Показания и противопоказания для обменного переливания крови у новорожденных детей. Операция заменного переливания крови

Итак, мы продолжаем рассказ о ГБН новорожденных и способах диагностики этого состояния до наступления опасных последствий и критического момента, а также возможных мерах лечения такой патологии, если она вдруг случилась с вами и малышом. Справедливости ради сразу замечу, сегодня врачи знают о резус-конфликт и стараются сделать все, чтобы не допустить проблем у детей и мамочки.

Клиника и диагностика

Мы разобрали с вами две формы гемолитической болезни новорожденных, но может еще быть и третья форма этой болезни – анемическая, наиболее благоприятная и легкая из всех видов ГБН. Она в плане прогноза наиболее хороша, дети практически все выживают и нормально развиваются. Обычно болезнь начинается с первой же недели жизни детей, но иногда может развиться и позднее. Будет резко бросаться в глаза сильно выраженная бледность самой кожи и слизистых оболочек, при этом обычно печень и селезенка увеличены. В крови детей снижается количество эритроцитов до 2-3 млн против нормы в 4.5-5.5 млн в 1 мл крови, количество гемоглобина обычно снижено до 40-50 г\л против нормального в 110-140 г\л, при этом в крови выявляются незрелые формы эритроцитов, неполноценные в плане своих функций. Такую анемию у детей считают нормохромной или гипохромной (в эритроцитах нормально или мало самого гемоглобина), с уменьшенными размерами эритроцитов. Количество лейкоцитов при этом обычно не меняется. Иногда развитие анемии возможно с запозданием примерно на третьей неделе с рождения и без предшествовавшей ему желтухи и других изменений.

Как проводится лечение таких ГБН

Лечение таких патологий нужно начинать еще до рождения крохи, с периода, если проблемы выявлены ранее. Если же они выявляются при родах или сразу после них, на сегодня существует масса методик и подходов к лечению. Но основа всего – активные и быстрее действия по решению проблем, иначе развивающиеся обменные нарушения приведут к необратимым последствиям. Так, при анемической форме ГБН можно проводить успешную коррекцию нарушений при помощи частых и дробных трансфузий резус-отрицательных порций крови, при этом она сочетается с введением витаминов С, группы В и препаратами железа после достижения ребенком возраста в один месяц.

Но такое дробное введение крови или эритроцитарной массы не поможет при более тяжелых формах при угрозе поражения мозга, почек или печени, и только проведение заменой трансфузии крови снижает существенно тяжесть осложнений и летальность от . Но заменное переливание крови будет эффективным только при его своевременном использовании – его нужно провести не позднее 36 часов с момента рождения ребенка. Основной целью замены всей крови младенца является удаление из его организма всех поврежденных антителами эритроцитов, которые для организма являются основными источниками токсичного для тела билирубина. Кроме того, происходит также автоматическое удаление вместе с кровью и антител, а также удаление уже образованного билирубина и токсинов из всех тканей тела. Даже если нет сильного гемолиза (разрушения эритроцитов), но есть высокий уровень билирубина, тогда все равно проводится заменное переливание крови с удалением из него непрямого билирубина и детоксикации организма. При конфликте по АВ0-системе, по группе крови, переливается ребенку эритроцитарная масса первой группы пополам плазмой крови четвертой, либо одногруппной плазмы крови.

При высоких концентрациях билирубина в пуповинной крови и при наличии желтухи у ребенка, рожденного от мамы с резус-имунизацией, необходимо немедленно приступать к заменному переливанию крови. В сомнительных случаях уровень билирубина определяют дважды или трижды в день, и если он нарастает, также это будет показанием к операции по переливанию. После проведения первой операции по заменному переливанию крови может возникать особый феномен «рикошета» или особой отдачи, со вторичным повышением уровней билирубина, который выходит из тканей и органов, не успевая связываться и выводиться печенью. Длительность таких повышений может быть различной, как и уровень билирубина. Если проводится контроль замены эритроцитов, тогда определяют количество фетального (плодового) гемоглобина до и после переливания, и не смотря на почти полное удаление своих эритроцитов плода, только определенная часть билирубина выводится из его тела, продолжается его поступление из тканей в кровь еще некоторое время.

Если повторное нарастание уровня билирубина не превосходит начальный уровень, что был до переливания, а через несколько часов уровень билирубина начинает снижаться, можно оставить ребенка под наблюдением и не переливать ему снова эритроциты. Если же уровень билирубина снова растет, повторяют процедуру заменного переливания крови. Не стоит отказываться от процедуры переливания, особенно при развитии желтухи, это грозит поражением мозговой ткани и необратимыми неврологическими последствиями. Особенно это опасно у недоношенных, и им процедуру по заменному переливанию крови могут проводить несколько раз за сутки. Обычно заменное переливание крови производят через пупочную вену, поставив в нее пупочный катетер, который может в ней находиться до семи суток.

Можно проводить заменное переливание крови и через другие сосуды – лучевую артерию или подкожную вену бедра, наружную яремную вену. Осложнения от такой операции по заменному переливанию крови не часты, обычно может повышаться уровень калия в крови с сонливостью и гипотонией мышц, изменениями в работе сердца. Это все врач корректируют. Кровь вводится только температуры тела с дополнительным обогревом ребенка, медленно, порциями по 10-15 мл, чтобы не перегружать его сердечко. Многократные переливания крови применяют для лечения отечной формы ГБН с применением также пункций полостей и удаления из них отечной жидкости. При угрозе ядерной желтухи могут быть показаны люмбальные пункции с целью уменьшения нарушений в циркуляции спинномозговой жидкости.

Сегодня параллельно с заменным переливанием крови применяют также введение особых плазмозаменителей – раствора гемодеза, неокомпенсана, которые могут адсорбировать билирубин и снижать его концентрации в тканях. Также малышам вводят раствор альбумина или одногруппную плазму крови в первые дни ГБН, чтобы связать остатки билирубина и нейтрализовать его в печени. Наряду с этим малышам вводят глюкозу для питания тканей, так как они пока не могут усваивать питание, и им нужна поддержка. При патологии печени применяют грелку на область печени, растворы магнезии внутрь, липокаин. Они помогают в работе печени, не дают ей перерождаться в жировые ткани.

Если имеется нетяжелая желтушная форма ГБН, можно применять ребенку фототерапию с белым или синим светом в течение трех суток, происходит снижение билирубина достаточно быстро и активно, постепенно желтый цвет кожи сходит. При тяжелом резус-конфликте и гемолитической болезни от грудного вскармливания на первые десять дней нужно отказаться, так как в женском молоке присутствуют антитела и они могут активировать новый выброс порций билирубина в кровь. Постепенно, по мере того, как малышу становится легче, ребенка прикладывают к груди матери после того, как проверят молоко мамы на антитела к эритроцитам. Также проводят контроль биопробы – малыша прикладывают к груди и исследуют у него уровень гемоглобина и эритроцитов. При нормальных показателях его продолжают кормить из груди мамы, при снижении гемоглобина и эритроцитов – переводят на донорское молоко или искусственные смеси. При наличии в крови матери антител к системе АВ0, от грудного вскармливания стоит отказаться – такие антитела сохраняются в плазме крови длительно и они не разрушаются даже при кипячении грудного молока.

Какие могут быть последствия?

У детей, которые перенесли в период новорожденности тяжелую ГБН или желтуху, зачастую могут оставаться тяжелые поражения ЦНС, которые обычно проявляются физическим остыванием в развитии или проблемами в умственном развитии, в симптомах поражения ядер мозга и ганглиев с параличами, проблемами с движением тела и т.д. Но при своевременном начале лечения всех этих последствий можно избежать, если проводятся заменные переливания крови или другие методы терапии. Только небольшой процент таких вовремя пролеченных детей имел небольшие отклонения в развитии, остальные были только слегка ослабленными в первые месяцы жизни. После выписки таких детей первые полгода очень тщательно наблюдают педиатр и невролог, регулярно проводится контроль за состоянием крови. Зачастую у них выявляют поздние анемии, которые лечат препаратами железа. Могут быть частые простуды и явления аллергии, диатезов и проблем с пищеварением, но все эти явления поддаются корректировке, и дети вырастают вполне нормальными и здоровыми.

Еще статьи на тему "Мифы в педиатрии":

ГБН вследствие иммунологическо­го конфликта при несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам является наиболее частой причиной патологической неонатальной желтухи. В связи с этим у любого новорожденного с патологической желтухой надо прежде всего исключить или подтвердить наличие ГБН.

Этиология. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам.

Установлено, что резус-антигенная система содержит основные антиге­ны, обозначаемых либо С, с; D, d; Е, е (терминология Фишера), либо Rh", hr" и т. д. (терминология Виннера).

Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а резус-отрицательные эритроциты его не имеют. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов, а когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. Резус-положительные лица могут быть гомозиготы (DD) – 44% или гетерозиготы (Dd) – 56%, т. е. 25 % детей от резус-отрицательных матерей и резус-положительных отцов будут резус-отрицательными.

К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену.

Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности (в том числе эктопические и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности.

АВ-антигены расположены на наружной поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов. АВО-несовместимость плода и матери отмечается в 1-3% случаев несовместимости плода и матери. Несовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, обычно бывает при группе крови матери 0 (I) и группе крови ребенка А (II).

Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т.е. мать 0 (I) Rh-отрицательная, а ребенок А (II) Rh-положительный или В (III) Rh-положительный, то, как правило, она обусловлена А- или В-антигенами.

АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Сенсибилизация к АВ-антигенам может происходить без гемотрансфузий и беременностей, а в повсе­дневной жизни – с пищей, при некоторых инфекциях, профилактических прививках (например, дифтерийным анатоксином).

Патогенез . Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Во время первой беременности проникшие в кровоток матери эритроциты плода (даже в количестве 0,1 мл), имеющие D-антиген (отсутствующий у матери) запускают синтез вначале Rh-антител, отно­сящихся к Ig М (которые через плаценту не проникают), а затем – антител класса Ig G, которые уже могут проникать через плаценту.

Во время беременности первичный иммунный ответ у матери снижен. После рождения ребенка и в связи с появлением большого коли­чества эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших туда в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Поэтому введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин) в течение 24-72 часов после родов или аборта (D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестационного возраста) – эффективный ме­тод снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН на 95%.

На ранних этапах ГБН анемия – макроцитарная и гиперрегенераторная, с высоким уровнем в крови эритропоэтина и ретикулоцитов, но к 3-й неделе жизни анемия становится, нормоцитарной и гипорегенераторной с низкими уровнями эритропоэтина и ретикулоцитов.

Особенно рано наступает угнетение эритропоэза у детей с ГБН, получивших внутриутробное заменное переливание крови.

Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ .

Гемолиз эритроцитов при ГБН происходит в макрофагах пе­чени, селезенки, костного мозга, хотя при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, относящиеся к Ig G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные под действием антител эритроциты активно за­хватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут.

Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия.

Если гемолиз не интенсивен, при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выражен­ности желтухи.

Если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела прони­кали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. Отечная форма ГБН обусловлена материнскими Т-киллерами, про­никшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина», а также материнскими антителами к тканям плода.

В большинстве же случаев плацента предотвращает проникнове­ние аллоиммунных антител к плоду.

В момент родов барьерные свойства пла­центы резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, что и обусловливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

В генезе гипербилирубинемии важное значение имеет не только активный гемолиз, но и дефект функции печени (ее конъюгационных систем), типичный для всех новорожденных этого возраста и более выраженный при ГБН.

Неконъюгированная гипербилирубинемия приводит к поражению самых разных органов и систем (печень, почки, легкие, сердце), но главным является повреждение ядер основания мозга. Это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название «ЯДЕРНОЙ ЖЕЛТУХИ ».

Мозг новорожденного характеризуется:

Отсутствием лигандина – специфического бе­лка, связывающий в цитоплазме НБ;

Очень низкой активностью билирубиноксигеназной системы, окисляющей НБ и делающей его нетоксичным;

Сниженной способности очищения цереброспинальной жидкости от билирубина;

Повышенной проницаемости капилляров;

Большим внеклеточ­ным пространством в мозге, особенно у недоно­шенных детей.

Считается, что процесс начинается с внедрения НБ в аксоны нервных клеток. У новорожденных с высоким уровнем НБ в крови возникают четкие признаки демиелинизации нервных волокон, отек, некроз и гибель нейронов.

Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови. При уровне НБ в сыворотке крови 428-496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей, а при уровне 518-684 мкмоль/л – у 70%. Однако билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови, например, у недоношенных со сроком гестации менее 28 недель – даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л.

Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются:

Факторы, повреждающие гематоэнцефалический барьер и повышающие его проницаемость – гиперосмолярность (в том числе вследствие гипергликемии), тяже­лый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судо­роги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия;

Факторы, повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию НБ – недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия;

Факторы, снижающие способность альбумина прочно связывать НБ – недоношенность, гипоалъбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия или конкурирующие с НБ за связь с альбумином вещества, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэстерифицированных жирных кислот, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).

При наличии у ребенка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии.

Начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе обратимы.

На 3-5-й день жизни может быть значительный подъем билирубиндиглюкуронида, т.е. прямого билирубина. Это связано с синдромом «сгущения желчи» и нарушения функции печени.

Классификация. ГБН классифицируется:

По виду конфликта (резус-, AB0-, другие антигенные системы);

По клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отеч­ная, желтушная, анемическая);

По степени тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);

По осложнениям (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения – гипогликемия)

По наличию сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае при отсутствии каких-либо осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутству­ющих заболеваний требуется лишь фототерапия. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни – более 140 г/л, НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л.

Осредней тяжести ГБН свидетельствует гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови или гемосорбции, но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВ0-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни – менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л. В периферической крови присутствуют ядерные формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения. Имеется гепатоспленомегалия. У ребенка с желтухой имеются три и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. Необходимо раннее заменное переливание крови в сочетании с интенсивной фототерапией. У таких детей достаточно часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия, требующая введения экзогенного эритропоэтина.

Натяжелое течение ГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха при рождении(гипербилирубинемия более 85 мкмоль/л), наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопут­ствующей пневмо- или кардиопатии. В данном случае необходимо более двух заменных переливаний крови.

Клиническая картина ГБН.ОТЕЧНАЯ ФОРМА – наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. Типичным является отягощенный анамнез матери – рождение пре­дыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенность, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды – голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согну­ты в коленных суставах и необычно далеко расположены от туловища, определяется «ореол» вокруг свода черепа.

Из-за отека значительно увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные. Харак­терен полигидроамнион. Матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии.

При рождении у ребенка имеются следующие признаки: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, особенно выра­женный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия (следствие эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца; асцит. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту.

После рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран из-за приподнятой диафрагмы при гепатоспленомегалии и асците. Развивается сердечная недостаточность. Нередко у детей с отечной формой ГБН отмечается гемор­рагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт).

Из лабораторных данных характерны: гипопротеинемия (уровень сывороточного белка крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня БДГ в пуповинной крови (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Объем циркули­рующей крови – обычный и гиперволемия отсутствует.

Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей, хотя у отдельных детей возможен и дефицит его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, ибо как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2-3-й день жизни), нормали­зуется уровень альбуминов крови. Одним из патогенетических факторов асци­та, накопления жидкости в плевральной полости считают снижение дренаж­ной функции лимфатической системы.

У выживших нередко раз­виваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА – наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые 30 минут или в первую половину первых суток жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН.

При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых послеродовых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6 часов жизни, а при заболевании средней тяжести и легком – во второй половине первых суток жизни. При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Отмечается увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

Появление желтухи идет в определенной последовательности, поскольку билирубин начинает откладываться в проксимальной части тела раньше, чем в дистальной – желтуха начинает нарастать сверху вниз. Очень важно правильно оценить скорость и интенсивность нарастания желтухи, что позволяет дифференцировать физиологическую желтуху от патологической.

Степень желтухи оценивается как тяжелая, если желтуха видна в первый день жизни на любом участке тела, во второй – на руках и ногах, в третий – на кистях и пятках. С повышением уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации.

При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдо­лейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, не­редко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Количество ретикулоцитов значительно повышено (более 5‰).

БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Характерны четыре фазы течения БЭ:

1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации – вялость, сниже­ние мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, «бедность» дви­жений и эмоциональной окраски крика (монотонный, неэмоциональный), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), ротаторный нистагм, срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждаю­щий взгляд»;

2) появление классических признаков ядерной желтухи – спастичность, ри­гидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое воз­буждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашис­тый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца»; исчезновение реф­лекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; ни­стагм; остановки дыхания, брадикардия, летаргия, иногда по­вышение температуры тела (лихорадка или гипертермия); прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики (обычно продолжается в течение суток);

3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная с се­редины 2-й недели жизни), когда создается впечатление, что обратное разви­тие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилита­ции ребенка;

4) период формирования клинической картины неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный пара­лич; задержка психического развития; дизартрия.

Летальный исход как следствие поражения мозга возможен как в первой, так и во второй фазе БЭ и наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. В то же время отмечено, что у новорожденных, особенно недоношенных, с диагностированной на секции ядерной желтухой клинически не всегда были выражены классические ее при­знаки.

В первой фазе БЭ поражение мозга обратимо. Но, к сожале­нию, все клинические симптомы первой фазы БЭ неспецифичны, а потому разрабатываются инструментальные подходы к ее диагностике.

АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА диагностируется у 10-20% больных. Дети бледные, не­сколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови – разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Иногда наблюдается гипорегенераторная анемия, без ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется тор­можением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни. В ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни и под влиянием внешних факторов – инфекционных заболеваний, на­значения некоторых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин К, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды), на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител), что может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию декомпенсированного ДВС-синдрома. У таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритро­цитов и глутатионредуктазы.

Течение и прогноз ГБН зависит от формы и тяжести болезни, своевремен­ности и правильности лечения.

При отечной форме прогноз нередко неблаго­приятный.

Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой бо­лезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ, и всех детей с гипербилирубинемией более 343-400 мкмоль/л направ­лять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий, если у них были лишь признаки билирубиновой интоксикации, т.е. первой фазы БЭ. У 5-30% больных с гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л в дальней­шем отмечаются задержка психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения от нормы в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия таких больных, начатая в неонатальный период, значительно улучшает отдаленный неврологический прогноз. У детей, перенесших желтушную форму ГБН, наблюдается высокая инфекционная заболеваемость на первом году жизни.

Течение АВО-ГБН, как правило, более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаше бывает анемическая и легкие и средней тяжести желтушные формы. Однако при АВО-ГБН возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с декомпенсированным ДВС-синдромом, ядерной желтухи.

В раннем неонатальном периоде у детей с ГБН наиболее частым осложнением является гипогликемия, более редкими – отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром «сгущения желчи».

В возрасте 1-3 месяца у детей, которым проведено заменное переливание кро­ви в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия из-за временной недостаточной активнос­ти эритропоэтической функции костного мозга, дефицита витамина Е и железа. В связи с этим с 3-й недели детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать экзогенный эритропоэтин (например, эпокрин), профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сутки). Витамин Е надо назначать только при доказанном его дефиците.

Диагноз. Подозрение на ГБН возникает при:

ГБН у предшествующих детей в семье;

Желтухе, появившейся в первые сутки жизни;

Rh-отрицательной и/или О (I) матери и Rh-положительной и/или А (II), В (III), AB (IV) принадлежности ребенка;

Подъеме уровня билирубина более 9 мкмоль/л/час;

Неэффективности фототерапии;

Псевдогиперлейкоцитозе у ребенка (за счет избытка эритроидных ядер­ных форм);

Наличии у ребенка анемии, бледности и/или гепатоспленомегалии.

Диагностировать ГБН тяжелого течения можно антенатально. У всех жен­щин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в жен­скую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование в 18-20 недель, а в Ш триместре беременности производить его каждые 4 недели. Большую ценность имеет определение уровня билирубина в околоплодных водах.

Если титр резус-антител составляет 1:16-1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его не проводят плодам старше 32 недель гестации. За 2-3 недели до предполагаемых родов надо оценить зрелость легких, и если они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.

Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител у беременной; в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.

Методом диагностики врожденной отечной формы является и ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае осуществляют кордоцентез при помощи фетоскопии, определяют уровень гемоглобина у ребенка и по показаниям переливают эритроцитную массу или проводят заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз с неиммунными формами отека плода.

План обследования при подозрении на ГБН:

1. Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.

2. Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови.

3. Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов.

4. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке кро­ви ребенка.

5. Иммунологические исследования.

Изменения в периферической крови ребенка : анемия, гиперретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда.

Иммунологические исследования . У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уро­вень билирубина сыворотки.

При резус-несовместимости определяют титр ре­зус-антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса с эритроци­тами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анали­зируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей.

При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсут­ствующему у матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах, для того чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса М, че­рез плаценту не проникают) от иммунных (эти агглютинины имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, а после рождения – с молоком, т.е. ответственны за развитие ГБН). При нали­чии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой.

Прямая проба Кумбса при АВ0-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин, тогда как при резус-конфликте агглютинация заметна уже через 1 минуту.

План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регуляр­ные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

ЛЕЧЕНИЕ ГБН

Лечение в антенатальном периоде . При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН осуществляют перели­вание эритроцитной массы в вену пуповины внутриутробного плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК). У детей, родившихся живыми после внутриутробного ЗПК, анемии при рождении может не быть, но им потребуются повторные ЗПК после рождения в связи с тяжелыми гипербилирубинемиями.

Лечение после рождения. Основными методами лечения ГБН являются фототерапия (ФТ) и заменное переливание крови (ЗПК). Другие методы лечения (прием фенобарбитала) значительно уступают по своей эффективности или находятся в стадии клинической апробации (металопорфирины). В зависимости от степени гипербилирубинемии, скорости нарастания концентрации билирубина, возраста и зрелости ребенка определяется, какой метод должен быть использован – фототерапия или заменное переливание крови.

При ВРОЖДЕННОЙ ОТЕЧНОЙ ФОРМЕ ГБН необходимо немедленно (в течение 5-10 секунд) пережать пуповину, ибо отсрочка может стиму­лировать развитие гиперволемии. Необходимы температурная защита, срочное (в течение часа) начало ЗПК или переливание эритроцитной массы, если дети не желтушны. Сердечная недостаточность при рождении отсутствует, но она легко развивается после рождения. В связи с этим вначале эритроцитная масса переливается в объеме лишь 10 мл, а при проведении первого ЗПК (резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме с созданием гематокрита на уровне 0,7) его общий объем иногда снижается до 75-80 мл/кг или, если ЗПК проводится в полном объеме (170 мл/кг), то крови выпуска­ется на 50 мл больше, чем вводится. Переливание проводится очень медленно. Как правило, необходимы повторные ЗПК.

С учетом наличия уже при рождении респираторных нарушений из-за гипоплазии легких или болезни гиалиновых мембран, необходима дополнительная дача кислорода с созданием положительного давления на выходе или ИВЛ. Наличие геморрагического синдрома требует переливания свежезамороженной плазмы, при тяжелой тромбоцитопении (менее 30.000 в 1 мкл) показано переливание тромбоцитарной массы, при очень резкой гипопротеинемии (менее 40 г/л) – 12,5% раствора альбумина (1 г/кг), при развитии сердечной недостаточности – назначения дигоксина (доза насыщения 0,02 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й дни жиз­ни иногда назначается фуросемид.

При ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЕ ГБН кормление начинается через 2-6 часов после рождения, оно проводится донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту, до ис­чезновения изоантител в молоке матери, что обычно бывает на 2-й неделе жиз­ни.

Если на следующий день после двукратного прикладывания ребенка к груди матери уровень НБ и ретикулоцитоз в его крови не нарастают, разрешается грудное кормление. Следует помнить, что если мать какое-то время не кормит грудью, нужно сделать все для сохранения лактации, (мать должна тщательно сцежи­вать молоко). После пастеризации его можно давать и ее ребенку с ГБН.

Лечение собственно гипербилирубинемии с НБ в крови делится на консер­вативное и оперативное (заменное переливание крови, плазмаферез, гемо-сорбция).

ФОТОТЕРАПИЯ – совершенно безопасный и эффективный метод лечения. Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма с калом и мочой, уменьшении токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Под воздействием света на глубине 2 мм кожного покрова происходят три химические реакции:

1) Фотооксидация – фотоокисление НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом (вымывается желтый цвет плазмы крови);

2) Конфигурационная изомеризация молекулы НБ, который становится водорастворимым (происходит быстрее всего, но в темноте имеет обратимый характер);

3) Структурная изомеризация молекулы НБ с образованием люмибирубина, который в неконъгированной форме выделяется с желчью и мочой. Длительность его полувыведения которого из крови – 2 часа, тогда как неизмененного HB – 12-15 часов.

Эффективность фототерапии определяют четыре факта:

1) Длина волны источника света. Наиболее эффективны специальные лампы голубого флуорес­цирующего света, ибо билирубин абсорбируется максимально в районе голубого света (между 420 и 500 нм). Используют также вольфрамовые галогеновые лампы.

2) Освещенность. Обычно источник света располагают на расстоянии 15-20 см над ребенком, и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см 2 /нм. Лучший эффект достигается при освещенности 10-11 мкВт/см 2 /нм. Это может быть достигнуто комбинацией 4 ламп днев­ного света и 4 ламп голубого света по 20 Вт каждая.

3) Размер облучаемой поверхности. Чем обширнее поверхность облучения, тем эффективнее фототерапия. Поэтому ребенок должен быть полностью обнажен (прикрыты лишь глаза и половые органы, хотя повреждающего эффекта фототерапии на половые железы не установлено). Для повыше­ния эффективности фототерапии используют фиброоптическую фототе­рапию – специальные «светящиеся» матрацы, одеяла, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп.

4) Постоянность или прерывистость. Считается, что фототерапия должна проводиться непрерывно, но перерыв примерно на 1 час после 6-12-часо­вой экспозиции не снижает ее эффективности. Короткие перерывы делают во время кормления и общения ребенка с семьей.

Таким образом, применяется несколько режимов фототерапии:

Непрерывная ФТ – непрерывно в течение 24 часов, обычно используется при выраженной гипербилирубинемии, недоношенным детям.

Прерывистая ФТ – делаются перерывы для вскармливания и процедур.

«Двойная» ФТ – ФТ повышенной интенсивности, когда ребенок укладывается в специальную камеру, в которой лампы ФТ расположены со всех сторон или ребенок освещается с двух сторон с использованием лампы и светящегося матраца. Этот вид ФТ наиболее эффективен и применяется в наиболее тяжелых случаях или в сочетании с ЗПК.

Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205мкмоль/л и более, а недоношенным – около 171 мкмоль/л. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ сыворотке крови 100-150 мкмоль/л. Очень желательно начать фототерапию в первые 24-48 часа жизни.

Побочными эффектами фототерапии могут быть:

1. Большие, чем в норме, неощутимые потери воды (на 50%, если не ис­пользуется тепловой щит, и на 10-20% при применении пластикового теплового щита, т.е. при фототерапии ребенка в кювезе), поэтому дети должны допол­нительно получать 10-15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки.

2. Диарея со стулом зеленого цвета, определяемым фотодериватами НБ; не требует лечения.

3. Транзиторная сыпь на коже, некоторая летаргия и растяжение живота; терапии не требуют.

4. Синдром «бронзового ребенка» (в бронзовый цвет окрашены сыворотка крови, моча и кожа) встречается исключительно у детей с высокими величина­ми БДГ и поражениями печени. Считается, что этот цвет придают какие-то де­риваты желчных пигментов. Кожа принимает нормальный цвет через несколь­ко недель, и прогноз у ребенка определяется тяжестью поражения печени. Фо­тотерапия не показана детям с высоким уровнем БДГ.

5. Тенденция к тромбоцитопении, обусловленная повышенным оборотом тромбоцитов.

6. У детей с очень малой массой тела при рождении на фоне фототерапии отмечается увеличение частоты синдрома персистирующего боталлова про­тока.

7. Транзиторный дефицит рибофлавина при продолжительной фототера­пии; добавление рибофлавина к лечению детей, получающих фототерапию, не увеличивает эффективность последней.

Обычная длительность фототерапии – 72-96 часа, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологического для ребенка соответствующего возраста.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ . В первый день жизни обычно вливается 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, далее добавляется по 20 мл/кг ежедневно и к 5-му дню объем доводится до 150 мл/кг, учитывая объем энтерального питания и потери массы ребенка за предыдущие сутки. Со вторых суток жизни на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1 мл 10% раствора кальция глюконата, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида). Скорость вливания – 3-4 капли в 1 мин. До­бавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии.

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА в первые 2 часа жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приводящие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НБ крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни та­кое лечение эффекта не имеет.

ФЕНОБАРБИТАЛ , назначенный после рождения, способствует активации об­разования БДГ, улучшению оттока желчи и, соответственно, уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5-й день терапии. Для этого в первый день те­рапии фенобарбитал назначают в дозе 20 мкг/кг/сутки (разделить на 3 приема) и далее по 3,5-4,0 мг/кг в сутки.

Антенатальное лечение фенобарбиталом проводится беременным дозе 100 мг в сутки (в 3 приема) за 3-5 дней до родов. Если роды не наступили, то 100 мг фенобарбитала дают 1 раз в неделю. Но возможны побочные эффекты, среди которых и повышенная частота геморрагического синдрома, гипервозбудимости, использование фенобарбитала может привести к дефициту нейронов, нарушениям развития репродуктивной системы.

АНТИ-РЕЗУС-ИММУНОГЛОБУЛИНЫ для внутривенного введения. Обычно достаточно одного введения в дозе 0,5 к/кг массы тела, как толь­ко поставлен диагноз. Однако есть мнение и о целесообразности повторного введения в той же дозе через 48 часов. Серьезные побочные эффекты такой терапии в периоде новорожденности очень редки.

ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ . Показания для ЗПК при лечении ГБН:

Концентрация билирубина в крови вены пуповины более 85 мкмоль/л;

Концентрация билирубина более 340 мкмоль/л в любом возрасте;

Нарастание концентрации билирубина более 8,5 мкмоль/л/час;

При ГБН по АВО-антигенам – нарастание концентрации билирубина более 17 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию;

Анемия (гематокрит менее 45%, гемоглобин 110-130 г/л);

Клинические проявления ядерной желтухи независимо от возраста;

Появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени или селезенки

При наличии у новорожденного факторов риска – недоношенности, сепсиса, гипоксии, ацидоза, гипопротеинемии – ЗПК проводится при более низких концентрациях билирубина в крови.

Для определения ориентировочных границ концентрации билирубина, при которых следует проводить ЗПК, можно использовать формулу: концентрация билирубина (мкмоль/л) = гестационный возраст (в неделях) х 10 .

Выбор метода лечения в зависимости от концентрации билирубина в плазме крови (мкмоль/л)

Проведение ЗПК способствует удалению билирубина, замене сенсибилизированных эритроцитов новорожденного, удалению из циркуляции антител и устранению анемии.

При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка (резус-отрицательную), не более 2-3 дней консервации в коли­честве 160-170 мл/кг, при групповой – смешивают плазму IV группы и эритроциты 0 (I) группы, и в этом случае ЗПК проводят в полном объеме – 170-180 мл/кг. Смешива­ние двух компонентов крови увеличивает вдвое риск передачи вирусных ин­фекций (речь идет не только о гепатите и ВИЧ, но и о цитомегаловирусах и других вирусах герпеса). Если для доношенных детей с ГБН риск этих ин­фекций не столь уж велик, то для детей с массой менее 1,5 кг он представля­ет реальную угрозу и потому им все же лучше проводить ЗПК цельной кровью и желательно после проверки ее не только на гепатит, ВИЧ, сифилис, но и на цитомегалию.

При проведении ЗПК необходимо помнить о следующем:

Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием; длина пупочного венозного катетера от его конца до метки на уровне пупочно­го кольца равна расстоянию от плеча до пупка – 5 см, но более точно ее можно определить по специальной номограмме;

Многие клиники считают, что переливаемая кровь должна быть подогре­той до 35-37°С (в то же время перегревание крови крайне опасно!); перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое;

Процедура начинается с выведения 30-40 мл (у недоношенных – 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же, сколько выво­дят);

Операция должна проводиться медленно – 3-4 мл в минуту с чередовани­ем выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных – 10 мл); дли­тельность всей операции составляет не менее 2 часов;

На каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора каль­ция глюконата.

В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходимы анализ мочи, а через 1-2 часа – опре­деление уровня глюкозы в крови.

Осложнения ЗПК: 1. Сердечные: а) острая сердечная недостаточность при быстром введении больших количеств крови и развитии гиперволемии, перегрузки объемом;

б) сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитрата в крови.

2. Сосудистые: а) воздушные эмболы (благодаря отрицательному давлению в пупочной ве­не при активном отсасывании крови и других нарушениях техники – малый диаметр катетера и широкая вена, что может привести к проникновению воз­духа между стенками сосуда и катетера);

б) тромбозы воротной вены из-за травмы сосудов катетером, гипервязкости;

в) перфорация сосуда.

3. Инфекционные – вирусные, протозойные и бактериальные инфекции (сепсис, цитомегалия, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция).

4. Язвенно-некротический энтероколит без или с перфорацией кишечника (из-за ишемии).

5. Анемия (механическая, термическая травма эритроцитов, гемолиз аллоантителами).

6. Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении, дефицита прокоагулянтов, избыточной гепаринизации, перфорации сосуда.

7. Метаболические (гипогликемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия).

8. Гипотермия.

9. Трансфузионные осложнения с внутрисосудистым гемолизом при непра­вильном подборе донорской крови (лихорадка, гематурия, острая почечная не­достаточность, шок).

10. Реакция «трансплантат против хозяина».

Строжайшее соблюдение асептики и антисептики – необходимые условия при проведении ЗПК (в частности, в течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – обычно ампициллин).

После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия – фототера­пия, инфузионная терапия для лечения или предотвращения гипогликемии. Энтеральное питание начинается через 6-8 часов. Уровень НБ в сыворотке крови опре­деляется через 8-12 часов. После ЗПК уровень билирубина в крови повышается за счет выхода его из тканей, поэтому показания к повторному ЗПК определяются по по­казателям НБ в сыворотке не ранее, чем через 12 часов. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/час – показание к повторному ЗПК. Гемосорбция и плазмаферез про­водятся по тем же показаниям, что и ЗПК. Плазмаферез противопоказан при тромбоцитопении.

Поздняя анемия у детей с ГБН по характеру гипоэритропоэтическая и гипорегенераторная, а потому требует лечения рекомбинантным эритропоэтином в дозе 200 МЕ/кг 3 раза в неделю (курс 10 инъекций препара­та) с 2-3-й недели жизни в сочетании с препаратами железа (эле­ментарное железо 2 мг/кг/сутки).

Прогноз. Перинатальная смертность при ГБН в 1940-х годах составляла 40-45%, к концу XX века она снизилась до 2,5%.

Профилактика. Каждую девочку надо рассматривать как буду­щую мать и проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. В профилактике ГБН важное место отводится работе по разъяснению женщи­нам вреда аборта.

Всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует ввести анти-D-глобулин (250-300 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери, предотвращая синтез резус-антител матерью.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременнос­ти для профилактики ГБН делается подсадка кожи мужа (лоскут размером 2 x 2 см в подмышечную область); на 16-32-й неделе беременности 2-3-кратно с интервалом в 4-6-8 недель. Проводится плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). На 37-39-й неделе проводится родоразрешение беременности путем кесарева сечения.

Беременные с высоким титром антирезус-антител госпитализируются на 12-14 дней в дородовое отделение в сроки 8, 16, 24, 28 и 32 недель; проводится также неспецифическое лечение: внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначаются рутин, витамины Е, В 6 , глюконат кальция, кислородная и антианемическая терапию, а при угрозе выкидыша – прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В1, С.

За 3-5 дней до родов показано назна­чение фенобарбитала по 0,1 г внутрь 3 раза в день.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Апластическая анемия (АА) – заболевание, характеризующееся периферической панцитопенией, снижением числа гемопоэтических клеток в костном мозге с замещением клеточного гемопоэза жировой тканью, без признаков бластной трансформации увеличения органов ретикулоэндотелиальной системы (печени, селезенки, лимфатических узлов); костномозговая недостаточность (неспособность вырабатывать за единицу времени необходимое количество форменных элементов крови). При панцитопенических формах отсутствуют мегакариоциты и миелоциты. Шифр D 60-64 (МКБ-10).

Распространенность АА составляет 2-6 на 1 млн. населения, наиболее часто встречается в возрасте 0-20 лет.

Этиопатогенез . АА может развиться после действия определенных факторов, обладающих токсическим действием на костный мозг человека, химического и физического происхождения.

К химическим агентам относят бензин, бензол и его производные, препараты висмута, пары ртути, кислоты, красители, соединения тяжелых металлов (соли золота), органический мышьяк и другие. В возникновении АА возможной причиной могут быть лекарственные препараты: левомицетин (хлорамфеникол), амидопирин и другие анальгетики и антипиретики, сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, барбитураты, цитостатики и другие. Поражающее костномозговое кроветворение действие указанных химических веществ исследователи связывают с токсичностью дозировки или же с идиосинкразией.

К числу физических факторов, прежде всего, относят ионизирующую радиацию, обладающую проникающим действием и вызывающую гибель стволовых клеток.

Считается, что АА у детей может развиться после действия таких вирусов, как парвовирус, вирус СПИДа, вирусы, вызывающие гепатиты и другие.

Из вышеизложенного следует, что АА – полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого играет роль не столько причинный фактор, сколько индивидуальная реактивность организма. Несомненное значение имеют и наследственные факторы, о чем свидетельствует существование в природе наследственных форм АА.

Следует отметить, что у детей только в 10-20% случаев можно установить конкретную причину заболевания, в остальных наблюдениях фактор, приводящий к нарушению гемопоэза, неизвестен (такие формы АА называются идиопатическими ).

Патогенетические механизмы возникновения АА требуют дальнейшего изучения. На современном этапе АА рассматривают как заболевание, в основе которого лежит поражение гемоцитопоэза на уровне самых ранних предшественников гемоцитов, возможно, даже стволовых клеток. Это предположение основано на факте угнетения всех ростков кроветворения и повышения содержания эндогенных гемоцитопоэтинов. Немаловажное значение в возникновении АА имеет также поражение кроветворной стромы, создающей микроокружение стволовых клеток и являющейся регулятором процессов пролиферации и дифференцировки.

Установлено, что главный функциональный дефект кроветворения заключается в нарушении процессов пролиферации. Одновременно возникают нарушения внутриклеточного обмена, удлиняется процесс созревания гемоцитопоэтических клеток. При оценке неэффективного эритроцитопоэза отмечено накопление клеток, находящихся на ранних этапах дифференцировки. Следовательно, при АА нарушаются процессы синтеза нуклеиновых кислот, что приводит к торможению пролиферации и дифференцировки гемоцитов. Наряду с эритропоэзом страдают лейкоцитопоэз и тромбоцитопоэз.

Таким образом, современными исследованиями выявлено несколько механизмов развития АА:

* количественный недостаток и качественные дефекты стволовых клеток;

* иммунологическая супрессия гемопоэза;

* нарушение микроокружения стволовых клеток, изменяющее их функцию;

* внешние гуморальные или клеточные (иммунные) воздействия, нарушающие нормальную функцию стволовых клеток.

По мнению А.И.Воробьева, значительная часть АА (особенно приобретенные формы) обусловлена иммунологическими расстройствами (в организме начинают вырабатываться антитела, уничтожающие стволовые клетки).

Классификация . Предложена В.И.Калиничевой (1983), предполагает деление АА на две большие группы: наследственные и приобретенные формы.

Наследственные АА.

I. Наследственная АА с общим поражением гемопоэза.

1. Наследственная АА с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (конституциональная анемия Фанкони).

2. Наследственная семейная АА с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека).

II. Наследственная парциальная АА с избирательным поражением гемопоэза (анемия Дайемонда-Блекфана).

Приобретенные АА.

I. С общим поражением гемопоэза.

1. Острая приобретенная АА.

2. Подострая приобретенная АА.

3. Хроническая приобретенная АА.

II. Парциальная приобретенная АА с избирательным поражением гемопоэза.

Согласно международным критериям оценки тяжести АА, выделяют три группы:

1) Сверхтяжелая форма: в периферической крови у больных выявляется глубокая панцитопения с быстрым и резким снижением гранулоцитов до единичных клеток в мазках крови.

2) Тяжелая форма: показатели периферической крови также свидетельствуют о глубоком угнетении гемопоэза. Содержание гранулоцитов менее 0,5 х 10 9 /л, ретикулоцитов – менее 1‰, количество миелокариоцитов – менее 40 х 10 9 /л. Немиелоидные клетки – более 50%. Пунктат костного мозга: признаки относительно сохранного гемопоэза в виде пролиферирующих элементов гранулоцитарного и эритроидного ростков.

3) Нетяжелая форма характеризуется менее глубоким угнетением кроветворения. Количество гранулоцитов выше 0,5 х 10 9 /л, ретикулоцитов – более 1‰. Наряду с участками пониженной клеточности костного мозга встречаются нормоклеточные очаги, при этом количество немиелоидных клеток менее 50%, а эритроидных – нормальное или повышенное.

Клиническая симптоматика АА, независимо от формы, складывается из нескольких синдромов:

1. Анемический синдром (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, повышенная утомляемость).

2. Геморрагический синдром (кожные геморрагии, кровотечения из носа, десен, мочевых путей и другие).

3. Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, отиты, синуситы, гингивиты, мочевая инфекция и другие).

4. Интоксикационный синдром (лихорадка, потливость).

Гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия для больных АА не характерны.

Особенностью конституциональной анемии Фанкони является то, что в большинстве случаев она имеет семейный характер (тип наследования – аутосомно-рецессивный, с полом не связан). Доказательством генетической основы болезни является обнаружение изменений хромосом в культуре лимфоцитов периферической крови (обмен хроматидами, поломки хроматид, эндоредупликации).

При анемии Фанкони панцитопения проявляется не раньше 4-7 лет. Родители жалуются на бледность ребенка с рождения, постоянно сниженный аппетит, иногда диспепсические явления, малую подвижность и замкнутость. На этом фоне иногда появляются симптомы кровоточивости. Температура тела нормальная, при наличии скрытых очагов инфекции – субфебрильная. При присоединении интеркуррентных заболеваний или в терминальном периоде наблюдается высокая лихорадка.

У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные аномалии развития – микроцефалия, страбизм, птоз, нистагм, множественные гиперпигментации на теле, аномалии ушных раковин, глухота, тугоухость, деформации костного скелета (аплазия и гипоплазия большого пальца на руках, полидактилия или синдактилия, дисплазия тазобедренных суставов и др.), аномалии почек и мочевыводящих путей, гипоспадия, крипторхизм, врожденные пороки сердца, умственная отсталость, низкий рост, отставание костного возраста на 2-5 лет, усиление сухожильных рефлексов.

В гемограмме – панцитопения, макроцитарная гиперхромная (или нормохромная) анемия, ретикулоцитов мало или совсем нет, токсическая зернистость нейтрофилов, относительный лимфоцитоз, СОЭ ускорено. Время кровотечения удлинено (гипокоагуляция). Сывороточное железо в норме или повышено.

Течение анемии Фанкони хроническое, с постепенным началом, с периодами обострения и ремиссиями, неуклонно прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный, длительность жизни от 1 до 8 лет, причина смерти – профузные кровотечения и инфекционные осложнения. Характерна гемотрансфузионная зависимость.

Анемия Дайемонда-Блекфана характеризуется избирательным поражением эритроцитарного ростка.

В настоящее время установлено, что это заболевание связано с генетическим дефектом стромальных фибробластов, в частности, генов, отвечающих за синтез ростового фактора стволовых клеток и его рецептора.

Начинается в раннем возрасте, постепенно, в первые месяцы жизни появляются прогрессирующая бледность, слабость, вялость. Ребенок отстает в физическом и моторном развитии. Могут быть диспепсические расстройства, нередко присоединяется вторичная инфекция. Кровоточивости при этой форме АА нет.

В отличие от анемии Фанкони анемия Дайемонда-Блекфана не сопровождается панцитопенией. Заболевание проявляется, в основном, анемическим синдромом. Как правило, анемия резко выражена, носит нормохромный нормоцитарный характер с ретикулоципенией. В миелограмме, начиная с ранних этапов развития процесса, отмечается резкое снижение количества элементов эритроидного ростка, при вполне сохранных белом и тромбоцитарном ростках.

Прогноз заболевания в настоящее время улучшается и при рано начатом лечении относительно благоприятен. При систематических гемотрансфузиях дети доживают до 15 лет, после чего наступает спонтанное улучшение. Вместе с тем, систематические гемотрансфузии приводят к тканевому гемосидерозу.

Приобретенные АА чаще встречаются в школьном возрасте. Большинство детей до заболевания считаются здоровыми. По течению выделяют острую, подострую и хроническую приобретенные АА.

Острая приобретенная АА характеризуется внезапным началом и бурным прогрессирующим течением, резко выраженным геморрагическим синдромом и септико-некротическими явлениями. Быстро нарастают признаки общей интоксикации. В течение нескольких месяцев заболевание быстро прогрессирует.

Подострая приобретенная АА начинается постепенно – отмечаются бледность кожи, общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, волнообразная лихорадка. Лицо становится одутловатым, конечности – пастозными. На коже появляются экхимозы и петехии, к ним присоединяются носовые и десневые кровотечения. У девочек в пубертатном периоде могут быть маточные кровотечения.

Хроническая приобретенная АА характеризуется длительным течением. Заболевание развивается исподволь. Наиболее ранними признаками являются постепенно нарастающая слабость, утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи с восковидным оттенком. Температура субфебрильная. Геморрагический синдром и некротические поражения кожи наблюдаются очень редко и присоединятся только в терминальной стадии заболевания.

При всех вариантах приобретенной АА периферические лимфатические узлы, печень и селезенка, как правило, не увеличены. В развернутую стадию заболевания определяются расширение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум, тахикардию, артериальную гипотензию. Со стороны пищеварительной системы характерны жалобы на боли в животе, рвоту, иногда появляются желудочно-кишечные кровотечения.

Прогноз при приобретенных АА у детей серьезный, выживаемость 10-20%.

Диагностика АА основана на результатах клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Панцитопения является патогномоничным признаком АА. Более глубокая форма панцитопения бывает при тяжелой и сверхтяжелой АА. При этом отсутствуют признаки регенерации, лейкопения развивается за счет нейтропении в сочетании с относительным лимфоцитозом, у некоторых больных – абсолютный лимфоцитоз. Характерной особенностью лейкопении является ее постоянство даже при присоединении вторичной инфекции. Важным признаком является тромбоцитопения. АА почти всегда сопровождается значительным ускорением оседания эритроцитов.

Показатели периферической крови :

* абсолютное количество гранулоцитов < 1,5 тыс. в 1 мкл;

* количество тромбоцитов < 150 тыс. в 1 мкл;

* количество ретикулоцитов < 5% (после коррекции);

* гиперхромная (нормохромная) макроцитарная анемия;

* гиперсидеринемия;

* относительный лимфоцитоз.

Показатели костного мозга : патологический процесс при АА развивается неравномерно, захватывая постепенно все плоские кости, в том числе – и грудины. Проведение трепанобиопсии подвздошной кости в диагностике АА, помимо исключительных диагностических преимуществ, дает подробную характеристику костномозгового кроветворения, возможность строить прогнозы и контролировать эффективность лечения. Характерные признаки:

* пониженная клеточность (миелокариоциты 100 тыс. < в 1 мкл, мегакариоциты < 40 в 1 мкл);

* снижение пролиферации и дифференцировки клеток эритроидного ряда;

* отсутствие бластных клеток;

* замещение клеточного гемопоэза жировой тканью (по данным трепанобиопсии);

* развитие «гнездности» костномозгового гемопоэза (по данным трепанобиопсии).

Похожая информация.

Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия опасна для новорожденного.

По данным вскрытий плодов, умерших от гемолитической болезни, наблюдают характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком. Всегда отмечают выраженную анемию с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживают асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могут достигать подвздошного гребня. В обоих органах отмечают выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены, мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль венечных сосудов можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но они обычно нормальных размеров. В костном мозге отмечают полицитемию. Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Масса ее часто достигает 50% от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо известную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка - это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволемии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более новая точка зрения состоит в том, что асцит у плода - это результат гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани развивается гипопротеинемия как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов. Это в свою очередь ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным понять патофизиологию водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это - обязательная находка. Эти данные доказывают, что гипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень гемоглобина у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень гематокритного числа при водянке составляет 10,2%.

Распад эритроцитов, повреждение функции почек, печени и головного мозга плода происходят в результате воздействия неполных антител, переходящих к плоду от матери. При воздействии неполных антител развивается тромбоз капилляров и ишемический некроз тканей. В печени плода снижается синтез белков, возникает гипо- и диспротеинемия, в результате - снижается онкотическое давление плазмы, повышается сосудистая проницаемость, нарастают отечность, анасарка. При разрушении эритроцитов выделяются тромбопластические факторы, развивается ДВС-синдром, возникают нарушение микроциркуляции, глубокие метаболические расстройства у плода.

Гемолитическая болезнь часто развивается у новорожденного из-за массивного поступления материнских антител в его кровоток в процессе рождения, до пересечения пуповины.

В первые часы после рождения происходит накопление токсичного непрямого билирубина в тканях ребенка. В клетках нервной системы нарушаются процессы клеточного дыхания (билирубиновая энцефалопатия), в результате чего может наступить смерть ребенка или стойкие неврологические нарушения (глухота, слепота), сохраняющиеся на всю жизнь.

Диагностика гемолитической болезни новорожденного

Сразу после рождения ребенка у него определяют:

группу крови;

резус-фактор;

гемоглобин (в норме - 38,4 г/л);

количество эритроцитов (в норме - 6,0 10|2/л);

Для определения блокирующих (полных) антител проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами; почасовой прирост билирубина, увеличение его содержания свыше 5,13 мкмоль/л в 1 ч свидетельствует о нарастании тяжести желтухи.

Гемолитическая болезнь новорожденного характеризуется быстрым нарастанием анемии, желтухи, содержанием непрямого токсичного билирубина и быстрым почасовым его приростом. У новорожденного появляется вялость, гипорефлексия, снижение тонуса, снижение сосательного рефлекса, апноэ.

Сущность гемолитической болезни плода заключается в гемолизе эритроцитов, анемии, билирубиновой интоксикации. Вследствие распада эритроцитов под воздействием противорезусных антител матери происходит нарастание токсичного непрямого билирубина. Печень теряет способность переводить непрямой билирубин в прямой, который растворяется в воде и выводится из организма почками. Развивается гипоксия, тяжелая интоксикация.

Формы гемолитической болезни новорожденного

Выделяют три формы гемолитической болезни:

Гемолитическая анемия.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой.

Кратко рассмотрим эти клинические формы, которые отражают тяжесть заболевания.

Гемолитическая анемия - наиболее легкая форма заболевания. У новорожденного снижен уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Кожные покровы бледные, отмечается небольшое увеличение печени и селезенки. Содержание гемоглобина и билирубина может находиться на нижней границе нормы или несколько ниже.

Анемическая форма гемолитической болезни является следствием воздействия небольшого количества резус-антител на доношенный или почти доношенный плод (37-40 нед).

Изоиммунизация плода происходит чаще в родах. Ведущим признаком нетяжелого повреждения является анемия.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой - более частая и тяжелая форма заболевания. Основными симптомами являются: гипер- или нормохромная анемия, желтуха и гепатоспленомегалия. В этих случаях имеет место желтушное окрашивание околоплодных вод, кожных покровов, первородной смазки, пуповины, плаценты и плодовых оболочек. Содержание непрямого билирубина составляет более 50-60 мкмоль/л. Состояние новорожденного постепенно ухудшается, появляются судорожные подергивания, нистагм, гипертонус.

При быстром повышении почасового прироста билирубина в 5-10 раз развивается «ядерная желтуха», свидетельствующая о поражении ЦНС, когда могут возникнуть слепота, глухота, умственная неполноценность. Содержание гемоглобина составляет ниже 38 г/л.

Желтушная форма возникает, если антитела действуют на зрелый плод непродолжительное время. Декомпенсации защитно-приспособительных механизмов не происходит, плод рождается жизнеспособным.

После рождения быстро развиваются желтуха, интоксикация непрямым билирубином. Нередко присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, респираторный дистресс-синдром, омфалит). После 7 сут жизни патогенное воздействие проникших в кровь плода антител прекращается.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой - наиболее тяжелая форма заболевания. Новорожденные, как правило, либо рождаются мертвыми, либо умирают в раннем неонатальном периоде. Клиническими симптомами заболевания являются: анемия, желтуха и общий отек (асцит, анасарка), выраженная спленомегалия. Нередко развивается геморрагический синдром.

Проникновение антител матери через плаценту происходит далеко не всегда, тяжесть поражения плода не всегда соответствует титру (концентрации) резус-антител в крови беременной женщины.

У части резус-отрицательных женщин в связи с патологией беременности и плацентарной недостаточностью резус-антитела проникают в организм плода в течение беременности. При этом возникают фетопатии: врожденная форма гемолитической болезни новорожденного (отечная, желтушная), рождение мацерированных плодов. У доношенных плодов гемолитическая болезнь новорожденных встречается в десятки раз чаще, чем у недоношенных. Это свидетельствует об усилении транспорта изоантител через плаценту перед родами и в процессе родов.

При отечной форме гемолитической болезни новорожденного имеются выраженные признаки незрелости даже у доношенных новорожденных. В брюшной, плевральной полостях, в полости перикарда содержится большое количество жидкости, в тканях печени, почек, селезенки различные кровоизлияния. Селезенка увеличена в 5- 10 раз, вилочковая железа уменьшена на 50%, печень увеличена в 2 раза, в легких выражены признаки гипоплазии.

Непосредственной причиной смерти новорожденных при отечной форме гемолитической болезни являются тяжелые дистрофические изменения жизненно важных органов, невозможность самостоятельного дыхания.

Отечная форма гемолитической болезни новорожденного развивается при повторном воздействии во время беременности умеренного количества резус-антител. Основным признаком тканевых реакций является развитие компенсаторно-приспособительных процессов, разнообразие и выраженность которых увеличиваются со сроком внутриутробной жизни плода (увеличение размеров сердца, печени, селезенки, лимфатических узлов).

В связи с этим, несмотря на продолжающееся повторное проникновение изоантител, плод выживает, но у него возникают дистрофические процессы в органах и тканях, нарушается развитие легких и почек. Из-за высокой проницаемости сосудов появляются отеки, масса плода не соответствует гестационному сроку и увеличена в 1,5-2 раза. Плод, родившийся живым, чаще всего умирает.

Внутриутробная смерть плода с мацерацией при изоиммунологическом конфликте происходит у сенсибилизированных женщин при массивном прорыве плацентарного барьера для антител в сроке 26-28 нед беременности. Незрелость органов и систем плода обусловливает быстрое развитие дистрофических процессов и некротических изменений, и плод умирает. В более позднем сроке (34-36 нед) к такому же исходу приводит действие очень большого количества антител.

Лечение гемолитической болезни плода

В настоящее время для лечения гемолитической болезни плода проводят внутриматочные гемотрансфузии под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное переливание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии.

Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стенки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

Предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфузии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия и гематокритное число менее 30%.

С целью проведения внутрисосудистой гемо-трансфузии выполняют кордоцентез. Вену пуповины пунктируют в непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения гематокритного числа плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокритного числа и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Определение необходимости и времени проведения последующих гемотрансфузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных показателях гемоглобина и гематокритного числа у плода.

Переливаемые компоненты поступают непосредственно в кровеносное русло плода, что может спасти его жизнь в случае тяжелого заболевания.

Внутрибрюшное переливание следует проводить только в том случае, если срок беременности меньше 22 нед или проведение внутрисосудистого переливания затруднено. В плазме, взятой при кордоцентезе, определяют концентрацию фетального гемоглобина, группу крови и кариотип плода. Очевидно, что у плода с резус-отрицательной кровью не разовьется гемолитическая болезнь, связанная с несовместимостью по антигенам группы резус.

Лечение гемолитической болезни новорожденного

На сегодняшний день с позиций доказательной медицины эффективны методы лечения гемолитической болезни новорожденного:

заменное переливание крови;

фототерапия;

внутривенное введение стандартных иммуноглобулинов.

Заменное переливание крови. Заменное переливание крови новорожденному основано на выведении резус-антител и билирубина. Нарастание титра антител у матери во время беременности до 1:16 и выше должно насторожить неонатолога в отношении гемолитической болезни у новорожденного. Особенно неблагоприятным фактом является снижение титра антител перед родами, что свидетельствует о риске их перемещения к плоду.

Тяжелую форму гемолитической болезни можно предполагать при наличии желтушного окрашивания кожи, сыровидной смазки, последа, околоплодных вод, отечности и увеличения печени плода.

К факторам риска билирубиновой энцефалопатии относятся:

низкая масса тела новорожденного (менее 1500 г);

гипопротеинемия (содержание общего белка менее 50 г/л);

гипогликемия (содержание глюкозы менее 2,2 ммоль/л);

анемия (гемоглобин менее 140 г/л);

появление желтухи в первые 12 ч жизни; внутриутробное инфицирование плода.

Показания к заменному переливанию крови:

появление желтухи сразу после родов или в первые часы жизни;

быстрый почасовой прирост билирубина в первые часы жизни 6,8 ммоль/л);

низкий уровень гемоглобина (ниже 30 г/л). Для заменного переливания крови используют одногруппную или 0(1) группы резус-отрицательную эритроцитную массу и плазму [одногруппную или AB(IV)].

При конфликте по системе AB0 эритроцитная масса должна быть 0(1) группы, суспензированная в плазме AB(IV) группы. При несовместимости крови по редким факторам проводят индивидуальный подбор доноров.

У новорожденного выводят 40-50 мл крови и вводят столько же эритроцитной массы. При повторном заменном переливании дозы уменьшают в 2 раза. Таким образом, общий объем эритроцитной массы составляет 70 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Заменное переливание крови является эффективным способом удаления из организма новорожденного токсичных продуктов гемолиза, а именно непрямого билирубина, антител и недоокисленных продуктов межуточного обмена. Тем не менее возможные осложнения: сердечная недостаточность, воздушная эмболия, инфекция, анемия, геморрагический синдром и др.

Фототерапия. В 1958 г. Cremer и соавт. обнаружили, что свет разрушает непрямой билирубин. Поэтому был предложен метод фототерапии - облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы.

Желтая окраска билирубина связана с наличием в нем полосы поглощения света в синей области спектра при длине волны 460 нм.

Фототерапия способствует превращению свободного билирубина в коже и капиллярах в нетоксичные метаболиты (биливердин), которые выделяются с мочой и желчью плода. При этом альбумины теряют способность связывать билирубин.

Свет проникает в кожу новорожденного на глубину до 2 см.

Показаниями к фототерапии являются:

конъюгационная желтуха у доношенных новорожденных с уровнем непрямого билирубина в сыворотке до 170-188 мкмоль/л и более;

гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору и групповой несовместимости;

состояние после заменного переливания крови при тяжелой гемолитической болезни;

профилактика у новорожденных из группы риска по развитию гипербилирубинемии (перинатальная гипоксия, незрелые и недоношенные новорожденные, нарушение терморегуляции).

При фототерапии возможно развитие токсических эффектов у новорожденных (эритема, диспепсия, ожоги, гипогидратация, «синдром бронзового ребенка»). При значениях прямого билирубина в сыворотке крови больше 85 мкмоль/л фототерапию следует прекратить.

Терапия внутривенными иммуноглобулинами. Иммуноглобулины (в высоких дозах) блокируют Fс-рецепторы, которые участвуют в цитотоксической реакции антиген - антитело и тем самым снижают гипербилирубинемию.

Новорожденным внутривенно вводят ИмБио-иммуноглобулины в дозе 800 мг/кг в сутки в течение 3 дней в сочетании с фототерапией.

Таким образом, комплекс терапии гемолитической болезни новорожденного, включающий заменное переливание крови, фототерапию и внутривенное введение иммуноглобулина, позволяет снизить частоту и тяжесть этой патологии, а также улучшить здоровье и прогноз развития детей.

Считается, что после первой беременности резус-положительным плодом сенсибилизация происходит у 10% резус-отрицательных женщин. При каждой последующей беременности резус-положительным плодом иммунизируется 10%.

Важно произвести примерный расчет количества доз иммуноглобулина для родовспомогательных учреждений. Принимая во внимание данные литературы, следует считать, что из 1000 рожающих у 170 будет резус-отрицательная кровь. Из них у 100 женщин ребенок будет резус-положительным. Следовательно, на 1000 родов необходимо 100 доз препарата, если вводить его всем женщинам с резус-отрицательной кровью, родивших детей с резус-положительной кровью.

При неукоснительном выполнении методики специфической профилактики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к операции ОПК при гипербилирубинемии представлены выше. Отдельного внимания заслуживает операция ОПК при тяжелой форме ГБН.

Учитывая тяжелую степень гемической гипоксии, безусловным показанием для экстренного (в первые 2 ч жизни) проведения операции ОПК являются клинико-лабораторные признаки тяжелой формы ГБН. В этом случае используется техника частичного ОПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резус-отрицательной.

В остальных случаях операцию ОПК проводят с заменой 2 ОЦК ребенка (160-180 мл/кг).

Техника операции описана ниже. При этом:

Для обменного переливания крови при резус-конфликтах используют комбинацию одногрупной резус- отрицательной эритромассы с одногрупной плазмой в соотношении 2:1;

При несовместимости по групповым факторам используют комбинацию эритроцитарной массы 0(1) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и плазмы IV группы в соотношении 2:1;

При несовместимости и по резус-фактору, и по группе крови используют комбинацию эритромассы 0(1) группы резус-отрицательную и плазмы IV группы в соотношении 2:1;

При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора.

Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более 72 ч).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

У детей, находящихся в тяжелом состоянии, стандартными методами интенсивной терапии до операции должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия.

Для проведения операции ОПК должен быть подготовлен чистый кувез или реанимационный столик, обогреваемый источником лучистого тепла.

Дети не должны получать ЭП в течение последних 3 ч до предполагаемого начала операции.

В желудок таким детям перед операцией должен быть введен постоянный зонд, через который необходимо периодически осуществлять удаление желудочного содержимого. Кроме того, перед операцией необходимо сделать очистительную клизму.

До начала операции ОПК должны быть подготовлены:

Пупочные катетеры, шприцы разного объема, набор инструментов, необходимый для операции, подогретые до 27-37 °С флаконы с эритроцитарной массой и плазмой;

Набор для определения группы крови и ее совместимости;

Набор медикаментов, необходимых для реанимационных мероприятий и оборудование для вспомогательной ИВЛ;

Лотки для использованной крови и инструментов;

70% медицинский спирт, 0,5% раствор хлоргексидина или 5% раствор йода;

Физиологический раствор и стерильный раствор гепарина;

Стерильный перевязочный материал (вата, салфетки, бинты), шелк;

Стерильные пеленки, хирургические халаты и перчатки.

Операцию можно проводить в операционной, процедурной комнате или чистом боксе, на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе. Перед началом операции конечности ребенка фиксируют тугим пеленанием, кожу живота обнажают, зону вокруг пуповинного остатка обкладывают стерильными пеленками. После стандартной обработки рук оператора, остаток пуповины дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями обрабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном - сам пупочный остаток. При отсутствии хлоргексидина у доношенных детей допустима последовательная обработка пуповинного остатка 70% спиртом, 5% водным раствором йода и снова 70% спиртом. Проводят пробу на индивидуальную совместимость крови ребенка с донорской кровью или эритроцитарной массой.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию ОПК выполняет врач при помощи ассистента. Оператор и ассистент перед началом ОПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.

Обменное переливание крови проводят через стерильный полиэтиленовый катетер (№ 6, 8, 10 - в зависимости от диаметра вены), введенный после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3-5 см (у крупных детей до 6-8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени. В возрасте старше 4 дней и/или при наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены операцию ОПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надежный и безопасный доступ.

В вену пуповины катетер вводится заполненным физиологическим раствором, содержащим 0,5-1 ЕД/мл гепарина.

Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, для проведения теста на биологическую совместимость, для определения исходной концентрации билирубина.

Дробными порциями по 10-20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорожденных - по 5-10 мл) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введенной эритромассы вводят один шприц плазмы).

После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10% раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5-10 мл 10% раствора глюкозы.

После замены двух ОЦК ребенка операцию заканчивают. Средняя продолжительность операции составляет 1,5-2,5 ч, в зависимости от массы тела ребенка. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии новорожденного.

Перед окончанием операции повторно осуществляют забор крови в сухую пробирку для контрольного определения уровня билирубина.

В самом конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Пупочный катетер удаляют.

При наличии длинного пуповинного остатка на него накладывают шелковую лигатуру, а при его отсутствии - стерильную давящую повязку, пропитанную гемостатическим раствором или гемостатическую губку. Зону вокруг пупочной ранки обрабатывают спиртом.

В результате операции (с учетом крови, взятой на исследование) суммарный объем введенных компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объему выведенной крови ребенка. О безусловной эффективности проведенной ОПК свидетельствует более чем двукратное снижение концентрации билирубина к концу операции.

В послеоперационном периоде осуществляют мониторинг жизненно важных функций организма ребенка и продолжают проведение поддерживающей, посиндромной терапии и фототерапии.

Кровь малыша, только что появившегося на свет, по своему составу, количеству и способности выполнять основные жизненные функции сильно отличается от крови детей постарше. Ее особенности соответствуют специфике переживаемого крохой сложного периода перехода от внутриутробного существования к внеутробной жизни и бурному развитию всех тканей и систем организма.

Отличия, характерные для крови новорожденного

В течение всего периода вынашивания кроветворение плода происходит в печени и селезенке. К моменту появления крохи на свет эта функция переходит к красному костному мозгу, заполняющему большую часть полостей как трубчатых, так и плоских костей. Известно, что ткань костного мозга чрезвычайно чувствительна к любым негативным воздействиям. Она легко разрушается, поэтому у новорожденных, страдающих тяжелыми анемиями или хроническими инфекциями, иногда наблюдается возврат к внутриутробным способам кроветворения.

Кроха рождается с относительным объемом крови, гораздо большим, чем у взрослого человека. Это значит, что кровь новорожденного составляет около 14,7% массы тела, тогда как для взрослого этот параметр не превышает 5,6%. Состав крови малыша имеет следующие особенности:

• Эритроциты неоднородны по размерам и окраске. В их общем объеме довольно велика доля незрелых клеток (ретикулоцитов) и молодых форм (нормобластов);
• Среди лейкоцитов преобладают лимфоциты и незрелые лимфоидные тельца;
• Активность тромбоцитов пока очень мала. Отмечается дефицит некоторых факторов свертываемости крови и связанное с ним увеличение срока кровотечения.

Нормы крови у новорожденных предполагают очень высокое содержание гемоглобина, повышенное количество эритроцитов и лейкоцитов, но сравнительно небольшое число тромбоцитов. Низкие значения такого показателя крови как СОЭ у детишек первых недель жизни не считаются признаком наличия патологии.

Гемоглобин крови новорожденного по составу отличается от аналогичного вещества, содержащегося в крови детишек постарше. Для этого периода развития ребенка характерно постепенное разрушение так называемого плодного гемоглобина и выведение продуктов его распада (главным образом, непрямого билирубина) из организма. Печень крохи пока функционирует не совсем правильно, и не всегда справляется с этим процессом. Поэтому у многих малышей в первую неделю жизни развивается послеродовая желтуха. Если ребенок здоров, это состояние проходит самостоятельно, не вызывая осложнений. Однако в четверти случаев желтуха новорожденных сопровождается симптомами интоксикации, иногда настолько ухудшающими состояние здоровья детишек, что их приходится госпитализировать для оказания срочной помощи.

Переливание крови новорожденным

Недостаточность функции печени, вызывающая задержку в организме крохи непрямого билирубина, является основным показанием для проведения переливания крови. При этом донорской кровью может быть заменено до 80% крови новорожденного. В зависимости от особенностей состояния малыша, ему может вводиться цельная кровь, либо только плазма или эритроцитарная масса. Процедура проводится через катетер, вставленный в пупочную вену, и по времени занимает около двух часов.

Накопление в организме токсичных продуктов распада плодового гемоглобина может привести к ситуации, опасной для жизни ребенка. Не менее рискованно, если в кровь малыша в момент родов попадают антитела, содержащиеся в крови матери (например, при резус-конфликте). Заменное переливание крови новорожденного, проведенное в первые дни после появления на свет, как правило, решает проблему и позволяет быстро вылечить кроху. Поэтому родители ни в коем случае не должны отказываться от процедуры из страха возникновения осложнений: нередко переливание крови является единственной возможностью спасти ребенка.