дефект гена. Но пока, правда, найдены мутации не при всех ПИД, поиск продолжается. Текст: Дарья Саркисян Фотографии: Максим Шер Журнал "Большой город"
Что такое Первичный иммунодефицит, как передаётся, как часто встречается, какие есть формы?
Презентация для школьников о том, что такое иммунитет, какие нарушения встречаются, как живут дети с первичным иммунодефицитом и как им можно помочь.
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором у пациентов мужского пола отмечается нарушение иммунного ответа на вирус Эпштейн-Барра.
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором отмечается хроническое незлокачественное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, аутоиммунная патология, повышение уровня иммуноглобулинов в крови.
Синдром Ди Джорджи – врожденный дефект, который приводит к гипоплазии или отсутствию тимуса (вилочковой железы) в сочетании с пороками развития крупных сосудов, сердца, паращитовидных желез, костей лицевого черепа и верхних конечностей
Особенности редкой формы первичного иммунодефицита, клинические проявления, иммунологические нарушения и принципы терапии наследственного ангионевротического отека. Индивидуальные планы самоконтроля для каждого пациента и оценкаа их эффективность. Караулов А.В., Сидоренко И.В., Капустина А.С. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва
Наследственный ангионевротичекий отёк - редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Причина - недостаточность общего уровня или снижение функциональной активности С1-ингибитора системы комплемента. Жизнь таких больных становится кошмаром: они никогда не знают, где и когда начнется отек. Пациенты нередко испытывают страх очередного приступа, для них характерны чувство одиночества, ощущение безысходности и бесконечные проблемы на работе, в учебе и быту.
У больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией основным дефектом является неспособность предшественников В-лимфоцитов созревать до состояния В-лимфоцитов, а затем плазматических клеток. Поскольку у этих больных нет клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, наступает тяжелая недостаточность иммуноглобулинов. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) - самый тяжелый диагноз в списке первичных иммунодефицитов - является редким синдромом, обусловленным различными генетическими факторами, и сочетающим отсутствие функций Т- и В- лимфоцитов (а во многих случаях также отсутствие функции естественных киллеров или NK-лимфоцитов). Эти нарушения приводят к чрезвычайной чувствительности к тяжелым инфекциям. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
ПИД не СПИД. Первичный иммунодефицит является врожденным нарушением в иммунной системе, имеющим генетическую природу. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.
Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолёгочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций.
Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН, по-английски Common Variable Immune Deficiency, CVID) - это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся дефектом синтеза антител. Распространенность ОВИН варьирует от 1:25 000 до 1:200 000, соотношение полов одинаковое.
Патогенез общей вариабельной иммунной недостаточности
Молекулярный дефекту большинства больных неизвестен, и вероятно в этой группе объединено несколько нозологии. Большинство случаев ОВИН спорадические, однако прослеживаются и семейные варианты, а также случаи общей вариабельной иммунной недостаточности и селективного дефицита IgA в одной семье, что предполагает, что эти два заболевания могут быть аллельными вариантами мутации одного гена.
Многочисленные попытки обнаружить генетическую основу общей вариабельной иммунной недостаточности привели к выявлению первого дефекта в этой группе мутации гена индуцируемой кос-тимуляторной молекулы (1C0S), находящейся на длинном плече 2 хромосомы. ICOS экспрессируется активированными Т лимфоцитами, его взаимодействие с его лигандом на В-лимфоцитах необходимо для поздней дифференцировки B-клеток и образования В-клеток памяти. К настоящему времени описано 9 больных с этой мутацией.
Совсем недавно у 17 больных с ОВИН (из 181 скрикированных) была обнаружена мутация гена TNFRSF13B, кодирующего трансмембранный активатор и модулятор кальция (TACI). TACI экспрессируется В лимфоцитами и важен для их взаимодействия с макрофагами и дендритными клетками.
На данный момент общая вариабельная иммунная недостаточность отнесена экспертами ВОЗ в группу иммунодефицитов с преимущественным нарушением продукции антител, однако выявлено много данных, свидетельствующих о поражении Т-лимфоцитов. Таким образом, снижение продукции иммуноглобулинов, вероятно, связано с нарушением Т-клеточной регуляции их синтеза, то есть ОВИН в большей степени является комбинированным иммунодефицитом,
Лабораторные изменения
Как правило, при общей вариабельной иммунной недостаточности снижены концентрации трех основных классов иммуноглобулинов; возможно снижение только двух, например IgA и IgG или даже одного IgG. У всех больных отмечается нарушение специфического антителообразования,
Количество B-лимфоцитов у большинства больных не изменено, однако часто они имеют незрелый фенотип с ограничением гипермутаций, а также снижение количества В клеток памяти.
У многих больных выявляется Т-лимфопения, нарушение соотношения CD4/ CD8 (из-за снижения СD4+ и повышения CD8+), ограниченный репертуар T-лимфоцитов. Пролиферация лимфоцитов и продукция IL-2 под действием неспецифических и, особенно, специфических митогенов значительно нарушены у больных с ОВИН. Есть данные о снижении экспрессии лиганда СD40 активированными Т-клетками и дефектах передачи сигнала через костимуляционные молекулы CD40-CD40L и СD28-В7, что обусловливает нарушение дифференцировки В-клеток у некоторых больных общей вариабельной иммунной недостаточностью.
Существенную роль в развитии каскада клеточных нарушений при общей вариабельной иммунной недостаточности играет дефект макрофагального звена, в виде увеличения количества моноцитов, содержащих внутриклеточный ИЛ-12, что ассоциировано с увеличением количества ИФН-у-позитивных Т-клеток. Этот дисбаланс смещает иммунный ответ по Тh1 типу и объясняет также неспособность Т-клеток при общей вариабельной иммунной недостаточности образовывать антиген-специфические клетки памяти и склонность больных к развитию хронического воспаления и гранулематозных осложнений.
Кроме того, существуют данные о нарушенных созревании и дифференцировки дендритных клеток, следствием чего является нарушение антигенной презентации, необходимой для эффективного функционирования Т-лимфоцитов.
Симптомы общей вариабельной иммунной недостаточности
Первые симптомы общей вариабельной иммунной недостаточности могут появиться в любом возрасте, обычно общая вариабельная иммунная недостаточность диагностируется в возрасте в возрасте 20-40 лет. У детей общая вариабельная иммунная недостаточность чаще дебютирует в подростковом периоде, но не исключено появление первых симптомов и в раннем возрасте, как это бывает при агаммаглобулинемии.
Спектр клинических проявлений, на основании которых можно заподозрить общую вариабельную иммунную недостаточность, очень широк: у одних пациентов первыми клиническими проявлениями являются повторные пневмонии, у других - тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия, или колит.
Инфекционные осложнения при общей вариабельной иммунной недостаточности, в основном, представлены бактериальными поражениями респираторного и желудочно-кишечного трактов, гнойными менингитами, лямблиозом. Пневмонии - одно из самых частых проявлений общей вариабельной иммунной недостаточности Они часто сопровождаются образованием бронхоэктазов или тенденцией к хронизации. Кроме банальных бактериальных, могут развиваться и оппортунистические инфекции в виде пневмоцистных пневмоний.
Больные с ОВИН склонны к развитию гнойных артритов, вызываемых микоплазмами и уреоплазмами. Нередко септические артриты развиваются у больных ОВИН, уже страдающих ревматоидным артритом. Описан случай септического артрита на фоне генерализованной инфекции Penirittium marneffe, лечение которого с помощью комбинации противогрибковой и заместительной терапии оказалось эффективным.
Вирусные гепатиты (особенно гепатит С) протекают при общей вариабельной иммунной недостаточности тяжело (иногда фатально), с выраженными клиническими и лабораторными нарушениями и быстро дают осложнения в виде хронического активного гепатита и могут рецидивировать даже после трансплантации печени. При ОВИН часто встречается и может тяжело протекать инфекция, вызванная Herpes simplex.
Больные с ОВИН, также как и с другими формами гуморальных дефектов, высокочувствительны к энтеровирусам. Энтеровирусные энцефаломиелиты протекают крайне тяжело и представляют серьезную угрозу для жизни, возможны энтеровирусные полиемиелито - и дерматомиозитоподобные заболевания, поражения кожи и слизистых.
Другие вирусы, тоже могут вызывать серьезные заболевания. Например, парвовирус В19 может вызывать эритроидную аплазию.
Помимо инфекционных поражений легких у пациентов с ОВИН описаны неказеозные гранулемы, имеющие много общего с саркоидозом. Асептические неказеоэные и казеозные гранулемы могут возникать а легких, коже, печени, селезенке. Причиной развития гранулематозного воспаления, возникающего в разных органах больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью, вероятно, являться нарушение Т-клеточной регуляции активации макрофагов.
Аутоиммунные проявления протекают тяжело и могут определять прогноз. Иногда именно аутоиммунные нарушения являются первыми клиническими проявления CVID это: артрит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, склерозирующий холангит, мальабсорбция и энтеропатия, системная красная волчанка, нефрит, миозит, аутоиммунное поражение легких в виде лимфоидного интерстициального пневмонита , нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, пернициозная анемия, тотальная алопеция, васкулит сетчатки. У одного больного могут развиваться сразу несколько аутоиммунных синдромов, например: артрит, алопеция и цитопении, или системная красная волчанка, а позднее - энтеропатия и нефрит.
Гастроэнтерологическая патология занимает существенное место среди симптомов общей вариабельной иммунной недостаточности. В 25% случаев общей вариабельной иммунной недостаточности выявляются гастроэнтерологические нарушения в виде язвенного колита, проктита и болезни Крона, узелковой лимфоидной гиперплазии кишечника, мальабсорбции, лямблиоза, белок-теряющей энтеропатии, спру-подобного синдрома, кампилобактериоза и других более редких синдромов. Наряду с инфекционными, безусловно, существенную роль играют и аутоиммунные механизмы развития гастроэнтерологических поражений.
У больных с ОВИН значительно повышена частота злокачественных новообразований, саркоидоподобных гранулем и незлокачественной лимфопролиферации. При общей вариабельной иммунной недостаточности нередко обнаруживается увеличение не только периферических, но и внутригрудных лимфатических узлов. При анализе частоты злокачественных новообразований различные опухоли были выявлены в 15% случаев. Доказана повышенная частота неходжкинскихлимфом и аденокарцином желудка, встречаются ходжкинские лимфомы, рак кишечника, молочных желез, простаты, яичников.
Диагностика общей вариабельной иммунной недостаточности
В связи с невозможностью проведения подтверждающих молекулярно-генетических исследований в большинстве случаев общей вариабельной иммунной недостаточности, особенно важное значение имеет исключение других причин гипогаммаглобулинемии.
На основании критериев Европейского общества по изучению иммунодефицитов (ESID) диагноз общей вариабельной иммунной недостаточности является крайне вероятным при значительном снижении (более 2 SD от медианы) двух ил и трех основных иэотипов иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) у лиц обоего пола в сочетании с одним из нижеуказанных признаков:
Лечение общей вариабельной иммунной недостаточности
Как и при других гуморальных дефектах, основой лечения общей вариабельной иммунной недостаточности является заместительная терапия иммуноглобулинами. Однако в большинстве случаев она не предотвращает всех инфекционных проблем, в связи с этим многим больным требуется профилактическая антибактериальная терапия. В терапии гранулематозной болезни используются кортикостероиды. При терапии аутоиммунной и опухолевой патологии используют соответствующие заболеванию протоколы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при общей вариабельной иммунной недостаточности не проводится.
При проведении заместительной и антибактериальной терапии средний возраст смертности у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью, по данным одного из исследований, составляет 42 года. Основной причиной летальности являются опухоли и хронические заболевания легких.
Общий вариабельный иммунодефицит (CVID) представляет собой расстройство иммунной системы, которое характеризуется низким уровнем специфических иммуноглобулинов, антител, продуцируемых иммунной системой для борьбы с инфекцией или заболеванием. При этом иммуноглобулиновые (IgG) антитела, либо отсутствуют, либо производятся в слишком малых количествах. Дети с этим заболеванием подвержены повторяющимся инфекциям и не могут адекватно реагировать на иммунизацию.
Люди с данным заболеванием обычно имеют частые инфекции, особенно повторные, вызванные одними и теми же организмами. Повторяющиеся инфекции являются признаком того, что иммунная система не реагирует нормально и что иммунитет к повторному заражению не развился. Удивительно, но люди с CVID обычно имеют нормальное количество В-клеток, тип белых кровяных клеток (В-клеточные лимфоциты), которые воспроизводят антитела для борьбы с инфекцией. Тем не менее, В-клетки будут либо отсутствовать в одном из необходимых антител IgG (подклассы – IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4), либо будут иметь пониженные количества одного или нескольких подклассов, что делает В-клетки неспособными реагировать соответствующим образом на микроорганизмы. Несмотря на то, что общий уровень IgG может быть нормальным, дисбаланс хотя бы одного типа антител делает В клетки неподготовленными для борьбы со всеми типами инфекций. Токсин, связанный со столбняком, например, подвергается нападению IgG1 и IgG3 антител; а уменьшенные проценты этих веществ делают человека незащищенным против специфического яда. Кроме того, частые инфекции пазух носа могут быть результатом недостатка количества IgG2 и IgG3.
CVID может включать дефицит и других иммуноглобулинов, а также, например, недостаток количества IgA и IgM, хотя это чаще связано с группой других проблем (агаммаглобулинемия, тяжелый комбинированный иммунодефицит и другими). Прочие компоненты иммунной системы могут быть в норме при общем вариабельном иммунодефиците. Т-клеточные лимфоциты, тип белых клеток, ответственных за клеточный иммунитет, обычно производятся на нормальном уровне при данном заболевании, хотя некоторые компоненты могут и отсутствовать.
Аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, ревматоидный артрит , аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, иногда ассоциируется с CVID. Эти условия развиваются при этом в результате производства аутоантител (антитела, направленные против собственных тканей организма) и они применимы к широкому диапазону возможных осложнений, которые также включают в себя желудочно-кишечные расстройства, а также некоторые виды рака. Общий вариабельный иммунодефицит, как полагают, имеется у каждого из пятидесяти – двуста тысяч человек, хотя состояние не всегда диагностируется, и точное число случаев не может быть точно определено.
Причины общего вариабельного иммунодефицита точно не установлены, хотя некоторые его формы, как представляются, передаются по наследству. CVID обычно появляется у детей в возрасте после десяти лет. Основным симптомом является наличие повторяющихся инфекций, которые имеют тенденцию быть хроническими, а не острыми. Большинство детей, по крайней мере, имеют один эпизод пневмонии, вызванной стрептококковыми вирусами. Некоторые дети могут также иметь частые нарушения пищеварения и диарею, что может привести к неправильному усвоению питательных веществ и недоеданию.
Маленькие дети и подростки, имеющие рецидивирующие инфекции, в частности инфекции одного и того же типа, например, частые инфекции верхних дыхательных путей или хронические симптомы инфекции груди или ушей, синусит, астму или пневмонию, должны быть обследованы у педиатра.
CVID у детей, как правило, диагностируется в возрасте после десяти лет, но некоторый дефицит иммуноглобулина проявляется уже в возрасте от одного до трех лет и диагностируется после повторных случаев синусита, пневмонии, бактериемии, бронхоэктазы, или диареи и мальабсорбции. История болезни определяет общую картину роста и развития ребенка.
Диагностическое тестирование может включать в себя стандартные анализы крови, такие как полный анализ крови и дифференциальное исследование крови (периферический мазок), для оценки общего состояния здоровья и определения типа и количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. В-лимфоциты и Т-лимфоциты могут быть определены количественно. Исследование эритроцитов может быть сделано для определения воспаления. Химические тесты крови могут быть выполнены для оценки общего функционирования систем органов. При подозрении на иммунодефицит, необходим первичный диагностический тест, который может выявить отличие общего вариабельного иммунодефицита от других видов дисфункций иммунной системы. Уровни сывороточного иммуноглобулина измеряются в клинической лаборатории с помощью процедуры электрофореза. Эта процедура квантифицирует количество каждого настоящего антитела и идентифицирует различные классы и подклассы антител. Генетическое тестирование может быть выполнено, чтобы исключить другие типы иммунодефицита.
Стоит подчеркнуть, что не у всех детей, имеющих повторяющиеся инфекции, диагностируется CVID. Здоровый ребенок имеет при этом:
Никакого специального лечения общего вариабельного иммуннодефицита на сегодняшний день нет; каждый ребенок рассматривается в соответствии с индивидуальным клиническим состоянием, симптомами и подклассами затронутых антител. Лечение CVID направлено в основном на повышение иммунного ответа организма и профилактику или борьбу с инфекциями . Иммунная сыворотка, полученная из донорской крови, которая содержит адекватные уровни IgG антител, иногда может быть источником повышения иммунного ответа. Предпочтительное лечение с получением иммуноглобулинов внутривенно или внутримышечно допустимо, если имеет место дефицит конкретных антител; но это обычно не делается для повышения уровня IgA, что может вызвать нежелательные реакции. Иммунизация при частых инфекциях также улучшает иммунный ответ организма при некоторых видах инфекций. Антибиотики используются обычно при первых признаках заболевания.
Некоторые пищевые добавки могут помочь усилить иммунную систему. К ним относятся чеснок, жирные кислоты, морские водоросли, а также витамины А и C – мощные антиоксиданты , которые улучшают иммунную функцию и повышают устойчивость организма к инфекциям. Цинк является еще одним питательным веществом, необходимым для функционирования иммунной системы. Напитки из молодого ячменя очищают кровь и дают хлорофилл и питательные вещества для восстановления тканей. Алкоголя, лекарств, кофе следует избегать. Очень важно для ребенка получать достаточное количество сна. Лечебный массаж, йога и другие виды снижения стресса также показаны для профилактики CVID.
Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про общий вариабельный иммунодефицит (CVID), предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.
В 1978 году Всемирная организация здравоохранения среди заболеваний иммунной системы выделила редко встречаемое заболевание – общий вариабельный иммунодефицит. Это заболевание возникает пока по неясным причинам, к счастью, частота возникновения не значительна. Согласно статистике, заболевает четыре мужчины из одного миллиона и пятнадцать женщин на миллион. В целом, заболевание связывают с низким содержанием антител, а также расстройством клеточного иммунитета, что сопровождается повышенной уязвимостью к инфекционным заболеваниям различной природы.
Проявление
Признаки заболевания проявляются у людей обоих полов в различном возрасте. В некоторых случаях это первые годы жизни, но, как правило, симптоматика заболевания проявляется в возрасте от 10 до 30 лет.
Одним из наиболее частых симптомов общего вариабельного иммунодефицита являются постоянно возникающие инфекционные заболевания уха, носа, бронхов или легких. В некоторых случаях у больных возникает бронхоэктаз – поражение легких с необратимыми изменениями, проявляющимися в расширении и рубцевании дыхательных путей. Причина этих заболеваний, как правило, бактерии пневмококки и стафилококки. Поэтому постоянный кашель утром с мокротами может послужить поводом для обследования на общий вариабельный иммунодефицит.
Часто при обследовании и постановке диагноза общего иммунного дефицита наблюдается увеличение лимфатических узлов в районе шеи и груди. Скорее всего, это объясняется инфекцией, а также нарушением иммунной регуляции. Точно также можно объяснить и диагностируемые у больных увеличение селезенки, а также увеличенные узелковые образования, расположенные в стенках кишечника.
У больных с общим иммунным дефицитом при проведении анализов наблюдается низкий уровень иммуноглобулина в крови. Количество антител в крови снижено. Более того, некоторые антитела способны атаковать клетки крови и тканей своего собственного организма. Такие клетки получили название аутоантитела. Парадоксально, но многие больные лечились от бактериальных инфекций, а диагноз общий иммунодефицит был поставлен по анализу крови, где была видна прогрессирующая анемия, вызванная гибелью эритроцитов и чрезвычайно низкий уровень тромбоцитов.
Как следствие воздействия аутоантител у больных вполне вероятным является возникновение заболеваний эндокринной системы, чаще всего это проблемы с щитовидной железой или воспалительные процессы в суставах – полиартрит. Поражаются чаще всего крупные суставы, локтевой, коленный, голеностопный. Мелкие суставы, как правило, не подвергаются атаке аутоантител. Медики определили, что в суставной жидкости отсутствуют бактерии. Таким образом, казалось бы, тяжелые формы артрита можно лечить методом иммунотерапии.
Диагноз
Подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз в вариабельном иммунодефиците можно с помощью анализа крови, а точнее титрованием антител к белкам и антигенам, содержащимся в вакцине. Если их уровень невысок, то переходят к подсчету В-лимфоцитов. Это служит врачу сигналом к определению, поможет ли больному иммунозамещающая терапия иммуноглобулинами. Кроме того в анализе определяется уровень Т-лимфоцитов.
Классификация
В врачебной практике вариабельный иммунодефицит принято подразделять на три типа:
Лечение
Общий вариабельный иммунодефицит лечится по той же методике, что и другие заболевания с низким уровнем иммуноглобулина в крови. В случае заболевания, при котором Т-лимфоциты не поражены, удается снизить тяжесть симптомов с помощью заместительной иммунотерапии иммуноглобулинами. Эти препараты изготавливаются из сыворотки крови здоровых людей, которая содержит lgG иммуноглобулины с набором важнейших антител. При хроническом легочном заболевании и синусите, кроме иммунотерапии необходим курс лечение антибиотиками широкого спектра действия. Также, особенно при бронхоэктазе, выздоровлению способствуют физиотерапевтические процедуры. Кроме того, таким больным не следует пренебрегать физическими упражнениями, при которых тело пациента занимает положение, способствующее отделению мокрот из дыхательных путей. В случае связанных с проблемами всасывания в кишечнике медиками проводится интенсивный курс по выявлению и уничтожению лямблий, ротавирусов и прочих инфекций в кишечнике. Артриты и полиартриты также хорошо поддаются лечению при применении иммуноглобулинов.
Генетическая
предрасположенность и наследование
Поскольку причина возникновения общего вариабельного иммунодефицита окончательно до сих пор не выяснена, наука имеет несколько гипотез по этому поводу. Одна из них предполагает существование наследственной предрасположенности к возникновению этого заболевания. Пока еще не выяснен тип наследования, однако уже сейчас ученые обнаружили у некоторых семьях, передающуюся по наследству особенность – отсутствие некоторых типов иммуноглобулинов. Сейчас ведутся исследования генных мутаций, однако ученые не могут пока ни подтвердить, ни опровергнуть гипотезу генетической предрасположенности и наследования.
Прогноз
Чаще всего применение иммуноглобулинов совместно с курсом антибиотиков положительно влияют на прогноз для больных на общий вариабельный иммунодефицит. Естественно, что цель лечения максимальная защита больного от инфекций и предотвращение хронических проявлений. Очень важным в прогнозе является состояние, в котором поступает пациент, вернее степень запущенности заболевания.
В целом, после установки диагноза вариабельный иммунодефицит, человеку придется лечиться всю жизнь. Пациенту придется смириться с тем, что необходимо регулярное и постоянное введение иммуноглобулинов, а при малейших признаках инфекций нужен курс антибиотиков. В случае диареи людям с общим вариабельным иммунодефицитом лучше всего обратится к врачу, то же рекомендовано и при рецидивирующих инфекциях. Исходя из этих соображений, следует рекомендовать людям с общим вариабельным иммунодефицитом щадящий режим, который должен как минимум предупреждать возникновение и развитие инфекционного заболевания. Поэтому больные общим вариабельным иммунодефицитом частично или полностью не трудоспособны.
