– это новый кариозный процесс, возникающий в ранее леченых и запломбированных зубах, чаще связанный с недостаточной обработкой полости и некачественным пломбированием. Симптомы долгое время не выражены, со временем изменяется цвет эмали зуба, появляются сколы пломбы, неприятные ощущения при воздействии холодного, горячего, сладкого и кислого. Из-за бессимптомного течения кариес может осложняться пульпитом. Диагностируется путем стоматологического осмотра, рентгенографии и трансиллюминации зуба. Лечение включает удаление старой пломбы и пораженной части зуба с последующим перепломбированием.
K02.8 Другой кариес зубов
Поражение ранее леченого зуба выявляется стоматологом на повторном приеме с помощью стоматологического осмотра и аппаратной диагностики. В процессе обследования пациента врач выясняет реакцию зуба на раздражители, наличие и степень боли, время появления симптомов. Сбор анамнеза необходим для дифференцирования вторичного кариеса от рецидивирующего. Обследование включает:
Выбор тактики зависит от локализации кариозного поражения, его распространенности и глубины. Лечение может заключаться в удалении старой пломбы с заменой на новую или восстановлении измененной части пломбы. Если вторичный кариес ограничен по локализации и располагается на жевательной поверхности, можно удалить некротизированные ткани, сформировать эту часть полости и запломбировать ее таким же материалом.
Если кариес распространен вокруг пломбы или затрагивает несколько мест прилегания пломбы к зубу, то пломба удаляется полностью вместе с некротизированными тканями, полость формируется заново, и дефект реставрируется путем послойного нанесения фотополимера. Вся процедура выполняется под анестезией , обязательно проведение антисептической обработкой полости и использование лечебной прокладки .
В случае, когда процесс затрагивает пульповую камеру зуба, и у пациента уже развился пульпит, сначала проводится депульпация (удаление «нерва»), обработка и пломбирование каналов , а затем реставрация полости зуба пломбой или вкладкой. При сильном разрушении коронки зуба восстановление производится с помощью искусственной коронки . Наиболее подходящий метод лечения и восстановления функции и внешнего вида зуба выбирает стоматолог, учитывая клиническую ситуацию пациента.
Профилактика и исключение осложнений – задача стоматолога еще на этапе первичного лечения. Анализ состояния зубочелюстной системы, сбор анамнеза о сопутствующих заболеваниях, оценка гигиены полости рта позволяют оценить вероятность развития кариеса в дальнейшем. Профилактика чаще сводится к качественной обработке полости и последующему пломбированию с контролем прилегания пломбы по краям. Для исключения вторичного кариеса при пломбировании предпочтительно использовать бактериостатические материалы, например, стеклоиономеры. Со стороны пациента профилактикой является соблюдение гигиены рта и прохождение планового осмотра у стоматолога. При остром и острейшем течении кариеса показана периодическая иммуномодулирующая терапия и фторирование зубов . При своевременном обращении к врачу прогноз лечения кариеса благоприятный.
Рецидивирующий кариес (вторичный кариес, кариес пломбированного зуба). Рецидивирующий кариес развивается вблизи пломбы. Он свидетельствует о наличии серьёзных кариесогенных факторов риска, недостаточном уходе за полостью рта или неполноценного лечения первичного кариеса. Рецидивирующий кариес начинается вблизи края пломбы, кариозный очаг имеет тёмный цвет и мягкую консистенцию при зондировании. При рентгенологическом исследовании выявляют два типа диаметрально противоположных изменений. При одном типе разрушение твёрдых тканей зуба проявляется в виде очага просветления под пломбой, край которой может иметь дефект.
В случае, представленном на рисунке, этот дефект располагается под амальгамной пломбой , установленной на дистальной поверхности второго нижнего премоляра. При втором типе изменений очаг поражённой ткани зуба имеет повышенную рентгеноконтрастность, расположен под ранее поставленной пломбой и по форме напоминает языки пламени или наконечник стрелы, который остриём направлен к пульпе, и может проникать в полость зуба. На рисунке описанные изменения можно увидеть под амальгамной пломбой на мезиальной поверхности первого нижнего моляра. Иногда, как и в представленном случае, одновременно отмечают очаг просветления. Ткань повышенной рентгеноконтрастности при спектроскопическом исследовании представляет собой уплотнённый дентин, который пропитался цинком из соседней амальгамной пломбы. Лечение рецидивного кариеса заключается в удалении старой пломбы и повторном пломбировании обработанной полости.
Распространение кариеса на соседние непоражённые участки зуба может происходить медленно или довольно быстрыми темпами, при этом кариозный процесс может перейти на пульпу до того, как пациент выявит его. В большинстве случаев пульпа зуба поражается через несколько лет после начала кариеса. Иногда кариес протекает особенно агрессивно- Примерами могут служить галопирующий кариес у детей и молодых людей, а также лучевой, или ампутационный, кариес, который наблюдают после лучевой терапии, осложнившейся ксеростомией. Лучевой кариес поражает ткань зуба вдоль десневого края и настолько ослабляет её, что может стать причиной перелома коронки. Кариес корня похож по своим проявлениям на лучевой, но не связан с облучением.
У пациентов с этой формой кариеса обычно имеется ксеростомия, нередко обусловленная приёмом препаратов. Кариес корня прогрессирует медленнее, чем лучевой, так как ксеростомия при нём менее выражена. Бутылочный кариес развивается у маленьких детей в результате длительного воздействия на молочные зубы питательных смесей и напитков, содержащих сахар.
Если кариес не лечить, то прогрессирование его приводит к проникновению бактерий через дентин в пульпу, что приводит к ее воспалению. Начальная стадия поражения пульпы, выделяемая как обратимый пульпит, характеризуется гиперемией пульпы и чувствительностью зуба к горячему и холодному. Болевые ощущения после прекращения температурного раздражения проходят. Эта стадия со временем приводит к необратимому пульпиту. Для этой стадии характерны спонтанные боли и сохранение болевых ощущений после прекращения температурного раздражения. В результате деструкции, вызванной инфекцией или нарушением кровоснабжения, пульпа утрачивает жизнеспособность. В дальнейшем развиваются изменения в периапи-кальной области, обусловленные хроническим воспалением.
Профилактика кариеса зубов - лучшее средство для уменьшения частоты кариеса и темпов его прогрессирования. Профилактические осмотры следует проводить не реже двух раз в год. При выявлении клинических признаков кариеса и при высоком его риске у детей каждые 6 мес следует делать прикусные рентгеновские снимки. У взрослых с высоким риском кариеса прикусные снимки выполняют один раз в год. У детей и подростков глубокие фиссуры на жевательной поверхности боковых зубов запечатывают композитным пластмассовым силантом. Для реминерализации зубов с начальными проявлениями кариеса рекомендуют применение фторсодержащих веществ и некоторых видов жевательных резинок, не содержащих сахара. Если кариес охватывает 50% и более ткани зуба между эмалево-дентинным соединением и краем пульпы, следует проверить её жизнеспособность.
Пломбирование – наиболее распространенный метод лечения кариеса. Но, несмотря на все преимущества, он вовсе не гарантирует полного избавления от заболевания. Бывают случаи, когда кариозное поражение наблюдается спустя некоторое время, т.е. повторно. Как правило, речь идет о 2-4 годах после вмешательства стоматолога-терапевта. Впрочем, если врач допустил ошибку при лечении, то кариес под пломбой может возникнуть и гораздо раньше – уже спустя пару недель после процедуры.
Особенностью течения такого процесса является сложность определения – в связи с тем, что кариес под пломбой незаметен на начальных этапах, к врачу многие пациенты обращаются уже при выраженной симптоматике и углублении патологического процесса.
Вторичный кариес под пломбой представляет собой появление новых очагов разрушения под ранее установленным пломбировочным материалом. Оно провоцируется болезнетворными микроорганизмами, которые проникли через микроскопические трещины между эмалью и пломбой. Впрочем, вторичный кариес может затрагивать не только те ткани, которые находятся под пломбой, но и поражать здоровую ранее эмаль поблизости к ней.
Важно! Если впервые кариес возник в результате недостаточной гигиены и после пломбирования пациент не начал уделять ей достаточно внимания, вероятность развития вторичного процесса разрушения очень велика. Кроме того, пострадать может не только этот зуб, но и остальные.
Рецидивирующий же кариес представляет повторное возникновение кариозного поражения на участке, который подвергался лечению. В этом случае чаще всего речь идет о нарушении технологии пломбирования: чрезмерная усадка материала, недостаточно тщательное использование антисептических средств или плохое высушивание полости зуба перед пломбированием и пр. Важно разобраться в причинах возникновения заболевания.
Механизм поражения состоит в следующем: на первом этапе формируются микрощели между пломбой и собственными тканями, на втором в них попадают болезнетворные микроорганизмы, на третьем имеет место их активное размножение, результатом которого становится большое количество кислот, разрушающих эмаль.
Рецидивирующий кариес возникает по тому же принципу, только в этом случае появления микротрещин может не быть – патологический процесс проходит под пломбой в результате того, что бактерии остались там после неудачного лечения.
Общие причины возвращения кариеса можно представить следующим образом:
На заметку! Светополимеры более всего подвержены усадке – размер пломбы существенно изменяется под воздействием света. Для того, чтобы избежать отрицательного воздействия полимеризационной усадки, хороший врач-стоматолог тщательно соблюдает требования к выполнению основных этапов работы: полностью удаляет размягченные и обнажает неповрежденные ткани, удаляет нависающие края эмали, сглаживает углы между стенками и дном полости – таким образом напряжение, связанное с усадкой, снижается. Плавные переходы существенно уменьшают вероятность образования трещин, к тому же эти композиты обладают текучестью, и скругление формы полости пойдет на пользу. Уменьшить вероятность осложнения можно также с помощью базового слоя или изолирующей прокладки .
Почему под пломбой образуется кариес в каждом конкретном случае определить сложно – предрасполагающими факторами могут быть сразу несколько причин.
Основные признаки кариеса под пломбой следующие:
Острая боль – симптом, который присоединяется позже, при запущенном заболевании. Стоит отметить, что может возникать и по другим причинам, но при возникновении вторичного процесса или рецидива неприятные ощущения возникают не сразу после процедуры терапии и пломбирования.
Как определить кариес под пломбой, решает врач. В ряде случаев потемнение эмали вокруг материала заметно при визуальном осмотре. Однако при отсутствии такого признака он может воспользоваться другими методами. Радиовизиография – один из наиболее точных способов постановки диагноза.
С ее помощью можно оценить состояние зубов и десен в короткие сроки. Четкое изображение выводится на экран компьютера, на нем врач обнаруживает локализацию и размеры очагов разрушения зуба. Обнаружить заболевание можно и на простом рентгеновском снимке – на нем будет видно глубину и местоположение патологического процесса. Зачастую скрытый кариес выглядит как темная каемка вокруг белого пятна.
Лечение вторичного кариеса выполняется с помощью нескольких методов: выбор определяется врачом с учетом глубины поражения, состояния зуба.
Этот метод осуществляется в несколько этапов: стоматолог удаляет старую пломбу, а также часть тканей, размягченных кариозным процессом, очищает полость и обрабатывает ее антисептическими растворами, при необходимости – препаратами с содержанием кальция. После закладывает изолирующую прокладку на дно полости и устанавливает новую пломбу.
«Через год после пломбирования «шестерки» зуб снова заболел. Обратился в клинику, по результатам рентгена оказалось, что внутри повторно развился кариес. Надо сказать, что в первый раз пломбировали зуб простым «цементом», во второй раз выбрал светоотверждаемую пломбу, хожу с ней уже 3 года, ничего не беспокоит. Не знаю, зависит ли от материала, может быть, врач более квалифицированный во второй раз попался…»
Nik , из отзыва со стоматологического форума
Это – альтернатива установке коронки и большой пломбы. Главное преимущество метода состоит в том, что он подразумевает минимальное воздействие на твердые ткани и позволяет сохранить целостность зуба. Метод состоит в следующем: пломба и пораженные ткани удаляются, зуб обрабатывают адгезивным полимером, в полости фиксируется вкладка, которая создается индивидуально.
Она может быть просто рассчитанной на верхушку зуба, а может заполнять и корень, если в этом есть необходимость. Во втором случае речь идет о культевых вкладках.
Коронка устанавливается в том случае, если предыдущие методы не могут быть реализованы. В случае, если сохранным и здоровым остается только корень, это наиболее оптимальное решение. Как правило, к нему прибегают при глубоком кариесе и поражении пульпы, сильном разрушении коронковой части.
Коронки изготавливаются из сплавов стали, металлокерамики, керамики или диоксида циркония. Подготовка к протезированию заключается в удалении остатков коронки или ее обточке и шлифовке – в зависимости от того, какая ее часть остается сохранной. После этого врач делает слепок из гипса и направляет его в лабораторию. На его основе зубной техник изготовит будущую коронку по индивидуальным параметрам.
После изготовления коронку фиксируют на временный стоматологический цемент – это позволяет отследить «поведение» больного зуба. Если коронка подходит и не возникает дискомфорта, конструкция фиксируется на постоянный цемент.
Непринятие мер в случае, когда под пломбой развился кариес, чревато осложнениями: воспалением пульпы и околозубных тканей, полным разрушением зуба, развитием кист и гранулем корня. В этом случае сохранить собственный зуб, скорее всего, не удаться.
В оценке того, может ли быть кариес в запломбированном зубе, во многом помогают регулярные визиты к врачу. Важно проводить профессиональную чистку зубов дважды в год, самостоятельно обеспечивать должную гигиену – пользоваться зубной нитью, чистить зубы два раза в день, применять ополаскиватели для полости рта после приема пищи. Раннее обращение к стоматологу позволит своевременно обнаружить начинающееся заболевание и принять меры – врач оперативно заменит старую пломбу, сохранив максимальное количество живых тканей зуба.
1 И.К. Луцкая. Пути минимизации последствий полимеризационной усадки композитных материалов, 2012.
Кафедра терапевтической стоматологии КрасГМА
Основным методом лечения кариеса зубов и его осложнений является удаление патологически измененных твердых тканей зуба с последующим заполнением образовавшегося дефекта соответствующим пломбировочным материалом. От продолжительности сохранения пломб в кариозной полости, их полноценности, зависит и качество пломбирования. Пломба не только механически восполняет разрушенные твердые ткани зуба, но и предупреждает дальнейшее развитие патологического процесса вглубь. Длительное сохранение полноценной пломбы имеет большое значение для оценки качества стоматологической помощи населению. Однако, процент распространения таких осложнений, как вторичный и рецидивирующий кариес, и неоднократное повторное посещение больными врача-стоматолога, по-прежнему, остается актуальным.
Актуальность проблемы заключается в том, что 40-50 % всех терапевтических мероприятий осуществляется при ВК и затрачивается до 1/3 рабочего времени врача - стоматолога. Повторное посещение больных к врачу по поводу ВК требуют больших материальных затрат. Кроме этого ВК, как правило, протекает бессимптомно с интенсивным разрушением твердых тканей зуба, что представляет определенную опасность для дальнейшего развития пульпита.
Вторичный кариес – прогрессирование патологического процесса вокруг пломбы за счет неплотного краевого прилегания и образования микрощели между стенкой кариозной полости и поверхностью пломбы.
Рецидивирующий кариес – патологический процесс развивающейся под пломбой в результате не полного удаления некротизированного дентина со стенок кариозной полости.
Впервые в литературе были приведены научнообоснованные статистические данные о влиянии возраста на распространенность первичного и ВК зубов. Установлено, что ВК, как и первичный кариозный процесс, наиболее часто встречается после 6 лет и достигает высокого процента между 16 и 22 годами. При обследовании 14000 пациентов, распределенных по возрастным группам, выявлено от 12 до 15 % пломб с ВК. Кроме этого отмечено, что ВК имеет тенденцию к снижению в пожилом возрасте, из-за большого количества удаленных зубов.
Наиболее подвержены развитию ВК дети, подростки и лица молодого возраста, идентичные поражению зубов первичным кариозным процессом. Несомненный интерес представляют исследования населения на распространенность ВК по регионам и возрастным группам. При обследовании 3325 жителей, проживающих в разных регионах Красноярского края, с низким содержанием фтора в источниках питьевой воды в пределах 0,05-0,5 мг/л, в возрасте от 18 до 44 лет установлено, что распространенность первичного и ВК зубов находится на высоком уровне, и соответственно составляют - 97,3 0,3 и 24,1 0,7%.
Немаловажное значение на распространенность ВК влияет и уровень оснащения лечебных стоматологических учреждений современным оборудованием, инструментарием и пломбировочными материалами. Данные анкетирования стоматологических поликлиник Красноярского края показали, что до 1995 года основным пломбировочным материалом были “Силидонт”, “Акрилоксид”, “Карбодент”, “Стомадент” и “Эвикрол”. Из 13882 обследованных пломб, “Силидонт” применялся в 61,4% случаев, на втором месте пломбы из акриловой пластмассы - 27,8%. Не большой процент композиционных пломб - около 4,0 % и амальгамы - 6,5 % . Следовательно, основными пломбировочными материалами являлись силикофосфатные цементы и акриловая пластмасса, которые в целом составили - 89,2%. Эти показатели согласуются со средними статистическими данными по России.
Вторичный кариес как осложнение после пломбирования кариозных полостей определенное время может оставаться незамеченным. Со временем могут периодически появляться неприятные ощущения, вызываемые кислой пищей, Холодовым и другими раздражителями. На передних зубах может наблюдаться потемнение эмали близ пломбы. Наконец, может обнаружиться зазор между пломбой и стенкой полости или даже подвижность пломбы. Выявить вторичный кариес в ранних стадиях его развития позволяют трансиллюминационное исследование и использование красителей.
Первая стадия (фаза) развития ВК зубов обусловлена образованием краевой микрощели между контактирующими поверхностями пломбировочных материалов и стенками кариозной полости.
Вторая стадия развития ВК зубов характеризуется тем, что в краевую микрощель проникает ротовая жидкость, с растворенными в ней кислотами, ферментами.
В третьей стадии бактерии , поступающиеся из зубного налета, в краевую микрощель, размножаются и активно разрушают твердые ткани зуба, особенно дентин, содержащий значительное количество органических веществ. В то же время органические кислоты, ферменты, поступающие с ротовой жидкостью и продуцирующие микроорганизмами, оказывают существенное влияние и на целостность пломбировочных материалов. В одних случаев усиливаются процессы влагопоглощаемости и растворимости (для цементов), в других - нарушается бондинговая система и происходит отторжение композитов от стенок кариозной полости и активизируется коррозия для пломб из амальгамы.
Даже если вы запломбировали больной зуб, это еще не значит, что проблема решена. Уже через несколько месяцев под пломбой может появиться новый кариозный очаг. Это вторичный кариес. Иногда его по ошибке путают с рецидивным.
Почему же возникает новый кариес? В 80% случаев это происходит из-за грубых ошибок стоматолога, допущенных во время лечения. Но не стоит забывать о факторе «старения» пломбы, ведь она подлежит замене уже через 2-4 года.
Главные причины - нарушение технологии подготовки зубной поверхности перед пломбированием, усадка пломбы или неплотный стык между эмалью и пломбировочной массой. Чем больше размер пломбы, тем выше риск осложнений, поскольку площадь поражения увеличивается.
Вторичный кариес образуется вокруг пломбы – на границе пломбировочного материала и твердых зубных тканей.
Патогенез заболевания включает 3 стадии:
Первая фаза.
Образование зазора (микрощели) между контактными поверхностями композита и стенками зубной полости.
Вторая фаза.
Слюна вместе с бактериями, ферментами и другими компонентами проникает в выеденную микрощель.
Третья фаза.
Бактерии Streptococcus mutans размножаются и колонизируют. Микроорганизмы продуцируют органические кислоты, разрушающие эмаль и целостность пломбировочного материала. Происходит отторжение композитов от стенок зубной полости.
Факторы износостойкости пломбы:
Если вы манкируете чисткой зубов после еды, знайте, что остатки пищи скапливаются в межзубных промежутках и в бугорках жевательных зубов. Формируется стойкий бактериальный налет, который приведет к появлению вторичного кариеса.
В хроническом течении вторичного кариеса кроется опасность, что незаметно для вас инфекция проникает вглубь, подтачивая зубной нерв.
Первые клинические признаки появляются спустя 3-6 месяцев после пломбирования. Например, потемнение эмали рядом с пломбой, изменение цвета самой пломбы, ее краев. Могут образоваться заметные сколы или трещины.
На стадии глубокого вторичного кариеса возникает дискомфорт и ноющие боли во время чистки зубов и при употреблении холодной, горячей или сладкой пищи.
Для диагностики применяется стандартный смотровой набор дантиста и рентгеновский снимок , поскольку кариозный очаг скрыт за пломбой, и сложно определить его глубину.
Чем отличается рецидивный кариес от вторичного?
Рецидив тоже образуется под пломбой, но его причина – некачественное вычищение кариозной полости во время предыдущего лечения. То есть врач не полностью удалил распавшийся дентин или же не обработал полость антисептиком. Если внутри зуба осталась даже малейшая часть бактерий, инфекция разрастется снова.
Во всех случаях рецидивного кариеса виноват исключительно стоматолог. Однако на практике невозможно определить, из-за чего возобновился кариозный процесс – в результате усадки пломбировочного материала или вследствие неграмотной обработки зуба.
Рецидивный кариес развивается быстрее, уже через 1-2 недели после лечения вы почувствуете ноющую боль в запломбированном зубе. Кроме того, вторичный кариес и рецидив могут развиваться одновременно.
Если небольшой кариозный очаг возник на жевательной поверхности, нет потребности удалять всю пломбу. Врач ликвидирует только ее часть и заполняет это место тем же пломбировочным материалом.
В случае, когда зуб полностью поражен кариесом, назначается повторное пломбирование по стандартной схеме.
Керамическая вкладка применяется, если после ликвидации старой пломбы образовалась широкая полость. Вкладка — это микропротез, изготовленный в зуботехнической лаборатории по слепкам зубов. Он крепче и устойчивее, чем любая пломба.
Индивидуальная вкладка прочно прилегает к стенкам зубной полости и надежно закрепляется с помощью клея-цемента. Стоимость такого микропротеза в 2-3 раза выше, чем у стандартной пломбы.
Не забывайте раз в полгода обследоваться у стоматолога, чтобы успеть обнаружить рецидив. Не помешает и метод профилактического пломбирования - это закрытие фиссур герметиком или жидким композитом.
Помните, что врач обязан дать вам гарантию на пломбу. В течение гарантийного срока (6-12 месяцев) вы имеете право пройти бесплатное повторное лечение в случае рецидива кариеса.
