Группа психических расстройств, объединяющаяся неспецифическими психопатологическими проявлениями невротического уровня.
В их возникновении и декомпенсации основное место занимают психогенные факторы. Понятие о пограничных психических расстройствах в значительной мере условно и не общепризнанно. Однако оно вошло в профессиональную лексику врачей и достаточно часто встречается в научных публикациях. Это понятие используется, главным образом, для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. Пограничные состояния, в основном, не начальные или промежуточные («буферные») фазы либо стадии основных психозов, а особая группа патологических проявлений с характерным началом, динамикой и исходом, зависящими от формы или вида болезненного процесса.
Наиболее общие признаки пограничных состояний:
■ преобладание психопатологических проявлений невротического уровня на всем протяжении заболевания;
■ взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;
■ ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;
■ «органическая предиспозиция» развития и декомпенсации болезненных нарушений;
■ взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;
■ сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.
При пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, свойственные эндогенным психическим заболеваниям (шизофрения, эпилепсия).
Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или принимать хроническое течение. С учетом причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных расстройств. При этом существуют неодинаковые принципы и подходы (нозологическая, синдромальная, симптоматическая оценка). Обращают внимание на их стабилизацию. С учетом неспецифичности многих симптомов (астенических, вегетативных дисфункций, диссомнических, депрессивных и др.), определяющих психопатологическую структуру разных форм и вариантов пограничных состояний, их внешние («формальные») различия незначительны. Рассматриваемые в отдельности, они не дают оснований для обоснованной дифференциации имеющихся нарушений и их отграничения от реакций здоровых людей, оказавшихся в стрессовых условиях. Диагностическим ключом в этих случаях может стать динамическая оценка болезненных проявлений, обнаружение причин их возникновения и анализ взаимосвязи с индивидуально-типологическими психологическими особенностями больного и с другими соматическими и психическими расстройствами.
Многообразие этиологических и патогенетических факторов позволяет отнести к пограничным формам психических расстройств:
■ невротические реакции;
■ реактивные состояния (не психозы);
■ неврозы;
■ патологические развития личности;
■ психопатии;
■ широкий круг неврозо- и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях.
В МКБ-10 указанные расстройства представлены главным образом:
■ различными вариантами невротических, связанных со стрессом, и соматоформных нарушений (раздел F4);
■ поведенческих синдромов, обусловленных физиологическими нарушениями и физическими факторами (раздел F5);
■ «расстройств зрелой личности и поведения у взрослых» (раздел F6);
■ депрессивными эпизодами (раздел F32) и др.
В число пограничных состояний обычно не включают эндогенные психические заболевания (в т.ч. вялотекущую шизофрению), на определенных этапах развития которых преобладают и даже определяют их клиническое течение неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний.
И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные и оформившиеся клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках определённых болезненных (нозологических) состояний. При этом учитывают:
■ во-первых, начало заболевания (когда возникли невроз или неврозоподобное состояние), наличие или отсутствие его связи с психогенией или соматогенией;
■ во-вторых, стабильность психопатологических проявлений, их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями.
К числу основных проявлений (симптомов, синдромов, состояний), рассматриваемых в рамках пограничных психических расстройств, относятся носящие в основном неспецифический характер для той или иной нозологической формы приводимые ниже нарушения.
■ Акцентуации характера.
■ Апатия.
■ Астения.
■ Дистония нейроциркуляторная.
■ Идеи сверхценные.
■ Истерия.
■ Нарушения сна
■ Неврастения.
■ Невроз навязчивых состояний.
■ Проявления предневротические (доболезненные).
■ Психастения.
■ Раздражительность повышенная.
■ Растерянность.
■ Расстройства ипохондрические.
■ Расстройства психические при соматических заболеваниях.
■ Расстройства психические при чрезвычайных ситуациях.
■ Расстройства сенестопатические.
■ Расстройства социально-стрессовые.
■ Расстройство паническое.
■ Расстройство стрессовое посттравматическое.
■ Расстройство тревожное генерализованное.
■ Синдром болевой хронический.
■ Синдром постэнцефалический.
■ Синдром хронической усталости.
■ Синдром эмоционального выгорания.
При выявлении этих нарушений необходима консультация психиатра, однако лечебные и реабилитационные мероприятия могут проводиться врачами общемедицинских учреждений в амбулаторной и стационарной практике.
АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА
Черты своеобразия в характере человека, которые не выходят за рамки психической нормы, но могут при определенных условиях существенно затруднять его отношения с окружающими. Акцентуированные личности занимают промежуточное положение между психически здоровыми и больными с психопатическими расстройствами. Разнообразные особенности характера переплетены между собой, но есть ведущие, «преобладающие» черты. Они заостряются, в первую очередь, при неблагоприятных ситуациях. К числу наиболее часто встречаемых типов акцентуаций относятся:
■ истероидный (демонстративный);
■ гипертимный;
■ сенситивный;
■ психастенический;
■ шизоидный;
■ эпилептоидный;
■ эмоционально-лабильный.
АПАТИЯ
Безразличие, на начальных этапах - некоторое ослабление влечений, желаний, стремлений. По мере ухудшения состояния больной перестает интересоваться событиями, не касающимися его лично, не участвует в развлечениях. При эмоциональном снижении, например, при шизофрении, спокойно реагирует на волнующие, неприятные события, хотя в целом внешние события больному небезразличны. Некоторых больных мало трогают собственное положение и дела семьи. Иногда возникают жалобы на эмоциональную «тупость», «безразличие». Крайняя степень апатии - полное безразличие. Выражение лица больного индифферентное, он безучастен ко всему, в том числе к своему внешнему виду и чистоте тела, к пребыванию в больнице, к посещению родственниками.
АСТЕНИЯ
Повышенная утомляемость, относится к числу наименее специфических психических расстройств. При незначительных явлениях утомление возникает чаще при повышенной нагрузке, обычно во второй половине дня. В более выраженных случаях, даже при сравнительно несложных видах деятельности, быстро появляются чувство усталости, слабости, объективное ухудшение качества и темпа работы, отдых помогает мало. Среди вегетативных нарушений преобладают повышенная потливость, бледность лица. Астения крайней выраженности сопровождается резкой слабостью, утомляют любая деятельность, передвижение, кратковременная беседа. Отдых не помогает. Астенические расстройства нередко сочетаются с раздражительностью, нетерпеливостью, суетливой деятельностью («усталость, не ищущая покоя»).
ДИСТОНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ
Проявляется в полиморфных клинических расстройствах, включающих различные функциональные невротические и неврозоподобные симптомы.
В клинической психиатрии проявления нейроциркуляторной дистонии описывают в рамках преимущественно расстройств пограничного уровня. Как самостоятельная диагностическая категория нейроциркуляторная дистония в МКБ-10 в разделе «Психические расстройства и расстройства поведения» трактуется как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и ССС (сердечный невроз, нейроциркулярная астения).
В настоящее время сложились определенные предпочтения в понимании этого клинического феномена. Интернисты в основном считают нейроциркуляторную дистонию нозологически самостоятельной диагностической категорией; в психиатрии и неврологии она оценивается, чаще всего, как синдром.
ИДЕИ СВЕРХЦЕННЫЕ
Патологические суждения, возникающие вследствие реальных обстоятельств и на основе реальных фактов, приобретающие в сознании больного доминирующее значение. Отличаются монотематичностью, однобокостью, эмоциональной насыщенностью, отсутствием возможностей критического анализа.
ИСТЕРИЯ
Характеризуется чрезвычайной яркостью представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладает над рассудочностью, нарушая соразмерность реакции человека на жизненные события.
Образно-эмоциональное мышление, так называемый художественный тип, сам по себе не является патологией, но у таких людей легко развиваются болезненные черты. Слишком эмоционально, бурно реагируя на окружающее, они подчеркивают свои симпатии и антипатии, эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в движениях; если такой человек смеётся, то долго, если плачет, то навзрыд. Обычно пациент с истерическими чертами стремится привлечь внимание окружающих и с этой целью изображает себя несчастным, обиженным или, наоборот, превозносит собственные заслуги. Можно отметить искусственность, театральность, а нередко и фальшивость в поведении, человек как бы постоянно играет придуманную им самим роль.
Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто вызывают симпатию окружающих и нередко становятся «душой общества». В случае невротического срыва и без того ослабленный контроль за своим эмоциональным состоянием снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. Обостряются все истерические черты, особенно усиливаются театральность и нарочитость поступков.
Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой симулянткой», имея в виду не преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание. Человек с истерическими чертами легко поддается внушению, по существу, он не в состоянии воспринимать разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений некоторые мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, иногда вытесняя из сознания окружающую реальность.
■ Проявления истерии многолики и наиболее наглядно выражаются в расстройствах движения (паралич).
■ От волнения больные истерией могут временно терять речь.
■ У них расстраиваются различные функции: повышается температура, усиливается сердцебиение, исчезает аппетит, появляется рвота (без нарушения пищеварения), возникают кожные заболевания.
■ К числу истерических расстройств могут относиться утрата или ослабление слуха, зрения, осязания и обоняния, судороги конечностей, летаргический сон, наконец, истерические припадки после какой-либо неприятности или волнующего события.
Припадок, как правило, начинается с громкого плача, крика, хохота, сменяемых двигательным возбуждением и отдельными судорожными подергиваниями. Иногда больной во время припадка падает, у него резко напряжены мышцы, в редких случаях он лежит на спине, изогнув тело дугой. Такой припадок длится от нескольких минут до десятков.
Истерический паралич также обычно становится ответом на какое-то переживание. Больной не может двигать одной или обеими (очень редко всеми) конечностями. Значительно чаще развиваются контрактуры рук или ног: отдельные пальцы неподвижно застывают в неестественном, «странном» положении. Истерии свойственно своеобразное нарушение способности стоять и ходить: в постели больной активно выполняет все движения, но становясь на ноги, падает, «как подкошенный». В этом наглядно проявляется характерная для истерии тенденция больных не преодолевать возникшее у них нарушение, а подчеркивать его.
Нарушения движений у больных истерией принципиально отличаются от двигательных расстройств, свойственных органическим заболеваниям нервной системы:
■ прежде всего нарушения при истерии не постоянны, как при органических заболеваниях, а исчезают во время сна и обостряются под влиянием психогенных обстоятельств;
■ но главное - при истерических параличах отсутствуют нарушения сухожильных рефлексов и патологические рефлексы.
На высоте истерического припадка у больных сужается сознание и резко снижается внимание, что в ряде случаев ведет к кратковременной потере памяти.
Истерия может начаться в детстве, но чаще проявляется в возрасте 16–25 лет. Она протекает различно, в зависимости от индивидуальных особенностей человека: у некоторых больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, у других сохраняются на долгие годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические проявления обычно усиливаются, вне травмирующих обстоятельств, а также под влиянием лечения болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать.
Термин «истерия» исключен из американской национальной классификации и из МКБ-10 как «компрометирующий» и заменен понятиями:
■ диссоциация;
■ конверсия;
■ гистрионное (в виде театральности, демонстративности) личностное расстройство.
Основной патогенетический механизм различных истерических синдромов - диссоциация (расщепление), т.е. нарушение целостности личности, выражающееся, прежде всего, утратой способности к синтезированию психических функций и сознания. Сужение сознания допускает диссоциацию некоторых психических функций, что в значительной мере определяет как диссоциативные, так и конверсионные расстройства.
Изучение патоморфоза истерии свидетельствует об уменьшении в последние годы частоты, упрощении структуры истерического припадка, ступора, псевдодеменции, пуэрилизма, синдрома Ганзера, а также истерических парезов, параличей, контрактур. Наряду с этим увеличивается частота истерических расстройств соматизированной структуры, которые можно отнести к конверсионным (диссоциативным), поскольку они представляют собой, по существу, расстройства чувствительной, двигательной и вегетативной сфер.
В МКБ-10 понятия «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства (F44) тождественны и включают различные варианты конверсионной истерии. Помимо диссоциативной амнезии (F44.0), диссоциативной фуги (F44.1) и диссоциативного расстройства неуточнённого (F44.9), в МКБ-10 включены диссоциативный (конверсионный) ступор (F44.2), транс и одержимость (F44.3), диссоциативные двигательные расстройства (F44.4), диссоциативные конвульсии (F44.5), диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6), смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.7) и другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (синдром Ганзера, психогенное сумеречное состояние; F44.8).
НАРУШЕНИЯ СНА
Расстройства засыпания, нарушения глубины и длительности сна, расстройства пробуждения, сонливость в течение дня.
Расстройства засыпания. Сначала изредка, особенно при усталости, засыпание запаздывает не более чем на 1 ч. При этом иногда отмечаются парадоксальная сомнезия (сонливость рассеивается при попытке уснуть), просоночные гиперестезии слуха, обоняния, не вызывающие беспокойства. При трудностях засыпания больной остается в постели, на нарушения обычно не обращает внимания, отмечая их только при специальном расспросе.
При более выраженных нарушениях расстройства засыпания почти постоянные, они беспокоят больного. Засыпание запаздывает на 2 ч, при этом, наряду с парадоксальной сомнезией и дремотными гиперестезиями, могут наблюдаться чувство внутреннего напряжения, беспокойства, различные вегетативные расстройства. Больной при трудностях засыпания иногда встает с постели.
Выраженные нарушения засыпания проявляются мучительной, изматывающей неспособностью уснуть в течение нескольких часов. Иногда дремота полностью отсутствует. Больной лежит в постели с открытыми глазами, в напряжении. Возможны беспокойство, фобии, выраженные вегетативные нарушения, нередко бывают гиперестезии, гипнагогические галлюцинации. Больной встревожен, со страхом ждет ночи, при невозможности уснуть старается изменить суточный ритм сна, активно ищет помощи.
Нарушения глубины и длительности ночного сна. Изредка, чаще при усталости, появляются внезапные ночные пробуждения, после чего быстро вновь наступает сон. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в появлении периодов поверхностного сна с обильными и яркими сновидениями. Общая продолжительность ночного сна обычно не изменена. Больной остается в постели, не придавая этим нарушениям серьезного значения.
В более выраженных случаях почти постоянно происходят пробуждения. Диссоциированный, раздробленный ночной сон обычно сопровождается сенестопатиями, фобиями, вегетативными нарушениями. Пробуждения мучительны для больного, после них он долго не может вновь уснуть. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в поверхностном, наполненном грезами состоянии полусна, не приносящем по утрам ощущения бодрости и свежести. Общая продолжительность ночного сна, как правило, уменьшается на 2–3 ч (длительность сна составляет 4–5 ч).
Перечисленные расстройства больные переносят тяжело, ищут помощи, стремятся выполнять врачебные рекомендации.
При крайних степенях нарушений сна отмечается мучительная, почти ежедневная бессонница, когда сон не наступает на протяжении всей ночи или короткие периоды поверхностного сна сменяются пробуждениями. Иногда интрасомнические расстройства сопровождаются сноговорениями, сомнамбулизмом, выраженными ночными страхами. У больного нередко возникает страх перед бессонницей (агипнофобия), он тревожен, раздражителен, активно ищет врачебной помощи. Продолжительность ночного сна снижается на 4–5 ч (длительность сна иногда лишь 2–3 ч).
Расстройства пробуждения. В лёгких случаях, изредка при усталости, после сомато- и психогении пробуждение затягивается, больной не может обрести чувство бодрости и ясности в течение нескольких мин. В этот период имеется выраженная сонливость. Другой вид нарушения пробуждения - крайне быстрое, внезапное пробуждение по утрам с вегетативными расстройствами. Нарушения пробуждения не вызывают беспокойства больного, о них удается узнать только при специальном расспросе.
При усложнении симптоматики нарушения пробуждения почти постоянны, по утрам отсутствует свойственное отдохнувшему человеку ощущение свежести и бодрости. При трудностях пробуждения наряду с тяжёлой сонливостью иногда отмечается просоночная дезориентировка. Нарушения пробуждения могут выражаться в виде мгновенного пробуждения со значительными вегетативными реакциями (сердцебиение, страх, тремор и др.). Больной обеспокоен нарушениями пробуждения, при замедленном пробуждении в утренние часы обычно вял, сонлив.
Наиболее выраженные расстройства пробуждения сопровождаются мучительными, почти постоянными нарушениями в виде длительной невозможности после сна включиться в активную деятельность, ощущения усталости, полного отсутствия бодрости и свежести. В просоночных состояниях отмечаются иллюзорные и гипносомнические галлюцинаторные расстройства, дезориентировка, дисфагии. В первой половине дня больной ощущает постоянную вялость, сонливость. Наряду с трудностями пробуждения возможно внезапное пробуждение с ощущением отсутствия сна (отрицание бывшего сна). Выраженное ощущение разбитости, вялости, отсутствие бодрости и свежести крайне беспокоят больного.
Повышенная сонливость. Первые проявления повышенной сонливости обнаруживают лишь при расспросах, число часов сна в сутки увеличено незначительно (не более чем на 1 ч). Сонливость легко преодолевается больным и не является для него актуальной. В более выраженных случаях по утрам больной долго спит, просыпается с трудом, жалуется на сонливость в течение дня, которую не может преодолеть. Заметно «сонное» выражение лица (расслабленная мимика, слегка опущенные веки). Кроме ночного сна, больной, как правило, спит или дремлет днем по 3–4 ч.
При наиболее выраженной сонливости больной почти весь день спит или дремлет, активная деятельность крайне затруднительна. При обращении больной с трудом отвечает на простые вопросы. Лицо заспанное, несколько отёчное, веки опущены, мускулатура лица и всего тела расслаблена.
НЕВРАСТЕНИЯ
Обусловливает повышенную возбудимость и быстрое истощение активной психической деятельности. Дословно этот термин означает «нервная слабость».
■ Больной начинает замечать не свойственную ему ранее повышенную утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, утрату спокойствия и внутренней уравновешенности. Появляется повышенная раздражительность.
■ Больной может из-за пустяка нагрубить, а потом, успокоившись, сожалеть, что «вышел из себя». У таких больных утрачено соответствие силы раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивности реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка).
■ Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, необходимых для продуктивной и целенаправленной деятельности. Он раним, крайне чувствителен к обидам, не выдерживает сколько-нибудь горячих споров, плохо переносит яркий свет и шум.
■ Больные неврастенией обычно избегают длительного напряжения. Им свойственны удачное и интенсивное начало работы и быстрое падение её продуктивности.
■ На фоне таких проявлений «нервной слабости», особенно при утомлении, возникают вспышки гнева, которые служат самым ярким и наиболее заметным для окружающих выражением неврастении. Аффективные вспышки обычно непродолжительны, но их интенсивность и частота могут постепенно нарастать. Остановить приступ возбуждения очень трудно, но, как правило, он быстро завершается бессилием (и физическим, и психологическим).
■ Как и при других неврозах, при неврастении расстраивается сон. Он недостаточно глубокий, больного беспокоят тревожные сновидения, ему не хочется вставать, он вял, плохо себя чувствует, сонливость мешает работать в течение дня. Однако к вечеру состояние выравнивается, появляется даже бодрость, и снова до глубокой ночи человек не может уснуть.
■ Почти постоянный спутник неврастении - головная боль.
■ Наряду с этим пациент отмечает неприятные ощущения во внутренних органах, прежде всего в сердце, желудке, кишечнике, печени.
Основная психогенная причина неврастении - переутомление в результате непосильной работы, длительного умственного напряжения, нездоровых, «невысказанных» отношений. Все это постоянно «давит» на человека и вызывает невротические нарушения.
Установлено, что вынужденная бездеятельность, в частности при экспериментальных и тренировочных занятиях, также вызывает невротические реакции. Это подтверждает мнение о том, что неврастенические расстройства может вызвать как чересчур сильный раздражитель, так и его отсутствие. Болезнь протекает волнообразно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических заболеваний.
НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
Может встречаться как при неврастении, так и при психастении, но в ряде случаев является самостоятельным симптомокомплексом. Появляются мысли, воспоминания, страх, желания, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. Поведение человека постепенно меняется.
Наиболее часто встречается навязчивый страх (фобии): больные боятся смерти от какой-либо определённой причины, испытывают страх темноты, закрытых пространств (например, театрального зала, из-за чего не посещают театр), острых предметов (которыми они будто бы могут нанести себе порезы), рукопожатия или прикосновения к дверям (чтобы не заразиться), покраснения лица и др.
Страхи накладывают определенный отпечаток на всё поведение больных. Пациенты совершают действия, защищающие от навязчивостей, - ритуалы. Страх заболеть, например раком, побуждает больных ходить от врача к врачу; такие пациенты не верят, что они здоровы, умоляют сделать им операцию. К особому виду фобий относятся навязчивые опасения, связанные с профессией. Так, например, у актеров иногда развивается страх, что на сцене они забудут текст роли, упадут в оркестровую яму. Попытки преодолеть эти состояния обычно сопровождаются одышкой, потливостью, расширением зрачков, бледностью лица и другими вегетативными расстройствами.
У многих больных навязчивые состояния развиваются на почве реальных, незначительно преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от рака человек начинает выискивать признаки заболевания у себя. Появляется беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжёлого заболевания, которое обусловливает формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств.
ПРОЯВЛЕНИЯ ПРЕДНЕВРОТИЧЕСКИЕ (ДОБОЛЕЗНЕННЫЕ)
Относятся к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов и отражает (является маркером), особенно на первых этапах, возникновение реакций физиологического (а не патофизиологического) характера, направленных на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Предневротические реакции - не начальные проявления невроза, не мягкие его формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время перенапряжения системы психической адаптации. Клиническими проявлениями предневротических реакций являются полиморфные кратковременные нарушения невротического уровня, личностные декомпенсации, вегетативные дисфункции.
ПСИХАСТЕНИЯ
В переводе с греческого означает «душевная слабость». Психастения развивается преимущественно у людей с мыслительным типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. Больные жалуются на то, что окружающее воспринимается ими «как во сне», собственные действия, решения, поступки кажутся недостаточно ясными и точными. Отсюда постоянная склонность к сомнениям, нерешительность, неуверенность, тревожно-мнительное настроение, робость, повышенная застенчивость. Раньше психастению называли «помешательством сомнения». Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек стремится переделывать только что законченное дело. Все это создает у больного тягостное ощущение собственной неполноценности. Вымышленная неприятность не менее, а может быть, более страшна, чем существующая.
Больные психастенией часто предаются всевозможным отвлеченным размышлениям; в мечтах они способны пережить многое, но от участия в реальной действительности всячески стараются уклониться. Описано так называемое профессиональное безволие (абулия) больных психастенией, проявляющееся прежде всего на работе, при выполнении непосредственных обязанностей, когда человек с психастеническими расстройствами начинает испытывать сомнения и проявлять нерешительность. При психастении нередко развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния.
Психастенические черты характера, как и многие другие невротические нарушения, могут наблюдаться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания считать психастению болезнью. Если они под влиянием психогенно травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, можно говорить не о своеобразии характера, а о болезненном невротическом состоянии, мешающем человеку жить и работать.
Психастенические расстройства во время болезни обычно существуют постоянно, но сначала больной справляется с ними сам. Если травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, без систематического лечения проявления заболевания могут нарастать.
РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ ПОВЫШЕННАЯ
Склонность несоразмерно сильно реагировать на обыденные раздражители, выражая в словах и поступках недовольство и неприязнь к окружающим. На первых этапах различных болезненных состояний возникает редко, обычно в связи с конкретной эмоционально значимой ситуацией. Иногда больной выглядит раздраженным и хмурым, но чаще раздражительность выявляется только при расспросе, фиксация на ней отсутствует, сохраняются критическое отношение и способность к сотрудничеству с окружающими.
Однако постепенно повышенная раздражительность может стать почти постоянной. Она возникает при действии не только эмоционально значимых, но и индифферентных раздражителей (яркий свет, громкий разговор).
Больной выглядит напряженным, с трудом сдерживает гнев, сквозь напряжение могут прорываться угрозы. Внешнюю обстановку оценивает как «возмутительную», его трудно привлечь к сотрудничеству.
Наиболее выраженные формы повышенной раздражительности имеют яркие проявления: отрывочные крики, брань по малейшему поводу. Возможны прямые нападения на объект гнева, причем возбуждение может быть генерализованным, хаотичным. Иногда больной царапает себя или повреждает окружающие предметы, одежду; при крайней выраженности наступает сужение сознания, последовательная самооценка и самоконтроль отсутствуют.
РАСТЕРЯННОСТЬ
Неспецифическое психическое расстройство. При развитии растерянности у больного появляется неуверенность, выражение лица становится озадаченным. Иногда больной сообщает, что запутался, растерялся, считает, что внешняя ситуация или внутреннее состояние в общем понятны, но все же странны, неясны, ставят в тупик, требуют разъяснения. С развитием растерянности больной с интересом присматривается и прислушивается к обстановке или становится задумчивым, погружённым в себя. Речь теряет последовательность, становится сбивчивой, больной не договаривает фразы, что, однако, не исключает установления продуктивного контакта. На лице выражение удивления, больной морщит лоб, брови приподняты, взгляд блуждающий, ищущий, движения и жесты неуверенные, незавершенные, противоречивые, часто разводит руками, пожимает плечами, просит «разъяснить непонятное».
Выраженная растерянность сопровождается мимикой недоумения или (при аутопсихической растерянности) «зачарованности» с застывшим лицом, «вниманием, обращенным внутрь». Нередко у больного широко раскрытые, блестящие глаза. Речь хаотична, разорвана до бессвязности, прерываема молчанием.
РАССТРОЙСТВА ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ
Неоправданно повышенное внимание к своему здоровью, крайняя озабоченность даже незначительным недомоганием, убежденность в наличии тяжёлой болезни при отсутствии её объективных признаков. Ипохондрия обычно является составной частью более сложного сенестопатически-ипохондрического, тревожно-ипохондрического и других синдромов, а также сочетается с навязчивостями, депрессией, паранойяльным бредом.
РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКИЕ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Психопатологические проявления, в первую очередь невротического уровня, обусловленные различными соматическими заболеваниями. Обычно преобладают астенические нарушения, вегетативные дисфункции и расстройства ночного сна. Они могут наблюдаться на начальных этапах соматического заболевания, в периоде наибольшего развития болезненного процесса и долго определять состояние после редукции основных расстройств. Тесно сливаясь с симптоматикой соматической болезни, невротические проявления играют неравнозначную роль на различных её этапах. Зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания.
Для дифференциально-диагностического понимания невротических расстройств в этих случаях необходимо ответить, по крайней мере, на три основных вопроса:
■ какова роль соматогении в развитии и стабилизации имеющегося невротического симптомокомплекса (есть ли прямая или опосредованная причинно-значимая взаимосвязь);
■ имеется или отсутствует индивидуально значимая для больного психогения, возникла ли она вследствие соматического заболевания или лишь обострилась на фоне соматогении;
■ какова личностная реакция больного на соматическое заболевание.
Отвечая на эти вопросы, можно убедиться в единстве биологических и социально-психологических механизмов в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. Это объясняет необходимость комплексного подхода к построению индивидуального терапевтического плана для каждого больного. Интегрирование заболевшим человеком биологического и социально-психологического механизмов свидетельствует об условности различий «соматопсихического» и «психосоматического». С практической точки зрения в первом случае понимаются психические расстройства (преимущественно невротической структуры), сформировавшиеся на базе (иногда вследствие) соматогении, во втором - преимущественно соматические нарушения, возникшие как бы вторично, вслед за психическими (главным образом психогенными) расстройствами.
В МКБ-10 термины «психосоматическое» и «соматопсихическое» не используются из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что «психические» (психологические) факторы влияют на возникновение, течение и исход не только «избранных» заболеваний, составляющих группу «психосоматических», но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин «соматоформные расстройства».
РАССТРОЙСТВА СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЕ
Появление в различных частях тела неприятных и мучительных ощущений, порой необычных и вычурных. При обследовании больного не выявляют «заболевший» орган или часть тела и не находят объяснения неприятным ощущениям. При стабилизации сенестопатических расстройств они во многом определяют поведение больного, приводят его к бессмысленным обследованиям. Сенестопатические ощущения как психопатологические проявления следует тщательно дифференцировать с начальными симптомами различных соматических и неврологических заболеваний. Сенестопатии при психических заболеваниях обычно сочетаются с другими психическими нарушениями, свойственными вялотекущей шизофрении, депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и др. Чаще всего сенестопатии входят в состав более сложного сенестопатически-ипохондрического синдрома.
РАССТРОЙСТВА СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫЕ
Группа социально-стрессовых расстройств не входит в диагностический перечень МКБ-10. Она выделена в конце XX столетия на основании анализа психического здоровья больших групп населения России и других стран в условиях коренных изменений социально-экономической и политической ситуации и непосредственно не связана с острой реакцией на стресс.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ
■ коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
■ смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;
■ изменение социальных связей и жизненных планов;
■ нестабильность и неопределённость жизненного положения.
ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
■ заострение личностно-типологических черт характера;
■ развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности), гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
■ утрата «пластичности общения» и способности адаптироваться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
■ появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям.
Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с социально-стрессовыми расстройствами появляются определенное безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, они становятся «мимолетными», «спешащими». Нередко выискиваются действительные или додумываются примеры «социальной несправедливости» и недоброжелательности, что объясняет соответствующую реакцию. Создавшиеся условия жизни и взаимоотношения крайне затрудняют творческий труд и компетентное использование своих знаний. Развиваются чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение, что «происходит что-то неладное». Трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам крайне редки.
РАССТРОЙСТВО ПАНИЧЕСКОЕ
Паническое расстройство - психическое расстройство, для которого типичны повторные приступы тяжёлой тревоги с выраженными вегетативными нарушениями.
МКБ-10
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность - до 1,5% взрослого населения. Как правило, начинается в среднем возрасте. Женщины составляют 75% больных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Учитывая значительный диапазон индивидуальных вариаций как по частоте приступов, так и по их тяжести, МКБ-10 предлагает выделять две степени расстройства:
■ умеренное (по меньшей мере 4 панических атаки в 4-недельный период);
■ тяжёлое (по меньшей мере 4 панических атаки в неделю за 4 нед наблюдения).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ставят на основании повторяющихся приступов паники с вегетативными проявлениями.
В анамнезе отмечают рекуррентные панические атаки, случающиеся спонтанно и не связанные со специфическими ситуациями.
Паническая атака характеризуется следующими основными признаками (в соответствии с критериями МКБ-10).
■ Дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта.
■ Внезапное начало.
■ Быстрое достижение максимально выраженных проявлений, которые продолжаются в течение нескольких мин.
■ Наличие как минимум 4 симптомов из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня 1–4.
1.Усиленное или учащённое сердцебиение.
2.Потливость.
3.Дрожание или тремор.
4.Сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией).
5.Затруднение дыхания.
6.Чувство удушья.
7.Боли или дискомфорт в груди.
8.Тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).
9.Чувство головокружения, неустойчивости, обморочности.
10.Ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «я» отдалилось или находится «не здесь» (деперсонализация).
11.Страх потери контроля над собой, сумасшествия.
12.Страх умереть.
13.Приливы или чувство озноба.
14.Онемение или ощущение покалывания.
Панические атаки часто приводят к постоянному страху возникновения следующей атаки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Каких-либо специальных лабораторных или инструментальных признаков панического расстройства не существует.
Лабораторное и инструментальные исследования могут проводиться с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин тревоги (эндокринные заболевания, органические заболевания мозга, пролапс митрального клапана и т.д.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Паническое расстройство необходимо отличать от панических эпизодов в структуре другой патологии:
■ психической: другие тревожно-фобические расстройства, депрессивные состояния;
■ соматической и неврологической: гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, ИБС, феохромоцитома, патология вестибулярного нерва.
Психиатр: при впервые выявленном расстройстве, при декомпенсации состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Исчезновение или резкое сокращение числа панических приступов и редукция коморбидных расстройств и избегающего поведения.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Те же, что и для генерализованного тревожного расстройства.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия: краткосрочная психодинамическая когнитивно-бихевиоральная.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Транквилизаторы, предпочтительно парентеральное введение.
■ Вне приступов атак в начале лечения для преодоления страха ожидания может оказаться целесообразным назначение короткого курса транквилизаторов.
■ Антидепрессанты разных групп. Прекращение панических приступов, как правило, наступает через 2–4 нед от начала лечения. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (6–12 мес) приёме подобранного препарата.
Определяются индивидуально.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Осуществляется лечащим психиатром.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Направлено на разъяснение причин панической атаки и овладения страхом.
ПРОГНОЗ
В долговременном катамнезе около 20% больных сохраняют симптоматику. Депрессия возникает в 70%, алкогольная и токсикоманическая зависимость - в 20% случаев.
РАССТРОЙСТВО СТРЕССОВОЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
Является современным определением известных в прошлом психических нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, и описывавшихся в рамках невротических (психогенных) реакций, состояний, личностного развития. С этих позиций посттравматическое стрессовое расстройство является частью пограничных психических расстройств, в развитии которых основополагающее место занимают неспецифические нарушения невротического уровня. Посттравматическое стрессовое расстройство не включает в себя основные формы невротических и психопатических расстройств, но и не поглощается ими. Для синдромогенеза расстройства характерны общий стереотип, идущий в направлении от реакции на то или иное событие к хронифицированному болезненному состоянию и наличие (как и при других психогенных расстройствах) так называемой триады К. Ясперса. Она включает:
■ установленный факт возникновения расстройства в связи с психической травмой;
■ связь продолжительности психических нарушений с сохраняющейся актуальностью для больного психотравмирующей ситуации;
■ отражение в болезненных переживаниях больного психической травмы (критерии психологически понятных связей).
В настоящее время диагноз посттравматического стрессового расстройства занимает одно из центральных мест в числе так называемых новых пограничных психических расстройств, специально выделяемых в последние десятилетия. Это связано, в первую очередь с точки зрения клинической психиатрии, с динамическим анализом влияния чрезвычайных ситуаций на психическое здоровье. На «модели» посттравматического стрессового расстройства видно, что жизнь человека наполнена не только достаточно обычными психическими ситуациями, но и нетипичными стрессовыми условиями деятельности во время стихийных бедствий, катастроф, а также военных действий. В этих случаях в жизнеопасной ситуации одномоментно может оказаться большое число людей, у которых в последующем, на относительно отдаленных этапах «неврозогенеза», развиваются психические и связанные с ними соматические расстройства.
Частота острых психогенных реакций (острых стрессовых расстройств) при чрезвычайных ситуациях относительно незначительна. Однако переживания людей, находившихся в районах стихийных бедствий, катастроф, войн, если даже они и не получили телесных повреждений, бесследно не проходят. Для понимания динамики возможных в этих случаях отдаленных психических расстройств необходим анализ индивидуальной, групповой, семейной и общественной перспективы развития посттравматической ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда, даже спустя несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации, развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. Накопление невротизирующих проявлений и их отдаленная активация под влиянием значимого психогенного события являются отражением общих закономерностей формирования функциональных нарушений индивидуального барьера психической адаптации. Нередко при этом незначительные на первый взгляд факторы служат пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате на клиническом уровне возникают те или иные отдаленные (отставленные) формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающей любое пограничное психическое расстройство. Отличие посттравматического стрессового расстройства состоит в том, что оно возникает у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, обычно внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.
Впервые посттравматическое стрессовое расстройство было описано в США на основе длительного изучения психического состояния военнослужащих американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме. При этом были выделены основные критерии, объединяющие посттравматическое стрессовое расстройство и отделяющие его от других пограничных психических расстройств. В настоящее время к их числу относят: установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; наплывы навязчивых воспоминаний (реминисценций) об имевших место жизнеопасных ситуациях; мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого; стремление избегать эмоциональных нагрузок; неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний («проигрывания трагедии»), результатом чего являются откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими; комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижения концентрации внимания и «тонуса функционирования», стигматизация отдельных патохарактерологических симптомов и тенденция к формированию психопатических нарушений с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего к допустившим пережитую трагедию, и др.).
Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для посттравматического стрессового расстройства, однако соединённые вместе, они составляют достаточно типичную картину. С клинической точки зрения посттравматическое стрессовое расстройство может включать весь «феноменологический набор» основных психопатологических непсихотических проявлений. Выделение посттравматического стрессового расстройства как особого вида пограничных психических расстройств имеет значение для прогнозирования его развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. При этом необходимо учитывать, что возникновение посттравматического стрессового расстройства у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести посттравматического стрессового расстройства от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия лежат в основе научного обоснования всех лечебно-профилактических мероприятий.
В зависимости от начала и продолжительности симптомов, типичных для посттравматического стрессового расстройства, различают три его варианта - острое посттравматическое стрессовое расстройство (продолжительность от одного до трёх месяцев; в случае развития расстройства непосредственно после жизнеопасного события и продолжающегося менее одного месяца больше оснований для их оценки в рамках острой реакции на стресс); хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (продолжительность более трёх месяцев) и посттравматическое стрессовое расстройство с отсроченным началом (начало появления характерных симптомов не менее чем через шесть месяцев после воздействия травмирующего события).
РАССТРОЙСТВО ТРЕВОЖНОЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ
Тревога - ощущение неопределённой опасности, надвигающейся катастрофы, имеющее направленность в будущее и содержащее в себе мобилизующий компонент.
В отличие от тревоги, страх - переживание непосредственной конкретной угрозы.
Генерализованное тревожное расстройство - психическое заболевание, основными проявлениями которого являются первичная стойкая, не ограниченная какой-либо ситуацией тревога и связанные с ней соматовегетативные нарушения.
МКБ-10
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеванием страдают 2–5% населения. Как правило, оно начинается в среднем возрасте. В амбулаторной практике преобладают женщины (соотношение с мужчинами 2:1).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ставят на основании длительного и стойкого (на протяжении большинства дней в течение длительного времени - недели и месяцы) присутствия тревоги и связанных с ней симптомов.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Тревога, повышенное беспокойство.
■ Тревога постоянна; не ограничивается, не вызывается и даже не возникает с явной предпочтительностью в связи с какими-либо определёнными жизненными обстоятельствами.
■ Частые опасения (ощущение предстоящих неприятностей и неудач, страх за близких и т.д.).
■ Постоянные напряжённость, неспособность к релаксации, затруднения при засыпании из-за беспокойства.
■ Затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства.
■ Вегетативные симптомы:
✧ усиленное или учащённое сердцебиение;
✧ потливость, сухость во рту (но не от ЛС или дегидратации);
✧ тремор или дрожь;
✧ затруднения в дыхании, чувство удушья;
✧ боль или дискомфорт в груди;
✧ тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке);
✧ приливы или ознобы;
✧ онемение или ощущение покалывания в различных группах мышц; мышечное напряжение или боли.
Проявления тревоги присутствуют на протяжении большинства дней в течение длительного времени (недели и месяцы).
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Каких-либо специальных лабораторных или инструментальных маркёров генерализованного тревожного расстройства не существует.
Лабораторное и инструментальные исследования можно проводить с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин тревоги (эндокринных нарушений, органического заболевания мозга, употребления или резкий перерыв в употреблении психоактивных веществ и т.д.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится с тревожными состояниями другой природы.
■ Эндокринные нарушения (такие, как гипертиреоз).
■ Тревога в рамках аффективных и галлюцинаторно-бредовых психозов.
■ Другие тревожные расстройства (органическое тревожное расстройство, паническое расстройство, фобии и т.д.).
■ Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Психиатр:
■ при впервые выявленном расстройстве;
■ декомпенсации состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Полное или значительное обратное развитие симптомов, достижение стабильной ремиссии.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Выраженность расстройств.
■ Необходимость удаления больного из психотравмирующей среды.
■ Резистентность к амбулаторной терапии.
Как правило, больного госпитализируют в отделение пограничной психиатрии психиатрического или соматического стационара.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия:
■ релаксационные методы (аутогенная тренировка, саморегуляция с обратной связью);
■ краткосрочная психодинамическая;
■ когнитивно-бихевиоральная.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Транквилизаторы бензодиазепинового ряда в начале терапии в качестве неотложной помощи при выраженной тревоге и страхе коротким курсом для избежания формирования зависимости.
■ Антидепрессанты разных групп. Анксиолитический эффект нарастает медленно, в течение нескольких недель. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (до полугода и более) приёме подобранного препарата.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Определяются индивидуально.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Осуществляется лечащим психиатром или врачом общей практики при консультативной помощи психиатра.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Тренировка копинг-поведения на сознательном уровне.
ПРОГНОЗ
Заболевание является хроническим и может длиться в течение всей жизни.
СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
Клиническая реальность показывает сопряженность хронических болевых синдромов с психопатологическими расстройствами. Соматогенные боли часто сопровождаются развитием пограничных психических расстройств, в первую очередь депрессии, астении, ипохондрии. В таких случаях боль обычно рассматривают как причинный фактор, по отношению к которому психические нарушения становятся вторичными. Однако ряд болевых расстройств имеет преимущественно психопатологическое происхождение. При алгиях источник боли может полностью отсутствовать или играть роль только пускового фактора. Клиническая оценка хронической боли часто зависит от взглядов на сам феномен «психопатологической боли». В настоящее время наиболее распространена многофакторная модель боли, учитывающая личностный и эмоциональный компоненты болевого переживания, а также коморбидную симптоматику. Выделяют два аспекта в понимании болевого синдрома:
■ непосредственное повреждение тканей и связанные с этим ощущения;
■ эмоциональное состояние, обусловленное разными причинами.
В отличие от острой боли, при которой первостепенное значение имеет повреждение тканей, эмоциональный компонент тесно связан с ноцицептивной реакцией, а личностные факторы практически не участвуют, хроническая или патологическая боль выделяется как самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической нервной системы и ЦНС при участии личностно-психологических механизмов. Хронической боли свойственны длительность (согласно DSM-IV, более 6 мес), устойчивость к проводимой терапии и отсутствие прямой зависимости от вызвавшей её причины. Такая боль носит непрерывный, угнетающий характер, отличается высокой коморбидностью с психической и соматической патологией, которая, в свою очередь, усиливает болевой синдром.
СИНДРОМ ПОСТЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ
Остаточные явления после перенесенного энцефалита, выражающиеся в церебрастенических расстройствах, сочетающихся с различными резидуально-органическими и неврозоподобными нарушениями. На фоне постэнцефалических расстройств заостряются личностные акцентуации и может формироваться патохарактерологическое развитие.
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ
Сочетание неспецифических полиморфных астенических, субдепрессивных, неврастенических, нейроциркуляторных расстройств. В качестве отдельного психического расстройства большинством исследователей не выделяется. Часто возникает после перенесенной инфекции (некоторые исследователи придают значение в развитии синдрома хронической усталости лимфотропным герпесвирусам, ретровирусам, энтеровирусам), сопровождается незначительно выраженными изменениями иммунитета (умеренное неспецифическое повышение титра антинуклеарных АТ, снижение содержания иммуноглобулинов и активности NK-лимфоцитов, увеличение доли Т-лимфоцитов и др.). Расстройства возникают после гриппоподобного состояния и склонны затягиваться. Соматической или психогенной основы предъявляемых жалоб не обнаруживается. Лечение общеукрепляющими средствами, психотерапия, антидепрессанты с активирующим компонентом дают достаточно выраженный эффект.
Выделение синдрома хронической усталости свидетельствует о поиске соматической («биологической») основы многих неспецифических непсихотических (невротических, пограничных) расстройств. На этом пути возможно появление патогенетически обоснованных методов терапии, прежде всего, использования иммунотропных средств совместно с антидепрессантами и другими психотропными препаратами.
СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
Относительно новое обозначение выраженной деформации эмоциональных переживаний в профессиональной деятельности, связанной с постоянным нахождением в привычных условиях эмоционального напряжения (например, работа врача-реаниматолога, хирурга, психиатра, деятельность спасателей, военнослужащих и т.д.).
Пограничные состояния - обозначение слабых, стертых форм нервно-психических расстройств, находящихся вблизи условной границы между психическим здоровьем и выраженной патологией. Круг таких расстройств очень широк.
Выделяются пограничные состояния в узком смысле - это психогении без острых психотических расстройств (реактивные состояния, неврозы), психопатии, психические нарушения в экстремальных условиях деятельности. Такие состояния часто обратимы, после устранения провоцирующего фактора и нормализации психологического окружения все проявления проходят.
Пограничные состояния в широком, лечебно-практическом смысле - это медленно начинающиеся вялотекущие формы шизофрении, мягкие формы циркулярного психоза (циклотимия), психосоматические расстройства, хронический алкоголизм (без выраженной деградации личности) и т. д., когда больные не обнаруживают глубоких изменений психики. В таких случаях консультация психотерапевта, психиатра необходима, для того чтобы не пропустить начала серьезного заболевания.
Пограничные состояния могут проявляться множеством симптомом и симптомокомплексов. Это могут быть:
Некоторое время назад в мире наблюдался значительный рост количества пограничных состояний, в то время как основные психические заболевания - шизофрения, эпилепсия, старческие психозы и прочие - на протяжении длительного времени находятся на стабильном уровне. Увеличение числа невротических, соматоформных расстройств (т.е. состояний, маскирующихся под различные заболевания других органов и систем), конечно, напрямую было связано с ситуацией, переживаемой страной в условиях экономического кризиса и политической нестабильности. Однако точные цифры этого роста назвать сложно, так как в последние годы люди нередко обращаются за помощью в различные негосударственные учреждения, прибегают к услугам «магов», «колдунов», в результате такие случаи в официальную статистику не попадают.
Кроме того, многие стараются «перебороть» болезненные проявления самостоятельно, чтобы не обращаться лишний раз за больничным листом в страхе потерять работу. Многие говорят о «невротизации» населения, даже на бытовом уровне, в магазинах, городском транспорте, каждый сталкивался с «неадекватными» реакциями в конфликтных ситуациях. Существует ли такая проблема с медицинской точки зрения?
Результаты проведенных исследований доказали, что ситуация в стране и обществе, погромы, забастовки, неудовлетворенность экономическим и социальным положением вызывают у многих тревогу, страх, подавленность, изменение характера, привычного поведения.
В этот период для подавляющего большинства населения возникают и становятся актуальными не только общие, социальные, но и порожденные ими личностные проблемы - например, страх за будущее детей, опасность призыва в армию и тому подобное. В этих случаях выявлено три основных защитных психологических механизма.
Во-первых, у людей старшего возраста - идеализация прошлой жизни с ее системой отношений, что помогает им уйти от проблем сегодняшнего дня; во-вторых - отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров, «пассивный дрейф» по жизни; в третьих - замещение реальных социально-психологических проблем чрезмерной заботой о своем здоровье, «уход в болезнь», повышенный интерес к магическому объяснению событий. Знание национальных традиций и культуры помогает предвидеть и вовремя купировать невротизацию общества, поскольку в ряду социальных факторов, вызывающих развитие социально-стрессовых расстройств, значительное место принадлежит «мотивации нации».
Зарубежными исследованиями было выявлено четыре типа таких мотиваций .
Подводя итог, можно сказать, что в целом для пограничных состояний характерно наличие конкретных психосоциальных факторов, оказывающих доминирующее влияние на их формирование, и преходящее нарушение адаптивных возможностей и интегрированности личности. Люди, находящиеся в пограничных состояниях, нуждаются в специализированной психотерапевтической и социально-психологической помощи, которая осуществляется как медицинскими учреждениями, так и ориентированными на здоровых людей консультативными центрами, по «телефону доверия» и т. д. Задача родственников, коллег, друзей в случае клинических проявлений вовремя насторожиться и направить человека к психотерапевту.
Психическая норма – довольно размытое понятие, хотя его границы в некотором смысле определены. Не всё, что выходит за границы нормы, является патологией, но вместе с тем уже и не соответствует критериям здоровья – скорее, это пограничные психические состояния.
Такого рода состояния психики характеризуются в основном тем, что некоторые нарушения присутствуют, но значительных отклонений от нормы не наблюдается. Они не являются ни началом, ни каким-либо промежуточным этапом серьезных расстройств психики.
Любое пограничное состояние определяется проблемой с психической саморегуляцией. Симптомы пограничного состояния обычно проявляются в частичных аномалиях регуляции психической деятельности (неврастения, психастения, истерия, циклотимия, навязчивость, нарушение сна). Особенности нарушений при пограничном состоянии личности:
Как правило, отсутствуют признаки прогрессирующего слабоумия, нет сильных изменений личности и психотических симптомов. При этом пограничные психические состояния развиваются и протекают по-разному.
К этим формам психических расстройств традиционно относят: неврозы, психопатии, реактивные состояния. МКБ-10 рассматривает пограничные расстройства относительно невротических (стресс или ), поведенческих синдромов (физиологические нарушения), расстройств личности и поведения.
Нельзя считать пограничное состояние переходным этапом, «мостиком» между здоровым психическим состоянием и патологией. По данным многих исследователей относительно пациентов с пограничными состояниями психики, переход от пограничного состояния к серьезному психическому расстройству редок, это происходит лишь немногим чаще, чем у здоровых лиц.
Неврастения сыграла особую роль в накоплении знаний о пограничных состояниях. Она, истерия и ипохондрия стали для пограничной психиатрии основными рассматриваемыми болезнями в XX веке. Наряду с этим развивалось учение о , представившее описания различных отклонений в структуре личности.
В результате длительных дискуссий многие исследователи и ученые сошлись во мнении, что пограничные расстройства развиваются на фоне органических проблем, к которым относятся все факторы, приводящие к патологическому нарушению нормальной деятельности организма (в их числе можно назвать травмы, радиацию, инфекции и др.).
Как установил Соммер, психическая основа развития расстройств сопряжена с большим разрывом между возможностями человека и требованиями среды. Точнее было бы сказать вслед за Осиповым, что проблема кроется в эмоционально-аффективных нарушениях, которые ведут к тревоге.
Благодаря лекарственным препаратам, которые снижают эмоциональное напряжение, удается достигнуть значительного терапевтического действия. Эффективность препаратов отчасти доказывает ведущую роль конституциональных особенностей конкретного человека в становлении пограничного расстройства. Данные исследований показывают взаимосвязь между пограничным состоянием и проблемами в функционировании определенных структур мозга.
Также многое можно объяснить социальными условиями жизни общества. Выделяется ряд причин, которые тесно связаны с развитием пограничных состояний. Среди них Александровский называет:
Характерная черта неврозов – сохранение критики к происходящему. Невротические реакции длятся в течение определенного промежутка времени, в котором можно четко выделить начало. Между тем начало психопатии установить сложно, можно лишь найти ситуацию, значительно повлиявшую на развитие психопатии, — как правило, вызвавшую конфликт.
Все остальные пограничные состояния можно уложить между невротической реакцией и психопатией. Постепенно двигаясь в направлении психопатий, мы будем наблюдать, что важность психогенных факторов падает, а биологических – возрастает.
Основная масса невротических расстройств подразделяется на невротические реакции, собственно сами неврозы, а также развитие личности, которое можно назвать невротическим. К неврозам относят неврастению (легкая возбудимость и быстрая истощаемость), психастению (душевная слабость, первая сигнальная система оказывается менее проявлена, чем вторая, от этого масса нерешительности), навязчивые состояния (мысли, страхи, желания, от которых невозможно избавиться) и истерию (очень яркое восприятие мира полностью купирует рациональность).
К пограничным расстройствам относятся и социально-стрессовые, которые возникают в определенных социальных, экономических и политических условиях. Социально-стрессовые расстройства характеризуются тем, что социальные катаклизмы вторгаются в психическую жизнь огромного количества людей. Высок риск развития социально-стрессового расстройства в ситуациях, связанных с изменением образа жизни, принятого большинством, религии или основной идеи государства.
Изучение психопатий (устойчивых дисгармоничных изменений характера при отсутствии серьезных психических нарушений) началось уже в XVIII веке. К настоящему времени в науке психопатии приобрели новое имя – расстройства личности.
Основными характеристиками расстройства личности являются стойкость изменений характера, их тотальность и проблемы с социальной адаптацией. Оценки распространенности колеблются от 5 до 10%, при этом среди осужденных людей с такими расстройствами уже целая четверть.
На разных этапах каждая из рассмотренных форм пограничных расстройств выражается по-разному. Если говорить об общем виде, то формам можно сопоставить следующие нарушения:
Клинико-эпидемиологические исследования показывают нарастание проблем с психическим здоровьем населения. При этом даже люди с выраженными расстройствами не находят квалифицированной помощи ввиду того, что их не выявляют, а их состояние не диагностируется. Появляются новые формы психической дезадаптации, причины которых кроются в социальных условиях жизни.
Пограничные состояния психики могут значительно понижать качество жизни человека. Необходимость серьезного психиатрического вмешательства обычно отсутствует, для этих людей первична помощь в социальной сфере.
Благодаря анализу факторов, которые породили образование слабых нарушений психики или сыграли ведущую роль в их развитии, можно выделить несколько путей для профилактических действий. Необходимость реализации каждой из мер профилактики зависит от конкретных условий:
Пограничное состояние может приводить к социальной дезадаптации, поэтому нуждается в своевременной диагностике и лечении. Не стоит затягивать с посещением врача: эта группа расстройств, как правило, нуждается в щадящем лечении, поэтому не доставит больших неудобств. Больным не обязательно и даже нежелательно находиться в стенах больницы, они безобидны для окружающих, вероятность стабилизации их состояния и роста качества жизни при лечении высока. Автор: Екатерина Волкова
– различные транзиторные изменения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, развивающиеся у ребенка в первые дни после рождения и отражающие физиологическую перестройку организма. К пограничным состояниям новорожденных относятся родовая опухоль, простая и токсическая эритема, шелушение кожи, милии, физиологическая мастопатия, физиологический вульвовагинит, физиологическая желтуха, физиологический дисбактериоз, физиологическая диспепсия, мочекислый инфаркт и др. Пограничные состояния новорожденных наблюдаются неонатологом и не требуют специального лечения.
Данное пограничное состояние новорожденных развивается под воздействием выброса различных гормонов в организме ребенка во время родов и большого количества раздражителей (свет, звук, температура, гравитация – т. н. «сенсорная атака»). Это обусловливает первый вдох, первый крик, сгибательную (эмбриональную) позу новорожденного. В первые минуты после рождения ребенок ведет себя активно: ищет сосок, берет грудь, однако спустя 5-10 минут засыпает.
При неблагоприятных обстоятельствах может развиваться нарушение кардиореспираторной адаптации (кардиореспираторная депрессия) – угнетение жизненно-важных функций в первые минуты и часы жизни.
Настоящее пограничное состояние новорожденных отмечается в первые дни и достигает максимальных показателей к 3-4 дню жизни - от 3 до 10% от первоначального веса у здоровых новорожденных. У доношенных детей восстановление массы тела происходит к 6-10 дню (75-80%); у недоношенных – ко 2–3 неделе жизни. Первоначальная потеря массы тела связана с установлением лактации у матери (дефицитом молока), выделением мочи и кала, подсыханием пуповинного остатка у новорожденного и пр. Залогом восстановления и хорошей прибавки массы тела служит раннее прикладывание к груди, естественное вскармливание, кормление «по требованию». При потере более 10% массы тела говорят о гипотрофии у ребенка .
К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся простая эритема, токсическая эритема , милии, шелушение кожных покровов.
Под простой эритемой понимают диффузную гиперемию кожных покровов новорожденного, развивающуюся после удаления первородной смазки вследствие адаптации кожи к новым факторам окружающей среды (воздуху, свету и др.). Выраженная гиперемия сохраняется 2-3 дня и полностью исчезает к исходу 1-й недели. По мере исчезновения эритемы развивается мелкопластинчатое или крупнопластинчатое шелушение кожи, более выраженное на груди, животе, ладонях и стопах у детей, рожденных от переношенной беременности. Лечения данных пограничных состояний новорожденных не требуется; на участки обильного шелушения кожи после купания можно наносить стерильное растительное масло или специальную детскую косметику.
Примерно у трети новорожденных на 2-5-й сутки жизни развивается пограничное состояние, расцениваемое как токсическая эритема. При этом на коже появляются эритематозные пятна с пузырьками, содержащими прозрачную серозную жидкость с большим количеством эозинофилов. Излюбленная локализация элементов – кожа в области суставов, груди, ягодиц. Токсическая эритема обычно регрессирует через 2-3 дня, однако может возобновляться в течение первого месяца жизни. Поскольку в основе токсической эритемы лежит аллергическая реакцию на материнские белки, при выраженных проявлениях или затяжном течении педиатр может назначить ребенку обильное питье и прием антигистаминных препаратов.
Десквамативный вульвовагинит – пограничное состояние новорожденных девочек, сопровождающееся появлением слизистых или кровянистых выделений из половой щели. Выделения отмечаются у 60-70% девочек в первые три дня жизни и продолжаются 1-3 дня. В 5-7% случаев может развиваться метроррагия в объеме, не превышающем 1-2 мл, что связано с прекращением действия эстрогенов матери. Лечение сводится к проведению туалета наружных половых органов девочки.
У 5–10% мальчиков в период новорожденности развивается гидроцеле, которое проходит самостоятельно, без лечения.
Переходные изменения стула на первой неделе жизни возникают практически у всех новорожденных. К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся транзиторный дисбактериоз кишечника и физиологическая диспепсия . После отхождения в первые 1-2 дня мекония (первородного кала), имеющего вид густой вязкой массы темно-зеленого цвета, стул у ребенка становится частым. Переходный стул имеет негомогенную консистенцию с примесью комочков и слизи, окраску с чередованием участков темно-зеленого и желто-зеленого цвета. При исследовании копрограммы обнаруживается большое количество лейкоцитов, слизи, жирных кислот. К концу первой недели стул приобретает гомогенную кашицеобразную консистенцию и более однородную желтую окраску. Одновременно с очищением кишечника происходит его заселение бифидо- и лактофлорой.
Отсутствие выделения мекония может свидетельствовать об атрезии прямой кишки или кишечной непроходимости у новорожденного, что требует немедленной консультации детского хирурга . При нарушении формирования микробного пейзажа кишечника развивается истинный дисбактериоз.
К пограничным состояниям новорожденных, характеризующим адаптацию органов мочевыделительной системы к новым условиям, относят транзиторную олигурию, альбуминурию и мочекислый инфаркт новорожденного .
При транзиторной олигурии, свойственной всем здоровым новорожденным в первые 3 суток жизни, отмечается уменьшение выделения мочи. Причинами данного явления служат снижение поступления в организм жидкости и с особенности гемодинамики.
Отмечаемая альбуминурия (протеинурия) вызвана увеличением проницаемости фильтрационного барьера, капилляров и канальцев почек, усиленным гемолизом эритроцитов.
Патогенез мочекислого инфаркта связан с отложением солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев, что приводит к окрашиваю мочи в красноватый цвет и появлению на пеленках коричнево-красных разводов. При исследовании общего анализа мочи обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры, эпителий, лейкоциты. При мочекислом инфаркте необходимо следить за адекватным потреблением жидкости и выделением мочи новорожденным. Если данное пограничное состояние у новорожденного не исчезает самостоятельно, примерно с 10-го дня жизни изменения мочи расцениваются как патологические, требующие консультации детского уролога и проведения УЗИ почек ребенку .
Неблагоприятное протекание данных пограничных состояний новорожденных может послужить основой для последующего развития дисметаболической нефропатии , инфекций мочевыводящих путей , мочекаменной болезни .
В числе других пограничных состояний новорожденных, прежде всего, следует рассмотреть транзиторные нарушения теплового обмена – гипотермию и гипертермию. Поскольку рождение ребенка знаменуется переходом в иную окружающую среду, температура которой на 12-15°C ниже внутриутробной, в первый час жизни у новорожденного отмечается транзиторная гипотермия (снижение температуры тела до 35,5-35,8°C и ниже). Через несколько часов температуры тела повышается и стабилизируется.
Однако несовершенство терморегуляции, обмена веществ, перегревание на 3-5 сутки жизни приводят к повышению температуры тела до 38-39°C, т. е. к развитию транзиторной гипертермии. На высоте лихорадки ребенок становится беспокойным, могут развиваться признаки обезвоживания. Помощь новорожденному заключается в раскутывании ребенка, назначении обильного питья, нормализации условий окружающей среды (проветривании помещения).
Пограничные состояний новорожденных, обусловленные особенностями метаболизма, включают транзиторный ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию. Транзиторный ацидоз связан с изменением КОС и газового состава крови после рождения. Транзиторная гипогликемия – снижение концентрации глюкозы крови до 2,8-3,3 ммоль/л обусловлена большими энергетическими затратами новорожденного и быстрым истощением энергетических запасов. Гипокальциемия и гипомагниемия развиваются вследствие функционального гипопаратиреоза, имеющего место в раннем неонатальном периоде. Данные пограничные состояния новорожденных возникают в первые сутки и исчезают к концу первой недели жизни.
Кроме этого, к пограничным состояниям новорожденных относят открытый артериальный проток и открытое овальное окно , которые описаны в соответствующих обзорах.
Понятие пограничных психических расстройств возникло в нозоцентрическом подходе к определению состояния здоровья, в котором любое отклонение от какой-либо нормы трактуется в терминах патологии и болезни. По мере развития клинической психологии многие не столь существенные (в сравнении с грубыми нарушениями психической деятельности) отклонения от нормы нозоцентрически мыслящие психиатры начали расценивать как промежуточные состояния между здоровьем и тяжелым психическим заболеванием. Пограничные, с этой точки зрения, значит находящиеся на грани между нормой и патологией, здоровьем и болезнью, т. е. нерезко выраженные нарушения психической деятельности.
Пограничные состояния объединяют группу расстройств, в которых преобладает т. н. «невротический уровень» нарушений психической деятельности или поведения, при которых:
а) сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию;
б) болезненные изменения происходят преимущественно в эмоциональной сфере личности и сопровождаются нарушением вегетативных функций;
в) нарушение вызвано психологическими (характерологические особенности личности), а не органическими причинами.
Эти расстройства отличаются отсутствием психотических симптомов, нарастающего слабоумия и деструктивных личностных изменений, поскольку имеют не органическую, а психогенную природу. Как отмечает отечественный психиатр Ю. А. Александровский, между здоровьем и пограничным психическим расстройством невозможно установить никаких четких границ, поскольку на психическом уровне норма не имеет строгих объективных критериев /2/.
Оценка состояния в качестве здорового или пограничного чаще всего связана с действием механизма адаптации личности к среде.Всякое психическое нарушение можно трактовать в качестве стойкого нарушения приспособления к новым и трудным внешним и внутренним обстоятельствам жизни. В одних случаях дезадаптация вызывает психотические (бред, галлюцинации, автоматизмы), а в других - невротические (эмоциональные и поведенческие) нарушения.
Нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации, выглядит следующим образом: мозг как функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве важнейшей основы афферентный синтез, в процессе которого принимается решение о возможном действии с учетом ожидаемого будущего результата. Принятие и выполнение решения связаны с деятельностью акцептора результата действия, который благодаря механизмам памяти и обратной афферентации прогнозирует ситуацию («опережающее отражение»), контролируя и исправляя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают сильные отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности, что может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию деятельности акцептора результата действия и неадекватному поведению.
Возникновение состояния психической дезадаптации возможно не при дезорганизации отдельных подсистем, а только при нарушении всей системы адаптации в целом. Одним из важнейших условий возникновения пограничного расстройства является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления количеству, которое может быть избыточным или недостаточным. Избыток информации приводит к срыву в том случае, если человек не в состоянии ее переработать и использовать. Недостаток же информации (связанный с недостаточным использованием возможностей ее нахождения, восприятия, анализа и синтеза, хранения и применения) приводит к дезадаптации в ситуациях ограниченного времени.
На возможности поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения информации влияют как биологические, так и социально-психологические факторы. Характер информации также имеет значение: в лишенной новизны, монотонной и однообразной, максимально предсказуемой среде функциональная активность психических процессов снижается. Для поддержания оптимального уровня необходимы новизна и непредсказуемость значения поступающей информации.
Важную роль в информационном обмене между организмом и средой играют эмоции (почему нарушения эмоциональной сферы при пограничных состояниях возникают в первую очередь). Эмоции сигнализируют о результатах действия: совпадают ли смоделированные параметры с полученными. Невозможность получения положительной эмоции в процессе обратной афферентации приводит к бесконечному поиску путей удовлетворения блокированной потребности. Эмоциональное состояние не только влияет на поведение, но и зависит от него, поскольку эмоции у человека носят выраженный идеаторный характер. Рассогласование между стремлениями, представлениями и возможностями и приводит к эмоциональным расстройствам. Наиболее часто при пограничных состояниях встречаются переживания страха, тоски, депрессии и лабильности настроения. Эмоции определяют валентность системы отношений человека как направленной социально зафиксированной связи личности с окружением. Именно поэтому качество отношений, связанное с личностно-типологическими характеристиками человека, также определяет нарушения системы адаптации и, следовательно, развитие пограничных состояний. А эмоциональный стресс занимает особое место в развитии любых психических нарушений.
Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации, тогда как при психотических расстройствах активность системы психической адаптации ослабляется далеко не всегда: она чаще извращена или имеет частичные или тотальные поражения (разрушения).
Болезненные проявления нарушений психической адаптации в отечественной практике принято концептуализировать как неврозы и психопатии.При этом сюда также относят и кратковременные невротические реакции, а также личностные аномалии. Помимо неврозов и психопатий в ряд пограничных расстройств также включают субпсихотические нарушения (квазипсихозы - идео-обсессивные, помешательство сомнений, истерические, сенесто-ипохондрические, паранойяльные).
Проблема заключается в том, что при нарушениях биологического гомеостаза (органические психические нарушения) действует такой же механизм невротических реакций (отсюда попытки выделить в отдельные таксономические единицы - сопутствующие синдромы - неврозоподобные и психопатоподобные состояния, возникающие при различных заболеваниях).
Невротические реакции, невротические состояния и невротические развития личности являются узловыми пунктами динамики пограничных психических расстройств. Общая схема их развития такова: психическая травма (действие личностно значимой, отрицательно эмоционально окрашенной информации) приводит к невротической реакции; в свою очередь, при сохранении психотравмирующих ситуаций такие реакции складываются в стабильные состояния и приводят к дезадаптации социальной системы личности, в результате чего невротическое реагирование расширяется на другие стимулы; со временем психические переживания соматизируются. При наличии же конституциональной предрасположенности возникают патологические изменения в личности (психопатии). Однако сами по себе психопатические черты характера не являются болезненными проявлениями. Они становятся таковыми только под влиянием дезадаптирующих воздействий, когда происходит декомпенсация системы взаимодействия личности и среды.
Основная методологическая проблема в связи с пограничными психическими состояниями заключается в том, что на практике и неврозы, и психопатии, и органически обусловленные личностные изменения при различных соматических состояниях имеют сходные нейрофизиологические механизмы развития и сходные поведенческие формы выражения (симптомы). При этом патологические нарушения поведения внешне ничем не отличаются от нормальных поведенческих реакций человека в текущих ситуациях психоэмоционального напряжения.
В изолированном виде симптомы пограничных расстройств встречаются очень редко. По ведущим признакам традиционная отечественная клиническая психология выделяет основные типы неврозов: неврастению, истерию, психастению и навязчивые состояния.Однако деление это достаточно условное и проблематичное, поскольку в каждом конкретном случае симптомы всегда группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от личностных особенностей человека.
Понятие невроза было разработано в рамках биомедицинской модели психических болезней. Первоначально неврозом во французской школе психиатрии и клинической психологии называли нарушения нервной деятельности («болезнь нервов»). Затем этим термином стали обозначать целый спектр различных психических нарушений, для которых не удавалось обнаружить какого-либо органического расстройства в качестве ведущей причины наблюдаемого дефекта (отклонения в поведении). При этом всегда полагалось, что органическое расстройство непременно имеется, однако его трудно обнаружить и доказать причинно-следственные отношения между ним и видимым отклонением.
Начиная с работ З. Фрейда, неврозом (иногда - психоневрозом, чтобы провести четкое разграничение между неврологическим и функциональным нарушением) называют разнородную по своим проявлениям группу функциональных расстройств, имеющих общую характеристику - выраженное состояние тревоги.Сюда были отнесены такие нарушения психики и поведения, которые хотя и доставляли дискомфорт пациентам, были болезненными и мучительными для них, однако протекали легко, поскольку они не искажали базовых процессов восприятия и мышления, удерживая людей от грубых нарушений социальных норм.
В качестве основной причины невроза З. Фрейд видел внутриличностный бессознательный конфликт, который служит причиной хронического тревожного состояния и заставляет пациента прибегать к использованию защитных психологических механизмов. Проявление вытесненного содержания внутриличностного конфликта в конечном счете и выражалось в психических и поведенческих симптомах.
В рамках психодинамической концепции невроза выделяют следующие его виды:
Тревожный;
Фобический;
Обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний);
Истерический;
- (псих-) астенический;
Ипохондрический;
Депрессивный (невротическая депрессия);
Деперсонализированный;
Невроз характера;
Нарциссический невроз;
Невроз внутреннего органа (конверсионный) и т. д.
В отечественной науке базовым является определение невроза, данное психиатром В. А. Гиляровским:
Невроз - это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к переработке (преодолению) возникшей ситуации и компенсации нарушений.
В этом определении акцент делается на длительной переработке личностью неразрешимой проблемной ситуации и неспособности адаптироваться к имеющимся условиям. Неспособность адаптации к сложным жизненным обстоятельствам складывается, по мнению отечественных авторов, из «слабости» психофизиологических механизмов (органического дефекта), особенностей развития личности, а также провоцирующих факторов, вызывающих сильное психическое напряжение /25/.
Особое значение в отечественных и психодинамических концепциях невроза придается процессу личностного развития.В качестве причинных факторов выделяют задержки психологического развития на различных возрастных этапах. Например, в качестве личности, склонной к невротическим реакциям, в психоанализе выделяют взрослого человека с «анальным характером». Личность с «анальным характером» - это человек, задержавшийся на анальной стадии развития личности по З. Фрейду и устойчиво демонстрирующий свойственные этой стадии характеристики поведения (упрямство, скупость, чрезмерная аккуратность). Возникающая в результате задержки на одном из этапов негибкая стратегия поведенческих реакций на изменяющиеся социальные ситуации (поскольку репертуар реакций оказывается ограниченным) и приводит к невротизации - развитию какого-либо невроза.
Другим причинным фактором невроза считают «психическую травму», тяжелую соматическую болезнь, эмоциональную депривацию в процессе общения со значимыми людьми (в первую очередь родителями, если речь идет о ребенке).
Критическими возрастами,предрасполагающими к развитию невротических реакций и неврозов, является период 7-11 лет, когда начинает активно формироваться аффективная сфера личности, и период 11-14 лет, когда активно развивается идеаторная (имеющая отношение к идеям, когнитивная) сфера личности /47/.
Для этапа формирования аффективной сферы личности характерны непосредственность и неустойчивость эмоциональных реакций, их быстрая смена, преимущественный интерес к текущим событиям и недостаточная оценка будущего. Если в этом возрасте (7-11 лет) ребенок переживает психическую травму (потеря родителей, конфликт между папой и мамой, развод родителей, длительная отлучка одного из родителей, соматическое заболевание, связанное с длительным пребыванием в больнице), то высока вероятность задержки аффективного развития. В дальнейшем эта задержка приведет к развитию в структуре личности эмоциональной неустойчивости, непосредственности реагирования на внешние события и, соответственно, к трудностям адаптации, к снижению способности адекватной оценки ситуации и построения планов на будущее.
На этапе развития идеаторной сферы личности сознание ребенка обогащается различными понятиями, развивается способность к умозаключениям, к построению долгосрочных планов действий. Подросток начинает самостоятельно мыслить, подвергать обсуждению те или иные факты, вскрывать закономерности социальной жизни. При возникновении психотравмирующих ситуаций в этом возрасте (11-14 лет) может снижаться интерес к окружающему, наблюдаться подавление эмоциональной связи с происходящими событиями из-за неприятных переживаний по поводу возникающих мыслей, идеи становятся оторванными от реальности. Внешне подросток с психотравмой кажется окружающим рано повзрослевшим, сдержанным, он стремится много читать, рассуждать о сложных проблемах. Однако на самом деле такое развитие создает предрасположенность к формированию в будущем невроза навязчивых состояний.
Большую роль в возникновении отклонений в развитии личности, могущих привести к развитию неврозов, играет система отношений в семье ребенка и характер воспитания,принятый в этой семье /11/.
В психодинамическом подходе больший акцент делается на характере детско-родительских отношений как ведущей причине неврозов. Отношение к ребенку рассматривается в глобальном аспекте принятия/непринятия (принятия/отвержения). С глобальным отношением к ребенку связано удовлетворение его базовых потребностей. В отношениях принятия и адекватной заботы, истинной любви (когда родители реагируют не только на витальные - голод, жажда, удовлетворение телесных потребностей, - но и на эмоциональные нужды ребенка), ребенок не испытывает тревоги за свое будущее, адекватно познает мир и научается конструктивному взаимодействию с ним. Постоянное проявление заботы является особенно важным для развития такой функции «Я», как способность без опаски откладывать удовлетворение потребностей (postpone gratification)вследствие развития у личности уверенности в мире и доверия к нему. Способность откладывать удовлетворение потребностей позволяет человеку строить зрелые межличностные отношения, защищенные от срывов и чрезмерных эмоциональных переживаний.
В отечественной психологии больший акцент в объяснении факторов, предрасполагающих к развитию неврозов, делается на системе воспитательных мероприятий. При этом под неадекватным воспитанием понимается не столько сам стиль, сколько шаблонное, негибкое использование какого-либо одного из вариантов воспитательных воздействий без учета реальных обстоятельств. Наиболее частой причиной невротического развития личности считается воспитание в виде гиперопеки (гиперпротекции), которая может проявляться как «доминирующая» или «потворствующая», а также противоречивый стиль воспитания /11/.
Воспитание в виде доминирующей гиперопеки обязательно включает особую систему разрешительного или ограничительного контроля над поведением ребенка. Родители исходят из предпосылки, что они лучше, чем ребенок, знают жизнь, опытнее его, поэтому в любых обстоятельствах заранее стремятся обеспечить ему наилучшее решение любых проблем и преодоления препятствий, беря все трудности на себя и лишая ребенка права выбора. При доминирующей гиперопеке родители сами выбирают ребенку друзей, организуют его досуг, навязывая свои вкусы, интересы, нормы поведения. Эмоциональные отношения здесь обычно сдержанные. Строгость, контроль, подавление инициативы ребенка мешают развитию отношений привязанности и формируют только страх и почитание обладающих властью.
К доминирующей гиперопеке относится и воспитание в условиях высокой моральной ответственности.Здесь повышенное внимание к ребенку сочетается с завышенными требованиями по отношению к его личности и поведению. Эмоциональные отношения с родителями при этом более теплые, однако ребенок ставится в условия, когда он должен во что бы то ни стало ради этой любви оправдывать завышенные ожидания родителей. В результате такого воспитания возникает страх перед испытаниями, что вызывает неадекватное ситуации психическое напряжение.
В воспитании по типу потворствующей гиперопеки («кумир семьи»),напротив, любые желания ребенка оказываются в центре внимания, просчеты и проступки ребенка не замечаются. В результате у ребенка формируется эгоцентризм, завышенная самооценка, непереносимость трудностей и препятствий на пути к удовлетворению желаний. Такая личность испытывает сильные отрицательные переживания при столкновениях с реальностью, поскольку лишение привычной атмосферы почитания и незатрудненного удовлетворения желаний вызывает социальную дезадаптацию.
Наконец, невротическому развитию личности способствует противоречивый стиль воспитания, когда в одной и той же ситуации к ребенку предъявляются противоположные требования. Противоречивый стиль воспитания характеризуется альтернирующими (перемежающимися) эмоциональными отношениями между родителями и ребенком и неконгруэнтностью общения.
Перемежающиеся эмоциональные отношения - это непоследовательные, немотивированные эмоциональные проявления, когда похвала или упрек зависят исключительно от настроения родителя, а не от ситуации и поведения ребенка.
Неконгруэнтность общения - несоответствие слов родителей интонации и мимике (часто встречается в случае скрываемого эмоционального отвержения ребенка).
Для противоречивого стиля воспитания также характерна постоянная, не зависящая от содержания ситуаций смена воспитательных тактик или наличие разных воспитательных тактик у разных членов семьи.
Общим результатом перечисленных воспитательных тактик становится формирование напряженной и неустойчивой внутренней позиции ребенка, что приводит к перенапряжению нервных процессов и невротическому срыву под влиянием даже незначительных психотравм.
Неустранимым недостатком как отечественной, так и психодинамической концепций невроза является то, что отклонения в процессе личностного развития с равной долей вероятности приводят не только к неврозам или психопатиям, а могут служить и одним из факторов развития аддиктивных, психосоматических, когнитивных, (суб-) психотических и многих других психических расстройств. При этом многие симптомы невротического расстройства в той или иной степени включаются и в другие самостоятельные болезни (например, неврозоподобная шизофрения).
Трудности в четком разделении специфической симптоматики перечисленных нарушений, условность выделения невротических расстройств, множественность причинных факторов для одного и того же нарушения, неоднозначное использование понятия невроза разными психологами и психиатрами, невозможность выделить специфическую невротическую характеристику, отделяющую невроз от других психических нарушений, в конечном итоге привело к отказу от использования этого термина в современной клинико-психологической практике.
В современной клинической психологии вместо термина «невроз» принято говорить о связанных со стрессом расстройствах, которые по традиции называют «невротическими». Употребление термина «невротические расстройства»вместо термина «невроз» освобождает нас от необходимости подгонять симптомы нарушений под какие-то иные строго определенные причинные факторы, кроме стресса (психической травмы). Невротические расстройства скорее выступают не «пограничными» по отношению к психозам, а являются отражением некоторых общих закономерностей изменения психической деятельности личности под влиянием стрессовых факторов.
К невротическим расстройствам сегодня относят:
Фобические расстройства;
Тревожные расстройства;
Навязчивости (обсессивно-компульсивное расстройство);
Острую реакцию на стресс;
Посттравматическое стрессовое расстройство;
Расстройства приспособительных реакций (адаптации);
Диссоциативные (конверсионные) расстройства;
Соматоформные расстройства;
Неврастению;
Синдром деперсонализации.
Несомненно, что понятие невроза окончательно не выйдет из употребления, поскольку с ним связан обширный объем психологической и медицинской литературы, кроме того, оно широко используется в обыденной речи.
Следует отличать понятие пограничных психических расстройств в отечественной клинической психологии от созвучного термина «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (пограничное расстройство личности)», который принят в международной классификации психических расстройств и нарушений поведения. Под пограничным расстройством личности понимается тотальная неспособность человека к установлению стабильных межличностных отношений, устойчивого образа «Я», поддержанию устойчивого позитивного эмоционального баланса. Оно получило такое название, поскольку по своим проявлениям занимает промежуточное место между невротическими и психотическими изменениями в личности. При пограничном личностном расстройстве отмечаются нарушения самостоятельности, аффективного контроля, а также развиваются чрезвычайно сильные отношения привязанности. Более подробно это нарушение описывается в разделе 6 «Расстройства личности».
Контрольные вопросы
1. Какие расстройства включаются в понятие «пограничных»?
2. Какова нейрофизиологическая схема возникновения «пограничных» расстройств?
3. Какие виды неврозов вы знаете?
4. Какой возраст является критическим для возникновения невроза?
5. Как стиль семейного воспитания может повлиять на возникновение и развитие «пограничных» психических расстройств?
Литература для дополнительного чтения
2. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. - СПб.: Союз, Лениздат, 2000.
3. Каменецкий Д. А. Неврозология и психотерапия. - М.: Гелиос, 2001.
4. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. - СПб.: Питер, 2002.
5. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994.
Цитируемая литература
1. Александровский Ю. Ф. Пограничные психические расстройства. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.
2. Гиляровский В. А. Избранные труды. - М.: Медицина, 1973.
3. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. - СПб.: Союз, Лениздат, 2000.
4. Кербиков О. В. Избранные труды. - М.: Медицина, 1972.
5. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. - СПб.: Питер, 2002.
6. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994.
7. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 1999.
8. Смулевич А. Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий // Психиатрия и психофармакология. Медиа медика. Том 2. № 4. 2000.
9. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М.: Медицина, 1987.
Ранее сходные идеи высказывались и отечественными физиологами - сторонниками кортиковисцеральной концепции, однако их работы были мало известны за пределами Советской России.
