Проводя анестезию при гинекологических операциях, следует учитывать особенности женского организма и те сложности, с которыми сталкивается хирург во время работы на органах нижнего этажа брюшной полости.
Согласно данным Е.В. Меркуловой (1975) и Н.Н. Расстригина (1978), для больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями половых органов характерно большое количество сопутствующих экстрагенитальных заболеваний ссрдечно-сосудисюй системы (гипертоническая болезнь, хроническая ИБС и пр.), легких и паренхиматозных органов. Часто, особенно в климактерическом периоде и менопаузе, состояние больных отягощено эндокринной патологией, обусловленной нарушениями функции яичников и проявляющейся прежде всего ожирением и склонностью к сахарному диабету. Кроме того, больные этой группы отличаются выраженной психоэмоциональной неустойчивостью.
Выполнение гинекологических операций затруднено технически сложным доступом к органам малого таза, наличием спаечного процесса, являющегося обычным следствием частых воспалительных заболеваний у женщин, необходимостью манипулировать в богато иннервированной и васкуляризованной зоне. Часто операции приходится выполнять на фоне резчайшей анемии (у больных с менометроррагиями, субмукозными миомами матки и пр.) или выраженной интоксикации при перитоните или гнойных тубоовариальных образованиях.
Чаще всего в гинекологической практике анестезию проводят при плановых типовых операциях по поводу доброкачественных опухолей матки (в объеме консервативной миомэктомии, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки; последнюю операцию иногда выполняют через влагалищный доступ) и яичников (в объеме удаления придатков матки, резекции яичников и т.п.). Наиболее тяжелые, длительные и травматичные операции связаны с удалением гнойных тубоовариальных образований, а также с распространенным эндометриозом, при котором в процесс вовлекаются мочевой пузырь, кишечник и сальник. Не менее сложны зачастую операции, производимые по поводу урогенитальных свищей.
Экстренные операции обычно обусловлены кровотечениями (нарушенная внематочная беременность, метроррагия при субмукозном расположении миоматозных узлов), перитонитом, перфорациями матки при искусственном прерывании беременности.
Особую группу составляют малые вмешательства: искусственное прерывание беременности, диагностическое вхождение в полость матки, эндоскопические исследования.
При выборе метода анестезии нужно исходить из характера оперативного вмешательства, состояния больной, квалификации анестезиолога. Сегодня, когда даже высококвалифицированные гинекологи не владеют методом местной инфильтрационной анестезии, выбирать приходится между эндотрахеальной общей анестезией, длительной эпидуральной анестезией и различными вариантами внутривенной анестезии со спонтанной вентиляцией легких.
Типовые операции, как правило, могут быть выполнены и под эндотрахеальной общей анестезией, и под эпидуральной анестезией. Если возможно, то при выборе метода анестезии следует учитывать желание больной. Наличие легочной патологии, заболеваний паренхиматозных органов делают методом выбора эпидуральную анестезию.
Операции, проводимые в экстренном порядке на фоне кровотечений и по поводу перфорации матки, должны выполняться под эндотрахеальной общей анестезией. Методом выбора у больных с выраженной интоксикацией является комбинация длительной эпидуральной и эндотрахеальной анестезии.
Малые оперативные вмешательства и болезненные диагностические процедуры можно выполнять под внутривенной или ингаляционной (смесь закиси азота с кислородом) анестезией.
С целью премедикации при эндотрахеальной общей анестезии применяют седативные (диазепам в дозе 0,15 мг/кг) или нейролептические препараты в сочетании с наркотическими анальгетиками и атропином или метацином. Указанные средства можно вводить внутримышечно за 30 мин или внутривенно за 5-10 мин до начала анестезии.
Наиболее часто применяют следующие варианты премедикации: 1) промедол (0,3-0,5 мг/кг) + димедрол (0,15 мг/кг) +атропин (0,5 -1 мг), 2) фентанил (1-2 мкг/кг)+дроперидол (0,07-0,15 мг/кг) + метацин (0,5-1 мг); 3) фентанил (1 -2 мкг/кг)+диазепам (0,15-0,3 мг/кг) + атропин (0,5 1 мг). При необходимости в премедикацию включают стероидные гормоны, сердечные гликозиды и др.
Если у больных без выраженной экстрагенитальной патологии, находящихся в удовлетворительном состоянии, вид анестетика для вводной анестезии особого значения не имеет, то при отягощенном аллергологическом анамнезе следует отказаться от пропанидида, а при исходной анемии и гиповолемии предпочтение должно быть отдано кетамину.
Поддержание анестезии целесообразно проводить ингаляцией смеси закиси азота и кислородом (3:1 или 2: 1) в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии.
При проведении эпидуральной анестезии, методика которой при гинекологических операциях практически совпадает с методикой длительной эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, премедикация включает подкожное введение 0,5-1 мг атропина и 25-50 мг эфедрина.
При экстренных операциях, проводимых по поводу нарушенной внематочной беременности или перфорации матки с ранением крупных артериальных стволов, тяжесть состояния больных обусловливается массивным внутрибрюшным кровотечением. Чем быстрее будет остановлено кровотечение, тем больше шансов на выздоровление больной. В такой ситуации никаких противопоказаний к немедленному началу операции и, следовательно, к анестезии нет. Экстренная подготовка к анестезии, проводимая во время развертывания операционной, включает обеспечение надежно функционирующего доступа в два - три сосуда, инфузионную терапию, позволяющую поддерживать артериальное давление на уровне выше критического, введение стероидных гормонов и пр. Премедикация включает антигистаминные препараты и атропин. Анестетиком выбора для вводной анестезии у этих больных является кетамин. При массивной кровопотере продленную ИВЛ в послеоперационном периоде следует проводить до стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии, нарушений водно-электролитного баланса и гемостаза.
У больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки операционный риск максимален. Выраженные интоксикация и нарушения гомеостаза осложняют поддержание функций жизненно важных органов на безопасном уровне во время операции и в послеоперационном периоде.
С помощью комбинированной анестезии (длительная эпидуральная анестезия в сочетании с эндотрахеальной общей анестезией) можно значительно уменьшить количество вводимых лекарственных веществ и депрессивное влияние собственно анестезии.
Подготовка к операции состоит в применении антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов, инфузионной терапии с включением белковых кровезаменителей и сред, оказывающих выраженное реологическое действие, коррекции водно-электролитных расстройств. Премедикацию осуществляют атропином и эфедрином, вводя их подкожно. Затем выполняют катетеризацию эпидурального пространства на уровне ТXII = LI или LI-II после чего фракционно вводят первую дозу 2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина в объеме 25 -30 мл. Для вводной анестезии применяют 1 % раствор барбитурата в дозе 150-250 мг или кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг После перевода на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 1:1). При адекватном эпидуральном блоке расход мышечных релаксантов значительно снижен (80- 120 мг дитилина на час операции). Использование эпидуральной анестезии подразумевает увеличение объема инфузии во время операции. Для обеспечения адекватною обезболивания в послеоперационном периоде целесообразно вводить в эпидуральное пространство наркотические анальгетики - морфин (до 3 мг) или омнопон (до 8 мг).
Методом выбора обезболивания при искусственном прерывании беременности и диагностических манипуляциях (лапароцентез с последующей лапароскопией, гистероскопии и т.п.) являются варианты внутривенной общей анестезии.
В тех случаях, когда длительность манипуляци не должна превышать 5 мин, возможно применение пропанидида по следующей схеме. С целью премедикации внутривенно вводят диазепам (10 мг), атропин (0,5-1 мг), фентанил (1-2 мкг/кг) и дроперидол (0,07-0,15 мг/кг), а затем 10 мл 5% раствора пропанидида в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата. При более длительных манипуляциях, а также у больных бронхиальной астмой, аллергическими проявлениями, исходной артериальной гипотензией после описанной выше премедикации применяют кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг. У соматически здоровых беременных при производстве медицинского аборта парацервикальную анестезию можно сочетать с аутоаналгезией смесью закиси азота и кислорода с помощью наркозных аппаратов типа НАПП.
Однако при любом методе анестезиолог должен быть готов к немедленному началу ИВЛ и переходу на эндотрахеальную анестезию, так как всегда существует опасность осложнений и значительного расширения объема оперативного вмешательства.
В гинекологии существует много способов обезболивания при операциях. Усовершенствовались методы обезболивания с помощью различных аппаратов. Некоторые методы требуют специального изучения и большого опыта, поэтому не удивительно, что анестезиология выделяется в самостоятельную дисциплину; и появляется новая специальность: врачи и сестры анестезиологи.
Ниже будут описаны только наиболее распространенные методы обезболивания при гинекологических операциях.
Ингаляционный наркоз . В гинекологии из видов ингаляционного наркоза широко применяют наркоз эфиром (хлороформом уже никто не пользуется), закисью азота, реже циклопропаном.
Эфирный наркоз . В гинекологической практике эфирный наркоз может применяться в виде наркоза «опьянением» и в виде глубокого наркоза.
Техника наркоза «опьянением» состоит в следующем. Начинают наркоз, давая эфир по каплям; затем медленно добавляют его до наступления глубокого «опьянения»; после этого дачу эфира прекращают. В этом состоянии можно провести небольшую операцию. При появлении болевой реакции дают еще 20-30 капель эфира. Общая продолжительность этого вида наркоза меньше, чем прерывисто-капельного, но глубина его больше и снижение болевой чувствительности при нем значительнее.
Наркоз «опьянением» применяется при мелких гинекологических операциях: удаление острых кондилом, полипов и т. п.
Глубокий наркоз дают по общим правилам, принятым в хирургии. Глубокий эфирный наркоз можно давать открытым и закрытым способом. В обоих случаях пользуются проволочной маской, обтянутой марлей. При открытом способе эфир наливают каплями на открытую маску, часть эфира при этом испаряется. Для сохранения эфира рекомендуется маску и часть лица закрывать полотенцем. При закрытом способе дачи эфира пользуются маской, обтянутой, кроме марли, клеенкой с отверстием в середине. В глубине маски укреплены марлевые тампоны, на которые наливают периодически эфир. При этом методе можно легко вызвать передозировку эфира.
Глубокий наркоз эфиром весьма удобно давать с помощью маски Омбредана, усовершенствованной Садовским. Она представляет собой полый металлический шар, наполненный кусочками войлока: эфир, который наливают в шар, впитывается войлоком. Во время наркоза пары эфира через короткую трубку поступают в специальную маску, наложенную на лицо больной. Приток эфира к маске регулируют боковым винтом с делениями. Сбоку металлический шар снабжен пузырем, в который попадает выдыхаемый воздух; ритмически раздувающийся пузырь показывает характер дыхания наркотизируемой. В настоящее время для наркоза пользуются специальными аппаратами, подающими эфир вместе с кислородом. Эфирно-кислородная смесь подается через маску, изготовленную из плотной резины и хорошо прилегающую к коже лица; никаких прокладок между маской и кожей вводить не следует.
Эфирно-кислородный наркоз можно производить этим аппаратом также эндотрахеально, для чего пользуются трахеальной трубкой, вводимой через нос и через рот. Эндотрахеальный наркоз в гинекологии применяется все чаще. Его преимущество - выключение диафрагмальных сокращений, что предупреждает выхождение кишечных петель в рану.
Больную, находящуюся в состоянии наркоза, нужно поддерживать в стадии глубокого сна. Зрачки при этом должны быть суженными: если же они начинают расширяться и перестают реагировать на свет, то это означает, что появилась угроза остановки дыхания и наркоз следует немедленно прекратить. В случаях паралича дыхания, который чаще наступает при глубоком наркозе эфиром, следует тотчас же снять маску, применить искусственное дыхание (сдавление краев реберных дуг, потягивание языка) и при этом давать кислород или углекислоту (для раздражения дыхательного центра). Сильным возбудителем дыхательного центра является лобелии (0,3-0,5 мл 1% раствора внутримышечно или, чаше, в вену). Еще лучше воспользоваться специальным аппаратом для искусственного дыхания.
При остановке деятельности сердца (что чаще наблюдалось при применении хлороформа) немедленно удаляют маску, производят массаж сердца, искусственное дыхание, вводят под кожу сердечные средства (камфару, кофеин, кардиазол). Если вскрыта брюшная полость, можно применить непосредственный массаж сердца, захватывая его рукой через диафрагму и ритмично сжимая. В крайних случаях впрыскивают непосредственно в мышцу сердца адреналин (не позднее 2-5 минут после остановки сердца). В последнее время рекомендуется внутриартериально под давление нагнетание крови.
Из осложнений, могущих быть после ингаляционного наркоза, нужно отметить следующие: в течение ближайших часов после наркоза может наблюдаться состояние прострации, разбитость, тошнота, рвота, головная боль. Более поздними и тяжелыми осложнениями, но редко встречающимися при правильной даче наркоза, являются бронхиты, пневмонии и посленаркозные параличи.
Наркоз закисью азота . Как и для обезболивания родов, некоторые гинекологи предлагали применять в качестве наркоза при операциях «веселящий» газ - закись азота. В отличие от эфира закись азота не вызывает раздражения слизистых, сон наступает быстро, и больные вскоре пробуждаются, не испытывая посленаркозных неприятных ощущений.
Недостатком этого вида наркоза является сложность аппаратуры, необходимой для его дачи (но можно пользоваться эфирно-кислородным аппаратом). Кроме того, для больших гинекологических операций необходима большая концентрация закиси азота (80% азота+-20% кислорода), что небезопасно, так как у больной может наступить, асфиксия. Поэтому большинство хирургов считают закись азота не совсем пригодной для наркоза во время больших брюшных операций. Однако закись азота имеет преимущество перед эфирным ингаляционным наркозом, так как может быть применена при противопоказаниях
к последнему. Глубина наркоза при применении закиси азота все же недостаточна. Кроме того, этот вид обезболивания требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как границы между сном и пробуждением очень близки.
Наркоз циклопропаном . Этот газ обладает свойствами закиси азота, но дает большую глубину наркоза, не имеет запаха, не понижает артериальное давление не является клеточным ядом и не поражает паренхиматозных органов. Он вызывает быстрое наступление сна, но пробуждаются больные также быстро! Циклопропан считается самым безвредным из известных наркотических веществ. Отрицательным свойством его является легкая воспламеняемость. Циклопропан выпускают в металлических баллонах; его можно давать с помощью эфирно-кислородного аппарата, но употреблять его следует не в сочетании с эфиром, а в 20-25% смеси с кислородом.
Потенцированный наркоз; комбинированный и эндотрахеальный методы наркоза. Комбинация нескольких веществ может дать суммарный эффект (прямой синергизм), или одно вещество может усиливать действие другого (потенцирование). Лабори и Гюгенар впервые установили потенцирующее действие на наркотика так называемых нейроплегических (нейроблокирующих веществ (аминазин).
Чем выше основной обмен, тем устойчивее к наркозу больная и наоборот. Морфин, атропин, скополамин, вызывая сонное состояние, снижай основной обмен; эфир, закись азота, циклопропан и др. на фоне пониженного обмен и сна дают более высокий обезболивающий эффект.
Нейроплегические вещества. К ним прежде всего относится аминазин. Свойствами этих веществ частично обладают противогистаминные препараты - дипразин, этизин, димедрол, резерпин и др. Дозы аминазина - 25-50 «г; вводится внутрь, внутримышечно и внутривенно. В хирургии и гинекологии применяют так называемые литические смеси или «коктейли», содержащие, кроме, аминазина противогистаминные средства (дипразин) и противосудорожные аналгетические вещества (промедол). Следует помнить о противопоказаниях к применению аминазина: заболевания печени и почек, нарушения кроветворной функции, выраженный артериосклероз, коматозное состояние. Во избежание раздражения тканей раствор аминазина разводят растворами глюкозы или новокаина. Нейроплегические вещества позволяют снизить количество вводимых наркотиков.
Применение релаксантов. Это - вещества, расслабляющие поперечнополосатые мышцы: кураре или менее опасные синтетические курареподобные препараты (диплацин, парамион, дитилин). Релаксанты, не обладая обезболивающим действием, расслабляют мускулатуру брюшного пресса и дают возможность оперировать при неглубоком наркозе. Мышечные релаксанты блокируют синаптический нервно-мышечный механизм. Благодаря релаксантам стало возможным «управление» дыханием.
Снижение дозировки наркотиков. По И. С. Жорову, при глубоком эфирном наркозе в крови создается высокая концентрация его-140-180 мг%, (смертельная концентрация, по некоторым авторам, 170-180 мг%). При комбинированном наркозе, например, при сочетании внутривенного барбитурового наркоза с эфирным концентрация последнего в крови снижается до 70-100 мг%, предельно до 130 мг%. Следовательно, при комбинированном наркозе возможно снизить дозировку наркотиков.
Эндотрахеальный наркоз. Сохранение нормального газообмена во время операции является необходимым условием безопасности наркоза. На внешнее дыхание отрицательно влияет положение больной по Тренделенбургу. Наилучшие условия для внешнего дыхания создаются при введении в трахею резиновой трубки и применение «управляемого» дыхания. Эндотрахеальный метод наркоза дает возможность наркотизатору контролировать дыхание и, при необходимости, произвести искусственное дыхание, сдавливая резиновый мешок с кислородом.
В последние годы применяется поверхностный (аналгетический) наркоз, при котором не происходит угнетения сердечной деятельности, расстройства дыхания, интоксикации паренхиматозных органов.
Схемы комбинированного наркоза. Комбинированное обезболивание может применяться и при местной анестезии. Рекомендована «гидравлическая препаровка» тканей 0,25% раствором новокаина при общем наркозе, что мы применяем всегда. Получила распространение также комбинация: назначение литического «коктейля» с местной анестезией.
Из многочисленных видов комбинированного (потенцированного) обезболивания И. С. Жоров рекомендует следующий. Подготовка морфином (10-20 мг) с атропином (0,3-0,8 мг). За 1/2-2 часа до наркоза вводят умеренные дозы нейроплегических препаратов или литический «коктейль». Наркоз начинают с внутривенного введения небольших доз барбитуратов (до наступления поверхностного наркоза) с одновременным обильным насыщением легких кислородом. Затем вводят в вену 100 мг дитилина (миорелаксанта), что позволяет с легкостью ввести трахеальную трубку и начать регулируемое дыхание. Далее поверхностный наркоз поддерживается эфиром, циклопропаном или закисью азота; по мере надобности миорелаксанты можно добавлять. Примерно этой же схемой пользовались и мы. Количество случаев подобного наркоза у нас невелико, но результаты его вполне благоприятны: больные легко засыпают и легко пробуждаются, расходуется мало наркотиков (небольшая концентрация их в крови), послеоперационный период протекает гладко.
Неингаляционный наркоз . Из многих видов неингаляционного наркоза в гинекологии получил распространение гексеналовый наркоз и наркоз тиопентал-натрием (нентотал-натрием).
Гексеналовый наркоз . Гексенал отпускают в виде порошка в ампулах по 1 г; к каждой ампуле прилагается вторая ампула с 10 мл дистиллированной воды, в которой следует растворять гексенал непосредственно перед операцией. Таким образом получается 10 мл 10% раствора препарата, т. е. полная наркотическая доза. Раствор вводят в вену непосредственно перед операцией, так как наркотическое действие наступает немедленно. Ввиду опасности внутривенного введения гексенала в связи с возможностью остановки дыхания, в последнее время рекомендуют внутримышечное введение препарата, а также введение его в клизме (10% раствор, 8-10 мл). И. С. Жоров вводит гексенал внутривенно капельным способом. После операции сон продолжается около трех часов.
Наркоз тиопентал-натрием . Тиопентал-натрий порошок желтовато-белого цвета; препарат растворяется в бидистиллированной воде. Раствор готовится непосредственно перед дачей наркоза. Вначале пользовались внутривенным введением 1,25 или 2,5% раствора, но в последнее время предпочитают внутривенно-капельный способ, для чего готовится однопроцентный раствор тиопентал-натрия в 100 мл 5% глюкозы. Для вливания удобнее всего пользоваться двойным капельным аппаратом, в одну из колб которого наливают раствор наркотика, а во вторую - 250 мл 5% глюкозы. Пунктируют локтевую вену, и иглу с резиновой трубкой от аппарата фиксируют к руке. Капельным способом вводится раствор тиопентал-натрия в течение 3 минут по 200 капель в минуту. В течение следующих 4 минут вводят по 100 капель в минуту. Таким образом, всего вводят 0,5 г сухого вещества, после чего обычно наступает сон. Оставшиеся в колбе 50 мл 1% раствора тиопентал-натрия растворяют добавлением 150 мл 5% глюкозы и таким образом получают 1/4% раствор наркотика, которые вводят капельным способом в течение всей операции. Для гинекологических операций, включая большие, требуются дозы от 1 до 2 г тиопентал-натрия. Стадия пробуждения обычно короткая, и нередко! больная погружается в так называемый добавочный сон, длящийся несколько часов. Применение наркоза этим препаратом требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как небольшая передозировка может вызвать угнетение дыхательного центра, что наблюдалось при простом внутривенном введении гораздо чаще, чем при внутривенном капельном. Больше осложнений наблюдается больных старше сорока лет при сложных длительных операциях. Натз опыт показал, что комбинация внутривенно-капельного введения тиопентал-натрия с местной анестезией новокаином по Вишневскому очень эффективна, причем требуется для полного наркоза не более 1 г вещества для операции длительностью в 40-45 минут.
Спинномозговая анестезия . Спинномозговая анестезия и ныне применяется в акушерско-гинекологических объединениях.
Важнейшими противопоказаниями к применению этого вида обезболивания являются: шок, коллапс; острые анемии после тяжелых кровотечений, т. е. состояния с пониженным кровяным давлением; септическое состояние; заболевания центральной нервной системы; повышенная возбудимость нервной системы. У последней категории больных противопоказания относительны и могут быть устранены предварительной подготовкой (люминал, веронал и пр.) и беседой о безопасности операции под люмбальной анестезией.
Главнейшие опасности спинномозговой анестезии - бульварный паралич и значительное падение кровяного давления - могут быть легко предотвращены. Из нередких, но не опасных осложнений при этом виде обезболивания следует отметить рвоту во время операции, последующие головные боли и повышение температуры в день операции.
Большое значение в развитии головных болей, по нашему мнению-, имеет внесение инфекции (серозные менингиты) и грубость техники (пользование толстой иглой).
Для люмбальной анестезии употребляют 4-5% раствор новокаина» Для влагалищных операций необходимо 1,5-2 мл раствора, для лапаротомии - 2,0-2,5 мл. Раствор должен быть приготовлен и простерилизован в день операции. Шприц, как уже было сказано, следует кипятить не в растворе соды, от которой новокаин разлагается, а в дистиллированной воде.
Вместо новокаина можно применять совкаин в дозе 0,3-0,5 мл 1 % раствора, отпускаемого обычно в ампулах. Его целесообразнее сочетать с эфедрином, вводя до 1 мл 5% раствора последнего в спинномозговой канал перед введением совкаина. Введение эфедрина предотвращает падение кровяного давления, что нередко наблюдается при люмбальной анестезии. Этим методом много лет пользуемся и мы.
Техника спинномозговой пункции заключается в следующем. Кожу пояснично-крестцовой области обтирают повторно эфиром и спиртом и смазывают 5% йодной настойкой. Избыток йода вытирают спиртовым шариком. Больную усаживают на операционном столе с сильно выгнутой кзади спиной; согнутой головой она опирается о стоящую перед ней сиделку. Руки скрещены на груди. Наркотизатор накладывает на спину больной полотенце, располагая верхний край его на уровне spina ilii poster super. Уровень этот соответствует промежутку между III и IV поясничными позвонками. Концы полотенца удерживает сиделка со стороны живота больной. Выше II поясничного позвонка прокол производить не следует, так как конечная часть спинного мозга - conus medullaris - находится на уровне I поясничного позвонка.
Указательным пальцем левой руки отмечают нужную точку на спине между остистыми отростками позвонков. Захватив правой рукой иглу наподобие писчего пера, вкалывают ее строго перпендикулярно к позвоночному столбу. Игла, применяемая нами для люмбальной анестезии, не толстая, но длинная. В момент прокола кожи иглу вводят быстро, а после того как она пройдет через lig. interspinale (ощущается сопротивление и слышится характерный хруст) введение иглы замедляют до-момента появления перзых капель спинномозговой жидкости. Перед появлением жидкости ощущается еще одно сопротивление со стороны lig. flavum. Если игла при правильном ее введении встречает препятствие, что может зависеть от обызвествления lig. interspinale млщ экзостозов остистого отростка, следует попытаться сделать вкол иглы на один промежуток выше. Если жидкость вытекает плохо, нужно слегка продвинуть иглу вперед или назад или слегка повернуть ее.
Выпускают спинномозговой жидкости столько, сколько предполагают ввести раствора новокаина. Затем носик шприца с раствором новокаина осторожно вставляют в иглу (шприц и игла должны быть хорошо подогнаны и проверены) и насасывают медленно около 2-2,5 мл жидкости для смешивания ее в шприце с новокаином; после этого медленно вводят всю жидкость в спинномозговой канал.
При этом виде наркоза расслабляются мышцы брюшного пресса и тазового дна, что удобно при больших гинекологических операциях.
Перидуральная анестезия . Техника перидуральной анестезии хорошо разработана М. С. Александровым. Для анестезии берут 1 % раствор новокаина в количестве 10 мл или лучше раствор дикаина (пантокаина). Последний приготовляется следующим образом: 0,3 г дикаина растворяют в 100 мл физиологического раствора и добавляют 15 капель 0,1% раствора адреналина. Раствор готовится extempore.
После подготовки кожи спины, как при люмбальной анестезии, делают проколи на уровне между первым и вторым ил вторым и третьим остистыми отростками
поясничных позвонков; когда игла пройдет межостистую связку, к ней присоединяют десятиграммовый шприц с раствором. Но в тот момент ввести жидкость еще не удается: лишь после того как игла пройдет желтую связку и проникнет в перидуральное пространство, раствор из шприца будет свободно поступать в рыхлую клетчатку перидурального пространства. Чтобы быть уверенным, что игла находится действительно в этом пространстве, следует разъединить шприц с иглой: вытекания люмбальной жидкости не должно быть. Только после этой пробы вводят раствор в количестве 10 мл. Больная остается сидеть на столе в течение 10 минут, после чего дополнительно вводят еще 10 мл раствора дикаина. Длится анестезия три-пять часов. Головные боли не наблюдаются. Противопоказаниями к перидуральной анестезии являются деформации позвоночника и заболевания нервной системы и психики
Эпидуральная анестезия . Она состоит в введении в крестцовый канал между крестцовым отверстием и вторым крестцовым позвонком раствора новокаина для анестезии корешков сакрального сплетения. Больную укладывают в коленно-локтевом положении или лучше на боку, бедра при этом сгибают, причем ясно вырисовывается крестец, а копчик отходит кпереди. Нужное для инъекции место окончания крестца и начала копчика нащупывают пальцами (после смазывания йодом) и в hiatus sacralis вводят 6-8 мл 2% раствора новокаина; извлекая иглу, вводят еще в подкожную клетчатку 2 мл раствора.
Пресакральная анестезия . Пресакральная анестезия получила большое распространение. Этот вид анестезии применяется, главным образом, при больших опухолях матки, особенно с узлами или сращениями по задней поверхности ее.
Техника пресакральной анестезии такова. Больную укладывают на спину, бедра сильно притягивают к животу. После дезинфекции области копчика между ним и задним проходом делают тонкой иглой небольшой желвак из 0,25% раствора новокаина. Затем иглу меняют на длинную (10-12 см) и вводят ее параллельно передней поверхности крестца. Игла встречает небольшое сопротивление со стороны lig. anococcygeum, а затем проваливается в забрюшинное пространство. Кончик иглы должен быть направлен к вогнутости крестца. При движении иглы поршень шприца нажимают, предпосылая ей струю раствора. Вводят всего 200-300 мл 0,25% раствора, пользуясь 20-граммовым шприцем.
Местное обезболивание. Местная анестезия по А. В. Вишневскому является в современной гинекологии весьма распространенным и наиболее безопасным метод: обезболивания.
Местная анестезия в гинекологии получила окончательную разработку благодаря работам А. И. Тимофеева, В. П. Михайлова, А. А. Тенреховой, В. А. Покровского, Л. С. Персианинова и др. Последний, обращая внимание на возможность вредного влияния местной анестезии на психику оперируемой, рекомендует некоторые меры с целью его устранения. Такими мерами являются психопрофилактическая подготовка больных к операции, медикаментозный лечебно-охранительный режим в предоперационном и послеоперационном периодах.
Как известно, сущность местной анестезии по Вишневскому заключается в введении больших количеств теплого 1/4% раствора новокаина в гипотоническом растворе для прямого контакта анестетика с нервом. При тугой инфильтрации тканей раствор продвигается по естественным футлярам тканей и обезболивает все нервные окончания, встречающиеся на пути.
Большим достоинством местной анестезии по методу «ползу инфильтрата» является гидравлическая отсепаровка тканей, благодаря которой становятся заметными границы органов и облегчается их деление (например, отсепаровка мочевого пузыря при удалении матки).
Обязательным условием применения местной анестезии (как и люмбальной) является хорошая предоперационная психопрофилактике подготовка к операции.
А. В. Вишневский рекомендовал применение 0,25% раствора новокаина в 0,5-0,6% растворе хлористого натра. Еще лучше растворять новокаин в рингеровском растворе следующего состава: хлористого натра 5,0, хлористого калия 0,075, хлористого кальция 0,125, дистиллированной воды 1000,0. Этот раствор стерилизуют в колбе, после чего добавляют 2,5 г новокаина и вновь кипятят раствор одну минуту (во избежание разложения новокаина).
А. В. Вишневский, С. С. Юдин и др. для усиления обезболивающего действия применяли комбинацию 0,25% раствора новокаина с раствором совкаина (перкаина) 1: 5000 в равных количествах. Анестезия при этом удлинялась и была более эффективной, не вызывая интоксикации.
Для анестезии годны шприцы рекорда; необходимо иметь набор из трех шприцев емкостью в 5, 10 и 20 г. Существуют специальные шприцы, позволяющие вводить раствор непрерывной струей.
Местная анестезия применяется при всех видах гинекологических операций, как абдоминальных, так и влагалищных.
Абсолютными противопоказаниями являются: психические заболевания и общее возбужденное состояние, острая кровопотери. Относительными - острые перитонеальные явления при перекручивании ножки опухоли, обширные сращения в брюшной полости, отказ от местной анестезии, детский возраст.
Местная анестезия при чревосечениях . Обезболивание при чревосечении начинают с введения раствора новокаина в кожу, причем образуют желвак («лимонная корочка») по ходу предполагаемого разреза - продольного или поперечного. После образования желвака раствор продолжают вводить в подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу. Подкожная клетчатка над лоном и у пупка должна быть обильно инфильтрирована раствором, так как эти места очень чувствительны. Область инфильтрации должна быть длиннее будущего разреза; ширина 4-5 см. Разрез кожи по инфильтрату не причиняет боли, хотя тактильные ощущения сохраняются.
После обнажения апоневроза через небольшой разрез в последнем, под переднюю пластинку влагалища прямых мышц, в толщу их, вводится раствор новокаина для блокады перфорирующих апоневроз нервных веточек. Затем апоневроз вскрывают на всем протяжении. Производя далее дополнительные инъекции в обе стороны от средней линии, анестезируют прямые мышцы живота и предбрюшинную клетчатку. Надсекают брюшину и после добавочных инъекций в области разреза, вскрывают ее по всей длине раны, после чего края-брюшины прикрепляют зажимами к краям кожного разреза.
Далее производят инфильтрацию париетальной брюшины на ширину не менее 5-6 см от края разреза (помощник в это время подтягивает края брюшной стенки за зажимы). Инфильтрация париетальной брюшины приобретает вид сплошного вала с каждой стороны. Добавочно следует инфильтрировать изнутри область пупка и надпаховые области. При правильно произведенной анестезии брюшная стенка расслабляется и кишечник отходит к диафрагме.
При операции по Кохеру достаточно произвести анестезию брюшной стенки ввиду полной безболезненности дна матки. При вентросуспензиях необходимо инфильтрировать круглые маточные связки; круглую связку необходимо инфильтрировать до места вхождения ее в паховый канал. Желательно инфильтрировать также мезосальпинкс, трубу. Для обезболивания мезосальпинкса иглу вкалывают между его листками. Анестезию круглых связок Б. С. Пойзнер рекомендует производить следующим образом. Иглу вкалывают под серозный покров круглой связки на 1 см от маточного утла; игла при этом располагается почти параллельно связке и продвигается, инфильтрируя ткани, к паховому концу ее. Раствор распространяется подбрюшинно по всей длине связки, обволакивая ее циркулярно.
Техника местной анестезии при опухолях труб, свободных или с небольшими сращениями типа гидросальпинксов, заключается в следующем: инфильтрируют мезосальпинкс между его листками на всем протяжении трубы. Для удаления яичника или придатков инфильтрируют воронко-тазовую связку, часть широкой связки и собственную связку яичника, а затем мезосальпинкс, как при удалении одной трубы.
При перекручивании ножки кисты анестезируют ниже места перекручивания (ближе к кисте).
Местную анестезию при надвлагалищной ампутации матки при фибромиомах можно производить по методике Л. С. Персианинова. Предложенная А. В. Вишневским предварительная пресакральная анестезия может быть с успехом заменена введением раствора новокаина в мезоректум.
Анестезия по Л. С. Персианинову заключается в следующем. После анестезии брюшной стенки инфильтрируют круглые связки, а если они не видны, то начинают инъекции с введения раствора в пузырно-маточную складку брюшины. Созданный здесь ползучий инфильтрат подходит к круглым связкам, которые затем инфильтрируются на всем протяжении пахового канала. После этого вводят раствор пол передний листок широкой и воронко-тазовой связки. Инфильтрат последней должен опускаться в забрюшинное пространство к мезоректум. Теперь перемещают матку к лону и приступают к анестезии крестцово-маточных связок.
Местную анестезию при экстирпации матки мы не описываем, ссылаясь на работы П. В. Маненкова, А. А. Тереховой, Л. С. Персианинова и др.
Местная анестезия при влагалищных операциях . Местная анестезия при влагалищных операциях получила широкое распространение. При пластических операциях на влагалище она очень выгодна тем, что облегчает операцию благодаря отслойке стенок его.
Анестезия при передней пластике осуществляется путем введения раствора новокаина через переднюю стенку влагалища в стороны от средней линии. Тщательно следует инфильтрировать область уретры, где чувствительность особенно значительна. Производить переднюю пластику без анестезии, как это делают некоторые хирурги, мы считаем неправильным.
При операциях на шейке матки вводят новокаин к основанию крестцово-маточных связок.
Для анестезии промежности (очень болезненная зона) тонкой иглой вводят немного инфильтрирующего раствора у края ладьевидной ямки, затем крупной иглой увеличивают количество раствора для инфильтрации половых губ, задней стенки влагалища и особенно глубоких слоев промежности для анестезии леватора.
Местную анестезию при абортах и диагностическом выскабливании мы производим следующим образом. Обнажаем зеркалами и низводим пулевыми щипцами шейку матки, а боковыми зеркалами и подъемником обнажаем своды влагалища. После дезинфекции шейки и сводов 5% йодной настойкой вводим 0,5% раствор новокаина с прибавлением адреналина 0,1% (1 капля на 20-25 мл раствора). Производим три-четыре инъекции парацервикально на глубину до 1 см с каждой стороны, образовав замкнутое кольцо из инфильтрата вокруг шейки; игла должна ощущать близость мышцы матки. После этих поверхностных инъекций делаем ряд глубоких, образуя длинной иглой «депо» из раствора по 10-15 мл с каждой из боковых сторон. Иглу вкалываем без шприца (для контроля, не попала ли игла в сосуд) и погружаем ее в параметрий на глубину 2-3 см. На каждой стороне производим по 2-3 инъекции, причем у задней боковой поверхности матки (в области ganglion cervicale) вводим массивное количество раствора.
Общее количество раствора новокаина, нужное для анестезии,- 70-80 мл. При этом способе анестезии наиболее болезненный момент операции - расширение шейки матки - протекает безболезненно, причем само расширение происходит легко, кровопотеря (благодаря адреналину) незначительная.
Работа анестезиолога начинается за несколько дней до самой операции. Сначала он знакомится с историей болезни пациента. Затем проводит предварительное обследование сердечно-сосудистой системы, печени и почек (назначает анализы крови), расспрашивает про аллергию на лекарства, выясняет подробности о перенесенных и хронических заболеваниях, предыдущих наркозах и операциях. Все это необходимо, чтобы правильно подобрать анестезию.
Важен успокаивающий разговор с пациентом - а если это ребенок, то и с его родителями (иначе их беспокойство передастся ребенку и его будет тяжелее погрузить в сон). За сутки до операции анестезиолог приходит и в разговоре старается поддержать своего подопечного. Он мягко объясняет, что произойдет и почему не стоит бояться операции. Опять же важно, чтобы не нервничали и родители.
Но вот пациент оказывается в операционном блоке. Через полчаса он уже готов к операции. В это время он может находиться в глубоком сне или быть в сознании, но в любом случае он не должен чувствовать боль. Метод, которым достигается нужное для операции состояние, носит название…
Анестезия бывает общая , регионарная и местная .
Общая анестезия - это всем известный “наркоз”. Погружение в наркоз происходит так. Сначала в вену пациента подается препарат-гипнотик. Кровь несет молекулы гипнотика к мозгу. Мозг реагирует на препарат, и вскоре наступает глубокий медикаментозный сон. Пациент будет спать до конца операции, а когда проснется, все уже останется позади.
Сознание пациента отключено, но его мышцы все равно могут сокращаться, реагируя на действия хирургов. Чтобы хирурги могли спокойно работать, мышцы пациента надо обездвижить. Это делают специальные вещества - миорелаксанты, которые блокируют передачу импульсов от нерва к мышце.
Однако, даже находясь в глубоком сне и будучи обездвиженным, человек все равно чувствует боль. Поэтому к операции можно приступать только после третьего этапа наркоза - обезболивания. Болевые импульсы при наркозе можно блокировать либо наркотическими анальгетиками, либо анестетиками. Наркотические анальгетики “подают в пациента” через вену. Газообразные анестетики - через маску; их используют только при операциях длительностью не более полутора часов.
“Накачанный” гипнотиками, миорелаксантами и обезболивающими пациент уже ни на что не реагирует. Значит, можно приступать к операции.
Регионарная анестезия называется так потому, что обезболивают лишь часть тела пациента. При центральной регионарной анестезии обезболивают большие участки тела (например, нижнюю часть туловища). При периферической - небольшой участок: руку, ногу, кисть, стопу. Но и в том, и в другом случае принцип один. Раствор местного анестетика вводят в область вокруг нервного пучка, блокируя проведение болевых импульсов. При этом чаще всего блокируется не один, а множество нервов, каждый из которых отвечает за свою зону.
При центральной регионарной анестезии препарат вводится прямо в спинномозговой канал, воздействуя на пучки нервов, выходящих непосредственно из спинного мозга.
Применяя такое обезболивание, можно обойтись без полного обездвиживания пациента и, в принципе, даже без погружения в сон. Однако сама процедура обезболивания неприятна, а порой даже болезненна. А для ребенка она еще и труднопереносима потому, что его не заставишь лежать спокойно несколько минут. К тому же во время операции пациент будет все слышать. Значит, лучше все-таки его усыпить.
Местную анестезию применяют только при малых хирургических вмешательствах (например, удаление родинки) и только при согласии пациента или его родителей. Препараты используют те же, что и для регионарной анестезии. Только в данном случае блокируются не крупные нервные пучки, а болевые рецепторы в области предполагаемой операции. Такое обезболивание делают сами хирурги, но обязательно в присутствии анестезиолога.
Есть области хирургии, где наркоз - единственный возможный метод анестезии. Это нейрохирургия, кардиохирургия, сосудистая хирургия, торакальная хирургия (операции на органах грудной клетки) - тяжелейшие вмешательства, при которых нужен полный контроль над пациентом.
В менее сложных случаях врач выбирает способ анестезии по своему усмотрению, учитывая, разумеется, состояние пациента. Кто-то считает, что лучше всего общая анестезия, кто-то уверен, что будущее - за регионарной. Третьи, к коим относится и автор, полагают, что надо комбинировать эти методы, снижая тем самым применение наркотических и гипнотических препаратов и, соответственно, вред для организма.
В течение всей операции анестезиолог внимательно следит за концентрацией в крови препаратов, которые вводятся внутривенно. Если концентрация станет выше предельно допустимой, может остановиться сердце. В таком случае анестезиолог немедленно делает непрямой массаж сердца. В большинстве случаев сердце возвращается к нормальной работе.
Пока идет операция, анестезиолог постоянно находится у головы пациента. Он поддерживает наркоз или проверяет, герметично ли прилегает маска. Следит за показателями приборов и монитора, к которым подключен пациент, - за артериальным давлением, пульсом, температурой тела, насыщением крови кислородом.
Конечно, он не может предугадать, с какими сложностями ему придется столкнуться. Если ситуация угрожает жизни пациента, то анестезиолог и хирург прекращают операцию.
Серьезных (с угрозой для жизни) осложнений во время операции много - остановка сердца, повреждение легких, повышение температуры и так далее. Но случаются они крайне редко.
Если же все идет нормально, пациент выходит из наркоза после операции. Возвращаются рефлексы, мышцы начинают сокращаться, появляется самостоятельное дыхание. Анестезиолог должен установить с пациентом контакт - поговорить с ним, попросить его открыть глаза и отвечать на вопросы.
После того как пациент вышел из наркоза, его отправляют в отделение, а если операция шла больше трех часов, то в реанимацию, где он окончательно просыпается. Так как самостоятельно он дышать еще не может, то искусственная вентиляция легких продолжается.
В палату его привозят сонным: в организме еще остаются препараты-гипнотики. Вставать с кровати до полного пробуждения нельзя. После наркоза вестибулярный аппарат не в порядке - человек плохо координирует свои движения и может упасть. Поэтому лучше лежать до полного восстановления сознания и контроля над телом.
Полностью безвредного и безопасного метода обезболивания нет. Препараты для наркоза сильно нагружают печень (которая выводит их из крови) и повреждают печеночные клетки. Если одного и того же пациента приходится погружать в наркоз чаще одного раза в месяц, у него может развиться желтуха, а в дальнейшем и цирроз печени. Достается и сердечно-сосудистой системе, в особенности сердцу. Некоторые действия анестезиолога могут привести к травме - например, неаккуратное введение трубки в трахею для искусственной вентиляции легких.
При регионарной анестезии обычно применяют гипнотики (чтобы “выключить” пациента”), которые негативно влияют на организм. Кроме того, у этого метода есть свои осложнения. При проведении местной анестезии можно случайно повредить иглой нерв, из-за чего определенная часть тела на время может потерять чувствительность. А при попадании анестетика в кровь могут начаться судороги и даже временно остановиться дыхание.
И все же регионарная анестезия менее опасна, чем наркоз, однако ее применение ограничено по нескольким причинам. Это и сложившиеся стереотипы, и не всегда обученный персонал, в том числе медицинские сестры. На использование многих препаратов-анестетиков для детей не дает разрешения Фармкомитет России. А в работе анестезиолога действует закон - что не разрешено, то запрещено. В аннотациях к местным анестетикам прописывают возраст пациента - обычно “от 12 лет”. То есть детям младше 12 лет большинство местных анестетиков “не показаны”. И не потому, что они вредны, а потому, что до конца не исследованы. Поэтому для детей младше 12 лет анестезиологи вынуждены использовать препараты с небольшим сроком действия (до полутора часов). А если операция длится дольше, приходится делать наркоз.
Местная анестезия не так вредна для организма, как регионарная или общая - конечно, если нет осложнений. Среди них - аллергия на препарат, попадание препарата в кровь. Кроме того, хирурги (особенно детские) не очень любят местную анестезию - ведь пациент находится в сознании и может видеть всю операцию. Что иногда вызывает у него шок, приводящий впоследствии к расстройствам психики.
В медицине нет безвредных препаратов. Если вам говорят, что препарат безвреден, то он не действует - это закон. Организм - это сложная система с огромным количеством регулируемых параметров. Любое лекарство на что-нибудь да влияет негативно.
Мы считаем абсолютно необходимым, максимально информировать пациентов обо всем, что их ждет во время и после операции. Очень важно, чтобы пациент смог оптимальным образом подготовится к достаточно сложному испытанию - хирургической операции. Ведь не зря говорят - предупрежден, значит вооружен. Многолетний опыт показывает, что только заранее хорошо информированные пациенты переносят операцию легко, быстро поправляются и возвращаются к активной жизни.
Такой вопрос для современной медицины звучит несколько наивно, ведь еще во второй половине XIX века с болью во время хирургической операции было покончено. С тех пор анестезиология (раздел медицинской науки, изучающий различные виды обезболивания и наркоза) проделала колоссальный путь в своем развитии и сегодня располагает всем необходимым, чтобы любая, даже самая сложная и обширная операция прошла для пациента безболезненно, безопасно и комфортно. Однако даже самый осведомленный пациент порой волнуется и задается подобным вопросом: а не будет ли мне больно во время и сразу после операции, когда «отойдет» наркоз? Ответ в этом случае может звучать так: если анестезиолог (специалист по обезболиванию и контролю за состоянием пациента во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде) является специалистом высокого класса и выполняет свою работу профессионально, боли во время операции и после окончания действия операционного обезболивания - не будет.
Обезболивание или анестезия может быть общей и местной. При незначительных по объему операциях (в урологии это многие операции на половом члене и органах мошонки, в гинекологии - незначительные по объему вмешательства на половых губах, влагалище, области наружного отверстия уретры и т.д.), как правило, применяетсяместная анестезия . Она заключается во введении с помощью шприца в зону выполняемой операции или в область периферических нервов, контролирующих болевую чувствительность зоны операции, специального вещества, местного анестетика (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), которое на время выключает болевую чувствительность. Местная анестезия бывает инфильтрационной (введение анестетика непосредственно в зону разреза и операционных манипуляций), проводниковой (введение анестетика в область крупных нервов, которые обеспечивают болевую чувствительность в зоне операции, однако сами находятся вне этой зоны) и комбинированной. Во время операции под местной анестезией пациент находится в сознании, он видит и слышит все, что происходит в операционной, он также может ощущать все прикосновения хирургов (не боль), а иногда и испытывать незначительные болевые ощущения. Общая анестезия или наркоз (под словом наркоз понимается только общая анестезия с выключением сознания и болевой чувствительности на уровне головного мозга, просторечное выражение «общий наркоз» лишено всякого смысла) заключается во временном выключении центральных зон болевой чувствительности и передачи болевых импульсов в головном или спинном мозге. Наркоз бывает внутривенный и интубационный. При внутривенном наркозе в вену пациента вводится препарат, который вызывает выключение центров болевой чувствительности головного мозга и одновременно выключает сознание пациента, сохраняя, как правило, самостоятельное дыхание. Внутривенный наркоз применяется при малых и средних операциях, когда местная анестезия не может обеспечить надлежащего обезболивания. Данный вид наркоза применяется и по желанию пациента, когда он не хотел бы находиться в сознании во время операции, видеть слышать и ощущать все, что происходит в операционной. Интубационный наркоз заключается в предварительном временном выключении на уровне головного мозга центральной болевой чувствительности и сознания пациента, временной парализации мускулатуры с последующей интубацией (введением в трахею дыхательной трубки) и осуществлением искусственной вентиляции легких (искусственное дыхание) с помощью специальной дыхательной аппаратуры на все время операции. Такой вид наркоза применяется при обширных операциях на органах брюшной и грудной полостей, органах таза и забрюшинного пространства (полостные операции). Подобные операции требуют, чтобы мышцы пациента были расслаблены и непроизвольные или произвольные движения не мешали бы хирургу и были бы полностью исключены. Интубационный наркоз может использоваться и в случаях, когда внутривенный наркоз или местная анестезия могут быть недостаточными для обеспечения надлежащего обезболивания и контроля за состоянием пациента во время средних по объему операций, а также по медицинским показаниям, связанным с наличием некоторых заболеваний оперируемого. Особое место среди методов общего обезболивания занимает спинальная (перидуральная) анестезия (рис. 1), которая заключается во введении в спинномозговой канал местных анестетиков различной продолжительности действия (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), что приводит к временному выключению болевой и тактильной чувствительности, а также двигательной функции ниже места введения.
Рис. 1 Выполнение спинальной анестезии врачом анестезиологом.
Спинальная анестезия, как правило, дополняется так называемой внутривенной седатацией (медикаментозный сон) и пациент во время операции спит. Данный вид анестезии применяется при различных операциях на органах таза и наружных половых органах.
Очень часто пациенты интересуются, что будет с ними, и как они себя будут чувствовать, когда действие анестезии пройдет? Конечно же, это зависит и от вида применявшегося обезболивания, и от вида и объема операции, а также от общего состояния и индивидуальных особенностей болевой чувствительности пациента. После прекращения действия местной анестезии
, после малых операций, пациенты, как правило, испытывают незначительную боль в зоне операционной раны (место операционной травмы не может не болеть). Для снятия этих болей обычно достаточно принять ненаркотический анальгетик (обезболивающее) типа анальгина, ибупрофена или диклофенака (вольтарена). Если действия этих препаратов оказывается не достаточно, применяются более мощные ненаркотические анальгетики - кеторол, трамадол, кетонал и т.п. Обычно послеоперационные боли при малых и средних операциях длятся не более 1 - 2 дней. Если они продолжаются дольше, на это следует обратить внимание лечащего врача. После внутривенного и интубационного наркоза
пациенты чувствуют себя как после хорошего и глубокого сна, иногда они помнят причудливые сновидения, изредка испытывают головную боль, отмечают тошноту, в единичных случаях рвоту. После интубационного наркоза ощущается першение и чувство дискомфорта в горле, что связано с нахождением там во время операции дыхательной трубки. Некоторые медикаменты, которые применяются для этих видов наркоза, могут вызвать нарушения дыхания. В связи с этим пациенты находятся в первые часы после операции под пристальным наблюдением медицинского персонала анестезиологической службы (врач анестезиолог, медсестра-анестезистка). Только когда есть абсолютная уверенность в том, что нарушений дыхания быть не может, пациент переводится в обычную палату. После средних по объему, а особенно после больших полостных операций в течение нескольких дней пациента могут беспокоить достаточно интенсивные боли. В этих случаях послеоперационное обезболивание
становится важнейшей частью лечения пациента в первые дни после операции. Существует несколько схем послеоперационного обезболивания, которые подбираются строго индивидуально и гарантируют комфортное состояние пациента в первые дни после операции. В раннем послеоперационном периоде после больших полостных операций с целью скорейшего восстановления и выздоровления пациента, следует решить три основные проблемы
.
Первая проблема - легочная реабилитация. Часто пациенту бывает трудно глубоко дышать и двигаться в постели. Это может привести к застою в легких и даже к послеоперационной пневмонии (воспаление легких). Чтобы избежать этого, пациента укладывают с несколько приподнятым головным концом, ему рекомендуется двигаться в постели и регулярно (каждые 1 - 2 часа) заниматься дыхательной гимнастикой (вдох с сопротивлением с помощью специального спирометра или выдыхание в баночку с водой).
Вторая распространенная послеоперационная проблема, связанная с длительным нахождением в положении лежа и отсутствием мышечной активности -застой крови в венах голеней
, образование тромбов, которые по венам могут попасть в сердце и далее в легочную артерию (тромбоэмболия) и вызвать внезапную смерть. Чтобы предотвратить это грозное осложнение пациенту дают препараты, снижающие свертываемость крови, а также применяется постоянная компрессия (сжатие) голеней с помощью эластичного бинта или, что значительно лучше, имитирующая естественную мышечную активность, переменная компрессия с помощью манжетки специального прибора.
И, наконец, третья важнейшая послеоперационная проблема - реабилитация пищеварительной системы
. Известно, что после больших операций, особенно на органах брюшной полости и таза, отмечается временное снижение перистальтики (сократимости) кишечника, которая, как правило, восстанавливается самостоятельно на 2 - 3 сутки после операции. Для ускорения этого процесса пациентам рекомендуется постепенное возвращение к своей обычной диете. В первые сутки после операции дают только пить воду, на вторые сутки разрешают употреблять жидкие питательные продукты (кисели, желе, бульоны), с третьих суток дополняют диету протертыми вареными овощами и рубленым мясом нежирных сортов (молодая говядина). Решению всех трех основных проблем послеоперационного периода способствует ранняя активизация больного. Мы стараемся, чтобы к концу первых суток после обширных полостных операций, пациент сидел в постели или в кресле, а к концу вторых суток встал, самостоятельно умылся и начал ходить по палате. На 3 - 4 сутки после больших полостных операций подавляющее большинство наших пациентов начинает ходить по коридору отделения и готовиться к выписке из стационара.
В больницах, которые достались нам в наследие от советской системы здравоохранения, еще и сегодня послеоперационное ведение больных часто организовано таким образом, что пациенты находятся в стационаре после больших операций от одной до нескольких недель. Многие люди ошибочно полагают, что чем дольше пациент находится в стационаре после операции, тем «полноценнее» он выздоровеет. Исследования, проведенные в ведущих западных странах, показали, что все происходит совсем наоборот. Было доказано, что чем дольше продолжается послеоперационное пребывание пациента в стационаре, тем чаще возникают инфекционные осложнения (нагноение раны), вызванные так называемой госпитальной инфекцией. Стоит заметить, что состояние дел с госпитальной инфекцией в российских стационарах явно оставляет желать лучшего, так что задерживаться в них не стоит. Другой важный аргумент в пользу ранней выписки из стационара лежит в сфере психологии человека и выражается пословицей - дома и стены помогают. В привычных и комфортных домашних условиях - восстановление происходит гораздо быстрее. Необходимым условием ранней выписки из стационара является наличие близких людей, которые могли бы обеспечить пациенту минимально необходимую помощь в домашних условиях. При необходимости к послеоперационным пациентам клиники Андрос медицинский персонал может прибыть на дом.
Важно знать, что в послеоперационном периоде следует сократить или воздерживаться от курения. Это значительно ускорит заживление послеоперационной раны.
УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ! ПОМНИТЕ, ЧТО КВАЛИФИЦИРОВАННОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ И ПОЛНОЦЕННАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ВАЖНЕЙШИМИ КОМПОНЕНТАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. КЛИНИКА АНДРОС ИМЕЕТ В СВОЕМ ШТАТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА ВЫСШЕЙ КВАЛИФИКАЦИИ, СПОСОБНОГО ПРОВЕСТИ НАРКОЗ ЛЮБОЙ СЛОЖНОСТИ И ОБСЕСПЕЧИТЬ ВЫСОКОПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИООНОЕ ВЕДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ ДАЖЕ В САМЫХ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ. В КЛИНИКЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ПРОГРЕССИВНЫЕ МЕТОДИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПРАКТИКУЕТСЯ РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, БЫСТРАЯ ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА. В РЕЗУЛЬТАТЕ ПАЦИЕНТЫ ДАЖЕ ПОСЛЕ САМЫХ СЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ (РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) ВЫПИСЫВАЮТСЯ ИЗ СТАЦИОНАРА НА 4 - 5 СУТКИ И ЧЕРЕЗ 3 - 4 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ К АКТИВНОЙ РАБОТЕ.
Внутривенный наркоз сегодня используется повсеместно при кратковременных гинекологических и хирургических операциях. Длительность таких оперативных вмешательств не должна превышать 10-15 минут. Обезболивающий эффект наступает максимум через минуту после введения наркотических веществ.
В гинекологии используют данный вид общего , а также при следующих манипуляциях:
Помимо гинекологии, внутривенный наркоз используют в других областях медицины при следующих показаниях:
Данный препарат преимущественно применяется при внутривенном обезболивании. Основной особенностью этого анальгетика является скорое наступление наркотического эффекта (через 40 секунд после введения). Действие кетамина продолжается 10 минут, при этом пациент находится в состоянии, когда одни участки головного мозга угнетаются, другие – возбуждаются. В период сна отмечаются следующие показатели: учащается пульс; повышается сердечный индекс; увеличивается минутный объем сердца; повышается артериальное давление.
Противопоказан данный анальгетик роженицам и беременным с тяжелыми формами гестоза (синдром, проявляющийся патологическим увеличением массы тела, отеками и так далее), а также имеющим лабильную психику (характеризуется крайней изменчивостью настроения, непредсказуемым переключением эмоционального состояния). К другим противопоказаниям для применения кетамина относят:
Неоспоримым преимуществом кетамина является его незначительное влияние на ребенка и плод. Помимо этого, анестезия с кетамином расслабляет мускулатуру бронхов и улучшает легочный кровоток, что делает ее наиболее подходящим вариантом для пациентов, имеющих в анамнезе различные заболевания бронхов.
К последствиям использования анестезии с кетамином можно отнести следующие неприятные моменты:
Внутривенный наркоз с применением данного анестетика используется редко, причиной этому стали многочисленные последствия применения сомбревина. Вот некоторые из них:
Как видно, последствия применения сомбревина очень серьезные, поэтому предпочтение следует отдать либо другим наркотическим средствам либо иному виду , например, .
К таким наркотическим средствам относятся тиопентал-натрия и гексенал. Действие препаратов после внутрисосудистого ведения длится около 20 минут. Для того чтобы приготовить раствор барбитуратов, смешивают 1 грамм препарата со 100 мл 1% раствора хлорида натрия. Полученный раствор вводится со скоростью 1мл за 10 секунд. После введения трех миллилитров средства медицинский персонал определяет чувствительность пациента к барбитуратам. Далее его внутрисосудистое введение продолжается до полного обезболивания.
Совет: для данного вида внутривенной анестезии характерно угнетение дыхания, поэтому наличие дыхательного аппарата в операционной обязательное условие.
Показаниями для использования барбитуратов считаются такие хирургические вмешательства, как вскрытие абсцессов, репозиция костных отломков, вправление вывихов, флегмон (острое гнойное воспаление). Помимо этого, показаниями к использованию барбитуратов являются судорожный синдром при столбняке, передозировке кокаином, эпилептический статус.
Рекомендуется медленное введение данного наркотического средства в центральную вену в виде 2,5 % раствора. Виадрил считается трудноуправляемым анестетиком, из-за этого его используют одновременно с закисью азота. Применение виадрила осложняется некоторыми его последствиями. К таким последствия можно отнести развитие тромбофлебитов (образование тромбов).
Несмотря на некоторые последствия применения внутривенной анестезии, она более приемлема по сравнению с ингаляционным наркозом. Основными ее достоинствами является наступление обезболивающего эффекта уже через мгновение после введения анестетиков, а также удобство индукции и отсутствие необходимости использовать сложную медицинскую аппаратуру. В настоящее время ведутся научные разработки по усовершенствованию наркотических средств для внутривенной анестезии, что позволит избежать многих негативных последствий ее применения.
Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!
