Ишемический колит - воспалительные изменения толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки. Термин «ишемический колит» был предложен Магtson в 1966 г. На долю ишемического колита приходится не менее трети всех диагностируемых воспалительных изменений толстой кишки у лиц пожилого возраста, однако истинная частота ишемических изменений не установлена.
Развитие ишемической болезни толстой кишки при тромбозах и эмболиях, травме сосудов, аллергических реакциях связано с окклюзией сосудов и, как правило, сопровождается развитием гангрены, хотя не исключается и переход в хроническую форму с постепенным формированием стриктуры или длительным течением язвенного колита. Развитие той или иной формы заболевания в данной ситуации обусловлено состоянием коллатерального кровообращения, диаметром повреждаемого сосуда, полнотой и длительностью окклюзии, темпами реваскуляризации и т. д.
Наряду с этим существуют неокклюзионные поражения, возможность развития которых связана с анатомо-функциональными особенностями толстой кишки. Помимо того, что в толстой кишке кровоток, по сравнению с другими органами, самый низкий, существуют еще и наиболее уязвимые места - анастомозы между ветвями магистральных сосудов толстой кишки. Также необходимо учитывать, что функциональная активность этого органа и в норме сопровождается снижением кровотока в нем. В связи с этим становится понятным, что любые патологические процессы, сопровождающиеся гиповолемией, такие как хронические заболевания сердца с застойной сердечной недостаточностью, аневризмы брюшной аорты, шок, инсульты, массивные кровотечения, протекающие с синдромом гипотензии, - являются важными предрасполагающими факторами в развитии хронических форм ишемической болезни толстой кишки.
Ограничение кровотока на почве атеросклероза аорты и артерий толстой кишки может приводить к ишемии, особенно в левом изгибе и проксимальной части сигмовидной кишки. Поэтому хронические формы ишемического колита чаще проявляются сегментарным поражением.
Описаны нарушения брыжеечного кровоснабжения под действием таких вазопрессорных средств, как эфедрин, адреналин, ва-зопрессин, эстрогенсодержащих контрацептивов.
При ишемическом колите прежде всего поражается слизистая оболочка, так как она особенно чувствительна к состояниям гипоксии. По-видимому, это обусловлено высокой активностью происходящих в ней метаболических процессов.
При легких и среднетяжелых формах ишемического колита не только серозная и мышечная оболочки остаются жизнеспособными, но и изменения слизистой оболочки, если они не представляют собой некроза, могут почти полностью подвергаться обратному развитию. Только при тяжелых формах возникают глубокие повреждения, часто заканчивающиеся перфорацией или образованием стриктур.
Клиническая картина ишемического колита не отличается особой специфичностью и характеризуется болевым синдромом, повторяющимися кишечными кровотечениями и неустойчивым стулом с патологическими примесями. Степень выраженности тех или иных симптомов во многом определяется характером течения и формой заболевания.
По течению ишемический колит может быть острым или хроническим, а в зависимости от степени нарушения кровоснабжения и повреждения тканей выделяют две формы - обратимую (преходящая ишемия) и необратимую с формированием либо стриктуры, либо гангрены стенки кишки.
Обратимая (преходящая) форма. При этой форме заболевания патологические изменения в толстой кишке наблюдаются лишь в течение непродолжительного времени и быстро подвергаются полному обратному развитию. Основным симптомом болезни является боль в левой половине живота, возникающая внезапно и так же быстро самопроизвольно исчезающая. Приступы боли могут повторяться в течение суток, причем интенсивность ее бывает различной. Чаще она не резко выражена или настолько незначительна, что больные о ней забывают и только при тщательном расспросе удается ее выявить. Она иногда напоминает коронарную боль или боль при перемежающейся хромоте и связана с функциональной активностью кишечника, вызванной процессами пищеварения. Тот факт, что боль нередко возникает через 15-20 мин после приема пищи, стихает через несколько часов и локализуется по ходу толстой кишки, имеет важное диагностическое значение, указывая на возможный ишемический характер. Боль нередко сопровождается тенезмами и примесью крови к стулу. В ряде случаев кровотечение возникает через несколько дней или даже недель от начала заболевания. Кровь носит смешанный характер и бывает как темной, так и ярко-красной. Количество ее, как правило, незначительно, а массивные кровотечения обычно свидетельствуют против ишемического поражения кишки. Наряду с примесью крови для ишемического колита характерно частое выделение слизи из заднего прохода, особенно после болевого приступа.
Лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз служат признаками про-грессирования ишемического колита.
Пальпация живота определяет умеренную болезненность по ходу ободочной кишки. Могут также обнаруживаться признаки раздражения брюшины. При этом усиление перитонеальных явлений указывает на наступающие необратимые ишемические изменения в толстой кишке.
Ректороманоскопия при остром эпизоде ишемии лишь в редких случаях обнаруживает типичные подслизистые кровоизлияния; определенное диагностическое значение имеет ректальная биопсия, при которой определяются характерные для ишемии изменения.
Колоноскопия выявляет подслизистые кровоизлияния и эрозивный процесс на фоне неизмененной или же бледноватой (следствие нарушения кровоснабжения) слизистой оболочки. Изменения носят очаговый характер и наиболее выражены на верхушках гаустр.
Большое значение в диагностике обратимой ишемической болезни толстой кишки имеет рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой. Важным рентгенологическим признаком ищемического колита является симптом так называемых «пальцевых вдавлений». Он представляет собой овальные или округлые дефекты наполнения, которые проецируются подсли-зистыми кровоизлияниями в стенке кишки. Однако достоверным признаком сосудистых поражений служит их появление только при тугом заполнении толстой кишки барием. Кровоизлияния обычно рассасываются в течение нескольких дней, и симптом «пальцевых вдавлений» исчезает. При более выраженной степени ишемии слизистая оболочка над участком кровоизлияния отторгается, образуя язвенный дефект.
Отсрочка выполнения указанных методов исследования, особенно ирригоскопии, может помешать установить правильный диагноз, так как поражения при обратимой форме нередко исчезают и без лечения.
Возможны два исхода обратимого (преходящего) ишемического колита - разрешение или прогрессирование процесса с переходом в необратимую форму с развитием ишемической стриктуры.
При дальнейшем развитии ишемического колита на месте дефектов слизистой оболочки образуются язвы и в кале появляется примесь гноя. В связи с экссудацией в просвет кишки каловые массы становятся жидкими. При пальцевом исследовании прямой кишки в ее просвете может быть темная кровь и гной. В подобных случаях ректороманоскопия может выявить язвенные дефекты неправильной формы с резкой границей, покрытые фибринозным налетом. Эти изменения видны на фоне неизмененной или же бледноватой слизистой оболочки.
При ирригоскопии отмечается значительная вариабельность зон поражения толстой кишки - от коротких до длинных участков. В измененных сегментах определяются явления спазма, раздражимости, потеря гаустрации, гладкий или неравномерный, зубчатый контур кишки. Спазм и отек выражены значительно больше, чем при преходящей ишемии. При резком спазме, локализованном в коротком сегменте, рентгенологические изменения похожи на опухолевый процесс. Если имеется стойкое сужение, выявляющееся при повторных исследованиях, показана колоноскопия или лапаротомия для исключения диагностической ошибки.
Колоноскопия обнаруживает эрозивно-язвенный процесс, локализующийся чаще всего в левой половине толстой кишки, особенно в проксимальной ее части. Язвы имеют разнообразную форму, часто извиты и покрыты гнойной пленкой сероватого цвета. При более тяжелом поражении определяются некроз и отторжение слизистой оболочки. В этом случае внутренняя поверхность кишки представлена обширными язвенными дефектами с четкими границами.
Необратимая форма ишемического колита. Эта форма чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста с заболеваниями сердца или атеросклерозом и диагностируется при отсутствии в анамнезе указаний на хронические расстройства кишечника. Наиболее характерным проявлением ее является формирование стриктуры толстой кишки.
В клинической картине при формировании стриктуры доминируют симптомы нарастающей кишечной непроходимости: схваткообразная боль, выраженное урчание и периодическое вздутие живота, чередование запора и поноса.
Рентгенологическими проявлениями необратимой формы наряду с симптомом «пальцевых вдавлений» являются нерегулярность контуров слизистой оболочки, обусловленная стиханием отека и появлением язв, трубчатые сужения и мешковидные выпячивания на противоположной брыжейке стенке кишки, которые могут быть ошибочно приняты за дивертикулы. Ишемическая стриктура редко принимает вид опухолевого поражения с четко очерченными границами, однако при наличии стойкого сужения толстой кишки необходимо исключить злокачественное заболевание.
Колоноскопия выявляет сужение просвета кишки, обычно неправильной формы, с Рубцовыми перемычками, слизистая оболочка до стриктуры обычно не изменена или с незначительными воспалительными проявлениями, что отличает ее от стриктуры при болезни Крона.
Гистологические изменения часто ограничиваются только слизистой оболочкой, но могут охватывать всю толщу кишечной стенки. Наряду с типичными кровоизлияниями встречаются явления мембранозного и псевдомембранозного колита, при котором патологические участки располагаются в виде пятен. Наиболее характерным микроскопическим признаком ишемического колита, помимо кровоизлияний и изъязвлений, считается наличие множества гемосидеринсодержащих макрофагов.
Наибольшее диагностическое значение имеет ангиография нижней брыжеечной артерии, хотя по показаниям возможно проведение исследования кровотока в правых отделах ободочной кишки путем катетеризации верхней брыжеечной артерии. Ангиографическое исследование сосудов кишечника производится по общепринятой методике.
Дифференциальный диагноз ишемического колита проводится с язвенным колитом, болезнью Крона, раком, дивертикулитом и кишечной непроходимостью.
Сосудистую природу заболевания следует прежде всего подозревать у пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, с проявлением язвенного колита атипичного характера и непродолжительным анамнезом. В тех случаях, когда больной пожилого возраста жалуется на кишечные кровотечения, появившиеся вскоре после коллаптоидного состояния, гипертонического криза и др., диагноз ишемического колита не представляет особых затруднений. Следует считать, что язвенный колит почти неизменно протекает с поражением прямой кишки и в активной стадии процесса ректальная биопсия выявляет характерные изменения.
От болезни Крона ишемический колит отличается постоянством локализации процесса в селезеночном изгибе и отсутствием анальных и перианальных поражений. Помогают и данные гистологического исследования с обнаружением типичных гранулем.
Дифференциальная диагностика ишемической болезни толстой кишки, язвенного колита и болезни Крона приведена в таблице.
|
Признак |
Ишемическая болезнь толстой кишки |
Язвенный колит | Болезнь Крона |
| Начало | острое | часто постепенное | постепенное |
| Возраст 50 лет и старше | 80% | менее 10% | менее 5% |
| Кровотечение из прямой кишки | единичные | регулярные | нехарактерны |
| Формирование стриктур | характерно | нехарактерно | характерно |
| Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы | характерны | редки | редки |
| Течение заболевания | быстро меняющееся | хроническое, реже острое | Хроническое |
| Сегментарность поражения | характерна | нехарактерна | характерна |
| Характерная локализация | селезеночный изгиб, нисходящая, сигмовидная, поперечная ободочная кишка | прямая кишка, в ряде случаев поражение более проксимальных сегментов толстой кишки | терминальный илеит, правая половина толстой кишки, тотальный колит |
| «Пальцевые вдавливания» на рентгенограммах | характерны | очень редки | нехарактерны |
| Гистологическая картина | макрофаги, содержащие гемосидерин | крипт-абсцессы | саркоидные гранулемы |
Правильное лечение обратимой формы ишемической болезни толстой кишки требует ранней диагностики и непрерывного наблюдения за больным с тщательным повторным рентгенологическим контролем. Терапия обратимой ишемии заключается в назначении диеты, легких слабительных, сосудорасширяющих средств и антиагрегантов. В дальнейшем с профилактической целью больным рекомендуется принимать продектин по 0,6 г 4 раза в сутки, трентал по 0,48 г 3 раза в сутки, курантил 200-400 мг/сут для улучшения реологических свойств как антиагрегант или другие средства, улучшающие кровообращение. В ряде случаев этому может способствовать назначение гаммалона по 25-50 мг 3 раза в сутки в сочетании со стугероном по 0,25 мг 3 раза в сутки.
Важное значение имеет витаминотерапия: аскорбиновая кислота, аскорутин, витамины группы В, поливитаминные препараты (ундевит, гендевит, ферроплекс) и др.
При более выраженной клинике, не сопровождающейся шоком и картиной перитонита, к лечению добавляют трансфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса, гемотрансфузии, парентеральное питание. Следует отметить, что парентеральное питание создает физиологический покой толстой кишке и поэтому является важным пунктом лечения. Анальгетики нужно назначать с осторожностью, чтобы не пропустить возможное развитие перитонита вследствие прогрессирования заболевания. В случае присоединения вторичной инфекции необходимо применять антибиотики и сульфаниламиды с учетом чувствительности флоры.
При дилатации толстой кишки проводится декомпрессия ее с помощью колоноскопа, газоотводной трубки. Кортикостероиды, в противоположность язвенному колиту и болезни Крона, при которых они эффективны, при ишемической болезни толстой кишки противопоказаны.
В комплексном лечении ишемической болезни толстой кишки особое место занимает гипербарическая оксигенация, поскольку позволяет дозировано повышать степень кислородной перфузии за счет физически растворенного кислорода и тем самым корригировать тканевую гипоксию. Опыт применения гипербарической оксигенации в лечении ишемического колита показывает, что уже после 2-4 сеансов больные отмечают улучшение сна и настроения, прилив бодрости. В сравнительно короткие сроки ликвидируется болевой синдром, ускоряются репаративные процессы в толстой кишке. Гипербарическая оксигенация потенцирует действия противовоспалительных средств.
Обычно достаточно 1 курса лечения из 10-15 сеансов, проводимых ежедневно с 40-60-минутной экспозицией при оптимальном уровне кислородной компрессии, индивидуально подобранном титровании, т. е. путем постепенного, от сеанса к сеансу повышения давления кислорода в интервале 1,3-2 атм. под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, кислотно-щелочного состояния, клинических, электрокардиографических и рео-энцефалографических данных.
Отдаленные результаты свидетельствуют о сохранении положительного клинического эффекта в течение 3-5 мес., после чего целесообразно курс гипербарической оксигенации повторить.
Необходимо подчеркнуть, что при продолжительности ишемических повреждений в течение 7-10 дней, несмотря на лечение, или при нарастании симптоматики следует применять хирургическое лечение.
После стихания симптомов ишемической болезни толстой кишки в течение года проводят двукратное рентгенологическое исследование с бариевой клизмой, которое облегчает диагностику формирующихся стриктур или показывает обратное развитие изменений в толстой кишке.
При наличии стриктуры показанием к операции служат признаки кишечной непроходимости или подозрение на злокачественное перерождение в зоне сужения. Операцию лучше производить в плановом порядке, что создает условие для резекции толстой кишки с одновременным восстановлением ее проходимости.
При гангренозной форме ишемической болезни толстой кишки единственным методом лечения является экстренная операция, заключающаяся в резекции некротизированной кишки по Микуличу или Гартману. Одновременное восстановление проходимости толстой кишки нежелательно, так как очень трудно определить истинную распространенность ишемического поражения. Ошибочное определение границ резекции приводит к повторным оперативным вмешательствам в связи с продолжающимся некрозом и расхождением швов анастомоза. Вполне понятна, учитывая пожилой возраст больных, важность тщательной предоперационной подготовки и послеоперационного ухода, а также профилактики гиповолемии, сепсиса, нарушения функции почек.
АКЦИЯ! ЗАПИШИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ПОЛУЧИ СКИДКУ 50%!
– это острое или хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, которое возникает вследствие нарушения кровоснабжения его стенок. Проявляется болями в животе разной интенсивности, неустойчивым стулом, кровотечениями, метеоризмом, тошнотой, рвотой, снижением массы тела (при хроническом течении). В тяжелых случаях повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации. С целью диагностики проводят ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию, ангиографию нижней брыжеечной артерии. Лечение на начальных этапах консервативное, при неэффективности – хирургическое.
Ишемический колит – это сегментарное нарушение кровообращения в стенках толстого кишечника вследствие окклюзии или сужения кровеносных сосудов, которое ведет к воспалению, стриктуре и некрозу участка кишки. Впервые термин «ишемический колит» был введен в 1966 году. Заболевание регистрируется в основном у людей старшего возраста. На долю пациентов, которым больше 50-ти лет, выпадает 80% случаев ишемического колита. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, распространен равномерно во всех странах и на всех континентах. По разным данным, около трети всех заболеваний толстого кишечника у пациентов старшей возрастной группы вызвано именно нарушением кровообращения в его стенках. Лечением и диагностикой занимаются проктологи, хотя первоначально пациенты с симптомами ишемического колита могут госпитализироваться в отделение гастроэнтерологии или общей хирургии.
Причин возникновения ишемического колита множество, они связаны со спазмом сосудов, кровоснабжающих толстый кишечник, их окклюзией, снижением общего артериального давления. Окклюзия сосудов может возникнуть вследствие атеросклероза, эмболии либо тромбоэмболии сосудов брыжейки, аллергических реакций, травм, послеоперационных осложнений, системного васкулита, ДВС-синдрома. Ишемический колит, как следствие сниженного артериального давления, вызывают шоковые состояния, острые аллергические реакции, расслоение аневризмы аорты, тяжелые анемии, существенное обезвоживание организма (кровопотеря, кишечная инфекция с профузным поносом).
При окклюзии сосудов чаще всего развивается некроз или гангрена стенки кишечника. Площадь поражения зависит от диаметра сосуда, полного или неполного перекрытия его просвета, длительности окклюзии, возможности развития коллатерального кровотока. Если просвет сосуда перекрывается постепенно, например, при атеросклерозе, ишемический колит может приобретать хроническое течение с формированием стриктур.
Толстый кишечник - один из наиболее слабо снабжаемых кровью органов, особенно в тех участках, где есть сосудистые анастомозы. Его функциональная активность сопровождается еще большим снижением кровотока. Поэтому шоковые состояния, сердечная недостаточность (острая или хроническая), потеря крови при травмах, операциях или потеря жидкости при кишечных инфекциях очень быстро ведут к развитию ишемии и, как следствие, ишемического колита.
Наиболее часто ишемический колит развивается в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, особенно в тех случаях, когда его причиной выступает атеросклероз. Но это не исключает того, что могут быть задействованы и другие отделы. В первую очередь страдает слизистая оболочка, но со временем может вовлекаться подслизистая основа и мышечный слой. Если наступает окклюзия больших артерий, процесс развивается стремительно с участием всех слоев кишечной стенки. Ишемические изменения могут быть обратимыми и необратимыми. Если не наступил некроз, и нет гангрены, слизистая после возобновления кровотока довольно быстро приходит в норму. При хроническом ишемическом колите изменения нарастают постепенно, это может привести к появлению воспаления, язв и в конечном итоге – к развитию стриктур.
Ишемический колит по течению может быть острым или хроническим. Острый колит развивается с инфарктом слизистой, подслизистого слоя и всей стенки кишечника. Хронический колит может со временем осложняться стриктурами толстого кишечника. Также выделяют транзиторную форму ишемического колита (с обратным развитием симптомов и морфологических изменений), стенозирующую (с формированием стриктур), гангренозную (с образованием язв, некроза всех слоев кишечной стенки, частыми осложнениями и прогрессирующими морфологическими изменениями без обратного развития).
Ишемический колит развивается остро или подостро. Специфических симптомов это заболевание не имеет, поэтому диагностировать его бывает довольно затруднительно. В основном больные жалуются на боли в животе, периодически повторяющиеся кишечные кровотечения, неустойчивый стул. Поносы чередуются с запорами; преобладает склонность к учащенному жидкому стулу с большим количеством слизи и примесями крови. При пальпации живота выявляется болезненность в левой подвздошной области, возле пупка. При пальцевом ректальном исследовании можно выявить кровь, слизистые и гнойные выделения в прямой кишке. Интенсивность той или иной симптоматики зависит от формы ишемического колита и размеров пораженного участка.
Обратимая форма ишемического колита развивается тогда, когда период нарушения кровообращения был коротким или быстро стали развиваться коллатерали. Характеризуется периодическими болями в животе слева или возле пупка. Иногда их интенсивность и продолжительность настолько малы, что пациенты не обращают на них внимания. Боли появляются через полчаса после еды или после физической нагрузки и могут самостоятельно исчезать на протяжении нескольких часов. По своему характеру ощущения похожи на боль при стенокардии или при перемежающей хромоте. Через некоторое время могут присоединиться тенезмы, у больного появляется жидкий стул с кровью и слизью. Кровь в кале иногда выявляется через несколько дней или недель после начала заболевания.
При дальнейшем развитии патологического состояния симптомы могут самостоятельно проходить или нарастать, если ишемический колит переходит в необратимую форму. В последнем случае у пациента усиливаются боли, стул становится обильным, жидким, с выделениями крови, слизи, гнилостным запахом. Общее состояние ухудшается, может появиться гипертермия, тошнота, рвота, симптомы общей интоксикации. Профузные кровотечения, даже при тяжелом течении ишемического колита, возникают крайне редко. Массивный некроз стенок кишечника может привести к перфорации толстой кишки и перитониту. Хронический ишемический колит часто приводит к формированию стриктур, кишечной непроходимости, образованию раковых опухолей в месте сужения толстой кишки.
Наиболее информативны при диагностике ишемического колита инструментальные методы исследования. Ректороманоскопия помогает предположить диагноз, но не дает полной картины. При обратимой форме ишемического колита в прямой и сигмовидной кишке видны небольшие кровоизлияния в слизистую оболочку. При некротической форме можно увидеть язвы с четкими краями и фибриновыми пленками на фоне бледной слизистой. Получить больше диагностических данных можно при выполнении биопсии.
Ирригоскопия – одно из самых информативных диагностических исследований при ишемическом колите. При обратимых изменениях в местах ишемии можно увидеть дефекты в виде пальцевых вдавливаний. Через короткое время они могут исчезнуть, поэтому исследование нужно проводить сразу же при первых подозрениях на ишемический колит. Некротические изменения видны в виде стойких язвенных дефектов. При выполнении ирригоскопии можно диагностировать и стриктуры. Колоноскопия позволяет более четко увидеть морфологические изменения в стенках всего толстого кишечника, взять биопсию из участков с ишемией или со стриктурами толстой кишки, особенно если возникает подозрение на их злокачественное перерождение.
Для выяснения причины и уровня обструкции сосудов проводят ангиографию нижней брыжеечной артерии. При осложнениях ишемического колита для оценки состояния пациента выполняют общие и биохимические анализы крови. Для коррекции антибиотикотерапии проводят бакпосев кала и крови с определением чувствительности к препаратам.
Дифференциальный диагноз при ишемическом колите проводят с инфекционными заболеваниями (дизентерия, амебиаз, гельминтозы), неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, злокачественными новообразованиями. При инфекционных заболеваниях на первый план выходят симптомы общей интоксикации, есть соответствующий эпидемиологический анамнез. Язвенный колит и развиваются постепенно, в более молодом возрасте. Развитие раковых опухолей толстого кишечника происходит на протяжении длительного времени, часто на протяжении нескольких лет.
На первом этапе заболевания проводят консервативную терапию. Назначают щадящую диету, легкие слабительные, препараты, улучшающие кровоток (сосудорасширяющие) и реологию крови (антиагреганты). Улучшают результаты комплексного лечения ишемического колита такие препараты, как дипиридамол, пентоксифиллин, комплексы витаминов. При тяжелом состоянии больного проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, иногда выполняют переливание крови. Большое значение для разгрузки кишечника имеет парентеральное питание. При бактериальных осложнениях ишемического колита назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Хирургическое лечение ишемического колита показано при обширном некрозе, гангрене толстого кишечника, перфорации и перитоните. Пораженный участок кишечника удаляют в пределах здоровых тканей, затем проводят ревизию и оставляют послеоперационный дренаж. Поскольку возраст пациентов с ишемическим колитом в основном пожилой, осложнения после таких операций довольно часты. При стриктурах, которые перекрывают или сужают просвет кишечника, проводят плановые операции.
Прогноз ишемического колита зависит от формы заболевания, течения и наличия осложнений. Если кровоток возобновился, и некроз не развился, прогноз достаточно благоприятный. При некрозе все зависит от обширности процесса, своевременной диагностики и правильно проведенного оперативного вмешательства. Также течение патологии зависит от возраста, общего состояния больного и сопутствующих заболеваний.
Поскольку ишемический колит возникает в большинстве случаев как осложнение атеросклероза, сердечной недостаточности, послеоперационного периода при вмешательствах на кишечнике, желудке, органах малого таза, то основа профилактики – адекватное лечение первичных заболеваний. Большое значение имеет также , регулярные профилактические медицинские осмотры.
Колит – заболевание, связанное с поражением толстого кишечника. При данном заболевании повреждается слизистая оболочка кишечника.
Выделяют несколько видов заболевания:
Выделяют также этиологические факторы колита. Рассмотрим основные причины:
Преимущественно острый тип колита развивается в следующих случаях:
Дополнительные причины острого колита:
В зависимости от типа поражения выделяют следующие виды колитов:
Нарушается функция кишечника при данном заболевании. Этиология хронического вида колита следующая:
Колиты могут быть:
При токсическом типе колита оказывают влияние следующие вещества:
Алиментарный тип колита развивается в результате:
Слабительные препараты формируют колит лекарственного типа. Оказывают влияние на формирование лекарственного колита антибактериальные средства.
Недостаточность секреции желез желудка приводит к колитам сопутствующего типа. При колитах аллергического типа имеют значение следующие процессы:
Причиной ишемического типа колита является нарушенный процесс кровообращения. Атеросклеротическое поражение приводит к следующим патологическим процессам:
К нарушенному кровообращению иногда приводят следующие процессы:
Острый колит связан с инфекциями кишечника. Признаки острого колита являются:
Длительность приступа колита до 20 раз в сутки. Болезненность локализуется по ходу толстой кишки, обнаруживается при пальпации. Выделяют несколько видов хронического течения колита:
Признаки хронического колита следующие:
Формы ишемического колита следующие:
Признаки стенозирующего колита:
Боль локализуется в ободочной кишке.
Условия для лечения острого колита следующие:
Методы лечения острого колита:
При легком течении болезни можно ограничиться диетическим питанием. При хроническом колите лечение проводится:
При наличии стадии обострения применяют методы лечения:
Питание при данной форме колита ограничивается следующим рационом:
Используют антибактериальное лечение, оно проводится курсами. Лечение проводят по пять дней. При отсутствии эффективности лечения применяют противомикробные средства.
Спазмолитики используют при интенсивном характере болей. Для повышения иммунитета назначают:
Методы лечения поносов:
Лечение запоров следующее:
При явлениях поражения прямой кишки используют микроклизмы. Физиотерапия данного заболевания включает:
С целью улучшения функции кишечника прибегают к массажу. Дополнительно назначают лечение на курортах. Операция требуется при молниеносной форме ишемического колита.
Обычно удаляют кишечник толстый. Если имеет место стенозирующая форма колита, то применяют лечение:
Вызванный неадекватным кровоснабжением, является наиболее частым проявлением ишемии кишечника (60%). Степень тяжести зависит от локализации и распространенности, остроты начала заболевания, наличия коллатералей и уровня окклюзии сосудов: наиболее уязвимыми являются селезеночный изгиб, ректосигмоидное соединение и правые отделы ободочной кишки. Множество различных этиологических факторов приводят к общим патологическим изменениям:
Окклюзия сосудов
:
- Окклюзия крупных сосудов: инфраренальный аортальный шунт, тромбоз/ эмболия ВБА, тромбоз портальной вены/ВБВ, травма, острый панкреатит, расслоение аорты.
- Окклюзия периферических сосудов: диабетическая ангиопатия, тромбоз, эмболия, васкулиты, амилоидоз, ревматоидный артрит, лучевые повреждения, травма, эмболизация во время интервенционных радиологических манипуляций (при кровотечении из нижних отделов ЖКТ), состояние гиперкоагуляции (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, серповидно-клеточная анемия).
Неокклюзивные заболевания
:
- Шок, сепсис, снижение перфузии (например, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, аппарат искусственного кровообращения), феномен «обкрадывания», синдром повышенного внутрибрюшного давления.
- Обструкция толстой кишки, инвагинация, грыжа.
- Интоксикация: кокаиновая, лекарственная (НПВС, вазопрессоры, дигоксин, диуретики, химиопрепараты, соединения золота).
Внимание : у пациентов могут отмечаться другие значимые патологические изменения (например, рак) в пораженных или непораженных отделах.
Лечение варьирует от консервативного ведения (легкие и среднетяжелые формы) до сегментарных резекций и даже колэктомии (тяжелые или жизнеугрожающие формы).
а) Эпидемиология ишемического колита
:
Пик заболеваемости отмечается между 60 и 90 годами жизни. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Причина экстренной госпитализации в одном случае из 2000.
Истинная заболеваемость неизвестна в связи с неправильной диагностикой. Ранее, до 10% ишемических колитов было обусловлено протезированием инфраренального отдела аорты, реже - интервенционными манипуляциями под рентгенологическим контролем.
Локализация: 80% - в левых отделах (между селезеночным изгибом и сигмовидной кишкой), 10-20% - в нисходящей или поперечно-ободочной кишке, <3% - в прямой кишке.
б) Симптомы ишемического колита
Острая ишемия
:
Начальная стадия: острая ишемия => острое начало абдоминальных болей, возможно, спастических, гиперперистальтика, может сопровождаться диареей и позывами на дефекацию.
Вторая стадия: начинающийся некроз тканей (через 12-24 часа) => парез, парадоксальное уменьшение болей, кровотечение (неизмененная кровь в стуле), слабые перитонеальные симптомы.
Третья стадия: перитонит, сепсис - усиление перитонеальных симптомов, признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, тахикардия); полный парез, тошнота, рвота, нестабильная гемодинамика, септический шок.
Осложнения:
- Дилатация толстой кишки и изменения стенки => перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.
- Сепсис -> бактериальная колонизация имплантов, установленных в связи с ишемией (например, искусственные клапаны, аортальные протезы и т.д.)
Хроническая ишемия
:
Angina abdominalis («брюшная жаба»): боли после еды как следствие недостаточного притока крови к кишечнику.
Стриктуры в результате ишемического колита => симптомы обструкции.
в) Дифференциальный диагноз ишемического колита
:
- ВЗК: язвенный колит, .
- Инфекционный колит: шигеллы, энтерогеморрагическая E.coli, сальмонелла, Campylobacter и т.д.
- Колоректальный рак.
- Дивертикулез, дивертикулит.
- Лучевой проктит.
- Другие причины острых абдоминальных болей и/или кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
а,б - Пневматоз толстой кишки и газ в портальных венах у больного с ишемическим колитом. Пневматоз т кишки (а) проявляется изогнутым контуром газа (показано стрелками) по контуру заполненного жидкостью просве ходящей ободочной кишки.
г) Патоморфология
Макроскопическое исследование
:
Острая ишемия: отек всей стенки или только слизистой кишки => участок изъязвления и некроза, сегментарный полностенный некроз => сегментарная гангрена.
Хроническая ишемия: фиброзная стриктура, поверхность слизистой интактна.
Микроскопическое исследование
:
Острая ишемия: поверхностный некроз слизистой (крипты изначально интактны) => геморрагии и псевдомембраны => трансмуральный некроз (утрата ядер, тени клеток, воспалительная реакция, нарушение клеточной архитектоники); возможно наличие видимых тромбов, эмболов, холестериновых эмболов.
Хроническая ишемия: в основном слизистая интактна, но имеются атрофия крипт и очаговые эрозии, утолщение/гиалиноз собственной пластинки, диффузный фиброз.
а - Макроскопическая картина тяжелого острого ишемического колита с тотальным инфарктом стенки кишки.
д) Обследование при ишемическом колите
Необходимый минимальный стандарт
:
Анамнез
:
- Недавно перенесенные сосудистые операции, эмболия, «брюшная жаба», васкулит в анамнезе, прием лекарственных препаратов (включая варфарин, ацетилсалициловую кислоту).
- Триада симптомов: острая абдоминальная боль, кровь из прямой кишки, диарея.
Клиническое обследование
:
- Основные показатели состояния организма: аритмия (фибрилляция предсердий), стабильность гемодинамических показателей?
- Вздутие живота, боли в брюшной полости, несоответствующие данным клинического обследования, гиперперистальтика или парез, перитонеальные симптомы?
- Сохранность пульса на бедренных артериях и дистальных сосудах конечностей? Признаки распространенного атеросклероза?
Лабораторные анализы : кровь => лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения (?), лактатацидоз, креатинкиназа-ВВ, гипофосфатемия, коагулопатия, гипопротеинемия?
Методы лучевой визуализации
:
- Рентгенография органов брюшной полости/грудной клетки: свободный газ, симптом «пальцевых вдавлений», потеря гаустрации, расширение петель.
- КТ с пероральным/внутривенным контрастированием, если возможно (функция почек!): наиболее практичное исследование, если боль является первичным симптомом => свободный газ в брюшной полости, сегментарное утолщение стенки кишки, симптом «пальцевых вдавлений», пневматоз, утрата гаустрации, расширение петель, симптом «двойного нимба», газ в воротной вене? Другие причины абдоминальных болей? Состояние основных путей сосудистого оттока: тромбы?
Колоноскопия - «золотой» стандарт: наиболее чувствительный метод, противопоказан при наличии перитонеальных симптомов: нормальная прямая кишка (при отсутствии полной окклюзии аорты); сегментарные изменения слизистой => геморрагии, некроз, язвы, ранимость? Стриктуры?
Дополнительные исследования (необязательные)
:
Рентгеноконтрастные исследования обычно не показаны в острой ситуации (обычные признаки: симптом «пальцевых вдавлений», отек стенки кишки, утрата гаустрации, язвы); хроническая ишемия => форма кишки, стриктура?
Висцеральная ангиография (интервенционная, например, тромболизис): роль относительно ограничена в острой ситуации за исключением случаев возможного успешного тромболизиса; оценка симптомов хронической ишемии -» сосудистая архитектоника.
а - Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Видны крошечные пузырьки, лежащие над тенью толстой кишки. Пузырьки воздуха в стенке кишки, вид сбоку (показано стрелками).
е) Классификация ишемического колита
- Основанная на этиологических факторах: окклюзивная/неокклюзивная ишемия.
Основанная на патологических изменениях:
Гангренозный ишемический колит (15-20%).
Негангренозный ишемический колит (80-85%):
- Преходящий, обратимый (60-70%).
- Хронический необратимый => хронический сегментарный колит (20-25%) => стриктура (10-15%).
ж) Лечение без операции ишемического колита
:
Восстановление гемодинамических показателей: восполнение объема важнее применения вазопрессоров.
Антибиотики широкого спектра, серия клинических исследований с периодами «отдыха» для толстой кишки.
Гепаринизация, если переносима.
Возможно, интервенционная радиология.
Повторные колоноскопии: мониторинг эффективности лечения, повторное обследование толстой кишки в оптимальных условиях для выявления других патологических изменений.
а - участок острой фокальной ишемии. Колоноскопия.
з) Операция при ишемическом колите :
Показания
:
Острая ишемия: перитонит, боли, несоответствующие данным клинического обследования, признаки гангрены, рефрактерный к лечению сепсис, пневмоперитонеум; отсутствие улучшения, персистирующая потеря белка в связи с патологическими изменениями кишки (продолжительностью > 14 дней).
Хроническая ишемия: рецидивирующий сепсис, симптомная стриктура толстой кишки, любая стриктура, при которой не исключено наличие опухоли.
Хирургический подход
:
1. Острая ишемия
:
Резекция пораженного сегмента => интраоперационная оценка жизнеспособности толстой кишки: кровотечение из краев слизистой, венозные тромбы, наличие пальпируемого пульса?
- Первичный анастомоз или стома (например, двуствольная).
- Спорная жизнеспособность: планируемая релапаротомия или более расширенная резекция.
Эксплоративная лапаротомия, если область некроза слишком велика и несопоставима с жизнью.
2. Хроническая ишемия
:
Резекция пораженного сегмента с формированием первичного анастомоза.
Возможны сосудистые вмешательства и последующая реконструкция.
и) Результаты лечения ишемического колита
:
Преходящая ишемия: относительно хороший прогноз, во многом зависит от прогноза в отношении других органов; 50% случаев обратимы, клиническое разрешение в течение 48-72 часов, разрешение эндоскопической картины в течение 2 недель; при более тяжелых формах заживление длительное (до 6 месяцев) => стриктура?
Гангренозная ишемия: летальность в 50-60% случаев - популяция больных с сопутствующими заболеваниями и с наиболее тяжелым течением заболевания!
Хроническая ишемия: уровень осложнений и летальность такие же, как и при резекции толстой кишки по поводу других заболеваний, однако более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение
:
Полный осмотр кишки через 6 недель (если позволяет состояние).
Экстренная хирургия: планирование дальнейших вмешательств, т.е. восстановление кишечной непрерывности в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.
Определение варианта и длительности терапии антикоагулянтами.
Наличие ишемического колита можно заподозрить у пожилых больных с абдоминальными болями, начавшимися остро в левой подвздошной области, сочетавшихся с диареей, тошнотой, рвотой и последующим ректальным кровотечением. Также наличие ишемического колита возможно у пожилых людей при наличии диареи с примесью крови (при исключении прочих причин - полип, карцинома, дивертикулит или ангиодисплазия).
Подтверждение диагноза осуществляется при помощи объективных методов исследования (ирригография, ангиография, эндоскопия).
При сборе анамнеза следует выяснить локализацию и характер болей, а также связь болей с физической нагрузкой и приёмом пищи. Необходимо уточнить было ли наличие примесей крови в кале. Определить давность появления симптомов и динамику их развития. Важно выяснить информацию о наличии у пациента различных хронических заболеваний.
Больные обычно пониженного питания, астеничны, однако данные изменения наблюдаются не всегда. Больные часто раздражительны, эмоционально лабильны, замкнуты.
Отмечается болезненность в различных отделах живота, преимущественно в левых и нижних отделах, шум плеска, умеренное вздутие живота. При пальпации живота может определяться уплотненная, болезненная, пульсирующая брюшная аорта в мезогастральной области.
В 60% случаев выслушивается систолический шум над брюшным отделом аорты, максимальная точка выслушивания которого может располагаться вариабельно: в 56% – на 2–4 см ниже мечевидного отростка (II точка), у 13% – по средней линии на 2–4 см ниже пупка (V точка), у 15% – на 2–3 см выше от точки II (VII точка), у 6% – в области мечевидного отростка (I точка). Шум проводится на ограниченное расстояние (1–2 см).
Систолический шум является одним из самых достоверных признаков диагностики абдоминальной ишемической болезни, однако при резком стенозе или окклюзии сосуда он может отсутствовать, что не является поводом для исключения ишемического поражения органов брюшной полости.
При таких бактериальных колитах, как бациллярная дизентерия, сальмонеллёз и кампилобактерный колит на фоне острого течения может наблюдаться сегментарное поражение ободочной кишки. Более того, при бактериальных колитах и ишемическом колите отмечается схожесть проявлений на слизистой в поражённых сегментах: гиперемия, отёк и эрозии. Для дифференциальной диагностики важно бактериологическое исследование фекалий.
