Спонтанный нистагм является тяжелой формой нарушения двигательной функции глаз. Его проявление наблюдается в виде непроизвольных движений глаз с высокой частотой. Причины для этого могут быть как физиологические, так и патологические. Например, если наблюдать за объектом, который очень быстро движется, или самому человеку крутиться в барабане, колесе или шаре, такое явление может возникать как защитный механизм, чтобы сохранить зрение.
Чтобы выявить наличие такого заболевания, достаточно провести обычный осмотр у офтальмолога, при этом вестибулярный аппарат не испытывает дополнительных нагрузок, вследствие которых может быть вызван нистагм экспериментальным образом.
Больной садится напротив врача таким образом, чтобы их глаза находились примерно на одинаковом уровне. Пациент должен находиться под освещением, чтобы малейшие движения глазного яблока были видны. Напротив больного на расстоянии около 30 см располагается предмет, который врач начинает перемещать из стороны в сторону, сверху вниз и обратно, в диагональном направлении. Пациент все это время должен внимательно следить за предметом, а врач — за малейшими проявлениями болезни. Для этого опытный врач оценивает движение глаз по разным параметрам.
Когда спонтанный нистагм проверяется у человека, который в этом плане здоров, у него в норме возникают незначительные непродолжительные подергивания в крайних положениях глазных яблок, такое явление не относят к патологическим.
Если такой синдром выявлен, то для определения заболевания, которому он служит симптомом, пациент направляется к неврологу с целью проведения более подробных исследований электрофизиологической природы.
В зависимости от того, как направлены колебательные движения, спонтанный нистагм может быть вертикальным, горизонтальным, диагональным или вращательным. Наиболее часто встречается движение глаз по горизонтали из стороны в сторону. Самым редким является диссоциированный спонтанный нистагм, для которого отсутствует какое-либо определенное направление движения.
Характер движений позволяет выделить маятникообразный нистагм, в случае которого движения глаз равномерны, слово они раскачиваются из одной стороны в другую. Другой разновидностью этого заболевания является толчкообразный, при котором глаза в одну сторону движутся медленно, но возвращаются обратно быстро. Когда нет определенного движения, можно наблюдать то один вид, то другой, нистагм в этом случае смешанный.
Может быть ярко выраженная различная амплитуда движения глаз, в зависимости от которой выделяют несколько степеней развития заболевания.
Главной причиной данной болезни является возникновение нестабильности в работе системы управления движением глаз. На такую нестабильность могут воздействовать такие местные факторы, как различные заболевания от близорукости и дальнозоркости до атрофии зрительного нерва. Общими причинами могут стать поражения моста головного мозга, мозжечка, гипофиза, при сотрясении головного мозга, после отравлений препаратами, перенесенных инфекционных заболеваний и т.д.
Произвольный синдром способен возникнуть и у здорового человека после воздействия на нервную систему. Примером такой ситуации может стать катание на аттракционах, когда головной мозг и его вестибулярный аппарат испытывает сильные нагрузки, или при небольшом сотрясении головного мозга. Непродолжительное восстановление приводит работу системы, отвечающей за движение глаз, в норму. Произвольный нистагм быстро проходит.
Возникновение патологического спонтанного нистагма служит симптомом изменений лабиринта внутреннего уха либо головного мозга. Он говорит о том, что возникли какие-либо нарушения в системе, которая фиксирует взор человека. О степени поражения и его уровне можно судить по тому, какое направление преобладает в движениях глаз.
Неуправляемое движение глаз служит примером симптома нистагма, но он не единственный. Наблюдается и снижение остроты зрения, повышение светочувствительности, лицезрение внешнего мира создает ощущение расплывчатости картинки, ее смещения и дрожи. Параллельно с этим в некоторых случаях наблюдается возникновение головокружения, отсутствие устойчивости при движении. Чаще всего это происходит, когда дефект проявляется достаточно часто и начинает причинять некоторые неудобства, которые заставляют на себя обратить внимание.
При некоторых видах синдрома ухудшение зрения в значительной степени не происходит.
При патологической природе заболевания полностью вылечить нистагм невозможно. В качестве терапии упор делается на излечении того заболевания, которое послужило причиной его возникновения и последующего развития.
Близорукость, дальнозоркость и астигматизм корректируются очками с соответствующими линзами. Помимо этого, производится аппаратное лечение, которое способно снизить проявления нистагма, после чего также повышается острота зрения.
Чтобы улучшить питание, которое получают ткани сетчатки, применяется использование препаратов, обладающих сосудорасширяющим свойством, а также комплексов витаминов.
При особо тяжелых формах, когда колебательные движения доставляют большие неудобства, может потребоваться хирургическое вмешательство. Во время операции оказывается воздействие на глазные мышцы, какие-то из них требуется сделать слабее, какие-то более сильными, чтобы скомпенсировать их влияние. После этого наблюдается сокращение амплитуды, улучшение остроты зрения и другие положительные сдвиги.
Приступая к описанию методики обследования вестибулярной функции , необходимо оговориться - невролог на основании клиники, данных объективного осмотра может только предполагать патологию вестибулярного пути, уточнение же топики поражения требует компетенции отоларинголога.
К симптомам вестибулярной дисфункции относится нистагм. Различают спонтанный и экспериментальный нистагм. Спонтанный нистагм - непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок. Различают быстрый и медленный компоненты нистагма. Медленный компонент нистагма относится к собственно вестибулярному. Он противоположен току эндолимфы и не улавливается при осмотре больного. Быстрый компонент нистагма связан с корой головного мозга, именно по нему мы определяем направление нистагма. В настоящее время полагают, что медленный и быстрый компоненты нистагма осуществляются на уровне ядер. Н.С. Благовещенская, 1981, объясняет спонтанный нистагм раздражением или вестибулярного корешка, или ядер, или структур заднего продольного пучка.
В клинике дифференцируют : нистагм I степени - возникает при крайних положениях глаз; II степени - при прямом взгляде; III - при любом положении глаз. По амплитуде - мелко-, средне- и крупноразмашистый нистагм. По плоскости -горизонтальный, ротаторный, вертикальный, смешанный. По характеру -клонический, толчкообразный, быстрый и тонический, медленный, со значительным ослаблением быстрой фазы. Нистагм может касаться обоих глаз или одного. В первом случае говорят о бинокулярном нистагме, во втором - о моноокулярном, или диссоциированном нистагме. Он может изменять свою характеристику, преобладать в определенном направлении. У некоторых пациентов нистагмоидные подергивания глаз возникают в крайних отведениях и быстро исчезают. В этом случае говорят о нистагмоиде.
Методика исследования спонтанного нистагма . Врач и больной садятся друг напротив друга. Примерно на расстоянии 30 см от глаз и на уровне зрачков врач передвигает в разных плоскостях (вертикальной и горизонтальной) палочку, ручку или просто палец. Больной должен следить за передвигающимся предметом.
Условные обозначения нистагма следующие: спонтанный горизонтальный нистагм вправо - SNgHD (стрелка указывает направление нистагма по стороне больного). Вертикальный нистагм вверх и вниз, соответственно - SNgVT, SNgVl. Диагональный спонтанный нистагм вверх вправо и вверх влево (SNgD, SNgD), вниз вправо и вниз влево (SNgD, SNgD). Ротаторный нистагм с направлением быстрой фазы по часовой или против часовой стрелки - SNgR/, SNgR.
Нистагм может быть конвергирующим. Как правило, спонтанный нистагм усиливается при взгляде в сторону быстрой фазы нистагма.
Имеется мнение, что при локализации процесса в верхних отделах ромбовидной ямки
возникает вертикальный спонтанный нистагм, средних -горизонтальный и нижних - ротаторный.
Проверка тоногенных реакций
. Вестибулярный аппарат оказывает влияние на формирование мышечного тонуса, на чем основан ряд проб.
1. Проба со спонтанным отклонением рук . Больного устанавливают в Возу Ромберга (стоя, ноги вместе, руки вытянуты вперед). При патологии вестибулярного аппарата происходит отклонение рук (туловища) в сторону медленного компонента нистагма. Обычно отклоняются обе руки. При поражении полушарий мозжечка отклоняется только одна рука в сторону очага.
2. Пальце-пальцевая проба . Больного просят от груди попасть в палец исследующего. При положительной пробе на стороне очага происходит иромахивание. Для диагностики вестибулярной дисфункции приведенные пробы имеют относительное значение, особенно при длительно существующей патологии. Это связано с обоюдными связями вестибулярной системы и, вследствие этого, большими компенсаторными возможностями: влиянием на формирование мышечного тонуса других структур головного мозга (экстрапирамидной, мозжечковой).
Для диагностики вестибулярной дисфункции большое значение имеет реактивное отклонение рук, возникающее при экспериментальном раздражении вестибулярного аппарата (калоризации ушей, вращении больного на кресле Барани).
Методы исследования вестибулярного анализатора применяются в отношении пациентов, страдающих приступами головокружения, нарушением равновесия, а также при проведении профессионального отбора.
Тщательно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет выбрать правильное направление в дальнейшем обследовании больного и высказать наиболее вероятную гипотезу о характере вестибулярной дисфункции. При сборе анамнеза обращают внимание на следующие вопросы:
1) давность заболевания, периодичность и продолжительность приступов, их динамика: внезапность начала, ремиттирующее течение, постепенное или абортивное прекращение клинических проявлений;
2) характеристика признаков (головокружение, атаксия, тошнота и т. д.), последовательность их возникновения, сочетанность с симптомами нарушения функций других органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. д.). При оценке субъективных вестибулярных симптомов определяют их качественные характеристики, например характер головокружения (системное, несистемное) , причины его возникновения (спонтанно или при резких движениях головы) и т. д.;
3) наличие слуховых расстройств (тугоухость — односторонняя, двусторонняя), их совпадение с вестибулярными нарушениями по времени и стороне поражения; наличие ушного шума, дипло- или гиперакузии, ухудшения разборчивости речи и т. п. Во всех случаях вестибулярной дисфункции проводят тональную пороговую аудиометрию и, по показаниям, другие аудиометрические исследования.
Это обследование проводят на основании данных анамнеза и предварительного отоневрологического заключения после обязательной консультации
невролога и других специалистов (по показаниям). Как правило, обследование начинают с наиболее щадящих вестибулометрических проб, при этом могут быть использованы методики из следующего перечня в указанной последовательности.
I. Исследование спонтанных патологических вестибулярных реакций и пробы на координацию движений:
1) спонтанный нистагм;
2) нистагм положения;
3) прессорный нистагм;
4) координация движений;
5) функция статического равновесия;
6) функция динамического равновесия;
7) непрямая отолитометрия.
II. Методы вестибулометрии:
1) электронистагмография (ЭНГ) и нистагмометрия;
2) видеонистагмография (ВНГ);
3) экспериментальные пробы:
а) вращательные;
б) калорические;
в) оптокинетические.
Под спонтанным вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные циклические сокращения глазодвигательных мышц, обусловленные заболеванием или поражением ушного лабиринта или центров вестибулярного анализатора. Спонтанный нистагм состоит из двух компонентов — быстрого и медленного . Исследование проводят визуально при отведении взора пациента вправо и влево на 30° или вверх и вниз (рис. 1).
Рис. 1. Определение интенсивности спонтанного нистагма визуальным способом с помощью увеличительных очков: I, II, III— позиции зрительного ориентира при выявлении спонтанного нистагма соответствующих степеней. Быстрый компонент направлен вправо
При отведениях глаз регистрируют наличие или отсутствие нистагма. Для исключения феномена фиксационного подавления нистагма пациенту надевают специальные очки с линзами +20 диоптрий . Спонтанный вестибулярный нистагм регистрируют также методами электронистагмографии и видеонистагмографии (см. далее). Направление нистагма, его степень (интенсивность и амплитуду) определяют по быстрому компоненту. По направлению различают горизонтальный, горизонтально-ротаторный, диагональный, вертикальный, пульсирующий нистагм. По интенсивности нистагм делят на 3 степени. При I степени нистагм возникает только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, а при взгляде прямо или в сторону медленного компонента исчезает; такой нистагм оценивают как самый слабый ; II степень — нистагм проявляется при взгляде в сторону быстрого компонента и прямо и исчезает при взгляде в сторону медленного компонента; такой нистагм оценивают как средней силы ; III степень — нистагм наблюдается при любом положении глазных яблок, усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента, может ослабевать при взгляде в сторону медленного компонента. По амплитуде спонтанный нистагм делят на мелко-, средне-и крупноразмашистый.
Позиционный нистагм возникает при некоторых патологических состояниях в шейном отделе позвоночника, сопровождающихся нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном артериальном бассейне и при опухолях в задней черепной ямке. Для провокации этого нистагма применяют пробы с поворотом головы и переменой положения головы относительно направления силы земного притяжения. В первом случае создаются неблагоприятные условия для кровообращения в позвоночных артериях, являющихся источниками кровоснабжения ушного лабиринта, во втором — условия для оказания давления опухоли на ствол мозга, где расположены вестибулярные ядра.
Исследование прессорного нистагма . Прессорный нистагм возникает в тех случаях, когда имеется дефект в костной ткани ушного лабиринта, составляющего часть медиальной (лабиринтной) стенки барабанной полости (кариес кости, фистула лабиринта). Появление нистагма при повышении давления в наружном слуховом проходе при указанных анатомических изменениях именуют фистульным симптомом. Обычно фистула лабиринта сочетается с дефектом барабанной перепонки, поэтому указанный симптом легко вызывается повышением давления в наружном слуховом проходе с помощью ушной оливы-обтюратора и баллона Полицера. Вместо пробы с баллоном Полицера можно применить вдавление козелка в наружный слуховой проход.
Нарушение функции вестибулярного аппарата нередко сопровождается гармоническим нарушением координации движений верхних конечностей. Применяется несколько проб.
Проба вытянутых рук заключается в том, что при нарушении функции вестибулярного аппарата руки отклоняются в сторону, противоположную головокружению, или в сторону медленного компонента спонтанного нистагма.
Указательная проба — пальце-пальцевая и пальце-носовая. При нарушении функции вестибулярного анализатора больной не может при закрытых глазах попасть пальцем в кончик своего носа или в палец обследующего.
Тест с письмом . К тестам с объективной фиксацией нарушения координации движений относятся пробы вертикального и горизонтального письма, предложенные японским автором Фукудой (Fucuda Т., 1959). Обследуемому, сидящему за столом, предлагают написать ряд чисел сначала сверху вниз, затем слева направо. Вначале пробу выполняют с открытыми глазами, затем на этом же листе бумаги — с закрытыми глазами. Результат оценивают по величине угла отклонения столбика или ряда чисел от вертикальной или горизонтальной линии.
Проба Ромберга (1846) наиболее распространена и доступна, она существует в нескольких вариантах. Простая позиция Ромберга, которую предложил сам автор, заключается в том, что больной стоит, сомкнув стопы и закрыв глаза. Оценивается его устойчивость в этой позе. Пробу можно усложнить, предложив обследуемому вытянуть руки вперед. Еще большее усложнение пробы достигается при расположении стоп друг за другом в одну линию. Простую позицию можно усложнить запрокидыванием головы назад или наклоном ее к плечу.
При одностороннем поражении вестибулярного аппарата отклонение в позе Ромберга всегда происходит только в каком-либо одном направлении. При наличии спонтанного нистагма или головокружения отклонение происходит в сторону медленного компонента вестибулярного нистагма или в сторону, противоположную ощущению собственного движения. При мозжечковой атаксии отклонение тела происходит назад. Реакция падения при истерическом припадке отличается тем, что больной чувствует не только сам факт падения, но и сознательно выбирает, куда ему удобнее упасть, чтобы не нанести себе травмы.
К количественным методам исследования функции статического равновесия относятся различные пробы, при которых в позе Ромберга регистрируют экскурсии головы (кефалография ). В последние годы функцию статического равновесия исследуют при помощи метода стабилографии (постурографии), для чего применяют установки, называемые стабилографами, позволяющие регистрировать в графическом и числовом отображении малейшие колебания центра тяжести тела, в параметрах которых (амплитуда, направление и др.) отражено компенсаторное сканирование регулирующей статической системы в пределах площади опоры (при нормальном функционировании этой системы) или при выходе из указанной площади при тех или иных нарушениях функции равновесия. Компьютерная стабилография позволяет дифференцировать и синтезировать полученные результаты, выявляя в них признаки нарушения тех или иных физиологических элементов, участвующих в регуляции статического равновесия.
Под функцией динамического равновесия понимают способность сохранять адекватное положение тела при активном перемещении в пространстве. Для этой цели применяют различные варианты ходьбы, при которых регистрируют отклонения от заданной трассы.
Этот метод основан на безусловном тоническом преддверно-глазодвигательном рефлексе противовращения глаз, отражающем функциональное состояние отолитового аппарата. Сущность рефлекса заключается в синхронном повороте глазных яблок вокруг зрительных осей в направлении, противоположном наклону головы, совершаемому во фронтальной плоскости. Биологическое значение этого рефлекса состоит в том, чтобы сохранить хотя бы в приблизительной степени расположение координат сетчатки адекватно направлению гравитационной вертикали, что необходимо для более правильного восприятия пространства.
В клинической практике широкое распространение получили методы провоцирования вестибулярного нистагма путем воздействия на вестибулярный аппарат вращательными, калорическими или электрическими стимулами. Клинические варианты вращательной и калорической проб были разработаны Р. Барани.
Вращательная проба по Барани (1906) заключалась в том, что испытуемого с закрытыми глазами вращали на специальном кресле со скоростью 10 оборотов за 20 с, затем его резко останавливали и регистрировали длительность поствращательного нистагма . При этом обследуемый фиксировал палец обследующего, выставленный в сторону, противоположную вращению. В норме длительность такого нистагма не превышала 10-15 с. Таким же способом регистрировали длительность иллюзии противовращения, при этом обследуемый оставался с закрытыми глазами и сообщал о прекращении головокружения. Обычно длительность этой иллюзии также не превышает 10-15 с.
Все вращательные пробы предусматривают вращение в обе стороны. Между вращениями вправо и влево делают перерыв не менее 5 мин. С помощью некоторых вращательных проб (купулометрия, маятниковая проба, пороговый вращательный тест и др.) возможна более точная оценка функционального состояния вестибулярного анализатора, например выявление феномена межлабиринтной асимметрии .
Калорическая проба позволяет в отличие от вращательной оценивать функциональное состояние каждого вестибулярного аппарата в отдельности, поскольку при ней сначала раздражают теплом или холодом один ушной лабиринт, затем другой.
Первым калорическую стимуляцию ушного лабиринта в клинической практике применил Р. Барани (1906): обследуемому, находящемуся в положении сидя с запрокинутой назад на 60° головой, вливали в наружный слуховой проход 100 мл «холодной » воды (23-25 °С) в течение 10 с; регистрировали латентный период и продолжительность возникающего калорического нистагма. Нистагм оценивали визуально при отклонении взора на 30° в сторону противоположного уха . Нистагм своим быстрым компонентом при орошении уха холодной водой всегда направлен в сторону, противоположную раздражаемому уху. В. И. Воячек для повышения эффективности пробы предложил увеличить время орошения до 20 с и понизить температуру воды до 20 °С, сохранив прежний ее объем 100 мл.
Калорическая проба, проводимая водой 37 °С, нистагма не вызывает, что подтверждает конвекционное происхождение калорического нистагма. В настоящее время применяют так называемый битермальный калорический тест , при котором температура носителя (воды или воздуха) равна при холодовой пробе 30 °С и тепловой пробе — 44 °С.
Для протоколирования результатов вестибулометрии разными авторами были применены различные варианты так называемого вестибулярного паспорта. Для этой цели В. И. Воячек в 1912 г. предложил так называемую вестибулометрическую формулу (табл. 1), включающую ряд тестов.
Таблица 1. Образец вестибулометрической формулы по В. И. Воячеку
В данной формуле обозначено наличие головокружения влево, в эту же сторону отмечается спонтанный нистагм (по быстрому компоненту, увеличение продолжительности поствращательного и калорического нистагма, что в совокупности свидетельствует о раздражении левого вестибулярного аппарата, одной из причин которого может являться болезнь Меньера либо начальная стадия серозного лабиринтита.
В настоящее время для регистрации нистагма применяют методы электрони-стагмографии (ЭНГ) и видеонистагмографии (ВНГ).
Для проведения ЭНГ используют специальные электронные усилители биопотенциалов, снабженные регистрирующими устройствами, позволяющими получать графическую запись движений глаз, развернутую во времени. ЭНГ основана на регистрации изменений распространяющегося в периокулярных тканях корнеоретинального биоэлектрического потенциала , изменяющегося в зависимости от амплитуды движения глаз. Электроды, снимающие указанный потенциал, располагаются у наружных углов глаз. На рис. 2 представлены схемы калорического и поствращательного нистагмов в динамике их развития.
Рис. 2. Схемы динамики нистагменных реакций при калорической (I) и акселерационной (поствращательной; II) пробах; III - шкала времени: а — латентный период калорического нистагма; б — период нарастания интенсивности нистагма; в — кульминационный период калорического и поствращательного нистагмов; г — общая продолжительность калорического нистагма; д — финальная часть вращательного нистагма, вызванного в начале вращения угловым ускорением; е — продолжительность поствращательного нистагма, вызванного отрицательным угловым ускорением (стоп-стимулом); ж — период кульминации постротаторного нистагма
Для вычисления параметров нистагма разработаны специальные компьютерные программы, которые реализуются в автоматическом режиме при непосредственном введении электрических сигналов нистагма в компьютер в режиме текущего времени. Вычисляют такие параметры, как частота (Гц), амплитуда (в угловых градусах), угловая скорость быстрого и медленного компонентов (°/с), общая длительность нистагменной реакции (с). Конечной целью является установление наличия и степени межлабиринтной асимметрии , оценка степени возбудимости каждого лабиринта в отдельности, определение динамики показателей ЭНГ, характеризующей клиническое течение заболевания.
Возможны следующие варианты оценки состояния вестибулярного аппарата по данным ЭНГ:
1. Норморефлексия . Это состояние вестибулярной системы свойственно здоровым в отиатрическом отношении лицам.
2. Гиперрефлексия . Характеризуется повышением числовых значений первичных параметров нистагма. Характерна для возбуждения вестибулярного аппарата.
3. Гипорефлексия . Характеризуется снижением числовых значений первичных параметров нистагма. Характерна для угнетения вестибулярного аппарата.
4. Асимметрия — количественное различие параметров нистагма, вызванного стимуляцией правого и левого лабиринтов. Эта характеристика является основным признаком вестибулярной дисфункции и проявляется преобладанием нистагма в какую-либо сторону.
5. Арефлексия . Характеризуется полным отсутствием вестибулярного нистагма при попытках его провоцирования. Арефлексия может быть односторонней или двусторонней и отражает выключения вестибулярной функции. Односторонняя арефлексия выявляется только с помощью калорической пробы при раздельной стимуляции лабиринтов.
Видеонистагмография (ВНГ) относится к современным методам регистрации нистагма и компьютерного анализа его параметров при различных тестовых программах исследования (рис. 3). Метод ВНГ основан на принципе видеотелеметрии движений глазного яблока с последующим компьютерным анализом и выдачей в графическом и числовом (табличном) выражении полученных результатов. Точность измерения составляет 1/4° при высокой стабильности видеоизображения глаза.
Рис. 3. Видеонистагмографическая установка: 1 — экран телевизора, на котором экспонируют оптомоторные тесты (ОКН, саккад, плавного слежения и др.); 2 — отокалориметр для воздушной стимуляции ушного лабиринта; 3 — системный блок (компьютер); 4 — монитор компьютера; 5 — маска с вмонтированной в нее видеокамерой (для регистрации движений глаз)
На рис. 4, представлен вариант результата исследования калорического нистагма методом видеонистагмографии. В данном варианте выведены числовые параметры калорического нистагма и графическое их соотношение при проведении битермального калорического теста.
Рис. 4.
Битермальный калорический тест предусматривает последовательное применение для каждого уха сначала холодной, затем теплой калоризации (водой или воздухом). Критерием оценки результатов исследования служит продолжительность нистагма, а при ЭНГ или ВНГ — и другие параметры нистагма (угловая скорость медленного компонента, частота и др.).
Гальваническая проба предусматривает стимуляцию ушных лабиринтов постоянным или низкочастотным электрическим током слабой силы (до 5 мА).
При проведении пробы возникают ощущения, близкие по своему качеству к тем, которые имеют место при вращательной или калорической пробе. Одновременно может возникать и так называемый гальванический нистагм. Сущность методики заключается в том, что к козелку исследуемого уха фиксируют при помощи специальной клипсы активный электрод диаметром 10 мм. Другой электрод значительно большего размера фиксируют на коже предплечья. При подаче слабого постоянного тока (1-5 мА) через несколько секунд у испытуемого возникают головокружение и спонтанный нистагм, направление которого определяется полярностью электрического тока. Если на козелке расположен катод (-), нистагм направлен в эту же сторону, если расположен анод (+), нистагм направлен в сторону противоположного уха. Если плавно менять полярность тока, то у испытуемого будет возникать ощущение качательного вращения с частотой изменения полярности тока. При длительной стимуляции или повышении силы тока у испытуемых, чувствительных к укачиванию, возникают вегетативные реакции, характерные для морской болезни.
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
01.09.2014 | Посмотрели: 6 204 чел.Нистагм —
нарушение двигательной функции глаза. Нистагм выражается в рефлекторных колебательных перемещениях глаза и дополняется сильным падением остроты зрения. Другими словами, нистагм — неконтролируемые колебания глаза, имитирующие траекторию движения маятника.
Нистагм бывает физиологическим, патологическим. Нормальным считается такое явление, когда колебание глазного яблока наблюдается в виде реакции на вращение оптокинетического барабана, а также тела в пространстве. Такой нистагм необходим для обеспечения сохранности зрительной функции.
Перемещение глаз, которые направлены на фиксирование взгляда на предмете, именуются фовеирующими. В отличие от них, движение глаз на удаление фовеа от предмета, называются дефовеирующими.
Если у больного развивается патологический нистагм, то любой из циклов движения глаза начинается с неконтролируемого отведения глаза от объекта, после чего происходит обратное рефиксационное движение в виде скачка.
По направленности движения глаза нистагм бывает вертикальным, горизонтальным, торсионным, неспецифическим. По амплитуде отклонения различают нистагм крупнокалиберный и мелкокалиберный. Частота же патологического колебания глаз может быть высокой, низкой, средней.
Нистагм может появиться в результате влияния местных или системных факторов.
Как правило, заболевание развивается на фоне врожденного или очень раннего падения остроты зрения, которое, в свою очередь, обусловлено многими патологиями глаз (среди них альбинизм, атрофия оптического нерва, катаракта, дистрофия сетчатой оболочки и другие).
Существуют различные классификации видов нистагма. По типу патологических движений заболевание существует в следующих видах:
1. Толчкообразный нистагм сводится к плавным дефовеирующим движениям глаза и резким, в форме толчка выправляющим рефовеирующим движениям. Направленность нистагма считается аналогичной направлению более быстрой составляющей. Толчкообразный нистагм существует в нескольких видах — верхний, нижний, правосторонний, левосторонний, ротаторный. По другим классификациям этот вид нистагма делится на вестибулярный, а также на нистагм при поражении ствола мозга.
2. Маятникообразный нистагм. При таком виде заболевания скорость движений глаза одинакова для обоих направлений, при этом фовеирующие и дефовеирующие перемещения медленные. В свою очередь, маятникообразный нистагм подразделяется на:
Если при маятникообразном нистагме одномоментно происходит горизонтальное и вертикальное подергивание глаза (компоненты нистагма находятся в фазе), это направление выглядит косым. Если же вышеперечисленные компоненты не находятся в фазе, форма движения выглядит эллиптической, либо ротаторной.
Подразделяется на несколько видов:
Как правило, вестибулярный нистагм может быть обусловлен некоторыми заболеваниями вестибулярного аппарата. Вызвать нистагм можно при помощи следующих действий:
Связан с первичными патологиями эфферентных механизмов.
Появляется в результате наследования патологии по аутосомно-рецессивному, либо аутосомно-доминантному типу.
Чаще всего диагностируется уже через 1-3 месяца после появления на свет, не исчезает до конца жизни.
Клиническая картина включает:
Чрезвычайно редкое заболевание, развивается в возрасте ребенка 3-18 месяцев. Его причины связаны с такими патологиями, как синдром пустого турецкого седла, глиома переднего отдела зрительного пути, киста порэнцефалическая и т.д. Если причина заболевания не установлена, оно считается идиопатическим и часто исчезает к 3-летнему возрасту ребенка.
Симптомокомплекс включает:
Обусловлен инфантильной эзотропией, не связан с вертикальным отклонением. Его основные симптомы:
Причинами являются патологии мозжечка, синдром Луиса-Бара, атаксия-телеангиэктазия, демиелинизация, прием некоторых медикаментов. Клиническая картина включает:
Его причина — одномоментное сокращение экстраокулярных мышц, в том числе — медиальных прямых. Такое явление развивается на фоне поражений претектальной зоны (например, пинеалом, сосудистых патологий). Симптомокомплекс включает:
Причинами этого заболевания являются прием некоторых медикаментов (в том числе на основе лития, фенитоина, группы барбитуратов), патологии мозга (энцефалопатия, гидроцефалия, демиелинизация), сосудистые мальформации и т.д. Нистагм развивается с вертикальной быстрой фазой, которая «бьет» вниз, легко обнаруживаясь при взгляде глаза вниз.
Причинами патологии становятся поражения заднечерепной ямки, энцефалопатии, прием некоторых медикаментов. Признаки: нистагм с вертикальной быстрой фазой, которая «бьет» вверх.
Причинами являются опухоли и сосудистые мальформации в головном мозге определенной локализации. Клиническая картина: нистагм маятникообразный, при этом один орган зрения поворачивается и приподнимается внутрь, а второй — опускается с поворотом наружу. То есть глаза двигаются в разном направлении.
Представляет собой нистагм горизонтального типа, который развивается при отводе глаза, причем лишь у больных межъядерной офтальмоплегией.
Его причиной становятся различные нарушения зрения, а выраженность зависит от степени падения зрительной функции (например, врожденная катаракта). В большинстве случаев нистагм сенсорной депривации наблюдается у детей до 2-летнего возраста, страдающих серьезными нарушениями зрения.
Маятникообразный или горизонтальный нистагмы уменьшаются при сведении глаз к носу. Чтобы снизить амплитуду нистагма, больной меняет положение головы, иногда принимая неестественное для себя расположение.
Не в каждом случае нистагма пациент теряет зрение. У некоторых больных острота зрения остается хорошей, поскольку причины заболевания связаны с нарушениями функций нервной регуляции мышечно-связочного аппарата глаза.
Чаще всего у пациентов развивается горизонтальный нистагм. Несколько реже встречаются другие виды нистагма в зависимости от направленности аномальных движений глаза (вертикальный, вращательный, диагональный). При равной амплитуде движений глаза речь идет о маятникообразном нистагме, при разной амплитуде с рывками и замедлениями — о толчкообразном. Если периодически возникают и маятникообразные, и толчкообразные движения, у больного присутствует смешанный нистагм.
Толчкообразный нистагм подразделяется на правосторонний и левосторонний, что обусловлено направлением быстрой фазы патологии. Еще один характерный симптом толчкообразного нистагма — вынужденный поворот головой, который больной делает во время и по направлению быстрой фазы нистагма. Таким образом человек снижает амплитуду нистагма, что основано на некоторой компенсации слабости мышц глаза за счет поворота головы.
Если амплитуда нистагма более 15 градусов, его считают крупнокалиберным. Амплитуда 15-5 градусов присуща среднекалиберному нистагму, а менее 5 градусов — мелкокалиберному. Чтобы точно определить скорость, направление движений, амплитуду нистагма, применяется специальный метод исследования — нистагмография. Если такой возможности нет, показатели выраженности заболевания вычисляют по силе смещения светового рефлекса на роговице, полученного при помощи офтальмоскопа. Так, если этот рефлекс при нистагме смещается от центральной зоны роговицы к середине расстояния между краем и центром зрачка, то имеет место мелкокалиберный нистагм. Если световой рефлекс вышел за указанные пределы, у больного крупнокалиберный нистагм. Очень редко развивается диссоциированный нистагм, при котором движения глаз совершенно разные.
При обнаружении нистагма в обязательном порядке назначаются электрофизиологические методы обследования, в том числе измерение вызванных потенциалов, электроретинограмма и т.д. Они помогают не только составить точное заключение о типе и показателях нистагма, но и выявить форму органического поражения, степень снижения зрения. Это во многом обуславливает алгоритм терапии нистагма.
Проверка остроты зрения выполняется в очках, без очков, в разных положениях головы. Выявляется, в каком из положений нистагм уменьшается, а острота зрения повышается. Такие показатели потребуются при решении вопроса об операции на глазодвигательной мышце.
Мероприятия по улучшению остроты зрения сводятся к подбору корректирующих очков или линз отдельно для близи и для дали. При сочетании нистагма с прочими серьезными офтальмологическими патологиями (например, с дистрофией сетчатки или альбинизмом) рекомендуются специальные защитные цветные светофильтры, при этом их плотность выбирается с учетом лучшей коррекции зрения.
У многих больных нарушается функция аккомодации и развивается частичная амблиопия. В связи с этим рекомендована плеоптическая терапия, а также упражнения для глаз, направленные на возврат нормальной аккомодации. Выполняют и специальные компьютерные упражнения для стимуляции сетчатки цветовыми или контрастно-частотными тест-объектами. Такие занятия требуется выполнять для каждого глаза по отдельности, а затем — для обоих глаз одновременно.
Помогают улучшить зрение также бинокулярные упражнения, диплоптическая терапия, упражнения для снижения амплитуды нистагма.
Из медикаментозных мер применяются закапывания препаратами для улучшения кровоснабжения тканей глаза, питания сетчатки, витаминами. С целью снижения числа непроизвольных колебаний глаза проводят хирургическое лечение. В частности, толчкообразный нистагм с вынужденным поворотом головы для улучшения зрительной функции и уменьшения амплитуды эффективно устраняется при помощи операции.
Целью ее является перенос так называемой «зоны покоя» в центральное положение, для чего самые сильные глазодвигательные мышцы немного ослабляют, а слабые — усиливают. Результатом операции становится снижение нистагма, выпрямление головы, а также значительное улучшение зрения.
Непроизвольные ритмические движения глазных яблок называются нистагмом . Нистагм может быть спон-танным либо провоцированным, связанным с тем или иным положением головы (позиционный нистагм) или тем или иным движением глазных яблок (оптокинетиче-ский нистагм). Нистагм различают по направлению — го-ризонтальный, вертикальный, ротаторный, смешанный, и по амплитуде — мелко-, средне- и крупноамплитуд-ный. В нистагме различают медленную и корригиру-ющую быструю фазы (толчкообразный нистагм). Зна-чительно реже встречаются плавные движения глазных яблок с одинаковой скоростью в обеих направлениях (маятникообразный нистагм). Нистагм может быть как врожденным, так и приобретенным. Врожденный ни-стагм часто бывает маятникообразным.
Нистагм бывает физиологическим и патологическим.
Физиологический нистагм возникает в ответ на вестибулярные и оптокинетические раздражения, на-пример, при слежении за движущимся поездом, при вра-щении на кресле и т. д. Если физиологический нистагм связан с функционированием структур, обеспечивающих фиксацию взора, то патологический нистагм вызван их повреждением.
Патологический нистагм возникает при пора-жении лабиринта, вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва, вестибулярных ядер и их связей, мозжечка, стволовых структур, ответственных за удержание взора в определенном положении, корковых центров взора и их путей.
Лабиринтно-вестибулярный нистагм возникает вслед-ствие нарушения баланса между импульсами, поступаю-щими от различных полукружных каналов, и сопровож-дается системным головокружением. Он уменьшается при фиксации головы и усиливается при изменении ее положения. Фактически такой же механизм — наруше-ние баланса вестибулярной импульсации — лежит в ос-нове центрального вестибулярного нистагма, возникаю-щего при поражении вестибулярных ядер и их связей. Лабиринтно-вестибулярный нистагм обычно имеет сме-шанный характер — вертикально-вращательный или го-ризонтально-вращательный.
Центральный вестибуляр-ный нистагм чаще бывает горизонтально-вращательным, вращательным, горизонтальным или вертикальным. Он мало зависит от фиксации головы, хотя усиливается при изменении ее положения. Нистагм может возникать при взгляде прямо или при целенаправленных движениях глазных яблок. При взгляде прямо нистагм направлен вниз или вверх: в первом случае — при аномалиях за-дней черепной ямки (платибазия, базилярная импрес-сия), атрофии мозжечка, гидроцефалии и др., во вто-ром — при поражении оральной части червя мозжечка пли мозгового ствола вследствие различных причин, одной из которых может быть токсическое действие ле-карственных препаратов, в частности противосудорож-ных. Горизонтальный нистагм при взгляде прямо редко связан с поражением центральных вестибулярных струк-тур, обычно он имеет лабиринтно-вестибулярное проис-хождение, например при аномалии Арнольда — Киари.
Нистагм, вызываемый целенаправленными движения-ми глаз, обусловлен поражением аппарата фиксации взо-ра. Он очень характерен для поражения одного из полу-шарий мозжечка и наличия опухоли преддверно-улитко-вого нерва, а также может вызываться лекарственной интоксикацией (седативные препараты, барбитураты, фенитоин и др.).
Нистагм, сочетающийся с так называемой косой девиа-цией глаз (расположение по диагонали), наблюдается при межъядерной офтальмоплегии (поражение ассоциативной системы глазодвигателей в мозговом стволе); обычно при этом он принимает характер диссоциированного верти-кального нистагма, при котором одно глазное яблоко пере-мещается вверх и кнутри, а другое — вниз и кнаружи. Материал с сайта
При поражении четверохолмия попытка взгляда вверх вызывает конвергирующий нистагм (движения глазных яблок по отношению друг к другу), обычно являющийся компонентом синдрома Парино (паралич взора вверх, арефлексия зрачков на свет, частичный двусторонний птоз).
К нистагму, возникающему при взгляде прямо, отно-сится и редкий периодический альтернирующий нистагм, каждые несколько минут меняющий свое направление. Впрочем, нистагм этого типа возникает иногда и при це-ленаправленных движениях глазных яблок. Он может быть как наследственным, так и приобретенным. С ни-стагмом сходны: опсоклонус — быстрые нерегулярные и неравномерные колебания глазных яблок; миокимия верхней косой
