Панникулит представляет собой болезнь, которая приводит к изменениям в жировой подкожной клетчатке. Так в ходе воспалительного процесса жировые клетки разрушаются, а их замещает соединительная ткань с образование узлов или бляшек.
Выделяется несколько форм панникулита: подострая, острая и рецидивирующая.
Симптомы напрямую зависят от формы болезни.
В данном случае внешне поражение напоминает абсцесс. Тем не менее, при вскрытии узлов нет гноя, а выделяется жидкость желтого цвета маслянистой консистенции. Если вскрыть узел, может образоваться изъязвление, которое не заживает в продолжение долгого времени.
В данном случае возникают узлы, размер которых достигает 50 мм. К срастанию они не склонны. Кожа над узлами бордового цвета.
В представленном случае узлы срастаются. Болезнь может поражать большие участки – всю голень, плечо или бедро. Может появиться отечность. Со временем развивается лимфостаз.
Отличительная черта – поражение жировых тканей во внутренних органах. Может развиться нефрит, панкреатит или гепатит.
Появляются узлы, которые могут располагаться на разной глубине. Чаще всего они находятся на руках или ногах. После разрушения узла возникают так называемые западения кожи – атрофия жировой ткани. Могут наблюдаться симптомы, характерные для гриппа – головная боль, слабость и прочее.
Панникулит возникает спонтанно. В основном он развивается у женщин, которые находятся в репродуктивном возрасте, характер болезни при этом идиопатический.
Четкого ответа на вопрос – как развивается панникулит – нет. Медики останавливаются на том, что в основе недуга лежит изменение обменных процессов, проходящих в жировых тканях. У некоторых больных воспаление развивается по причине того, что есть одно из следующих болезней:
Панникулит напоминает такую болезнь как тромбоз глубоких вен ног. Именно поэтому определить, какая болезнь перед вами, поможет врач. Бактерии, вызывающие панникулит, достаточно сложно определить при биопсии и посеве кожи.
Но если провести анализ гноя, это даст хороший шанс для определения возбудителя.
Снять отек пораженной области можно при помощи наложения на пораженный участок влажных прохладных повязок. Также, если есть такая возможность, пораженной части тела стоит придать приподнятое положение.
Если причиной появления болезни является стафилококк, обычно назначается:
В том случае, если имеет место рецидив панникулита подкожных тканей, то придется лечить предрасполагающие кожные болезни.
Это может быть дерматомикоз стоп, лечить который помогут инъекции пенициллина.
Вызванная стрептококками болезнь лечится препаратами, которые относятся к группе пенициллинов, а именно:
Стоит отметить, что во время лечения может ухудшаться течение болезни. Это происходит потому, что бактерии гибнут, а ферменты, которые вырабатываются ими, повреждают ткань. Через пару недель после приема антибиотиков симптомы болезни затихают или исчезают вовсе.
Способна ли народная медицина помочь в излечении панникулита?
Полезно будет использовать:
Также можно помочь организму справится с болезнью, если пить травяные чаи на основе элеутерококка, эхинацеи или шиповника.
Кто может правильно поставить диагноз?
Так как механизм развития болезни до сих пор не ясен, профилактики как таковой не существует. Предотвратить можно лишь повторное появление болезни, для этого придется настойчиво лечить тот недуг, который возник первым.
Итак, панникулит – болезнь, характеризующаяся разрушением жировой клетчатки.
Способы ее лечения и прогноз на выздоровление зависит от формы недуга.
Панникулитами (Пн) называются заболевания гетерогенной природы, которые характеризуются патологическими изменениями в подкожно-жировой клетчатке (ПЖК). Часто данные болезни захватывают и опорно-двигательный аппарат.
Пн разнообразны в своих клинических и морфологических проявлениях, существует большое количество форм заболевания, при этом критериев, которые бы приводили к общему знаменателю диагностику на данный момент нет.
Пациенты с Пн обращаются к разным специалистам именно по причине полиморфизма клинических симптомов. Такие ситуации приводят к недостаточно быстрому установлению диагноза, а в связи с этим и лечение начинается несвоевременно.
Попытки классификации
На сегодняшнее время классификации, которая была бы единой для всех стран мира, нет. Некоторые авторы предлагают своё видение и упорядочивают Пн по этиологии и патоморфологической картине. Таким образом, сейчас выделяют септальный (СПн) и лобулярный панникулит (ЛПн), то есть воспалительный процесс находящийся в перегородках соединительной ткани и в дольках жировой ткани соответственно. Оба варианта заболевания могут сочетаться с явлениями васкулита и протекать без оного.
УЭ - это типичный представитель септального панникулита. Иммуновоспалительный процесс при этой патологии неспецифический. Причин его появления очень много:
Различают первичную и вторичную УЭ. Первичная чаще всего идиопатическая. Клинические симптомы, которые возникают при УЭ, характеризуются состоянием иммунной системы, этиологией заболевания, локализацией патологического очага, а также распространённостью.
Диагностировать УЭ можно только после тщательно собранного анамнеза, жалоб пациента, на основании клиники и данных исследований, лабораторных и инструментальных.
Пациентке 31 год и в анамнезе зафиксирован хронический тонзиллит с 15 лет и частые приёмы антибиотиков по его поводу. В 2009 году были обнаружены болезненные узлы после очередного обострения тонзиллита. Узлы располагались на левой голени. Проводилось лечение глюкокортикостероидным гормоном дексаметазоном после чего наблюдалась положительная динамика. Спустя 3 года тонзиллит спровоцировал появление ещё 2 узлов на голенях. Через два месяца гомеопатической терапии узлы регрессировали. В конце года вновь произошёл рецидив болезненных образований на голени.
При поступление общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, температура тела в норме. Другие показатели осмотра и лабораторных исследований также оказались не изменены.
При пальпации образований на голени отмечается болезненность. При УЗИ узла выявлен участок некоей размытости с повышенной эхогенностью и большим содержанием сосудов.
Диагноз выставленный врачами звучал, как узловатая эритема 2-3 стадии и хронический тонзиллит. После лечения бензилпенициллином, нестероидными противовоспалительными средствами, введения охранительного режима и локального лечения мазями клобетазола натрия и гепарина спустя 21 день болезнь регрессировала. За год обострений патологии не было.
Из причин заболевания на первом месте со стрептококковой инфекцией 9 а выше описанный случай свидетельствует об ассоциации УЭ (септальный панникулит
) со стрептококковой инфекцией, в частности, с ангиной) стоит саркоидоз.
Пациентка 25 лет от роду поступила в стационар с жалобами на болезненные узловые образования на ногах и руках, боли во многих суставах (голеностопных, лучезапястных) припухлость в них же, повышение температуры тела до 39С, повышенную потливость.
Заболела 7.12.2013 года, когда появился впервые артрит голеностопного сустава. Спустя 2 дня появились узлы на голенях, которые были резко болезненными. Ещё за несколько дней возникло большое количество таких же образований с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость).
После осмотра у терапевта был выставлен диагноз вероятного реактивного артрита. Для лечения применялся дексаметазон. Эффект оказался положительным. Однако рецидивы продолжались.
По лабораторным данным в крови определялись воспалительные изменения. На КТ органов грудной клетки определялись увеличенные лимфатические узлы и имелись признаки хронического . На УЗИ узла глыбчатое его строение, некоторые участки были неэхогенными и богатыми сосудами.
После консультации пульмонолога был выставлен саркоидоз внутригрудных лимфоузлов. Окончательный диагноз выглядел, как синдром Лефгрена, саркоидоз лимфоузлов грудной клетки на 1 стадии, вторичная УЭ, полиартрит, лихорадочный синдром.
Лечение пациентки проведено дексаметазоном с циклофосфамидом парентерально. Затем метилпреднизолон назначили внутрь. Также еженедельно вводили циклофосфамид в сопровождении нестероидного противовоспалительного средства. Терапия привела к положительной динамике заболевания и на настоящим момент пациентка находится под наблюдением врачей.
Существует множество заболеваний, клиническая картина которых сходна с симптомами УЭ, поэтому необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику. Если диффдиагностика проводится неправильно или не вовремя, назначается неадекватная терапия, что ведёт к затягиванию заболевания и появлению различных осложнений и ухудшению качества жизни человека.
Пациентка 36 лет обратилась в стационар за медицинской помощью в начале 2014 года в связи с жалобами на уплотнение голени, которое было болезненным. Пациентка считает, что заболевание впервые появилось в 2012 году после (ОРВИ). Тогда на голени возникло болезненное уплотнение. Врачи определили тромбофлебит.
Провели лечение сосудистыми лекарственными препаратами, назначались физиопроцедуры. С положительной динамикой пациентка завершила лечение. В апреле месяце 2013 года болезненное уплотнение появилось вновь. Проводились лабораторные исследования, которые не выявили воспалительных изменений. На УЗИ вен обнаружена недостаточность перфорантных вен голени. Пациентка направлена на консультацию в «НИИР им. В.А. Насоновой», где во время осмотра обнаружено уплотнение на голени. Данные лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы. На УЗИ внутренних органов некоторые диффузные изменения поджелудочной железы и печени. На УЗИ узла микроваскуляризация, глыбчатость структуры и утолщение ПЖК.
После всех обследований и консультаций выставлен диагноз лобулярный панникулит
, хроническое течение, липодерматосклероз. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность класс IV.
Проведено лечение гидроксихлорохином из-за слабой активности болезни. Спустя месяц динамика заболевания положительная.
Мы представили вашему вниманию 3 разных случая дифференциальной диагностики, которые на данный момент очень распространены.
У первой пациентки после стрептококковой инфекции на фоне антибиотиков и противовоспалительных препаратов заболевание регрессировало. Причём отметим цветовую динамику образований на коже: бледно красный цвет в начале до жёлто-зелёной окраски в конце заболевания, так называемый, симптом цветения синяка.
Для УЭ данная динамика очень характерна и даже на поздних стадиях болезни его можно определить. Сами узелки исчезают бесследно спустя 3-5 недель. Атрофии кожи и рубцов не наблюдается.
Одновременно с кожными проявлениями манифестирует и суставной синдром. Встречаются боли и отёчность в области суставов у половины больных УЭ. Более всего распространено поражение гленостопных суставов. Регрессирование артритов наблюдается в течение полугода.
У таких больных не развиваются поражения сердца, как при ревматизме, даже несмотря на то, что боли в суставах появляются после первичной стрептококковой инфекции.
При наличии у пациентов с УЭ на фоне клапанной патологии сердца не происходит её усугубление. В связи с этим можно сказать, что УЭ не является отражением активности ревматического процесса.
На фоне саркоидоза у УЭ есть особенности течения и проявления:
УЭ (септальный панникулит ), прикорневая лимфаденопатия, лихорадка и поражение суставов наводит на мысль о синдроме Лефгрена. Несмотря на это, увеличенные лимфоузлы могут быть и при
Панникулит или гранулема жировая – это заболевание, приводящее к некротическим изменениям в подкожной жировой клетчатке. Заболевание склонно к рецидивам.
В результате воспалительного процесса при панникулите жировые клетки разрушаются и замещаются соединительной тканью с образованием инфильтратов бляшек или узлов.
Наиболее опасной является висцеральная форма панникулита, при которой поражаются жировые ткани внутренних органов – почек, поджелудочной железы, печени и пр.
Примерно у половины больных жировая гранулема развивается спонтанно, то есть на фоне относительного здоровья. Данная форма чаще встречается у женщин в репродуктивном возрасте, и носит название идиопатической.
У оставшихся 50% больных панникулитом воспаление жировой клетчатки развивается, как один из симптомов системного заболевания – саркоидоза, красной волчанки и пр.
Причиной развития панникулита могут стать иммунные нарушения, воздействие холода, реакция на прием некоторых медикаментов.
Медики считают, что в основе развитии жировой гранулемы лежит патологическое изменение обменных процессов в жировых тканях. Однако, несмотря на многолетние исследования и изучения панникулита, к настоящему времени не удалось получить четкого представления о механизме развития воспалительного процесса.
В дерматологии выделяют первичную и вторичную форму жировой гранулемы.
В первом случае, панникулит развивается без воздействия каких-то факторов, то есть по неизвестным причинам. Эта форма носит названия синдрома Вебера-Крисчена и чаще всего, встречается женщин до 40 лет, имеющих лишний вес.
Вторичный панникулит возникает по разным причинам, что позволило разработать определенную систему классификации форм заболевания.
Выделяют следующие формы панникулита.
Кроме того, существует классификация форм панникулита в зависимости от вида поражений на коже. Выделяют бляшечную, узловую и инфильтративную форму жировой гранулемы.
Панникулит может протекать в острой, рецидивирующей или подострой форме.
Симптоматическая картина при панникулите зависит от формы.
Основными симптомами спонтанной (первичной) жировой гранулемы является появление узлов, расположенных в подкожно-жировой клетчатке. Узлы могут располагаться на разной глубине. В большинстве случаев, узлы появляются на ногах или руках, реже – на животе, груди или лице. После разрушения узла на его месте наблюдаются участки атрофии жировой ткани, которые внешне выглядят, как западение кожи.
В некоторых случаях, у больных перед появлением узлов наблюдается симптоматика, характерная для гриппа – слабость, боль в мышцах, головная боль и пр.
Бляшечный панникулит проявляется образованием множественных узлов, которые достаточно быстро срастаются с образованием больших конгломератов. В тяжелых случаях, конгломерат распространяется на всю площадь подкожной клетчатки пораженной области – плеча, бедра, голени. В этом случае, уплотнение вызывает сдавливание сосудистых и нервных пучков, что вызывает отечность. Со временем из-за нарушения оттока лимфы может развиться лимфостаз.
При узловом панникулите образуются узлы диаметром от 3 до 50 мм. Кожа над узлами приобретает красный или бордовый оттенок. Узлы к срастанию в этом варианте развития болезни не склоны.
В этом варианте развития панникулита наблюдается расплавление образовавшихся конгломератов с образованием флюктуации. Внешне место поражения выглядит, как флегмона или абсцесс. Отличием является то, что при вскрытии узлов не наблюдается выделение гноя. Отделяемое из узла представляет собой желтоватую жидкость маслянистой консистенции. После вскрытия узла на его месте образуется изъязвление, которое долго не заживает.
Данный вариант панникулита характеризуется поражением жировых тканей внутренних органов. У таких больных развивается панкреатит, гепатит, нефрит, в забрюшинной клетчатке могут образовываться характерные узлы.
Для диагностики также назначают УЗИ внутренних органов. Диагностика панникулита основывается на изучении клинической картины и проведении анализов. Больной должен быть направлен на обследование к специалистам – нефрологу, гастроэнтерологу, ревматологу.
Больному нужно будет сдать кровь на биохимию, печеночные пробы, провести исследование ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Как правило, назначается проведение УЗИ внутренних органов.
Для исключения септического характера поражения производится проверка крови на стерильность. Для постановки точного диагноза проводится биопсия узла.
Лечение панникулита подбирается индивидуально, в зависимости от варианта течения и формы заболевания. Лечение обязательно должно быть комплексным.
Как правило, больным узловым панникулитом, протекающим в хронической форме, назначают:
При инфильтративной и бляшечной форме назначают прием глюкокортикостероидов и цитостатиков. Для поддержания печени показан прием гепапротекторов.
При всех формах показано физиолечение – фонофорез, УВЧ, лазеротерапия. Местно применяют мази с кортикостероидами.
При вторичной жировой гранулеме необходимо лечить основное заболевание.
Дополнительно можно применять средства фитотерапии. При панникулите полезны:
Полезно пить травяные чаи, приготовленные на основе эхинацеи, шиповника, элеутерококка для общего укрепления организма.
Поскольку механизм развития первичного панникулита неясен, специфической профилактики этого заболевания не существует. Для предотвращения вторичной формы заболевания нужно активно и настойчиво лечить основное заболевание.
При хронической и подострой форме заболевания прогноз благоприятный. При остром варианте течения заболевания – крайне сомнительный.
Узловатая эритема, Панникулит Вебера-Крисчена
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Рецидивирующий панникулит вебера-крисчена (M35.6), Эритема узловатая (L52)
Ревматология
Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» ноября 2017 года
Протокол №33
Панникулиты (жировая гранулема) - это группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки, и нередко протекающих с вовлечением в процесс опорно - двигательного аппарата и внутренних органов.
Узловатая эритема - септальный панникулит, протекающий преимущественно без васкулита, обусловленный неспецифическим иммуновоспалительным процессом, который развивается под влиянием разнообразных факторов (инфекций, медикаментов, ревматологических и др. заболеваний).
Идиопатический панникулит Вебера-Крисчена (ИПВК) - редкое и малоизученное заболевание, которое характеризуется рецидивирующими некротическими изменениями подкожной жировой клетчатки (ПЖК), а также поражением внутренних органов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола:
2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе
:
| Пн | - | панникулит |
| ПВК | - | панникулит Вебера-Крисчена |
| ИПВК | - | идиопатический панникулит Вебера-Крисчена |
| ПЖК | - | подкожно-жировая клетчатка |
| СПн | - | септальныйпанникулит |
| ЛПн | - | лобулярный панникулит |
| УЭ | - | узловатая эритема |
| ВУЭ | - | вторичная узловатая эритема |
| АГ | - | артериальная гипертония |
| АТ | - | антитела |
| ANCA | - | аутоантитела к цитоплазме нейтрофилов |
| ГК | - | глюкокортикостероиды |
| КТ | - | компьютерная томография |
| КФК | - | креатининфосфокиназа |
| МНО | - | международное нормализованное отношение |
| НПВП | - | |
| СВ | - | системный васкулит |
| СРБ- | - | С - реактивный белок |
| СОЭ | - | скорость оседания эритроцитов |
| ЦНС | - | центральная нервная система |
| УЗДГ | - | ультразвуковая допплерография |
| УЗИ | - | ультразвуковое исследование |
| ФГДС | - | фиброгастродуоденоскопия |
| ЭКГ | - | электрокардиограмма |
| ЭХОКГ | - | эхокардиография |
| МРТ | - | магнитно-резонансная томография |
| МНН | - |
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация :
Пн
в зависимости от этиологии и патоморфологической картины.
В соответствии с преимущественным преобладанием воспалительных изменений в соединительнотканных перегородках (септах) или жировых дольках выделяют септальный (СПн) и лобулярный Пн (ЛПн). Оба типа Пн могут протекать с признаками васкулита и без такового, что находит отражение в клинической картине заболевания.
· Септальный;
· Лобулярный;
· Недифференцированный.
Узловатую эритему классифицируют в зависимости от этиологического фактора, по характеру течения процесса и стадии узла. Формы и варианты течения заболевания представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Фомы и варианты течения узловатой эритемы :
| По наличию этиологического фактора | По степени выраженности, течению и давности воспалительного процесса |
Клиническая характеристика,
варианты течения. |
|
Первичная
(идиопатическая) -основное заболевание не выявлено вторичная - выявлено основное заболевание |
острая
Подострая
Хроническая |
Острое начало и быстрое развитие ярко-красных болезненных имеющих сливной характер узлов на голенях с отеков окружающих тканей. Сопутствующие проявления: температура до 38-39°С, слабость, головная боль, артралгии/артрит Заболеванию, как правило, предшествуют астрептококковые тонзиллиты/фарингиты вирусные инфекции. Узлы бесследно исчезают через 3-4 нед без изъязвлений. Рецидивы редки. Клинические проявления аналогичны острому течению, но с менее выраженным асимметричным воспалительным компонентом. Упорное рецидивирующее течение, обычно у женщин среднего и пожилого возраста,нередко на фоне сосудистых,аллергических,воспалительных,инфекцион-ных или опухолевых заболеваний. Обострение возникает чаще весной-осенью. Узлы локализуются на голенях (на передне-боковой поверхности), величиной с грецкий орех с умеренной болезненностью и отечностью голеней/стоп. Рецидивы длятся месяцами, одни узлы могут рассасываться, другие появляться. |
Классификация панникулита Вебера-Крисчена:
· Бляшечная форма;
· Узловая форма;
· Инфильтративная форма;
· Мезентериальная форма.
Бляшечная форма. Бляшечныйпанникулит проявляется образованием множественных узлов, которые достаточно быстро срастаются с образованием больших конгломератов. В тяжелых случаях, конгломерат распространяется на всю площадь подкожной клетчатки пораженной области - плеча, бедра, голени. В этом случае, уплотнение вызывает сдавливание сосудистых и нервных пучков, что вызывает отечность. Со временем из-за нарушения оттока лимфы может развиться лимфостаз.
Узловая форма. При узловом панникулите образуются узлы диаметром от 3 до 50 мм. Кожа над узлами приобретает красный или бордовый оттенок. Узлы к срастанию в этом варианте развития болезни не склоны.
Инфильтративная форма . В этом варианте развития панникулита наблюдается расплавление образовавшихся конгломератов с образованием флюктуации. Внешне место поражения выглядит, как флегмона или абсцесс. Отличием является то, что при вскрытии узлов не наблюдается выделение гноя. Отделяемое из узла представляет собой желтоватую жидкость маслянистой консистенции. После вскрытия узла на его месте образуется изъязвление, которое долго не заживает.
Мезентериальныйпанникулит является относительно редкой патологией, которая характеризуется хроническим неспецифическим воспалением жировой ткани брыжейки кишечника, сальника, а также жировой клетчатки пред- и забрюшинной областей. Заболевание расценивается как системный вариант идиопатического панникулита Вебера-Крисчена.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии УЭ [ 1,4-8,11,20, 21,27- 29]
Жалобы:
· плотные болезненные высыпания красно-розового цвета, преимущественно на нижних конечностях;
· боли и припухлость в суставах.
Анамнез:
· острое, подострое начало;
· наличие предшествующей инфекции глотки, кишечника;
· прием медикаментов (антибиотики, контрацептивы);
· наследственная предрасположенность;
· патология поджелудочной железы и печени;
· зарубежные поездки и пр.;
· вакцинация;
· беременность.
Физикальное обследование:
· При осмотре и пальпации особенности физикального осмотра определяются стадиями созревания, развернутой стадией, стадией разрешения узлов.
NB
!Стадия созревания(Iст.)
характеризуется розовым умеренно болезненным уплотнением без четких границ, развивается в течении первых 3-7 дней заболевания.
Развернутая (зрелая) стадия (IIст.)
представляет собой болезненный ярко-красно-багровый узел с четкими границами и пастозностью окружающих тканей, которая длится в течение 10-12 дней болезни.
Стадия разрешения (IIIст.)
- безболезненное подкожное или сине-желто-зеленового цвета (симптом «синяка») уплотнение без четких границ,продолжительностью от 7 до 14 дней.
· Разрешение узлов без изъязвления или рубцевания.
Диагностические критерии панникулита Вебера-Крисчена
Жалобы:
· лихорадка 38-39°С;
· плотные болезненные высыпания преимущественно на туловище, ягодицах, бедрах, на конечностях;
· боли и припухлость в суставах;
· усталость, недомогание;
· головная боль;
· боль в животе;
· тошнота;
· диарея.
Анамнез:
· отсутствие фонового заболевания;
· острое начало.
Физикальное обследование:
· пальпируемые болезненные подкожные узлы на туловище, ягодицах, бедрах и конечностях;
· возможное вскрытие узла с выделением желтой маслянистой массы (при инфильтративной форме);
· поствоспалительная атрофия ПЖК (с-м «блюдца»);
· тенденция к рецидивам;
· резкая боль в эпигастральной области при пальпации.
Лабораторные исследования:
· ОАК
- нормохромная анемия, тромбоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ;
· биохимический анализ крови
(общий белок и белковые фракции, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, амилаза, липаза,трипсин, α 1- антитрипсин, кретинфосфокиназа, липидный спектр, СРБ, глюкоза) - увеличение показателей СРБ, альфа-2- иммуноглоублинов, амилазы, липазы, трипсина;
· ОАМ
- протеинурия, гематурия;
· Серологическое исследование
(антистреплолизин-О, антитела к иерсиниям, семейство Herpesviridae и т.д.) - повышение АСЛ «О», антител к иерсиниям, антител к ВПГ.
Инструментальные исследования:
· Обзорная рентгенография легких -
для выявления инфильтратов, полостей, гранулематозных изменений, увеличения лимфатических узлов средостения;
· УЗИ органов брюшной полости
- для выявления органического поражения органов желудочно-кишечного тракта, гепатоспленомегалии при мезентериальной форме;
· ЭКГ
- для выявления электрофизиологического поражения сердца;
· ЭХОКГ
- для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца при подозрении на ОРЛ;
· Рентгенография пораженных суставов
- для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов;
· Компьютерная или магнитно-резонансная томография
брюшной полости для выявления признаков мезентериальногопанникулита и лимфоаденапатиимезентериальных лимфоузлов;
· Биопсия узла:
при ПВК - лобулярныйпанникулит без признаков васкулита. Гранулематозное воспаление подкожной клетчатки. Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, большое количество гигантских многоядерных клеток типа инородного тела. При УЭ - септальныйпанникулит без васкулита.
Показания для консультации специалистов:
· консультация фтизиатра - при кашле, кровохарканье, похудании, лихорадке;
· консультация инфекциониста - при диарее для исключения иерсиниоза, суставном синдроме для исключения бруцеллеза;
· консультация онколога - при подозрении на лимфому;
· консультация пульмонолога - при подозрении на саркоидоз;
· консультация хирурга - при подозрении на мезентериальныйпанникулит.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [
1,4-8, 11, 20, 21]:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|
Поверхностный мигрирующий тромбофлебит
|
Многочисленные линейно расположенные уплотнения на нижних, реже - верхних конечностях. Образование язв не наблюдается. |
УЗДГ сосудов нижних и верхних конечностей. Консультация сосудистого хирурга. |
Наличие тромбов и окклюзий по ходу сосудов |
| Саркоидоз | Рецидивирующий характер УЭ, одышка, поражение легких и лимфоаденопатия средостения, суставной синдром. |
Обзорная рентгенография органов дыхания; Биопсия кожно- мышечного лоскута; КТ легких; Функциональные тесты - спирография, бодиплетизмография |
|
| Индуративный туберкулез, или эритема Базена | Рецидивирующий характер УЭ, одышка, кровохарканье, очаговое или инфильтративное поражение легких, лихорадка. |
Обзорная рентгенография органов дыхания. КТГ легких. Биопсия кожно-мышечного лоскута. Внутрикожный туберкулиновый тест. |
Наличие саркоидныхэпителиоидноклеточных гранулем без казеозного распада при морфологическом исследовании кожи. |
| Рожа | Эритематозное ассиметричное воспаление кожи с четкими гиперемированными границами, с валиком по периферии воспалительного очага. Края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Характерен лимфангиит и регионарный лимфаденит, появление пузырей, лихорадка. |
Связь со стрептококковой инфекцией, АСЛ «О», АСК, АГР. Консультация инфекциониста. |
Ассиметричное поражение, ярко-красный характер высыпаний, четкие границы, сливной характер высыпаний, связь со стрептококковой инфекцией. |
| Болезнь Бехчета | Наличие афтозного стоматита, язв гениталий, увеита, псевдопустуллезной сыпи, венозные и артериальные тромбозы. |
HLAB51, консультация офтальмолога, гинеколога, дерматолога. ФГДС |
Рецидивирующий афтозный стоматит, язвенное поражение слизистых половых органов, увеиты, язвенное поражение ЖКТ, артериальные и венозные тромбозы. |
| Люпус-панникулит | Узловатые болезненные высыпания на лице, плечах (бабочка» на лице, артрит, нефротический синдром. |
Иммунологическое исследование (АNA, ENA, Антитела к ds-ДНК, ANCA, РФ, криоглобулины) АФЛ (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину)- позитивность по АNA; суточная протеинурия |
Позитивность по антителам к ds-ДНК, ANA, волчаночному антикоагулянту, антителам к фосфолипидам, протеинурия, гематурия, полисерозиты. |
| Болезнь Крона | Диарея со слизью и кровью, афтозный стоматит, недеструктивный артрит. | Кальпротектин, колоноскопия, консультация гастроэнтеролога. | Наличие язвенного поражения слизистой ЖКТ, повышение кальпротектина. |
Медицинский туризм
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Пациенты с УЭ лечатся преимущественно амбулаторно.
В случае отсутствия эффекта на амбулаторном этапе в течение 10 дней в случае острого течения УЭ необходимо направить на стационарное лечение. При этом заболевании эффективна комплексная терапия. Тактика применения лекарственных средств всегда определяется формой болезни и характером ее течения. Комплексное лечение включает в себя как немедикаментозное, так и лечение лекарственными препаратами.
Основным методом терапии УЭ является устранение провоцирующего фактора . Прием лекарственных препаратов, способных индуцировать УЭ, должен быть прекращен с учетом оценки соотношения риск-польза и на основании консультации врача, назначившего эти препараты. В отношении инфекций и новообразований, которые могут лежать в основе развития УЭ, должно быть проведено соответствующее лечение.
Лекарственная терапия обычно симптоматическая, так как в большинстве случаев патологический процесс спонтанно разрешается. Пациенты должны быть предупреждены о возможной активации процесса в течение 2-3 месяцев. Рецидивы УЭ развиваются в 33-41% случаев, вероятность их развития увеличивается, если триггерный фактор заболевания неизвестен .
Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.
Основными препратами в лечении УЭ являются антибактериальные препараты при наличии стрептококковой инфекции, противовирусные при наличии вирусной нагрузки; противовоспалительные препараты- нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды; ангиопротекторы, антиоксидантные средства.
Немедикаментозное лечение :
· Режим:
больным УЭ назначают полупостельный режим.
· Диета:
стол № 15, с достаточным содержанием белка и витаминов, с устранением экстрактивных веществ.
· Изменения образа жизни: отказ от вредных привычек, избегание переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения.
Медикаментозное лечение:
Схемы терапии
зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.
Этапы терапии УЭ
.
На I этапе, до обследования пациента (первичный прием больного)
необходим прием нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП) (для уменьшения воспалительных изменений в области узлов)
:
· диклофенак натрия 150мг в сутки в 2-3 приема перорально в течение 1,5- 2-х месяцев (УД -D) ;
или
· мелоксикам 15 мг в сутки внутримышечно в течение 3 дней, затем 15 мг в сутки перорально в течение 2 месяцев (УД -D) .
Локальная терапия на область узла (с анальгетической, рассасывающей, противовоспалительной целью) :
· аппликации с 33% растворомдиметилсульфоксидом2 раза в день в течение 10-15 дней
или
· клобетазоладипропионат 0,05% мазь 2 раза в день на очаги поражения в течение 1 месяца.
II этап - верифицировано основное заболевание (повторный прием больного)
Продолжается лечение I этапа +в зависимости от причины УЭ:
При ВУЭ, ассоциированной с β-стрептококковой инфекцией группы А глотки (тонзиллит,фарингит) с ангиной или тонзиллитом назначаются антибактериальные препараты: бензатинабензилпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 6 месяцев (УД - D) или
1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (УД - D) .
ВУЭ ассоциированная с микоплазменной или хламидийной инфекцией:
· Доксициклин 0,1г 2 раза в суткив течение 7 дней
или
· Кларитромицин 0,25г 2 раза в сутки в течение 7 дней.
ВУЭ при
mixt
-инфекции
: назначаются антибактериальные препараты(см.выше) и/или
виростатики
· ацикловир 200мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (УД - D) .
Или
· валацикловир 500мг 2 раза в деньв течение 7-10 дней (УД - D) .
При ВУЭ, обусловленной аллергическим воздействием:
· отмена провоцирующего препарата или химического средства и т.д.
· Антигистаминные препараты системного действия:
-Фексофенадин 180 мг в сутки перорально в течение 2 недель (УД - D)
или
-цетиризин 1 мг в сутки внутрь в течение 2 недель.
ВУЭ при ревматических заболеваниях, болезни Крона и т.д.:
Проводится терапия основного заболевания.
III этап
- проводится при отсутствии эффекта от терапии I и II этапов, торпидном течении УЭ.
При отсутствии инфекций как причины УЭ, необходимо повторить комплекс обследования с целью уточнения основного заболевания, с последующей консультацией ревматолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т.д.
Глюкокортикоиды системного действия (с противовоспалительной целью):
· преднизолон 5-15мг в сутки перорально в течение 1,5- 2 месяцев, затем снижать по ¼ таблетки один раз в 7 дней до 10мг в сутки, потом по ¼ таблетки один раз в 14 дней до 5 мг в сутки и по ¼ таблетки один раз в 21день до отмены
Лечение ПВК
окончательно не разработано и проводится в основном эмпирически. Медикаментозная терапия
ПВК
зависит от формы заболевания
Узловатая форма:
· НПВП
(диклофенак натрия, лорноксикам, нимесулид и т. д.) в течение 2-3 недель;
· глюкокортикоиды -преднизолон 10-15 мг/сут в течение 3-4 недель, затем переход на поддерживающую дозу с постепенным снижением дозы на 2,5 мг до поддерживающей 2,5-5 мг.
При единичных узлах хороший терапевтический эффект отмечаетсяот введения глюкокортикоидовметодом обкалывания очагов поражения безразвития атрофии ПЖК. Приэтом курсовые дозы ГК значительно ниже, чем при пероральномприеме .
· аминохинолиновые препараты
(гидроксихлорохин 400-600 мг/сут);
· аппликационная терапия
(кремы с клобетазолом, гидрокортизоном, гепарином).
Бляшечная
форма:
Глюкокортикоиды
в средних терапевтических дозах
-преднизолон 20-30 мг/сут. и назначение цитостатических препаратов: циклофосфан, метотрексат, азатиоприн.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное название | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антибактериальные препараты | Бензатинабензилпеннициллин | УД -D | |
|
Амоксициллин + клавулановая кислота |
УД -D | ||
| Противовирусные препараты | Ацикловир | УД -D | |
| Нестероидные противовоспалительные препараты |
Диклофенак натрия или |
УД -D | |
| Мелоксикам | УД -D | ||
|
Метилпреднизолон или |
По 8- 16 мг.в сутки перорально до стабилизации состояния | УД -D | |
|
Преднизолон |
По 10- 20 мг.в сутки перорально до стабилизации состояния | УД -D | |
| Гидрокортизон 5% | Наружно, 2 раза в сутки до исчезновения узлов | УД -D |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное название | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антигистаминные средства |
Фексофенадин или |
УД -D | |
| Цетиризин | 10 мг. 1 раз в сутки 10 дней | УД -D | |
| Антисекреторные препараты |
Омепразол или |
По 40 мг.в сутки. Перорально на время приёма НПВП либо ГКС | УД -D |
| Пантопразол | 40 мг. в сутки на фоне всего приема НПВП или ГКС | УД -D |
Дальнейшее ведение:
· все пациенты подлежат диспансерному наблюдению:
· в случае острого течения заболевания в течение года с профилактическим осмотром врача 2 раза в год, с проведением обследования на предмет выявления причины заболевания (в случае неустановленной), либо мониторинга факторов, установленных как причина панникулита с назначением антиоксидантов (витамина Е);
· в случае хронического течения заболевания длительное наблюдение с профилактическим осмотром врача 2 раза в год, с проведением обследования на предмет выявления причины заболевания (в случае неустановленной), либо мониторинга факторов, установленных как причина панникулита с назначением антиоксидантов (витамина Е), а также контроля лечения с коррекцией осложнений медикаментозной терапии.
· полная инволюция узлов;
· отсутствие рецидивов.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : госпитализации подлежат пациенты, у которых отсутствует эффект от амбулаторного лечения, а также в случае подострого и хронического течения, при котором рассматриваются вопросы парентерального введения глюкокортикостероидов.
Больные с ПВК подлежат госпитализации с инфильтративной формой, в случае течения панникулита с системными проявлениями (лихорадка, признаки поражения ПЖК забрюшинного пространства).
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение:
· Режим 2;
· Стол №15, диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
· при нарушениях питания: гипоаллергенная диета, определение дефицита массы тела.
Подбор диеты:
· при аспирациях: уточнить наличие пневмонии, нарушений глотания.
Подобрать позу для кормления, снижениесаливации(см. в разделе медикаментозное лечение введение ботулинотоксин А в слюнные железы);
· при гастроэзофагеальном рефлюксе: контроль болевого синдрома, позы при кормлении, увеличение тонуса мышц. Подбор гипоаллергенной диеты с пищевыми волокнами, при наличии эзофагита или гастрита (прием омепразола) возможно через желудочный зонд или гастростому;
· при не эффективности лечения гастроэзофагеального рефлюкса - лапароскопическаяфундопластика.
Медикаментозное лечение
Инфильтративнаяформа: Глюкокортикоиды в суточной дозе 1-2 мг/кг в сутки до стабилизации состояния наряду с применением цитостатических препаратов: азатиоприна 1,5 мг/кг, микофенолата мофетил (в сочетании с ГК)- 2 г/сут циклоспорин А ≤5 мг/кг/сут вплоть до полной отмены глюкокортикоидов.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное название | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антибактериальные препараты | Бензатинабензилпеннициллин | 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю в течении 6 мес. | УД -D |
|
Амоксициллин + клавулановая кислота |
625мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Перорально. | УД -D | |
| Противовирусные препараты | Ацикловир | 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней Перорально. | УД -D |
| Нестероидные противовоспалительные препараты |
Диклофенак натрия или |
По 50 мг. 1-2 раза/в сутки 2 недели | УД -D |
| Мелоксикам | По 15 мг 1 раз в сутки 2 недели | УД -D | |
| Глюкокортикостероиды системного действия |
Метилпреднизолон или |
в/в 250-1000 мг 1 раз в сутки. 3 днязатем переход на приём внутрь по 8- 16 мг.в сутки перорально все время пребывания в стационаре | УД -D |
|
Преднизолон |
30-180 мг 1 раз в суткив/в, в/м 3-5 дней, затем переход на пероральный приём по 10- 20 мг.в сутки перорально вс1 время пребывания в стационаре |
УД -D | |
| Глюкокортикостероиды локального наружного действия |
Гидрокортизон 5% или Дексаметазон 0,025% или Клобетазолапропионат 0,05% или Бетаметазонавалерат |
Наружно, 2 раза в суткивсё время пребывания в стационаре | УД -D |
| Иммуносупрессивные препараты |
Циклофосфамид или |
200 мг, порошок для приготовления раствора 200-600 гр 1 раз за все время пребывания в стационаре |
УД -D |
|
Циклоспорин А или |
Внутрь 25 мг., 50-100 мг 1-2 раза в сутки все время пребывания в стационаре |
УД -D | |
| Микофенолатамофетил | По 2000 мг в сутки перорально,все время пребывания в стационаре | УД -D |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное название | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антигистаминные средства |
Фексофенадинили или |
180 мг в сутки перорально в течение 2 недель. | УД -D |
| цетиризин | 10 мг. 1 раз в сутки 10 дней | УД -D | |
| Антисекреторные препараты |
Омепразол или |
По 40 мг.в сутки. Перорально. На все время приёма НПВП либо ГКС | УД -D |
| Пантопразол | 40 мг. в сутки на фоне всего приема НПВП или | УД -D |
Дальнейшее ведение:
· после выписки из стационара пациент продолжает приём глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов в дозе рекомендованной врачом стационара с постепенным снижением дозы ГКС до клиническо-лабораторной стабилизации состояния (исчезновения узлов, нормализации остро фазовых показателей воспаления) с последующим снижением дозы глюкокортикоидов на 2,5 мг преднизолона каждые 2 недели до 10 мг, затем более медленное снижение дозы на 1,25 мг преднизолона каждые 2-2 недели. Весь период снижения дозы ГКС сопровождается приемом назначенного в стационаре цитостатического препарата. Назначение цитостатиковдлительное 1-2 года. При продолженном приеме ГКС и цитостатиков должны проводиться общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, печеночные тесты, креатинин крови для мониторинга побочных эфффектов этих препаратов.
· пациенты должны посещать врача амбулатории через 2 недели после выписки из стационара, затем ежемесячно - 3 месяца и 1 раз в 3 месяца весь последующий период наблюдения - пока пациент принимает цитостатичскую терапию. При прекращении приема цитостатиков, в случае стабильного улучшения состояния пациента диспансерное наблюдение (см. раздел 3.4).
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение минимальной активности и/или клинико-лабораторной ремиссии;
· отсутствие осложнений при мезентериальном панникулите;
· инволюция узлов;
· отсутствие рецидивов.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность амбулаторной терапии;
· рецидивы новых высыпаний;
· выраженные системные проявления (лихорадка);
· мезентериальный лобулярный панникулит.
Показания для экстренной госпитализации:
нет.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Машкунова Ольга Васильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 4, ревматолог РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2) Калиева Гульнара Айтказиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
3) Саипов Мамуржан Камилович - ревматолог, заведующий отделением ревматологии КГП на ПХВ «Областная клиническая больница» г. Шымкент.
4) Юхневич Екатерина Александровна - и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Габдулина Гульжан Хамзинична - кандидат медицинских наук, доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Мобильное приложение "Doctor.kz"
Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.
В 2007 году у меня на предплечье глубоко под кожей образовалась маленькая твердая шишечка. Она стала расти. Прооперировали как абсцесс, а через 2 недели рядом выскочила еще одна. Затем — по всему телу. Образовались глубокие раны. Диагноз такой: хронический панникулит Вебера-Крисчена. Откуда он берется и как с ним жить? Мне назначили мази, таблетки. Но раны болят, кровоточат. Сплю по 2-3 часа в сутки.
Адрес: Соловьевой Надежде Васильевне, 141007, Московская обл., г. Мытищи, 2-й Шелковский пр., д. 5, корп. 1, кв. 140
Уважаемая Надежда Васильевна, симптомы, характерные для паннику-лита, впервые отмечены еще в 1892 году доктором Пфейфером. Затем в 1925 году болезнь описана Вебером как рецидивирующий узловатый панникулит. А в 1928 году Крисчен обратил особое внимание на лихорадку как характерный симптом. Несмотря на то что с тех пор прошло немало времени, заболевание считается редким и малоизученным. До сих пор нет единой точки зрения на причины его развития. Однако известно, что чаще болеют женщины в возрасте от 30 до 60 лет. Хотя панникулит может возникнуть в любом возрасте, даже у детей.
Что такое панникулит? Это ограниченное или распространенное воспаление жировой клетчатки, в первую очередь подкожной. Кожные высыпания болезненны, различной плотности и величины (1-2 см в диаметре и более). Кожа над узлами отечная, багрово-красная. Сыпь располагается симметрично. Чаще всего локализуется на бедрах, голенях, реже на руках и туловище. Очень редко узлы вскрываются с выделением желтовато-коричневой маслянистой жидкости. Когда узлы уплощаются, кожа над ними становится менее отечной, краснота сменяется гиперпигментацией. Иногда развивается атрофия подкожной жировой ткани, и кожа западает. Такие высыпания сочетаются с общими симптомами: лихорадкой, слабостью, болезненностью сыпи. Возможны глубокие поражения, и тогда это угрожает жизни больного. Совпадает ли данное описание с вашими, Надежда Васильевна, симптомами? Точно диагностировать острый панникулит можно только после гистологического исследования. В анализе крови отмечается повышение СОЭ, уровня лейкоцитов. Также врач должен обратить внимание на количество липаз и амилаз в сыворотке крови и моче. Чтобы отличить панникулит от болезни поджелудочной железы, следует отследить и уровень антитрипсина. При панникулите он понижен.
После всех анализов и установления окончательного диагноза надо искать причину воспаления. Есть мнение, что панникулит — аутоиммунное заболевание, которое могут спровоцировать различные причины: травмы, переохлаждение, инфекции, некоторые лекарства.
Панникулит бывает и на фоне системных заболеваний, например, волчанки либо склеродермии, но чаще — геморрагического диатеза, лимфомы. Иногда такой недуг развивается при нарушениях в работе поджелудочной железы, недостаточной ферментной активности. Из-за этого идет вялое воспаление в жировой ткани. Могут быть и нарушения в иммунной системе.
Лечение не всегда эффективно. Но если высыпания единичные, могут помочь нестероидные противовоспалительные препараты. Используется и гормональная терапия. Все лекарства должен назначать врач. И лечение возможно только под его наблюдением. Хорошо помогает ежедневное употребление чистой питьевой воды, например из дренажных насосов . У некоторых больных наступает длительная ремиссия. Если, конечно, больной не провоцирует обострения, не переохлаждается. Плохо влияют на течение болезни частые ОРВИ, ангины, а также травмы. Поэтому берегите себя и выполняйте рекомендации врача.
Так как заболевание полиэтиологическое, вызванное разными причинами, то имеет значение и ваше отношение к жизни. Если часто думать о том, как вы от нее устали, то вряд ли стоит рассчитывать на улучшение. Когда в жизни есть только тяжкий труд и нет просвета, радости, никакое лечение неэффективно. А радоваться можно простым вещам: и цветку, и восходу солнца, и его закату.
Если вам понравился данный материал, пожалуйста,
нажмите на кнопку от лайка (находятся ниже) – чтобы о нем узнали другие люди.
