Кафедра терапевтической стоматологии КрасГМА
Основным методом лечения кариеса зубов и его осложнений является удаление патологически измененных твердых тканей зуба с последующим заполнением образовавшегося дефекта соответствующим пломбировочным материалом. От продолжительности сохранения пломб в кариозной полости, их полноценности, зависит и качество пломбирования. Пломба не только механически восполняет разрушенные твердые ткани зуба, но и предупреждает дальнейшее развитие патологического процесса вглубь. Длительное сохранение полноценной пломбы имеет большое значение для оценки качества стоматологической помощи населению. Однако, процент распространения таких осложнений, как вторичный и рецидивирующий кариес, и неоднократное повторное посещение больными врача-стоматолога, по-прежнему, остается актуальным.
Актуальность проблемы заключается в том, что 40-50 % всех терапевтических мероприятий осуществляется при ВК и затрачивается до 1/3 рабочего времени врача - стоматолога. Повторное посещение больных к врачу по поводу ВК требуют больших материальных затрат. Кроме этого ВК, как правило, протекает бессимптомно с интенсивным разрушением твердых тканей зуба, что представляет определенную опасность для дальнейшего развития пульпита.
Вторичный кариес – прогрессирование патологического процесса вокруг пломбы за счет неплотного краевого прилегания и образования микрощели между стенкой кариозной полости и поверхностью пломбы.
Рецидивирующий кариес – патологический процесс развивающейся под пломбой в результате не полного удаления некротизированного дентина со стенок кариозной полости.
Впервые в литературе были приведены научнообоснованные статистические данные о влиянии возраста на распространенность первичного и ВК зубов. Установлено, что ВК, как и первичный кариозный процесс, наиболее часто встречается после 6 лет и достигает высокого процента между 16 и 22 годами. При обследовании 14000 пациентов, распределенных по возрастным группам, выявлено от 12 до 15 % пломб с ВК. Кроме этого отмечено, что ВК имеет тенденцию к снижению в пожилом возрасте, из-за большого количества удаленных зубов.
Наиболее подвержены развитию ВК дети, подростки и лица молодого возраста, идентичные поражению зубов первичным кариозным процессом. Несомненный интерес представляют исследования населения на распространенность ВК по регионам и возрастным группам. При обследовании 3325 жителей, проживающих в разных регионах Красноярского края, с низким содержанием фтора в источниках питьевой воды в пределах 0,05-0,5 мг/л, в возрасте от 18 до 44 лет установлено, что распространенность первичного и ВК зубов находится на высоком уровне, и соответственно составляют - 97,3 0,3 и 24,1 0,7%.
Немаловажное значение на распространенность ВК влияет и уровень оснащения лечебных стоматологических учреждений современным оборудованием, инструментарием и пломбировочными материалами. Данные анкетирования стоматологических поликлиник Красноярского края показали, что до 1995 года основным пломбировочным материалом были “Силидонт”, “Акрилоксид”, “Карбодент”, “Стомадент” и “Эвикрол”. Из 13882 обследованных пломб, “Силидонт” применялся в 61,4% случаев, на втором месте пломбы из акриловой пластмассы - 27,8%. Не большой процент композиционных пломб - около 4,0 % и амальгамы - 6,5 % . Следовательно, основными пломбировочными материалами являлись силикофосфатные цементы и акриловая пластмасса, которые в целом составили - 89,2%. Эти показатели согласуются со средними статистическими данными по России.
Вторичный кариес как осложнение после пломбирования кариозных полостей определенное время может оставаться незамеченным. Со временем могут периодически появляться неприятные ощущения, вызываемые кислой пищей, Холодовым и другими раздражителями. На передних зубах может наблюдаться потемнение эмали близ пломбы. Наконец, может обнаружиться зазор между пломбой и стенкой полости или даже подвижность пломбы. Выявить вторичный кариес в ранних стадиях его развития позволяют трансиллюминационное исследование и использование красителей.
Первая стадия (фаза) развития ВК зубов обусловлена образованием краевой микрощели между контактирующими поверхностями пломбировочных материалов и стенками кариозной полости.
Вторая стадия развития ВК зубов характеризуется тем, что в краевую микрощель проникает ротовая жидкость, с растворенными в ней кислотами, ферментами.
В третьей стадии бактерии , поступающиеся из зубного налета, в краевую микрощель, размножаются и активно разрушают твердые ткани зуба, особенно дентин, содержащий значительное количество органических веществ. В то же время органические кислоты, ферменты, поступающие с ротовой жидкостью и продуцирующие микроорганизмами, оказывают существенное влияние и на целостность пломбировочных материалов. В одних случаев усиливаются процессы влагопоглощаемости и растворимости (для цементов), в других - нарушается бондинговая система и происходит отторжение композитов от стенок кариозной полости и активизируется коррозия для пломб из амальгамы.
Кариес считается самым распространенным стоматологическим заболеванием, которое имеет две формы проявления: острую и хроническую. Несмотря на разную клиническую картину, хроническая форма, также как и острая приводит к обширным поражениям зуба.
Хронический кариес – это вялотекущая патология, постепенно поражающая все слои дентальной ткани. Если острый кариес характеризуется быстрым развитием патологического процесса, то хронический может развиваться на протяжении нескольких лет.
Для данной формы характерна частичная ремиссия, которая может продолжаться всю жизнь, либо обернутся рецидивом при воздействии определенных факторов. На данный момент хроническая форма кариеса гораздо больше распространена, чем острая.
Купирование формы предусматривает только комплексный подход, с устранением не только пораженной ткани, но и провоцирующих факторов . При отсутствии комплексного лечения патология будет охватывать новые зубы.
Клиническая картина отличается сглаженной симптоматикой и минимальными проявлениями. Патология, как правило, не сопровождается выраженными болевыми ощущениями, как при острой форме.
Переход из одной стадии в другую проходит постепенно и незаметно. Смена этапов поражения может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Патология начинается, как и при острой форме, с появления мелового пятна, которое в дальнейшем меняет свой цвет на бурый.
В основном, пигментированное пятно, не меняющее своего оттенка длительное время, показывает на устойчивую ремиссию и благополучный исход при поддерживающей терапии.
Чаще всего, хронический кариес останавливается в стадии пятна на передних зубах, причиняя пациенту лишь психологический дискомфорт.
Основным признаком регрессии заболевания служит появление белых участков по периферии бурого пятна . В этом случае, скорость течения патологического процесса будет зависеть от площади пигментированного участка. Чем он объемнее, тем быстрее будет проходить поражение глубоких слоев эмали и дентина.
Для течения хронической формы характерны следующие симптомы :
Особенно активно зуб реагирует на сладкое. Боль уходит практически сразу после устранения агрессивного фактора;
Сформировавшаяся открытая полость характеризуется пологими отвесными краями и широким входом. Дно и боковые поверхности выстланы плотным пигментированным дентином. Их зондирование не приводит к болезненности и разрыхлению пораженных тканей.
Факторы, провоцирующие развитие кариеса хронического типа, ничем не отличаются от тех, которые вызывают острый кариес.
В качестве основных причин выделяют следующие :
Так же как и острая форма, хронический кариес поражает не сразу весь зуб. Сначала в патологический процесс вовлекается эмаль, затем дентин и в последнюю очередь пульпа.
Для каждого этапа характерны свои симптомы и особенности протекания процесса.
Во время поражения эмали хроническим кариесом может не наблюдаться никаких проявлений, кроме изменения оттенка деминерализованного участка . По мере развития, оттенок эмали темнеет, а его поверхность становится неровной.
Болезненная реакция в редких случаях возникает при локализации пятна в области шейки. Со временем образуется небольшая полость, находящаяся в пределах эмали, с твердым, сглаженным дном и выраженной пигментацией.
Точную динамику развития патологического процесса можно отследить, если наблюдаться у стоматолога через каждые 4 месяца, после появления пятна.
Какие признаки могут свидетельствовать о развитии процесса, смотрите на видео:
Поражение дентина характерно для среднего кариеса. Основным его признаком при хроническом течении является широкая полость, покрытая твердым вторичным дентином с измененным оттенком .
Дно полости имеет небольшие уступы и шероховатости, что свидетельствует о вялотекущем процессе или стадии компенсации. Реакция на раздражители и зондирование практически отсутствует.
Данная стадия заболевания может длиться годами , постепенно приводя к истончению стенок дентина и поражению пульпы.
С момента начала поражения пульпы, больной может ощущать выраженную болезненность на раздражители с пограничной температурой, которая постепенно приобретает острый характер и длительное проявление.
При отсутствии своевременного лечения к воспалению пульпы может присоединиться периодонтит.
Полость при поражении пульпы хронической формой кариеса становится темно-коричневого или черного цвета. Ее края сглажены и хорошо отполированы. При зондировании отдает резкой болью.
Лечение хронического кариеса мало отличается от его острой формы. Основное отличие состоит в том, что терапия направлена не только на устранение кариозного участка, но и на саму причину, вызывающую кариес .
После изучения истории болезни и в зависимости от стадии заболевания используют следующие методы лечения хронического кариеса :
Для получения эффекта на очищенную поверхность зуба наносят реминерализующий препарат, который действует на эмаль в течение 5–15 минут. В течение этого времени на эмаль воздействуют специальной лампой усиливающей действие препарата.
Средство наносят в несколько слоев, затем его остатки смывают или снимают тампоном. Количество процедур определяется стоматологом, в зависимости от объема поражения тканей и качества здоровой эмали.
В состав средства вошли кальций, фтор и фосфор. Суть процедуры заключается в попеременной обработке очищенной поверхности двумя компонентами. Сначала наносится компонент, в состав которого вошли ионы фтора.
Для увеличения скорости проникновения в ткани зуба, его обрабатывают ультрафиолетовыми лучами. Через несколько минут фтор смывают и наносят второй компонент на основе кальция и фосфора. Его также обрабатывают ультрафиолетовой лампой.
Данная процедура проводится один раз в полгода или год. Она позволяет не только восстановить пораженные ткани эмали, но и укрепить всю поверхность зубов.
Процедура начинается с препарирования фиссур с целью удаления инфицированных тканей. Затем, обработанную поверхность покрывают специальным сверхпрочным композитом, в состав которого входит реминерализующий комплекс.
Герметизация фиссур одного зуба занимает всего 20 минут и проводится 1 раз в несколько лет.
Если воспаление затронуло пульпу, то проводят ее лечение и удаление нерва. После очищения полости и ее асептической обработки, каналы и полость пломбируют специальными материалами.
Пломбировочный материал подбирается в зависимости от положения зуба и его функциональных особенностей. Длительность процедуры в среднем составляет 40–60 минут. Без удаления нерва это время может быть сокращено вдвое.
Выбор метода лечения, в первую очередь зависит от глубины поражения. При поверхностном кариесе применяют методики, не предусматривающие препарирования тканей.
В случае среднего или глубокого кариеса, используют лечение с обязательным препарированием.
Также при выборе стоматолог учитывает возраст пациента. Чем младше пациент, тем меньше возможностей использовать длительные методики щадящего воздействия, такие как глубокое фторирование.
Для людей старшего возраста не всегда целесообразно применять герметизацию фиссур , поэтому ее замещают препарированием с формированием полости для пломбирования.
Профилактика кариеса хронического типа заключается в устранении основной причины его развития и включает в себя следующие меры :
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Вторичный кариес – неприятное осложнение, которое развивается после некачественного лечения или же по причине усадки пломбировочного материала.Чем отличается рецидивный кариес от вторичного, по каким симптомам определить осложнение и как проводится лечение?
Вторичный кариес развивается чаще всего по причине некачественно проведенного лечения зуба изначально.
Все вышеперечисленные симптомы – повод для незамедлительного обращения к стоматологу. Чем раньше начать лечение вторичного кариеса, тем больше вероятность спасти зуб и восстановить его функции и форму. Заболевание развивается на стыке пломбы с тканями в несколько этапов :
В большинстве случаев вторичный кариес развивается по причине некачественного лечения, но существует несколько причин его возникновения:
Воздействие некоторых неблагоприятных факторов увеличивает риск развития вторичного кариеса:
Мнение эксперта. Врач-стоматолог Юхимчук Е.Н. : «Чем отличается вторичный кариес от рецидивного? Причина рецидивной формы – некачественное вычищение кариозных тканей: врач плохо вычистил дентин либо не уделил должного внимания обработке полости антисептическим раствором. Если в полости останется микроскопическая часть инфекции, патологический процесс обязательно возникнет повторно».
В любом случае развитие рецидивного кариеса – вина стоматолога, но очень сложно определить, по какой именно причине заболевание возникло повторно: из-за усадки пломбы или же из-за халатности врача.
Лечение вторичного кариеса заключается в удалении старой пломбы, качественном очищении полости от пораженных кариесом тканей и восстановлении изначальной формы зуба. Реставрация такого зуба – непростая задача для стоматолога, так как после повторной чистки под пломбой полость становится больше.
Стоматолог должен дать вам гарантию на пломбу, на протяжении срока действия которой вы имеет право бесплатно провести лечение зуба повторно в случае вторичного кариеса.
В некоторых случаях при помощи пломбы не получается восстановить такой зуб и стоматолог использует другие методы реставрации. Этапы пломбирования:
Другие методы реставрации поврежденного зуба:
Даже если вы запломбировали больной зуб, это еще не значит, что проблема решена. Уже через несколько месяцев под пломбой может появиться новый кариозный очаг. Это вторичный кариес. Иногда его по ошибке путают с рецидивным.
Почему же возникает новый кариес? В 80% случаев это происходит из-за грубых ошибок стоматолога, допущенных во время лечения. Но не стоит забывать о факторе «старения» пломбы, ведь она подлежит замене уже через 2-4 года.
Главные причины - нарушение технологии подготовки зубной поверхности перед пломбированием, усадка пломбы или неплотный стык между эмалью и пломбировочной массой. Чем больше размер пломбы, тем выше риск осложнений, поскольку площадь поражения увеличивается.
Вторичный кариес образуется вокруг пломбы – на границе пломбировочного материала и твердых зубных тканей.
Патогенез заболевания включает 3 стадии:
Первая фаза.
Образование зазора (микрощели) между контактными поверхностями композита и стенками зубной полости.
Вторая фаза.
Слюна вместе с бактериями, ферментами и другими компонентами проникает в выеденную микрощель.
Третья фаза.
Бактерии Streptococcus mutans размножаются и колонизируют. Микроорганизмы продуцируют органические кислоты, разрушающие эмаль и целостность пломбировочного материала. Происходит отторжение композитов от стенок зубной полости.
Факторы износостойкости пломбы:
Если вы манкируете чисткой зубов после еды, знайте, что остатки пищи скапливаются в межзубных промежутках и в бугорках жевательных зубов. Формируется стойкий бактериальный налет, который приведет к появлению вторичного кариеса.
В хроническом течении вторичного кариеса кроется опасность, что незаметно для вас инфекция проникает вглубь, подтачивая зубной нерв.
Первые клинические признаки появляются спустя 3-6 месяцев после пломбирования. Например, потемнение эмали рядом с пломбой, изменение цвета самой пломбы, ее краев. Могут образоваться заметные сколы или трещины.
На стадии глубокого вторичного кариеса возникает дискомфорт и ноющие боли во время чистки зубов и при употреблении холодной, горячей или сладкой пищи.
Для диагностики применяется стандартный смотровой набор дантиста и рентгеновский снимок , поскольку кариозный очаг скрыт за пломбой, и сложно определить его глубину.
Чем отличается рецидивный кариес от вторичного?
Рецидив тоже образуется под пломбой, но его причина – некачественное вычищение кариозной полости во время предыдущего лечения. То есть врач не полностью удалил распавшийся дентин или же не обработал полость антисептиком. Если внутри зуба осталась даже малейшая часть бактерий, инфекция разрастется снова.
Во всех случаях рецидивного кариеса виноват исключительно стоматолог. Однако на практике невозможно определить, из-за чего возобновился кариозный процесс – в результате усадки пломбировочного материала или вследствие неграмотной обработки зуба.
Рецидивный кариес развивается быстрее, уже через 1-2 недели после лечения вы почувствуете ноющую боль в запломбированном зубе. Кроме того, вторичный кариес и рецидив могут развиваться одновременно.
Если небольшой кариозный очаг возник на жевательной поверхности, нет потребности удалять всю пломбу. Врач ликвидирует только ее часть и заполняет это место тем же пломбировочным материалом.
В случае, когда зуб полностью поражен кариесом, назначается повторное пломбирование по стандартной схеме.
Керамическая вкладка применяется, если после ликвидации старой пломбы образовалась широкая полость. Вкладка — это микропротез, изготовленный в зуботехнической лаборатории по слепкам зубов. Он крепче и устойчивее, чем любая пломба.
Индивидуальная вкладка прочно прилегает к стенкам зубной полости и надежно закрепляется с помощью клея-цемента. Стоимость такого микропротеза в 2-3 раза выше, чем у стандартной пломбы.
Не забывайте раз в полгода обследоваться у стоматолога, чтобы успеть обнаружить рецидив. Не помешает и метод профилактического пломбирования - это закрытие фиссур герметиком или жидким композитом.
Помните, что врач обязан дать вам гарантию на пломбу. В течение гарантийного срока (6-12 месяцев) вы имеете право пройти бесплатное повторное лечение в случае рецидива кариеса.
Вылечен кариес, наложена "хорошая" пломба, деньги заплачены одной стороной, получены другой, даны гарантии. А на деле, нередко, проходит совсем мало времени и могут появиться очаги рецидива вокруг пломбы. Все в недоумении, неприятно и даже юридически наказуемо. Почему? Откуда?
Ответ не один. Но на один стоит обратить внимание, пристально проработать и избежать проблем. Это сам процесс работы с кариозной полостью. Вроде всё знаем и делаем, но так ли уж всё и так ли уж тщательно. Глаными источниками вторичного кариеса являются токсины микроорганзмов. Они проникают в твёрдые ткани зуба при недостатоной герметизации пломбы. Эти новые поражения возникают рядом с пломбой вылеченного зуба в образующихся микротрещтнах между пломбировочным материалом и твёрдой тканью зуба, куда и попадают токсины.
Разгерметизация и вместе с ней рецидив произойдут, если:
1. Не создали ровной рельефной полости, пользовались грубодисперсными борами при обработке эмали. Поэтому адгезив распределился неравномерно, его то много, то отсутствует, а это условия для нарушения краевого прилегания.
2. Дентин полости зуба препарировали алмазными или недостаточно острыми твёрдосплавными борами (некачественная препаровка).
3. Не удалили достаточно хорошо смазанный слой (дентинную пыль, микроорганизмы, ротовую жидкость), то есть плохо промыли полость. Всё это мешает хорошей адгезии.
4. Пренебрегли процессом кондиционирования.
Высокая адгезия эмали к дентину является обязательным условием для клинического успеха и предотвращения отрыва композита от твёрдых тканей зуба.
Для достижения качественной адгезии надо учитывать и полимеризационную усадку композитов, а она составляет 2-4%. Эта проблема полимеризационного стресса остаётся актуальной, но для его снижения используют жидкие композиты. Всё это требует времени и манипуляционных навыков.
Сейчас проблему краевого прилегания композитов с обязательным при этом соблюдении правил препаровки, чтобы избежать ошибок, обозначенных выше решают, используя "объёмное препарирование" с помощью материалов группы balk fill, то есть внесение одной порцией толщиной до 4мм. Жидким материалам свойственно самовыравнивание, но для хорошей адаптпции к стенкам полости требуется не меньше 20 секунд, и удаётся это лучше на зубах нижней челюсти. На зубах верхней челюсти может произойти отрыв материала от стенок полости за счёт его текучести.
Эта проблема решается использованием объёмного пломбировочного материала системы Sonie Fill. Им полость одномоментно заполняется до 4-5мм, реставрация верхнего и нижнего зубного ряда удаётся одинаково высокого качества, и усадка у него 1,6% Пробуйте!