7. Если причина холестаза не установлена на предыдущих этапах диагностического поиска и тест на АМА отрицательный, следует выполнить биопсию печени (III /С1).
8. В случае отрицательного АМА теста и данных биопсии печени, сопоставимыми с ПБЦ или ПСХ, целесообразно, если возможно, выполнить генетический анализ для исследования АВСВ4 (гена, кодирующего каналикулярную экспортную помпу фосфолипидов).
3. Первичный билиарный цирроз.
Заболевание может манифестировать слабостью, зудом и/или желтухой, но, как правило, у большинства пациентов диагноз устанавливают на бессимптомной стадии. В редких случаях ПБЦ диагностируют на стадии развития осложнений портальной гипертензии (асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода). Обычно диагноз может быть достоверно установлен при повышении уровня ЩФ (печеночного происхождения) на протяжении 6 месяцев и наличии АМА в диагностическом титре. Диагноз подтверждают данные биопсии печени с картиной негнойного деструктивного холангита. При ПБЦ обычно повышен уровень ЩФ и g -ГТ. Также могут повышаться уровни трансаминаз и конъюгированного билирубина , однако эти изменения не являются диагностически значимыми. Типично повышение уровня иммуноглобулина М и уровня холестерина. В развернутых стадиях заболевания отмечаются снижение уровня сывороточного альбумина , увеличение протромбинового времени и уровня билирубина. У 90% больных ПБЦ выявляются АМА в диагностическом титре ≥ 1:40, их специфичность составляет более 95%. Если возможно, определяют АМА-М2 (антитела к Е2 субъединице пируват дегидрогеназного комплекса). У 30% больных ПБЦ обнаруживают неспецифические антинуклеарные антитела (ANA ). Антитела anti - Sp 100 и anti - gp 210 обладают специфичностью более 95% для ПБЦ, эти антитела могут использоваться в качестве маркеров ПБЦ в случае отсутствия АМА. Чувствительность этих антител ниже их специфичности. Гистологически выделяют 4 стадии ПБЦ по Ludwig в соответствии со степенью выраженности повреждения желчных протоков, воспаления и фиброза. Патогномоничным в дебюте заболевания считается обнаружение гранулем в сочетании с фокальной облитерацией желчных протоков. Печень может быть поражена неравномерно, в одном гистологическом препарате могут присутствовать все 4 стадии болезни, для заключения ориентируются на наиболее выраженные изменения. Специфичных для ПБЦ УЗИ-признаков не существует.
1. Для диагностики ПБЦ необходимо повышение уровня ЩФ и наличие АМА в диагностическом титре ≥1:40 или АМА–М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным, но позволяет оценить активность и стадию заболевания (III / A 1).
2. При отсутствии специфичных антител биопсия печени необходима для установления диагноза ПБЦ. При диспропорциональном повышении уровня трансаминаз и/или IgG биопсия нужна для выявления сопутствующих либо альтернативных процессов (III / C 1).
3. АМА-позитивные больные с нормальным уровнем печеночных проб должны наблюдаться ежегодно с исследованием биохимических маркеров холестаза (III / C 2).
1. Пациенты с ПБЦ, включая больных с бессимптомным течением заболевания, должны получать терапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) из расчета 13-15 мг/кг/день (I / A 1) длительно (II -2/ B 1).
2. Хороший длительный эффект терапии УДХК наблюдается у больных на ранних стадиях ПБЦ, а также у пациентов с хорошим биохимическим ответом (II -2/ B 1), который следует оценивать через 1 год терапии. Хорошим биохимическим ответом через 1 год терапии УДХК считается уровень сывороточного билирубина ≤1 мг/дл (17 мкмоль/л), уровень ЩФ ≤3 ВГН и уровень АСТ ≤2 ВГН («Парижские критерии») или снижение на 40% либо нормализация уровня ЩФ («Барселонские критерии») (II -2/ B 1).
3. В настоящее время не существует единого мнения, как лечить больных с субоптимальным биохимическим ответом на терапию УДХК. Предлагается использовать комбинацию УДХК и будесонида (6-9 мг/день) у больных на доцирротических стадиях заболевания (стадии I - III ).
4. Трансплантация печени должна обязательно рассматриваться в терминальной стадии заболевания, когда уровень билирубина превышает 6 мг/дл (103 мкмоль/л) или имеет место декомпенсированный цирроз печени с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью в течение года вследствие резистентного асцита и спонтанного бактериального перитонита, рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, энцефалопатии либо гепатоцеллюлярной карциномы (II -2/А1).
4.Перекрестный синдром ПБЦ/АИГ.
Первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит традиционно считаются двумя разными заболеваниями печени. В то же время, есть больные с клиническими, биохимическими, серологическими и/или гистологическими чертами обоих заболеваний, которые могут обнаруживаться одновременно или последовательно. Для этих пациентов принят термин перекрестный синдром. Этиология и патогенез перекрестного синдрома не вполне ясны. Есть данные о наследственной предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям печени. Каждое из двух заболеваний индуцируется одним или несколькими триггерными факторами, запускающими внутренние механизмы последующего прогрессирования. При перекрестном синдроме один или два неизвестных патогенных фактора способны вызвать два различных аутоиммунных заболевания печени, которые протекают одновременно. Либо единственный триггерный фактор способен привести к совершенно новому иммунному ответу и в результате может возникнуть смешанная картина двух аутоиммунных заболеваний с определенными аутоантителами.
1. Не существует стандартизованных диагностических критериев перекрестного синдрома ПБЦ/АИГ. Следует пользоваться критериями, приведенными в таблице 4 (III / C 2).
2. О перекрестном синдроме ПБЦ/АИГ следует думать всегда, когда установлен диагноз ПБЦ, поскольку при установлении диагноза перекрестного синдрома изменится терапевтическая тактика (III / C 2).
3. Рекомендуется комбинированная терапия УДХК и кортикостероидами (III /С2). Альтернативный подход – начало лечения с УДХК и при отсутствии адекватного биохимического ответа в течение 3-х месяцев - присоединение кортикостероидов (III /С2). При длительном курсе иммуносупрессивной терапии доза стероидов может быть уменьшена за счет добавления азатиоприна (III / C 2).
Таблица 4.
Диагностические критерии перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ
______________________________________________________________________
Критерии ПБЦ
1. ЩФ >2 ВГН или γ ГТ >5 ВГН
2. АМА≥ 1:40
3. Биопсия печени: негнойный деструктивный холангит
Критерии АИГ
1. АЛТ >5 ВГН
2. IgG >2 ВГН или ASMA в диагностическом титре
3. Биопсия печени: умеренные или выраженные перипортальные ии перисептальные лимфоцитарные ступенчатые некрозы
Для диагностики перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ должны присутствовать по крайней мере 2 из 3 приведенных критериев для каждого заболевания. Обязательно наличие типичных гистологических данных, приведенные в критериях АИГ.
5.Первичный склерозирующий холангит.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри - и внепеченочных желчных протоков. При ПСХ отмечается облитерация желчных протоков с формированием мультифокальных стриктур. ПСХ – прогрессирующее заболевание, в конечном итоге приводящее к развитию цирроза и печеночной недостаточности. Этиология заболевания неизвестна, есть доказательства участия генетических факторов в развитии ПСХ. Соотношение мужчин к женщинам среди больных ПСХ составляет 2:1. Как правило, заболевание диагностируют в возрасте около 40 лет, хотя диагноз может быть установлен в детском и старческом возрасте. У 80% пациентов с ПСХ имеются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в большинстве случаев – язвенный колит. Типичный больной ПСХ – молодой мужчина с ВЗК и/или клиническими чертами холестатического заболевания печени. У пациентов с клиническими, биохимическим и гистологическими признаками ПСХ, но нормальными холангиограммами, устанавливают диагноз ПСХ малых протоков.
У половины больных заболевание диагностируют на бессимптомной стадии. Типичные признаки: зуд, боль в правом подреберье, слабость, потеря веса, эпизоды лихорадки. Реже заболевание манифестирует на стадии цирроза и осложнений портальной гипертензии. Физикальное обследование чаще всего выявляет гепато - и спленомегалию. Самый частый биохимический признак ПСХ – повышение уровня ЩФ. В то же время нормальный уровень ЩФ при наличии характерной клиники не должен исключать дальнейших диагностических шагов для установления диагноза ПСХ. Часто могжет быть повышен уровень трансаминаз в 2-3 раза от ВГН. У 70% больных при установлении диагноза уровень сывороточного билирубина в пределах нормальных значений. У 61% больных повышен уровень IgG , как правило, в 1,5 раза от ВГН. У больных ПСХ обнаруживаются различные антитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические (pANCA ) (26-94%), антинуклеарные антитела (ANA ) (8-77%), антигладкомышечные антитела (SMA ) (0-83%). Для установления диагноза ПСХ рутинный скрининг антител не требуется.
Данные биопсии печени подтверждают диагноз ПСХ, хотя и не являются специфичными и отличаются крайней вариабельностью. Принято выделять 4 стадии ПСХ: портальную, перипортальную, септальную и цирротическую. Для ПСХ считается специфичной картина перидуктального концентричного фиброза, однако она может быть обнаружено далеко не всегда и не может считаться патогномоничной.
УЗИ не может служить методом выбора для диагностики ПСХ, но в ряде случаев опытные специалисты могут обнаружить утолщение и/или фокальное расширение желчных протоков. Типичные холангиографические признаки ПСХ: диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеся с участками нормальных или слегка расширенных протоков; короткие тяжеообразные стриктуры; мешотчатые выпячивание, напоминающие дивертикулы. Как правило, поражены внутри - и внепеченочные желчные протоки. В то же время при ПСХ встречается изолированное поражение внутрипеченочных желчных протоков (менее, чем в 25% случаев). Золотой стандарт диагностики – ЭРХПГ, однако эта процедура может осложниться развитием панкреатита и сепсиса. В отдельных центрах первым шагом для установления диагноза ПСХ считается МРХПГ. Чувствительность и специфичность МРХПГ для диагностики ПСХ составляет ≥80% и ≥87%, соответственно. МРХПГ лучше выявляет изменения протоков проксимальнее места обструкции, а также позволяет обнаружить патологию в стенке желчных протоков, оценить состояние паренхимы печени и других органов. В то же время небольшие изменения билиарного тракта в дебюте ПСХ могут быть пропущены при этом исследовании.
ПСХ у детей . Диагностические критерии аналогичны таковым у взрослых пациентов с ПСХ. В 47% случаев уровень ЩФ может быть в пределах возрастной нормы, обычно у этих пациентов повышен уровень g -ГТ. Дебют ПСХ у детей часто характеризуется клиникой АИГ, в том числе высоким уровнем IgG , наличием ANA и/или SMA в диагностическом титре и перипортальным гепатитом.
Дифференциальная диагностика: ПСХ и вторичный склерозирующий холангит. Для установления диагноза ПСХ необходимо прежде всего исключить причины вторичного склерозирующего холангита: предшествующие операции на желчных путях, холангиолитиаз и карциному желчных путей, хотя следует иметь ввиду, что холангиолитиаз и холангиокарцинома могут осложнять течение ПСХ. В круг дифференциальной диагностики следует включать IgG 4-ассоциированный холангит/аутоиммунный панкреатит, эозинофильный холангит, ВИЧ-холангиоптию, рецидивирующий гнойный холангит, ишемический холангит и др. Дифференциальная диагностика между первичным и вторичным холангитом может быть крайне трудна. Следует принимать во внимание особенности клинического течения заболевания, наличие сопутствующих ВЗК, изменения, выявляемые на холангиограммах.
1. Диагноз ПСХ может быть установлен у пациентов с биохимическими маркерами холестаза, типичными данными МРХПГ при исключении причин вторичного склерозирующего холангита (II -2/ B 1). Проведение биопсии печени для установления диагноза необязательно, в то же время данные биопсии помогают оценить активность и стадию заболевания.
2. При нормальных холангиограммах для диагностики ПСХ малых протоков необходима биопсия печени (III /С2). При наличии значительно повышенных трансаминаз данные биопсии печени позволяют диагностировать перекрестный синдром АИГ/ПСХ (III /С1).
3. ЭРХПГ следует провести (1) если данные МРХПГ неоднозначны (III /С2): диагноз ПСХ может быть установлен при наличии типичных изменений на ЭРХПГ; (2) у больного с ВЗК при наличии нормальной МРХПГ и подозрении на ПСХ (III /С2).
4. Если диагноз ПСХ установлен пациентам, у которых в анамнезе нет указаний на ВЗК, им следует выполнить колоноскопию с биопсией (III /С1). При наличии ВЗК у больных ПСХ колоноскопию необходимо повторять ежегодно (в отдельных случаях – раз в 2 года) (III /С1).
5. Для выявлений образований желчного пузыря требуется ежегодное проведение УЗИ (III /С2).
6. Ранняя диагностика холангиокарциномы в настоящее время по результатам исследования биохимических маркеров или данных методов визуализации невозможна. При наличии клинических показаний следует выполнить ЭРХПГ с щеточной цитологией (и/или биопсией) (III /С2).
7. Прием УДХК (15-20 мг/день) улучшает печеночные пробы и суррогатные прогностические маркеры (I / B 1), но не обладает доказанным влиянием на выживаемость больных ПСХ (III / C 2).
8. В настоящее время нет достаточной доказательной базы для широкого использования УДХК в качестве хемопревенции колоректального рака при ПСХ (II -2/С2). Прием УДХК может быть рекомендован в группах высокого риска: с наследственной отягощенностью по колоректальному раку, с предшествующей колоректальной неоплазией или длительно существующим распостраненным колитом (III /С2).
9. Кортикостероиды и другие иммуносупрессанты показаны только больным с перекрестным синдромом ПСХ/АИГ (III /С2).
10. При наличии выраженных стриктур желчных протоков со значительным холестазом показано хирургическое расширение желчных протоков (II -2/ B 1). Установка билиарных стентов и дренирование желчных протоков выполняется при неудовлетворительном эффекте от расширения протоков (III /С2). При проведении инвазивных вмешательств рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия (III /С1).
11. В терминальных стадиях ПСХ рекомендуется выполнение трансплантации печени (II -2/А1), при наличии дисплазии холангиоцитов или рецидивирующем бактериальном холангите также следует рассмотреть возможность проведения трансплантации печени (III /С2).
6. Перекрестный синдром ПСХ/АИГ.
Данный синдром представляет собой иммуноопосредованное заболевание и характеризуется гистологическими чертами АИГ и типичными для ПСХ изменениями на холангиограммах (III /С2). Прогноз при перекрестном синдроме ПСХ/АИГ лучше, чем при изолированном ПСХ, но хуже, чем при АИГ. Рекомендуется проведение комбинированной терапии УДХК и иммуносупрессантами (III /С2). На терминальных стадиях заболевания показана трансплантация печени (III /А1).
7. Иммуноглобулин G 4-ассоциированный холангит (ИАХ) .
После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях.
При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабораторно-инструментального обследования для выявления асцита, спонтанного бактериального перитонита, внутреннего кровотечения, печёночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. Также необходима оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, выявление возможных побочных эффектов лекарственной терапии.
ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом обследовании варикозные узлы не выявлены, и 1 год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем - каждые 6 мес.
Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов A и BB.
У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: УЗИ печени и определение концентрации в крови α-фетопротеинаB.
■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностьюA, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий.
азу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение ФЭГДС для оценки выраженности варикозного расширения вен.
■ Асцит: показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования отёчно-асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление гипонатриемии и почечной недостаточности.
✧ Необходимо взвешивание пациента и измерение окружности живота при каждом посещении врача.
✧ Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина ежегодно или чаще при необходимости (например, при подозрении на задержку жидкости при чрезмерной диуретической терапии).
✧ Ограничение употребления поваренной соли до 1–3 г/сутA.
✧ Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрации натрия менее 120 ммоль/л).
■ Печёночная энцефалопатия: для успешного лечения необходимо устранить провоцирующие факторы и провести коррекцию вызванных ими нарушений.
✧ Причины. К провоцирующим факторам относят следующие:
– кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
– приём седативных препаратов и транквилизаторов;
– массивная диуретическая терапия;
– употребление алкоголя;
– инфекционные осложнения;
– операции наложения портокавального анастомоза;
– избыточное употребление животных белков;
– хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;
– лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина.
✧ Профилактика.
оводят мероприятия, направленные на предупреждение печёночной энцефалопатии.
– Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и вторичная (при их наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
– При развившемся кровотечении для предупреждения спонтанного бактериального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков.
– Профилактика спонтанного бактериального перитонита.
– Профилактика запоров, предпочтительно с помощью назначения небольших доз лактулозы. Дозу лактулозы необходимо подбирать таким образом, чтобы добиться стула мягкой консистенции 2–3 раза в день. Обычно доза составляет от 30 до 120 мл/сут.
– Исключение седативных ЛС и наркотических анальгетиков.
– Предупреждение нарушений функций печени и электролитных нарушений: почечной недостаточности, метаболического алкалоза, гипокалиемии, дегидратации, чрезмерного диуретического эффекта.
■ Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците развиваются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики.
изнаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение длительно действующих фторхинолонов в следующих случаях:
✧ концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г/л;
✧ кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаA (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение 1 нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%B);
✧ наличие в анамнезе спонтанного бактериального перитонита.
■ Почечная недостаточность: диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.
✧ При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС.
✧ Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы АПФ, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики.
Причины декомпенсации
Среди факторов, лежащих в основе декомпенсации цирроза, можно выделить следующие:
■ несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки;
■ нарушение дозы и режима приёма ЛС;
■ приём алкоголя;
■ ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др.;
■ желудочно-кишечное кровотечение;
■ развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
■ инфекционные осложнения;
■ тромбоз воротной вены.
cutw.ru
Под циррозом печени в современной медицине понимается замещение нормальной печеночной ткани фиброзной, с образованием множества узлов, приводящее к полной дисфункции данного органа. Среди основных признаков начинающегося цирроза специалисты выделяют возникновение лихорадки, тошноту, рвоту с кровью, понос и запоры, выраженные болевые ощущения в животе. При обращении к врачу с данными симптомами специалист может диагностировать у пациента алкогольную энцефалопатию, септический шок, ригидность мышечной ткани, олигурию, раздраженность области брюшины.
Возникает цирроз печени по разным причинам. К развитию данной аномалии приводит очень часто длительный алкоголизм, который сначала вызывает различные дефективные состояния печени, кровотечения желудочно-кишечного тракта, приводит к гепатитам В, С и D. Также причиной возникновения цирроза могут служить инфекционные процессы в мочевой системе и медицинские манипуляции в ней. Возникает заболевание и при половых инфекциях, ослабленном иммунитете, в случае обнаружения высокой нормы белка в организме, при нарушениях обменных процессов, заболеваниях желчного пузыря.
По причине специфического характера симптоматики цирроза и его часто не выраженных признаков точную диагностику проводят при помощи специальных исследований и анализов. Первыми признаками, при возникновении которых врач может заподозрить цирроз у больного, могут выступать сильные боли в области печени, наличие диагностированного лейкоцитоза, кровотечений в желудочно-кишечном тракте, лихорадки. Также данная симптоматика может указывать на возникший перитонит, который потребует мгновенной госпитализации и хирургического вмешательства.
При этом важно понимать, что развитие цирроза – процесс достаточно длительный и часто бессимптомный. Так, при алкоголизме, первая симптоматика может начать проявляться лишь после 10 лет регулярного пьянства. Однако после того, как симптомы станут очевидными, лечить цирроз печени будет уже очень затруднительно. Чаще всего, для успешного преодоления болезни потребуется трансплантация пораженного органа.
Если у пациента есть предпосылки к возникновению цирроза печени (например, частый алкоголизм или перенесенный гепатит), врачи рекомендуют ему проходить диагностику с целью выявления болезни на ранней стадии, а также для возможности ее лечения. Среди основных методик, предупреждающих развитие цирроза, можно выделить:
Если у специалиста есть подозрение, что пациент страдает алкоголизмом, для подтверждения данного факта иногда применяют GAGE-тестирование, при котором больной отвечает на вопрос, ощущал ли он желание уменьшить употребление алкоголя, раздражает ли его замечание кого-то из близких по поводу того, что пора бросать пить, испытывает ли он чувство вины за собственный алкоголизм. При двух положительных ответах на данные вопросы врач может диагностировать алкоголизм у пациента.
Для профилактики цирроза печени необходимо иногда делать скрининги на наличие гепатитов В и С, поскольку данное заболевание влечет за собой цирроз, но вылечить обе патологии возможно лишь на ранних стадиях. Также при назначении пациентам гепатотоксичных препаратов врачи регулярно (раз в 3 месяца) проводят скрининг печени. Скрининги показаны и тем, у кого в семье среди близких родственников наблюдались случаи болезней печени. При данном положении вещей в ходе исследования выявляется концентрация ферритина, недостаточность а-1-антитрипсина и объем церулоплазмина.
Также заболевания печени профилактируют у тех пациентов, которые страдают ожирением. Риск заболеть данной болезнью есть у страдающих сахарным диабетом или гиперлипидемией. Такие пациенты часто проходят ультразвуковое исследование, в ходе которого выясняется наличие стеатоза, негативно влияющего на печень.
stopalkogolizm.ru
Цирроз печени - это своего рода диффузный процесс, который характеризуется фиброзом с образованием узлов. Он является последней стадией после хронических недомоганий.
Признаками заболевания являются:
Такие факторы влияют на развитие этого заболевания:
Из-за того, что симптоматика этого заболевания очень специфична, диагноз можно поставить только после исследования АЖ. Показаниями к проведению исследования являются такие симптомы: боль в области живота, лейкоцитоз, лихорадка, кровотечение желудка. Иногда такие симптомы говорят, что это - не цирроз, а перитонит. В данном случае больному нужно проводить срочную операцию.
Развивается цирроз печени не сразу, например, если он появился у человека из-за алкогольной зависимости, его симптомы начнут беспокоить больного спустя 10–12 лет употребления алкоголя.
Профилактика в первую очередь включает в себя своевременное обнаружение недуга и правильную коррекцию приобретенных нарушений.
Вот некоторые методики, благодаря которым можно предотвратить развитие недуга.
В некоторых случаях врачи используют GAGE - тесты, которые имеют такие важные вопросы:
Чувствительность составляет приблизительно 80%, главное достоинство - тест во время сбора анамнеза.
Если есть два утвердительных ответа на вышеперечисленные вопросы, это является основанием того, что у человека действительно алкогольная зависимость.
Терапия заболевания обычно направлена на следующее:
Лечение при этой болезни бывает разным, если она еще не успела развиться, то врачи выбирают не медикаментозный метод терапии. Он состоит из соблюдения режима и правленого питания. Как правило, при таком диагнозе врачи запрещают заниматься физической активностью. На каждом приеме специалист обязательно мерят окружность живота.
Достаточно часто с таким диагнозом в качестве рекомендации советуют соблюдать диету.
alcogolizm.com
Если больной проходит лечение в стационаре, тогда к нему применяется особое лечение. В начале, врач избавляет больного от всего, что может усугубить состояние печени, а именно:
Больному назначается постельный режим и не разрешается перегружать свой организм. Благодаря этому, нормализуется кровообращение, и печень начинает нормально функционировать.
Мало того, больному назначают придерживаться диеты
при циррозе печени, эта диета не разрешает употреблять много белка. Также человеку нужно ограничить себя в приеме соли и жареной еды.
Помимо этих мер больному назначают:
Специалисты проводят больному дезинтоксикацию, чтобы вывести токсины из организма и не позволить им всасываться в кишечник. Чтобы очистить желудочно-кишечный тракт, пациент должен пить активированный уголь.
Очень часто больного забирают в больницу, при таком осложнении как асцит. Асцит – это скопление лишней жидкости в организме, из-за чего живот человека быстро растет. В больнице определяется причина появления асцита.
Для начала специалисты берут анализ крови и проверяют, в каком состоянии печень. Пациенту сразу назначают диету и постельный режим. В рационе питания, специалисты сокращают употребление жиров и белков.
Когда у человека в желудочно-кишечном тракте возникает купирование кровотечения, тогда врач назначает принимать препараты, которые способствуют быстрому свертыванию крови. Также пациенту делают капельницы с такими веществами: хлорид кальция, эпсилонаминокапроновая кислота и викасол. Только при сильном кровоизлиянии человеку делают переливании крови, чтобы возместить ущерб.
Чтобы остановить кровотечение, медики применяют такие методы как:
Проводя такие процедуры, организм больного истощается, поэтому в пищевод устанавливается трубка, через которую больной получает глюкозу, жидкость и другие полезные вещества. Когда ее снимают, пациенту дают диетическую и легкую пищу.
При осложненном циррозе, за больным ведется тщательно наблюдение, так как у него может наступить печеночная кома. Ее можно заметить, если у больного изо рта исходит неприятный запах.
Если больной находится в таком состоянии, тогда медперсонал каждые 24 часа измеряет уровень калия в крови и измеряются все показатели состояния печени. Это делается для того, чтобы понять, как лечить пациента.
Находясь в состоянии прекомы, больному через зонт вводят калории в желудок, благодаря чему, организм продолжает нормально функционировать. Мало того, количество употребляемого белка сводится к минимуму.
После того, как больной вышел из этого состояния, доктора разрешают увеличить потребление белка. Специалисты не отходят от такого больного и наблюдают за его состоянием.
Если же человек находится в коматозном состоянии, тогда все необходимые вещества и лекарства он получает через капельницу.
Хирургическое вмешательство применяется в крайних случаях, так как после такой операции, работа органа может сильно нарушиться и привести к летальному сходу.
Хирурги могут сделать пересадку органа. Масштаб такой операции зависит от того, насколько поврежден орган. Доктора делают полную или частичную пересадку печени.
Однако операцию противопоказано делать пациентам, которым за 55 лет и тем, у кого ярко выражена желтуха.
Прежде чем сделать операцию, доктор детально изучает состояние больного, чтобы определить, перенесет больной хирургическое вмешательство или нет. Чтобы не допускать патологию до такого состояния, старайтесь серьезно относиться к этой болезни.
zapechen.ru
Билиарный цирроз – это очень редкая форма патологии, поэтому не всегда удается быстро поставить правильный диагноз. В большинстве случаев на протяжении длительного времени болезнь протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, во время диспансеризации или при диагностике других заболеваний. Симптомы билиарного цирроза обычно возникают, когда заболевание переходит в тяжелую стадию, и кроме трансплантации органа пациенту уже ничем нельзя помочь.
Билиарный цирроз характеризуется замещением здоровой ткани фиброзной. Это происходит, когда пораженные клетки паренхимы не способны справляться со своими функциями.
Чем больше поражаются клетки печени, тем более выраженной становится печеночная недостаточность и тем выше вероятность возникновения осложнений: портальной гипертензии, асцита и поражения других внутренних органов.
Продолжительность жизни с таким диагнозом напрямую зависит от стадии, на которой болезнь была обнаружена. Зарегистрированы случаи, когда пациенты на протяжении двух десятилетий не подозревали о патологическом поражении печени, а также известно стремительное развитие болезни, когда летальный исход наступал в течение 2-3 лет после начала развития цирроза.
Причем скорость развития болезни и разрастания фиброзной ткани у каждого пациента отличается и зависит от множества факторов: состояния иммунной системы, возраста пациента, его образа жизни и наличия сопутствующих заболеваний. Спрогнозировать развитие болезни можно только после полного обследования пациента с учетом различных факторов.
Билиарный цирроз принято разделять на две формы – первичную и вторичную, каждая из которых имеет свои особенности. О развитии первичной формы говорят, когда заболевание развивается под воздействием аутоиммунных факторов и изначально приводит к развитию холестаза и только потом переходит в цирроз печени.
Вторичный билиарный цирроз печени является последствием хронических воспалительных процессов, связанных с нарушением оттока желчи. Но независимо от формы и причин заболевания, билиарный цирроз имеет и общие признаки и симптомы.
До сих пор, несмотря на множество исследований, не удалось выявить точные причины развития первичной формы билиарного цирроза. Доподлинно известно лишь то, что поражение клеток печени возникает под воздействием Т-лимфоцитов, функции которых направлены на подавление жизнедеятельности чужеродных частиц в организме. Но по каким-либо причинам Т-лимфоциты начинают считать клетки организма опасными и начинают их уничтожать.
Т-лимфоциты изначально начинают поражать мелкие желчные протоки, приводя к их разрушению и развитию холестаза. Из-за задержки желчи, клетки печени начинают страдать от токсического поражения, в результате чего в печени начинается воспалительный процесс. Пораженные гепатоциты замещаются фиброзной тканью, которая образует рубцы в органе. Замечено, что чем больше прогрессирует фиброз печени, тем менее выраженным становится воспалительный процесс.
Принято выделять 4 стадии развития первичной билиарной патологии:
Причины, которые приводят к сбою в работе иммунной системы, неизвестны. Но многие ученые склоняются, что возникает конфликт между лимфоцитами и антигенами гистосовместимости, характерные для реакции «трансплантат против хозяина», так как механизм развития цирроза очень напоминает процессы, происходящие при такой реакции, но эта версия еще находится под рассмотрением.
Как и любое аутоиммунное заболевание, билиарный цирроз в 90 % случаев поражает женщин после 30-40 лет. Именно поэтому ходят версии, что причинами становятся гормональные перестройки в организме, а также физиологическое изнашивание организма. Билиарный цирроз первичной формы имеет свойства распространяться в кругу одной семьи, что подтверждает наследственную предрасположенность к заболеванию.
Наряду с билиарным поражением печени характерно сопутствующее развитие других заболеваний аутоиммунного происхождения:
В самом начале развития заболевания симптомы появляются только у небольшого количества пациентов. У большинства больных клинические признаки возникают только при обширном разрастании фиброзной ткани.
Самым первым и характерным признаком считается кожный зуд, возникающий из-за большого количества желчных кислот, которые раздражающе действуют на нервные окончания. Иногда зуд изначально сопровождается желтухой, но она может возникнуть и на более поздних стадиях. Специалисты утверждают, что чем позднее появляется желтушность кожи, тем благоприятнее прогноз заболевания.
Сосудистые звездочки и «печеночные ладони» при этой форме заболевания встречаются крайне редко. У половины больных появляются гиперпигментированные пятна в областях соединения суставов, а после – и других частей тела. На более поздних стадиях пигментированные участи кожи утолщаются, и внешняя клиническая картина напоминает очаговую склеродермию.
Для билиарного цирроза характерно появление ксантелазм в области век, груди, локтях и коленных суставов.
Другие симптомы:
При прогрессировании цирроза зуд становится постоянным и невыносимым. Появляются отечность, развивается асцит, а из-за расширения вен в пищеводе могут возникать внутренние кровотечения.
Диагностика билиарного цирроза основывается на данных биохимического анализа крови, выявлении антимитохондриальных антител и инструментальных методах – УЗИ, КТ и МРТ печени. При первичном билиарном циррозе повышается активность печеночных ферментов, увеличивается СОЭ и концентрация желчных кислот. Почти у каждого пациента обнаруживаются антимитохондриальные антитела, и примерно у половины наблюдается появление ревматоидного фактора и антинуклеарных тел.
Первичный билиарный цирроз опасен тем, что не существует специальных препаратов для его лечения, поэтому все терапевтические мероприятия направлены на снятие симптоматики. В первую очередь пациентам назначают строгую диету:
Диета «Стол №5»
Какие препараты назначают:
Могут быть подобраны средства, подавляющие синтез коллагена – Купренил, Д-пеницилламин. Для снятия зуда подходят Урсосан, Рифампицин и Фенобарбитал. Единственный метод, с помощью которого можно вылечить болезнь – пересадка донорского органа.
Вторичный билиарный цирроз, в отличие от первичного, более изучен и понятен. Он развивается, при хроническом застое желчи в путях, расположенных внутри и вне печени. Что приводит к вторичному билиарному циррозу:
Эти патологии приводят к длительному застою желчи и повышению давления в желчевыводящих протоках, отчего они начинают отекать. Хроническое течение болезни провоцирует истощение стенок протоков, и желчь проникает в паренхиму печени. Под воздействием кислой и агрессивной жидкости клетки печени воспаляются, и начинается процесс некроза.
Пораженные гепатоциты постепенно замещаются фиброзной тканью. Скорость этого процесса разная – в среднем от 6 месяцев до 5 лет. Процесс ускоряется, если присоединяется бактериальная инфекция или развиваются осложнения. Болезнь приводит к стойкой печеночной недостаточности, на фоне которой развивается последняя стадия – печеночная кома.
Симптомы первичного и вторичного билиарного цирроза имеют много общего. Но вторичное поражение печени встречается с равной частотой у обоих полов, в то время как первичная форма более характерна для женского пола.
Клинические признаки прогрессирования болезни:
На последних стадиях присоединяются признаки:
Диагностика вторичного билиарного цирроза заключается в сборе анамнеза, жалоб пациента и его осмотре. После чего назначают следующие обследования:
Для заболевания характерно повышение:
У большинства пациентов диагностируется эозинофилия, анемия и повышение СОЭ. Обязательно оценивают количество меди в моче – высокое содержание говорит от тяжести процесса. В обязательно порядке проводят диагностику на выявление ЖКБ, холецистита, холангита, поражения поджелудочной. Но самый точный диагноз ставится с помощью взятия биоптата и гистологического исследования материала.
Задержать прогрессирование болезни можно, если исключить причины, вызывающие застой желчи. Поэтому очень часто прибегают к хирургическому вмешательству для удаления камней или стентирования протока. Пересадка печени не всегда дает положительный результат, у ¼ пациентов наблюдается повторное развитие болезни.
При невозможности проведения операции, больным назначают гепатопротекторы, витамины, антиоксиданты, антигистаминные и антибиотики, для предотвращения развития бактериальной инфекции.
Цирроз в детском возрасте – это не редкость, но билиарная форма практически не встречается в детском возрасте. Первичный билиарный цирроз обычно развивается у пациентов средних лет, а вот вторичная форма болезни может возникнуть вследствие аномального развития желчевыводящих путей и у детей.
Лечение билиарного цирроза в детском возрасте требует вмешательства опытных специалистов и постоянного подержания диеты. При неблагоприятном развитии заболевания проводится операция по пересадке печени.
Первичный билиарный цирроз в первую очередь опасен тем, что невозможно установить причину заболевания, поэтому не существует специфических методов лечения. Врачи рекомендуют устранить все факторы, которые могут влиять на аутоиммунные процессы:
Первичный и вторичный билиарный цирроз имеют общие осложнения:
Первичный билиарный цирроз часто осложняется сопутствующими аутоиммунными заболеваниями: системной волчанкой, склеродермией, ревматоидным артритом и другими.
Кожные покровы очень часто страдают при первичной форме, кроме желтушности и гиперпигментации, часто наблюдается витилиго – появление белых непигментированных участков кожи.
Продолжительность жизни зависит от множества факторов, но основываясь на данных статистики, можно определить общие показатели:
Средние показатели указывают, что первичная и вторичная формы цирроза заканчиваются летальным исходом в течение 8 лет после появления первых симптомов. Но ставить точные прогнозы продолжительности жизни крайне трудно, особенно при аутоиммунном развитии болезни.
Билиарный цирроз – не только самый редкий, но и самый опасный из всех видов заболевания. Особенно сложно предугадать развитие первичного цирроза, а также подобрать лечение или предпринять профилактические меры. Пациентам с билиарным поражением печени важно не опускать руки, и придерживаться советов и назначений лечащего врача – при правильном подходе можно продлить длительность жизни на несколько десятилетий.
simptomov.com
(ЦП) часто служит причиной вторичного иммунодефицита. Спонтанный бактериальный перитонит
(СБП) – возможно, самое характерное инфекционное осложнение цирроза печени: по данным литературы, его выявляют у 7–31% больных с асцитом.
Клиническая картина СБП
Клиническая симптоматика СБП включает разлитую боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание печеночной энцефалопатии без видимых провоцирующих факторов. У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка при СБП отмечается у 50% больных и может быть связана с септическим шоком, нередко температура тела повышается только до субфебрильных цифр. У 10–15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией.
Вместе с тем у 10–33% больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости
(АЖ). Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника печеночной энцефалопатии, что затушевывает другую симптоматику.
Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии Escherichia coli
и Klebsiella spp
.; 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae
), часто встречается Candida albicans
. Анаэробную флору высевают в 3–4% случаев.
К основным факторам, предрасполагающим к инфицированию асцитической жидкости, относятся следующие (по Arroyo V.):
– тяжелое заболевание печени (уровень сывороточного билирубина выше 3,2 мг/дл, тромбоциты крови ниже 98 тыс./мл);
– желудочно-кишечное кровотечение;
– содержание белка АЖ менее 1 г/дл и/или С3-компонента комплемента ниже 13 мг/дл;
– инфекция мочевыводящих путей;
– избыточный бактериальный рост;
– врачебные манипуляции: мочевой, внутривенный катетер и/или нахождение пациента в отделении интенсивной терапии;
– эпизоды СБП в анамнезе.
Диагностика инфицирования асцитической жидкости
Ввиду того что клинические проявления рассматриваемого осложнения нередко неспецифичны, диагноз основывается на исследовании АЖ. Критерии диагностики представлены в табл. 10 . 
Показаниями к экстренному проведению диагностического парацентеза при ЦП служат симптомы инфицирования асцитической жидкости (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии либо выраженности почечной недостаточности); желудочно-кишечное кровотечение или гипотензия.
Собственно СБП характеризуется положительным результатом посева АЖ, содержанием нейтрофилов в ней более 250 в 1 мм 3 и отсутствием интраабдоминального источника инфекции.
При мономикробном ненейтрофильном бактериальном асците культура посева АЖ положительна, а содержание нейтрофилов составляет менее 250 в 1 мм 3 . При культуронегативном нейтрофильном асците посев АЖ не сопровождается бактериальным ростом, но число нейтрофилов превышает 250 в 1 мм 3 при отсутствии интраабдоминального источника инфекции.
Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при получении в исследуемой АЖ полимикробной культуры в сочетании с нейтрофилами более 250 в 1 мм 3 . Этот вариант инфицирования возникает в случае перфорации кишки. Таким пациентам требуется срочное хирургическое вмешательство.
Полимикробный бактериальный асцит – ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время парацентеза. Результат посева положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.
Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии (развитие и лечение те же, что при СБП).
Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП, культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим: применяется по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней (эффективен в 90% случаев). Из других препаратов этой группы назначаются цефтриаксон и цефоницид. В качестве альтернативного метода лечения используется комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч, данная терапия эффективна у 85% больных. Назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в день перорально при неосложненном течении СБП так же эффективно, как и цефотаксима внутривенно. Пациентам, профилактически получавшим хинолоны, назначают цефотаксим .
Оценка эффективности лечения
Европейское общество по изучению асцита рекомендует повторить исследование АЖ через 2 дня. Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов в АЖ более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. В случае неэффективности лечения необходимо помнить также о возможности развития вторичного перитонита. Продолжительность жизни пациентов после эпизода СБП составляет 1 год в 30–50% случаев и 2 года – в 25–30%.
Наиболее важным негативным предиктором выживаемости служит развитие почечной недостаточности до эпизода СБП. Назначение альбумина в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела в день постановки диагноза и 1 г/1 кг в течение последующих 3 дней позволяет снизить число смертельных исходов с 30 до 10%. К другим факторам, связанным с повышением летальности, относятся: пожилой возраст, положительный результат посева асцитической жидкости и высокий уровень билирубина .
Профилактика
Ввиду того что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% больных и служат основной причиной смерти, эти пациенты должны быть включены в лист ожидания трансплантации печени. Таким больным показано проведение профилактики инфицирования АЖ препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципро-флоксацин) постоянно, до исчезновения асцита или пересадки печени. В профилактических целях антибактериальные средства назначаются и в случае кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта независимо от наличия или отсутствия асцита. Препаратом выбора считается норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os или через назогастральный зонд в течение минимум 7 дней. Перед началом профилактического курса необходимо исключить наличие СБП или другой инфекции.
Гепаторенальный синдром
(ГРС) – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек. Международное общество по изучению асцита для установления диагноза ГРС рекомендует использовать следующие критерии (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
– цирроз печени с асцитом;
– креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (более 133 ммоль/л);
– не отмечается снижения сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г на 1 кг массы тела в сутки до максимальной дозировки 100 г/сут);
– отсутствуют другие причины для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);
– исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии более 500 мг/сут, микрогематурии (более 50 эритроцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии.
У больных с декомпенсированным ЦП в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Примерно у 15% пациентов ГРС развивается в течение 6 мес от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% – в течение 5 лет .
Классификация
Возможно развитие двух типов гепаторенального синдрома. ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 нед.
ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом. Характеризуется медленным течением, меньшей выраженностью почечной недостаточности (креатинин сыворотки не превышает 1,5–2,5 мг/дл).
Клинические признаки и симптомы
Специфических клинических симптомов ГРС нет. Клинические признаки определяются сочетанием острой почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. Характерны жажда, апатия, слабость. У больных увеличивается в объеме живот, падает артериальное давление
(АД), возможно нарастание желтухи. К типичным почечным признакам относятся олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранна. Протеинурия, изменения в мочевом осадке минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной стадии может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия .
Диагностика
При наличии у пациента выраженного асцита без ответа на проводимую терапию, артериальной гипотензии, гипонатриемии следует помнить о вероятности развитии у него ГРС. Диагностика основывается на критериях IAC (International Ascites Club, 1996 г.). Для постановки диагноза требуется наличие всех критериев. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения. Необходимо последовательно исключить преренальную почечную недостаточность, развивающуюся при потере жидкости, гемодинамический и септический шок, приводящий к острому канальцевому некрозу, прием нефротоксических препаратов, хронические заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей. ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены, а также проведено лечение гиповолемии и сепсиса. В то же время возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния пациента.
Дифференциальный диагноз
Чаще всего ГРС приходится дифференцировать с острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, нефритом, тяжелой инфекцией (сепсис, острый холангит, лептоспироз, лихорадка), анурией при декомпенсированной сердечной недостаточности. 
При остром канальцевом некрозе возможно поражение почек из-за нефротоксического действия вещества, приведшего к острой печеночной недостаточности
– ОПН (ацетоминофен, бледная поганка), или вследствие действия антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов. Почечная недостаточность у больных ЦП может иметь в качестве причины не ГРС (табл. 11), а предшествующие заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Без предшествующей патологии печени острая почечная недостаточность в большинстве случаев возникает при остром вирусном гепатите. Вирусные гепатиты вызывают развитие гломерулонефрита, IgA-нефропатии, криоглобулинемии. Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с мембранозным и мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с антинейтрофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом.
Некоторые заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и недостаточность кровообращения. Поражение почек (интерстициальный нефрит) возможно у больных с патологией печени после приема некоторых лекарственных препаратов, в частности аминогликозидов. Сочетанный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и нестероидных противовоспалительных 
средств
(НПВС) вызывает падение АД, снижение клубочковой фильтрации и развитие преренальной гемодинамической почечной недостаточности.
Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости проводится парацентез с последующим введением альбумина, однако лучшим методом лечения, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических средств препаратами выбора считаются системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (рис. 6).
Вазоконстрикторы
назначают ввиду того, что начальным звеном в патогенезе ГРС служит расширение артерий внутренних органов, вызванное активацией эндогенных вазоконстрикторных систем с частичным спазмом почечных сосудов. Внутривенное введение терлипрессина изолированно или в комбинации с альбумином как плазмозаместителем значительно улучшает функцию почек и снижает уровень сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл у 60–75% больных, леченных в течение 5 дней. В этих исследованиях не отмечалось повторных случаев развития ГРС.
Альбумин
используется в первый день в дозе 1 г на 1 кг массы тела, в последующие дни по 20–40 г, терлипрессин по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч, максимальная доза – 2 мг каждые 4 ч. Терлипрессин не зарегистрирован в ряде стран, например в США и России, поэтому возможно применение мидодрина (агонист альфа-адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и альбумином. Альбумин назначается в той же дозе – перорально 2 раза в день, мидодрин – в дозе 2,5–7,5 мг (максимальная 12,5 мг), октреотид – подкожно 2 раза в день в дозе 100 мг (максимальная 200 мг). Также вместе с альбумином может применяться норадреналин, другой агонист альфа-адренорецепторов, в дозе 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузоматор либо дофамин – 100 мг за 12 ч (при отсутствии увеличения диуреза за указанное время необходимо прекратить введение дофамина).
Длительность терапии составляет 1–2 нед, цель – снижение уровня сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при использовании вазоконстрикторов могут появиться спастические боли в животе, тошнота, рвота, головная боль. Причиной является повышение тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). В некоторых исследованиях показано, что у больных, ответивших на терапию (когда уровень сывороточного креатинина снижается до 1,5 мг/дл), выживаемость выше, чем у не ответивших на нее.
Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени. Пациенты, успешно леченные перед пересадкой печени аналогами вазопрессина и альбумином, имеют те же посттрансплантационные исходы и показатели выживаемости, что и больные после трансплантации без ГРС. Это подтверждает концепцию, что перед пересадкой печени лечение ГРС должно проводиться очень активно, поскольку это улучшает функцию почек и ведет к более благоприятным исходам. Улучшать функцию почек может применение трансъюгулярного портосистемного шунта
(TIPS).
Важная роль отводится профилактическим мерам. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно предупредить, в частности при спонтанном бактериальном перитоните и алкогольном гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно в день постановки диагноза, через 48 ч вводят еще 1 г. Частота развития ГРС у таких пациентов снижается с 30 до 10%, соответственно улучшается выживаемость. Назначение пентоксифиллина 400 мг 2–3 раза в день перорально в течение месяца больным алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и летальность с 35 и 46% до 8 и 24% соответственно.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен
(ВРВ) пищевода и желудка – критическое состояние, при котором в течение последующих 6 нед умирает более 20% больных. У 30% пациентов с вирусным циррозом печени ВРВ пищевода формируются в 
течение 5 лет, при алкогольном циррозе – в 50% случаев за 2 года .
Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них – клиническое проявление портальной гипертензии
(ПГ). В настоящее время принято следующее определение: ПГ – это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени . Портальный градиент давления представляет собой разницу между давлением в воротной и нижней полой ве
не (НПВ), в норме он составляет 1–5 мм рт. ст. Клинически значимой портальная гипертензия становится при повышении портального градиента давления более 10 мм рт. ст. Ниже и на рис. 7 представлена классификация ПГ, основанная на локализации портального блока.
Классификация портальной гипертензии
1. Надпеченочная
· Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–Киари, инвазия опухолью)
· Обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете НПВ, инвазия опухолью)
· Заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация)
2. Внутрипеченочная
Пресинусоидальная
· Болезнь Рандю–Ослера
· Врожденный фиброз печени
· Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования)
· Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит
· Гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез)
· Хронический вирусный гепатит
· Миелопролиферативные заболевания
· Нодулярная регенераторная гиперплазия
· Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия
· Болезнь Вильсона
· Гемохроматоз
· Поликистоз
· Амилоидоз
· Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин)
Синусоидальна
я
· Все случаи ЦП
· Острый алкогольный гепатит
· Тяжелый вирусный гепатит
· Острая жировая печень беременных
· Интоксикация витамином А
· Системный мастоцитоз
· Печеночная пурпура
· Цитотоксичные лекарства
Постсинусоидальная
· Веноокклюзионная болезнь
· Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз
3. Подпеченочная
· Тромбоз воротной вены
· Кавернозная трансформация воротной вены
· Тромбоз селезеночной вены
· Висцеральная артериовенозная фистула
· Идиопатическая тропическая спленомегалия
Клинические проявления портальной гипертензии
При осмотре больного можно выявить расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка (голова медузы). Однако чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области. Иногда в околопупочной зоне можно выслушать сосудистые венозные шумы. Увеличение селезенки – один из наиболее важных диагностических признаков ПГ. Плотная печень свидетельствует о ЦП, мягкая – указывает на внепеченочный портальный блок. Наличие асцита при ЦП подразумевает развитие печеночной недостаточности. Аноректальные варикозно-расширенные вены необходимо дифференцировать с геморроем, не имеющим отношения к ПГ.
Диагностика
У больного с заболеванием печени о развитии ПГ свидетельствуют следующие клинические признаки: спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия и варикозное расширение вен пищевода. И наоборот, при выявлении любого из этих симптомов необходимо исключить ПГ и ЦП.
Косвенным подтверждением диагноза ПГ служит обнаружение ВРВ пищевода при эзофагогастродуоденоскопии
(ЭГДС). При отсутствии ВРВ требуется выполнение ЭГДС не реже 1 раза в 2 года, при наличии – ежегодно. Кроме того, при проведении ЭГДС обязательно оцениваются риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и соответственно необходимость профилактического лечения.
Классификация варикозных вен пищевода по их размерам
· Степень I – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом
· Степень II – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом
· Степень III – вены сливаются по всей окружности пищевода
В случае непереносимости ЭГДС возможно применение видеокапсулы, однако этот метод в диагностике степени тяжести ПГ пока нуждается в совершенствовании.
При проведении УЗИ признаками ПГ служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.). В целях диагностики ПГ реже выполняются такие исследования, как компьютерная томография органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени. Венография (селезеночная или транспеченочная портография) при необходимости позволяет выявить уровень и предположительно причину нарушения портального кровотока. Оценить давление в воротной вене можно с помощью баллонного катетера, который проводят через бедренную или яремную вену в мелкую печеночную вену до упора. Когда возникает необходимость, давление в воротной вене определяют напрямую – путем ее чрескожной чреспеченочной катетеризации или косвенно – с помощью трансъюгулярной катетеризации одной из печеночных вен, при которой измеряют давление в печеночной вене и давление заклинивания печеночной вены. Последнее повышается при синусоидальной (в том числе при циррозе) и постсинусоидальной ПГ, но не изменяется при пресинусоидальной ПГ.
«Золотым стандартом» в оценке ПГ и степени ее выраженности служит портальный градиент давления.
Если требуются дополнительные сведения (например, при подготовке к наложению портокавального анастомоза) или по какой-то причине невозможна чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены, проходимость воротной вены и направление кровотока в ней можно оценить с помощью непрямой портографии, при которой контрастное вещество вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию.
Дифференциальный диагноз
Источником кровотечения при ПГ могут быть ВРВ пищевода, желудка и портальная гипертензионная гастропатия. Кроме того, варикозные кровотечения необходимо дифференцировать с кровотечениями из эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
(ДПК). Среди редких причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует отметить ангиодисплазию сосудов желудка и кишечника (болезнь Вебера–Ослера–Рандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет ДПК), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела 
желудка, опухоли поджелудочной железы, повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени, нарушения свертывания крови.
Лечение острых варикозных кровотечений
Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рис. 8 . В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства при медикаментозной терапии портальной гипертензии
можно разделить на две основные группы.
1-я группа – вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты – изосорбид 5-мононитрат). В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином.
2-я группа – вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают спланхническую вазоконстрикцию и соответственно уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относятся вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин. Эти препараты непосредственно влияют на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относятся соматостатин и его синтетический аналог октреотид.
Вазопрессин вначале вводят внутривенно (в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 4–24 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина с глицерил-тринитратом позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина. Терлипрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч . Октреотид вводится болюсно в дозе 25–50 мкг, затем путем длительной инфузии 25–50 мкг/ч.
При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии
. Паравазальное или интравазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.
При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде
варикозных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена–Блейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда Линтона–Нахласса. Зонд устанавливают на срок не более 12–24 ч. У некоторых пациентов после его удаления возможно возобновление кровотечения.
Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению
(шунтирующие операции, транссекция пищевода) .
Суммировать рекомендации по лечению острых варикозных кровотечений можно следующим образом.
1. Лучше всего использовать комбинацию вазоактивных препаратов (как можно раньше, желательно еще во время транспортировки в клинику) и эндоскопические процедуры.
2. Возможно применение терлипрессина, соматостатина, октреотида, вазопрессина в комбинации с нитроглицерином. Медикаментозное лечение может продолжаться до 2–5 дней.
3. Эндоскопическое легирование ВРВ пищевода либо склеротерапия – тактика выбора при острых кровотечениях в этой зоне. При кровотечении из ВРВ желудка лучше использовать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом.
4. Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть выполнено в течение 12 ч от начала кровотечения.
5. Всем пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.
6. При неэффективности эндоскопических и лекарственных методов терапии рекомендуется наложение TIPS.
Профилактика
Первичная профилактика
варикозных кровотечений проводится у больных ЦП классов А и В по Child–Pugh с варикозным расширением вен малой степени и/или при портальной гипертензионной гастропатии. Для этого используются неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30–40%. Препараты назначаются в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, или, при исходно низком пульсе, – до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола варьируют от 80 мг/сут внутрь (начальная доза) до 320 мг/сут (максимальная доза). В случае противопоказаний альтернативой служит применение изосорбида 5-мононитрата. При достижении целевых дозировок бета-блокаторов градиент портального давления снижается менее 10 мм рт. ст., что уменьшает риск кровотечения.
Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода показано с целью профилактики кровотечения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода средней и большой степени.
Вторичная профилактика
должна начинаться как можно раньше, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных ЦП в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Пациентам без первичной профилактики назначают бета-блокаторы или проводят эндоскопическое лигирование, либо рекомендуют комбинировать оба метода. Пациенты, получавшие бета-блокаторы, подвергаются эндоскопическому лигированию ВРВ с 6-х суток от момента первого кровотечения.
Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, у больных ЦП представляет собой клинический синдром и диагностируется на основании следующих признаков:
– снижение уровня сывороточного натрия ≤130 ммоль/л;
– увеличение внеклеточного объема жидкости;
– наличие асцита и/или периферических отеков.
Гипонатриемия разведения встречается в среднем у трети (30–35%) госпитальных пациентов с ЦП и асцитом. Ее следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.
Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считаются прием НПВС и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов .
Клинические проявления
У больных ЦП дилюционная гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней – недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у некоторых он может снижаться до 110–125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.
Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии – ограничение ведения жидкости и отмена диуретических препаратов (содержание Na ниже 125 ммоль/л). Ограничение объема жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению потребляемой жидкости больные должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из-за их низкой эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного усугубления отеков и асцита.
В некоторых случаях, определяемых индивидуально в зависимости от состояния пациента, необходима коррекция гипонатриемии.
Доза изотонического раствора натрия рассчитывается следующим образом: необходимое количество Na, ммоль = (искомый уровень Na – реальный уровень Na) х масса тела, кг х 0,6, где 0,6 – коэффициент.
Так как в 1 л 0,9% раствора NaCl содержится 390 ммоль Na, пациенту в сочетании с коллоидами (альбумином) необходимо ввести количество раствора 0,9% NaCl = необходимое количество Na/390 ммоль Na.
Дифференциальная диагностика гипонатриемии проводится с гипоосмоляльной гипонатриемией.
■ Первичная потеря натрия
1. Наружная потеря
2. Потери через ЖКТ
3. Почечные потери
■ Первичная гипергидремия
1. Гиперсекреция АДГ (антидиуретический гормон)
2. Недостаточность коры надпочечников
3. Гипотиреоз
4. Хроническая почечная недостаточность
В настоящее время проходят мультицентровые клинические испытания III фазы по применению антагонистов специфических V2-рецепторов антидиуретического гормона (сатаваптан, толпаваптан).
В последние 15–20 лет изучению цирроза печени и его осложнений было посвящено множество клинических и экспериментальных исследований. Достигнуты успехи в изучении этиологических и предрасполагающих к этому заболеванию факторов, применяются новые методы лечения . Вместе с тем многие вопросы патогенеза осложнений ЦП остаются недостаточно изученными, а результаты научных исследований, проводимых в этом направлении, противоречивы. Единственный эффективный способ радикальной помощи данной категории больных – пересадка печени, которую, к сожалению, не всегда возможно выполнить своевременно. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, но ее выполнение позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.
Приложение 2
Если Вам рекомендовали диету с ограничением натрия, досаливание пищи исключается, а общее количество натрия не должно превышать 1,5–2 г в день. Ограничение натрия приводит к уменьшению дозы мочегонных препаратов, более быстрому разрешению асцита и сокращению срока госпитализации.
Как соблюдать диету с ограничением натрия
· Не досаливайте пищу (солонки не должно быть на столе!!!)
· Ведите пищевой дневник, в котором подсчитывайте количество натрия, полученного с пищей
· Не употребляйте консервированные, готовые замороженные, засушенные продукты, фабричные соусы
· Избегайте фаст-фудов
· Исключайте любые продукты, содержащие пекарский порошок (разрыхлитель) и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка)
· Для улучшения вкуса пищи используйте свежие или сухие травы (а не готовые пакетированные приправы!!!), лимонный сок, бальзамический уксус, перец, лук и чеснок
· Будьте терпеливы – Вам может потребоваться несколько недель для того, чтобы привыкнуть к диете с низким содержанием натрия
Помните, что некоторые лекарственные препараты могут содержать большое количество натрия, особенно нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотики для внутривенного введения в среднем содержат 2,1–3,6 ммоль натрия на грамм, а количество его в инфузионных растворах указано на флаконе.
Если Вы получаете мочегонные препараты, ежедневно отражайте Вашу массу тела, суточный диурез (разница между выпитой и выделенной жидкостью), объем живота (измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка) и количество натрия, полученного с пищей. Потеря массы тела не должна превышать 1000 г в день у пациентов с асцитом и периферическими отеками и 500 г в день при наличии только асцита. Правильное соблюдение рекомендаций лечащего врача позволит Вам предотвратить осложнения мочегонной терапии и сократить сроки госпитализации.
Примерное содержание натрия в суточном рационе для пациента с циррозом печени
· Завтрак
Манная каша со сливками и сахаром или печеными фруктами ≈20 мг
1 яйцо ≈170 мг
50–60 г хлеба с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом) ≈220 мг
Чай или кофе с молоком ≈10 мг
· Обед
Овощной салат ≈50–70 мг
Суп без соли ≈ 800–1000 мг
90 г белой рыбы ≈ 150 мг
Картофель 3 шт.≈ 20 мг
Фрукты (свежие или печеные) ≈15–30 мг
· Полдник
50–60 г хлеба ≈ 220 мг
Несоленое масло, джем или помидор ≈5–10 мг
· Ужин
Зелень или листовой салат ≈ 16–30 мг
Сметана ≈ 40 мг
100 г говядины, мясо домашней птицы ≈80 мг
Макароны ≈ 10 мг
Фрукты (свежие или печеные) или желе из фруктового сока и желатина ≈ 15–30 мг
Чай или кофе с молоком ≈ 10 мг
Итого:
1900–2000 мг натрия в день.
Билиарный цирроз – это патология печени, которая развивается на фоне затрудненного оттока желчи как внутри печени, так и во внепеченочных желчных путях. Наибольшее количество пациентов с этим заболеванием – взрослые люди после 25-30 лет, в детском возрасте заболевание встречается крайне редко.
Если рассматривать общую статистику цирроза, то билиарное поражение печени диагностируется примерно в 10 случаях из 100. Билиарный цирроз считается самым малоизученным, поэтому следует рассмотреть особенности его развития и лечения для каждой из форм патологии.
Билиарный цирроз – это очень редкая форма патологии, поэтому не всегда удается быстро поставить правильный диагноз. В большинстве случаев на протяжении длительного времени болезнь протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, во время диспансеризации или при диагностике других заболеваний. Симптомы билиарного цирроза обычно возникают, когда заболевание переходит в тяжелую стадию, и кроме трансплантации органа пациенту уже ничем нельзя помочь.
Билиарный цирроз характеризуется замещением здоровой ткани фиброзной. Это происходит, когда пораженные клетки паренхимы не способны справляться со своими функциями.
Чем больше поражаются клетки печени, тем более выраженной становится печеночная недостаточность и тем выше вероятность возникновения осложнений: портальной гипертензии, асцита и поражения других внутренних органов.
Продолжительность жизни с таким диагнозом напрямую зависит от стадии, на которой болезнь была обнаружена. Зарегистрированы случаи, когда пациенты на протяжении двух десятилетий не подозревали о патологическом поражении печени, а также известно стремительное развитие болезни, когда летальный исход наступал в течение 2-3 лет после начала развития цирроза.
Причем скорость развития болезни и разрастания фиброзной ткани у каждого пациента отличается и зависит от множества факторов: состояния иммунной системы, возраста пациента, его образа жизни и наличия сопутствующих заболеваний. Спрогнозировать развитие болезни можно только после полного обследования пациента с учетом различных факторов.
Билиарный цирроз принято разделять на две формы – первичную и вторичную, каждая из которых имеет свои особенности. О развитии первичной формы говорят, когда заболевание развивается под воздействием аутоиммунных факторов и изначально приводит к развитию холестаза и только потом переходит в цирроз печени.
Вторичный билиарный цирроз печени является последствием хронических воспалительных процессов, связанных с нарушением оттока желчи. Но независимо от формы и причин заболевания, билиарный цирроз имеет и общие признаки и симптомы.
До сих пор, несмотря на множество исследований, не удалось выявить точные причины развития первичной формы билиарного цирроза. Доподлинно известно лишь то, что поражение клеток печени возникает под воздействием Т-лимфоцитов, функции которых направлены на подавление жизнедеятельности чужеродных частиц в организме. Но по каким-либо причинам Т-лимфоциты начинают считать клетки организма опасными и начинают их уничтожать.
Т-лимфоциты изначально начинают поражать мелкие желчные протоки, приводя к их разрушению и развитию холестаза. Из-за задержки желчи, клетки печени начинают страдать от токсического поражения, в результате чего в печени начинается воспалительный процесс. Пораженные гепатоциты замещаются фиброзной тканью, которая образует рубцы в органе. Замечено, что чем больше прогрессирует фиброз печени, тем менее выраженным становится воспалительный процесс.
Принято выделять 4 стадии развития первичной билиарной патологии:
Причины, которые приводят к сбою в работе иммунной системы, неизвестны. Но многие ученые склоняются, что возникает конфликт между лимфоцитами и антигенами гистосовместимости, характерные для реакции «трансплантат против хозяина», так как механизм развития цирроза очень напоминает процессы, происходящие при такой реакции, но эта версия еще находится под рассмотрением.
Как и любое аутоиммунное заболевание, билиарный цирроз в 90 % случаев поражает женщин после 30-40 лет. Именно поэтому ходят версии, что причинами становятся гормональные перестройки в организме, а также физиологическое изнашивание организма. Билиарный цирроз первичной формы имеет свойства распространяться в кругу одной семьи, что подтверждает наследственную предрасположенность к заболеванию.
Алла пишет: «Маме поставили диагноз «первичный билиарный цирроз». Врач предполагает, что причина – переливание крови. Именно после этой процедуры начались проблемы со щитовидной железой и суставами».
Наряду с билиарным поражением печени характерно сопутствующее развитие других заболеваний аутоиммунного происхождения:
В самом начале развития заболевания симптомы появляются только у небольшого количества пациентов. У большинства больных клинические признаки возникают только при обширном разрастании фиброзной ткани.
Самым первым и характерным признаком считается кожный зуд, возникающий из-за большого количества желчных кислот, которые раздражающе действуют на нервные окончания. Иногда зуд изначально сопровождается желтухой, но она может возникнуть и на более поздних стадиях. Специалисты утверждают, что чем позднее появляется желтушность кожи, тем благоприятнее прогноз заболевания.
Сосудистые звездочки и «печеночные ладони» при этой форме заболевания встречаются крайне редко. У половины больных появляются гиперпигментированные пятна в областях соединения суставов, а после – и других частей тела. На более поздних стадиях пигментированные участи кожи утолщаются, и внешняя клиническая картина напоминает очаговую склеродермию.
Для билиарного цирроза характерно появление ксантелазм в области век, груди, локтях и коленных суставов.
Другие симптомы:
При прогрессировании цирроза зуд становится постоянным и невыносимым. Появляются отечность, развивается асцит, а из-за расширения вен в пищеводе могут возникать внутренние кровотечения.
Диагностика билиарного цирроза основывается на данных биохимического анализа крови, выявлении антимитохондриальных антител и инструментальных методах – УЗИ, КТ и МРТ печени. При первичном билиарном циррозе повышается активность печеночных ферментов, увеличивается СОЭ и концентрация желчных кислот. Почти у каждого пациента обнаруживаются антимитохондриальные антитела, и примерно у половины наблюдается появление ревматоидного фактора и антинуклеарных тел.
Биопсия печени необходима для подтверждения диагноза, раннего выявления деструктивного холангита и выявления специфики развития цирроза на тяжелых стадиях.
Первичный билиарный цирроз опасен тем, что не существует специальных препаратов для его лечения, поэтому все терапевтические мероприятия направлены на снятие симптоматики. В первую очередь пациентам назначают строгую диету:
Диета «Стол №5»
Какие препараты назначают:
Могут быть подобраны средства, подавляющие синтез коллагена – Купренил, Д-пеницилламин. Для снятия зуда подходят Урсосан, Рифампицин и Фенобарбитал. Единственный метод, с помощью которого можно вылечить болезнь – пересадка донорского органа.
Мнение специалиста: «Трансплантация печени эффективна только на компенсированной стадии. При декомпенсации такие операции не проводят, так как они бессмысленны».
Вторичный билиарный цирроз, в отличие от первичного, более изучен и понятен. Он развивается, при хроническом застое желчи в путях, расположенных внутри и вне печени. Что приводит к вторичному билиарному циррозу:
Эти патологии приводят к длительному застою желчи и повышению давления в желчевыводящих протоках, отчего они начинают отекать. Хроническое течение болезни провоцирует истощение стенок протоков, и желчь проникает в паренхиму печени. Под воздействием кислой и агрессивной жидкости клетки печени воспаляются, и начинается процесс некроза.
Пораженные гепатоциты постепенно замещаются фиброзной тканью. Скорость этого процесса разная – в среднем от 6 месяцев до 5 лет. Процесс ускоряется, если присоединяется бактериальная инфекция или развиваются осложнения. Болезнь приводит к стойкой печеночной недостаточности, на фоне которой развивается последняя стадия – печеночная кома.
Симптомы первичного и вторичного билиарного цирроза имеют много общего. Но вторичное поражение печени встречается с равной частотой у обоих полов, в то время как первичная форма более характерна для женского пола.
Клинические признаки прогрессирования болезни:
На последних стадиях присоединяются признаки:
Диагностика вторичного билиарного цирроза заключается в сборе анамнеза, жалоб пациента и его осмотре. После чего назначают следующие обследования:
Для заболевания характерно повышение:
У большинства пациентов диагностируется эозинофилия, анемия и повышение СОЭ. Обязательно оценивают количество меди в моче – высокое содержание говорит от тяжести процесса. В обязательно порядке проводят диагностику на выявление ЖКБ, холецистита, холангита, поражения поджелудочной. Но самый точный диагноз ставится с помощью взятия биоптата и гистологического исследования материала.
Задержать прогрессирование болезни можно, если исключить причины, вызывающие застой желчи. Поэтому очень часто прибегают к хирургическому вмешательству для удаления камней или стентирования протока. Пересадка печени не всегда дает положительный результат, у ¼ пациентов наблюдается повторное развитие болезни.
При невозможности проведения операции, больным назначают гепатопротекторы, витамины, антиоксиданты, антигистаминные и антибиотики, для предотвращения развития бактериальной инфекции.
Евгений пишет: «После удаления желчного пузыря постоянно болел живот, было плохое самочувствие. Но врач успокаивал, что это просто «постхолецистомический синдром», нужно поддерживать диету и все пройдет.
Через несколько месяцев пошел к другому врачу, где обнаружили сужение желчных путей из-за рубцов и сильное воспаление. Врач сказала, что если бы пришел раньше, то можно было бы остановить процесс, а теперь у меня предциррозное состояние, которое стремительно прогрессирует».
Цирроз в детском возрасте – это не редкость, но билиарная форма практически не встречается в детском возрасте. Первичный билиарный цирроз обычно развивается у пациентов средних лет, а вот вторичная форма болезни может возникнуть вследствие аномального развития желчевыводящих путей и у детей.
Основные причины детского билиарного цирроза – муковисцидоз и артрезия желчных путей. Как и у взрослых пациентов, заболевание развивается из-за нарушенного оттока желчи, после чего развивается холестаз с переходом в холангит, который и приводит к циррозу печени.
Лечение билиарного цирроза в детском возрасте требует вмешательства опытных специалистов и постоянного подержания диеты. При неблагоприятном развитии заболевания проводится операция по пересадке печени.
Первичный билиарный цирроз в первую очередь опасен тем, что невозможно установить причину заболевания, поэтому не существует специфических методов лечения. Врачи рекомендуют устранить все факторы, которые могут влиять на аутоиммунные процессы:
Первичный и вторичный билиарный цирроз имеют общие осложнения:
Первичный билиарный цирроз часто осложняется сопутствующими аутоиммунными заболеваниями: системной волчанкой, склеродермией, ревматоидным артритом и другими.
Кожные покровы очень часто страдают при первичной форме, кроме желтушности и гиперпигментации, часто наблюдается витилиго – появление белых непигментированных участков кожи.
Продолжительность жизни зависит от множества факторов, но основываясь на данных статистики, можно определить общие показатели:
Средние показатели указывают, что первичная и вторичная формы цирроза заканчиваются летальным исходом в течение 8 лет после появления первых симптомов. Но ставить точные прогнозы продолжительности жизни крайне трудно, особенно при аутоиммунном развитии болезни.
Анна, 29 лет пишет: «Диагноз поставили 3 года назад, пришлось пройти множество обследований. Но врач успокоила меня, что болезнь выявили на ранней стадии, а при своевременном лечении возможно приостановление болезни».
Билиарный цирроз – не только самый редкий, но и самый опасный из всех видов заболевания. Особенно сложно предугадать развитие первичного цирроза, а также подобрать лечение или предпринять профилактические меры. Пациентам с билиарным поражением печени важно не опускать руки, и придерживаться советов и назначений лечащего врача – при правильном подходе можно продлить длительность жизни на несколько десятилетий.
Для цитирования:
Подымова С.Д. Первичный билиарный цирроз // РМЖ. 2002. №2. С. 57
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза.
Этиология и патогенез
Этиология ПБЦ неизвестна. Определенную роль играют генетические факторы. Описаны случаи семейных заболеваний, но частота их невелика - 1-7%.
Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции. Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфических аутоантител. Для ПБЦ характерным является наличие антимитохондриальных антител (АМА), специфичных для комплексов дегидрогеназ 2-оксокислот, расположенных на внутренней мембране митохондрий. Наиболее часто (95-100%) при ПБЦ обнаруживаются аутоантитела к Е2 компоненту пируватдегидрогеназного комплекса (РDС-Е2).
В течение длительного времени считалось, что наличие АМА - это лишь сопутствующий признак, но после того как Gershwin и Mackay обнаружили аутоантиген, изящно проведенные исследования выявили специфичность действия АМА, и их роль в патогенезе заболевания была раскрыта. Эти антитела подавляют активность РDС-Е2, выступающего в роли иммунодоминантной мишени. АМА представляют собой IgG3 и IgM, обнаруживаются в сыворотке и желчи больных. Описаны соответствующие эпитоны В-клеток. Корреляции между количеством АМА и стадией заболевания не обнаружено, однако показана зависимость между активностью процесса и уровнем ПБЦ-специфичных В-клеток в сыворотке крови.
Центральной мишенью для развития воспалительной реакции и иммунного ответа являются желчные протоки. АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхности которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II. Можно предположить, что патологическая экспрессия аутоантигена происходит раньше, чем формируется иммунный ответ с экспрессией на поверхности клеток белков класса II. Дальнейшая экспрессия происходит на поздних стадиях развития заболевания, наличие активированных Т-клеток связано с протекающим некровоспалительным процессом в желчных протоках. Важно отметить, что молекулы адгезии, усиливающие иммунный ответ, обнаружены на клетках билиарного эпителия и на лимфоцитах.
Основную роль в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Т-лимфоциты. В печени и периферической крови больных обнаруживаются СD4-положительные РDС-Е2-специфичные Т-хелперы - как Тх1, так и Тх2-популяции. Имеются данные, что в печени больных ПБЦ Тх1-клетки преобладают, ими стимулируется клеточный иммунный ответ посредством продукции ИЛ-2 и ИНФ-g.
Ответ на вопрос, каким образом РDС-Е2, являющиеся пептидами самого организма, могут вызвать иммунный ответ, дает теория молекулярной мимикрии.
Основным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который осуществляют как Тх1, несущие Fas-лиганд, так и секретируемые этой клеточной субпопуляцией цитокины .
Морфологическая характеристика
В настоящее время принята классификация, согласно которой выделяют 4 гистологические стадии ПБЦ: хронический негнойный деструктивный холангит - дуктальная стадия; пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз - дуктуллярная стадия; фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; цирроз печени.
Хронический негнойный деструктивный холангит (1-я стадия) характеризуется воспалением и деструкцией преимущественно междольковых и септальных желчных протоков. Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и эозинофильными лейкоцитами. Среди клеток инфильтратов портальных трактов встречаются сформированные лимфоидные фолликулы. Инфильтрат портальных трактов не распространяется в паренхиму, неглубоко в дольки могут проникать отдельные лимфоциты или группы клеток. Инфильтраты обнаруживаются в стенках некоторых внутридольковых желчных протоков.
Целостность базальной мембраны пораженных желчных протоков нарушена.
Нередко около пораженных желчных протоков обнаруживают гранулемы - гранулематозный холангит. Гранулемы построены из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток и в большинстве случаев хорошо различимы в препаратах.
Гистологические признаки холестаза в этой стадии обычно не обнаруживаются.
Пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз (2-я стадия). В портальных трактах наряду с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия. Пролиферирующие холангиолы с клетками инфильтрата распространяются в перипортальные отделы долек. Количество междольковых и септальных желчных протоков по мере их деструкции уменьшается. Появляется характерный диагностический признак ПБЦ - «пустые» портальные тракты, воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков.
Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени (3-я стадия) характеризуется появлением соединительнотканых тяжей, отходящих от портальных трактов и соединяющих между собой соседние тракты (портопортальные септы) и центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). По ним воспалительный инфильтрат распространяется в пролиферирующие желчные протоки, пролиферация протоков снижается. Прогрессирует редукция междольковых и септальных желчных протоков. Это ведет к усилению холестаза. Многократно увеличивается содержание меди в биоптатах печени.
Усиливаются клеточная инфильтрация паренхимы и некрозы гепатоцитов, в портальных трактах нарастает фиброз, формируются монолобулярные ложные дольки.
Цирроз печени (4-я стадия) характеризуется всеми признаками монолобулярного цирроза.
Клиническая картина
Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет. Отличительная особенность ПБЦ - относительно редкая заболеваемость мужчин (10-15% в общей заболеваемости ПБЦ).
Кожный зуд - наиболее характерный начальный симптом ПБЦ, наблюдающийся у большинства больных. Кожный зуд сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет. У ряда наблюдавшихся нами больных в течение 2-6 лет развилась лишь легкая желтушность склер без окрашивания кожных покровов.
Желтуха холестатического типа, медленно нарастающая, выявляется, как ранний симптом заболевания менее чем у половины больных. Желтуха, появляющаяся в момент установления диагноза и быстро нарастающая, может рассматриваться, как прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на быстрое прогрессирование болезни.
Ксантелазмы на ранних стадиях определяются у 20-30% больных. Их образование прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. Внепеченочные знаки - «печеночные» ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у отдельных больных; они всегда единичные. У большинства наблюдавшихся мужчин выявляли гинекомастию.
Гепатомегалия обычно незначительная, выявляется у большинства больных. Спленомегалия наблюдается менее чем у половины больных, не сочетается с явлениями гиперспленизма. На ранних стадиях деминерализация костей проявляется болью в пояснице, ребрах, суставах.
Начальными признаками болезни могут служить такие неспецифические симптомы, как боль в области правого подреберья, в ряде случаев с лихорадкой; повышенная СОЭ; боль в суставах и мышцах, а также диспепсический, кожный синдромы, васкулит, склеродермия. У 20% больных на начальных стадиях заболевание может протекать без клинической симптоматики, при этом ЩФ часто повышена, всегда выявляются АМА в титре 1:40 и выше, в биоптатах печени обнаруживаются изменения, характерные для ПБЦ.
Развернутые стадии ПБЦ характеризуются прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, иногда повышением температуры до субфебрильных, а затем фебрильных цифр, истощением (вплоть до кахексии) из-за нарушения всасывания в кишечнике. Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности исчезает.
С прогрессированием холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Появляются хрупкость тел позвонков, кифозы и патологические переломы. Развиваются признаки портальной гипертензии, в частности, варикозно расширяются вены пищевода и желудка. Больные умирают при явлениях печеночно-клеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза: переломы костей, портальная гипертензия, язвенные кровотечения.
К поздним осложнениям ПБЦ следует отнести развитие холангиокарциномы, значительно чаще наблюдающейся у мужчин, чем у женщин. Возможно также образование камней в желчном пузыре.
Системные проявления
Для билиарного цирроза закономерна системность поражений, наиболее ярко проявляющаяся изменением экзокринных желез: слезных, слюнных, поджелудочной железы, а также почек (тубуло-интерстициальный нефрит, гломерулонефрит) и сосудов (васкулит) различных органов.
Синдром Шегрена при целенаправленном обследовании выявляют у 70-100% больных билиарным циррозом. Вовлечение слезных и слюнных желез при синдроме Шегрена наиболее часто клинически проявляется сухим кератоконъюнктивитом, ксеростомией, снижением слезоотделения при пробе Ширмера, рецидивирующим паротитом и сухостью кожи.
Легочный синдром, наблюдающийся у больных билиарным циррозом, скорее, рентгенологический, чем клинический, и характеризуется картиной диффузного пневмосклероза с деформацией легочного рисунка из-за дополнительных тяжистых, петлистых и ячеистых тканей по интерстициальному типу и фиброзирующего альвеолита.
Сопутствующие заболевания
ПБЦ сочетается с другими хроническими заболеваниями, преимущественно аутоиммунной природы - склеродермией, ревматоидным артритом, тиреоидитом Хашимото, миастенией, целиакией взрослых, поперечным миелитом. Сочетанные аутоиммунные расстройства у женщин, естественно, встречаются чаще, чем у мужчин. Частота инсулинзависимого сахарного диабета у мужчин выше, чем у женщин.
Склеродермия. Сочетание ПБЦ со склеродермией, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 18%. В ряде случаев клинические проявления склеродермии соответствуют CREST-синдрому (кальциноз, синдром Рейно, дисфункция пищевода, склеродактилия, телеангиоэктазии). В патологический процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки, суставы, мускулатура. При сочетании склеродермии и ПБЦ клинически выраженные поражения внутренних органов обычно отсутствуют, что определяет доброкачественное течение заболевания. В крови обычно определяют антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.
Системная красная волчанка. Характерно разнообразие и тяжесть проявлений: кожный, суставной, мышечный синдромы, лимфаденопатия, полисерозит, поражение почек, легких, сердца, нервной системы, гемоцитопении. Прогрессирование заболеваний обычно ведет к смерти больных через 3-7 лет после появления первых симптомов. В крови обнаруживают LE-клетки и антитела к нативной ДНК.
Ревматоидный артрит. Частота ревматоидного артрита у больных ПБЦ составляет до 10%. Поражаются в основном межфаланговые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы. Основными симптомами являются болезненность и отечность суставов, нарушение подвижности в них, генерализованная лимфаденопатия, атрофия мускулатуры в области пораженных суставов. При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз костей вовлеченных суставов, сужение межсуставных щелей, узуры суставных поверхностей. Ревматоидный фактор определяется в сыворотке, суставной жидкости, а также с помощью реакции иммунофлюоресценции в области лимфоидной инфильтрации синовиальной оболочки.
Поражение щитовидной железы, по данным разных авторов, при ПБЦ наблюдается в 18-32% случаев. У подавляющего большинства больных имеется клиническая картина гипотиреоза. Нами наблюдалось сочетание тиреоидита Хашимото с ПБЦ у 3 женщин в возрасте 48-52 лет. Значительное увеличение и уплотнение щитовидной железы, диффузное и узловатое, появилось у 2 больных на фоне цирроза, а у одной - за 1 год до развития холестаза. В крови определяют в основном антитиреоглобулиновые и антимикросомальные антитела.
Другие аутоиммунные заболевания также могут сочетаться с ПБЦ: аутоиммунная тромбоцитопения, фиброзирующий альвеолит, пернициозная анемия, саркоидоз, почечный канальцевый ацидоз. Из кожных поражений с предположительно иммунным патогенезом с ПБЦ наиболее часто ассоциируется красный плоский лишай.
С развитием иммунодефицитного состояния, особенно в случаях иммуносупрессивной терапии, связывают высокую частоту возникновения злокачественных опухолей внепеченочной локализации у больных ПБЦ. Рак молочной железы выявляют у женщин с ПБЦ в 4,4 раза чаще, чем в общей популяции.
Лабораторные данные
Уже на ранних стадиях характерно повышение активности ферментов холестаза: ЩФ, лейцинаминопептидазы, g-глутамилтранспептидазы. Повышение уровня билирубина сыворотки в 1,5-3,5 раза по сравнению с нормой наблюдается позже и медленно нарастает. Увеличивается концентрация желчных кислот и содержание меди в сыворотке крови, а уровень железа снижается. Характерна уже в начале болезни выраженная гиперлипидемия с увеличением концентрации холестерина, b-липопротеидов, фосфолипидов и неэстерифицированных жирных кислот. Значения аминотрансфераз сыворотки повышены в 2-3 раза, их активность коррелирует с гистологическими данными.
Особое значение в диагностике ПБЦ придается АМА. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Из них с ПБЦ связаны анти-М2, -М4, -М8, -М9. Остальные антитела ассоциированы с другими заболеваниями: анти-М1 - с сифилисом, анти-М5 - с заболеваниями соединительной ткани, анти-М3 - с лекарственным гепатитом, анти-М7 - с миокардитом. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ и считают патогномоничными для этого заболевания. АМА к М4 выявляют при заболевании с чертами как ПБЦ, так и аутоиммунного гепатита (overlap-syndrome), к М8 - при быстропрогрессирующей форме ПБЦ, к М9 - на ранних стадиях ПБЦ.
Титр антимитохондриальных антител часто коррелирует с активностью ПБЦ. АМА могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают на протяжении всего периода болезни.
Диагноз
Необходимо учитывать пол, возраст, наследственность, особенно следует подчеркнуть, что в 1/3 случаев заболевание диагностируется у женщин старше 60 лет. Важнейший клинический симптом - кожный зуд. На ранних стадиях заболевания повышена активность ферментов холестаза, отмечается ускорение СОЭ. Антимитохондриальные антитела класса М2 - специфичный и ценный диагностический тест. При УЗИ, КТ выявляют неизмененные внепеченочные желчные протоки.
Подтверждает диагноз гистологическое исследование биоптата печени, с помощью которого выявляют негнойный деструктивный холангит на ранних стадиях заболевания, позже - формирование билиарного цирроза печени.
Диагностические критерии ПБЦ:
1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.).
2. Повышение уровня ферментов холестаза в 2-3 раза по сравнению с нормой.
3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.
4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.
5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.
6. Характерные изменения в пунктате печени.
Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4-го и 6-го критериев или 3-4 указанных признаков.
Дифференциальный диагноз
ПБЦ необходимо отличать от ряда заболеваний, сопровождающихся гепатобилиарной обструкцией или холестазом .
Важнейшие заболевания, с которыми дифференцируют ПБЦ у взрослых:
. обструкция внепеченочных желчных ходов: конкременты, стриктуры, опухоли;
. первичный склерозирующий холангит;
. карцинома внутрипеченочных желчных путей;
. аутоиммунный гепатит;
. холестаз, вызванный медикаментами;
. хронический вирусный гепатит С;
. саркоидоз.
В детском и юношеском возрасте ПБЦ дифференцируют от:
- гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков,
- холангиодисплазии (врожденный фиброз печени),
- билиарного цирроза при муковисцидозе.
Наиболее важна дифференциация ПБЦ от обструкции внепеченочных желчных ходов, так как нередко больные ПБЦ подвергаются неоправданной лапаротомии по поводу предполагаемой подпеченочной желтухи, а правильный диагноз ставят лишь после операционной биопсии печени.
Для дифференциальной диагностики ПБЦ с обструкцией внепеченочных желчных ходов, первичным склерозирующим холангитом, гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков, врожденным фиброзом печени наряду с исследованием антимитохондриальных антител необходима прямая визуализация билиарного дерева (эндоскопическая сонография, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холангиография).
Дифференциальный диагноз на ранних стадиях ПБЦ с аутоиммунным гепатитом при отсутствии четкой гистологической картины в 15% случаев вызывает значительные затруднения. Однако обнаружение таких иммунологических феноменов, как антимитохондриальные антитела класса М2, преобладание в сыворотке IgM, а в биоптатах печени превалирование поражения желчных протоков над изменениями паренхимы печени, деструкция междольковых и септальных протоков, дает возможность диагностировать ПБЦ. Такие особенности заболевания, как высокая активность аминотрансфераз, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, могут служить ориентирами для выявления аутоиммунного гепатита.
В некоторых случаях ПБЦ приходится разграничивать с хроническим холестазом, вызванным лекарствами. В отличие от ПБЦ лекарственный холестатический гепатит протекает с менее выраженной деструкцией междольковых желчных ходов и нерезкой клеточной инфильтрацией портальных трактов; антимитохондриальные антитела отсутствуют; отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса.
Наибольшие трудности возникают в разграничении ПБЦ с лекарственным холестазом, сопровождающимся маркерами аутоиммунизации. В биоптатах печени в этих случаях часто обнаруживают эпителиоидно-клеточные и гигантоклеточные гранулемы, которые отличаются от ПБЦ большим числом эозинофильных лейкоцитов. После отмены лекарств гранулематозная реакция сменяется фиброзом.
Прогноз зависит от стадии болезни. С момента появления первых клинических признаков ПБЦ характеризуется постепенным, на протяжении 12-20 лет прогрессированием патологического процесса. Среди прогностических моделей наиболее часто используется модель клиники Мейо, учитывающая возраст, уровень билирубина, альбуминов сыворотки крови, протромбиновое время и наличие асцита . Терминальная стадия характеризуется нарастающей печеночной недостаточностью, появлением асцита, гепаторенальным синдромом, энцефалопатией.
Лечение
Успехи в понимании патогенеза привели к попыткам применения различных лекарственных препаратов, обладающих иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими свойствами, а также желчных кислот для терапии больных ПБЦ.
Глюкокортикостероиды (ГКС), назначаемые в дозе 30 мг/день в течение 8 нед. с постепенным уменьшением дозы до 10 мг/день, приводят к улучшению клинических симптомов - временному ослаблению зуда и/или повышенной утомляемости, снижению активности аминотрансфераз, IgG, но не влияют на уровень билирубина сыворотки. ГКС вызывают снижение воспалительной реакции по данным гистологии печени. При продолжении плацебо-контролируемых исследований в течение 2 лет существенного влияния на уровень смертности не отмечено. Вместе с тем после года терапии большой проблемой явилось потенцирование остеопороза. Таким образом, ГКС имеют потенциальную ценность для терапии ПБЦ, однако сопутствующие побочные эффекты заставляют считать их опасными веществами и длительно не назначать при ПБЦ. Риск развития тяжелого остеопороза может быть снижен при комбинации ГКС с бифосфонатами.
Будезонид представляет ГКС второго поколения с низкой системной активностью, практически не вызывающей побочных эффектов. Проводится изучение эффективности препарата у больных ПБЦ. Есть основания надеяться, что этот препарат сможет обеспечить все преимущества ГКС, не подвергая дополнительному риску жизнь пациентов.
Циклоспорин А - крупные европейские испытания, задействовавшие 349 больных с последующим наблюдением за ними до 6 лет (в среднем 2,5 года), не подтвердили предотвращение гистологического прогрессирования болезни или изменения выживаемости пациентов, получавших препарат . Высокая частота возникновения побочных эффектов, таких как гипертензия и ухудшение почечной функции, не позволяет использовать препарат для терапии ПБЦ.
Азатиоприн, хлорамбуцил, малотилат, D-пеницилламин - ввиду отсутствия отчетливого эффекта на прогрессирование заболевания и наличие серьезных осложнений не могут быть рекомендованы для регулярного использования при ПБЦ.
Метотрексат в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю может давать определенный эффект в отношении клинических симптомов, билирубинемии и активности ЩФ. Однако в рандомизированных контролируемых исследованиях влияние на прогноз заболевания не выявлено. Отмечены выраженные побочные эффекты.
Колхицин - предпосылкой к применению препарата послужило его противофиброзное и противовоспалительное действие. Минимальная токсичность препарата привела к тому, что терапевты рекомендуют его для лечения ПБЦ. В ряде случаев колхицин улучшает биохимические показатели. Однако основываясь на результатах рандомизированных исследований, следует считать, что колхицин не оказывает какого-либо влияния на холестаз, гистологическое прогрессирование или выживаемость больных.
К числу наиболее перспективных препаратов в лечении ПБЦ следует отнести урсодезоксихолевую кислоту и адеметионин.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) - это лекарственный препарат, прошедший наиболее многочисленные исследования эффективности при терапии больных ПБЦ. Из всех препаратов патогенетической терапии он признан наиболее эффективным. Применяемая в дозе 10-15 мг/кг длительностью от 10 мес. до 2 лет и более, УДХК способствует вытеснению эндогенных липофобных токсичных желчных кислот на уровне гепатоцитов и билиарного эпителия. Такое замещение эндогенных желчных кислот обусловлено конкуренцией между полярной гидрофильной урсодезоксихолевой кислотой и этими кислотами при их трансэпителиальном переносе в подвздошной кишке. Уменьшение количества потенциально токсичных эндогенных желчных кислот на фоне холестаза сопровождается уменьшением повреждения клеточных мембран. Кроме того, УДХК встраивается в фосфолипидный слой клеточной мембраны, что ведет к прямому стабилизирующему действию на гепатоциты.
Иммуномодулирующий эффект УДХК осуществляется путем уменьшения экспрессии антигенов МНС I и II классов на гепатоцитах и эпителиальных клетках желчных протоков, УДХК снижает синтез ИЛ-2, что приводит к подавлению стимуляции цитотоксических лимфоцитов Т-хелперами 1 типа.
Наконец, положительный эффект УДХК объясняют ее холеретическим, гипохолестеринемическим и литолитическим действием.
УДХК способствует значительному улучшению функциональных показателей, уменьшается или исчезает кожный зуд. Влияние на морфологические показатели неоднозначно, так как в ряде случаев они могут прогрессировать.
Был проведен комбинированный анализ французских, американских и канадских испытаний, включавший 553 пациента (276 получавших УДХК, а 277 - плацебо). Среднее время наблюдений - 4 года . Результаты анализа показали, что на фоне терапии УДХК значительно дольше не требовалась трансплантация печени. В мультицентровых испытаниях в США наблюдаемая выживаемость после двух лет терапии УДХК значительно превосходила прогнозируемую .
Резистентность к терапии УДХК требует исключения других причин поражения печени, и в первую очередь перекрестного синдпрома между ПБЦ и аутоиммунным гепатитом.
Во всех проведенных исследованиях было отмечено, что благоприятные эффекты быстро достигаются на ранних стадиях цирроза; УДХК может рассматриваться, как препарат выбора при лечении I-III стадий ПБЦ.
Адеметионин (S-аденозил-L-метионин) является инициатором трех важных путей метаболизма в человеческом организме: переметилирования, пересульфурирования и полиаминового синтеза. В этих метаболических реакциях препарат выступает либо как донор метильной группы, либо как индуктор ферментов.
Одним из наиболее важных факторов регулирования функций метаболизма, вовлеченных в процесс образования желчи, являются структура и состав мембраны гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе сниженная вязкость мембраны (следствие избыточного отложения в ней холестерина) приводит к нарушению функционирования белковых транспортных систем, локализованных в ней. Адеметионин, участвуя в реакциях трансметилирования, одной из которых является синтез фосфатидилхолинов, повышает подвижность мембран и увеличивает их поляризацию, что, в свою очередь, ведет к улучшению функционирования транспортных систем желчных кислот, связанных с мембранами гепатоцитов.
Трансплантация печени является методом выбора для пациентов с прогрессирующим ПБЦ и клинико-лабораторными признаками печеночной декомпенсации. Вместе с тем должен быть определен удачный момент для оперативного вмешательства, так как у больных с терминальной печеночной недостаточностью «большая хирургия» неприемлема. Инвалидизирующая слабость, резистентный кожный зуд, тяжелый остеопороз могут явиться показанием для включения в лист ожидания на более ранних стадиях ПБЦ. Успешная трансплантация может полностью вернуть здоровье на десять и более лет, но иногда возможно возникновение ПБЦ и в трансплантированной печени.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М-Вести, Москва 2001 102 с.
2. Подымова С. Д. Болезни печени. 3-е издание. Руководство для врачей. М. Медицина.1998. 703 с.
3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. et.al. Hepatology 1995 v.22 p.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., et.al. Gastroenterology 1995, v.108 A1083
5. Lombard M.,Portmann B., Neuberger J., et.al. Gastroenterology 1993, v.104 p.519
6. Sherlock S., Dooley J. Diseasis of liver and billary system, 10th Blackwell Sci. Publication.-Oxford,1997.-p.217-238
Ксантоматозный билиарный цирроз
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Первичный билиарный цирроз (K74.3)
Гастроэнтерология
Первичный биллиарный цирроз печени
- хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени, при котором первоначальное поражение внутридольковых и септальных желчных протоков с их разрушением ведет к дуктопении , холестазуХолестаз - нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
и в терминальной стадии - к развитию циррозаЦирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
печени.
Заболевание, вероятно, имеет аутоиммунную природу.
Гистологическая классификация:
- I стадия (дуктальная) - повреждение желчных канальцев, портальный гепатит;
- II стадия (дуктулярная) - пролиферация новых желчных протоков, перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы;
- III стадия - дуктопения, лобулярные некрозы, септальный фиброз;
- IV стадия - цирроз печени с исчезновением мелких желчных протоков.
Клиническая классификация (Hubscher S.G., 2000)
- Ранняя стадия - соответствует I-II гистологическим стадиям. Наблюдаются утомляемость, зуд, иммунные синдромы. Повышены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП, IgM. Определяются АМА в диагностическом титре. Гистологически перипортальный фиброз отсутствует или слабо выражен.
- Промежуточная стадия - соответствует II-III гистологическим стадиям. Отмечаются клинические и лабораторные проявления, характериные для ранней стадии. Гистологически присутствует начинающийся мостовидный фиброз.
- Поздняя стадия -
соответствует III-IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, портальная гипертензия, асцит. В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, y-глобулина, падает уровень альбумина, протромбинового времени (за счет снижения белково-синтетической функции печени).
Этиология неизвестна.
Обсуждается роль токсинов, вирусов, бактерий, факторов окружающей среды, изменений в иммунной системе во время беременности (микрохимеризм).
Наиболее распространенной точкой зрения считается аутоиммунная природа заболевания. Существует очень высокий уровень аутоантител, наиболее характерно направленных против митохондриальных антигенов (антимитохондриальные антитела - АМА) у более чем 95% пациентов. Непосредственным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптозАпоптоз - запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
, который может осуществляться как Т-хелперами I типа, так и секретируемыми этими клетками цитокинами (ИФН-y, IL-2).
Значение имеют два основных процесса:
1. Деструкция мелких желчных протоков, являющаяся хронической (очевидно вызывается активированными лимфоцитами).
2. Задержка веществ, которые секретируются или экскретируются в желчь вследствие повреждения желчных протоков (желчные кислоты, билирубин, медь и другие), и осуществляют химическое повреждение гепатоцитов.
Возраст: зрелый возраст
Соотношение полов(м/ж): 0.1
Первичный билиарный цирроз встречается по всему миру, при этом заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно (в разы) различается, поэтому международная статистика недоступна.
В настоящее время распространенность определяется в США в популяции как 35:100 000.
Заболеваемость была оценена как 4,5 случаев для женщин и 0,7 случаев для мужчин (2,7 случаев в целом) на 100 000 населения.
В связи с улучшением диагностики и повышением осведомленности врачей отмечается повышение частоты выявления заболевания. При диагностике стало возможно выявление больных на ранних стадиях заболевания, которые протекают с минимальной симптоматикой, благодаря постановке реакции на сывороточные антимитохондриальные антитела.
Заболевание может иметь семейный характер: первичный билиарный цирроз описан у сестер, близнецов, у матерей и дочерей.
По усредненным данным, женщины болеют в 10 раз чаще мужчин.
Максимальная заболеваемость наблюдается в 45-60 лет. Общий разброс возраста пациентов - 20-80 лет.
- женский пол (90% больных с первичным билиарным циррозом составляют женщины);
- возраст 40-60 лет (от 20 до 80 лет);
- семейный анамнез (родственники первой степени родства имеют 570-1000-кратное увеличение вероятности развития первичного билиарного цирроза);
Наличие иных аутоиммунных заболеваний.
Инфицирование возбудителем семейства Enterobacteriaceae (вялая инфекция мочевыводящих путей, вызванная грамотрицательными микроорганизмами) в настоящее время обсуждается как недоказанный фактор риска. Дискуссия связана со сходством антигенной структуры клеточной мембраны Enterobacteriaceae и митохондрий клеток человека, и, таким образом, выявляемой кросс-реактивностью антимитохондриальных антител, которые являются основным маркером первичного билиарного цирроза.
Кожный зуд, сухость во рту, сухость глаз, слабость и утомляемость, головокружение, гепатомегалия, желтуха, ксантомы, гиперпигментация кожи.
Первичный билиарный цирроз длительно протекает бессимптомно.
В доклиническом периоде в сыворотке крови выявляются АМА . 25% пациентов выявляются случайно во время исследования крови, проводимого по другим показаниям.
Типичные симптомы:
- кожный зуд - появляется первым из симптомов и является ведущим (55%);
- утомляемость (65%);
КсантомыКсантома - патологическое образование, возникающее в коже и (или) некоторых других тканях при нарушениях жирового обмена, представляющее собой скопление фагоцитов, содержащих холестерин и (или) триглицериды.
и ксантелазмы (ксантома в виде плоской, слегка возвышающейся бляшки) -10%, в основном на поздних стадиях;
Малосимптомные инфекции мочевыводящих путей;
- проявления дефицита жирорастворимых витаминов;
- дискомфорт в правом верхнем отделе живота (8-17%)
- гепатомегалияГепатомегалия - значительное увеличение печени.
(25%);
- спленомегалияСпленомегалия - стойкое увеличение селезенки
(без явлений гиперспленизма) - 15%;
- желтуха - 10% (на поздних стадиях чувствительность признака выше);
- артралгииАртралгия - боль в одном или нескольких суставах.
;
- оссалгии;
- остеопороз ;
- гиперпигментация кожи, начинающаяся с лопаток - 25%;
- сухость во рту и сухость глаз - 50-75%.
С первичным билиарным циррозом ассоциированы следующие заболевания:
- синдром ШегренаСиндром Шегрена - аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением
(6-100%);
- аутоиммунный тиреоидит (1-20%);
- CREST-синдром;
- склеродермия;
- целиакия;
- сахарный диабет;
- фиброзирующий альвеолит;
- почечный канальцевый ацидоз;
- аутоиммунная тромбоцитопения;
- синдром РейноБолезнь Рейно - относится к вазоспастическим заболеваниям, характеризуется спазмом сосудов, который проявляется побелением, посинением и последующим покраснением пальцев рук, в связи с воздействием холода и эмоциональных стрессов. Заболевание поражает верхние конечности, как правило, симметрично и двусторонне
;
- мембранозный гломерулонефрит;
- ревматоидный артрит;
- саркоидоз;
- воспалительные заболевания кишечника и другие.
Диагностика первичного билиарного цирроза основывается на комплексе анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных.
1. Гистологическое исследование пунктата печени не является обязательным при убедительных клинических и лабораторных признаках первичного билиарного цирроза. Гистологическая оценка стадии затрудняется тем, что печень поражается неравномерно.
2. Методы визуализации печени и ее протоков (УЗИ, КТ, МРТ, РХПГ) используют с целью дифференциальной диагностики процесса с холестазом другой этиологии.
3. ФГДС необходима для оценки риска кровотечения из варикозно расширенных вен в терминальных стадиях цирроза.
4. Имеет смысл проведение ультразвуковой (Фиброскан) или магнитно-резонансной эластометрии печени.
Схема диагностики
первичного билиарного цирроза (по T. Kumagi and E Jenny Heathcote, Department of Medicine, Toronto Western Hospital)
Пояснение к схеме
Аббревиатуры:
- AIH
- аутоиммунный гепатит;
- ALP
- щелочная фосфатаза;
- АМА
- антимитохондриальные антитела;
- СТ
- компьютерная томография;
- GGT
- гамма-глутамилтранспептидаза;
- IHBD
- внутрипеченочный желчный проток;
- MRCP
- магнитнорезонансная холангиопанкреатография;
- MRI
- магниторезонансная томография;
- PBC
- первичный билиарный цирроз;
- PSC
- первичный склерозирующий холангит;
- SSC -
вторичный склерозирующий холангит;
- VBDS
- синдром исчезающих желчных протоков (дуктопения).
Лабораторная диагностика:
1. Щелочная фосфатаза (ЩФ) - уровень повышен, как правило, до 10 раз и более.
2. Повышение ГГТПГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза
.
3. Гипербилирубинемия - характерна для поздних стадий первичного билиарного цирроза.
4. Возможно повышение уровней гамма-глобулинов с резким повышением уровня IgM, за счет этого возможно повышение СОЭ.
5. Пограничные уровни АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
(цитолитический синдром мало выражен), колебания трансаминаз в пределах 150-500% нормы. Соотношение ЩФ/ АСТАСТ - аспартатаминотрансфераза
, как правило, менее 3.
На поздних стадиях первичного билиарного цирроза
(ПБЦ):
- уровень липидов и холестерина в крови может быть увеличен, с увеличением фракции липопротеинов высокой плотности (HDL);
Снижение альбумина;
Увеличение протромбинового времени;
Тромбоцитопения.
Определение аутоантител
1. Диагностика базируетсся на определении АМААМА - антимитохондриальные антитела
. Для больных с первичным билиарным циррозом специфичны антитела анти-М2 (выявляются у 90-95% больных). Признак является высокоспецифичным. АМААМА - антимитохондриальные антитела
-позитивные и АМААМА - антимитохондриальные антитела
-негативные формы ПБЦ не имеют отличий в гистологии и клинике заболевания.
2. ANAANA - антинуклеарные антитела (гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер)
выявляются у 20-50 % пациентов с первичным билиарным циррозом.
3. Некоторые пациенты имеют клинические, биохимические и гистологические признаки ПБЦ, но их сыворотки являются AMA-негативными. Обычно в этом случае диагностируется аутоиммунный холангит, но не исключается и одновременное наличие у них ПБЦ. Вопрос синдрома перекрытия для этих патологий неясен.
Дифференциальный диагноз проводят с холестатическими поражениями печени:
- аутоимунный гепатит;
- первичный склерозирующий холангит;
- аутоиммунная холангиопатия (АМА-негативный первичный билиарный цирроз);
- гепатит С;
- лекарственный гепатит;
- идиопатическая дуктопенияДуктопения - синдром исчезающих желчных протоков.
взрослых;
- саркоидоз;
- болезнь Коновалова-ВильсонаБолезнь Коновалова-Вильсона (син. гепато-церебральная дистрофия) - наследственное заболевание человека, характеризующееся сочетанием цирроза печени и дистрофических процессов в головном мозге; обусловлено нарушением обмена белков (гипопротеинемия) и меди; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
;
Холестаз беременных;
- стеатогепатит.
1. Гиперхолестеринемия. Вопрос о применении статинов в случае выраженной гипрехолестениемии обсуждается.
2. ОстеопорозОстеопороз - дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истонченном, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов
. Лечение остеопороза следует применять с осторожностью, особенно у мужчин.
3. Портальная гипертензияПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
вторичная по отношению к циррозу.
4. ГепатомаГепатома (устар.) - общее название первичных новообразований из клеток печени
. Чаще встречается в терминальных стадиях у мужчин.
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Общие положения
. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является единственным доказано эффективным препаратом. Прочая терапия носит симптоматический характер, не влияя на прогноз. Некоторые перечисленные ниже препараты (колхицин, метотрексат, будесонид) не обладают доказанным эффектом и упоминаются лишь как мнение отдельных специалистов.
Патогенетическая терапия:
УДХК в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела в сутки (постоянно).
Иммуносупрессивная терапия : будесонид 9 мг/сутки. Глюкокортикостероиды улучшают течение основного заболевания, но не рекомендуются для длительной монотерапии в связи с риском усугубления остеопороза и других проявлений лечения стероидами.
Возможна комбинированная терапия: УДХК + будесонид, УДХК + метотрексат + колхицин.
Симптоматическая терапия -
воздействие на основной клинический симптом холестаза - зуд.
Первая линия: УДХК, холестирамин до 6-8 г/сут. в два приема, курсом от 14 дней. Другие лекарства должны быть приняты за 1 час до холестирамина или через 2-4 часа после его приёма), холестипол (30 г/сут).
Вторая линия: налоксон, налтрексон, ондансетрон; антигистаминные; антидепрессант сертралин (от 50 до 100 мг один раз в день).
Третья линия: рифампицин 150-300 мг дважды в день (до 10 мг/кг массы тела в сутки), пропофол (до 15 мг/сут.).
Четвертая линия: плазмаферез 3 раза в неделю, далее - 1 раз в неделю, трансплантация печени.
Профилактика и лечение последствий хронического холестаза
(с осторожностью):
1. Лечение печеночной остеодистрофии: полноценное питание, физическая активность, бифосфонаты, инсоляция.
2. Коррекция дефицита витаминов. Уровень витаминов следует регулярно измерять в сыворотке и коррегировать с помощью орального приема соответствующих препаратов:
- витамин К 5 мг/сут.;
Витамин A 10,000 - 25,000 МЕ/сут.;
- 25-ОН витамин D (25-гидрокси-холекальциферол) - 20 мкг три раза в неделю, с проверкой уровня в сыворотке после нескольких недель терапии;
Витамин Е от 400 до 1000 МЕ/сут.;
- кальций до 1,5 г/сут. дополнительно, под контролем содержания уровня в сыворотке и в моче (возможно кальцитонин).
Трансплантация печени
необходима при IV стадии первичного билиарного цирроза (приблизительно 30% пациентов с ПБЦ) с явлениями печеночной недостаточности или декомпенсации явлений портальной гипертензии, рефрактерном кожном зуде, остеопорозе со спонтанными переломами костей, кахексии.
Средняя продолжительность жизни при манифестированном первичном билиарном циррозе - 8 лет, при бессимптомном - 16 лет. Выживаемость: однолетняя - 8-90%, пятилетняя - 7-72%.
У 1/3 больных при бессимптомном течении симптомы первичного билиарного цирроза развиваются в течение 5 лет. У 2/3 - длительно не появляются. Прогноз определяется уровнем билирубина.
Для прогноза используется прогностический индекс (Calne R.Y., 1987), который вычисляют по формуле:
Прогностический индекс = 2,52 log общий билирубин (мкмоль/л) + 0,0069 exp [(возраст - 20)/10] - 0,05 альбумин пллазмы крови (г/л) + 0,08 (если цирроз печени подтвержден гистологически) + 0,68 (если имеется центральный холестаз) + 0,58 (если проводится лечение азатиоприном).
При прогностическом индексе больше 6,0, продолжительность жизни составляет менее 1 года.
Осуществляется для проведения биопсии или в случае развития осложнений.
Первичная профилактика отсутствует.
Вторичная профилактика не разработана. Нет никаких мероприятий, способных предотвратить или радикально изменить естественный ход заболевания.
Хотя первичный билиарный цирроз чаще встречается у родственников пострадавших пациентов, рутинный скрининг родственников с использованием панелей антител, в настоящее время проводить не рекомендуется, так как выявляемость заболевания у них остается низкой, а в некоторых странах, скрининг может иметь негативные последствия, связанные с медицинским страхованием и/или нагрузкой на систему здравоохранения. Тем не менее у всех родственников больных первичным билиарным циррозом, следует иметь в виду возможность заболевания, и если у них развиваются типичные симптомы заболевания (в частности - слабость или зуд) или выявляются ненормальные печеночные показатели.
