Оригинальный ноотропный препарат для детей с рождения и взрослых с уникальным сочетанием активирующего и седативного эффектов

Ранняя диагностика и комплексное лечение детского церебрального паралича

С.А. Немкова, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, д. м. н.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, дети, лечение, реабилитация, Пантогам ®
Keywords: cerebral palsy, children, treatment, rehabilitation, Pantogam ®

Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание, возникающее в результате поражения головного мозга в перинатальном периоде или вследствие аномалии его развития и характеризующееся нарушениями двигательных и статокинетических функций, а также психоречевыми и сенсорными расстройствами .

КЛАССИФИКАЦИИ ДЦП:
Согласно Международной статистической классификации МКБ-10, выделяются:
G 80.0 – Спастический церебральный паралич.
G 80.1 – Cпастическая диплегия.
G 80.2 – Детская гемиплегия.
G 80.3 – Дискинетический церебральный паралич.
G 80.4 – Атаксический церебральный паралич.
G 80.8 – Другой вид детского церебрального паралича.
G 80.9 – Детский церебральный паралич неуточненный.

Клиническая классификация К.А. Семеновой включает следующие формы ДЦП: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, смешанные формы .

Частота форм ДЦП составляет: спастическая диплегия – 69,3%, гемипаретическая форма – 16,3%, атонически-астатическая форма – 9,2%, гиперкинетическая форма – 3,3%, двойная гемиплегия – 1,9% .

Ранними проявлениями ДЦП являются:
задержка двигательного и психоречевого развития, отсутствие или задержка редукции врожденных и тонических рефлексов, а также формирования установочных рефлексов, нарушения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, появление патологических установок и синкинезий.

Ранняя клинико-неврологическая диагностика ДЦП во многом основана на знании врачом последовательности формирования этапов нервно-психического развития ребенка 1 года : 1 месяц – ребенок пытается удерживать голову, фиксировать взгляд, выражены врожденные рефлексы; 2 месяца – кратковременно удерживает голову на животе и в вертикальном положении, фиксирует взор, гулит, физиологическая астазия-абазия; 3 месяца – держит голову, прослеживает за предметом, ослабляет хватательный рефлекс и пытается произвольно удерживать вложенную игрушку, на животе опирается на предплечья; 4 месяца – поворачивает голову в направлении звука, тянется и берет игрушку, поворачивается на бок, присаживается и сидит с поддержкой за руки, произносит гласные звуки; 5 и 6 месяцев – сидит с поддержкой за 1 руку или кратковременно самостоятельно, поворачивается со спины на бок и живот, различает знакомые лица, появляются первые слоги; 7 и 8 месяцев – сидит самостоятельно, встает на четвереньки, пытается кратковременно стоять у опоры; 9 и 10 месяцев – встает на колени с поддержкой, стоит и пытается передвигаться у опоры, кратковременно стоит самостоятельно, говорит первые слова; 11 и 12 месяцев – ходит с поддержкой за 1 ручку и пытается ходить самостоятельно, выполняет простые инструкции, говорит несколько слов, пытается самостоятельно есть ложкой.
Оценка степени задержки моторного и психоречевого развития:
до 3 месяцев – легкая, 3–6 месяцев – среднетяжелая, более 6 месяцев – тяжелая.
Корректирующие коэффициенты при недоношенности:
до 1 года – добавляется срок недоношенности в месяцах, с 1 года до 2 лет – добавляется половина срока недоношенности в месяцах .

Для двигательного развития здорового ребенка характерна определенная последовательность, которая проявляется угасанием безусловных рефлексов, формированием установочных (выпрямляющих) рефлексов, совершенствованием реакций равновесия.

Одним из ранних признаков ДЦП является нарушение своевременной редукции (в 2 месяца у доношенных детей, в 3–4 месяца – у недоношенных) безусловных рефлексов – ладонно-ротового, хоботкового, Моро, опоры и автоматической походки, позотонических реакций (лабиринтного, а также шейных тонических асимметричного и симметричного рефлексов). По мере угасания безусловных рефлексов, уже с 1 месяца жизни, формируются установочные рефлексы (лабиринтный установочный, цепные шейные установочные и др.), которые обеспечивают повороты и выпрямление туловища и совершенствуются до 10–15 месяцев. У больных ДЦП тонические рефлексы могут сохраняться пожизненно, что тормозит формирование установочных рефлексов, произвольной двигательной активности, реакций равновесия и приводит к развитию патологического позного стереотипа .

Нарушение мышечного тонуса является одним из ранних признаков формирующегося ДЦП . Сохраняющийся после 4 месяцев гипертонус мышц, асимметричная поза наблюдаются при последствиях перинатальных поражений ЦНС, угрозе ДЦП (его спастических форм). Поза «распластанной лягушки» отмечается при диффузной мышечной гипотонии у недоношенных детей, при перинатальных поражениях ЦНС, угрозе атонически-астатической формы ДЦП.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

При спастической диплегии в анамнезе часто встречается недоношенность (67%), в клинической картине отмечается тетрапарез (нижние конечности поражены в большей степени, чем верхние), резко повышен тонус мышц конечностей, тела, языка, высокие сухожильные рефлексы, усилены тонические рефлексы, наблюдаются патологические установки и деформации конечностей, формируется спастическая походка с перекрестом, при этом ходят самостоятельно только половина больных, с опорой – 30%, остальные передвигаются в коляске. Характерны нарушения речи в виде спастической дизартрии, патология зрения у 70% больных (аномалии рефракции, атрофия зрительного нерва, косоглазие) .

Гемипаретическая форма часто обусловлена родовой травмой, в клинике отмечается спастический гемипарез, при этом верхняя конечность страдает больше, чем нижняя, наблюдаются укорочения и гипотрофии пораженных конечностей, гемипаретическая походка, поза Вернике – Манна со сгибанием руки и разгибанием ноги («рука просит, нога косит»), деформации стоп и контрактуры с одной стороны, высока частота симптоматической эпилепсии (около 35% случаев).

Гиперкинетическая форма часто является исходом билирубиновой энцефалопатии ввиду ядерной желтухи, которая развивается у доношенных новорожденных при уровне билирубина в крови 428–496 мкмоль/л, у недоношенных – при 171–205 мкмоль/л. Характерны насильственные непроизвольные движения (гиперкинезы) конечностей и туловища, которые усиливаются при волнении и исчезают во сне. Гиперкинезы появляются сначала в языке (в возрасте 3–6 месяцев), далее распространяются на лицо, а затем к 2–6 годам – на туловище и конечности. Отмечаются нарушениям мышечного тонуса по типу дистонии, часты вегетативные расстройства, гиперкинетическая дизартрия, нейросенсорная тугоухость (у 30–50%).

Атонически-астатическая форма характеризуется низким тонусом мышц, нарушением координации движений и равновесия, а также избыточным объемом движений в суставах конечностей.

Двойная гемиплегия – самая тяжелая форма ДЦП, проявляющаяся грубыми нарушениями моторики, повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, тяжелыми нарушениями речи, психическим развитием детей на уровне умственной отсталости .

Наиболее значимые осложнения ДЦП:
ортопедо-хирургические, когнитивные и сенсорные расстройства (у 80%), эписиндром (у 35%), нарушения поведения, невротические расстройства (у 2/3 пациентов), синдром вегетативной дисфункции (более чем у 70%) .

Ведущими принципами реабилитации ДЦП являются:
раннее начало, комплексный мультидисциплинарный подход, дифференцированный характер, непрерывность, длительность, этапность, преемственность. Восстановительное лечение больного ДЦП должно проводиться в соответствии с индивидуальной программой реабилитации и включать следующие направления :
1. Медицинская реабилитация: медикаментозная терапия, лечебная физкультура и массаж (классический, сегментарный, периостальный, соединительнотканный, круговой трофический, точечный), Войта-терапия, нейро-развивающая система Б. и К. Бобат; использование лечебно-нагрузочных костюмов («Адели», «Гравистат», «Регент», «Спираль»), пневмокостюмов («Атлант» и др.), механотерапия (упражнения с применением тренажеров и специальных устройств, в том числе, роботизированных комплексов (Lokomat и др.), физиотерапия (электротерапия – электрофорез и электромиостимуляция, магнитотерапия, парафин-озокеритные аппликации, грязелечение, гидрокинезиотерапия, иглорефлексотерапия), ортопедо-хирургическое и санаторно-курортное лечение.

2. Психолого-педагогическая и логопеди ческая коррекция (психокоррекция, сенсорное воспитание, занятия с логопедом-дефектологом, кондуктивная педагогика А. Пето, метод Монтессори, работа с семьей и т. д.).
3. Социально-средовая адаптация.

Медикаментозная терапия при ДЦП включает :

• Препараты, оказывающие нейротрофическое и ноотропное действие (Пантогам ® , кортексин, церебролизин, ноотропил, фенибут).
• Препараты, улучшающие общую церебральную гемодинамику и микроциркуляцию (кортексин, циннаризин, актовегин, трентал, инстенон и др.).
• Препараты, улучшающие метаболизм в нервной системе, репаративное и рассасывающее действие (АТФ, лидаза, стекловидное тело, дери-нат натрия и др.).
• Антиковульсанты.
• Препараты, нормализующие мышечный тонус (при гипертонусе – мидокалм, бакло-фен, препараты ботулотоксина; при гипотонии – прозерин, галантамин).
• Препараты, уменьшающие гиперкинезы (Пантогам ® , фенибут, наком, тиопридал).
• Витамины (В1, В6, В12, С, нейромультивит, аевит и др.).

Ноотропным препаратом с широким спектром клинического действия, сочетающим ней-рометаболический, нейропротекторный и ней-ротрофический эффекты, является Пантогам ® («ПИК-ФАРМА») . Пантогам ® включен в клинические рекомендации по лечению ДЦП (2014) . Преимуществом применения Пантогама является наличие фармакологической формы выпуска как в виде таблеток, так и 10% сиропа, что позволяет использовать его с первых дней жизни у детей с перинатальным поражением ЦНС с целью профилактики и лечения ДЦП. Пантогам ® – препарат гопантеновой кислоты (естественного метаболита ГАМК) – удачно сочетает мягкий психостимулирующий, умеренный седативный, противосудо-рожный и дезинтоксикационный эффекты .

Механизмы действия Пантогама: непосредственно влияет на ГАМК-В-рецепторы, потенцирует ГАМК-эргическое торможение в ЦНС; регулирует нейромедиаторные системы, стимулирует метаболические и биоэнергетические процессы в нервной ткани; снижает уровни холестерина и бета-липопротеидов в крови .

Спектр клинического применения Пантогама при перинатальных поражениях ЦНС и ДЦП включает:
1) когнитивные нарушения, в том числе задержку психоречевого развития и умственную отсталость, раннюю послеоперационную когнитивную дисфункцию, речевые расстройства;
2) задержку моторного развития, двигательные нарушения;
3) невротические и неврозоподобные расстройства, эмоциональные нарушения;
4) ДЦП в сочетании с эпилепсией (поскольку Пантогам ® , в отличие от большинства ноо-тропных препаратов, не вызывает снижения порога судорожной готовности);
5) гиперкинезы (Пантогам ® применяется в виде длительной монотерапии – до 4–6 месяцев, в случае недостаточной эффективности – в составе комплексной терапии с тиопридалом), экстрапирамидные побочные эффекты нейролептической терапии;
6) астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности;
7) синдром вегетативной дисфункции;
8) болевой синдром (в составе комплекс ной терапии).

Показана высокая эффективность применения Пантогама у детей, имеющих осложненный перинатальный анамнез, в комплексной реабилитации двигательных и когнитивных расстройств (с улучшением показателей психомоторной деятельности и зрительно-моторной координации на 10–45%, кратковременной памяти – на 20–40%, внимания – на 30%), нарушений сна . Показано, что применение Пантогама у детей с дисфазией развития (алалией), возникшей в результате перинатального поражения ЦНС, способствует улучшению речевых показателей более чем в 3 раза . Выявлено, что использование Пантогама в послеоперационном периоде эффективно нивелирует проявления послеоперационной когнитивной дисфункции с восстановлением показателя концентрации внимания и его последующим улучшением у 30% пациентов в 2,5 раза .

У детей с перинатальной патологией и ДЦП одной из ведущих задач патогенетической фармакотерапии является повышение энергетического потенциала мозга с применением метаболически активных средств. Препарат L-карнитина - Элькар ® («ПИК-ФАРМА») - является стимулятором энергетического обмена, обладает антиоксидантными, анаболическими, дезинтоксикационными свойствами, а также нейропротективным и нейромодулирующим действием .
Исследования эффективности применения Элькара у детей с перинатальной патологией свидетельствовали о снижении у них возбудимости, нормализации вегетативных функций, улучшении росто-весовых показателей и двигательно-рефлекторной сферы, психического развития, ЭЭГ . При патологической билирубинемии новорожденных отмечен более быстрый регресс желтухи на фоне приема Элькара со снижением непрямого билирубина в крови .
У больных ДЦП при использовании Элькара в процессе комплексной реабилитации повысилась толерантность как к психическим, так и физическим нагрузкам, улучшилась координация, нейросенсорные процессы (острота зрения и слуха), речевые, вегетативные функции, ЭКГ и ЭЭГ (с нормализацией коркового электрогенеза, редукцией эпилептических проявлений) . У больных ДЦП, получавших Элькар ® в пре- и постоперационном периоде ортопедо-хирургического лечения, отмечалось заметное улучшение трофики кожи, уменьшение послеоперационных осложнений, необходимости использования анальгетиков .

Таким образом, ранняя диагностика и комплексное лечение способствуют повышению эффективности реабилитационных мероприятий, снижению инвалидизации и повышению социальной адаптации детей с церебральным параличом.

Список литературы находится в редакции.

Детский церебральный паралич является очень серьезным расстройством, проявляющимся у ребенка в периоде новорожденности. Специалисты в области неврологии и психиатрии часто используют код ДЦП по МКБ, если диагноз полностью подтвердился.

В патогенезе данного заболевания ведущую роль играют повреждения головного мозга, обуславливающие наличие у больного характерной симптоматики. Чтобы максимально улучшить качество жизни ребенка с церебральным параличом, очень важно своевременно начать диагностику и лечение болезни.

Детский церебральный паралич в МКБ 10

Для обозначения различных заболеваний в международной классификации болезней 10-го пересмотра используются специальные коды. Такой подход к классификации патологий позволяет легче учитывать распространенность различных нозологических единиц на разных территориях и упрощает проведение статистических исследований. В МКБ 10 ДЦП находится под кодом G80 и в зависимости от форм болезни встречается шифр от G80.0 до G80.9.

Причинами развития данного заболевания могут быть:

• преждевременные роды;
• внутриутробное инфицирование плода;
• резус-конфликт;
• нарушения эмбриогенеза головного мозга;
• пагубное воздействие токсических веществ на плод или ребенка в раннем неонатальном периоде.

ДЦП у детей считается одной из наиболее распространенных болезней нервной системы, в некоторых случаях отмечается неуточненная форма патологии, при которой точно установить причину не представляется возможным.

Гемиплегия относится к основным формам болезни и характеризуется односторонним поражением конечностей.

Гемипарез по МКБ помечают кодом G80.2, для лечения такого состояния широко применяют лечебную физкультуру, массаж и препараты, стимулирующие деятельность ЦНС.

3.5.3. ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ

Детский церебральный паралич (ДЦП) (paralysis cerebralis infantilis ) — собирательный термин, который объединяет группу хронических не прогрессирующих синдромов, возникающих вследствие повреждения мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем неонатальном периодах. ДЦП характеризуется стойкими выраженными двигательными, речевыми, поведенческими расстройствами, задержкой умственного развития, формированием патологического постурального стереотипа.

ДЦП - тяжелое инвалидизирующее заболевание, приводящее к значительно выраженным ограничениям жизнедеятельности, являющееся главной причиной формирования инвалидности в детской популяции. Распространенность этой патологии составляет 2-2,5 случая на 1000 детей. Численность заболевших неуклонно увеличивается с каждым годом. Заболевание в 1,3 раза чаще встречается среди мальчиков, диагностируется в 90% случаев в возрасте до 3-х лет.

Окончательный диагноз обычно может быть установлен после года, когда двигательные, речевые и психические нарушения становятся явными. Критерии постановки диагноза: непрогрессирующее течение, сочетание в клинической картине болезни параличей и парезов различного распределения, гиперкинетических синдромов, речевых, координаторных, сенсорных нарушений, когнитивного и интеллектуального снижения.

Эпидемиология: распространенность этой патологии составляет 2-2,5 случая на 1000 детей. Заболевание в 1,3 раза чаще встречается среди мальчиков, диагностируется в 90% случаев в возрасте до 3-х лет.

Этиология и патогенез : основными причинами развития ДЦП являются антенатальные причины (возраст матери, экстрагенитальные заболевания, лекарственная терапия и профессиональные вредности, алкоголизм и курение родителей, иммунологическая несовместимость матери и плода, антифосфолипидный синдром у матери), нарушения нормального течения беременности на различных ее сроках (токсикоз, многоводие, угрозы прерывания, патология плаценты, многоплодная беременность, хирургические вмешательства, наркоз во время беременности, недоношенность, преждевременные роды и т.д.), интранатальные причины (длительный б/водный период, патология родовых путей, инструментальное родовспоможение, оперативные роды, стремительныне роды и т.д.); постнатальный период (неонатальные судорожные приступы, травматические и инфекционные поражения головного мозга, токсические поражения (билирубиновая энцефалопатия), гипоксия и т.д.). Кроме того, в на четкую связь ДЦП с низкой массой тела при рождении указывают многие авторы . В патогенезе ДЦП наряду с непосредственным поражением моторной зоны коры головного мозга, подкорковых образований и пирамидного тракта, большое значение имеет поражение перивентрикулярной области (ПВО) по типу перивентрикулярной лейкомаляции ; а также атрофические и субатрофические процессы в коре головного мозга (чаще в лобно-височных отделах), нарушение кровоснабжения головного мозга и ликвородинамические нарушения [Никитина М.Н. , 1999, Меженина Е.П., Качесов В. А., 2001].

Классификация отражает в основном особенности двигательных нарушений. В нашей стране часто используется классификация по К. А. Семеновой (1978), согласно которой выделяют: спастическая диплегию, двойную гемиплегию, гиперкинетическую форму, атонически-астатическую форму, гемиплегическую форму.

Согласно МКБ-10 , выделяют семь групп ДЦП (G80) в зависимости от локализации пораженных структур (исключена наследственная спастическая параплегия - G11.4):

G80.0 Спастический церебральный паралич

Врожденный спастический паралич (церебральный)

G80.1 Спастическая диплегия (болезнь Литтла);

G80.2 Детская гемиплегия

G80.3 Дискинетический церебральный паралич

Атетоидный церебральный паралич

G80.4 Атаксический церебральный паралич

G80.8 Другой вид детского церебрального паралича

Смешанные синдромы церебрального паралича

G80.9 Детский церебральный паралич неуточненный

Выделяют следующие стадии детского церебрального паралича: ранняя стадия (до 4-5 месяцев): общее тяжелое состояние, вегетативные нарушения, нистагм, судороги, внутричерепная гипертензия, синдром двигательных нарушений; начальная хронически-резидуальная стадия (с 5-6 месяцев до 3-4 лет): протекает на фоне резидуальных явлений. Формируются стойкие неврологические нарушения - стойкая мышечная гипертония (при спастических формах); п оздняя резидуальная стадия (после 3 лет). Характеризуется формированием стойких дезадаптирующих синдромов различной степени выраженности.

1. Синдром статодинамических нарушений (спастический парез, гиперкинез, атаксии, контрактуры и деформации суставов); в процессе реабилитации возможны: полная компенсация — передвижение без опоры, в достаточном темпе, независимо от расстояния; деформации конечностей отсутствуют; субкомпенсация — передвижение с ограничением расстояния, при наличии дополнительной опоры; частичная компенсация — резко ограниченная возможность передвижения, чаще лишь в пределах квартиры; декомпенсация или отсутствие компенсации — полная неспособность к передвижению.

2. Синдромы нарушения экспрессивной и письменной речи: дизартрия, алалия, дисграфия, дислексия и т.д.

3. Нарушения сенсорных функций: нарушения зрения (косоглазие, нистагм, амблиопия, кортикальные выпадения полей зрения); нарушения слуха (тугоухость различной степени);

4. Гипертензионно-гидроцефальный синдром различной степени выраженности;

5. Синдром пароксизмальных расстройств;

6. Синдромы когнитивных расстройств (психоорганический синдром и т.д.);

7. Расстройства поведения и личностные расстройства (неврозоподобные, психопатоподобные расстройства, гиперактивность, импульсивность);

8. Интеллектуальное снижение (различные степени умственной отсталости);

9. Нарушение функции тазовых органов (ослабление или отсутствие контроля).

Клиническая характеристика отдельных форм ДЦП:

Спастическая двойная гемиплегия (тетраплегия) - одна из наиболее тяжелых форм ДЦП, встречается в 2% случаев. Клинически характеризуется спастическим тетрапарезом, при этом вследствие высокого мышечного тонуса формируется патологическая поза: руки согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, приведены к туловищу, ноги согнуты в тазобедренных суставах, согнуты или, наоборот, разогнуты в коленных суставах, ротированы внутрь, бедра приведены. Такие дети не способны удерживать вертикальную позу, сидеть, стоять, ходить, удерживать голову, формируются ярко выраженные псевдобульбарные симптомы, страбизм, атрофия зрительных нервов, нарушение слуха. Вследствие гипертонического синдрома возникают контрактуры суставов, костные деформации туловища и конечностей. В половине случаев данное заболевание сопровождается генерализованными и парциальными эпилептическими пароксизмами. Данная форма является прогностически неблагоприятной.

Спастическая диплегия (болезнь Литтла G80.1): наиболее часто встречающаяся форма ДЦП (60% случаев), развивается, как правило, вследствие внутрижелудочковых кровоизлияний. Характеризуется развитием неравномерного тетрапареза с преимущественным поражением нижних конечностей иногда в сочетании с атетоидным и/или хореоатетоидным гиперкинезом, атаксией. Сопровождается страбизмом, атрофией зрительных нервов, снижением слуха, дизартрией. Интеллект, как правило, не страдает. У детей с данной формой ДЦП формируется патологический двигательный стереотип. Отмечается ударная постановка стопы на опору, нарушается амортизационная функция ходьбы, т.е. отсутствует небольшое сгибание ног в коленном суставе в фазу срединной опоры. Это увеличивает ударную нагрузку на суставы нижних конечностей, что приводит к раннему развитию артрозов суставов (диспластические артрозы). Данная форма благоприятна в отношении преодолевания психических и речевых нарушений.

Детская гемиплегия (гемиплегическая форма G80.2 ) характеризуется односторонним поражением конечностей. У детей формируется нарушение стато-динамических функций вследствие асимметрии позы, возникновения паралитического сколиоза, отставания в росте парализованных конечностей, анатомического укорочения пораженных руки и ноги. Данная форма сопровождается расстройствами речевых функций по типу псевдобульбарной дизартрии, возможны психические нарушения, возникновение эпилептических пароксизмов.

Дискинетический церебральный паралич: гиперкинетическая (дискинетическая) форма ( G80.3.) формируется, как правило, после перенесенной т.н. «ядерной желтухи». Сопровождается расстройствами статодинамических функций вследствие хореического, атетоидного, торсионного гиперкинезов, нарушением речи, задержкой психического развития, снижением слуха, нарушением функций вегетативной нервной системы. Интеллект в большинстве случаев не страдает, это обусловливает благоприятный прогноз в отношении социальной адаптации и обучения.

Атаксический церебральный паралич (атаксическая форма G80.4) характеризуется следующими проявлениями: мышечная гипотония, атаксия, различные симптомы мозжечковая асинергии, интенционный тремор, дизартрия.

Таким образом, у больных ДЦП возникают ограничения жизнедеятельности вследствие нарушений вестибулярных функций (равновесия, координации движений, кинестезия (расстройство ощущения движения, ослабление проприоцепции от мышц, сухожилий, суставов)); аномалий восприятия - игнорирование пораженных конечностей у 50 % детей с гемиплегиями; когнитивных нарушений (нарушение внимания, памяти, мышления, эмоциональной сферы) у 65 % детей; умственной отсталости более чем у 50 % детей с ДЦП; нарушений экспрессивной и письменной речи в виде дизартрии, алалии, дислексии, дизграфии и т.д.); расстройств поведения и личностных расстройств (нарушение мотивации, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, гиперактивность, импульсивность); задержки темпов моторного и/или психоречевого развития; симптоматической эпилепсии (в 50-70 % случаев); нарушений зрения (косоглазие, нистагм, амблиопия, кортикальные выпадения полей зрения); нарушения слуха (тугоухость различной степени); гипертензионно-гидроцефального синдрома; диффузного остеопороза; нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем; урологических нарушений (гиперрефлексия мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерная диссинергия), развивающиеся у 90 % больных; ортопедической патологии: укорочение конечностей, нарушение осанки, сколиоз, контрактуры суставов и т.д.- наблюдается у 50 % детей, страдающих ДЦП.

Необходимые данные при направлении на МСЭ : заключение невролога, эпилептолога, психиатра, окулиста (исследование глазного дна и полей зрения), сурдолога, ортопеда, педиатра, логопеда; ЭПО с оценкой интеллекта; состояния психических процессов и личности; Эхо-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ (по показаниям), КТ и (или) МРТ головного мозга.

Показания для направления на МСЭ : наличие стойкого двигательного дефекта (спастический парез, гиперкинез, атаксия, контрактуры и деформации суставов) от умеренной до значительно выраженной степени; сочетание двигательных нарушений различной степени выраженности с наличием: стойких умеренных и выраженных нарушений экспрессивной и письменной речи; стойких умеренных и выраженных нарушений сенсорных функций; легких (абсансы, простые парциальные, миоклонические припадки) и тяжелых припадков (большие судорожные припадки, вторично генерализованные парциальные припадки - джексоновские, астатические, амбулаторные автоматизмы); стойких умеренных и выраженных когнитивных нарушений (психоорганический синдром и т.д.); стойких умеренных и выраженных синдромов «личностного» регистра (неврозоподобные, психопатоподобные расстройства, гиперактивность, импульсивность); интеллектуальной недостаточности различной степени; показания для направления на МСЭ при наличии психических и пароксизмальных нарушений см. в разделе - «Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей-инвалидов при психических расстройствах и расстройствах поведения» и в разделе - «Эпилепсия».

Критерии инвалидности : стойкие умеренные, выраженные или значительно выраженные нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических), языковых и речевых, сенсорных функций, мочевыделительной функции и др., приводящие к ограничению самообслуживания, самостоятельного передвижения, общения, обучения, способности контролировать свое поведение определяющие необходимость социальной защиты ребёнка.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах представлена в табл.72.

Таблица 72

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах

Клинико-функциональная характеристика основных стойких нарушений функций организма	Количественная оценка (%)
6.4.1 Раздел «Детская гемиплегия (гемипаретическая форма)»
6.4.1.1 Одностороннее поражение с легким левосторонним парезом без нарушения опоры и передвижения, схвата и удержания предметов, без речевых расстройств, с легкими когнитивным дефектом. С легкими контрактурами: сгибательно-приводящая контрактура в плечевом суставе, сгибательно-ротационная в локтевом суставе, сгибательно-пронаторной в лучезапястном суставе, сгибательная контрактура в суставах пальцев кисти; аддукторно-сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе, сгибательной в коленном и в голеностопном суставах. Объем движений в указанных суставах уменьшен на 30 градусов (до 1/3) от физиологической амплитуды. Стойкие незначительно выраженные нарушения языковых и речевых функций, незначительные статодинамические нарушения
6.4.1.2 Одностороннее поражение с легким правосторонним парезом с речевыми нарушениями (комбинированные речевые расстройства: псевдобульбарная дизартрия, патологическая дислалия, нарушения темпа и ритма речи); нарушение формирования школьных навыков (дислексия, дисграфия, дискалькулия). Походка асимметричная с акцентом на правую конечность; затруднены сложные виды движения (ходьба на пальцах, пятках, в положении на корточках). С легкой сгибательной контрактурой в локтевом суставе, сгибательно-пронаторной в лучезапястном суставе, сгибательной контрактурой в суставах пальцев кисти; смешанной контрактурой в коленном и тазобедренном, голеностопном суставах с приведением стоп. Объем активных движений уменьшен на 30% (до 1/3) от физиологической амплитуды. Пассивные движения соответствуют физиологической амплитуде. Стойкие умеренные нарушения языковых и речевых функций, незначительные статодинамические нарушения
6.4.1.3 Одностороннее поражение. Умеренный гемипарез с деформацией стопы и /или кисти, затрудняющей ходьбу и стояние, целевую и мелкую моторику с возможностью удержания стоп в положении досягаемой коррекции. Походка патологическая (гемипаретическая), в медленном темпе, невозможны сложные виды движений. Дизартрия (речь не внятная, не понятна окружающим). Умеренная приводяще-сгибательная контрактура в плечевом суставе, сгибательно-ротационная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах, сгибательная контрактура в суставах пальцев кисти; смешанная контрактура в тазобедренном суставе, сгибательная в коленном и голеностопном суставах. Объем движений уменьшен на 50% (1/2) от физиологической амплитуды (нормы). Стойкие умеренные статодинамические нарушения в сочетании с незначительными языковыми и речевыми функциями
6.4.1.4 Одностороннее поражение. Выраженный гемипарез с фиксированным порочным положением стопы, и кистевого сустава в сочетании с нарушением координации движений и равновесия, затрудняющих вертикализацию, опору и передвижение, в сочетании с языковыми и речевыми расстройствами (псевдобульбарная дизартрия). С выраженной сгибательно-приводящей контрактурой в плечевом суставе, сгибательно-ротационной в локтевом и лучезапястном суставах, сгибательной контрактурой в суставах пальцев кисти; смешанная контрактура в коленном и тазобедренном суставах, сгибательно-приводящая в голеностопном суставе. Объем активных движений уменьшен на 2/3 от физиологической амплитуды. Нарушено формирование возрастных и социальных навыков. Стойкие выраженные статодинамические нарушения, с умеренными нарушениями языковых и речевых функций, с умеренными нарушениями психических функций
6.4.1.5 Одностороннее поражение. Значительно выраженный гемипарез или плегия, (полный паралич верхней и нижней конечности), псевдобульбарный синдром, нарушение речи (импрессивной и экспрессивной), нарушения психических функций (глубокая или тяжелая умственная отсталость). Все движения в суставах на стороне поражения резко ограничены: активные и пассивные движения в суставах на стороне поражения либо отсутствуют, или в пределах 5-10 градусов от физиологической амплитуды. Отсутствуют возрастные и социальные навыки. Значительно выраженные статодинамические нарушения, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций
6.4.2 Раздел «Спастическая диплегия (диплегическая форма)»
6.4.2.1 Нижний спастический парапарез умеренной степени, походка патологическая, спастическая с опорой на передне-наружный край стопы с возможностью удержания стоп в положении досягаемой коррекции (функционально выгодное положение), сгибательная контрактура коленных суставов, сгибательно - приводящая контрактура голеностопного сустава; деформация стоп; сложные виды движений затруднены. Объем движений в суставах возможен в пределах ½ (50%) от физиологической амплитуды. Возможно овладение возрастными и социальными навыками. Умеренные статодинамические нарушения
6.4.2.2 Нижний спастический парапарез выраженной степени с грубой деформацией стоп. Сложные виды передвижения не доступны (необходима регулярная, частичная посторонняя помощь). Выраженная смешанная контрактура в суставах нижних конечностей. Активные движения отсутствуют, пассивные - в пределах 2/3 от физиологической амплитуды. Выраженное нарушение статодинамических функций
6.4.2.3 Нижний спастический парапарез с выраженной грубой деформацией стоп (функционально не выгодное положение) с невозможностью опоры, и передвижения. Контрактуры принимают более сложный характер, рентгенологически выявляются очаги гетеротопической ассификации. Выявляется нуждаемость в постоянной посторонней помощи. Наличие псевдобульбарного синдрома, в сочетании с языковыми и речевыми расстройствами, эпилептическими припадками. Значительно выраженные статодинамические нарушения, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций
6.4.3 Раздел «Дискинетический церебральный паралич (гиперкинетическая форма)»
6.4.3.1 Произвольная моторика нарушена вследствие резко меняющегося мышечного тонуса (дистонические атаки), спастико-гиперкинетические парезы асимметричные. Нарушена вертикализация (может стоять с дополнительной опорой). Активные движения в суставах ограничены в большей степени вследствие гиперкинезов (нуждается в регулярной, частичной посторонней помощи), преобладают непроизвольные двигательные акты, пассивные движения возможны в пределах 10 - 20 градусов от физиологической амплитуды; имеется гиперкинетическая и псевдобульбарная дизартрия, псевдобульбарный синдром. Возможно овладение примитивными навыками самообслуживания. Выраженные нарушения статодинамических функций, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций
6.4.3.2 Дистонические атаки в сочетании с выраженным спастическим тетрапарезом (комбинированные контрактуры в суставах конечностей), атетозом и/или двойным атетозом; псевдобульбарный синдром, гиперкинезы в оральной мускулатуре, выраженная дизартрия (гиперкинетическая и псевдобульбарная). Глубокая или тяжелая умственная отсталость. Возрастные и социальные навыки отсутствуют. Значительно выраженные нарушения статодинамических функций, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций
6.4.4 Раздел «Спастический церебральный паралич (двойная гемиплегия, спастический тетрапарез)»
6.4.4.1 Симметричное поражение. Выраженные нарушения статодинамической функции (множественные комбинированные контрактуры суставов верхних и нижних конечностей); отсутствуют произвольные движения, фиксированное патологическое положение (в положении лежа) возможны незначительные движения (повороты тела на бок), имеются эпилептические припадки; психическое развитие грубо нарушено, эмоциональное развитие примитивно; псевдобульбарный синдром, грубая дизартрия. Глубокая или тяжелая умственная отсталость. Отсутствуют возрастные и социальные навыки. Значительно выраженные нарушения статодинамических функций, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций
6.4.5 Раздел «Атаксический церебральный паралич (атонически-астатическая форма)»
6.4.5.1 Неустойчивая, некоординированная походка, вследствие туловищной (статической) атаксии мышечная гипотония с переразгибанием в суставах. Движения в верхних и нижних конечностях дизритмичны. Целевая и мелкая моторика нарушена, трудности при выполнении тонких и точных движений. Глубокая или тяжелая умственная отсталость; речевые нарушения. Нарушено формирование возрастных и социальных навыков. Выраженные нарушения статодинамической функции, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций
6.4.5.2 Сочетание двигательных нарушений с выраженным и значительно выраженным нарушением психического развития; гипотония, туловищная (статическая) атаксия, препятствующая формированию вертикальной позы и произвольным движениям. Динамическая атаксия, препятствующая точным движениям; дизартрия (мозжечковая, псевдобульбарная). Отсутствуют возрастные и социальные навыки. Отсутствуют возрастные и социальные навыки. Значительно выраженные нарушения статодинамической функции, выраженные или значительно выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций

При детской гемиплегии (гемипаретической форме) ДЦП наблюдаются нарушения функций незначительные (10-30%), умеренные (40-60%), выраженные (70-80%), значительно выраженные (90-100%): статодинамической функции - от незначительной до значительно выраженной степени, нарушения языковых и речевых функций - от незначительной до выраженной степени, нарушения психических функций - от незначительной до выраженной степени.

При спастической диплегии (диплегической форме) ДЦП наблюдаются нарушения функций умеренные (40-60%), выраженные (70-80%), значительно выраженные (90-100%): статодинамической функции от умеренной до значительно выраженной степени, нарушения языковых и речевых функций выраженной степени, нарушения психических функций выраженной степени.

При дискинетической (гиперкинетической) форме

При спастическом церебральном параличе (двойной гемиплегии, спастическом тетрапарезе) наблюдаются нарушения функций значительно выраженные (90-100%): статодинамической функции значительно выраженной степени, нарушения языковых и речевых функций выраженной степени, нарушения психических функций выраженной степени.

При атонически-астатической форме ДЦП наблюдаются нарушения функций выраженные (70-80%) и значительно выраженные (90-100%): статодинамической функции от выраженной до значительно выраженной степени, нарушения языковых и речевых функций выраженной степени, нарушения психических функций выраженной степени.

Рубрика по МКФ : основные функции - b117 интеллектуальные функции; b126 темперамент и личностные функции, b140 функции внимания, b144 - функции памяти; b310- b 399 функции голоса и речи; b 710-789 нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции.

Медицинская реабилитация : реконструктивная хирургия по показаниям: ахиллопластика, укорачивающая остеотомия, пересадка сухожилий, артродезы, тенодезы, артропластика, нейроэктомии и т.д.; восстановительная терапия : медикаментозная терапия препаратами, стимулирующими обменные процессы головного мозга, снижающими мышечный тонус, уменьшающими гиперкинезы, улучшающими нервно-мышечную передачу, стимулирующими обмен веществ в мышечной ткани, улучшающими микроциркуляцию, стимулирующими регенерацию; в особо тяжелых случаях возможно применение инъекций ботулинического токсина (Ботокса или Диспорта) в мышцы-агонисты с целью снижения тонуса мышц, участвующих в построении патологического двигательного стереотипа у больных со спастическими формами ДЦП; симптоматическая терапия основных дезадаптирующих синдромов (антиконвульсанты, корректоры поведения и т.д.); физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, иглорефлексотерапия; метод динамической проприоцептивной коррекции - ношение гравитационного костюма (лечебные костюмы «Адель», «Гравистат», «Спираль», «Атлант»); санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний.

Технические средства реабилитации: при выраженном и значительно выраженном нарушении статодинамической, сенсорной функции, функции мочевыделительной системы показано обеспечение инвалида техническими средствами реабилитации: кресла-коляски для детей с ДЦП (комнатные и прогулочные), ходунки; опорные трости, кресла-стулья туалетные; матрацы и подушки противопролежневые; абсорбирующее белье, подгузники, средства обучения и развития способности осуществлять повседневное самообслуживание и т.д.; могут применяться другие технические средства для самообслуживания и передвижения и т.д., входящие в государственные гарантии (например, различные виды ортезов, приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов); технические средства по ГОСТ Р 52079-2006, не входящие в государственные гарантии.

8103 0

Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается в среднем с частотой 1,5 на 1000 детей, приводит к инвалидности в связи с поражением чаще всего опорно-двигательного аппарата. Он занимает третье место по частоте поражения после врожденных заболеваний и последствий полиомиелита и составляет 0,8-1 % от всех ортопедических заболеваний у детей.

Впервые как нозологическую единицу ДЦП описал Little в 1853 г. Он объединил клинические симптомы, характеризующиеся повышенной спастичностью мышц конечностей, двигательными расстройствами, сгибательными и приводящими контрактурами суставов, тяжелыми эквинусными деформациями стоп и нарушением психики ребенка, в одно заболевание, которое позднее стало называться болезнью Литтла. К истинной болезни относятся детские церебральные параличи и парезы, возникающие в результате родовой травмы или преждевременных родов. В 1893 г. S. Fread ввел термин «церебральный спастический паралич» для всех проявлений спастических параличей на почве пренатальных, интранатальных и постнатальных причин.

К врожденным причинам, способствующим развитию церебральных спастических параличей, относятся пороки развития головного мозга, нередко в сочетании с аномалией формирования черепа, а также наследственные заболевания, хронические инфекционные заболевания матери, токсикоз беременных, токсоплазмоз, кровотечения у матери во время беременности и т. д.

К пренатальным факторам относят недоношенность плода. Кинтранатальным причинам, вызывающим церебральный спастический паралич, относят расстройство кровообращения в головном мозге во время родов (большая головка плода, узкий таз), травмы головного мозга (во время наложения щипцов или иных акушерских приемов), асфиксию плода (во время отслойки плаценты или при приращении плаценты и т. д.).

Послеродовыми причинами развития церебрального спастического паралича могут быть травмы в первые дни и месяцы жизни вследствие ушибов, сотрясения и сдавления головного мозга, а также инфекционные заболевания типа менингита, энцефалита, менингоэнцефалита и т. д.

В основе патогенеза заболевания лежит первичное нарушение деятельности коры головного мозга, вызванное либо родовой травмой, либо воспалительным процессом. Наиболее часто ортопеды имеют дело с больными, страдающими последствиями интранатальной и постнатальной травм.

По тяжести заболевания и клиническим симптомам таких больных разделяют на три группы: 1) с легкой степенью спастического пареза; 2) со средней степенью и 3) с резко выраженным спастическим парезом.

Больные I группы самостоятельно передвигаются, обслуживают себя, интеллект у большинства из них не нарушен. Они учатся в школе и вузах, затем работают (рис. 1).

Рис. 1. Больной ДЦП: левосторонний спастический гемипарез

Больные II группы могут передвигаться с помощью костылей или с помощью посторонних. Самообслуживание у них затруднено, самостоятельно одеться и раздеться они не могут и нуждаются в уходе. Имеют место нарушение интеллекта, речи, зрения, слуха, контрактуры суставов и порочные положения конечностей. Школу посещать такие больные не могут, приобщить их к специальному труду очень тяжело.

Больные III группы не могут передвигаться даже с помощью посторонних, не в состоянии обслуживать себя. У значительного числа их резко страдают психика, речь, зрение, память. Имеются стойкие контрактуры и порочные положения конечностей. Степень контрактур и спастичность мышц различны, а при волнении и попытке движения они усиливаются (рис. 1).

Несмотря на различную степень спастичности мышц и парезов, клиническая картина спастического паралича характерна. Верхние конечности приведены к туловищу, предплечья — в положении пронации и сгибания в локтевых суставах, кисть — в положении ладонного сгибания, пальцы сжаты в кулак, I палец приведен. Бедро ротировано внутрь и находится в положении сгибания и приведения в тазобедренном суставе. В результате спазма приводящих мышц оба коленных сустава трутся друг о друга, а иногда перекрещиваются. В коленных суставах — в основном сгибательные контрактуры, а стопы — в положении подошвенного сгибания и варусного приведения. Часто встречается двустороннее спастическое плоскостопие. Походка типичная: опора на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (подошвенное сгибание), нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, ноги приведены, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы «заплетаются». Верхние конечности приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы — в положении сгибательной контрактуры. Характерен вид больного с церебральным спастическим параличом: косоглазие, незакрывающийся рот, слюнотечение. При тяжелой степени заболевания выражены слабоумие, гиперкинезы, атетоз. В зависимости от локализации и распространенности поражения очага головного мозга возможны монопарезы (одной верхней или одной нижней конечности), гемипарезы (одностороннее поражение туловища и конечностей), парапарезы (поражение нижних конечностей) и квадрипарезы (поражение верхних и нижних конечностей).

Диагноз церебрального спастического паралича впервые месяцы жизни поставить трудно. Однако появление спастических расстройств движений конечностей, перекрещивание ног, тенденция к сгибательным положениям нижних конечностей, разгибательные положения в локтевых суставах позволяют заподозрить это патологическое состояние. Ребенок отстает в психическом развитии от сверстников. К году появляются сгибательно-приводящие контрактуры в нижних конечностях и сгибательно-пронационные установки верхних конечностей. В возрасте 1—1 1 / 2 года диагноз установить нетрудно. Если ребенок к 5 годам не научился сидеть и себя обслуживать, то прогноз восстановления функции конечностей неблагоприятен. Наряду с двигательными расстройствами (изменение силы и тонуса мышц, объема движений и скорости двигательных реакций, снижение работоспособности мышц, нарушение координации, наличие патологических рефлексов и повышение сухожильных рефлексов), у таких детей имеются сопутствующие симптомы расстройства черепных нервов, нарушение речи, психики, расстройства функций экстрапирамидной системы.

Лечение детей с церебральными спастическими параличами преимущественно паллиативное, так как первопричина, связанная с изменениями в головном мозге, неустранима. Лечение направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание помощи в передвижении.

Лечение делится на общее и ортопедическое.

Общее лечение. Маленьким и умственно отсталым детям проводят лишь пассивную ЛФК, более старшим детям — активную и пассивную ЛФК. Для них важны игры в лечебных учреждениях и в домашних условиях, поэтому родителей специально обучают методам ЛФК. Занятия должны включать дыхательные, корригирующие, ритмичные упражнения, движения на растяжение и укрепление мышц, обучение ходьбе.

Одновременно с ЛФК применяют ФТЛ (электро- и светолечение, водолечение, озокеритотерапия, парафинотерапия).

Медикаментозное лечение направлено на снижение тонуса мышц. Назначают препараты глутаминовой кислоты, мидокалм, дибазол, тропацин (уменьшает возбудимость м-холинорецепторов) и др., а также витамины группы В и Е. Особое внимание необходимо уделять развитию интеллекта.

Ортопедическое лечение делится на неоперативное и оперативное. Оно начинается с первых месяцев жизни ребенка и продолжается в течение всего периода роста.

Неоперативное лечение состоит в исправлении контрактур суставов конечностей с помощью этапных гипсовых повязок, аппарата Илизарова или гипсовых повязок с вмонтированными в них дистракционными шарнирными устройствами. После устранения контрактур необходимо днем фиксировать конечности в ортопедических аппаратах или ботинках с высоким жестким берцем, а ночью укладывать их в гипсовые покрытые нитролаком или полиэтиленовые шины и кроватки. Если у ребенка имеется резкая спастичность мышц, то конечности фиксируют в шинно-кожаных аппаратах с шарнирами, а при легких поражениях применяют беззамковые аппараты.

Устранение контрактур и постановка таких детей на ноги с помощью костылей или аппаратов значительно улучшают их физическое и психическое состояние.

Оперативное лечение. Виды хирургических вмешательств можно разделить на шесть групп:

1) на головном мозге;

2) на спинном мозге;

3) на вегетативной нервной системе;

4) на периферических нервах;

5) на мышцах и сухожилиях;

6) на костях и суставах.

Лишь последние три вида операций нашли применение, так как первые три вида малоэффективны и дают высокую летальность.

Операции на периферических нервах, мышцах и сухожилиях, костях и суставах имеют строгие показания и производятся в возрасте от 5 лет и старше.

Показания к операции — безуспешность неоперативного лечения при следующих условиях:

1) резкий спазм мышц, усиливающийся при ходьбе;

2) стойкие контрактуры;

3) наличие деформации верхних или нижних конечностей, не нарушающей статику и ходьбу.

При этом врач должен основываться на клинических данных общего состояния больного, степени нарушения интеллекта и тяжести деформаций.

Операции на нижних конечностях. При спастическом вывихе в тазобедренном суставе возможно открытое вправление.

Сроки иммобилизации в гипсовой тазобедренной повязке удлиняются до 2 мес.

При сгибательно-приводящих контрактурах бедер показаны отделение сгибателей бедра от верхней передней и нижней передней подвздошных остей и миотомия аддукторов бедра. При выраженной спастичности мышц показана тенотомия аддукторов в сочетании с резекцией передней ветви запирательного нерва (рис. 2). Для исправления контрактур используют аппарат Илизарова или гипсовые повязки с вмонтированными в них дистракционно-шарнирными устройствами.

Рис. 2. Доступы для резекции запирательного нерва: а — внутритазовая по Чендлеру; б — внетазовая по Вишневскому: 1 — п. obturatorius; 2 — т. adductor longus; 3 — fascia pectinea; 4 — т. pectineus

Для устранения ротации бедра внутрь показана деротационная подвертельная остеотомия бедренной кости.

Одним из методов устранения сгибательных контрактур в коленных суставах является операция Эггерса (рис. 3).

Рис. 3. Схема операции Эггерса. Перемещение точек прикрепления сгибателей голени на мыщелки бедренной кости

Для устранения эквинусной (подошвенной) флексии стопы применяют вмешательства на сухожилиях, мышцах и костях: это Z-образное удлинение пяточного сухожилия, или операция Сильвершельда (раздельная пересадка икроножной мышцы), или тройной артродез стопы у детей старше 8 лет.

Операции на верхних конечностях у детей со спастическими параличами — одна из сложных проблем. Операции на костях и суставах не нашли широкого применения. В то же время активно применяют операции на мышцах и сухожилиях. Так, устранение приводящей контрактуры плеча может быть достигнуто пересечением сухожилий большой грудной мышцы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы. Сгибательно-пронационные контрактуры предплечья могут быть устранены операцией Тьюби (рис. 4). Сгибательную установку кисти можно устранить оперативно либо укорочением костей предплечья, либо артродезом лучезапястного сустава, либо трансоссальным тенодезом сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину.

Рис. 4. Схема операции Тьюби. Превращение круглого пронатора в супинатор: а — нормальное прикрепление круглого пронатора; б — место прикрепления круглого пронатора после его перемещения

При лечении больных с церебральным спастическим параличом необходимо учитывать необходимость не только восстановления функции пострадавшей конечности, но и приспособления в последующем к самообслуживанию, а при возможности и к труду. Для поддержания результатов лечения больного снабжают протезно-ортопедическими изделиями.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов