IgA-нефропатия, или болезнь Берже, характеризуется рецидивирующей макро- или микрогематурией в сочетании с протеинурией или без неё, возникающей на фоне или спустя 2-5 дней после острого заболевания верхних дыхательных путей, наличием мезангиальных депозитов IgA. В. S. Berger, N. Hinglais описали IgA-нефрит в 1968 г.
Этиологию IgA-нефропатии связывают с вирусной или бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей, а также с носительством HBsAg.
В патогенезе болезни Берже играют роль иммунокомплексные и аутоиммунные механизмы, первичное нарушение регуляции синтеза IgA (концепция избыточной продукции IgA слизистыми оболочками и костным мозгом).
Морфология . При IgA-нефропатии выявляют мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, экстракапиллярный с полулуниями гломерулонефрит. В соответствии с классификацией выделяют 4 морфологических варианта IgA-нефропатии.
Иммунофлюоресцентное исследование биоптата обнаруживает депозиты IgA в мезангии, субэндотелии, вдоль базальной мембраны, в тубулоинтерстициальной ткани почек.
Клиника . Заболевание проявляется микро- или макрогематурией, возникающей на фоне или спустя 2-5 дней после инфекции верхних дыхательных путей. С течением времени у многих больных отмечается рецидивирующий характер макрогематурии.
IgA-нефропатия характеризуется рецидивирующей гематурией, гематурией с протеинурией, не достигающей 1г/сут, нефротическим синдромом с гематурией и/или артериальной гипертензией, нефритическим синдромом. При данном заболевании наблюдают также лихорадку, боли в поясничной области, дизурические явления.
Исследование выявляет у больных повышение IgA (субкласса А1) в крови в 50-75% случаев, увеличение концентрации IgA в слюнном и фарингеальном секретах, в моче.
Лечение
. При болезни Берже рекомендуют аглиадиновую диету (с исключением продуктов из твердых сортов пшеницы). При отчетливой клинике инфекции верхних дыхательных путей используют антибактериальные и противовирусные препараты.
Показанием к назначению глюкокортикоидов считают протеинурию, превышающую 1 г/сут, нефротический синдром, фиброз интерстиция и гломерулосклероз. Преднизолонотерапию продолжают 6-12 мес по схеме: первые 3 мес назначают преднизолон по 60 мг/м2 через день, в течение последующих 9 мес - 30 мг/ м2 через день, на втором году терапии - до 15 мг/м2 через день; к 3-4 годам лечения дозу преднизолона постепенно снижают и лечение прекращают.
При отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами показано назначение цитостатиков. Применяют: алкилирующие цитостатики (хлорбутин, циклофосфан 8-12 нед), антиметаболиты (азатиоприн 6 мес), ингибиторы синтеза нуклеотидов (мизоринин 6-12 мес), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин А 6-12 мес).
Высокой эффективностью у больных с IgA-нефропатией обладает сочетанная терапия преднизолоном, циклофосфаном и дипиридамолом. R. Nagaoka рекомендует лечение IgA-нефропатии у детей и подростков мизорибином по 3 мг/кг 6-12 мес Некоторые специалисты считают, что 3-месячный курс внутривенного введения иммуноглобулинов по G и М 2г/кг ежемесячно с последующим 6-месячным внутримышечным введением - 0,35мг/кг каждые 15 дней способен замедлить или остановить протеинурию, гематурию и гистологический индекс активности.
При IgA-нефропатии назначение пациентам с артериальной гипертензией ингибиторов АПФ улучшает клубочковую микроциркуляцию и замедляет ухудшение функции почек.
При быстропрогрессирующем течении IgA-нефропатии, сопровождающейся экстракапиллярным гломерулонефритом с полулуниями, показан плазмаферез, пульс-терапия метилпреднизолоном. При макрогематурии, отмечаемой при обострении хронического тонзиллита , показана тонзиллэктомия.
Течение болезни Берже чаще хроническое рецидивирующее или персистирующее. Симптомами, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе IgA-нефропатии, являются артериальная гипертензия, выраженная макрогематурия, протеинурия, достигающая уровня нефротического синдрома, нарушение функции почек. Прогностически значимо наличие гломерулосклероза, экстракапиллярных полулуний, тубулоинтерстициальных изменений. Многие авторы отмечают развитие хронической почечной недостаточности у детей и подростков через 5-10 лет от начала заболевания в 5-11% случаев.
Current Therapy for IgA Nephropathy
Jurgen Floege and Frank Eitner
Division of Nephrology and Immunology, RWTH University of Aachen, Aachen, Germany. J Am Soc Nephrol 22: 1785–1794, 2011. doi: 10.1681/ASN.2011030221
Современная терапия IgA-нефропатии.
Абстракт.
IgA-нефропатия является наиболее распространенной формой гломерулонефрита. В данном обзоре мы обсуждаем варианты терапии при четырех клинических сценариях (вариантах) течения заболевания у пациентов с IgA-нефропатией. Первый тип – это пациент с незначительными отклонениями мочевых (почечных) показателей; при данном варианте требуется длительное лечение с регулярной проверкой прогрессии почечных проявлений и гипертензии. Второй – типичный вариант течения заболевания, когда у пациента имеются признаки микрогематурии, значительной, но не нефрогенной протеинурии, гипертензии и почечной недостаточности различной степени. В этом случае основным направлением лечения является оптимизированная симптоматическая терапия. Если при этом протеинурия не снижается ниже 1 г/день, эффективным средством, в случае скорости клубочковой фильтрации больше 50 мл/мин, может оказаться монотерапия кортикостероидами. Данные об использовании иммунносупрессивных препаратов, или комбинированной терапии, являются необоснованными. Третий случай – это атипичный вариант течения заболевания, который проявляется выраженным нефротическим синдромом или остро или быстро прогрессирующим повреждением почек; при этом следует подозревать васкулитную форму IgA-нефропатии и, в случае подтверждения, лечить иммунносупрессией. Лечение других пациентов с вторичной IgA-нефропатией с атипичным течением должно быть направлено на лечение первичного заболевания. И четвертый случай – это пациенты после трансплантации с рецидивом IgA-нефропатии; в таком случае основным лечением является оптимизированная симптоматическая терапия.
Несмотря на то, что IgA-нефропатия является наиболее распространенной неинфекционной формой гломерулонефрита, было проведено всего несколько рандомизированных исследований и количество пациентов невелико (более 200). Следовательно, большинство рекомендаций по IgA-нефропатии в клинических практических нормах по гломерулонефриту от KDIGO (которые будут опубликованы в конце 2011 года) будут основаны на очень низком доказательном уровне (базе), а для многих случаев нет даже предположений. Таким образом, большинство пациентов будет продолжать получать лечение, основанное в основном на личном мнении лечащего врача. Наш обзор основан на четырех классических сценариях течения заболевания, встречающихся у пациентов с IgA-нефропатией: обнаружение соответствующих небольших мочевых (почечных) аномалий (большинство случаев); типичный пациент, которому требуется тщательное наблюдение и лечение; атипические проявления, включающие выраженный нефротический синдром, острую или быстро прогрессирующую почечную недостаточность или вторичные формы IgA нефропатии. Сводка нашего предполагаемого подхода приведена на рис. 1. Симптоматическое лечение, упоминаемое в статье, подразумевает указанные в таблице 1 процедуры, которые не являются специфическими для IgA-нефропатии и которые были показаны для замедления прогрессии хронической гломерулярной болезни.
“Молчаливое большинство”
Большинство случаев IgA-нефропатий проходят незамеченными, являются доброкачественными и не нуждаются в лечении.
На аутопсийных образцах и бипсиях аллографтов отложения гломерулярного IgA обнаруживается в 5-20% случаев. Резко выраженный IgA-гломерулонефрит с отложениями гломерулярного IgA и C3, а также мезангиопролиферативные изменения были обнаружены в 1.6% почек для трансплантации. Таким образом, большинство IgA-нефропатий протекают клинически невыраженно, а ремиссия может проходить спонтанно. Более того, в исследовании пациентов с Iga-нефропатиями из Китая, у которых микрогематурия продолжалась в течение 12 лет, сама микрогематурия прекратилась в 14% случаев, и только у меньше чем трети пациентов протеирнурия увеличилась до 1 г/день или упала скорость клубочковой фильтрации. Исследования повторных биоптатов подтвердили, что гломерулярные изменения, включая накопление IgA, могут пройти спонтанно или после лечения как в натуральных, так и в трансплантированных почках. Эти исследования имеют два важных клинических применения: IgA-нефропатия, по крайней мере на ранних стадиях, может спонтанно проходить и пациенты только с мочевыми отклонениями, особенно те, у кого была подтверждено заболевание, нуждаются в долгосрочном лечении, так как заболевание прогрессирует в 30% случаев. Но несмотря на то, что эта долгосрочная терапия рекомендуется, особенно у молодых пациентов, это заболевания, по крайней мере в нашем опыте, редко длится 10 и более лет. Система автоматических напоминаний может помочь в этом отношении.
Типичный пациент с IgA-нефропатией.
Протеинурия, гипертензия и скорость клубочковой фильтрации – основные направления лечения.
Степень протеинурии является одним из самых надежных предиктивных маркеров IgA-нефропатий. Риск почечной недостаточности растет с увеличением протеинурии. И наоборот, уменьшение протеинурии значительно снижает риск независимо от того, является ли исходно протеинурия легкой или находится на нефротическом уровне. В то время как в большинстве исследований предельное значение протеинурии считается 1 г/день, выше которого увеличивается риск почечной недостаточности, другие работы указывают на значение 0.5 г/день. Более того, до сих пор не выяснено, что является более значимым признаком: протеинурия на данный момент времени или ее значение в первый год заболевания. Неконтролируемая гипертензия является аддитивным фактором к протеинурии в течении заболевания. Третий постоянный риск – это уменьшение скорости клубочковой фильтрации в настоящий момент, так как снижение почечной функции вероятнее всего определяет прогрессирующую IgA-нефропатию. В заключение, почечный прогноз хуже в случае пациентов с ожирением, что вероятно связано с наложением почечных изменений. Нехирургическое снижение веса таким образом может привести к уменьшению протеинурии.
Что касается гистологических параметров, Оксфордская классификация IgA-нефропатий может оказаться полезной. Согласно ей, для прогноза важно не только хронические фиброзные изменения, в частности гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный физроз, но также мезангиальное и эндокапиллярное увеличение содержание паренхиматозных клеток. В настоящее время проводятся различные подтверждающие исследования, такие как VALIGA от Европейской почечной ассоциации. Пока остается невыясненным, стоит ли в дальнейшем для классификации учитывать клинические показатели, как например мезангиальное и эндокапиллярное увеличение содержание паренхиматозных клеток. Также не определено, как влияет на лечение наличие полулунных клеток у пациентов с IgA-нефропатией не в быстро прогрессивной стадии. Однако принято решение, что наличие полулунных клеток в меньше половины клубочков у стабильных пациентов не должно автоматически быть показателями к иммуносупрессии, так как соответствующая симптоматическая терапия может сама привести к исчезновению полулунных клеток.
Один размер подходит всем: оптимизированная симптоматическая терапия является основой для всех пациентов с риском прогрессии.
Нет сомнений, что оптимизированное симптоматическое лечение является основой для любого терапевтического подхода у пациентов с IgA-нефропатией с риском прогрессии. В действительности, это является единственным местом с рекомендациями KDIGO (в отличие от предположений с меньшей степенью уверенности). Эти меры приведены в таблице 1. Вследствие ограниченности места, мы детально не обсуждаем эту область. Читатель может обратиться к отличным описаниям этой области (19-21). Стоит заметить, у большинства рандомизированных испытаний IgA-нефропатий есть недостатки в оптимизированном и комплексном медицинском обслуживании. Поэтому мы начали STOP-IgAN ислледование, которое покажет на пациентах с высоким риском, приводит ли иммуносупрессия к улучшению после успешной симптоматической терапии более 6 месяцев. Мы недавно заончили набор группы, и ожидаем результаты в 2014 году.
Неопределенные и противоречивые неиммуносупрессивные подходы в лечении.
При мета-анализе пациентов с IgA-нефропатией не было обнаружено статистически значимого улучшения при терапией рыбьим жиром, несмотря на то что былаь 75%-ная вероятность по крайней мере малых эффектов. Длительные наблюдения при самых больших проведенных на данный момент исследований показало лучшее сохранение почечной функции в группе с лечением рыбьим жиром. В меньшем итальянском рандомизированном исследовании пациентов с протеинурией при сохранении почечной функции протеинурия уменьшилась на 75% в группе с лечением рыбьим жиром, но оставалась неизменной в контрольной группе. Однако наблюдалась тенденция контрольной группы к ухудшению прогноза при неизменной функции (меньшее значение скорости клубочковой фильтрации, выше протеинурия и большее количество людей). Побочных эффектов обнаружено не было. С другой стороны, другое более раннее рандомизированное исследование не показало улучшений при лечении рыбьим жиром. Насколько это было связано с изначально немного более высоким уровнем протеинурии в группе с лечением, остается невыясненным. В нестоящее время применение рыбьего жира у пациентов с IgA-нефропатией является буквально делом вкуса.
Антитромбоцитарные и антикоагуляционные лекарства применяются для лечения IgA-нефропатий в основном в азиатских странах. Маленькое рандомизированное испытание показало улучшение после приема дипиридамола (75 мг три раза в день и варфарин (международное нормализованное отношение 1.3 к 1.5)) по сравнению с контрольной группой, но ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) были исключены у этих пациентов. У большинства других исследований по этой теме есть недостатки, так как антитромбоцитарная терапия не была стандартизирована (использовались аспирин, варфарин или дипиридамол), часто комбинировалась с иммуносупрессией и были ретроспективные и нерандомизированные. В настоящее время не существует рекомендаций по использованию таких лекарств у пациентов с IgA-нефропатией.
Тонзилэктомия, комбинированная с иммуносупрессией, у пациентов с прогрессирующей IgA-нефропатией в основном рекомендуется в Японии и основана по большей части на ретроспективных данных. Недавние небольшие японские испытания на пациентах после трансплантации с возвратной IgA-нефропатией показало, что тонзилэктомия уменьшили протеинурию с 880 до 280 мг/день, в то время как неоперированной контрольной группе изменения бфли минимальные. Другое недавнее японское исследование первичной IgA-нефропатии также выявило, что тонзиллэктомия в комбинации с иммуносупрессией является более эффективным средством в индукции ремиссиипротеинурии и/или гематурии по сравнению с только иммуносупрессией. Недостатками в обоих исследованиях были маленькие группы, нерандомизированность и несистемная ренин-ангиотензиновая блокада. Учитывая, что другие исследования не зафиксировали улучшений у европейских пациентов, мы считаем, что до того, как тонзилэктомия будет показана для пациентов с IgA-нефропатией, требуется более масштабные рандомизированные исследования. Исключением могут быть случаи, когда наблюдается четкая связь между приступами тонзиллита эпизодами макрогематурии.
В недавнем финском исследовании изучали взаимосвязь между приемом алкоголя и прогрессией IgA-нефропатии. Наилучшая функция почек наблюдалась при употреблении алкоголя от малой до умеренной степени после коррекции гипертензии и 24-часовой экскреции белка. Малое потребление (от 1 до 3 порций алкоголя в день) признано оптимальным у мужчин. Несмотря на то, что ни причин, ни даже терапевтических взаимоотношений определено не было, пациентам стоит учитывать эти наблюдения.
Пациентам с протеинурией, помимо оптимизированной симптоматической терапии, показан 6-месячный курс кортикостероидов, если скорость клубочковой фильтрации выше 50 мл/мин.
Три рандомизированных клинических испытания показали, что у пациентов с IgA-нефропатией при сохраненной почечной функции и скорости клубочковой фильтрации больше 50 мл/мин 6-месячный курс кортикостероидов может уменьшить протеинурию и снизить риск последующей почечной недостаточности. В то время как в первом испытании кортикостероидная терапия состояла из пульс-терапии и оральных стероидов, в последующих исследованиях использовали только оральную схему приема стероидов, что показало такую же эффективность (таблица 2). С другой стороны в меньшем исследовании в США в течение 2 лет не было замечено улучшений. Также в японском рандомизированном испытании малые дозы кортикостероидов (20 мг/день с уменьшением в течение 2 лет) оказались неэффективными.
Побочные эффекты от кортикостероидной терапии были минимальными даже в случае наиболее агрессивного режима в исследовании Pozzi. Это противоречит литературе по ортопедии, согласно которой 9 г метилпреднизолона намного превосходит установленный порог в 2 г в течение 3 месяцев, выше которого начинают появляться признаки асептического остеонекроза.
Симптоматическая терапия в работе Pozzi не была оптимизирована с учетом настоящих стандартов. Похожее улучшения было обнаружено после приема только ингибитора АПФ. Это соответствует ретроспективному анализу 702 пациентов с IgA-нефропатией, где пульс-терапия кортикостероидами так же, как и терапия ингибиторами АПФ, независимо снижала прогрессию заболевания. В исследованиях Manno и Lv (таблица 2) имели недостатки в дизайне, так как пациенты сначала прекращали получать ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Затем в выбранных группах давались одновременно ингибиторы АПФ и кортикостероиды. Как следствие, большое количество пациентов, которые лечились только ингибиторами АПФ и в итоге попали в группу сниженного риска, получили дополнительную иммуносупрессию. В нашем проводимом в настоящее время STOP-IgAN исследовании мы заметили, что в течение 6 месяцев, когда необходимо довести уровень ренин-ангиотензиновых блокаторов до уровня с максимальным анти-протеинурическим эффектом, протеинурия снизилась до значения менее 0.75 г/день у большинства пациентов.
Прагматический подход предполагает для начала у пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском прогрессии оптимизировать симптоматическую терапию. Если этого оказывается недостаточно для снижения протеинурии ниже 1 г/день, пациентам предлагается пробный 6-месячный курс кортикостероидов в случае скорости клубочковой фильтрации выше 50 мл/мин (рисунок 1). В таблице 2 указано, что терапия малыми дозами кортикостероидов и другие схемы лечения являются неэффективными. Пока невыяснено, какой из режимов с высокой дозой лучше. Наиболее длительные наблюдения были сделаны для режима Pozzi. Предпочтения пациента, неоправданный риск побочных эффектов у данного больного и локальные условия должны учитываться при выборе схемы лечения. Есть данные, что у пациентов с обострением протеинурии после стероидной терапии смена лечения проходит успешно.
Данные по монотерапии микофенолата мофетила (ММФ) являются незавершенными.
Три рандомизированных исследования из Китая, Бельгии и США определяли эффективность ММФ у пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском. В настоящий момент проводится четвертое исследование. Еще одна работа, опубликованная в Китае, указывает, что при приеме 1-1.5 г/день ММФ протеинурия снижается до 0.5-0.75 г/день в течение 12 месяцев, что значительно лучше по сравнению с высокими дозами орального преднизона. Симптоматическое лечение и контроль кровяного давления не определялись, что усложняет интерпретацию результатов. В другом китайском исследовании прием 2 г/день ММФ при лечении ингибиторами АПФ показало лучший эффект в снижении протеинурии и стабилизации почечной функции у 20 пациентов с IgA-нефропатией по сравнению с только ингибиторами АПФ. С другой стороны бельгийское и американское исследования, проведенные в основном на европейской популяции, не выявило эффекта на протеинурию, не смотря на то что дизайн клинических испытаний был похожим на китайское. Остается неясным, играет в этом роль этнический фактор, боле высокая доза ММФ на массу тела в китайском исследовании или другие неопределенные факторы.
В настоящее время наиболее разумным является ограничить использование ММФ у пациентов азиатского происхождения, у которых не обнаружено положительно ответа на симптоматическую терапию и/или кортикостероиды или у которых использование кортикостероидов проблематично вследствие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов. Если ММФ используется у пациентов с IgA-нефропатией при уменьшенной скорости клубочковой фильтрации, важным является профилактика пневмоцистной пневмонии, так как было описано несколько смертей у китайских пациентов с IgA-нефропатией при приеме ММФ.
Другие подходы иммуносупрессивной монотерапии не определены.
Существуют опубликованные использования про использование альтернативных иммуносупрессантов у пациентов с IgA-нефропатией, таких как мизорибин и циклоспорин А. Никакие из этих данных не приводят доказательств о положительном использовании этих лекарств. Стоит заметить, что ни циклосприн А, ни такролимус, ни сиролимус не предотвращают рецидив IgA-нефропатии в трансплантированных почках.
Проводить комбинированную иммуносупрессивную терапию не рекомендуется.
Различные ретроспективные исследования, в основном из Азии, опубликовали, что лечение пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском комбинацией кортикостероидов и циклофосфамида или азатиоприна показало улучшение по сравнению с контрольной группой. Но интерпретация затрудняется погрешностями выбора пациентов и наблюдений, а также неоптимизированной симптоматической терапией. С другой стороны одна работа из Сингапура и другая из Австралии на обнаружили признаков улучшений почечной функции при приеме циклофосфамида, дипиридамола и фарфарина вместе по сравнению с контрольной группой.
Недавние проспективные рандомизированные клинические испытания иммуносупрессивных комбинаций при лечении пациентов с IgA-нефропатией также получили различные результаты (таблица 4). В двух японских исследованиях, проведенные одной группой, дети с IgA-нефропатией и острыми гистологическими изменениями и/или значительной протеинурией, но нормальной скоростью клубочковой фильтрации получали лечение азатиоприном с кортикостериодами и антикоагулянтами и сравнивались с лечением только антикоагулянтами. В обоих случаях комбинированная терапия привела к более высокой частоте полной ремиссии протеинурии.
В 2002 году группа Ballardie опубликовала небольшое рандомизированное исследование по лечению комбинацией циклофосфамида и кортикостероидов после курса азатиоприна и кортикостероидов в сравнении с контрольной группой. 5-летняя выживаемость почек в группе с иммуносупресантами составила 72% против 6% в контрольной группе. При этом блокада ренин-ангиотензинововй системы была нерегулярной, а контроль кровяного давления – не идеальным по современным стандартам. Кроме того группа пациентов была подобрана так, что у пациентов исходно наблюдалось ухудшение почечной функции с реципрокным значением креатинина, что предполагает развитие терминальной почечной недостаточности в течение 5 лет, выраженную протеинурию и прекращение рубцевания ткани. В заключение в 2010 году группа Pozzi опубликовала рандомизированное исследование на 207 пациентах с уровнем сывороточного креатинина ниже 2 мг/дл и протеинурией выше 1 г/день. Несмотря на блокаду кенин-ангиотензиновой системы, больные получали кортикостероиды или дополнительный азатиоприн орально. В результате после 4.9 лет не было обнаружено различий между группами.
В целом побочные эффекты в группах с комбинированной терапией являются более частными и более тяжелыми по сравнению с группами с монотерапией. Эти побочные эффекты, помимо других, включают глаукому, катаракту, асептический некроз головки бедра у детей, миелодепрессию, вторичный диабет, туберкулез легких и пневмоцистную пневмонию. В проводимом нами STOP-IgAN исследовании один из пациентов, получавший комбинированную иммуносупрессивную терапию по протоколу Bellardie, умер от пневмогенного сепсиса (неопубликованные данные). Это определенно является главным опасением при медленно прогрессирующих заблованиях, как IgA-нефропатия, риск которого должен сопоставляться с риском потери почечной функции.
В настоящее время у нас сложилось впечатление, что комбинированная иммуносупрессивная терапия не является обязательным средством у пациентов с IgA-нефропатией если не наблюдаетя прогрессия гломерулонефрита и/или васкулита.
Пациент со скоростью клубочковой фильтрации ниже 30-50 мл/мин: только разносторонняя симптоматическая терапия.
Почти все рандомизированные исследования исключали пациентов с IgA-нефропатией со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин и включали очень мало больных со скоростью клубочковой фильтрации от 30 до 50 мл/мин. Работа с серией пациентов со средней скоростью клубочковой фильтрации 22 мл/мин показала улучшение при последовательной терапии циклофосфамидом или стероидными болюсами после ММФ. Однако рандомизированное клиническое исследование с использованием только ММФ не показало каких-либо улучшений. В настоящее время недостаточно данных для показания иммуносупрессивной терапии у пациентов с прогрессирующей IgA-нефропатией, если у больного сывороточный значение креатинина выше 2.5-3 мг/дл, которое является порговым и иногда называется «точкой невозврата». Симтоматическая терапия тем не менее должна проводится, так как она может стабилизировать почечную функцию на годы, пусть и на очень низком уровне.
Атипичный пациент.
Пациент с острым повреждением почки или быстро прогрессирующей потерей почечной функции.
Острое повреждение почки обычно является результатом, не специфическим для заболевания, и часто встречается у редких пожилых пациентов с IgA-нефропатией. Причина обычно является очевидной из истории пациента. Такие больные должны получать симптоматическую терапию. При остром повреждении почки в сочетании с макрогематурией в случае, если почечная функция не улучшается в течение нескольких дней, по повторной биопсии почки можно дифференцировать острый тубулярный некроз с интратубулярными эритроцитарными цилиндрами от дрепаноцитарной и/или некротизированной IgA-нефропатии. Лечением в таком случае также является только симптоматическая терапия. Макрогематурия дольше 10 дней, пожилой возраст и исходное уменьшение скорости клубочковой фильтрации являются клиническими прогностическими факторами неполного восстановления после острого повреждения почки.
В ряде случаев дрепаноцитарной и/или некротизированной IgA-нефропатии в сочетании с острым повреждением почки или быстро прогрессирующего течения казалось, что терапия, аналогичная лечению васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (стероиды и циклофосфамид), приводит к улучшению. Недостатками всех этих исследований являлись недостаточный контроль и обычно их ретроспективная природа. Такие пациенты редки и у них могут наблюдаться антитела к клубочковой базальной мембране или антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Они, по всей видимости, должны получать лечение, аналогичное синдрому Гудпасчера или васкулиту, ассоциированному с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами соответственно.
Пациент с выраженным нефротическим синдромом.
Несмотря на то что протеинурия в нефротических значениях не является редкой у пациентов с IgA-нефропатией, особенно у плохо контролирующих гипертензию, полный нефротический синдром является довольно редким. В таких случаях должно быть исключено одновременное развитие IgA-нефропатии и нефропатии минимальных изменений с помощью электронной микроскопии, и в случае подтверждения лечение должно быть аналогичным нефропатии минимальных изменений. Небольшое рандомизированное исследование 1986 года предполагает, что у пациентов с IgA-нефропатией с нефротическим синдромом, особенно при минимальных гистологических изменениях, к ускорению ремиссии протеинурии приводит 4-месячный курс орального предниз(ол)она (начальная доза 40-60 мг/день). Однако в течение 3 лет не было замечено эффекта на скорость клубочковой фильтрации.
Пациент с вторичной IgA-нефропатией.
Вторичные IgA-нефропатии наиболее часто наблюдаются у пациентов с хроническим заболевание печени и воспалительным заболеванием кишечника. Однако также была описана связь с другими иммунологическими и инфекционными заболеваниями. Лечение вторичной IgA-нефропатии направлено в основном на первичное заболевание. В частности, у пациентов с алкогольным поражением печени в 80% случаев было обнаружено отложение гломерулярного IgA., но прогрессия IgA-нефрпатии является очень редкой. Обсуждение текущих подходов к терапии пурпуры Шенлейна-Геноха находится за пределами нашей темы. Читатель может обратиться к недавним обзорам.
Возвратная IgA-опосредованная нефропатия у пациентов после трансплантации.
Ни одно из существующих иммуносупрессивных лекарств не может использоваться после трансплантации почки для предотвращения возвратной IgA-нефропатии. Также нет достоверных данных, что выбор иммуносупрессантов после трансплантации почки влияет на клиническое течение возвратной IgA-нефропатии.
Есть относительная ясность, что пациенты с возвратной IgA-нефропатией должны получать в основном оптимизированную симптоматическую терапию. Небольшое исследование показало, что без ренин-ангиотензиновой блокады 4 из 4 пациентов с возвратной IgA-нефропатией прогрессировали при терминальной стадии почечной недостаточности по сравнению с 3 из 9 пациентов контрольной группы, получавших лечение блокаторами рецептора ангиотензина II. Пока не определено, должна ли пациентам также проводиться тонзилэктомия, как предполагается в японском исследовании.
Перевод доктора А. Шикеевой
IgA-нефропатия - самая частая из всех гломерулопатий. Впервые она была описана Берже и Энгле еще в 1968 г. IgA-нефропатия может возникнуть в любом возрасте, но чаще заболевают дети и молодые люди (между 10 и 30 годами). Тем не менее она может встретиться и у детей до 10 лет, описана IgA-нефропатия у 3-летних детей. В большинстве случаев заболевание прогрессирует медленно, но риск ХПН с переходом в терминальную почечную недостаточность все равно достаточно высок.
Из-за отсутствия серологических маркеров IgA-нефропатии подтвердить диагноз можно лишь с помощью биопсии почек, поэтому распространенность заболевания точно не известна. Хотя показания к биопсии почек в разных странах могут быть различны, по некоторым данным, IgA-нефропатия чаще встречается в Японии и Австралии и реже - в странах Северной Америки.
Предполагают существование наследственной предрасположенности к IgA-нефропатии , но гены, ответственные за такую предрасположенность, точно не определены. У американских негров IgA-нефропатия встречается редко, среди белого населения, выходцев из Азии и американских индейцев, живущих в Нью-Мексико, заболеваемость выше. Описано несколько семейных случаев. Мужчины болеют в 2-6 раз чаще, чем женщины.
По-видимому, IgA-нефропатию следует рассматривать как синдром, а не как отдельное заболевание. В большинстве случаев она идиопатическая (первичная), хотя существуют и вторичные формы. При вторичной IgA-нефропатии в клубочках в большинстве случаев находят отложения иммунных комплексов, в состав которых входят главным образом IgA. Нарушение функции почек обычно нетяжелое.
Возможно, эти данные помогут пролить свет на патогенез идиопатической . IgA-нефропатией может сопровождаться целый ряд хронических заболеваний и состояний. Среди них цирроз и другие тяжелые поражения печени; перенесенное портокавальное шунтирование; целиакия и другие энтеропатии; болезнь Крона; хронические обструктивные заболевания легких, в том числе хронический обструктивный бронхит; муковисцидоз; идиопатическая интерстициальная пневмония; моноклональная гаммапатия с секрецией IgA; некоторые виды рака; грибовидный микоз; инфекционные заболевания, в том числе ВИЧ-инфекция, микоплазменная инфекция, токсоплазмоз и проказа; герпетиформный дерматит; серонегативные спондилоартропатии; рецидивирующий мастит; эписклерит.
Кроме IgA-нефропатии выраженные отложения IgA встречаются, видимо, только при волчаночном нефрите, однако ряд других характерных признаков IgA-нефропатии позволяют отличить эти заболевания друг от друга.
Гломерулонефрит, морфологически напоминающий IgA-нефропатию , развивается у 75% детей с геморрагическим васкулитом. Многие специалисты считают такой гломерулонефрит и IgA-нефропатию различными проявлениями одного и того же заболевания - следовательно, у них может быть общий патогенез. Действительно, географическая распространенность этих заболеваний схожа, оба редко встречаются у американских негров, для обоих известны семейные случаи (в том числе у однояйцовых близнецов), и у некоторых больных с идиопатической IgA-нефропатией через несколько лет развивался геморрагический васкулит.
Из всех форм IgA-нефропатии наиболее распространена идиопатическая IgA-нефропатия; гломерулонефрит при геморрагическом васкулите встречается чуть реже и у детей обычно проходит без лечения.
Несмотря на внушительное число исследований, патогенез IgA-нефропатии по-прежнему остается загадкой. Принято считать, что это иммунокомплексное заболевание, при котором иммунные комплексы откладываются главным образом в мезангии почечных клубочков. Попадают ли иммунные комплексы туда из кровотока или образуются в самих клубочках, пока не ясно.
iga нефропатия - это патология почек, при которой поражается клубочковый аппарат. Происходит отложение iga комплексов в мезангиальных тканях. Специфической симптоматики не существует. Важно своевременное лечение, чтобы не допустить хронической почечной недостаточности
Iga нефропатия является синдромом первичного гломерулонефрита. Процесс заключается в накоплении IgA- иммунных комплексов клубочками почек. Синдром широко распространен во всем мире, но наиболее ему подвержены жители стран Европы и Азии. У представителей негроидной расы болезнь встречается редко.
Патологические процессы чаще всего наблюдаются у детей, подростков и лиц до 20 лет, причем мужская часть населения страдает этим недугом в 2 раза чаще. Точная причина болезни неизвестна. Есть предположения, что она может быть следствием псориаза, болезни Крона, ВИЧ-инфекции, спондилита. Независимо от вызвавших ее причин, патология приводит к одному результату – почечной недостаточности.
Iga нефропатия – следствие скопления иммунных комплексов, главной составной частью которых является иммуноглобулин А. Оседание происходит в мезангиальных тканях почечной паренхимы. Проявляется заболевание появлением белка и крови в моче. Болезнь относится к разряду прогрессирующих патологий и в итоге приводит к почечной недостаточности в ее терминальной стадии. Патология занимает первое место у больных с недостаточной функцией почек, находящихся на диализе.
Механизм развития заболевания хорошо изучен. Основной причиной недуга становится нарушение метаболизма IgA, который состоит из 2 легких и 2 тяжелых цепей. Болезнь ведет к увеличенному синтезу только легких цепей в костном мозге и миндалинах. Короткие цепи иммуноголобулина А накапливаются в межсосудистых почечных тканях, нарушая их нормальную функцию.
Измененные иммунные комплексы со временем заполняют всю мезангиальную ткань, вступают во взаимодействие с активными веществами. Это стимулирует формирование цитокинов, усиливающих рост и деление клеток межсосудистой ткани, вследствие чего она разрастается, давит на гломерулы и кровеносные сосуды, нарушая циркуляцию крови в почках. Это приводит к развитию гломерулонефрита, отеку паренхимы и нарушению фильтрации крови.
Точной причины заболевания не найдено, но есть факторы, которые провоцируют начало болезни:
К провоцирующим факторам нефропатии относят снижение защитных свойств организма.
Начало болезни совпадает с протекающими воспалительными процессами в организме. Это могут быть инфекционные поражения ВДП, лор-инфекции. Симптомом, позволяющим заподозрить начало нефропатии, является гематурия, то есть появление кровяных примесей в моче, которые видны невооруженным глазом ().
Но не всегда крови в моче много. Зарегистрированы случаи микрогематурии (мало эритроцитов в урине), и это тоже тревожный знак. Признаки заболевания возникают через два дня после стихания воспалительного процесса, но могут наблюдаться и во время болезни. Нефрит зачастую протекает без видимых симптомов (латентное течение).
Изменения происходят только в показаниях лабораторных анализов мочи, где присутствуют в повышенном количестве кровь и белок.
Спровоцировать гематурию в период воспалительного процесса могут факторы:
Есть и атипичное течение болезни с таким симптомокомплексом:
Это агрессивная форма нефроза, ведущая к быстрому развитию почечной недостаточности.
Болезнь Берже у детей развивается по тем же причинам, что и у взрослых. Распознать начало заболевания в детском возрасте довольно трудно из-за отсутствия характерных симптомов. В основном симптоматика характеризуется косвенными признаками заболевания, присущими и другим воспалительным процессам в организме:
Симптомы, на которые нужно обратить внимание, – это повышение давления у ребенка и отечность. Происходит изменение в клинических показателях мочи (гематурия и протеинурия). Если заболевание, начавшее развитие в детском возрасте, не лечить, то в подростковый период у ребенка развивается значительная дисфункция почки.
Для подтверждения диагноза важны внешние симптомы, а также результаты лабораторных исследований. Главный признак, который вызывает подозрение – это кровь в урине.
Больному проводят
Изменение цвета мочи зависит от количества находящихся там эритроцитов, и если их не всегда видно невооруженным взглядом, то они наблюдаются под микроскопом. Имеют значение изменения в иммунограмме. При нефропатии увеличен иммуноглобулин А.
Для подтверждения диагноза проводят биопсию почки. В результате проведенного анализа выявляют усиленный рост мезангия, а также соединительных клеток. При гистологическом исследовании наблюдают повышенную концентрацию соединений иммуноглобулина А. Больному назначают МРТ, РТ или УЗИ. Эти методы дают возможность подтвердить диагноз, а также дифференцировать нефропатию от других патологий с похожей симптоматикой ( , опухолями мочевыводящих органов).
Способ лечения заболевания зависит от степени болезни, возраста пациента, фильтрующей способности почек. Если нефропатия проходит на фоне воспалительного процесса, то проводят терапию основного заболевания (назначают антимикробные препараты). Если заболеванию сопутствует артериальная гипертензия, то прописывают гипотензивные средства для поддержания АД в норме.
Если нет осложнений, показано симптоматическое лечение.
Агрессивное течение болезни с выраженной протеинурией лечат преднизолоном (гормон коры надпочечников). В тяжелых случаях применяют противоопухолевые препараты (цитостатики). Во время лечения больным нужно соблюдать диету, которая заключается в ограничении употребления мясных и рыбных бульонов, острых, пряных и соленых блюд, соли. Рекомендуют овощи, фрукты, каши, овощные запеканки. Больным с повышенной массой тела нужно уменьшить употребление свежего хлеба, сладостей, выпечки и жирной пищи.
Положительный исход заболевания зависит от своевременного его выявления и проведения лечебных процедур. Вероятность того, что у больного через 10 лет может развиться почечная недостаточность, составляет 15 – 20%. Поэтому важно обращать внимание на любые изменения цвета мочи и при неспецифической ее окраске обращаться к специалистам.
IgA Nephropathy (Immunoglobulin A Nephropathy; Berger"s Disease)
IgA нефропатия является заболеванием почек. При наличии этого расстройства почки не могут отфильтровывать отходы. Белок иммуноглобулина А (IgA) скапливается внутри фильтра (клубочков) в почках. Когда это происходит, клубочки не могут отфильтровать отходы и избыток воды из крови.
Это потенциально опасное заболевание, которое требует обращения к врачу. Чем раньше начинается лечение IgA нефропатии, тем более благоприятный исход.
У двадцати пять процентов людей с нефропатией IgA развивается терминальная стадия почечной болезни. Терминальная стадия почечной недостаточности является серьезным заболеванием. Оно возникает, когда почки не в состоянии выполнять свои обычные функции. Если есть подозрение на наличие IgA нефропатии, нужно немедленно обратиться к врачу.
Пока не известно, что вызывает IgA нефропатию, но как предполагается, в ее возникновении может играть роль генетика. Похоже, что некоторые люди предрасположены к этому заболеванию.
Факторы, которые увеличивают вероятность развития IgA нефропатии:
На ранних стадиях заболевания часто нет никаких признаков нефропатии IgA. На поздних стадиях симптомы могут включать:
Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Тесты могут включать в себя следующее:
Не существует никакого лечения нефропатии IgA. Врач может помочь предотвратить заболевание или принять меры для облегчения симптомов, таких как высокое кровяное давление. Лечение нефропатии IgA включает:
Врач может предложить принимать следующие лекарственные средства:
Врач может рекомендовать уменьшить потребление соли и ограничить количество белка в пище. Ограничить белки в рационе можно, избегая мяса, молочных продуктов и глютена (клейковины). Клейковина - белок, который содержится в пшенице, ржи, ячмене и овсе.
Если у вас высокий уровень холестерина, врач может рекомендовать снизить его. Вы можете сделать это путем внесения изменений в диету и выполняя физические упражнения. Врач может также назначить лекарства для снижения уровня холестерина.
Некоторые исследования показывают, что рыбий жир может быть полезным при лечении нефропатии IgA.
Некоторые исследования показали, что хирургическое удаление миндалин у людей, которые болеют нефропатией IgA и часто имеют инфекции в миндалинах, может привести к снижению количества крови и белка в моче.
Людям, у которых развивается почечная недостаточность в результате нефропатии IgA может понадобиться диализ . Диализ - процедура которая выполняет функции почек при их отказе.
Людям, у которых развивается почечная недостаточность в результате нефропатии IgA, может понадобиться пересадка почки . Во время пересадки почки больная и поврежденная почка заменяется на здоровую почку донора.
Чтобы уменьшить вероятность появления нефропатии IgA, выполняйте следующие действия:
