Рубец на матке – неизбежное последствие кесарева сечения. Роды с рубцом на матке

Рубец на матке – это особое образование, состоящее из волокон миометрия и соединительной ткани и расположенное там, где было произведено нарушение и дальнейшее восстановление целостности стенки матки в ходе хирургического вмешательства. Планирование и протекание беременности с рубцом на матке несколько отличается от обычной беременности.

Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).

Разновидности рубца


Немалое значение имеет то, как был произведен разрез при кесаревом сечении. Продольный разрез, который обычно делают при экстренном кесаревом сечении, более склонен к несостоятельности, чем поперечный в нижнем отделе матки.

Планирование беременности с рубцом на матке

Между операцией, по причине которой сформировался рубец на матке, и беременностью врачи рекомендуют выдержать промежуток в пределах двух лет – столько времени необходимо для образования хорошего рубца. В то же время нежелателен слишком длительный перерыв – дольше четырех лет, так как даже очень хороший рубец может потерять эластичность с годами в связи с атрофией мышечных волокон. Поперечный рубец менее склонен к подобным негативным изменениям.

Оценка состояния рубца

Оценить состояние рубца перед планированием можно при помощи УЗИ, рентгена, гистероскопии или МРТ. Каждый из методов ценен по-своему.


Беременность с рубцом на матке

  1. Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное .
  2. Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.
  3. В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы – сильно повышена вероятность прерывания беременности.
  4. В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:

  • Напряжение матки.
  • Резкая боль от прикосновений к животу.
  • Сильные аритмичные маточные сокращения.
  • Кровянистые влагалищные выделения.
  • Нарушение сердцебиения плода.

После свершения разрыва добавляются:

  • Очень сильные боли в животе.
  • Резкое понижение артериального давления.
  • Тошнота и рвота.
  • Прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.

При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке . При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.

Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке

Сейчас не редкость. Можно ли после него снова забеременеть, без осложнений выносить и родить ребенка? Возможны ли самостоятельные роды, или придется снова оперироваться?

Рубец на матке – что это такое

Любое повреждение стенки матки может стать причиной для образования рубца. В большинстве случаев дефект на стенке матки – это следствие операции кесарева сечения. К слову сказать, частота оперативного родоразрешения составляет в среднем около 20%, достигая в некоторых перинатальных центрах 25%. Кроме этого, рубец может образоваться после проведения различных гинекологических операций и перфорации матки во время аборта.

По сути рубец – это слабое место в мышечной ткани матки, у которого нет нормальной способности к растяжению. Место операционного разреза или травмы стенки матки затягивается через замещение эластичных мышечных клеток на грубые соединительнотканные. Поэтому даже хорошо зажившая рана никогда не станет прежней полноценной мышцей матки.

Как влияет рубец на способность зачать ребенка

Как правило, у женщин с рубцом на матке не возникает проблем с последующими беременностями. Единственное, что надо четко соблюдать – временной промежуток. После кесарева сечения следующую беременность надо планировать через 2 года. Иногда у женщин с рубцом на матке возникают проблемы с наступлением беременности. Это связано с наличием хронического воспаления внутри матки из-за инфекционных и послеоперационных осложнений.

Течение беременности с рубцом на матке

В первую половину у беременной нет никаких жалоб. Во второй половине, когда живот быстро увеличивается в размерах, женщина может жаловаться на тянущие или ноющие боли в области рубца. Чаще всего эти ощущения связаны с какими-либо физическими нагрузками, а в покое боли не беспокоят.

Врач при каждом осмотре обязательно спросит беременную о наличии болевых ощущений над лоном, и внимательно пропальпирует нижнюю часть живота. Особенно актуально это после 30 недель, когда увеличение плодовместилища достигает максимума, а растяжение в области дефекта наиболее выражено.

Соответствует стандартным схемам, однако надо при каждом ультразвуковом исследовании выполнять оценку состояния рубца. Обязательным условием для проведения этой диагностики является наполнение мочевого пузыря перед обследованием, чтобы врач мог оценить нижний сегмент плодовместилища.

На УЗИ врач может оценить следующие показатели:

    1. Расположение рубца. Обычным местом разреза кожи при операции кесарева сечения является нижняя часть живота в области надлобковой складки. Стенка матки при этом рассекается поперечно над лонным сочленением. Доказано, что этот вариант операции оптимален для сохранения у женщины способности к зачатию и к самостоятельным родам. В некоторых случаях при экстренных ситуациях производится продольный разрез по передней стенке матки. При таком рубце в будущем родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.
    2. Толщина рубца. В первой половине беременности мышечная стенка в области рубца изменяется редко, но впоследствии, с увеличением срока и растяжением матки, рубец может становиться тоньше. Изменение толщины в сторону истончения, выявляемое при ультразвуковом исследовании, может стать причиной необходимости рождения ребенка раньше срока.
    3. Мелкие образования и дефекты в области рубца. При УЗИ матки врач может обнаружить в области рубца мелкие дефекты, похожие на вдавления, ниши и маленькие кистозные образования. Это будет указывать на несостоятельность рубцовой ткани.
    4. Кровоснабжение рубца. При УЗИ врач сможет увидеть недостаточное кровообращение в нижних отделах матки, в области рубцовой ткани. Отсутствие или недостаточный кровоток будет свидетельствовать о высоком риске разрыва.

Осложнения беременности при рубце на матке

1. Угроза преждевременного прерывания

Риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов у беременной с рубцом на матке повышается, что можно объяснить следующими факторами:

  • воспалительные изменения на внутренней поверхности матки;
  • истончение рубца с реальным риском разрыва матки;
  • снижение кровотока в маточных сосудах;
  • нарушение расположения и прикрепления плаценты;
  • недостаточное обеспечение плода с его внутриутробным страданием.

2. Несостоятельность рубца

Зачастую именно слабость рубца при беременности становится причиной очередного кесарева сечения. При несостоятельности рубца беременная чувствует колющие или тянущие боли любой интенсивности над лобковым сочленением. Эти боли становятся более выраженными, когда врач будет пальпировать эту область. При наличии этих симптомов надо сделать УЗИ. Критериями несостоятельного рубца при УЗ исследовании являются:

  • выраженное истончение маточной стенки 3 мм и меньше;
  • появление мелких или крупных дефектов в области рубца (неоднородность в виде ниш, вдавлений или втяжений);
  • нарушения кровотока.

При наличии подобных изменений значительно повышается риск разрыва матки по рубцу. Если это произойдет, то первым пострадает плод, потому что практически сразу прекратится его обеспечение кислородом. Для женщины разрыв матки угрожает сильным внутрибрюшным кровотечением.

Особенности протекания родов при рубце на матке

Доносив беременность, надо готовиться к родоразрешению. Первый вопрос, который всегда возникает – можно ли родить естественным путем? Согласно статистике только 5-7% беременных с рубцом рожают естественным образом, а в остальных случаях выполняется повторное кесарево сечение.

Показаниями для операции являются:

  • любые проявления слабости рубца на матке;
  • большой по размерам плод при наличии узкого костного таза у беременной;
  • любые осложнения при предыдущей операции;
  • плацентарная недостаточность с развитием гипоксических или гипотрофических проблем у плода.

Бывает, что сама беременная женщина опасается за жизнь ребенка и не хочет рисковать, требуя выполнить кесарево сечение. И этот страх вполне оправдан, потому что основное осложнение, которое может случиться при естественном родоразрешении, – разрыв матки в периоде схваток или в потужном периоде, что приведет к смерти малыша.

Возможны ли естественные роды при рубце на матке

Для родоразрешения естественным образом необходимо сочетание определенных факторов:

  • доношенная беременность;
  • наличие в прошлом самостоятельных родов;
  • единственное кесарево сечение в прошлом со сроком 2 и более лет;
  • предыдущая операция была без осложнений, и разрез был в нижней части матки;
  • нормальные размеры плода при оптимальных размерах таза у беременной;
  • современный перинатальный центр с высококвалифицированным персоналом;
  • согласие женщины на обычные роды.

Обычные роды у беременных с дефектом на матке возможны только в специализированных акушерских центрах, где существует возможность для выполнения экстренного родоразрешения. В родах при помощи специальной аппаратуры надо постоянно следить за состоянием ребенка. Сразу после родов потребуется и ручное обследование матки, чтобы убедиться в состоятельности рубца. Через несколько дней надо выполнить УЗИ для оценки состояния рубца.

Учитывая значительную опасность для малыша и мамы, обычные роды у беременных с рубцовым дефектом на матке допускаются редко. Это объясняется большим риском разрыва матки, что может привести к катастрофическим последствиям для плода и роженицы. Врач всегда индивидуально подходит к выбору родоразрешения с учетом согласия женщины и минимизацией риска для плода.

Время чтения: 7 минут

Проблемы с зачатием, вынашиванием и родоразрешением современные женщины с каждым годом испытывают все чаще. Причин для этого очень много: возраст, воспалительные заболевания половой системы, плохое здоровье. Вследствие этого беременность часто проходит сложно, а роды назначают путем экстренного или планового кесарева сечения, после чего остается рубец на матке или ее шейке.

Что такое рубец на матке

Участок соединительной плотной ткани в матке, на котором в прошлом была нарушена целостность в ходе оперативного вмешательства, называется рубцом. Это особое образование, которое состоит из волокон миометрия, регенерирующих после повреждения. Организм человека плохо приспособлен к восстановлению, поэтому разрывы закрываются не первоначальной тканью, а соединительной. Она не замещает мышечный слой полноценно, а только восстанавливает целостность матки после разреза.

Симптомы

Послеоперационный рубец не имеет характерных симптомов. Пациентку он не беспокоит до тех пор, пока не происходит разрыв матки по шраму. Это очень серьезная патология, проявляющаяся такими симптомами:

  • боли в нижнем и среднем отделе брюшной полости;
  • неритмичные и сильные сокращения матки;
  • снижение артериального давления;
  • редкий пульс;
  • бледность кожных покровов;
  • тошнота, рвота.

Причины

Чаще возникает рубец на шейке матки после родов. Сегодня частота кесарева сечения в родильных домах достигает 25%. Помимо этого рубцовые дефекты на женском органе возникают в результате:

  • перфорации матки при проведении внутриматочного исследования или искусственного прерывания беременности;
  • гинекологической операции по лечению аденомиоза или удаления миомы;
  • внематочной беременности;
  • пластической операции по устранению внутриматочной перегородки или исправлению двурогой или седловидной формы матки.

Диагностика

Женщине со швом на матке при планировании ребенка нужно обследоваться до зачатия. Вне беременности нужно оценивать состоятельность рубца пациенткам, которые перенесли операции со вскрытием маточной полости: кесарево сечение, ушивание перфорационного отверстия, миомэктомия и прочие. Сначала врач пальпаторно прощупывает контуры стенок матки, оценивает шов, определяет его размеры.

Далее обследование проводится с помощью гистерографии (осмотр с помощью сверхточного оптического прибора), гистеросальпингографии (рентген с контрастным веществом) и ультразвукового исследования. Также проводятся лабораторные исследования:

  • общие анализы мочи и крови;
  • биохимический анализ крови;
  • гемостазиограмма, коагулограмма;
  • гормональный статус ФПК.

УЗИ рубца

Если женщина беременная, то полость матки на состоятельность шрама осматривается только с помощью ультразвукового исследования. УЗИ помогает узнать точные размеры шва, толщину стенки матки в этой зоне, наличие ниш, лигатур, несросшихся участков и форму нижнего маточного сегмента. Полученные результаты помогут врачам спрогнозировать вероятность осложнения во время беременности. Если проводится УЗИ рубца на матке после кесарева или на стадии планирования зачатия, то для этого больше подходят 10-14 дни менструального цикла.

Норма толщины миометрия в области рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева можно узнать, если сравнить показатели с нормой. По правилам толщина рубца после искусственного родоразрешения должна составлять от 5 мм. Если есть истончение до 1 мм, то это указывает на его несостоятельность. Во время беременности нормы другие. Так как шрам истончается из-за увеличения матки, то в конце срока даже толщина в 3 мм будет считаться нормальной.

Беременность и рубец

Чтобы сформировался состоятельной шов в полости матки, требуется около двух лет. Это время медики советуют женщине подождать, и не планировать беременность. Однако слишком длительный перерыв не является лучшим вариантом, ведь спустя четыре года после заживления рубца он начинает терять эластичность. По этой причине планирование и протекание беременности со швом на шейке или другой части женского органа должно проходит под особым контролем врача.

Возможные осложнения беременности

Истончение рубца на матке при беременности – это нормальное явление. Однако его наличие может повлиять на состояние плода. Из-за атрофированного участка иногда возникает частичное, краевое или полное предлежание. Может появиться и приращение плаценты на любом уровне маточной стенки. Если имплантация плодного яйца произошла на участке соединительного рубца, то это тоже является плохим признаком – в этом случае очень большой риск преждевременных родов или прерывания беременности.

Самым опасным осложнением беременности является разрыв матки из-за сильного истончения атрофированной ткани. Этому предшествуют определенные симптомы:

  • гипертонус матки;
  • болезненность при касании живота;
  • аритмия у плода;
  • кровянистые выделения из влагалища;
  • аритмичные спазмы матки.

После разрыва матки наблюдаются более серьезные симптомы: резкая боль в брюшной полости, тошнота и рвота, падение гемодинамики, остановка родовой деятельности. Для женщины и плода эти последствия плачевны. Как правило, у ребенка возникает гипоксия, что приводит его к гибели. Женщина страдает от геморрагического шока. Если вовремя не принять меры, то высока вероятность летального исхода роженицы. Чтобы спасти женщину, требуется экстренная госпитализация, хирургическое вскрытие полости поперечным разрезом и выскабливание матки.

Роды с рубцом на матке

Маточную полость вскрывают двумя видами: поперечным, который делается в нижнем сегменте при доношенной беременности в плановой порядке и корпоральным разрезом, выполняемым при кровотечении, при экстренной операции, гипоксии или при преждевременном родоразрешении (до 28 недель). При беременности со шрамом в маточной полости женщина, как правило, подвергается повторному кесареву. Однако медицина на месте не стоит и в последние годы все больше женщин с рубцом на женском органе после дородовой плановой госпитализации отравляют на роды через естественные пути.

Когда разрешается родоразрешение естественным путем при наличии рубца

При отсутствии противопоказаний после проведения комплексного обследования и дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности, женщине разрешаются естественные роды со швом на матке. Однако для этого должны быть соблюдены следующие условия:

  • наличие одного состоятельного рубца;
  • первая операция проводилась исключительно по относительным показаниям (плод более 4 кг, слабая родовая деятельность, внутриутробная гипоксия, поперечное или тазовое предлежание, инфекционные заболевания, обострившиеся незадолго до родов);
  • первая операция произведена поперечным разрезом и была без осложнений;
  • первый ребенок не имеет патологий;
  • данная беременность протекала благополучно;
  • признаки несостоятельного рубца отсутствуют по результатам УЗИ;
  • предполагаемая масса плода не превышает 3,8 кг;
  • у плода не наблюдается патологий.

Рубец после кесарева сечения

Шрам после операции искусственного родоразрешения заживает в несколько этапов. На первой неделе формируется первичный шов ярко-красного цвета с четкими краями. Движения причиняют сильную боль. Второй этап характеризуется уплотнением шрама. Он меняет цвет на менее яркий, еще болит, но меньше чем в первую неделю. Данный этап длится месяц после операции, к концу которого боли при движении прекращаются. Около года длится последняя фаза. Шрам меняет цвет до бледно-розового, выглядит почти незаметным, становится эластичным. Заживление происходит за счет выработки коллагена.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Шрам после вскрытия маточной полости не всегда заживает благополучно. Осложнением является несостоятельный рубец, который представляет собой неправильно сформированную ткань на месте разреза. Характеризуется патология несросшимися полостями, недостаточной толщиной и наличием большого количества рубцовой ткани, не дающей женскому органу нормально растягиваться при следующей беременности. Патология является угрозой для полноценного вынашивания ребенка, поскольку происходит сильное смещение и изменение формы матки, нарушение ее сократительной деятельности.

Лечение

Если беременность и роды протекают нормально, то маточный шрам не требует лечения. В случае несостоятельного рубца женщине рекомендуют от планирования последующих беременностей отказаться во избежание акушерских осложнений. Единственным эффективным методом лечения данной патологии считают лапароскопическую метропластику. Медикаментозные или какие-либо другие схемы устранения несостоявшегося рубца в маточной полости неэффективны. В силу того, что матка находится в брюшной полости за внутренними органами, прибегнуть к более щадящей методике невозможно.

Метропластика после кесарева сечения

Показанием для данной операции служит истончение стенок миометрия до 3 мм и деформация шва в зоне послеоперационного шрама. Его формирование в основном является осложнением кесарева сечения. Суть лапаратомической метропластики заключается в иссечении тонкого рубца с последующим наложением новых швов. Открытая операция обусловлена необходимостью обеспечения доступа к дефекту, который расположен под мочевым пузырем в зоне сильного кровоснабжения. Это связано с риском выраженного кровотечения во время операции.

Сопровождается метропластика выделением крупных сосудов и наложением (временным) мягких зажимов на них в целях прекращения кровотока. После иссечения несостоявшегося рубца проводится пластика затем зажимы снимаются. Преимущество лапароскопического метода заключается в малой степени инвазивности хирургического вмешательства и в низком риске формирования в брюшной полости спаек. Метод обеспечивает малые сроки реабилитации и хороший косметический эффект.

Профилактика

Чтобы во время беременности или родов у женщин с рубцом в маточной полости не случилось осложнений, нужна профилактика, которая включает в себя:

  • оценку состояния рубца на стадии планирования беременности;
  • определение во время беременности расположения плаценты;
  • формирование нормальных условий для заживления шрама после кесарева сечения;
  • своевременное лечение и профилактика осложнений патологии;
  • мониторинг плода во время родов;
  • КТГ и УЗИ контроль во время вынашивания ребенка;
  • взвешенный подход к принятию решения естественных родов с рубцом в маточной полости.

Видео

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Рубец на матке представляет собой плотно соединительную ткань в месте, где была нарушена целостность стенок органа вследствие оперативного вмешательства. Для женщин, которые рожают повторно, наличие такого дефекта представляет определенный риск, так как сопряжено с повторным разрывом. По этой причине такие пациентки должны более тщательно наблюдаться врачами.

Симптомы

Рубцы на шейке матки и ее стенках при разрыве характеризуются следующими симптомами:

  • Болями в животе;
  • Кровянистыми выделениями из половых путей;
  • Неритмичными, но сильными мышечными сокращениями (схватками);
  • Снижением артериального давления;
  • Пульс частый, но едва ощутимый;
  • Кожа становится бледной;
  • Наблюдается тошнота и рвота.

В некоторых случаях разрыв не сопровождается вышеперечисленными симптомами.

Рубец может быть состоятельным или несостоятельным. В первом случае он характеризуется тем, что произошло полное восстановление стенки и мышечных волокон Состоятельный рубец на матке имеет толщину минимум 3 мм.

Ткани эластичны, хорошо растягиваются и выдерживают внушительное давление, а также сокращаются во время схваток. Во втором случае в этой области преобладают соединительные ткани, а мышечные волокна остаются недоразвитыми. Он отличается небольшой эластичностью, неустойчив к разрывам и не сокращается при схватках.

Клинические стадии разрыва

Это явление может быть угрожающим, начавшимся и совершившимся.

Угрожающая стадия сопровождается болями в пояснице и животе, тошнотой и рвотой.

Начавшийся рубец (или расползание) характеризуется повышением напряжения матки, резкой болью при пальпации, усиленными неритмичными частыми схватками, кровянистыми выделениями, замедлением пульса у плода.

Совершившийся разрыв проявляет себя очень сильными болями, выделениями с кровью, прекращением схваток или потуг, учащением пульса, падением артериального давления.

Причины

Рубцы – норма . Они формируются в месте разреза стенки матки для извлечения ребенка. Также они остаются после миомэлектомии – процедуры удаления доброкачественного образования.

Диагностическое выскабливание и аборт тоже оставляют следы. Это касается и восстановительных операций, например, после разрыва или удаления рудиментарного рога. С рубцом остаются и после внематочной беременности, которая закончилась удалением трубы или шейки матки.

Диагностика

В первую очередь врач анализирует акушерско-гинекологический анамнез. Учитывает перенесенные заболевания половой сферы, оперативные вмешательства, особенности и исход предыдущих беременностей. Также учитываются исходы родов (естественные, через кесарево, с осложнениями и пр.).

Затем назначается УЗИ. Исследование позволяет оценить состояние дефекта, его контуры, количество мышечной и соединительной ткани, выявить полости, если таковые имеются. Кроме того, анализируется норма толщины рубца, так как этот показатель будет учитываться при выборе метода родоразрешения.

Может быть назначена гистерография. Такой анализ проводят на 7-7 день цикла. Определяется в первую очередь состояние внутренней поверхности дефекта.

Гистероскопия – метод, заключающийся в использовании специальных оптических приборов для исследования полости матки через шейку. Проводят процедуру на 4-5 день цикла. Определяют количество сосудов, форму и цвет дефекта.

При беременности на третьем триместре УЗИ проводят каждые 7-10 дней.

Диагностика разрыва по рубцу

Беременность с осложнением – рубцом на матке – подлежит более тщательному контролю. Сначала врач собирает анамнез. Расспрашивает о времени появления болей, выделений. Определяет, связаны ли эти моменты с родами или врачебным вмешательством.

После этого проводится осмотр женщины, измеряется артериальное давление, пульс, проводится пальпация живота. Наружное акушерское исследование заключается в определении формы матки, ее мышечного напряжения, а также положения плода. Врач работает только руками.

После этого назначают УЗИ, которое позволяет узнать, какой толщины мышечный слой и имеются ли другие дефекты, оценить состояние дефекта после операции. Возможно, необходимо будет пройти УЗИ плода с допплерографией. Таким образом, врачи получат информацию о состоянии кровеносных сосудов плода, пуповины и плаценты.

В этих же целях направляют на кардиотокографию. Оценивается степень двигательной активности ребенка, частота и ритмичность сердечных сокращений, активность мышц матки.

Лечение и показания для кесарево сечения

Во время беременности данное явление не требует какого-либо специфического лечения. Роды в этом случае могут протекать как естественным путем, так и посредством кесарева сечения.

Самостоятельно родить ребенка женщина может в таких случаях: кесарево в прошлом с поперечным рубцом, отсутствуют хронические недуги и осложнения течения беременности (гестоз, плацентарная недостаточность), плацента располагается вне опасной области, предлежание плода головное, соответствие таза матери и размеров ребенка. Для успешных самостоятельных родов необходимо, чтобы рубец был состоятельным, оптимальная его толщина – 3 мм, но иногда допускается и 2,5 мм.

Операция кесарева сечения необходима в таких ситуациях: кесарево в анамнезе с продольным рубцом, наблюдается два и больше дефектов, несостоятельность (преобладают соединительные ткани), плацента расположена вблизи опасной области, клинически узкий таз, след на задней стенке после миомэктомии, ушивания разрывов, а также при шеечной беременности.

Если произошел разрыв матки по рубцу, то проводят срочную операцию кесарева сечения, чтобы скорее достать плод и спасти жизнь матери с ребенком. После того как малыша достали, дефект ушивается. В редких случаях приходится удалять орган полностью. Такое случается при сильном повреждении стенок, которое невозможно исправить ушиванием.

Осложнения и последствия

Рубец на матке может грозить плоду и беременной следующими осложнениями:

  • Гипоксия плода – тяжелая патология, вызванная недостаточным кровоснабжением;
  • Плацентарная недостаточность;
  • Аномалии расположения и прикрепления плаценты: предлежание, плотное, приращение, врастание, прорастание, низкое;
  • Угроза выкидыша или преждевременных родов;
  • Разрыв матки;
  • Нарушение свертываемости крови с последующим образованием тромбов;
  • Геморрагический шок – нарушение дыхания, кровообращения, функций нервной системы на фоне значительной кровопотери.

Меры профилактики

Чтобы обезопасить себя и своего ребенка, женщина должна выполнять ряд мероприятий. Например, последующую беременность рекомендуется планировать не ранее, чем через 2 года после первой.

В мире кесарево сечение проводится в 20% всех родов, в России их число тоже увеличивается и составляет до 16%. Молодеет миома матки, она все чаще встречается у женщин фертильного возраста. Это приводит к увеличению количества миомэктомии, а также различных пластических операций на матке. Поэтому врачам все чаще приходится наблюдать роды с рубцом на матке. Это состояние, которое угрожает развитием осложнений в период гестации и родоразрешения.

Чем опасно рубцевание для беременности

Во время второй беременности женщины после кесарева и других операций на матке входят в группу риска по развитию следующих осложнений:

  • разрыв по рубцу;
  • (хроническая);
  • травма ребенка во время родов;
  • антенатальная гибель плода;
  • риск травматизации роженицы;
  • высокая частота материнской и перинатальной смертности.

После перенесенной операции ухудшается кровоснабжение отдельных участков органа. Имплантация зародыша и развитие хориона может происходить в зонах с хорошим кровотоком, например, над внутренним зевом. На этапе формирования плаценты она может мигрировать в поисках лучшего места. Это приводит к предлежанию плаценты, низкому прикреплению.

Аналогичный механизм лежит в основе врастания плаценты в рубец на матке. Происходит глубокая инвазия в стенку, что во время родов проявляется удлинением третьего периода и кровотечением. Состояние требует экстренной помощи – пытаются отделить плаценту вручную, а при неэффективности и диагностированном истинном приращении единственно возможный выход – экстирпация.

В 1 триместре чаще, чем у остальных, возникает угроза самопроизвольного выкидыша. Причины состояния и механизм его развития чаще связывают не с самой зажившей раной, а с недостатком прогестерона, гиперандрогенией или антифосфолипидным синдромом. Назначается сохраняющая терапия (о ее методах мы ) в зависимости от основного состояния, вызвавшего угрозу выкидыша.

Часто наблюдается сочетание с истмико-цервикальной недостаточностью. Беременным назначают полный покой, инфузии сульфата магния и спазмолитики для снижения тонуса матки, возможно использование разгружающего акушерского . Хирургическая коррекция ИЦН не применяется. Несостоятельность рубца на матке в сочетании с угрожающим самопроизвольным выкидышем может привести к разрыву.

Разрыв матки возможет как в период вынашивания ребенка, так и во время родов. В первом случае основная причина – дистрофические процессы, которые приводят к постепенному истончению тканей. При разрыве во время активной родовой деятельности механизмы связаны с дистрофией и активными сокращениями.

Причины и механизм формирования рубцовой ткани

Рубец на матке – это участок, где ранее была проведена хирургическая операция. Он образуется за счет разрастания миоцитов и соединительной ткани, содержит гиалин и коллагеновые волокна.

В подавляющем большинстве случаев дефект появляется в результате первых родов путем кесарева сечения. Разрез выполняют несколькими способами:

  1. В нижнем маточном сегменте - над участком перехода в шейку, используется при плановых операциях.
  2. Корпоральный рубец - вдоль тела матки, вертикальный разрез, чаще применяют при миоме в нижнем сегменте, поперечном положении плода, варикозе и предлежании плаценты.
  3. Истмико-корпоральный - сочетает в себе два предыдущих способа, применяется редко.

Рубец может быть следствием не только кесарева сечения, но и других операций на матке. Удаление миоматозного узла в репродуктивном возрасте влечет за собой формирование рубцовых изменений. Их выраженность и возможная несостоятельность зависит от типа операции, размера и расположения миомы. При интерстициальном узле маточная полость может быть вскрыта, или нет. При субсерозно-интерстициальном узле размер повреждений зависит от глубины его врастания в толщу органа. После удаления межсвязочной миомы рубцовые изменения могут быть минимальны.

Также провоцирующим фактором является травмирование стенки во время аборта, выскабливания или другой инвазивной манипуляции. Внематочная беременность, которая развилась в интерстициальном отделе трубы, на участке соединения рудиментарного рога или в шейке, после операции также приводит к формированию соединительной ткани. Рубцовые изменения образуются после пластических операций на матке для удаления рудиментарного рога, пластики при внутриматочной перегородке (что это за патология, читайте ).

Механизм образования

Рубцевание повреждений – это биологический механизм восстановления целостности органа. Рана после разреза хирургическим инструментом при соблюдении правил асептики остается стерильной. Исключение составляют инфекционные послеоперационные осложнения – эндометрит, параметрит.

Заживление может происходить двумя путями:

  1. Реституция – формируется полноценная рубцовая ткань, которая представлена гладкомышечными волокнами.
  2. Субституция – неполноценная регенерация, преобладают соединительные ткани, которые представлены грубыми волокнами, отложением гиалина.

Неполноценная регенерация приводит к формированию несостоятельного рубца. Он имеет рыхлую структуру, неэластичен и не способен выдержать растяжение, в этой области матка не может полноценно сокращаться.

Преобладание одного из механизмов образования рубцовой ткани зависит от наличия инфекционных осложнений, а также индивидуальных особенностей организма. У некоторых женщин может быть предрасположенность к развитию соединительнотканных образований в местах повреждений.

Обследование женщин из группы риска

Женщинам, которые планируют повторную беременность после хирургического вмешательства на матке, оптимально пройти обследование за несколько месяцев до зачатия, чтобы исключить или свести к минимуму риск разрыва по рубцу и другие осложнения. Но и после зачатия необходимо регулярное наблюдение и соблюдение рекомендаций врача.

Определение состоятельности до беременности

Пациентки с перенесенными операциями на матке или родами путем в анамнезе, должны находиться на диспансерном учете у своего гинеколога. Это позволит своевременно диагностировать развитие осложнений или провести их лечение. Им рекомендуется качественная контрацепция на протяжении не менее года после родов. Предпочтение отдается гормональным методам. Кормящим мамам назначают Линэстренол, Лактинет, как менее опасные для плода. При отсутствии лактации можно перейти на комбинированные оральные контрацептивы.

Состояние раны оценивается при помощи нескольких диагностических методов:

  1. Гистерография – снимки делают на 7-8 сутки менструального цикла через 6 месяцев и больше после перенесенной операции. На них заметны ниши, смещение нормального положения раны. Контуры матки в этой области могут быть зазубренными, с дефектами наполнения.
  2. является более информативным способом диагностики. Ее проводят на 4-5 сутки цикла. В этом сроке функциональный слой полностью отошел, а под базальным просвечивает бывшая рана. Несостоятельный рубец имеет уплощенную форму, могут быть заметны втяжения. О типе тканей говорит цвет: белый наблюдается при соединительнотканном образовании, в нем мало сосудов, а через время наблюдается появление ниш, впадений. Это может быть показателем истончения рубца. Хорошие ткани имеют розоватый оттенок, богаты кровеносными сосудами.
  3. УЗИ до наступления беременности характеризуется следующими признаками: ровный контур, толщина миометрия более 3 мм, незначительное количество гиперэхогенных зон говорит о формировании мышечных волокон.

УЗИ имеет меньшую информативность, чем гистероскопия, но с помощью допплерометрии возможно оценить состояние кровотока в сосудах и полости органа.

Наиболее точные результаты дает МРТ. Методика позволяет определить соотношение соединительной и мышечной ткани, что указывает на его состоятельность вместе с другими признаками.

Все результаты обследования сохраняются в амбулаторной карте пациентки. Это необходимо для решения, можно ли планировать последующую беременность и возможны ли роды естественным путем.

Обследование беременной

Чтобы предупредить развитие осложнений в период гестации, необходимо сообщить врачу о перенесенном кесаревом сечении или других операциях на матке. Учитывается время, которое прошло между вмешательством и планируемой или настоящей беременностью. Рекомендуемый диапазон – 2 года.

При постановке на учет необходимо определить размеры таза. В позднем сроке пальпаторно определяют место разреза, наличие боли в рубце. К 38-39 неделям рассчитывают предполагаемую массу плода, чтобы исключить наличие крупного ребенка как риск разрыва в родах.

Лабораторная диагностика одинаковая в любом сроке гестации и включает:

  • общеклинические анализы крови и мочи;
  • биохимия с определением мочевины, общего белка, глюкозы, остаточного азота, ферментов, билирубина и электролитов;
  • гемостазиограмма.

Для оценки фетоплацентарного комплекса исследуются гормоны:

  • прогестерон;
  • плацентарный лактоген;
  • эстрадиол;
  • кортизлол;
  • альфа-фетопротеин.

Для наблюдения за состоянием плода проводят регулярное КТГ. Его назначают при каждой явке в женскую консультацию после 27 недель. Уточнить состояние ребенка можно при помощи сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии и плаценты. Исследование рекомендуется проводить с конца 2 триместра.

Рубец на матке на снимке УЗИ

УЗИ является основным способом контролировать и своевременно диагностировать ухудшение состояния. Его рекомендуют проводить каждых 10 дней. Во время беременности рубец меняет толщину в зависимости от срока гестации. В начале он может иметь толщину 5 мм, но к моменту родов постепенно истончается. Оптимальным для самостоятельных родов считают толщину 3-4 мм.

С помощью УЗИ определяют признаки состоятельности рубца:

  • однородность;
  • типичное положение;
  • отсутствие ниш и полостей;
  • отсутствие гематом, включений соединительной ткани, жидкости в его области;
  • хороший кровоток.

Тактика ведения беременности и родов

Особенности планирования беременности заключаются в тщательной прегравидарной подготовке и определении состоятельности рубца. Толщина рубца в норме – 5 мм и больше. В первом триместре тактика выжидательная, если нет прогрессирования состояния, ограничиваются регулярными УЗИ.

Если плодное яйцо прикрепилось в рубце, то рекомендуется прервать беременность медикаментозным способом (как проходит медикаментозный аборт, можно прочитать в ), чтобы не травмировать ткани. Если этого не сделать, то протеолитические ферменты, которые выделяет эмбрион, растворят соединительные ткани и сделают их несостоятельными.

При решении сохранять плод тактика выбирается в зависимости от риска развития осложнений. В 22 недели оценивается состояние фето-плацентарного комплекса. При плацентарной недостаточности назначается лечение, направленное на поддержание роста плода и устранение проявлений осложнений. Оптимальные условия для проведения лечения – палаты патологии беременности в роддоме.

Вторые роды после кесарева сечения

У большинства врачей первые роды путем кесарева сечения ассоциируются с повторной операцией при планировании следующей беременности. Но такой подход в цивилизованном мире не используется. Правильная тактика – обследование с целью определения состояния рубца и беременной, чтобы решить, может ли женщина рожать самостоятельно. В западных странах доказано, что такие роды физиологичны и имеют меньший риск осложнений, чем повторная операция.

Нормальные роды возможны при выполнении следующих условий:

  • единственное кесарево сечение, разрез проведен в нижнем сегменте;
  • нет экстрагенитальных заболеваний и других показаний к плановой операции;
  • состоятельный, не тонкий рубец;
  • плацента прикреплена нормально, не затрагивает рубец;
  • предлежит головка плода;
  • нормальные размеры таза матери, соответствуют головке плода.

Если выбор сделан в пользу естественных родов, то должны быть все условия для проведения экстренной операции, если показания возникнут во время родов.

Роды ведут в соответствии с общепринятыми стандартами. Обезболивание может проводиться как внутривенно введением спазмолитиков в период раскрытия, так и при помощи .

Стимуляция родов с рубцом на матке не противопоказана, но ее применяют крайне осторожно, чтобы не допустить дискоординации, гипертонуса и разрыва. При затянувшемся 2 периоде возможно выполнение эпизиотомии, вакуум экстракция плода.

После родов необходимо в родзале провести УЗИ, чтобы своевременно диагностировать возможный разрыв. Если аппарат недоступен, то необходимо ручное обследование.

В план родов включают операцию кесарева сечения при наличии следующих показаний:

  • по результатам диагностики рубец несостоятельный;
  • предыдущая операция произведена корпорально;
  • два и более кесаревых в анамнезе;
  • предлежит тазовый конец ребенка;
  • предлежание плаценты;
  • отказ женщины от родов естественным путем.

Последствия миомэктомии, пластических операций и перфорации

Пациенткам с в анамнезе метод родоразрешения выбирают в зависимости от локализации и характера миомы. Чем глубже в толще матки был расположен узел, тем больше риск появления разрыва. Роды ведут через естественные пути, кроме некоторых показаний к операции:

  • миому удаляли во время беременности;
  • повреждена задняя стенка после интерстициального или субсерозно-интерстициального узла;
  • удалялся интралигаментарный узел;
  • операция по поводу множественной фибромиомы.

Если нет показаний со стороны других заболеваний или состояния ребенка, то роды ведут через естественные пути.

Решение о тактике ведения родов после перфорации зависит от локализации отверстия. Плохой прогноз при расположении по задней стенке или в области перешейка. У женщин с такой патологией часто наблюдается:

  • гипотоническое кровотечение;
  • патология отделения плаценты;
  • разрыв матки.

Если перфоративное отверстие располагалось по передней стенке, было проведено качественное ушивание, то роды ведут через естественные пути. После рождения последа обязательно ручное обследование полости матки.

Пластические операции чаще всего проводятся при врожденных аномалиях полости матки. Если операция была по поводу удаления рудиментарного рога, проникновение в полость не потребовалось, возможны естественные роды. После предпочтение отдают кесареву сечению.

Симптомы разрыва во время вынашивания ребенка

Грозным осложнением во время беременности является разрыв по рубцу. Симптомы расхождения рубца связаны с рефлекторным раздражением стенок органа, что сопровождается:

  • тошнотой;
  • рвотой;
  • болью.

Болевой синдром возникает в эпигастральной области, затем ощущение перемещается в нижнюю часть живота. Иногда боль ощущается больше справа, имитируя приступ острого аппендицита. Реже боль возникает в поясничной области и напоминает почечную колику.

При пальпировании участка послеоперационного рубца ощущается локальная болезненность, пальцами можно обнаружить углубление на матке.

Прогрессирование состояния приводит к появлению гематомы за счет надрыва сосудов матки, присоединяется гипертонус, из влагалища появляется кровь.

Свершившийся разрыв характеризуется признаками острой кровопотери и внутреннего кровотечения:

  • падение артериального давления;
  • тахикардия;
  • холодный пот;
  • слабость, головокружение;
  • бледность кожи.

Боль в животе резко усиливается. У плода появляются симптомы острой гипоксии. После внезапного усиления подвижности наступает период тишины.

При плохом снабжении соединительной ткани рубца сосудами разрыв может протекать без выраженного кровотечения, поэтому главными признаками становится болевой синдром и симптомы острой гипоксии плода.

Симптомы разрыва в период активной родовой деятельности

В группу риска входят женщины со сформированным швом, в котором имеются дистрофические изменения, а также многорожавшие.

Первыми признаками угрожающего разрыва становятся:

  • боль в эпигастрии;
  • тошнота и рвота;
  • нарушение маточных сокращений.

После излития околоплодных вод появляется слабость родовой деятельности или . Роженица жалуется на чрезвычайно болезненные схватки, что не соответствует их силе при записи КТГ. На фоне полного раскрытия шейки плод может прекратить продвижение.

Начавшийся разрыв проявляется постоянным напряжением матки, гипертонусом, связанным с появлением гематомы в ее стенке. При попытке пальпировать нижний сегмент выявляется резкая болезненность. На ленте КТГ появляются признаки острой гипоксии плода. Из половых путей появляются кровянистые выделения.

От появления первых признаков угрожающего разрыва до его начала могут пройти считанные минуты. Состояние роженицы быстро ухудшается. Свершившийся разрыв характеризуется симптомами геморрагического шока, наступает антенатальная гибель плода. Во время влагалищного исследования определяется смещаемая головка плода, которая ранее была плотно прижата к входу в малый таз.

Разрыв в период изгнания плода диагностировать сложнее:

  • потуги становятся слабее;
  • схватки могут прекратиться;
  • появляется боль в животе, отдающая в крестец;
  • из родовых путей наблюдаются кровянистые выделения;
  • плод гибнет на фоне острой гипоксии.

Редко разрыв происходит на высоте последней потуги. Это наиболее благоприятный вариант для ребенка, он успевает родиться без признаков асфиксии. Третий период родов протекает без изменений, но затем появляются симптомы острой кровопотери, слабость, резкое снижение давления, боль в центре живота. Диагностируют состояние во время ручного обследования.

Как отличить разрыв от других состояний

При наличии указаний на кесарево сечение в анамнезе, женщина подлежит более качественному наблюдению, ей рекомендуется перевестись в специализированный стационар.

Дифференциальная диагностика на начальных этапах проводится с острым аппендицитом, почечной коликой. Для принятия решения может быть приглашен хирург.

Если по УЗИ и другим признакам наблюдается тонкий рубец, риск несостоятельности, женщина находится в стационаре до момента родов. Если симптомы нарастают, то проводят экстренное кесарево сечение.

Отличают угрозу прерывания от несостоятельного рубца. В первом случае нет кровянистых выделений, боли наблюдаются по всей поверхности живота. При угрожающем выкидыше появляются кровянистые выделения. Для разрыва кровотечение характерно только в отдаленный период. При угрозе прерывания во время влагалищного исследования определяется шейка матки, сглаженная или уже с открытием.

УЗИ подтверждает несостоятельность рубца при истончении, наличии различных включений, ниш, уменьшении васкуляризации.

Тактика при развитии осложнений в родах

Чем опасна ниша в рубце на матке? Развитием постепенного расползания тканей. Тактика при развитии осложнений в родах зависит от их периода. Но рекомендуется отдавать предпочтение гипердиагностике: лучше вести себя настороженно, и при первых признаках поменять естественные роды на экстренное кесарево сечение, чем ожидать начала разрыва матки по рубцовой ткани.

Лечение рубца на матке после разрыва может быть в виде иссечения тканей и повторного ушивания. Условиями для такого подхода будет своевременное извлечение плода, размеры травмы. Наиболее благоприятный прогноз при неполном разрыве в пределах имеющейся в прошлом раны.

Если признаки истончения тканей, болезненность в нижнем сегменте, признаки гипоксии плода появляются в первом периоде родов, то их завершают операцией. Во втором периоде родов операция практически невозможна: плод находится в полости малого таза, поэтому выбираются акушерские техники, чтобы ускорить рождение ребенка.

В третьем периоде необходима диагностика возможного свершившейся травмы и выбор способа устранения последствий.

Профилактика разрыва

Чтобы снизить риск разрыва рубца и других осложнений, профилактика начинается на этапе прегравидарной подготовки. В некоторых случаях женщине может быть предложена пластика рубца на матке. Это хирургическая операция, которая направлена на восстановление целостности участка тканей и формирование полноценного рубца. В качестве шовного материала предпочтительнее использовать рассасывающиеся синтетические нити, ушивать разрез отдельными швами.

После любой операции необходимо избегать инфекционных осложнений, которые могут стать причиной неудачного формирования соединительной ткани.

Лечение рубца на матке народными способами, медикаментозными методами неэффективно.

Для уменьшения вероятности разрыва по рубцу за женщиной во время беременности и в родах необходим тщательный контроль, регулярное и . В родах наблюдение за сердцебиением плода и сокращениями матки также обязательны.