», сентябрь 2012, с. 35-38
Ю.С. Абросимова, ООО «Нутриция»
Российские исследования последних лет указывают на нарушения пищевого статуса у детей 1–3 лет, в т. ч. роста железодефицитных состояний. В статье рассматриваются вероятные причины дефицита потребления железа, и предлагается обогащение рациона детей старше года с помощью нового продукта – сухого молочного напитка «Малютка ® » с комплексом «Умное железо ® ».
О важности сбалансированного рациона и соблюдении режима питания на первом году жизни врачам известно уже более 100 лет. К сожалению, питанию детей старше года уделяется меньше внимания, хотя полноценный рацион остается важным на данной стадии быстрого роста ребенка. Известно, за второй год жизни ребенок вырастает на 12–14 см и прибавляет в массе 3–4 кг, что составляет около 50% темпа роста грудного ребенка. Возрастает также уровень энергетических затрат организма на физическую активность, отмечается анатомическое и функциональное развитие органов ЖКТ . Анатомо-физиологические особенности – не единственный фактор, определяющий «критичность» возрастного периода 1–3 года. Не менее важно формирование пищевого поведения. Желание или нежелание что-либо есть у малыша может стать серьезным препятствием для обеспечения его полноценного питания. .
Пищевые потребности у детей раннего возраста
Вышеописанные анатомо-физиологические особенности детей старше 1 года определяют их особенные пищевые потребности (табл. 1).
Таблица 1
Нормы суточных потребностей в энергии и пищевых веществах для детей 1–2 лет и взрослых
В пересчете на килограмм массы тела, среднесуточные потребности детей второго и третьего года жизни в большинстве питательных веществ значительно превышают потребности взрослого человека, что требует повышенного содержания этих компонентов в ежедневном рационе.
Например, потребности в железе у детей раннего возраста равны потребностям взрослого мужчины (10 мг/сут). Таким образом, в пересчете на килограмм массы тела, ребенку ежедневно требуется в 5 раз больше железа, чем взрослому.
Следовательно, несбалансированное питание в этом возрасте критично и может привести к развитию дефицитных состояний. Характер питания быстро изменяется в период 9–36 мес.: значительно увеличиваются перерывы между приемами пищи, употребляемые продукты становятся разнообразнее. Подавляющая часть рациона – это энергоемкая пища: злаки, овощи, фрукты, мясо и т. д. Достижение баланса между потреблением молока и других продуктов становится важным шагом в переходе ребенка ко взрослому столу .
Влияние современного образа жизни на пищевой статус детей раннего возраста
Культура вскармливания детей напрямую зависит от пищевого поведения родителей.
Современный ритм жизни и социально-экономические факторы оказывают существенное влияние на образ жизни и питание взрослого человека : отсутствие «семейных обедов» ведет к несоблюдению режима питания; большое значение придается быстроте приготовления, что ведет к росту употребления фастфуда и полуфабрикатов и т. д.
Исследования, проведенные в РФ, показали, что рацион детей младшей возрастной группы далек от идеала, это в конечном итоге приводит к развитию патологии в будущем : в 87% отмечается избыток макаронных изделий, в т. ч. лапши быстрого приготовления; каждый десятый ребенок не ест фрукты; некоторые дети выпивают более 1 л/сут коровьего молока; 17% детей вообще не едят мясо; рыбу едят только 52% детей.
Дефицит железа
Один из самых распространенных алиментарных дефицитов – недостаточность железа. По российским данным, более чем у 43% детей раннего возраста выявляется железодефицитная анемия. С учетом, что железодефицитные состояния без анемии встречаются в 1,5–2 раза чаще, можно предположить, что более 60% детей раннего возраста в России страдают железодефицитом .
Последствия дефицита железа определяются степенью вовлеченности данного элемента в метаболизм. Железо является составляющим элементом гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов, выполняя разнообразные функции в обмене веществ (табл. 2).
Таблица 2
Железосодержащие белки организма и их функции
| Белок | Локализация | Функция |
| Гемоглобин | Эритроциты | Перенос кислорода к тканям |
| Миоглобин | Мышцы | Накопление кислорода |
| Железосодержащие белки митохондрий (цитохромы и др.) | Большинство клеток | Производство энергии в клетках (АТФ) |
| Трансферрин | Кровь | Транспортировка железа |
| Ферритин/гемосидерин | Печень, селезенка, костный мозг | Депо железа |
| Железосодержащие ферменты-оксидазы | Головной мозг | Функционирование нейротрансмиттерных систем |
При отсутствии коррекции нутритивного статуса, железодефицит неминуемо приводит к развитию железодефицитной анемии, которая отрицательно сказывается на интеллектуальном развитии, психомоторном и когнитивном развитии, поведенческих и физических навыках ребенка. Есть данные, что влияние железодефицитной анемии на психомоторное развитие может носить необратимый характер, несмотря на проведенное лечение .
Практическая нутрициология
Конкретные профилактические меры способны предотвратить развитие железодефицитных состояний. Необходимо обеспечить ребенка основными источниками железа – красным мясом, субпродуктами, рыбой, яйцами. Важно учитывать биодоступность железа в рационе и контролировать объем продуктов, ингибирующих всасывание железа.
Важна просветительская работа с родителями – так, нередки заблуждения, что куриная грудка и яблочный сок являются основными поставщиками железа. В действительности эти продукты в употребляемых количествах не могут обеспечить даже половину суточной потребности в железе.
Следует отметить опасность раннего введения цельного коровьего молока и употребления его в больших количествах в сочетании с диетой с низким содержанием железа. Исследования, проведенные в нескольких странах, показали прямую связь между развитием железодефицитных состояний и употреблением большого количества цельного коровьего молока .
Вышеописанные факты, тенденции современного образа жизни и доказательства негативных последствий дефицитных состояний явились основанием для разработки специализированных продуктов для здорового питания детей старше года.
Это молочные напитки, производимые специально для детского питания. Их ключевыми преимуществами являются сбалансированное содержание минеральных веществ и витаминов, таких как Fe, Zn, I и витамин D, повышенная концентрация эссенциальных жирных кислот и сниженный уровень белка и насыщенных жирных кислот по сравнению с цельным коровьим молоком. Обогащение функциональными ингредиентами – например, пребиотиками, также оказывает положительное влияние на пищеварение детей. Современные технологии производства позволяют сохранять полезные компоненты напитка при его разведении .
Многочисленные исследования доказали эффективность потребления специализированных молочных напитков детьми раннего возраста .
Например, исследование Daly и соавт. продемонстрировало, что применение смеси, обогащенной железом, в качестве основного напитка у детей в возрасте от 6 до 18 мес. приводит к значительному снижению частоты анемии на 12 и 18 мес жизни, а также полному ее отсутствию к 2 годам. Рандомизированное исследование Williams J с соавт. показало, что в возрасте 2 лет в группе детей, получавших специализированный молочный напиток, параметры психомоторного развития были выше, чем у детей, получавших коровье молоко.
Сухой молочный напиток Малютка ® для больших – это специально разработанное в дополнение к твердой пище молочное питание, обогащающее рацион детей старше 12 месяцев компонентами «в зоне риска», по которым у детей младшей возрастной группы может развиться недостаточность, и потребность в которых не покрывается потреблением коровьего молока.
Сравнительные данные пищевой ценности молочного напитка и цельного коровьего молока представлены в таблице 3.
Таблица 3
Состав молочного напитка Малютка ® 3 для больших по сравнению с цельным коровьим молоком
| На в 100 мл | Малютка ® 3 для больших | Цельное коровье молоко |
| Энергетическая ценность, ккал | 70 | 65 |
| Белок, г | 2 | 3,3 |
| Казеин/сывороточный белок | 80/20 | 80/20 |
| Углеводы, г | 8,5 | 4,8 |
| Жир, г | 3,9 | 3,6 |
| Полиненасыщенные жирные кислоты, г | 0,485 | 0,1 |
| Пищевые волокна, г | 0,8 | Нет |
| Натрий, мг | 25 | 47 |
| Кальций, мг | 97 | 118 |
| Фосфор, мг | 55 | 84 |
| Железо, мг | 1,1 | 0,05 |
| Цинк, мг | 0,65 | 0,38 |
| Медь, мкг | 42 | 8 |
| Йод, мкг | 16 | 2,7 |
| Селен, мкг | 1,9 | 1 |
| Витамин А, мкг RE | 69 | 40 |
| Витамин D, мкг | 1,5 | 0,07 |
| Витамин Е, мг альфа-ТЕ | 1,2 | 0,09 |
| Витамин К, мкг | 5,3 | 0,3 |
| Тиамин (В1), мкг | 63 | 39 |
| Фолиевая кислота, мкг | 13 | 5 |
| Витамин С, мг | 9,7 | 2 |
Обращает внимание, что по сравнению с коровьим молоком, сухой молочный напиток Малютка ® 3 для больших:
Важным преимуществом молочного напитка Малютка ® для больших является комплекс «Умное железо ® » – это железо в оптимальном сочетании с цинком и витамином С для лучшего усвоения железа. При соблюденном балансе всасывание этих элементов оптимально, что придает комплексу «Умное железо ® » важную роль в профилактике железодефицитных состояний у детей раннего возраста.
В ситуациях, когда дети отказываются от молока, важно привлечь ребенка к полезному продукту приятным ему вкусом. С учетом пищевых предпочтений малышей было создано детское молочко Малютка ® 3 молочно и сочно – это 3 молочных напитка с разными фруктовыми добавками (банан, персик, лесные ягоды), которое сочетает пользу детского молочка и вкус предпочитаемых фруктов. Рекомендованный объем потребления детского молочка Малютка ® 3 с 1 до 1,5 лет и Малютка ® 4 – с 1,5 до 3 лет – как в качестве отдельного питья, так и для добавления к злакам для приготовления вкусного блюда на завтрак или ужин – 300–400 мл в день.
Заключение
Дефицит железа является распространенной проблемой среди детей старше одного года.
Своевременная диетологическая профилактика дефицита нутриентов открывает новые возможности формирования будущего здоровья ребенка. Сухой молочный напиток Малютка ® для больших, разработанный с учетом особых возрастных потребностей, позволяет оптимизировать питание детей младшей возрастной группы в условиях современного ритма жизни.
Список литературы находится в редакции.
Профилактика железодефицитной анемии у детей первых месяцев жизни включает рациональное питание женщины в период беременности и лактации с включением достаточного количества мясных продуктов, фруктов и овощей, богатых витамином С, а также специализированных продуктов, содержащих минеральные веществами и витаминами. При содержании гемоглобина ниже 100 г/л целесообразно назначение женщине пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом.
Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев жизни. Известно, что концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2-0,4 мг/л, однако этого достаточно для обеспечения потребностей растущего организма ребенка в железе благодаря его высокой биодоступности (50%).
При искусственном вскармливании для детей первого полугодия жизни используют смеси с содержанием железа от 0,4 до 0,8 мг/100 мл, что является вполне достаточным, так как «материнские» запасы железа еще не истощены. Содержание железа в «последующих» адаптированных молочных смесях (для детей второго полугодия жизни) возрастает до 0,9-1,3 мг/100 мл.
К 4 – 6 месячному возрасту в организме ребенка истощаются антенатальные запасы железа и его метаболизм становится абсолютно зависимым от количества микронутриентов, поступающих с пищей в виде прикорма. При выборе продуктов для восполнения дефицита железа необходимо учитывать не только суммарное количество железа в продуктах, но и качественную форму его соединений.
Целесообразно включение в питание продуктов промышленного производства, обогащенных железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши), что повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.
Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения, они не в состоянии обеспечить высокие ферропотребности растущего детского организма. Присутствующие в продуктах растительного происхождения вещества (танины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и выводятся с калом. Имеются также сведения о неблагоприятном влиянии на абсорбцию железа пищевых волокон, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. В кишечнике пищевые волокна практически не перевариваются, железо фиксируется на их поверхности и выводится из организма. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая и другие органические кислоты, а также животный белок, содержащий гемовое железо.
Важно, что продукты из мяса и рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. Учитывая вышесказанное, а также высокое содержание в мясе легкодоступного железа мясной прикорм рекомендуется вводить не позднее 6 месяцев.
Цельное коровье молоко в питании детей до 1 года не используется. Концентрация железа в коровьем молоке составляет всего 0,3 мг/л, а его биодоступность около 10%. Многочисленные исследования показали, что использование неадаптированных продуктов (коровьего молока и кефира) в питании детей раннего возраста приводит к возникновению микродиапедезных желудочно-кишечных кровотечений, что является фактором риска развития ЖДС.
Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Рыбаковой Е.П. (Москва), к.м.н. Бушуевой Т.В. (Москва), к.м.н. Степановой Т.Н. (Москва), к.м.н. Казюковой Т.В. (Москва)
Первичной профилактикой дефицита железа является правильное, полноценное питание.
Вторичная профилактика – это активное выявление латентного дефицита железа и ЖДА в процессе диспансеризации, медицинских осмотров.
1. Антенатальная профилактика: согласно рекомендациям ВОЗ препарат железа в дозе 60 мг/кг в сутки применяют во II и III триместрах беременности и в течение 3 месяцев лактации (режим саплиментации).
В меню беременной женщины следует рекомендовать включение продуктов, богатых белком - до 120 г в день (мясо, печень, сыр, рыба), фруктами, овощами, витаминами и микроэлементами. Абсорбция железа снижается при избыточном употреблении большого количества молока и растительных продуктов.
2. Постнатальная профилактика:
К неспецифическим профилактическим мероприятиям ЖДА относятся: естественное вскармливание со своевременным введением блюд прикормов: овощное пюре ассорти (картофель, свекла, морковь, капуста, кабачки и т.д.), протертую говяжью или телячью печень, смешанную с овощным пюре с 5 месяцев, мясной фарш с 7 месяцев и т.д. В рационе следует ограничить белые каши (манную, рисовую, толокняную), отдавая предпочтение гречневой, ячменной, перловой, из проса. Варить каши следует на воде или, лучше на овощном отваре.
Специфические профилактические мероприятия (прием препаратов железа) детям из группы риска (недоношенным, рожденным от многоплодной беременности и т.д.) необходимо начинать с 2-х месячного возраста, продолжая ее до конца первого года жизни; доношенным детям из группы риска с 4 месяцев в течение 3-6 мес.
Профилактическая доза препаратов железа для детей до 3-х лет жизни составляет 1-1,5 мг/кг в сутки, для детей старше 3 лет - 1 / 3 – ½ суточной терапевтической дозы элементарного железа (по Шабалову Н.П.).
Декретированные сроки контроля гематологических показателей для подтверждения эффекта терапии: гемоглобин ежемесячно в течение периода диспансерного наблюдения (1 год), через 1, 3, 4 и 6 месяцев от начала терапии контроль уровня сывороточного железа, ОЖСС и ферритина.
Вакцинация проводится после нормализации уровня гемоглобина (при сниженном гемоглобине прививки иммунологически неэффективны).
Прогноз. Прогноз заболевания благоприятный, излечение должно наступать в 100% случаев. Так называемые «рецидивы» заболевания возможны при: использовании низких доз препаратов железа; неэффективности пероральных ферропрепаратов; уменьшении длительности лечения больных; лечение больных хронической постгеморрагической анемией с неявленным и неустановленным источником кровопотери.
Благополучие нации определяется уровнем ее здоровья, одной из составляющих которого является питание. Оно представляет собой необходимое условие для нормальной жизнедеятельности и работоспособности, сопротивлению заболеваниям, активной жизненной позиции как во взрослом, так и в детском возрасте.
Однако негативные тенденции последних десятилетий отразились на состоянии здоровья граждан всего государства, что выразилось в существенном сокращении продолжительности жизни: по данному показателю Россия отстает от развитых стран на 20 – 25 лет. Нередко люди, особенно мужской пол, умирают сразу после того, как выходят на заслуженный отдых.
Безусловно, немалую роль в такой печальной статистике играет несбалансированное питание, когда рацион перегружен жирами и углеводами, но ощущается постоянный недостаток белков, витаминов, микроэлементов, в том числе фтора, железа, калия, йода, кальция. Причина таких перекосов в питании может скрываться как в существенном снижении и потере покупательной способности граждан России, так и в недостатке знаний в вопросах правильного здорового питания. При наполнении продуктовой корзины граждане нашей страны зачастую руководствуются исключительно собственными вкусовыми пристрастиями, не задумываясь о важности обеспечения организма микронутриентами, которые не синтезируются самим организмом, а поступают туда исключительно извне. В этом случае главная задача – обеспечить регулярный и достаточный прием микронутриентов для организма в соответствии с физиологической нормой.
Важность данного момента была освещена на международной конференции Всемирной организации здравоохранения, которая прошла в начале 90-х годов в столице Италии. Было отмечено, что недостаток микронутриентов в ежедневном питании населения актуален даже для развитых стран, а в государствах с низким уровнем жизни он превратился в угрозу глобального масштаба. Не принятые вовремя меры по эффективной коррекции дефицита микронутриентов могут стать причиной формирования ряда распространенных хронических заболеваний, низкого уровня состояния здоровья целых поколений, что напрямую отразится на качестве жизни населения нашей страны.
Железо – важнейший микроэлемент, дефицит которого может выражаться в различных формах:
Распространенность этого недуга среди некоторых категорий населения Российской Федерации составляет от 20 до 80%, и пока положение остается достаточно серьезным. Об этом свидетельствует постановление Главного государственного санитарного врача РФ Онищенко Г.Г. от 05.05.2003 г. №91 « О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения». В документе приведены данные, согласно которым заболеваемость анемией за прошедшее десятилетие возросла дважды и причиной этому является скудное на витамины и микроэлементы питание. В группу особого риска попадают младенцы первого года жизни, дети до 3-х лет, а также женщины с различными сроками беременности и кормящие матери.
Дефицит железа в организме ребенка несет особо разрушительные последствия: практически все органы и системы ребенка функционируют в замедленном режиме, страдает иммунная система, происходит нарастающее отставание в умственном и физическом развитии детей.
Данная проблема изучается на международном уровне, проводятся сравнительные анализы питания населения разных стран, в том числе учитываются пищевые привычки и объективные сложившиеся условия производства продовольствия. Исследования показали, что тяжелые формы железодефицитной анемии (ЖДА) напрямую связаны с недостатком наличия железа в ежедневном рационе различных групп населения, а также они являются следствием отсутствия профилактики, предполагающей прием железосодержащих препаратов.
Как выяснилось, дефицит этого микроэлемента в любой его форме вызывает негативное влияние на здоровье в целом, в том числе сбои в работе ЦНС, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, замедляет процессы кроветворения и регенерацию тканей, становясь причиной возникновения нарушений иммунитета, инфекционных заболеваний, замедлению интеллектуального и физического развития детей, потере трудоспособности у взрослых.
В связи с этим Всемирная организация здравоохранения выработала Программу обогащения пищевых продуктов железом, которая рекомендована к исполнению в большинстве стран мира. На основании данного документа были приняты собственные общенациональные программы по профилактике железодефицита. Есть такая программа и в Российской Федерации, согласно которой государственной политика, касающаяся здорового питания населения, предполагает производство обогащенных железом продуктов, а также выпуск биологически активных добавок (БАД) к пище противоанемического действия.
Таким образом, актуальность проведения работ по клиническим нутрициологическим исследованиям продиктована необходимостью принятия срочных мер по предупреждению и ликвидации дефицита железа населения нашей страны, особенно детей и подростков.
По мнению ВОЗ, железодефицит – поистине массовое заболевание. Из 7-ми млрд. человек, составляющих население Земли, около 2 млрд. в той или иной степени страдают дефицитом железа. В настоящее время в медицинских кругах этот недуг стали именовать сидеропения. Особое распространение сидеропения получила в странах третьего мира, где низкий уровень жизни населения не позволяет разнообразить рацион в достаточной мере. Однако и в развитых странах картина не настолько благополучна, причинами этого явления выступают:
Немаловажное значение имеет и низкое содержание железа в почвах отдельных территорий, таких, как Владимирская, Ярославская, Костромская, Ивановская и Вологодская области Центрального федерального округа, а также на Северном Урале, в высокогорных участках Средней Азии.
На килограмм веса здорового человека приходится приблизительно 60 мг микроэлемента, таким образом, общее количество железа приближается к 5 г. Большая часть его содержится в гемоглобине крови, но также оно накапливается в селезенке, печени, миоглобине мышечной ткани, головном и костном мозге, ферментах окислительной группы. Более 7-ми десятков ферментов, в том числе белки лактоферрин, трансферрин, являются основными депо железа в организме.
В мышцах взрослого мужчины в миоглобине содержится 100 мг железа, у женского пола – на 30-50 мг меньше, у новорожденных после доношенной беременности - 400 мг, а у недоношенных – только 100 мг.
Если микроэлемент аккумулируется в организме в недостаточном количестве, то говорят о ЖДС - железодефицитном состоянии организма. Его разновидностью является клинико-гематологический синдром с аббревиатурой ЖДА, когда недостаток железа провоцирует сбой синтеза гемоглобина в организме.
Согласно информации ВОЗ, три четверти анемий различного генеза были вызваны анемическим синдромом ЖДА, что в абсолютных цифрах составило более 200 млн. людей. Женщины фертильного периода жизни, будущие матери на различных сроках беременности, а также дети дошкольного возраста попадают в особую группу риска. В США 25% детей в возрасте до двух лет подвержены железодефицитной анемии, а в России этот показатель составляет уже 50%. Дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста заболевают анемией также достаточно часто, их доля составляет 20%.
Вследствие интенсивных кровопотерь 90% женщин этих групп имеют ту или иную степень дефицита железа, 30% остальных российских женщин также имеют скрытый дефицит железа. Эти показатели выше в таких регионах нашей страны, как Северный Кавказ, восточная Сибирь, Заполярье.
Таким образом, железодефицитная анемия у них может развиться в любой момент.
Как правило, первоначальные симптомы сидеропении не настораживают потенциальных больных. Систолический шум, тахикардию, головокружение, общую слабость, одышке, бледность кожи списывают на усталость или стресс. На самом деле все эти симптомы вызваны недостатком кислорода в тканях т органах, который и вызывает ЖДА. Не получив должного лечения, организм продолжает деградировать и появляются нарушения в работе иммунной, дыхательной систем, ЦНС, желудочно – кишечном тракте, сердечно – сосудистой системе. Сидеропения становится предтечей многих серьезных заболеваний, устранить причины возникновения которых можно было путем повышения потребления железа. Такие неприятные признаки сидеропении, как ломкость ногтей, выпадение волос, изменение вкусовых и обонятельных ощущений также знакомы большинству людей.
Таким образом, практически никакое заболевание у детей и взрослых невозможно излечить полностью, не устранив ЖДА, которая может иметь два патогенетических выражения:
1) недостаточная активность ферментов дыхания тканей;
2) неполное обеспечение кислородом организма.
Диагностика ЖДС основана на установлении лабораторных признаков собственно анемии и дефицита железа в организме (табл. 1).
Таблица 1.
Показатели обмена железа, эритроцитов и гемоглобина у здоровых, больных ЖДА и у пациентов при ЖДС.
Всемирная организация здравоохранения, американский Комитет по питанию и питательным добавкам придают микроэлементам железа решающее значение в лечении анемии. Невозможно скорректировать баланс содержания железа в организме путем изменения рациона или с помощью фитотерапии. Они могут выступать в качестве поддерживающей терапии после самого лечения, но полноценно заменить ее они не могут.Российский ученый А. Альперин создал самую исчерпывающую классификацию ЖДА, где данная патология разделена по степени тяжести, стадиям и форме. Согласно его классификации, тяжелая анемия предполагает уровень гемоглобина в организме менее 70 г/л, средняя соответствует 70-90 г/л, а легкая оценивается при Hb от 90 до 110 г/л.
Как показывает медицинская статистика Управления по охране материнства и детства Минздрава РФ, в нашей стране различные степени ЖДС диагностируются у 30% детей дошкольного и младшего школьного возраста, а также почти у всех женщин с разными сроками беременности. Следствием этого являются частые ОРВИ, инфекции органов пищеварения, летальные исходы. Например, при заболевании сальмонеллезом дети с высоким уровнем гемоглобина переносят это заболевание легче, чем маленькие пациенты с ЖДА.
Недостаток микроэлемента наносит урон и мозговой деятельности формирующегося организма ребенка. Апатия, заторможенные реакции, унылое настроение, капризность – все эти отклонения в поведении указывают на железодефицитную анемию в растущем организме. Если ребенку неинтересно учиться, он жалуется на ухудшение памяти и концентрации, то это также относится к симптомам ЖДА.
Контрольная группа школьников, которым была диагностирована легкая форма анемии, показала пониженное умственное развитие: их IQ было меньше на 25 единиц, а решение задач заняло 4,08 секунды по сравнению с 1,81 секунды у детей без анемии.
Таблица 2.
Симптомы клинического полиморфизма в зависимости от возраста.
И. А. Зупанец, Н. В. Бездетко, Национальный фармацевтический университет
Кровь - жизненно важная среда организма. Она выполняет многочисленные и разнообразные функции: дыхания, питания, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Общеизвестны защитная и регуляторная функции крови в связи с наличием в ней фагоцитов, антител, биологически активных веществ, гормонов.
Самым распространенным заболеванием крови является железодефицитная анемия. По данным ВОЗ более половины населения различных стран страдают железодефицитной анемией. Она охватывает все возрастные группы населения, но чаще всего встречается у детей, подростков и беременных женщин. Во многих странах вопрос о предупреждении и лечении анемии становится социальной проблемой. Наличие железодефицитного состояния снижает качество жизни пациентов, нарушает их трудоспособность, вызывает функциональные расстройства со стороны многих органов и систем. Для профилактики и устранения железодефицитных состояний успешно применяется целая группа железосодержащих препаратов, ассортимент которых непрерывно пополняется и обновляется. Рекомендации провизора по выбору оптимального препарата, условиям его рационального применения помогут значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с железодефицитными состояниями, а также способствовать проведению своевременной профилактики развития дефицита железа в «группах риска».
В организме взрослого человека содержится 2-5 г железа, у новорожденного 300-400 мг. Однако, несмотря на малое содержание, по своей значимости железо является уникальным микроэлементом, который представлен в различных молекулярных системах: от комплексов в растворе до макромолекулярных белков в мембранах клеток и органелл. В частности, железо является важным составляющим компонентом гемоглобина, миоглобина и железосодержащих ферментов.
В первую очередь роль железа определяется его активным участием в тканевом дыхании, являющемся непременным условием существования всякой живой клетки. Железо входит в состав белков-хромопротеидов, обеспечивающих переноc электронов в цепи биологического окисления. К числу таких белков-хромопротеидов относятся цитохромоксидаза фермент дыхательной цепи, непосредственно взаимодействующий с кислородом, а также цитохромные компоненты, локализованные в мембранах митохондрий и эндоплазматического ретикулума. В составе гема железо является одним из компонентов гемоглобина универсальной молекулы, обеспечивающей связывание, транспорт и передачу кислорода клеткам различных органов и тканей, а также миоглобина гемсодержащего белка мышечной ткани. Кроме того, железо участвует в ряде других биологически важных процессов, протекающих на клеточном и молекулярном уровне, в частности, в процессах деления клеток, биосинтезе ДНК, коллагена, функциональной активности различных звеньев иммунной системы.
Около 60-65% из общего запаса железа в организме содержится в гемоглобине, 2,5-4% в костном мозге, 4-10% в миоглобине, 0,1-0,5% в железосодержащих ферментах и 24-26% в виде депо железа в форме ферритина и гемосидерина.
Усвоение железа сложный процесс. Всасывание железа происходит преимущественно в начальной части тонкой кишки. Важно отметить, что чем больше дефицит железа в организме, тем больше зона его всасывания в кишечнике, при анемиях в процессе всасывания участвуют все отделы тонкого кишечника. Из слизистой оболочки кишечника в кровь железо транспортируется с помощью активных транспортных механизмов клеток. Этот процесс осуществляется только при нормальной структуре клеток слизистой, которую поддерживает фолиевая кислота. Транспорт через клетки слизистой кишечника осуществляется как путем простой диффузии, так и при участии специального белка-носителя. Этот белок наиболее интенсивно синтезируется при анемии, что обеспечивает лучшее всасывание железа. Белок переносит железо только один раз, следующие молекулы железа несут новые молекулы белка-переносчика. На их синтез нужно 4-6 часов, поэтому более частый прием препаратов железа не увеличивает его всасывания, а увеличивает количество невсосавшегося железа в кишечнике и опасность возникновения побочных эффектов.
Различают два вида железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо входит в состав гемоглобина. Оно содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты), хорошо всасывается (на 20-30%), на его всасывание практически не влияют другие компоненты пищи. Негемовое железо находится в свободной ионной форме двухвалентного (Fe II) или трехвалентного железа (Fe III). Большая часть пищевого железа негемовое (содержится преимущественно в овощах). Степень его усвоения ниже, чем гемового, и зависит от целого ряда факторов. Из продуктов питания усваивается только двухвалентное негемовое железо. Чтобы «превратить» трехвалентное железо в двухвалентное, необходим восстановитель, роль которого в большинстве случаев играет аскорбиновая кислота (витамин С).
Железо всасывается как в виде гема, так и в негемовой форме. Сбалансированная ежедневная диета содержит около 5-10 мг железа (гемового и негемового), но всасывается не более 1-2 мг.
В процессе всасывания в клетках слизистой оболочки кишечника закисное железо Fe2+ превращается в окисное Fe3+ и связывается со специальным белком-носителем трансферрином, который осуществляет транспорт железа к гемопоэтическим тканям и местам депонирования железа. Трансферрин синтезируется печенью. Он отвечает за транспортировку железа, всосавшегося в печени, а также железа, поступающего из разрушенных эритроцитов для повторного использования организмом. В физиологических условиях используется только около 30% железосвязывающей способности трансферрина плазмы крови.
Депонируется железо в организме в виде белков ферритина (большая часть) и гемосидерина. Ферритин представляет собой окись/гидроокись железа, заключенную в белковую оболочку, апоферритин. Он обнаруживается практически во всех клетках, обеспечивая легкодоступный резерв для синтеза железосодержащих соединений и представляя железо в растворимой, неионной, нетоксичной форме. Наиболее богаты ферритином клетки предшественники эритроцитов в костном мозге, макрофаги и ретикулоэндотелиальные клетки печени. Гемосидерин обнаруживается в макрофагах костного мозга и селезенки, клетках печени. Его рассматривают как уменьшенную форму ферритина, в которой молекулы потеряли часть белковой оболочки и сгруппировались вместе. Скорость мобилизации железа из гемосидерина более медленная, чем из ферритина. При избытке железа в организме возрастает его доля, депонируемая в печени в виде гемосидерина.
Способность организма выводить железо ограничена. Большая часть железа из разрушающихся эритроцитов (более 20 мг ежесуточно) вновь поступает в гемоглобин. Общая потеря железа при десквамации клеток кожи и кишечника достигает около 1 мг в сутки, около 0,4 мг выделяется с калом, 0,25 мг с желчью, менее 0,1 мг с мочой. Указанные потери являются общими для мужчин и женщин. Кроме того, каждая женщина за одну менструацию теряет 15-25 мг железа. Во время беременности и кормления грудью в сутки ей требуется дополнительно около 2,5 мг железа. Принимая во внимание, что суточное поступление железа с пищей составляет только 1-3 мг, в указанные физиологические периоды женщины имеют отрицательный баланс железа. В результате к возрасту 42-45 лет женщина подходит с выраженным дефицитом железа.
Недостаток железа возникает в результате несоответствия между потребностями организма в железе и его поступлением (или потерями). В развитии недостатка железа можно выделить две стадии:
У детей потребность в железе на 1 кг массы тела значительно больше, чем у взрослых, так как детскому организму железо требуется не только для процессов кроветворения, но и для интенсивного роста тканей. Так, ребенок первого полугодия жизни должен получать в сутки не менее 6 мг железа (60% от суточной потребности взрослого), второго полугодия 10 мг (как взрослый человек), в подростковом возрасте (11-18 лет) 12 мг в сутки.
В связи с большей потребностью, от недостатка железа дети страдают гораздо больше, чем взрослые. По имеющимся данным, в Украине от железодефицитной анемии страдает около 60% детей дошкольного возраста и треть школьников. Основными причинами дефицита железа у детей всех возрастных групп являются:
Скрытый недостаток железа встречается чаще всего в детском возрасте, а также у подростков и молодых женщин. Женщины теряют 12-79 мг железа за 1 менструальное кровотечение (в среднем 15 мг), потери при каждой беременности, в родах и за время лактации 700-800 мг (до 1 г). Ранними признаками развивающегося дефицита железа являются:
Если не принимаются меры, направленные на профилактику развития дефицита железа в «группах риска», не компенсируется дефицит железа на ранних стадиях, развивается железодефицитная анемия (ЖДА).
В клинической картине ЖДА можно выделить несколько специфических симптомов и синдромов.
К характерным специфическим (сидеропеническим) симптомам дефицита железа относятся:
Гипоксический синдром возникает в результате кислородного голодания тканей при достаточной выраженности анемии. Он проявляется следующими признаками:
Синдром поражения эпителиальных тканей развивается в результате снижения синтеза железосодержащих ферментов и нарушения процессов тканевого обмена. Характерные проявления:
Гематологический синдром характерные изменения в клиническом анализе крови.
Диагностическими критериями железодефицитной анемии являются:
Частота наиболее распространенных симптомов ЖДА в различных возрастных группах
| Симптомы ЖДА | Частота (%) | ||
| Взрослые | Дети | Подростки | |
| Мышечная слабость | 97 | 82 | - |
| Головная боль | 68 | - | 21 |
| Снижение памяти | 93 | - | 8 |
| Головокружения | 90 | - | 30 |
| Кратковременные обмороки | 17 | - | 3 |
| Артериальная гипотония | 87 | 22 | - |
| Тахикардия | 89 | - | - |
| Одышка при нагрузке | 89 | 48 | 51 |
| Боли в области сердца | 81 | - | - |
| Симптомы гастрита | 78 | - | 4 |
| Извращение вкуса | 31 | 79 | - |
| Извращение обоняния | 14 | 27 | - |
Необходимой составляющей профилактики дефицита железа является во всех возрастных группах полноценное питание с достаточным содержанием мясных продуктов.
Профилактику железодефицитных состояний у детей следует начинать еще до рождения, для чего рекомендуется прием препаратов железа женщинам на протяжении всего периода беременности, особенно в последнем триместре.
Предупреждение железодефицитных состояний, особенно у детей, позволяет снизить у них риск инфекционных заболеваний, способствует более полноценному психическому и физическому развитию ребенка.
Невозможно ликвидировать дефицит железа, и тем более железодефицитную анемию, без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Железа из лекарственных препаратов может всосаться в 15-20 раз больше, чем из пищи.
При лечении железодефицитных состояний предпочтение отдается пероральным препаратам железа. Лечение препаратами железа следует начинать с малых доз, повышая их через несколько дней во избежание передозировки и токсических реакций.
Для коррекции железодефицитных состояний в организм должно поступать ежедневно около 0,5 мг железа/кг массы тела. Так как в норме из желудочно-кишечного тракта всасывается только 10%, а при анемиях до 25% железа, то следует назначать около 2 мг/кг массы тела, что составляет у взрослых 100-200 мг Fe (II) в сутки. Более высокие дозы бессмысленны (так как всасывание железа ограничено физиологическими механизмами) и только усиливают побочные эффекты.
Не следует прекращать лечение препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов: с целью создания в организме «депо» следует продолжать прием препаратов еще в течение 1-2 месяцев.
При приеме пероральных препаратов железа может возникать ряд побочных эффектов:
Наиболее часто встречаются диспептические расстройства (у 50% пациентов), связанные с раздражающим действием ионов железа на слизистую желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что выраженность побочного действия со стороны ЖКТ связана с количеством невсосавшегося препарата: чем лучше препарат всасывается, тем лучше он переносится и дает меньше побочных эффектов.
Острые отравления пероральными препаратами железа у взрослых наблюдаются крайне редко. Однако, так как многие препараты железа имеют привлекательную форму, возможно развитие тяжелых отравлений у детей при случайном приеме большого количества препарата. Прием более чем 2 г смертелен, при приеме меньше 1 г (сульфат железа) в течение от одного до нескольких часов развивается геморрагический гастроэнтерит, некроз с тошнотой, кровавой рвотой, кровавым поносом и сосудистым шоком. Смерть может наступить через 8-12 часов после приема. После отравления часто остаются острые рубцы в области желудка (пилоростеноз) и значительные повреждения печени.
| Продукт | Содержание железа (мг/100 г) |
Продукт | Содержание железа (мг/100 г) |
| Печень свиная | 12 | Крупа гречневая | 8 |
| Печень говяжья | 9 | Крупа овсяная | 4 |
| Мясо | 4 | Крупа манная | 2 |
| Рыба | 0,5-1 | Хлеб | 3-4 |
| Яйца куриные | 2-3 | Какао-порошок | 12 |
| Горох | 9 | Овощи | 0,5-1,5 |
| Фасоль | 12 | Фрукты | 0,3-0,5 |
| Соя | 12 |
Лечение включает вызывание рвоты, прием молока и яиц для образования железобелкового комплекса, промывание желудка 1% раствором NaHCO3 для образования труднорастворимого карбоната железа. В дальнейшем дают дефероксамин 5-10 г в 100 мл физиологического раствора через желудочный зонд, а также 0,5-1 г внутримышечно или, если пациент в шоке, 15 мг/кг/ч в виде длительной инфузии в течение 3 дней.
Дефероксамин слабое основание, обладающее высокой избирательностью к железу и образующее с ним хелатные соединения, которые не всасываются в кишечнике и легко удаляются из крови через почки.
Об эффективности препаратов железа судят по лабораторным критериям результатам анализа крови в динамике. К 5-7 дню лечения должно увеличиться количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными. Начиная с 7-10 дня терапии, повышается содержание гемоглобина, через 2-4 недели отмечается положительная динамика цветового показателя.
Клинические признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловливает мышечную слабость.
Многочисленные препараты железа, представленные на фармацевтическом рынке Украины, можно подразделить на группы в зависимости от их состава и клинико-фармацевтических свойств.
Сравнительная характеристика железосодержащих препаратов для внутреннего применения
| Торговое название | Состав лекарственной формы | Форма выпуска | |
| ПРЕПАРАТЫ ДВУХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА | |||
| ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЖЕЛЕЗА СУЛЬФАТ | |||
| Гемофер пролонгатум | Железа сульфат | 325 мг | Драже |
| ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЖЕЛЕЗА ХЛОРИД | |||
| Гемофер | Железа хлорид | 157 мг/мл | |
| ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЖЕЛЕЗА ФУМАРАТ | |||
| Хеферол | Железа фумарат | 350 мг | Капсулы |
| ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЖЕЛЕЗА ГЛЮКОНАТ | |||
| Ферронал | Железа глюконат | 0,3 г | Таблетки |
| Раствор сахарата окисного железа (железное вино) | Железа сахарат | 73,9 г/кг | Раствор для внутреннего применения |
| Сахар рафинад | 107,8 г/кг | ||
| КОМПЛЕКСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ДВУХВАЛЕНТНОЕ ЖЕЛЕЗО | |||
| Актиферрин | Железа (II) сульфат | 113,85 мг | Капсулы |
| D, L - серин | 129 мг | ||
| Железа (II) сульфат | 47,2 мг/мл | Капли | |
| D, L - серин | 35,6 мг/мл | ||
| Железа (II) сульфат | 171 мг/5 мл | Сироп | |
| D, L - серин | 129 мг/5 мл | ||
| Гино-Тардиферон | Железа (II) сульфат | 256,3 мг | Драже |
| Кислота фолиевая | 0,35 мг | ||
| Кислота аскорбиновая | 30 мг | ||
| Мукопротеоза | 80 мг | ||
| Сорбифер Дурулес | Железа (II) сульфат | 320 мг | Таблетки, покрытые оболочкой |
| Кислота аскорбиновая | 60 мг | ||
| Тардиферрон | Железа (II) сульфат | 256,3 мг | Таблетки-депо |
| Кислота аскорбиновая | 30 мг | ||
| Мукопротеоза | 80 мг | ||
| Фенотек | Железа (II) сульфат | 150 мг | Капсулы |
| Кислота аскорбиновая | 50 мг | ||
| Рибофлавин | 2 мг | ||
| Тиамина мононитрат | 2 мг | ||
| Никотинамид | 15 мг | ||
| Пиридоксина гидрохлорид | 1 мг | ||
| Кальция пантотенат | 2,5 мг | ||
| Ферроплекс | Железа (II) сульфат | 50 мг | Драже |
| Кислота аскорбиновая | 30 мг | ||
| Витафер | Железа (II) фумарат | 175 мг | Капсулы |
| Кислота аскорбиновая | 75 мг | ||
| Цианокобаламин | 30 мкг | ||
| Кислота фолиевая | 200 мкг | ||
| Тиамина хлорид | 3,5 мг | ||
| Рибофлавин | 3,5 мг | ||
| Никотинамид | 15 мг | ||
| Пиридоксина гидрохлорид | 2 мг | ||
| Кальция пантотенат | 5 мг | ||
| Ранферон | Железа (II) фумарат | 305 мг | Капсулы |
| Кислота фолиевая | 0,75 мг | ||
| Цианокобаламин | 5 мкг | ||
| Кислота аскорбиновая | 75 мг | ||
| Цинка сульфат | 5 мг | ||
| Тотема | Железа (II) глюконат | 5 мг/мл | Раствор для внутреннего применения |
| Марганца глюконат | 0,133 мг/мл | ||
| Меди глюконат | 0,07 мг/мл | ||
| ПРЕПАРАТЫ ТРЕХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА | |||
| Мальтофер | 50 мг/5 мл | Капли | |
| Железа (III) в виде гидроксид полимальтозного комплекса | 10 мг/мл | Сироп | |
| Железа (III) в виде гидроксид полимальтозного комплекса | 100 мг | Таблетки | |
| Феррамин-Вита | Железа (III) аспарагинат (в перерасчете на Fe(III) | 60 мг | Таблетки |
| Рибофлавин | 25 мг | ||
| Никотинамид | 15 мг | ||
| Кислота фолиевая | 0,2 мг | ||
| Цианокобаламин | 0,025 мг | ||
| Ферростат | Железа (III) карбокси-метилцеллюлоза | 0,028 г | Таблетки |
| Феррум лек | Железа (III) в виде гидроксид полимальтозного комплекса | 50 мг/5 мл | Сироп |
| Железа (III) в виде гидроксид полимальтозного комплекса | 100 мг | Таблетки | |
| ПОЛИВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЖЕЛЕЗО | |||
| Витрум | Железо | 18 мг | Таблетки, покрытые оболочкой |
| Витрум центури | Железо | 9 мг | Таблетки, покрытые оболочкой |
| Витрум циркус с железом | Железо | 15 мг | Таблетки |
| Витрум юниор | Железо | 18 мг | Таблетки, покрытые оболочкой |
| Витрум пренатал | Железо | 60 мг | Таблетки шипучие |
| Мультибионта юниор | Железо | 3 мг | Таблетки шипучие |
| Мультивитамины «Дейли с железом» | Железо | 18 мг | Таблетки |
| Мультивитамины форте | Железо | 10 мг | Таблетки |
| Мультивитамины и минералы | Железа сульфат | 5 мг | Таблетки |
| Мультивитамины с железом | Железа фумарат | 12, 17 мг | Таблетки |
Препараты, содержащие двухвалентное железо Fe(II): железа сульфат, железа фумарат, железа хлорид, железа глюконат. Различные препараты содержат разное количество железа, способность которого к усвоению неодинакова: 12-16% у железа сульфата, 7-9% у железа лактата, 5-6% у железа хлорида, 14-16% у железа фумарата, 20-22% у железа глюконата.
Ряд комплексных препаратов Fe(II) содержат мукопротеозу, предотвращают раздражение слизистой ЖКТ ионами железа, способствуют медленному высвобождению ионов железа, повышают его биодоступность и улучшают переносимость.
Препараты двухвалентного железа обладают рядом общих недостатков: могут вызывать у пациентов потемнение зубов и десен, диспептические явления (тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, запоры или поносы), аллергические реакции по типу крапивницы. При передозировке препаратов Fe(II) возможны случаи тяжелого отравления, особенно у детей, что связано с активацией процессов свободно-радикального окисления и гиперпродукцией активных радикалов. Это приводит к метаболическим и функциональным нарушениям в организме, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.
Препараты, содержащие трехвалентное железо Fe(III). Трехвалентное железо практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Однако комплексные органические соединения Fe(III) с рядом аминокислот, мальтозой существенно менее токсичны, чем Fe(II), но не менее эффективны. Иммобилизация Fe(III) на аминокислотах обеспечивает его стойкость к гидролизу в ЖКТ и высокую биодоступность, благодаря медленному высвобождению лекарственного вещества и более полной его абсорбции, а также отсутствие диспептических явлений.
Рационально выделить поликомпонентные препараты, содержащие наряду с ионами железа дополнительные вещества, способствующие эритропоэзу (витамины группы В В6 , В9 , В12 ); стимулирующие всасывание железа (аскорбиновая кислота, янтарная кислота, аминокислоты); поливитаминные препараты, содержащие железо.
Литература
