Зондирование полостей сердца с помощью катетера - достаточно широко применяемая методика исследования деятельности сердца, особенно в сердечно-сосудистой хирургии. Впервые катетеризация сердца была предложена в 1929 г. Форсманном, который сам себе провел катетеризацию. Однако клиническое использование метода началось после 1941 г., когда в клиническую практику были внедрены рентгеноконтрастные катетеры.
Зондирование полостей сердца относится к инвазивным методам, и оно чревато рядом серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца. Поэтому зондирование полостей сердца проводят по строгим показаниям. Обычно - это диагностика пороков сердца перед оператив-ным лечением этого порока. Летальность при этом методе - менее 0,1%. Зондирование правых полостей сердца достигается введением зонда через верхнюю полую вену (начиная с подключичной вены) или через нижнюю полую вену. Введение зонда идет под контролем рентгеновского изображения. Значительно сложнее провести катетер в левое сердце. С этой целью катетер вводят через артерии или непосредственно через грудную клетку - путем пункции левого предсердия.
При зондировании полостей сердца можно получать кровь для анализа из соответствующих полостей сердца, например, для расчета артериовенозной разницы кислорода с целью определения минутного объема крови по способу Фика. В кардиохирургии с помощью катетеров осуществляется интракардиальная манометрия – регистрация давления в различных отделах сердца. Этот метод исследования сердца особенно важен при диагностике пороков сердца. Манометрию проводят путем соединения катетера, введенного в соответствующий отдел сердца, с манометром, соединенным с самопишущим прибором, например,
с электрокардиографом.
Зондирование сердца заключается в проведении специального катетера в правые или левые отделы сердца. Зондирование позволяет определить кровяное давление в камерах сердца, взять пробы крови на исследование, а также получить изображения желудочков (вентрикулография) и коронарных артерий (коронароартериография) путем введения в них контрастного вещества. При зондировании левых отделов сердца катетер проводят через плечевую или бедренную артерию путем пункции или небольшого разреза. Под контролем рентгеновского экрана катетер вводят ретроградно в аорту и далее в левый желудочек или устья коронарных артерий. После установления катетера в нужном месте вводят контрастное вещество и осуществляют съемку (киноангиография).
Катетеризация левых отделов сердца позволяет определить проходимость коронарных артерий, функцию митрального и аортального клапанов, а также функцию левого желудочка. С ее помощью можно выявить увеличение полости левого желудочка, аортальный стеноз и аортальную недостаточность, расширение корня аорты, митральную недостаточность, аневризму левого желудочка и аорты и патологический сброс крови.
При зондировании правых отделов сердца катетер вводят в одну из вен локтевого сгиба или в бедренную вену и далее проводят через верхнюю или нижнюю полую вену в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию. Зондирование правых отделов сердца позволяет оценить функцию трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии и определить давление в легочной артерии.
Оценить степень стеноза или недостаточности клапанов сердца, выявить дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, врожденные пороки сердца, оценить функцию миокарда и его кровоснабжение, а также выявить нарушения движения стенки желудочков.
В норме при зондировании сердца каких-либо отклонений в размерах камер, их конфигурации, толщине стенки и ее движении, направлении кровотока, движении клапанов не выявляют, коронарные артерии проходимы и имеют гладкие контуры. Зондирование сердца позволяет измерить давление в камерах сердца и сосудах. Клиническое значение имеет повышенное давление; значение пониженного давления, если речь не идет о шоке, невелико (см. Нормальные кривые давления; Верхняя граница давления в камерах сердца и в крупных сосудах в положении пациента лежа).
К наиболее частым отклонениям, выявляемым при зондировании сердца, относятся ИБС, нарушение функции миокарда, поражение клапанов и дефекты перегородки сердца.
При ИБС на коронароартериограммах выявляют стеноз коронарных артерий. Стеноз более 70% просвета считается гемодинамически значимым, особенно если он локализуется в проксимальном отделе артерии. Стеноз левой коронарной артерии и окклюзия или стеноз передней межжелудочковой ветви часто бывают основанием для реваскуляризации миокарда (наиболее благоприятные результаты шунтирования наблюдаются при данной локализации поражения).
Нарушение движения стенки сердца свидетельствует о нарушении функции миокарда, обусловленном ИБС, аневризмой, кардиомиопатией или врожденными пороками. Сравнивая размеры левого желудочка в систолу и диастолу, можно судить об эффективности сокращений сердца, фракции выброса, сокращении сегментов стенки. При фракции выброса менее 35% вероятность успешный результатов операции низкая, а риск осложнений после операции высокий. Для поражения клапанов сердца характерен градиент давления на клапане. Так, определение систолического давления над стенозированным аортальным клапаном и под ним обнаруживает градиент давления на клапане. Чем больше градиент, тем более выражен стеноз. Если систолическое давление в левом желудочке равно 200 мм рт. ст., а в аорте - 120 мм рт.ст., то градиент давления на клапане составляет 80 мм рт. ст. В связи с тем что в норме эти показатели давления при открытом аортальном клапане равны, наличие градиента указывает на необходимость хирургической коррекции. Недостаточность митрального клапана проявляется во время вентрикулографии в виде ретроградного заброса контрастного вещества. Дефект перегородки сердца (как межпредсердной, так и межжелудочковой) можно подтвердить, определив содержание кислорода в крови по обе стороны перегородки. Повышение уровня кислорода в крови правых отделов сердца свидетельствует о сбросе крови слева направо, т.е. о дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Снижение уровня кислорода в крови левых отделов сердца указывает на сброс крови справа налево. Сердечный выброс можно определить по уровню кислорода в камерах сердца либо вводя внутривенно контрастное вещество и определяя его концентрацию в момент прохождения мимо термодилюционного катетера.
B.H. Tитoвa
"Зондирование сердца" и другие статьи из раздела
Зондирование полостей сердца с помощью катетера - достаточно широко применяемая методика исследования деятельности сердца, особенно в сердечно-сосудистой хирургии. Впервые катетеризация сердца была предложена в 1929 г. Форсманном, который сам себе провел катетеризацию. Однако клиническое использование метода началось после 1941 г., когда в клиническую практику были внедрены рентгеноконтрастные катетеры.
Зондирование полостей сердца относится к инвазивным методам, и оно чревато рядом серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца. Поэтому зондирование полостей сердца проводят по строгим показаниям. Обычно - это диагностика пороков сердца перед оперативным лечением этого порока. Летальность при этом методе - менее 0,1%. Зондирование правых полостей сердца достигается введением зонда через верхнюю полую вену (начиная с подключичной вены) или через нижнюю полую вену. Введение зонда идет под контролем рентгеновского изображения. Значительно сложнее провести катетер в левое сердце. С этой целью катетер вводят через артерии или непосредственно через грудную клетку - путем пункции левого предсердия.
При зондировании полостей сердца можно получать кровь для анализа из соответствующих полостей сердца, например, для расчета артериовенозной разницы кислорода с целью определения минутного объема крови по способу Фика. В кардиохирургии с помощью катетеров осуществляется интракардиальная манометрия – регистрация давления в различных отделах сердца. Этот метод исследования сердца особенно важен при диагностике пороков сердца. Манометрию проводят путем соединения катетера, введенного в соответствующий отдел сердца, с манометром, соединенным с самопишущим прибором, например, с электрокардиографом.
Тетрада Фалло – это сложный порок, состоящий из четырех отдельных частей. Двумя основными составляющими тетрады Фалло являются: большой дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), через который венозная кровь (синяя), не пройдя через легкие, проникает из правого желудочка в левый и далее через аорту к телу, и сужение (стеноз) клапана легочной артерии (или же стеноз артерии сразу же под клапаном). Это сужение частично блокирует поток венозной крови к легким; степень тяжести стеноза у детей может быть различной. Два других элемента этого порока состоят в том, что правый желудочек является более «мышечным» по сравнению с нормальным, и в том, что аорта расположена прямо над ДМЖП.
В результате этого у ребенка наблюдается цианоз, который может появиться сразу после рождения, в раннем детстве или же позднее. У таких «синюшных» детей могут наблюдаться внезапные приступы усиления цианоза, которые сопровождаются учащенным дыханием и даже потерей сознания. Во время двигательной активности у детей может появляться одышка. Появление этих симптомов объясняется тем, что количество кислорода, проходящего через легкие, не хватает, чтобы обеспечить весь организм ребенка.
Некоторым детям с тяжелой формой ТФ для того, чтобы временно улучшить их состояние посредством увеличения тока крови к легким, может потребоваться особая операция (шунтирование). Эта операции состоит в том, что посредством шунта, который представляет из себя искусственный кровеносный сосуд, соединяются аорта и легочная артерия. Таким образом, часть крови из аорты поступает в легкие, и степень насыщенности (сатурация) крови кислородом повышается. Эта операция уменьшает цианоз, и дает возможность ребенку расти и развиваться до тех пор, пока позднее ему не будет сделана окончательная операция по устранению порока.
Большинству детей с ТФ порок устраняется), операция проводится на открытом сердце) до того, как они достигнут школьного возраста. Во время операции хирург закрывает ДМЖП и удаляет закупоривающую мышцу. Если клапан легочной артерии – узкий, то хирург его открывает, а если легочная артерия – очень маленькая, то, чтобы полностью устранить порок, может потребоваться трансплантат из искусственного материала или заплата. Долгосрочный прогноз по результатам этой операции в большинстве случаях хороший. Чтобы быть уверенным в том, что лечение «остаточных» дефектов проходит нормально, пациенту требуется врачебное наблюдение в течение всей жизни. Дети с ТФ, а также другими ВПС подвержены риску получения инфекции стенок или клапанов сердца (эндокардита) до и после операции. Чтобы помочь предотвратить это заболевание, ребенку перед лечением зубов или перед какими-то хирургическими операциями нужно давать антибиотики.
ЗОНДИРОВАНИЕ СЕРДЦА,
Очень важно, чтобы вы понимали необходимость зондирования, а также саму процедуру, тогда вы сможете подготовить ребенка для проведения этого исследования. Зондирование выявит тип и степень тяжести порока. В большинстве случаев дети поступают в больницу либо накануне либо утром в день проведения зондирования. Перед зондированием Вашего ребенка осмотрят врачи, технические специалисты и сестры, затем будут выполнены различные обследования и анализы. Доктор, который будет проводить зондирование, объяснит вам всю процедуру и получит Ваше письменное согласие на его проведение.
В течение нескольких часов до зондирования Ваш ребенок не должен ничего ни есть, ни пить. Вероятно, ему дадут снотворное или легкий наркоз. Возможно, ребенку будет установлена внутривенная линия (капельница). Зондирование будет проводить группа врачей, медсестер и технических специалистов. Вам в это время нельзя будет находиться рядом с ребенком. Врачи и медицинский персонал сделают всё возможное, чтобы ребенок как можно меньше чувствовал неудобств.
В том месте, куда будет введен катетер, производится дополнительное местное обезболивание. Во время процедуры катетер вводится в вену или в артерию. Затем катетер медленно продвигается вперед, пока не достигнет сердца. Ваш кардиолог будет наблюдать весь это процесс с помощью специальной рентгеновской установки. Измеряя посредством катетера, кровяные давления и взяв пробу крови, ваш кардиолог получит дополнительную информацию о природе порока ребенка.
Во время зондирования в кровеносный сосуд или в камеру сердца через катетер может быть введена специальная жидкость (красящий или контрастный раствор), видимая в рентгеновских лучах. Кроме этого на рентгеновскую пленку будет снят фильм. Эта процедура называется ангиография. Иногда случается, что во время зондирования может быть проведено и само лечение порока. Это очень специфично, и если оно потребуется, то Ваш кардиолог обсудит его с вами до зондирования. После зондирования ребенок будет привезен в палату. Он будет в спящем состоянии еще несколько часов после процедуры.
После зондирования обычно наблюдается небольшое повышение температуры или расстройство желудка, но они, как правило, исчезают через несколько часов.
Затем кардиолог обсудит с вами результаты зондирования. Если дальнейшее пребывание в больнице не будет необходимым, то ребенок может быть выписан домой в этот же вечер или на следующий день.
Это исследование позволяет измерять кровяное давление и изучать газовый состав крови в отдельных полостях сердца и магистральных сосудах, выявлять аномальные сообщения между ними при врожденных пороках сердца, регистрировать ЭКГ и ФКГ непосредственно в полостях сердца, проводить ангиокардиографию.
Зондирование сердца проводят в условиях строгой асептики, в специальных операционных, оборудованных рентгеновскими установками. Чаще производят зондирование правых отделов сердца и легочного ствола. Для этого делают секцию одной из периферических вен (наиболее часто - основной вены левого плеча) и в ее просвет вводят специальный катетер. Под рентгеновским контролем катетер осторожно проводят в полость правого предсердия, правый желудочек, легочный ствол и далее в одну из ветвей легочной артерии. Во всех отделах измеряют давление и берут пробы крови для газового анализа.
Левые отделы сердца чаще зондируют путем транссептальной пункции левого предсердия, т. е. зонд из правого предсердия проводят через межпредсерд-ную перегородку в левое предсердие.
Другой путь катетеризации левых отделов сердца - введение зонда в периферическую артерию (например, бедренную) и продвижение его в аорту и далее через аортальный клапан в полость левого желудочка; проникнуть через левое предсердно-желудочковое (митральное) отверстие в левое предсердие таким путем не удается.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы величина давления в полостях сердца и магистральных сосудах может изменяться. Например, при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия затрудняется ток крови во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек, поэтому диастоличе-ское давление в левом предсердии повышается, а в желудочке падает. Эта разница в диастолическом давлении будет тем выше, чем больше степень стеноза. При сужении устья легочного ствола будет возрастать систолическое давление в правом желудочке, в то же время систолическое давление в легочной артерии будет оставаться нормальным.
Исследование газового состава крови, взятой из разных отделов сердца,
Рис. 63. Расположение отделов сердца в прямой проекции (а), в первом косом (б) и во втором косом (в) положениях при рентгенологическом исследовании.
1 - аорта; 2 -легочный ствол; 3 -правое предсердие; 4 -правый желудочек; 5 -левый желудочек; 6 - левое предсердие.
имеет большое значение в диагностике врожденных пороков сердца, выявлении патологических сообщений между полостями и крупными сосудами. Так, при наличии сообщения между желудочками и сбросе крови из левого желудочка в правый насыщение крови кислородом в правом желудочке будет выше, чем в правом предсердии. Если же нет разницы в насыщении кислородом крови в правом предсердии и правом желудочке и в то же время повышено содержание кислорода в крови, взятой из легочной артерии, следует думать об открытом артериальном протоке, по которому артериальная кровь из аорты поступает в легочный ствол.
