Определение
Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.
Обследование. Обязательные лабораторные исследования
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
Группа крови
Резус-фактор
Анализ кала на скрытую кровь
Общий анализ мочи
Железо сыворотки крови
Однократно
Электрокардиография
Двукратно
Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.
спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
снизить массу тела, если имеется ожирение;
не лежать после еды в течение 1,5 ч;
не принимать пищу перед сном;
ограничить прием жиров;
прекратить курение;
избегать тесной одежды, тугих поясов;
не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.
При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:
домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить :
ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);
маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8
нед.); одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция. Продолжительность стационарного лечения
При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней,
при 111-IV степени тяжести - 2-4нед.
В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.
Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.
II. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка -Шифр К 25
2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки - Шифр К 26
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки--Шифр К 28
При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.
Обследование
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
Группа крови
Резус-фактор
Анализ кала на скрытую кровь
Общий анализ мочи
Железо сыворотки крови
Ретикулоциты
Сахар крови
Уреазный тест (CLO-тест и др.)
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Двукратно
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям.
Характеристика лечебных мероприятий
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.
Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и
осложнений Я Б.
Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из
Семидневные схемы:
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.
Частота эрадикации достигает 95 %.
Десятидневные схемы:
Ранитидин 300 мг в 1-2 приема, фамотидин (квамател) 40 мг в 1-2 приема
Калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 200 мг 5 раз в день после еды
Метронидазол 250 по 2 таблетки 2 раза в сутки
Тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день
Частота эрадикации достигает 85-90%.
* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под
названием Гастростат
После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг в 19-20 часов.
Продолжительность стационарного лечения (зависит от объема исследований и интенсивности лечения)
При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней;
При язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.
Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Для профилактики обострений ЯБЖ и, особенно, ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).
Показаниями к этому виду терапии являются:
Неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);
Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
Сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.
Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.
Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО HP.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)
Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.
Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)
Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.
Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.
Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве - через 4 нед.
Требования к результатам лечения
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.
Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.
III. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический гастрит антральный, фундальный В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса. Шифр К 29.5
Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В 12 -дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Общий анализ крови
Анализ кала на скрытую кровь
Гистологическое исследование биоптата
Цитологическое исследование биоптата
Два теста на HP
Общий белок и белковые фракции
Общий анализ мочи
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным
цитологическим исследованием
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.
Характеристика лечебных мероприятий
При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:
Семидневные схемы:
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.
Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
Десятидневные схемы:
Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой
* – входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат.
При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В 12 (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.
При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.
При язвенноподобной диспепсии: Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после еды
При симптомах гипомоторной дискинезии: Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 раза в день перед едой + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 час после еды
** - можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.
10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).
Требования к результатам лечения.
Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).
Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.
Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.
IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) Шифр К 90.0
Определение
Целиакия - хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Общий анализ крови
Ретикулоциты
Сывороточное железо, ферритин
Общий анализ мочи
Копрограмма
Сывороточные иммуноглобулины
Холестерин крови
Общий белок и белковые фракции
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железы
Двукратно
Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки
Характеристика лечебных мероприятий
Аглютеновая диета на всю жизнь - полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.
При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат - 1,5 г в сутки.
Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.
Лечение при устойчивой ремиссии
Аглютеновая диета пожизненно
Раз в квартал - 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)
По показаниям - полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги)
Лечение при отсутствии ремиссии
1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)
Аглютеновая диета постоянно
Полноценное энтеральное питание
Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)
Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)
С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В 6 , В 12 , никотиновой кислоты и др.
Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.
3-я степень тяжести , проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает:
Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)
Парентеральное питание
Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел).
Продолжительность стационарного лечения
21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Требования к результатам лечения и практические рекомендации
Конечная цель - полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.
При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:
Исключить из рациона молочные продукты;
Назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) – 1 г/сут.
Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки).
Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.
V. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язвенный колит (неспецифический) Шифр К 51
Определение
Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.
Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания (склерозирующий холангит и др.).
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
Калий, натрий крови; кальций крови
Группа крови
Резус-фактор
Копрограмма; кал на скрытую кровь
Гистологическое исследование биоптата
Посев кала на бактериальную флору
Общий анализ мочи
Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)
Холестерин крови
Общий билирубин и фракции
Общий белок и фракции
АсАТ, АлАТ
ЩФ, ГГТП
Сывороточное железо
Дополнительные лабораторные исследования
Коагулограмма
Гематокритное число
Ретикулоциты
Сывороточные иммуноглобулины
Исследования на ВИЧ
Кровь на маркеры гепатитов В и С
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки
Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно
УЗИ брюшной полости и малого таза
Рентгенография брюшной полости
Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.
Характеристика лечебных мероприятий
Легкая форма (преимущественно проктит)
1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).
Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)
1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).
Тяжелая форма
1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.
2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.
3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т. д.)
4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнении.
5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.
Продолжительность стационарного лечения
При легкой форме - 10-15 дней; при форме средней тяжести - 28-30 дней;
при тяжелой форме -до 2 мес. и более.
В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.
Требования к результатам лечения
1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.
2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:
а) продолжить прежнюю терапию;
б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).
Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.
Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.
Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯК, находящихся в стадии ремиссии
1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно
2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения.
VI. Международная классификация болезней (МКБ 10)
1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса Шифр К 57.3
2. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса Шифр К 57.5
3. Дивсртикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (дивертикулярная болезнь кишечника) Шифр К 57.9
Определение
Дивертикулы кишечника - выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.
В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
С-реактивный белок
Фибриноген
Общий белок и фракции
Копрограмма
Бактериологическое исследование кала
Гистологическое исследование биоптата
Цитологическое исследование биоптата
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
Ректороманоскопия с прицельной биопсией
Ирригоскопия (с бариевой клизмой)
Дополнительные инструментальные исследования
Однократно
Колоноскопия с прицельной биопсией
Консультации специалистов обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога.
Характеристика лечебных мероприятий
При болях - внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.
При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги) по 30-60 мл в день.
При дивертикулитах без абсцедирования - антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения не менее 7 дней.
Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.
Продолжительность стационарного лечения
Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней.
Требования к результатам лечения
Клннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).
СОСТАВИТЕЛИ
Шифр МКБ 10: К26
В зависимости от локализации:
В зависимости от размера:
В зависимости от числа язвенных поражений:
В зависимости от стадии:
В зависимости от осложнений:
При обращении больного с неосложненной формой язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, состояние больного остается удовлетворительным.
Клиническая картина при неосложненных формах язвенной болезни:
При осложненных формах язвенной болезни, тяжесть состояния опреде-ляется в зависимости от наступившего осложнения. Такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация язвы являются ургентными и требуют экстренных лечебно-диагностических мероприятий.
Клиническая картина при желудочно-кишечном кровотечении:
Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа "кофейной гущи" (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
Классификация язвенных кровотечений
Локализация источника кровотечения:
По степени тяжести кровотечения:
Оценка степени тяжести при желудочно-кишечном кровотечении:
І - степень - легкая - наблюдается при потере 20 % ОЦК (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (за счет сосудистого спазма), появляется потливость, пульс составляет 90-100 в 1 мин., АД - 100/60 мм рт.ст., возбужденность больного изменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащённое, рефлексы снижены; в крови определяется лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, эритроциты до 3,5 х 1012/л, Нв - 100 г/л., отмечается олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.
ІІ - степень - средней тяжести - наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (1000-1500 мл у больного массой 70 кг). Общее состояние средней степени тяжести, отмечается выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120-130 в 1 мин., слабого наполнения, АД - 80/50 мм рт.ст., дыхания поверхностное, учащённое, выраженаяолигурия; эритроциты до 2,5 х 1012/л, Нв - 80 г/л. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.
ІІІ степень - тяжёлое - наблюдается при потере более, чем 30 % ОЦК (от 1500 до 2000 мл) общее состояние крайне тяжёлое, двигательная активность подавлена, кожа и слизистые бледно-цианотичные или пятнистые (за счет вазодилатации). На вопросы больной отвечает медленно, часто теряет сознание, пульс нитевидный - 140 в 1 мин., периодически может не определяться, АД - 50/20 мм рт.ст., дыхания поверхностное, олигурия изменяется анурией; эритроциты до 1,5 х 1012/л, Нв в границах 50 г/л. Без своевременной компенсации кровопотери больные гибнут вследствие гибели клеток жизненно важных органов (печени, почек), сердечно-сосудистой недостаточности
При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистой губ; при тяжёлых кровопотерях - бледно-цианотичный оттенок слизистых и ногтевых пластинок.
Классификация язвенных кровотечений по Forrest:Тип F I - активное кровотечение
I a - пульсирующей струей;
I b - потоком.
Тип F II - признаки недавнего кровотечения
II а - видимый (не кровоточащий) сосуд;
II b - фиксированный тромб-сгусток;
II с - плоское черное пятно (черное дно язвы).
Тип F III - язва с чистым (белым) дном.
Клиническая картина при перфорация язвы:
Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ("немого") течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.
Классификация перфоративных язв
По этиологии
По локализации
Малой или большой кривизны;
Передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом,
Кардиальном отделе или в теле желудка;
Передней стенки
Задней стенки
По фазе перитонита (по клиническим периодам)
Клиническая картина рубцового стеноза:
Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
Классификация рубцовых стенозов:
При этом отверстие привратника и двенадцатиперстной кишки сужено умеренно. Для того, что бы проталкивать пищевой комок из желудка в двенадцатиперстную кишку мышцы стенки желудка увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Таким образом желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс.
Пациента беспокоит чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка, имеющая кислый привкус. Нередко возникает рвота пищей, которая частично переварена. После рвоты пациенты испытывают облегчение. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.
Через несколько месяцев, а у части пациентов через несколько лет, возникает субкомпенсация или субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение. Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная накануне. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка.
Через 1,5-2 года стадия субкомпенсации переходит в стадию декомпенсации. Эта стадия характеризуется прогрессирующим ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок в связи со слабостью мыщц желудка, которые не способны при рвоте выбросить все содержимое. Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда, которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте. Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают резко расширенный желудок, уменьшение двигательной активности желудка, большое количество содержимого в желудке при рентгеноскопическом ис-следовании.
Клиническая картина при пенетрации язвы:
Пенетрация язвы - это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Стадии развития пенетрации:
Клиническая картина при малигнизации язвы:
Малигнизация - является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
Следует отметить, что рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко, чаще раковой дегенерации подвергаются язвы желудка (в 15—20% случаев).Особо неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. Около 90% язв большой кривизны оказываются злокачественными.
5. Критерии диагностики:
6. Минимальный перечень лабораторно-инструментальных методов исследования:
Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.
2. Анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальные методы исследования:
1.Эзофагогастродуоденофиброскопия с прицельной биопсией по-зволяет:- Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой, наличие осложнений язвенной болезни,
Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенноголечения, скоростью и качеством рубцевания;
Проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения раз-личных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопиче-ская лазеротерапия).
2. Рентгенконтрастное исследование:
Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются:
1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным ва-ликом вокруг нее;
2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише;
3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена);
4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (сим-птом местной гипермобильности);
5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифи-ческий признак).
7. Дифференциальная диагностика:
Хронический гастрит
Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери¬зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на¬блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи¬щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От¬мечаются монотонность течения, короткие периоды обострении с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течении заболевания. Общее состояние больных особенно не на¬рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало¬бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи¬ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут¬ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.
Хронический гастроэнтерит
Хронический гастроэнтерит, так же как и язвенная болезнь, мо¬жет проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная бо¬лезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов непол¬ного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения сли¬зистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой кишки.
Дуоденит и пилородуоденит
Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают кли-нику язвенной болезни. В отличие от последней для них характерно:
1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;
2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяю¬щихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.
Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов неязвенной этиологии . Обычно они являются след-ствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом со клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьша¬ется, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Не¬язвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивер¬тикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также от¬рыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгеноло¬гических признаков язвенной болезни.
Рак желудка
Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвен¬ной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе мо¬гут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секре¬ция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некото¬рых случаях и язва желудка по клиническому течению может на¬поминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной сек¬реции и образованием большого воспалительного инфильтрата, опре¬деляемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являют¬ся: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, уве-личенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов, отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в диффе¬ренциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследо¬вания и гастроскопия с прицельной биопсией.
Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут ими-тировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встре¬чается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирени¬ем. У них отсутствуют периодичность обострении и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с харак¬тером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (ко¬лик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.
При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их ин¬тенсивности.
Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита на-блюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови не-которое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отме¬чается снижение желудочной секреции.
Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблю¬даемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хрониче¬ский холецистит.
В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нару-шения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьша¬ются клинические проявления дискинезии желчных путей.
Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, на-блюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пи-щеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреа-тических протоках становятся схваткообразными. Боли, как прави¬ло, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопат¬ку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезнен¬ность слева от средней линии. У части больных наблюдается увели¬чение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хро-нического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопиче-ских признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангио¬графией.
Хронический аппендицит
Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь не¬которое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлек¬торного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хрониче¬ском аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными боле¬выми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болез¬ненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В труд¬ных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследо¬вание гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.
Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки часто про¬текают бессимптомно. При достижении больших размеров диверти¬кула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиниче¬ская картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обо¬стрении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.
При дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и двена-дцатиперстной кишки, помимо упомянутых выше, необходимо иметь в виду и ряд других заболеваний, хотя и редко встречающих¬ся, но могущих представить значительные трудности в распознава¬нии (туберкулез, сифилис желудка, табетические кризы и др.).
Туберкулез желудка
Туберкулез желудка — одна из редких локализаций туберку¬лезного про-цесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются та¬кие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вы¬зывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, сниже¬ние желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные пора¬жения легких и других органов. Отсутствие характерных клиниче¬ских симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызыва¬ют нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного мате¬риала позволяет поставить правильный диагноз.
Сифилис желудка
Сифилис желудка встречается редко. Поражение желудка на¬блюдается в третичном периоде и проявляется образованием гумм в стенке желудка, которые могут изъязвляться. Клиническая карти¬на может напоминать хронический гастрит, язву желудка или опу¬холь. У больных наблюдаются изжога, тошнота и рвота, боли в под¬ложечной области, однако они не достигают такой интенсивности, как при язвенной болезни, и часто не связаны с приемом пищи. При рентгенологическом исследовании гумма симулирует опухоль или язву желудка, что и вызывает трудности в распознавании заболе¬вания.
Диагноз ставится на основании наличия сведений о заболевании сифили-сом в анамнезе, положительных серологических реакций, ре¬зультатов пробного специфического лечения либо гистологического исследования биопсийного материала или удаленного препарата же¬лудка.
Лимфогранулематоз желудка
Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образо¬вания в стенке желудка характеризуются формированием опухоле-видных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Яз¬венные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются по¬вышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогрануле¬матоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изме¬нений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при мик¬роскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.
Дуоденостаз
Дуоденостаз — это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличитель¬ными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желу¬дочным содержимым с примесью значительного количества желчи.
Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расши¬рение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретро¬градный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.
Табетические кризы
Табетические кризы развиваются у больных с tabes dorsalis. Характеризуются они приступами сильных болей в подложечной об¬ласти с различной их иррадиацией, внезапным началом и быстрым исчезновением, отсутствием облегчения болей после рвоты, . что обычно наблюдается у больных язвенной болезнью, тяжелым общим состоянием больных; наблюдаются апатия, потеря сил. Приступы могут быть различной продолжительности. Вне приступов больной не страдает. Выявляются характерные симптомы со стороны нервной системы (анизокория, отсутствие коленных рефлексов, нарушения равновесия и др.), возможны изменения аорты и аортальных клапа¬нов, положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости.
Диафрагмальные грыжи
При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной бо¬лезни, боль-ные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблю¬даются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жа¬лобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованно¬го гастрита.
В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах бо¬ли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отрост¬ка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различ¬на интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади — в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жже¬ния за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Ре¬шающее значение в дифференциальной диагностике этих заболева¬ний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование орга¬нов грудной клетки и гастродуоденальной системы.
Грыжа белой линии живота
Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызы¬вать резкие боли в подложечной области и диспептические расстрой¬ства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная гры¬жа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает вра¬ча провести рентгенологическое исследование желудка и двенадца¬типерстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.
Дискинезия кишечника
При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложнен¬ных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодиче¬ская смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опо¬рожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.
При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия ки-шечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие при-знаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоско-пии говорит в пользу дискинезий.
8. Госпитализация:
Госпитализации подлежат больные с осложненными формами язвенной бо-лезни. Неосложненные же формы язвенной болезни лечатся консервативно в амбулаторном порядке.
9. Базисная терапия:
Лечение обострения неосложненной язвенной болезни - это исключение физических и психических нагрузок, диета (щадящая, с приемом пищи 4-5 раз в сутки), прекращение курения и употребления алкоголя, медикаментозное лечение.
10. Этиотропная терапия:
Главное правило антисекриторной терапии
11.Патогенетическая и симптоматическая терапия:
«Маастрихт 3» - лечение (1)
Терапия первой линии:
ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут.
Кларитромицин (Макролиды) 500 мг 2 раза в сут.
Амоксициллин (Пенициллины) 1000 мг 2 раза в сут. или Метронидазол (Противопротозойные препараты) 500 мг 2 раза в сутки*
Длительность терапии - не менее 7 дней, до 10 дней
«Маастрихт 3» - лечение (2)
Терапия второй линии:
ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки
Висмута субцитрат (гастропротекторы)120 мг 4 раза в сутки
Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки
Тетрациклин (антибиотики, поликетиды)250 мг 4 раза в сутки
Длительность терапии - не менее 10 дней, до 14 дней
* При резистентности к метронидазолу менее 40%
12. Показания к хирургическому лечению:
Показания к хирургическому лечению можно разделить на абслютные и относительные:
Абсолютные:
Относительные:
13. Оперативные вмешательства выполняемые при язвенной болезни:
При неосложненных формах язвенной болезни выполняются:
При осложненных формах язвенной болезни выполняются:
При кровотечениях:
Ушивание кровоточащей язвы,
При пефоративных язвах:
Ушиваниеперфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову,
При рубцовых стенозах:
Пилоропластика (по Финнею, Гейнеке-Микуличу, Джабулею),
При пенетрации:
Отсечение задней стенки ДПК от краев пенетрирующей язвы с последую-щим удалением пораженного сегмента ДПК или с его пластическим восста-новлением путем дуоденопластики,
Дистальная резекция желудка с формированием пилорусмоделирующегогастродуоденоанастомоза,
Селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы и дуоденопластика.
При «трудных» язвах:
Резекция желудка на «выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk
14. Профилактика:
Условно можно разделить профилактику язвенной болезни на первичную и вторичную.
Первичная профилактика, направленная на предотвращение развития болезни, а вторичная снижает риск возникновения обострений и рецидивов.
Первичная профилактика дуоденальной язвы или язвенной болезни желудка включает в себя:
Вторичная профилактика дуоденальной язвы или язвы желудка подразумевает обязательную диспансеризацию:
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки (12ПК) относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы. Ее диагностика и лечение проводятся в соответствии с приказом №613 от 3.09.2014 г .
Доказано, что основным фактором развития пептических язв является инфекция H.рylori (приблизительно 80% случаев язвы желудка и приблизительно 95% случаев язвы двенадцатиперстной кишки), а также использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (приблизительно 20% случаев язвы желудка и приблизительно 5% случаев язвы двенадцатиперстной кишки).
Клиника . Ведущими в клинике пептической язвы желудка и 12-перстной кишки являются болевой синдром, часто позволяющий определить локализацию язвы, а также диспептический (изжога, отрыжка, тошнота и рвота), дискинетический и астено-вегетативный синдромы.
Критерии диагностики : эндоскопически подтвержденный язвенный дефект в 12-перстной кишке или желудке. ФиброэЭофагоГастроДуоденоСкопия (ФЭГДС) - «золотой стандарт» диагностики, проведение ФЭГДС необходимо для верификации диагноза, а также для контроля за лечением больных с пептической язвой желудка. При невозможности проведения ФЭГДС проводится рентген-исследование желудка и 12ПК.
Для диагностики инфекции H. рylori прежде всего подходят прямые методы, которые выявляют бактерию (гистология, микробиологический метод разведения), репрезентативный антиген (фекальный антиген-тест) или специфический продукт обмена веществ (аммиак при проведении быстрого уреазного теста, двуокись углерода при дыхательном тесте на мочевину). Чувствительность этих методов анализа составляет более 90%.
Проводятся также УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – общий анализ крови и биохимическое исследование крови.
Лечение . К получению результатов биопсии для облегчения симптомов пептической язвы при необходимости могут быть назначены антагонисты Н2-рецепторов, антациды, альгинаты, спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).
Модифицирующими факторами эффективности терапии против H. рylori являются комплаентность к лечению, курение и степень угнетения кислотности.
При язвенной болезни (пептических язвах), связанной с Нр-инфекцией , основной стратегией лечения является проведение антихеликобактерной терапии на протяжении 7-10 дней в соответствии с Маастрихтским консенсусом-4 по одной из схем первой линии: стандартная трехкомпонентная терапия или последовательная терапия. Первая линия терапии в большинстве случаев - ингибитор протонной помпы (ИПП: омепразол и др.) + кларитромицин + амоксициллин (в странах, где уровень метронидазол-резистентности превышает 40%) или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью). Тройная терапия в течение 10-14 сут. По сравнению с семидневной тройной терапией позволяет повысить уровень эрадикации на 12% (табл 1).
Таблица 1. Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании НР
| Первая линия (уровень А) – 7-14 дней | ||||
|---|---|---|---|---|
| ИПП | Кларитромицин | Метронидазол | Амоксициллин | |
| 1 | Стандартная доза* | 2 х 500 мг | 2 х 1000 мг | |
| 2 | Стандартная доза* | 2 х 500 мг | 2 х 400 мг или 2 х 500 | |
| Вторая линия (уровень А) – 10 дней | ||||
| Висмута субцитрат: | ИПП | Тетрациклин | Метронидазол | |
| 4 х 120 мг | Станд. доза * | 4 х 500 мг | 3 х 500 мг | |
* - Стандартная доза ИПП: омепразол (2 х 20 мг), ланзопразол (2 х 30 мг), пантопразол (2 х 40 мг), рабепразол (2 х 20 мг), эзомепразол (2 х 20 мг) и др.
Схема последовательной терапии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут + амоксицилин 1000 мг 2 раза/сут. 5 дней с дальнейшим переходом на ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + метронидазол (или тинидазол) 500 мг 2 раза в сут. 5 дней.
Целесообразно назначить пробиотики во время проведения антихеликобактерной терапии, они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие дисбиотических нарушений кишечника.
Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой и продолжительностью действия и наличием у них антихеликобактерного эффекта (табл.2).
| Группа | Международное название | Торговое название |
|---|---|---|
| Ингибиторы протонной помпы (ИПП) | Омепразол | Омез **, Омепразол , Гасек ,
Диапразол , Лосепразол и др. Комби: + домперидон (Омез Д , Омез ДСР , Лимзер) |
| Ланзопразол | Ланцерол , Лансопрол | |
| Пантопразол | Зованта , Золопент , Контролок **, Нольпаза , ПанГастро , Пантасан **, Проксиум **, Текта контрол и др. | |
| Рабепразол | Париет **, Барол , Рабимак и др. | |
| Эзомепразол | Нексиум **, Пемозар , Эзолонг , Эзомеалокс | |
| Дексланзопразол | Дексилант |
** - есть парентеральные лекарственные формы.
В соответствии с приказом №613, после эрадикации при язве желудка в дальнейшем назначают ИПП в стандартной дозе 2 р/день в течение 4-6 ед. При неосложненной пептической язве двенадцатиперстной кишки дальнейшее назначение ИПП не нужно.
В отношении НПВС-гастропатий отмечается, что эрадикации НР недостаточно для их предотвращения, однако все пациенты, получающие аспирин, НПВС и ЦОГ-2-ингибиторы, должны проходит тестирование на НР.
1. При H.pylori-положительной пептической язве , ассоциированной с приемом НПВС, и при отсутствии осложнений после проведения антихеликобактерной терапии назначается ИПП в стандартной дозе или антагонисты Н2-рецепторов в двойной дозе в течение 14-28 дней в зависимости от локализации пептической язвы; дополнительно могут быть назначены сукральфат, висмута субцитрат. При необходимости продолжительного приема НПВС препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Между завершением лечения антибиотиками и контролем эффективности лечения должны пройти минимум 4 недели. Между окончанием ИПП-терапии и достоверным контролем эффективности эрадикации должно пройти минимум 2 недели.
При неэффективности трехкомпонентной или последовательной терапии, непереносимости или резистентности к кларитромицину назначают терапию второй линии (квадро-терапию). Наиболее зффективной второй линией лечения по-прежнему остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата (Де-нол , Гастро-норм , Вис-нол) (табл. 1).
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию HCL за счет блокады гистаминовых Н2-рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Они снижают базальную и стимулированную секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСL и пепсина. В настоящее время в Украине чаще используется препарат 3 поколения Н2-гистаминоблокаторов фамотидин (Квамател и др.).
Имеются комбинированные препараты для лечения язвенной болезни , делающие проведение эрадикационной терапии более удобным, например Клатинол (Ланзопразол , Кларитромицин , Тинидазол).
В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения рассматривают следующие варианты «терапии спасения»: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, или рифабутин 300 мг 1 раз в день сроком на 10-14 дней.
При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что их назначение нивелирует проявления рака желудка и затрудняет постановку диагноза, поэтому к началу терапии необходимо исключить злокачественное новообразование. Кроме того, уменьшая кислотность, препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи с чем повышают риск возникновения инфекций ЖКТ. При использовании ИПП без сопутствующей антихеликобактерной терапии при наличии HP повышается риск атрофического гастрита.
Успешная антихеликобактерная терапия язвы способствует полному выздоровлению в 80-85% случаев, как правило, частота рецидивов язвы не превышает 6%, частота осложнений - 2-4%.
Прогноз ухудшается при неудачных попытках повторной эрадикации НР, наличии осложнений, особенно - при подозрении на малигнизацию. В случае, если эрадикации НР не наступило, несмотря на заживление, то при отсутствии дальнейшего лечения рецидив дуоденальной язвы на протяжении ближайших месяцев, как правило, возникает в 50-70% больных. Рецидивы связаны или с неполно проведенной эрадикацией (чаще всего), или с реинфекцией, или с действием второго этиологического фактора (чаще всего - применение НПВС), или имеет место комбинированная этиология пептической язвы.
Уже в Мастрихте-1 были сформулированы строгие показание к эрадикации НР-инфекции: это ЯБ в активной и неактивной фазах, язвенное кровотечение, МALT-Лимфома (уровень А), гастрит с серьезными морфологическими изменениями, состояние после эндоскопической резекции по поводу рака желудка.
Рекомендуемыми показаниями являются также функциональная диспепсия (уровень В), семейные случаи рака желудка, длительное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антисекреторными препаратами, планируемая или проводимая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами.
Показаниями к эрадикации являются профилактика рака желудка при отсутствии факторов риска и отсутствии симптомов, негастроэнтерологические заболевания. Сейчас рекомендуют проводит эрадикацию НР при иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой железо-дефицитной анемии (уровень В). Кроме того, Маастрихт-4 рекомендует (уровень А) проводить эрадикацию НР при неисследованной диспепсии.
Подчеркивается, что сам по себе НР не вызывает ГЭРБ, однако все случаи сочетания НР-инфицирования и осложненной ГЭРБ должны специально рассматриваться.
2. При H.pylori-негативных пептических язвах основной стратегией лечения является назначение антисекреторных препаратов:
При H.pylori-«-» пептической язве и при отсутствии осложнений назначают ИПП в стандартных дозах в течение 3-4 недель при дуоденальной локализации язвы, 4-8 недель – при язвах желудка (дополнительная терапия – висмута субцитрат или сукральфат).
Висмута субцитрат, как указывалось выше, обладает выраженной антихеликобактерной активностью. Гастропротективное действие препаратов висмута субцитрата (Де-нол , Гастро-норм , Вис-нол) связано со способностью через простагландины усиливать микроциркуляцию, активировать митотическую активность (репарацию), нормализовать синтез соляной кислоты и бикарбонатов.
После заживления доброкачественных язв желудка целесообразно провести контрольную ФЭГДС через 6 мес. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка повторные ФЭГДС с биопсией для мониторирования возможного появления предраковых изменений проводят 1 раз в 2-3 года.
Реабилитация . Рекомендуется санаторно-курортное лечение на курортах Закарпатья. В соответствии с Клиническим протоколом санаторно-курортного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии и неустойчивой ремиссии (приказ МОЗ Украины №56 от 06.02.08), минеральные воды назначают с учетом состояния секреторной функции желудка., Новомосковская , Сойми и др.).
Выпуск №13 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк
Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й А Р С Е Н А Л
Язвенная болезнь (ЯБ) – достаточно распространенная патология пищеварительного тракта. По данным статистики, с ней сталкиваются до 10-20% взрослого населения, в больших городах уровень заболеваемости значительно выше, чем в сельской местности.
Это заболевание связано с образованием язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, при отсутствии правильного лечения ЯБ приводит к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу. Заболевание может долгое время протекать бессимптомно, однако оно очень опасно во время обострений. Правильно подобранная схема лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает заживление и предотвращает осложнения.
Основная причина, по которой возникает заболевание – деятельность бактерии Helicobacter Pylori: она провоцирует воспаление, которое со временем приводит к образованию язв на слизистой оболочке. Однако бактериальное поражение усугубляется некоторыми дополнительными факторами:
Язва развивается длительное время: сначала человек замечает дискомфорт в желудке и незначительные нарушения пищеварительного процесса, со временем они становятся все более выраженными.
Если не принять меры вовремя, возможно обострение с серьезными осложнениями.
Обострение ЯБ возникает внезапно, продолжительность может достигать нескольких недель.
Спровоцировать обострение могут различные факторы: переедание с серьезным нарушением диеты, стресс, переутомление и т. д. Симптоматика различается в зависимости от места локализации язвы:
Для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обращаться к врачу-гастроэнтерологу, чем раньше больной придет за помощью, тем выше шанс на выздоровление или длительную ремиссию без обострений.
При резком обострении с кровотечением необходимо срочное хирургическое вмешательство, в этом случае необходимо экстренно вызывать «Скорую помощь».
Основной метод обследования желудка – фиброгастродуоденоскопия: он позволяет врачу увидеть состояние слизистой, чтобы обнаружить язву и оценить запущенность болезни. Оценивается не только расположение язвы, но и ее состояние: наличие рубцов, величина.
Одновременно берется проба ткани слизистой оболочки для выявления Хеликобактер Пилори и более точного диагноза. Также проводится клинический анализ крови, он позволяет оценить отклонения от нормы в состоянии организма.
Хотя ФГДС – достаточно неприятный метод исследования, он является наиболее информативным, поэтому отказываться от него нельзя. В некоторых случаях он дополняется рентгенологическим обследованием.
Схема лечения язвенной болезни построена на приеме антибиотиков, чтобы избавиться от Хеликобактер Пилори и избежать серьезных осложнений.
Трех- и четырехкомпонентные схемы лечения назначает врач-гастроэнтеролог, только специалист может подобрать конкретные препараты в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Для лечения ЯБ применяется несколько групп препаратов:
Комплексная терапия редко занимает более двух недель. После этого необходимо только помочь желудку быстрее восстановиться, для этого используются специальные схемы питания и дополнительные методы лечения.
При диагностировании ЯБ больным предписывается лечебное питание, призванное обеспечить для желудка и 12-перстной кишки щадящий режим с уменьшением нагрузки.
Для этого используется группа диет №1, их назначают во время острой фазы заболевания. Диета предписывает больным следующие ограничения:
Все эти ограничения предотвращают дальнейшее негативное воздействие на пищеварительный тракт и предотвращают развитие осложнений.
Отступления от диеты могут привести к серьезным осложнениям, в том числе к кровотечениям и прободению язвы.
Дополнительно к медикаментозному лечению прибавляются методы физиотерапии и лечебной физкультуры в стадии восстановления.
Они позволяют укрепить организм и минимизировать последствия нарушения пищеварения.
В домашних условиях по назначению врача можно делать огревающие спиртовые компрессы – тепло способствует уменьшению болей и улучшению кровообращения.
Больным язвенной болезнью прописывается санаторно-курортное лечение: помимо оздоровительных процедур и климата на курорте благотворное действие оказывает питье минеральной воды «Боржоми», «Смирновской», «Ессентуки».
Упражнения лечебной физкультуры направлены на улучшение кровообращения и предотвращение застойных явлений, они улучшают секреторную и моторную функцию, стимулируют аппетит. Комплекс лечебно-оздоровительных процедур с соблюдением врачебных рекомендаций дает отличный результат и помогает устранить негативные последствия язвенной болезни.
Чем раньше пациент обращается к специалистам, тем больше шанс на успешное заживление язвы с нормализацией самочувствия. Важно вовремя позаботиться о себе и пойти на прием к гастрэнтерологу уже при первых негативных проявлениях.
Язвенная болезнь опасна серьезными осложнениями при обострении, нередко они требуют срочной хирургической операции для предотвращения смертельного исхода. Часто встречаются следующие осложнения:
Язвенная болезнь – заболевание, которое во многом связано с неправильным ритмом жизни в большом городе. Необходимо находить время, чтобы полноценно поесть, забота о пищеварении избавит от неприятных ощущений и длительного сложного лечения. Если же проблемы с пищеварением уже возникли, не нужно откладывать визит к врачу на потом. Своевременная диагностика – важный фактор успешного лечения.
Как лечить язвенную болезнь антибиотиками, смотрите в видеоролике:
Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!
Чаще всего обострение язвы ДПК, происходит вследствие грубого пренебрежения режимом питания, злоупотребления алкоголем и вредной пищей, раздражающей слизистую оболочку кишечника, а также воздействия стрессов и усталости.
Признаки обострения в основном диагностируются в межсезонье – весной и осенью. Это связано с ухудшением общего иммунитета в этот период. Течение заболевания характеризуется цикличностью, когда периоды стойкой ремиссии чередуются с обострениями патологии.
Обострение язвы 12-перстной кишки, его симптомы и лечение зависит от формы заболевания.
Болезнь классифицируется по следующим признакам:
По частоте рецидивов:
По локализации и глубине поражения:
По количеству очагов поражения слизистой:
Острая язвенная болезнь ДПК дает очень выраженную клиническую картину с яркими симптомами, благодаря которой ее сложно спутать с каким-либо другим заболеванием. Хроническая форма язвы ДПК вне обострения может вообще не давать симптомов и протекать скрыто.
Причины появления заболевания могут быть обусловлены отягощенной наследственностью, особенностями питания и вредными привычками. В некоторых случаях болезнь бывает вызвана бактерией Helicobacter pylori, поражающей оболочку желудка и кишечника.
Без адекватного и своевременного лечения язва может подвергнуться злокачественному перерождению.
Наиболее вероятными факторами возникновения заболевания признаны следующие:
На первых этапах заболевание не всегда дает ощутимые симптомы, поэтому зачастую пациент попадает к врачу с запущенной формой болезни. Пусковым механизмом заболевания могут также быть существующие патологии эндокринной системы, печени и почек, инфекционные болезни.
Туберкулез, диабет, гепатит, панкреатит ведут к раздражению кишечника и могут спровоцировать язвенную болезнь ДПК. Причинами появления болезни также могут быть механические повреждения вследствие оперативного вмешательства.
Клиническая симптоматика патологии ДПК возникает не сразу, зачастую в самом начале болезнь протекает скрыто. Запущенная форма язвенной болезни может резко проявиться опасными для жизни признаками. У трети людей с такой патологией наличие заболевания определяется после посмертного вскрытия.
Основные диагностические признаки язвы ДПК:
Главным признаком заболевания является болезненность «под ложечкой» или в верхней части пупка. Рецидив зачастую провоцирует боль в спине и районе сердца. Это происходит из-за того, что она может иррадиировать с места локализации в другие участки тела, искажая представления о реальном источнике боли. Поэтому гастроэнтерологи прежде всего акцентируют внимание на дискомфорте в районе пупка.
Все болезненные ощущения возникают на пустой желудок, а сразу после еды боль в животе затихает. Но если пациент переедает или употребляет запрещенные диетологом продукты, то боль может активизироваться.
Нередко симптомы обострения язвы двенадцатиперстной кишки изнуряют пациента, не позволяя ему полноценно отдохнуть в ночное время. Это происходит из-за излишней продукции кислоты, раздражающей пораженный болезнью участок слизистой кишечника.
Даже во время стойкой ремиссии стрессовая ситуация, нарушение диетического рациона и употребление фармакологических препаратов (гормонов или НПВП) может привести к ухудшению состояния, появлению боли и тошноты.
Вторым по значимости признаком язвы ДПК является дисфункция ЖКТ, характеризующаяся способностью приносить пациенту облегчение:
Третьими по значимости являются неврологические симптомы. Признаками обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут быть: раздражительность, нарушение сна, угнетенное настроение, а также снижение веса.
Питание при патологиях ЖКТ имеет первостепенное значение. В первые дни заболевания питание ограничено небольшим количеством протертой пищи. Исключаются растительные и хлебобулочные продукты.
Через 5 дней позволено есть вегетарианские супы, в которых можно размочить белые сухари. Кроме того, разрешено пюре или суфле из отварного филе птицы и рыбы, на десерт можно съесть фруктовое желе.
Во вторую неделю в лечебное меню добавляются мясные блюда, которые должны готовиться на пару, это могут быть тефтели из мяса птицы или рыбы. Кроме того, следует употреблять яйца в виде омлета или отварные, молочные каши с небольшим количеством сливочного масла, а также пюре из моркови или картофеля.
Противопоказано при обострении язвы 12-перстной кишки:
Чтобы нейтрализовать агрессивное влияние соляной кислоты питаться следует немного и часто. Лечить язву ДПК лучше в стационарных условиях, при этом показан диетический стол № 1-а или 1-б, такое питание должно продлиться 4 месяца. После выписки можно придерживаться диеты № 5.
Язва двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести клинических проявлений может лечиться консервативным и хирургическим способами.
К методу воздействия относится следующий комплекс мероприятий:
При выявлении Helicobacter pylori лечение должно включать комплекс из нескольких антибиотиков, обладающих антипротозойным и бактерицидным эффектом:
В целях нейтрализации кислотности желудочного сока применяют антациды:
Для улучшения заживления оболочки ДПК назначаются противоязвенные препараты:
Кроме того, назначают антисекреторные средства:
Когда после длительного приема препаратов под контролем врача пациент не ощущает улучшения, то целесообразно соглашаться на хирургическое вмешательство, которое будет заключаться в удалении пораженного участка или ушивании ДПК.
При неправильной терапии язвы ДПК, патология может периодически обостряться и в итоге стать причиной серьезных осложнений.
Язва ДПК может обостриться в период межсезонья (осень, весна) и чаще всего бывает спровоцирована нарушением диеты или стрессом. Главным симптомом бывает боль в районе пупка. Чтобы избежать этого, надо помнить о профилактических мероприятиях, соблюдении всех прописанных специалистом условий, в том числе – усилении иммунитета и соблюдении диеты.
