Применение сахароснижающих препаратов требует очень серьезного подхода. Эти лекарства подбирает врач, который ориентируется на состояние больного, уровень сахара в крови и содержание его в моче, течение и форму диабета и другие показатели. Выбор препарата и его дозировки строго индивидуален: то, что хорошо подошло одному больному, может быть противопоказано другому. Поэтому ни в коем случае не следует применять сахароснижающие препараты бесконтрольно, ведь они могут принести вред, а не пользу.

Сахароснижающие препараты не используют в лечении инсулинозависимого сахарного диабета у детей и специально подбирают для беременных женщин, страдающих сахарным диабетом.

Существует три вида таблетированных сахароснижающих средств. Они различаются между собой по своему химическому составу и особенностям воздействия на организм.

Сульфаниламиды

Эти препараты оказывают разностороннее действие на организм. Во-первых, они усиливают образование и выделение в кровь инсулина. Во-вторых, повышают чувствительность к инсулину органов и тканей. В-третьих, увеличивают количество инсулиновых рецепторов на клетках. И наконец, в-четвертых, увеличивают расщепления и уменьшают образование глюкозы в печени.

Сульфаниламидные препараты действуют в течение 6-12 часов. Помимо сахароснижающего действия сульфаниламиды оказывают благотворное действие на сосуды, улучшая их кровоток и препятствуя развитию диабетического поражения мелких сосудов. К тому же препараты второго поколения хорошо выводятся кишечником и не дают нагрузку на почки, защищая их от диабетического осложнения.

Однако при всех плюсах сульфаниламидов у них есть и свои особенности, поэтому некоторые люди имеют противопоказания к ним. С большой осторожностью назначают эти препараты пожилым людям, у которых происходит очень медленное выведение этих препаратов из организма, а это приводит к постепенному накоплению препаратов в организме и возникновению гипогликемических состояний и комы. К тому же сульфаниламиды с течением времени вызывают привыкание к ним. Дело в том, что после 5 лет применения этих сахароснижающих средств уменьшается чувствительность рецепторов тканей к их воздействию. В результате они становятся малоэффективными или вообще теряют свое воздействие.

Показания к применению сульфаниламидных препаратов:

При инсулинонезависимом сахарном диабете, когда диета не помогает снизить сахар, причем больной не страдает ожирением;

То же самое для больного с ожирением;

При инсулинозависимом сахарном диабете, протекающем в лабильной форме;

При отсутствии выраженного эффекта от лечения инсулином при инсулинозависимом типе сахарного диабета.

Иногда сульфаниламиды сочетают с инсулинотерапией. Это делается для того, чтобы усилить эффект от инсулина и перевести лабильную форму сахарного диабета в стабильную форму.

Бигуаниды

Этот тип сахароснижающих препаратов имеет совершенно другой характер воздействия на уровень сахара в крови. В результате их применения глюкоза лучше усваивается мышечной тканью. Бигуаниды таким образом влияют на рецепторы клеток, что инсулин лучше работает и нормализует уровень сахара. У этих препаратов есть много положительных свойств.

Они снижают сахар в крови; уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике и ее высвобождение из печени; подавляют образование глюкозы в печени; увеличивают количество рецепторов, чувствительных к инсулину в тканях; стимулируют расщепление жиров и способствуют их сжиганию; разжижают кровь и подавляют аппетит.

Но у бигуанидов есть и существенный недостаток. Они способствуют накоплению в организме кислых продуктов и провоцируют возникновение гипоксии тканей и клеток, то есть их кислородного голодания. Хотя применение бигуанидов редко приводит к развитию гипогликемических состояний, их с большой осторожностью следует принимать пожилым людям и тем, кто имеет сопутствующие хронические заболевания печени, легких и сердца. В этом случае возможны такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, боли в животе, понос, различные аллергические реакции и даже развитие диабетической полинейропатии. В основном бигуаниды показаны тем людям, у которых имеется инсулинонезависимый диабет со стабильным течением, а также больным с нормальной массой тела и отсутствием склонности к кетоацидозу. Бигуаниды назначают также больным сахарным диабетом, у которых непереносимость сульфаниламидов или привыкание к ним с отсутствием эффекта от лечения.

Глюкобай

Этот препарат замедляет всасывание глюкозы в кишечнике и поступление ее в кровь. Тем самым он снижает уровень сахара в крови при любых типах сахарного диабета. Кроме того, этот препарат хорош тем, что он уменьшает уровень триглицеридов в крови – веществ, которые влияют на развитие зависимости от инсулина у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Это является серьезной причиной развития атеросклероза. В основном глюкобай назначают при инсулинонезависимом типе диабета, как в виде единственного лечения, так и в сочетании с сульфаниламидными препаратами. При инсулинозависимом типе сахарного диабета глюкобай применяется в сочетании с инсулинотерапией. В этом случае больной уменьшает дозу вводимого инсулина.

Важное преимущество глюкобая – отсутствие гипогликемических реакций, поэтому его активно назначают больным пожилого возраста. Но глюкобай, так же как большинство сахароснижающих препаратов, имеет побочные эффекты, к которым относятся диарея и вздутие живота. Основными противопоказаниями к применению глюкобая являются заболевания желудочно-кишечного тракта, беременность, грудное вскармливание, возраст до 18 лет. Этот препарат не рекомендуется и тем больным, которые имеют гастропарез, вызванный диабетической нейропатией.

Лечение беременных сахароснижающими препаратами

Для беременных сахароснижающие препараты противопоказаны, потому что они проникают через плаценту и оказывают вредное воздействие на развитие плода, вызывая его уродства и даже гибель. Поэтому любой тип сахарного диабета у беременных лечится только диетой и инсулином. Но если беременная женщина имеет инсулинонезависимый сахарный диабет и до начала беременности принимала сахароснижающие препараты, то ее мягко переводят на инсулин. Переход с одного вида лечения на другой должен осуществляться под контролем сахара в крови и моче. Обычно рассчитывают соответствие сахароснижающего средства одной дозе инсулина и то количество препарата, которое принимала женщина, переводят в соответствующую ему дозу инсулина.

Например, одна таблетка манинила соответствует 7–8 ЕД простого инсулина. А суточное количество инсулина составляет 6–8 ЕД инсулина на каждые 2,7 ммоль/л сахара в крови, превышающей норму (5,5 ммоль/л). К этому прибавляют от 4 до 6 ЕД инсулина при наличии глюкозы в моче.

Но основные меры лечения диабета при беременности должны быть направлены на соблюдение режима питания и диеты. Суточная калорийность пищи беременной женщины, больной сахарным диабетом, не должна превышать 35 ккал/кг веса тела. Белка можно потреблять не более 1–2 г на кг веса, углеводов разрешается есть от 200 до 240 г в сутки, а жиров – всего 60–70 г в сутки. Легкоусвояемые углеводы, такие как манная каша, кондитерские изделия, конфеты, сахар, выпечку, белый хлеб, следует вообще исключить из рациона. А включить в него продукты, богатые витаминами А, С, D, Е, группы В, а также минеральными веществами и растительными волокнами.

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия – основной метод лечения, а точнее, нормализации углеводного обмена при сахарном диабете инсулинозависимого типа. При инсулинонезависимом типе сахарного диабета инсулинотерапия становится вспомогательным лечебным методом, а в запущенных стадиях и основным. Инсулин применяется абсолютно у всех групп больных – детей, взрослых и беременных женщин. Однако дозировки и схемы лечения инсулином у всех разные, причем они зависят не только от категории больного, но и от множества других факторов.

Лечение инсулином всегда применяется при сахарном диабете инсулинозависимого типа, а при диабете инсулинонезависимого типа только при протекании болезни в тяжелой форме с декомпенсацией. Инсулин также показан женщинам, больным любым типом сахарного диабета, во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Инсулинотерапия обязательна при угрожающих жизни состояниях больного – кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная и молочнокислая комы, а также при наличии противопоказаний к применению сахароснижающих средств или отсутствию эффективности применения сахароснижающих таблеток. Инсулин применяют при любых тяжелых осложнениях диабета.

Типы инсулинов

Инсулин естественным образом вырабатывается клетками поджелудочной железы и является белковым гормоном, с помощью которого глюкоза проникает в клетки тканей. Инсулин никогда не принимается в виде таблеток, ведь это белковое вещество, которое легко разрушается желудочным соком. А наша задача – довести инсулин до клеток. Следовательно, этот препарат всегда назначают в виде инъекций.

В зависимости от происхождения инсулины делятся на два вида: человеческие и животные.

Гомологичный человеческий инсулин

Этот вид инсулина получают искусственным путем методами генной инженерии. За основу берется свиной инсулин, который отличается от человеческого только одной аминокислотой – аланином. В результате синтеза эта кислота заменяется другой аминокислотой – треонином, и получается гомологичный человеческий инсулин.

Гетерологический инсулин

Этот вид инсулина получается из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота, которые имеют сходные характеристики с человеческой поджелудочной железой.

В последние годы производство гетерологического инсулина сокращается, и все больше диабетиков используют гомологичный человеческий инсулин.

Инсулины по-разному действуют на глюкозу, поэтому по длительности своего воздействия они подразделяются на три вида: короткого действия, средней продолжительности и длительного действия (пролонги). Чтобы добиться более длительного действия в организме, в состав препарата инсулина при его изготовлении добавляют цинк или белки.

Инсулины короткого воздействия

Эти препараты можно вводить подкожно, внутривенно и внутримышечно. Внутривенно и внутримышечно инсулин вводят только при оказании экстренной помощи больному (в случае комы и т. д.). Подкожное введение используют в плановом лечении сахарного диабета: его больные применяют самостоятельно.

При подкожном введении препарат начинает действовать через 15–30 минут, а время наступления наибольшего эффекта и окончания действия инсулина зависит от дозы препарата. Так, при дозе инсулина до 10 ЕД максимальный эффект воздействия (понижения сахара в крови) достигается через 1,5–2 часа после инъекции, а конец воздействия наступает через 4–5 часов. Если доза инсулина составляет от 11 ЕД до 20 ЕД, то максимальный эффект достигается через 2–2,5 часа, а заканчивается действие инсулина через 5–6 часов. Больше 20 ЕД инсулина вводить не рекомендуется.

Инсулины короткого действия применяют перед едой, пересчитывая употребляемые углеводы на хлебные единицы. Если больной использует только этот вид инсулина (короткого действия), то вводит препарат не меньше четырех раз в сутки.

Инсулины средней продолжительности

Этот вид инсулинов применяется только для подкожных инъекций в плановой терапии. Препарат начинает действовать через 1,5–2 часа, достигая своего максимального эффекта через 4–8 часов, а общая продолжительность действия инсулина составляет 12–18 часов. Даже относительно большие дозы инсулина продолжают действовать такое же время. Обычно этот вид препаратов инсулина применяют 1–2 раза в сутки в сочетании с инсулинами короткого действия.

Пролонги, или инсулины продленного действия

Этот вид инсулина тоже применяется только подкожно и для планового лечения сахарного диабета. Инсулин начинает действовать через 4 часа после его введения, достигая своего максимального эффекта через 8-24 часа. Общая продолжительность действия инсулина-пролонга составляет 28 часов. Инсулины продолжительного действия вводят 1–2 раза в сутки в сочетании с инсулинами короткого действия. Если больной сахарным диабетом применяет инсулины-пролонги, то он должен знать, что между окончанием действия одного препарата и началом действия другого не должно быть перерыва, иначе уровень сахара может быстро подняться и возникнет гипергликемия. Поэтому инъекции инсулина пролонгированного действия должны перекрывать друг друга.

Комбинированные препараты инсулина

Комбинированные препараты инсулина представляют собой смесь инсулинов короткого и среднего (они называются «профили») и короткого и продленного («микстарды») действия. Они созданы для удобства введения инсулина больным, которым требуется сразу две инъекции инсулином двух типов. Профили состоят на 10–40 % из инсулинов короткого действия и на 60–90 % из инсулинов среднего действия. Сочетание входящих в состав микстардов инсулинов примерно такое же. Обычно комбинированные инсулины назначают больным два раза в день – перед завтраком и перед ужином.

Различные схемы инсулинотерапии

Назначение инсулинотерапии – имитировать естественную выработку инсулина поджелудочной железой. Поэтому схемы лечения подбираются таким образом, чтобы восполнить пробел в работе организма, учитывая его нормальную физиологическую активность. Для этого нужно знать, в какие часы поджелудочная железа наиболее активна, а в какие – пассивна. В здоровом организме поджелудочная железа работает не с постоянной активностью, а в двух режимах. Ночью и между приемами пищи инсулина вырабатывается мало, всего лишь 1 ЕД в час. Это называется базальной или фоновой секрецией инсулина. Во время приема пищи поджелудочная железа активизируется и увеличивает выработку инсулина, количество которого зависит от характера и количества пищи. Это алиментарная секреция. При заболевании сахарным диабетом, как правило, нарушены оба режима работы поджелудочной железы, поэтому их необходимо имитировать введением инсулина.

Для имитации базальной секреции инсулина используют препараты продленного действия. Для имитации алиментарной секреции инсулина применяют препараты короткого действия, которые вводят непосредственно перед приемом пищи.

Существует несколько вариантов использования и комбинирования препаратов инсулина. Схемы введения инсулина подбирает врач в зависимости от вида и развития диабета, наличия осложнений, режима питания.

Лечение инсулином беременных женщин, страдающих сахарным диабетом

Во время беременности прием сахароснижающих средств представляет большую опасность для плода, так как эти препараты проникают в кровь ребенка через плаценту и способствуют развитию уродств и даже его гибели. Поэтому независимо от формы сахарного диабета всех беременных переводят на инсулинотерапию, тщательно подбирая дозы лекарства. Начинать инсулинотерапию беременным женщинам, даже с преходящим (гестационным) диабетом и при легких формах заболевания, нужно как можно раньше, чтоб не допустить осложнения в развитии беременности.

Для беременных рекомендуется применять только человеческий инсулин. Дозировка вводимого в течение суток инсулина составляет 6–8 ЕД на каждые 2,7 ммоль/л сахара в крови, превышающие норму 5,5 ммоль/л. Если сахар содержится в моче, то к этому количеству инсулина добавляют еще 4–6 ЕД препарата.

Обычно используют два типа инсулина – инсулин короткого действия, который вводится внутривенно, подкожно и внутримышечно, и инсулин-пролонг, который вводится только подкожно.

Лечение инсулином детей, больных сахарным диабетом

Для детей рекомендуется использовать инсулины последнего поколения более высокой очистки, они меньше влияют на иммунную систему ребенка. Начинать лечение необходимо с инсулинов короткого действия, постепенно переходя к инсулинам среднего и длительного действия, добавляя их в схему инсулинотерапии. Подбор дозы инсулина зависит от самочувствия ребенка и изменения уровня сахара в крови. В первый раз это делает врач на основании лабораторных анализов – уровня глюкозы в крови и потери сахара в моче.

Инсулин нужно вводить подкожно в область передней брюшной стенки, плеча, бедра, ягодицы или под лопатку. Для этого используется специальная шприц-ручка или инсулиновый шприц. Непосредственно перед введением инсулин нагревают до температуры тела и вводят только тогда, когда спирт, которым протирали место укола, полностью испарится с поверхности кожи. Инсулин рекомендуется вводить медленно и глубоко. Места инъекций нужно постоянно менять, чтобы не развилось осложнение от уколов – липодистрофия. Подробнее об осложнениях инсулинотерапии читайте далее.

Интенсивная инсулинотерапия

Интенсивная инсулинотерапия применяется с целью достичь компенсации диабета на длительное время и добиться профилактики поздних сосудистых осложнений диабета.

Существуют определенные правила проведения инсулинотерапии. Так, перед каждой инъекцией инсулина уровень сахара в крови должен быть не менее 5,7 ммоль/л и не более 6,7 ммоль/л. Поскольку после еды уровень сахара у диабетиков сильно повышается, то введенный инсулин должен снизить его, но только до определенных границ: теперь он должен составлять от 7,8 ммоль/л до 10 ммоль/л. Однако совсем не обязательно измерять уровень сахара в крови каждый раз после еды, главное – определить содержание глюкозы перед едой и правильно выбрать дозировку инсулина. Хотя для особых категорий больных – беременных женщин и людей, страдающих сопутствующими патологиями, – контроль этих показателей обязателен.

Если показатели сахара в крови отличаются от приведенных, то необходимо ввести дополнительную корректирующую дозу инсулина. Для этой цели применяют инсулин короткого действия, дозу которого рассчитывают так, чтобы уровень сахара перед следующей инъекцией соответствовал приведенным значениям.

Инсулинотерапия при утренней гипогликемии, синдроме «утренней зари» и синдроме Сомоджи

По утрам у больных сахарным диабетом довольно часто возникает подъем сахара в крови. Это происходит:

1) из-за слишком малой дозы инсулина короткого или продленного действия, используемого на ночь;

2) синдрома «утренней зари», который появляется около 6–9 часов утра;

3) синдрома хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи), который проявляется в 5–9 часов утра.

Как снять утреннюю гипокликемию

Чтобы снять утреннюю гипергликемию, вызванную первой причиной, то есть недостаточной дозой инсулина, введенного на ночь, необходимо просто увеличить дозу короткого инсулина и вводить его несколько позже, рассчитав действие инсулина так, чтобы его хватило до завтрака. Дополнительно или вместо этого можно повысить дозу инсулина длительного действия, который вводится перед ужином и зависит от последнего приема пищи.

Как бороться с синдромом «утренней зари»

При синдроме «утренней зари» происходит неожиданный подъем сахара в крови, не зависящий от дозы ночного инсулина, нарушения диеты и ночных падений сахара в крови. Этот синдром «утренней зари» встречается у больных сахарным диабетом обоих типов довольно часто – почти в 75 % случаев, причем в основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами. Такой синдром может появиться даже у здоровых людей, только у них уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхней границы нормы. Но объясняется такое странное явление довольно просто: ранним утром у человека снижается чувствительность к инсулину, поскольку в это время организм активно вырабатывает другие гормоны – антагонисты инсулину: глюкагон, кортизол и адреналин. Если эти гормоны вырабатываются слишком интенсивно, что обусловлено индивидуальной особенностью организма, то это вызывает сильный скачок сахара в крови. В этом случае необходимо заранее, часов в 5 утра, не дожидаясь синдрома «утренней зари», сделать инъекцию инсулина короткого действия.

Как предотвратить синдром Сомоджи

Синдром Сомоджи – это утренняя гипергликемия, обусловленная передозировкой ночного инсулина, что довольно часто происходит из-за ошибок в расчете дозы инсулина пролонгированного действия, вводимого перед ужином. Ночью у больного уровень сахара сильно понижается, и возникает гипогликемия, которая запускает защитные механизмы регуляции сахара в крови и выбрасывает в кровь гормоны-антагонисты инсулину: глюкагон, кортизон и адреналин. А это приводит к резкому повышению сахара в крови как раз в ранние утренние часы – от 5 до 9 часов.

Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи, проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на сахар и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствует, а в других порциях он есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина.

Исключить синдром Сомоджи позволяет корректировка вводимого инсулина перед ужином – его дозу уменьшают на 10–20 % и даже больше. Возможен другой путь: сместить время введения инсулина средней продолжительности на более позднее время, то есть вводить его не перед ужином, а на ночь перед сном в 22–23 часа.

Общие методы подбора доз инсулина для больных сахарным диабетом

Доза препарата рассчитывается на основании того, что 1 ЕД введенного подкожно инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы при компенсированном сахарном диабете и 3 г глюкозы – при декомпенсированном сахарном диабете. Целью инсулинотерапии является не только поддержание нормального уровня сахара в крови, но и нормализация углеводного и жирового обмена, нормализация массы тела, а также профилактика диабетических осложнений. Поэтому существует несколько способов подбора суточной дозы инсулина. Они рассчитываются в зависимости от течения и срока заболевания, а также от исходных показателей сахара в крови и в моче.

Приспособления для введения инсулина. Шприц-ручки и другие устройства

Существует несколько видов приспособлений для введения инсулина. При неосложненном сахарном диабете обычно используются пластиковые инсулиновые шприцы и специальные шприц-ручки. Конечно, пользоваться шприц-ручками удобнее, но инсулиновый шприц тоже довольно прост в обращении. В шприце игла встроенная, поэтому дозировку инсулина можно провести достаточно точно. Однако нужно иметь в виду, что шприц необходимо стерилизовать после каждой инъекции и хранить в защитном футляре. При соблюдении этих несложных правил гигиены пластиковым шприцем можно пользоваться многократно, пока не затупится игла.

Однако большинство больных сахарным диабетом предпочитает использовать шприц-ручки, которые снабжены баллончиком для инсулина (пенфиллом) и стерильной иглой. Они работают наподобие чернильных авторучек. В шприц-ручке иглы одноразовые, а пенфиллы меняются по мере использования инсулина. Для введения определенной дозы инсулина используется кнопка, под действием которой необходимое количество препарата поступает в иглу. Достоинство шприц-ручки состоит еще и в том, что инъекции совершенно безболезненны.

Для проведения интенсивной инсулинотерапии используются микродозаторы. С помощью этих приспособлений можно вводить инсулины короткого и продленного действия подкожно и внутривенно с заданной скоростью. Микродозаторы – это специальные устройства, которые снабжены устройством для контроля сахара в крови, поэтому они применяются для стабилизации течения диабета и подбора дозы инсулина в следующих случаях:

При впервые выявленном сахарном диабете;

При тяжелом течении сахарного диабета;

При лабильном диабете;

При частых гипогликемиях;

При наличии ацетона в моче;

При хронической передозировке инсулина;

При наличии привыкания к инсулину.

Микродозаторы позволяют постепенно увеличивать дозу инсулина под контролем уровня сахара в крови и в моче, пока не будет получен стойкий эффект снижения сахара до нормального уровня. После этого больной может переходить на использование шприц-ручек или инсулиновых шприцев.

В очень серьезных случаях и только в стационаре применяется специальный прибор – биостатор. Он позволяет не только быстро определить уровень сахара в крови, рассчитать и отрегулировать скорость введения инсулина, но и сам вводит глюкозу и инсулин. Этот прибор является имитатором поджелудочной железы. Биостатор применяют в следующих случаях:

При впервые выявленном диабете;

При лабильном диабете;

Для выведения больного из состояния кетоацидоза и диабетической комы;

Во время родов и хирургических операций.

Правила введения инсулинов

Больным сахарным диабетом и родителям больных детей приходится самостоятельно овладевать техникой введения инсулина. В этом нет особых сложностей, но необходимо хорошо знать правила проведения инъекции, а также места, куда можно вводить инсулин.

Зоны введения инсулина подкожно: передняя стенка живота, под лопатки, внешняя сторона бедра, ягодицы, плечо. Поскольку даже в течение суток приходится делать несколько уколов, то места введения инсулина нужно чередовать, причем по определенной схеме. Если предыдущая инъекция была сделана в переднюю стенку живота, то следующий укол нужно сделать в ту же зону, но на 2–3 см выше, затем сместить место введения инсулина на 2–3 см ниже, потом – левее и наконец правее места предыдущей инъекции. После этого вводить инсулин можно уже в бедро, и там тоже нужно менять места уколов. Потом – в другую область и т. д. Тогда ко времени проведения инъекции инсулина вновь в переднюю стенку живота следы от уколов успеют уже зажить.

Различные зоны немного по-разному реагируют на инсулин. Так, из передней стенки живота инсулин всасывается быстрее всего. А медленнее всего – с передней поверхности бедра. Поэтому рекомендуется в одни и те же часы делать инъекции в определенные места. Например, если вы утром ввели инсулин в бедро, а вечером под лопатку, то и на следующий день придерживайтесь такой же схемы: утром – в бедро, вечером – под лопатку. Тогда эффективность действия инсулина в течение суток будет примерно одинаковой.

Разные типы инсулинов лучше усваиваются в определенных зонах. Так, инсулин короткого действия рекомендуется чаще всего вводить в переднюю стенку живота. Инсулин длительного действия обычно вводят в ягодицы, переднюю стенку бедра, под лопатки или в плечо.

Инъекцию инсулина в плечо нужно делать очень осторожно и в самых крайних случаях, когда другие места слишком исколоты и есть опасность развития осложнения. Дело в том, что в плече очень близко к коже находятся мышцы, и случайно инсулин может попасть туда. В мышце он всасывается в кровь значительно быстрее, чем подкожно, в результате действие инсулина проявится быстрее.

Подкожно инсулин вводится на глубину 0,5 см. При этом необходимо попасть иглой именно в подкожный слой между мышцами и кожей. Чтобы не попасть в мышцу, необходимо знать технику и последовательность проведения инъекции.

1. Большим и указательным пальцами одной руки немного оттянуть кожу в месте укола так, чтобы на коже образовалась складка. Но сильно не сжимать кожу пальцами.

2. Второй рукой взять шприц так, как вы обычно держите карандаш

3. Держа шприц вертикально, одним движением руки ввести иглу на всю ее длину в основание складки.

4. Надавить на поршень или нажать кнопку, вводя инсулин в подкожную ткань, и сосчитать до десяти.

5. Вынуть иглу из кожи.

Иглы бывают длиной 12 мм и 8 мм. В зависимости от комплекции больного выбирают размер иглы. Худощавым людям рекомендуется использовать более короткую иглу 8 мм, остальным – стандартную иглу 12 мм. После инъекции на месте укола может появиться небольшой синяк, который быстро пройдет.

Правила хранения инсулина

Для сохранения активности инсулина его необходимо держать в холодильнике при температуре 2–8 °C, а перед применением нагревать до температуры тела. Обязательно прочитать срок хранения препарата инсулина, который написан на ампуле, так как он имеет ограниченное время. Если препарат инсулина представляет собой суспензию, то есть смесь, то он на вид мутный, поэтому его необходимо тщательно перемешать, перекатывая ампулу между ладонями. Таким образом, раствор инсулина станет однородным, и его можно будет вводить под кожу. Если в инсулине появились хлопья, он изменил цвет или загустел, значит, он уже испорчен и его ни в коем случае нельзя использовать. Инсулин может испортиться как при слишком высокой температуре, так и при слишком низкой, а также под воздействием прямых солнечных лучей.

Возможные осложнения инсулинотерапии

Если не соблюдать определенных мер безопасности и правил, то лечение инсулином, как и любые другие виды лечения, может вызвать различные осложнения. Сложность инсулинотерапии заключается в правильном подборе дозировки инсулина и выборе схемы лечения, поэтому больному сахарным диабетом необходимо особенно тщательно контролировать весь процесс лечения. Это кажется сложным только вначале, а затем люди обычно привыкают и прекрасно справляются со всеми трудностями. Поскольку сахарный диабет – это диагноз на всю жизнь, то они приучаются управляться со шприцем так же, как ножом и вилкой. Однако в отличие от других людей больные сахарным диабетом не могут позволить себе даже небольшого расслабления и «отдыха» от лечения, поскольку это грозит осложнениями.

Липодистрофия

Это осложнение развивается в местах инъекций в результате нарушения образования и распада жировой ткани, то есть на месте укола появляются уплотнения (когда жировая ткань увеличивается) или углубления (когда жировая ткань уменьшается и подкожная жировая клетчатка исчезает). Соответственно это называется гипертрофическим и атрофическим типом липодистрофии.

Липодистрофия развивается постепенно в результате длительной и постоянной травматизации мелких периферических нервов иглой шприца. Но это лишь одна из причин, хотя самая распространенная. Другая причина осложнения состоит в использовании недостаточно чистого инсулина.

Обычно это осложнение инсулинотерапии возникает после нескольких месяцев или даже лет введения инсулина. Осложнение не является опасным для больного, хотя оно приводит к нарушению всасывания инсулина, а также приносит человеку определенный дискомфорт. Во-первых, это косметические дефекты кожи, а во-вторых, болезненность в местах осложнений, которая усиливается при изменении погоды.

Лечение липодистрофии атрофического типа заключается в использовании свиного инсулина вместе с новокаином, который способствует восстановлению трофической функции нервов. Гипертрофический тип липодистрофии лечат с помощью физиотерапии: фонофореза с гидрокортизоновой мазью.

Используя профилактические меры, можно обезопасить себя от этого осложнения.

Профилактика липодистрофии:

1) чередование мест инъекций;

2) введение только нагретого до температуры тела инсулина;

3) после обработки спиртом место инъекции нужно тщательно потереть стерильной салфеткой или дождаться полного высыхания спирта;

4) медленно и глубоко вводить инсулин под кожу;

5) использовать только острые иглы.

Аллергические реакции

Это осложнение не зависит от действий больного, а объясняется наличием чужеродных белков в составе инсулина. Бывают местные аллергические реакции, которые возникают в местах инъекций и вокруг них в виде покраснений кожи, уплотнений, отечности, жжения и зуда. Гораздо опаснее общие аллергические реакции, которые проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, желудочно-кишечных расстройств, болей в суставах, увеличенных лимфатических узлов и даже анафилактического шока.

Опасные для жизни аллергические реакции лечат в стационаре введением гормона преднизолона, остальные аллергические реакции снимают антигистаминными препаратами, а также введением вместе с инсулином гормона гидрокортизона. Однако в большинстве случаев исключить аллергию удается, переведя больного со свиного инсулина на человеческий.

Хроническая передозировка инсулина

Хроническая передозировка инсулина наступает тогда, когда потребность в инсулине становится слишком высокой, то есть превышает 1–1,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. При этом состояние больного сильно ухудшается. Если такому больному уменьшить дозу инсулина, он будет чувствовать себя значительно лучше. Это самый характерный признак передозировки инсулина. Другие проявления осложнения:

Тяжелое течение диабета;

Высокий уровень сахара в крови натощак;

Резкие колебания уровня сахара в крови в течение суток;

Большие потери сахара с мочой;

Частое колебание гипо– и гипергликемий;

Склонность к кетоацидозу;

Повышенный аппетит и увеличение массы тела.

Осложнение лечат корректировкой доз инсулина и подбором правильной схемы введения препарата.

Гипогликемическое состояние и кома

Причины этого осложнения в неправильном подборе дозы инсулина, которая оказалась слишком высокой, а также в недостаточном приеме углеводов. Гипогликемия развивается спустя 2–3 часа после введения инсулина короткого действия и в период максимальной активности инсулина продленного действия. Это очень опасное осложнение, потому что концентрация глюкозы в крови может снизиться очень резко и у больного может наступить гипогликемическая кома.

К развитию гипогликемических осложнений довольно часто приводит длительная интенсивная инсулинотерапия, сопровождаемая повышенными физическими нагрузками.

Если допустить понижения уровня сахара в крови ниже 4 ммоль/л, то в ответ на более низкий уровень сахара в крови может наступить резкий подъем сахара, то есть состояние гипергликемии.

Профилактикой этого осложнения является снижение дозы инсулина, действие которого приходится на время падения сахара в крови ниже 4 ммоль/л.

Устойчивость к инсулину (инсулинорезистентность)

Это осложнение вызывается привыканием к определенным дозам инсулина, которые со временем уже не дают должного эффекта и требуется их увеличение. Инсулинорезистентность может быть как временной, так и длительной. Если потребность в инсулине достигает более 100–200 ЕД в сутки, но при этом у больного нет приступов кетоацидоза и не имеется других эндокринных заболеваний, то можно говорить о развитии инсулинорезистентности.

К причинам развития временной инсулинорезистентности относятся: ожирение, высокий уровень липидов в крови, обезвоживание, стрессы, острые и хронические инфекционные заболевания, отсутствие физической активности. Поэтому избавиться от этого вида осложнения можно, исключив перечисленные причины.

Длительная или иммунологическая инсулинорезистентность развивается благодаря выработке антител к вводимому инсулину, снижению количества и чувствительности рецепторов к инсулину, а также нарушению функции печени. Лечение состоит в замене свиного инсулина на человеческий, а также в применении гормонов гидрокортизона или преднизолона и нормализации функции печени, в том числе с помощью диеты.

Самоконтроль сахарного диабета

Выбрать схему введения инсулина и его дозировку на всю жизнь невозможно. Количество инсулина и время его введения приходится постоянно корректировать, ведь показатели сахара в крови зависят от многих факторов, которые невозможно предвидеть и исключить. Это незапланированные физические нагрузки, эмоции, погрешности в диете, инфекции, стресс. Из этих обстоятельств состоит жизнь любого человека, но для больного сахарным диабетом они могут быть опасными, так как слишком сильно меняют его физиологические показатели, от которых зависит его здоровье. Поэтому больной диабетом должен быть постоянно осведомлен об этих изменениях, наблюдая за своим состоянием и контролируя лабораторные показатели. Самоконтроль необходим всем больным сахарным диабетом, как инсулинозависимым, так и инслинонезависимым. Разница состоит лишь в том, что при инсулинонезависимом диабете контроль сахара в крови проводится значительно реже, но тоже постоянно, а при ухудшении самочувствия наблюдение за уровнем сахара в крови становится более частым.

Итак, самоконтроль больного сахарным диабетом включает следующие мероприятия:

Определение уровня сахара в крови до и после приема пищи;

Сравнение этих показателей с физической нагрузкой и другими необычными (эмоциональными, стрессовыми, болезненными) ситуациями;

Проведение тщательного анализа своих субъективных ощущений;

Оценка полученных данных;

Своевременная корректировка дозировки инсулина, других лечебных препаратов и диеты.

Измерение уровня сахара в крови и в моче с помощью тест-полосок и глюкометра

Об использовании тест-полосок для самоконтроля уровня сахара в крови и моче при первичной диагностике диабета было рассказано в начале этой главы. Теперь поговорим о контроле этих параметров при уже текущем заболевании.

Определить уровень сахара в крови можно двумя способами:

1) c помощью тест-полоски, сравнивая полученный цвет со шкалой цветов, по которой визуально можно установить уровень сахара в крови;

2) c помощью глюкометра – прибора, в который вставляется тест-полоска и происходит автоматическая оценка уровня сахара в крови. Больному остается лишь прочитать результат исследования на цифровом дисплее прибора.

Хотя c использованием прибора исследование проводится более быстро и удобно, но при определенном навыке и визуальный метод определения сахара в крови является таким же точным. Минимальная ошибка в расчетах существует и в том и в другом случае, но она не играет роли для определения схемы лечения и дозировки инсулина.

Измерение уровня сахара в моче проводится со специальными тест-полосками по той же схеме. Тест-полоска погружается в мочу, и тест-поле изменяет свой цвет в зависимости от концентрации сахара в моче. Самыми точными являются тест-полоски с двойным тест-полем. Их и рекомендуется использовать, хотя анализ сахара в моче дает меньше информации о течении диабета, чем исследование уровня сахара в крови.

Исследование мочи на кетонурию

Больному сахарным диабетом необходимо проверять наличие кетоновых тел (ацетона) в моче в тех случаях, когда у него имеется стойкое повышение уровня сахара в крови и его высокая концентрация в моче, то есть когда несколько результатов анализов подряд показывают высокие цифры: выше 14 ммоль/л в крови и 3 % – в моче. Показанием для такого исследования являются ухудшение самочувствия (тошнота и рвота) и сопутствующие заболевания с повышенной температурой тела.

Исследование мочи на наличие кетоновых тел необходимо для того, чтобы не допустить приступа кетонурии и предотвратить диабетическую кому. Для этого исследования существуют специальные тест-полоски, которые погружаются в мочу и меняют свой цвет в зависимости от концентрации кетоновых тел в моче. Уже само наличие кетоновых тел в моче свидетельствует о серьезном нарушении обмена веществ и требует немедленного лечения.

Контроль массы тела

Контролировать массу телу необходимо для того, чтобы не пропустить первых признаков ожирения и связанного с ним развития диабетических осложнений и других сопутствующих заболеваний. Для контроля массы тела разработан специальный тест, который выявляет показатель избыточной массы тела. Он называется индексом массы тела (ИМТ) или индексом Кегле и измеряется в кг/кв. м. Поэтому люди, страдающие сахарным диабетом, должны регулярно измерять вес тела и рост. На основании этих данных рассчитывается индекс Кегле.

Расчет индекса Кегле: ИМТ = вес (кг) / (рост (в метрах)) в квадрате.

Нормальный индекс Кегле у мужчин 20–25, у женщин 19–24.

Ведение дневника самоконтроля

Данные всех исследований больной записывает в свой дневник самоконтроля, указывая дату. Кроме этого, он отмечает в дневнике субъективные и объективные данные об общем самочувствии. А именно, рекомендуется измерять артериальное давление каждые три дня, а если больной страдает гипертонией, то ежедневно. Индекс массы тела рассчитывать каждые три дня не обязательно, а вот вес измерять нужно, особенно людям, склонным к полноте. Дневник надо вести аккуратно, чтобы на основании сделанных записей можно было легко сделать вывод об изменении течения диабета или его стабильном состоянии.

Ведение дневника самоконтроля позволяет больному самому управлять заболеванием, вовремя корректировать небольшие изменения и жить с диабетом, не чувствуя особых неудобств. Ваше самочувствие и здоровье во многом находятся в ваших собственных руках и зависят от вашего желания и готовности помогать самому себе. Если человек отлично ведет дневник самоконтроля и, учитывая полученные результаты, вносит или не вносит изменения в свое лечение, то его диабет будет незаметен для него самого. Проверить, как больной справляется с этой задачей и контролирует свое здоровье, можно с помощью еще одного исследования, которое выполняется в лаборатории. Это анализ на гликированный гемоглобин.

Показатель гликированного гемоглобина HbA говорит об общем течении сахарного диабета со всеми подъемами и падениями сахара в крови, если они имеются. Причем он дает среднее значение уровня сахара в крови за 1,5–2 месяца и тем самым свидетельствует о том, как хорошо человек управляет своим заболеванием. В зависимости от этого показателя можно судить о том, как больной адаптировался к жизни с сахарным диабетом.

Если HbA не превышает 6 % – сахарного диабета нет или больной отлично адаптировался.

HbA от 6 % до 8 % – больной хорошо или удовлетворительно адаптировался к заболеванию.

HbA от 8 % до 10 % – больной неудовлетворительно или плохо приспособился к диабету.

HbA больше 10 % – больной очень плохо адаптировался к жизни с диабетом.

Проверять показатель гликированного гемоглобина рекомендуется 1–2 раза в три месяца – больным инсулинозависимым типом сахарного диабета и 1–2 раза в год – больным инсулинонезависимым типом сахарного диабета.

Лечение осложнений сахарного диабета

Лечение осложнений сахарного диабета прежде всего заключается в их профилактике, то есть постоянной компенсации заболевания. Даже при уже начавшихся осложнениях нормализация уровня сахара в крови позволяет повернуть процесс вспять, то есть не только остановить их развитие, но и свести заболевание к минимуму.

Лечение ангиопатии

Основное лечение заключается в стойкой и длительной компенсации сахарного диабета. Поэтому больному рекомендуется строго следить за соблюдением диеты, питаться несколько раз в день и понемногу исключить из своего рациона легкоусвояемые углеводы. Помимо диеты больной должен иметь умеренную физическую нагрузку, которая помогает усвоению сахара и улучшает работу сердечно-сосудистой системы.

Медикаментозное лечение назначает врач. Обычно это ангиопротекторы, антикоагулянты и антиагреганты, которые помогают нормализовать кровообращение и укрепить сосуды. Кроме этого, используются методы физиотерапии – гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, лазерное облучение, магнитотерапия.

Лечение ретинопатии (патологии сосудов сетчатки глаз)

В этом случае главное усилие самого больного должно быть направлено на компенсацию сахарного диабета. В лечебных целях пациенту назначают ангиопротекторы и антикоагулянты для стабилизации сосудистой стенки и улучшения кровообращения, а также применяют рассасывающую терапию, вводя такие препараты, как трипсин и лидаза.

Если существует риск возникновения отслойки сетчатки глаза, то проводят физиотерапевтические процедуры, в первую очередь – фотокоагуляцию.

Лечение нефропатии

Если нефропатия протекает с развитием почечной недостаточности, то пациенту рекомендуется включить в рацион щелочные минеральные воды, натуральные ягодные и фруктовые соки.

В стационаре проводится специальная терапия по дезинтоксикации организма, то есть выведению токсичных веществ. В случае тяжелого течения нефропатии применяют очищение крови с помощью гемодиализа.

Лечение полинейропатии

В первую очередь перед больным стоит задача полной компенсации сахарного диабета. Только в этом случае лечение осложнения медикаментозными препаратами и другими средствами даст положительный результат. В целях лечения полинейропатии применяют препараты, улучшающие функции сосудов и нервных волокон, то есть ангиопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты, витамины, липоевую кислоту. Для улучшения проводимости нервных импульсов по нервным волокнам используют препарат Прозерин.

Физиотерапевтические методы лечения осложнения включают в себя следующие процедуры: электрофорез, бальнеотерапия, лечение с использованием парафина, озокерита, массаж и иглорефлексотерапия. Они помогают улучшить состояние нервных волокон, а также обезболивают и восстанавливают чувствительность в тканях.

Диетическое питание при сахарном диабете

С помощью несложной формулы вы можете рассчитать свой нормальный вес.

Нормальная масса тела для женщин: масса тела = рост – 110 см.

Нормальная масса тела для мужчин: масса тела = рост – 100 см.

Если ваши значения несколько превышают нормальные, пугаться не стоит, ведь для того, чтобы иметь самую маленькую 1-ю степень ожирения, нужно, чтобы масса тела превышала нормальную на 25–50 %. Допустим, ваш рост 165 см, а вес 60 кг. Тогда вы должны весить 165–110 = 55 кг. Вы имеете лишние 5 кг, но это не смертельно. Вот если бы вы набрали 77 кг, то это было бы больше нормы почти на 50 %. Тогда врач бы вам смело поставил диагноз «ожирение 1-й степени». Но даже 67 кг вас должно было насторожить, ведь это превышает норму как раз на 25 % – нижняя граница ожирения 1-й степени. Так что, рассчитывая свой вес, оцените не только фактические цифры, которые вы получили, но и тот промежуток времени, за который вам удалось так сильно поправиться. Если за неделю вы прибавили 3 кг, то незамедлительно делайте вывод: сокращайте количество сладкого и мучного. Но если ваш чуть превышающий норму вес держится на определенных цифрах достаточно долго, то менять режим питания не стоит: ведь вы не поправляетесь, а значит, ожирение вам не грозит.

Ожирение 1-й степени – это 25–50 % прибавки веса к норме, рассчитанной по приведенной формуле.

Ожирение 2-й степени – 50–70 % прибавки веса к нормальной массе тела.

Ожирение 3-й степени – 75-100 % прибавки веса к норме.

Ожирение 4-й степени – 100 % и более прибавки веса к нормальной массе тела.

Питание играет огромную роль в жизни человека, больного сахарным диабетом. С помощью оптимального выбора продуктов питания и режима приема пищи можно контролировать уровень сахара в крови у больных инсулинонезависимым типом диабета, если он протекает без осложнений. В этом случае диетическое питание является единственным методом лечения заболевания. А для больных инсулинозависимым типом диабета диета является важнейшей частью лечебной программы. Кроме диеты в жизни больного должна присутствовать физическая нагрузка, которая является еще одним рычагом регулирования уровня сахара в организме. Занятия физическим трудом помогут больному снизить дозы вводимого инсулина. Однако физическую нагрузку необходимо правильно сочетать с приемами пищи, чтобы тут же не восполнить количество «сожженных» углеводов.

Главное в диетическом питании – ограничение количества легкоусвояемых углеводов, то есть глюкозы и сахарозы. Однако при этом организм должен получать питательные вещества, которые обеспечат ему восполнение всех энергетических затрат. Для больного сахарным диабетом общая энергетическая ценность пищи должна быть чуть ниже нормы, которая зависит от возраста, веса и физической нагрузки человека.

При нормальном весе на каждый кг веса здорового человека необходимо от 20 до 25 ккал, а при избыточном весе – от 15 до 17 ккал. Если род занятий связан с легкой физической нагрузкой, то количество калорий увеличивают на треть от общего числа. При занятиях тяжелой физической нагрузкой эта цифра увеличивается в два раза.

Для здорового человека соотношение белков, жиров и углеводов должно быть соответственно 24 %, 16 % и 60 %. Больные сахарным диабетом сокращают количество углеводов до 45–50 %, при этом увеличивая долю других составляющих.

Чтобы правильно составить рацион питания, необходимо знать количество калорий, которые выделяются при переработке белков, жиров и углеводов. Так, при потреблении 1 г белка или углеводов выделяется 4 ккал, а 1 г жиров дает 9 ккал. Но белки и жиры имеют значение только для веса человека, не влияя на уровень сахара в крови. Главное для диабетика – тщательный контроль углеводов. Для удобства углеводы принято рассчитывать в хлебных единицах – ХЕ. Одна хлебная единица соответствует 25 г хлеба или 10 г сахара (легкоусвояемых углеводов). Особенно важно измерять количество углеводов в единицах ХЕ больным инсулинозависимым типом диабета, а также инсулинонезависимым типом диабета с некомпенсированной формой. Количество углеводов, необходимых больному диабетом в сутки, в пересчете на хлебные единицы составляет от 18 до 25 ХЕ.

Одна хлебная единица, съеденная за завтраком или обедом, сразу же повышает уровень сахара в крови на 2 моль/л. Обычный человек не задумается, съедая лишний кусочек хлеба, ложку сахара или печенье, а больной это сразу почувствует. Ведь введенного перед едой инсулина ему не хватит и сахар «поползет» вверх. Позволяя себе лишнее, надо помнить о том, что для компенсации действия 1 ХЕ потребуется 2 единицы инсулина короткого действия. Больной диабетом, который собирается в гости или в кафе, может предположить, сколько хлебных единиц он съест сверх обычной нормы, и ввести себе повышенную дозу инсулина. Но это исключение из правил. Обычный рацион питания больного должен рассчитываться так, чтобы количество введенного инсулина определяло оптимальный уровень сахара в крови, который соответствует показателям здорового человека. Для этого принимать пищу необходимо пять, в крайнем случае четыре раза в день, между едой делая еще и легкие закуски, то есть в совокупности получается 6–7 приемов пищи. Именно многократный режим питания позволяет контролировать нормальные показатели глюкозы.

Режим питания

Строгий режим питания необходим при сахарном диабете инсулинозависимого типа, ведь от приема пищи зависит частота и количество вводимого инсулина. Эта связь взаимообратная. Чем реже вводится инсулин, тем строже должен соблюдаться режим питания. Если инъекции делаются перед каждым приемом пищи, то ее количество и энергетическую ценность можно менять и режим питания в этом случае будет более свободным. Но это рекомендуется делать только в исключительных случаях – во время праздников, поездок и т. д. В обычное время лучше придерживаться строгого режима и сократить количество инъекций.

Частота приема пищи позволяет плавно регулировать уровень глюкозы в крови. За маленькие промежутки времени, проходящие между едой, не произойдет резких скачков уровня глюкозы, что может случиться, когда перерывы между приемами пищи слишком длинные. Они чреваты резким снижением уровня сахара, вплоть до гипогликемического шока.

В большинстве случаев работающему человеку трудно соблюдать пятиразовый режим питания, поэтому можно ограничиться четырьмя приемами пищи. Пищу нужно распределять так, чтобы не только питательная ценность соответствовала биологическому ритму человека, но и было равномерно распределено потребление углеводов.

Так, при четырехразовом питании во время завтрака больной должен получать 30 % от всей суточной потребности (4–5 ХЕ), в обед – 40 % (5–6 ХЕ), в полдник – 10 % (1–2 ХЕ), а во время ужина – не более 20 % (4 ХЕ) суточного рациона.

При пятиразовом питании первый завтрак составляет 25 % суточного рациона (3–4 ХЕ), второй завтрак – 15 % (2–3 ХЕ), обед – 30 % (4–5 ХЕ), полдник – 10 % (1–2 ХЕ) и ужин – 20 % (4 ХЕ). Кроме того, между приемами пищи, а именно через два часа после завтрака и за два часа до ужина, рекомендуется делать легкие закуски, соответствующие 1–2 ХЕ. Ужинать следует за 2 часа до сна, а перед тем, как лечь в постель, рекомендуется съесть кусочек хлеба или выпить молока для профилактики ночных падений уровня сахара.

При сахарном диабете инсулинонезависимого типа также рекомендуется пяти– или четырехразовое питание, при котором уровень сахара в крови держится в норме. Но количество и энергетическую ценность пищи нужно строго просчитать в соответствии с характеристиками больного, чтобы у него не повышался вес и не повышался сахар. В этом случае наибольшее внимание уделяется именно количеству съедаемых углеводов, а не режиму приема пищи. Если применяются сахароснижающие препараты, количество углеводов может быть увеличено.

Разные виды углеводов

Все углеводы делятся на три группы. Легкоусвояемые углеводы – это глюкоза, сахароза, фруктоза, мальтоза и лактоза. Медленно усвояемые углеводы – крахмал и трудноусваиваемые углеводы – клетчатка. Две первые группы углеводов быстрее всасываются в кровь, третья – медленно и трудно. В своем рационе больные сахарным диабетом должны делать акцент именно на третьей группе углеводов. Быстроусваиваемые углеводы позволяют быстро поднять уровень сахара в крови, когда это необходимо.

Глюкоза – это самый простой углевод, который непосредственно всасывается в кровь. Остальные углеводы попадают в кровь после преобразования в глюкозу. Глюкоза является основным источником энергии для организма. Она представляет собой виноградный сахар, который содержится в винограде и изюме. К другим простым углеводам относятся моносахариды: фруктоза (в 1,5 раза слаще сахара и в 3 раза слаще глюкозы), а также сорбит и ксилит. Моносахариды используют как заменители сахара.

Собственно сахар или сахароза – это тростниковый или свекловичный сахар, который в два раза слаще глюкозы. Он относится к дисахаридам, которые имеют простую химическую структуру, поэтому легко расщепляется в кишечнике. К дисахаридам относятся также солодовый сахар или мальтоза – природный углевод, содержащийся в проросших зернах ячменя и других зерновых растений. В молочных продуктах (молоке, простокваше, сливках) содержится молочный сахар – лактоза.

Крахмал относится к сложным углеводом, то есть полисахаридам, однако он легко переваривается и имеет большую калорийность. Больше всего крахмала содержится в муке – до 80 %, немного меньше его в картофеле – 50 %. К полисахаридам относятся также гликоген, пектиновые вещества и клетчатка. Гликоген в основном откладывается в печени или в качестве жира, чтобы давать энергию мышцам.

Клетчатка вообще не расщепляется в кишечнике, но она стимулирует его моторику, а главное для больных сахарным диабетом, что клетчатка замедляет всасывание глюкозы в кровь. Вот почему в рационе диабетиков всегда должны присутствовать фрукты и овощи, среди которых капуста играет важнейшую роль.

Скорость усвоения углеводов

Скорость усвоения углеводов зависит не только от типа углеводов, но от температуры и структуры пищи. Например, мелко нарезанные овощи быстрее расщепляются в кишечнике, чем крупно нарезанные. Подогретая пища тоже имеет высокую скорость усвоения углеводов в отличие, например, от сладкого мороженого, которое усваивается медленнее. Кроме того, съеденная вместе с легкоусвояемыми углеводами клетчатка тормозит их всасывание в кровь. Задерживают переработку сахаров в глюкозу и жиры, входящие в состав продуктов питания.

Для чего же нужно знать скорость усвоения углеводов? Дело в том, что при быстром попадании переработанных в глюкозу сахаров в кровь ее уровень быстро повышается, инсулин не успевает справиться, то есть вовремя вывести глюкозу из крови и направить в клетки организма. А «медленные» углеводы постепенно повышают уровень сахара в крови, который равномерно распределяется по организму при помощи введенного инсулина (при первом типе диабета) или сахароснижающих средств (при втором типе диабета).

В зависимости от скорости повышения сахара в крови углеводы тоже делятся на три группы.

1. Углеводы, которые повышают сахар в течение 1–5 минут. К ним относятся сахар, мед, виноград, сладкие газированные напитки. Больной сахарным диабетом инсулинозависимого типа должен всегда иметь при себе какой-либо «быстрый» углевод, чтобы моментально повысить уровень глюкозы в крови в случае его резкого падения (это может случиться при стрессе, физической нагрузке, пропуске приема пищи и др.). В основном быстрые углеводы используются именно с этой целью. Иногда больной может себе позволить сладкое или мучное, но, введя предварительно инсулин короткого действия, чтобы нейтрализовать быстрый подъем глюкозы в крови.

2. Углеводы, повышающие сахар в крови за 10 минут. К ним относятся белый хлеб и другие мучные изделия – печенье, макароны, а также пирожные и шоколад. Они могут использоваться как «быстрые» углеводы для купирования приступа гипогликемии, который ожидается в результате нарушения диеты или сильных эмоциональных и физических перегрузок, но еще не начался.

3. Углеводы с более длительной реакцией – около 30 минут.

Это черный хлеб, гречневая, овсяная и другие крупы, которые называют «медленными» углеводами. Они должны составлять основную долю углеводов в рационе больных сахарным диабетом.

Чтобы правильно рассчитать количество углеводов в сутки, нужно знать, сколько ккал в день вам необходимо. Об этом говорилось выше. Например, взрослому человеку, больному сахарным диабетом, с небольшим весом и не сильной физической нагрузкой, в среднем необходимо 2000 ккал в сутки. При этом доля углеводов должна составлять 45–50 %, то есть около 1000 ккал. Мы уже знаем, что 1 г углеводов дает 4 ккал, и легко подсчитаем, сколько углеводов можно съесть за день: 1000 ккал: 4 ккал = 250 г углеводов.

Теперь нужно перевести это количество углеводов в хлебные единицы. Поскольку в одной хлебной единице содержится около 15 углеводов, то выполним еще один несложный расчет: 250 г: 15 г = 17 ХЕ (приблизительно).

Итак, в сутки вы можете съесть 17 хлебных единиц. Это количество нужно распределить равномерно с учетом пропорций, о которых говорилось выше, и вашего режима питания. А затем выбрать пищевые продукты с содержанием необходимого количества хлебных единиц. Для этого можно воспользоваться следующими данными.

Количество продукта, соответствующее 1 ХЕ

Сахарный песок – 1 ст. ложка

Кусковой быстрорастворимый сахар – 3 куска

Мед – 1 ст. ложка

Сладкие газированные напитки – 3/4 стакана

Фруктовые соки – 1/2 стакана

Хлеб – 1 кусок (25 г)

Тесто – 25 г

Блины тонкие или оладьи – 1 шт.

Каша – 2 ст. ложки крупы

Вермишель – 1,5 ст. ложки

Сосиски – 200 г

Пельмени – 5 шт.

Молоко или простокваша (кефир) – 1 стакан

Мороженое – 60 г

Сгущенное молоко без сахара – 100 г

Картофель отварной – 100 г

Картофель жареный – 2 ст. ложки

Бобовые – 5 ст. ложек

Яблоки – 100 г (одно среднее)

Груши – 90 г (одна средняя)

Апельсины – 100 г (один средний)

Арбуз – 400 г

Дыня – 300 г

Киви – 150 г

Бананы – 1/2 плода

Абрикосы – 3 шт.

Персики – 1 шт.

Сливы – 4 шт.

Ягоды любые – 150 г

Сухофрукты (курага, изюм, чернослив) – 20 г

Многие продукты, которые мы не упомянули, практически не имеют легкоусвояемых углеводов и не пересчитываются на хлебные единицы. К ним относятся овощи: свекла, морковь, капуста, редис, редька, баклажаны, репа, помидоры, огурцы, кабачки, репчатый и зеленый лук, а также зелень, грибы, соя и орехи.

Как составить дневной рацион

Чтобы составить дневной рацион, необходимо учитывать не только углеводы, но и белки и жиры, причем все эти вещества должны находиться в определенном процентном соотношении. Поскольку углеводы составляют 50 % рациона, то белки и жиры – оставшиеся 50 %, из которых 3/5 отводится на жиры, а 2/5 – на белки. При ожирении количество жиров нужно уменьшить. Чем больше степень ожирения, тем меньше жиров. Однако совсем исключать жиры нельзя, ведь они играют важную роль в организме, являясь одним из основных источников энергии.

Жиры

Как недостаток, так и избыток жиров чрезвычайно вреден для больного сахарным диабетом. Дефицит этих веществ ведет к мышечной слабости, потерям витамина D и расстройству многих органов и систем. А избыток жиров плохо сказывается на работе поджелудочной железы и приводит к развитию атеросклероза. Жиры делятся на насыщенные и ненасыщенные. Повышению уровня холестерина способствуют жиры насыщенных кислот, а жиры ненасыщенных кислот, наоборот, благоприятно влияют на этот процесс, выводя лишний холестерин. Этот показатель играет большую роль в жизни больного сахарным диабетом. Нормальный показатель холестерина в крови – от 3,3 до 5,2 ммоль/л, но не выше 6,4 ммоль/л. Холестерин играет как отрицательную(провоцирует развитие атеросклероза), так и положительную роль в организме (синтезирует витамин D). Поэтому состав жиров должен быть оптимальным. Больным диабетом следует ограничивать употребление продуктов, богатым холестерином – сало, жирное мясо и крепкий мясной бульон, печень, жирную рыбу, сливочное масло, сметану, сыр, яичный желток. Молочные продукты следует употреблять пониженной жирности.

К насыщенным жирам относятся животные жиры – мясо, рыба, масло и т. д. К ненасыщенным – растительные жиры, растительные масла, соя. Молочные продукты содержат насыщенные и ненасыщенные кислоты.

Расчет белков и жиров производят так же, как мы рассчитывали количество углеводов, необходимых человеку в сутки. Зная, что при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал энергии, а человеку необходимо в сутки 2000 ккал, из которых 24 % должно быть жиров, считаем по следующим формулам: 2000 ккал ґ 0,24 = 480 ккал и 480 ккал: 9 ккал = = 50 г (приблизительно). Значит, суточная потребность в жирах составляет 50 г. Напоминаю, что эта цифра может варьироваться в зависимости от веса человека, при ожирении она значительно меньше.

Чтобы составить рацион, учитывая потребность организма в жирах, нужно знать, в каких продуктах содержатся жиры и в каком количестве.

Например, в 1 ч. ложке сливочного масла содержится 5 г жира, что составляет 45 ккал, а в 1 ч. ложке майонеза – 2 г жира, 1 ст. ложка жирной сметаны содержит 3 г жира, а 1 ч. ложка растительного масла – 5 г жира. Подробную таблицу можно найти в диетических справочниках.

Белки

При составлении рациона и подборе продуктов необходимо помнить о том, что организм нуждается в ежедневном употреблении белка, который является строительным материалом для клеток и мышц. Кроме того, белки играют первостепенную роль в обмене веществ. Самым биологически полноценным белком, содержащим полный комплект аминокислот, является белок куриного яйца. Недостаток белка плохо отражается на работе организма. Поэтому необходимо ежедневно покрывать потребность организма в этом веществе. Она составляет 1–1,5 г белка на 1 кг веса здорового человека.

Рассчитываем количество белков для суточного рациона. Зная, что при сгорании 1 г белка получается 4 ккал, а больному диабетом нужно 2000 ккал в день и 16 % белка от всего суточного рациона, считаем: 2000 ккал ґ 16 % = 320 ккал. Затем 320 ккал: 4 ккал = 80 г белка. Теперь подберем продукты, в которых содержится это количество белка. Можно руководствоваться следующими данными.

Сколько белка содержится в 100 г продукта

Молочные продукты (100 г) – 3–4 г

Хлеб – 7–8 г

Крупы гречневая, овсяная – 10–12 г

Сыр – 25 г

Творог – 20–25 г

Бобовые – 23 г

Яйца – 13 г

Овощи, фрукты – 0,5–3 г

Конечно, эти сведения далеко не полные и даны лишь для примерной ориентации, но подробную информацию легко можно найти в диетических справочниках.

Выбор продуктов

Редко можно встретить жиры, белки и углеводы в чистом виде, чаще всего продукты питания содержат все эти вещества в определенных количествах. Поэтому, подбирая продукты, можно удачно комбинировать их.

Так, в половине стакана молока или простокваши (1 ХЕ) содержится 4 г жира, 12 г углеводов и 8 г белка, что соответствует 75 ккал. Одна порция мяса, птицы или рыбы (около 30 г) содержит 5 г жира и 7 г белка – тоже 75 ккал. Порция крахмалсодержащих продуктов (хлеб, каша, макароны, картофель, свекла, морковь, тыква), взятая в количестве 1 ХЕ, содержит 15 г углеводов, 3 г белка и меньше 1 г жира – калорийностью 80 ккал. Овощи с низким содержанием крахмала, к которым относятся все сорта капусты, помидоры, огурцы, салат, содержат 5 г углеводов и 2 г белка, а энергетическая ценность составляет всего 25 ккал. Это самые предпочтительные продукты для больных сахарным диабетом обоих типов. Фрукты содержат много углеводов: одна порция в 1 ХЕ содержит 15 г углеводов, что составляет 60 ккал. Однако во фруктах много витаминов, поэтому их нужно употреблять в достаточном количестве.

Самые полезные продукты для диабетиков

Фрукты и ягоды: яблоки, гранаты, вишня, крыжовник, смородина, клюква, брусника.

Овощи: капуста, брюква, репа, огурцы, помидоры, репчатый лук, салат, зелень.

Зерновые: гречка и овес.

Мясо: постное мясо, рыба, грибы.

Молочные: кефир, простокваша, обезжиренный творог, нежирные сорта сыра.

Запрещенные и нежелательные продукты для диабетиков

Фрукты и ягоды: виноград, изюм, фруктовые соки, ограниченно ананас, хурма, курага, чернослив, бананы, финики, инжир.

Овощи: ограниченно картофель и топинамбур.

Зерновые: манная крупа, ограниченно кукуруза и рис, белая булка, сдоба.

Мясо: копчености, сосиски, колбаса, жирное мясо, свинина.

Молочные продукты: ограничить масло, сыр, жирный творог, сливки, куриные яйца.

Несахарный диабет

Несахарный диабет относится к группе заболеваний, связанных с избыточным выделением мочи из организма человека. Несахарный диабет – это тоже заболевание эндокринной системы, однако оно не связано с изменением уровня сахара в крови, поскольку его причины совершенно другие. При этом заболевании нарушается процесс регуляции мочеиспускания, а само нарушение вызвано отсутствием или пониженным содержанием в крови антидиуретического гормона – вазопрессина. Вазопрессин – это вещество, которое синтезируется в гипоталамусе и выделяется в кровь и спинномозговую жидкость. Вазопрессин является основным гормоном в организме, регулирующим водный баланс и осмотический состав всех жидкостей организма – крови и внеклеточной жидкости. Именно этот гормон поддерживает жидкостное равновесие, при нарушении которого организм перестает нормально работать и развивается несахарный диабет.

Кроме того, вазопрессин участвует в поддержании уровня артериального давления, способствует свертыванию крови и регулирует секрецию некоторых других гормонов.

Несахарный диабет называют еще «почечным» диабетом, поскольку почки выделяют огромное количество мочи с низким удельным весом, то есть с минимальным содержанием солей. Большая потеря воды в организме вызывает у человека постоянную жажду. Несахарный диабет создает большие проблемы для больных, которые постоянно испытывают позывы к мочеиспусканию. Но ограничивать употребление жидкости им категорически запрещается, ведь это может привести к резкому обезвоживанию организма, потере сознания, коме.

Симптомы несахарного диабета

Заболевание развивается стремительно и проявляется остро характерными для любого диабета симптомами: неутолимой жаждой и повышенным мочеиспусканием. За сутки заболевший выпивает от 5 до 20 л жидкости! При том что в норме эта цифра составляет 1,5–2 л. Вся эта жидкость затем выходит из организма, и больной испытывает постоянные позывы к мочеиспусканию, посещая туалет каждые 10 минут. Но организм тут же стремится восполнить потерю воды, и больной вновь и вновь утоляет жажду. Возникает замкнутый круг, изнуряющий больного не только психологически, но и физически.

Поскольку нарушается водно-электролитный баланс в организме, человек начинает испытывать сильную слабость, худеет, теряет аппетит и сон, у него значительно ухудшается работоспособность. К основным симптомам несахарного диабета у взрослых относятся:

Слабость;

Головная боль;

Похудание;

Сухость кожи;

Уменьшение отделения слюны;

Растяжение и опущение желудка.

Дети, особенно новорожденные, переносят развитие заболевания еще более тяжело. Первичные симптомы у детей:

Необъяснимая рвота;

Повышение температуры тела;

Неврологические нарушения;

Энурез (недержание мочи).

Причины развития несахарного диабета

Причины развития несахарного диабета могут быть очень разнообразными. В первую очередь это патология гипоталамуса – отдела головного мозга, в котором синтезируется антидиуретический гормон. К ним относятся опухоли и воспалительные заболевания головного мозга, а также черепно-мозговые травмы. К воспалительным заболеваниям гипоталамуса, в свою очередь, могут привести серьезные инфекционные болезни: грипп, ангина, скарлатина, туберкулез, венерические болезни, особенно, сифилис, причем в основном протекающие в хронической форме. Толчком развития несахарного диабета часто являются аутоиммунные заболевания и сосудистые нарушения. Даже тяжелые роды могут вызвать осложнение в гипофизе и развитие несахарного диабета.

Существуют факторы, которые усугубляют течение заболевания, еще больше снижая выделение антидиуретического гормона. К ним относятся гипертония или единичные случаи повышения артериального давления, а также понижение температуры тела. Кроме того, отрицательное влияние оказывают алкоголь и некоторые медикаментозные средства: бета-адреноблокаторы, клофелин, галоперидол и карбомазепин.

Диагностика несахарного диабета

Несмотря на сходные первые признаки сахарного и несахарного диабетов, эти заболевания очень легко отличить одно от другого. Главное отличие – повышение уровня сахара в крови характерно только для сахарного диабета. При несахарном диабете концентрация глюкозы в крови находится в норме, поскольку сахар регулируется инсулином, который нормально синтезируется в организме. Поэтому у больных несахарным диабетом и в моче полностью отсутствует сахар.

У страдающих сахарным диабетом удельный вес мочи повышен, и в ней содержится глюкоза, а при несахарном диабете плотность мочи всегда ниже нормы, а уровень глюкозы в крови в норме.

Все это легко можно проверить с помощью средств домашней диагностики – тестов и глюкометров. Для того чтобы получить точную картину заболевания, в стационаре проводят специальные пробы. Ограничивают потребление жидкости при тщательном контроле всех его параметров и наблюдают за изменением характеристик крови. Современные методы диагностики позволяют врачам легко отличить сахарный диабет от несахарного.

При диагностике несахарного диабета особенно важно определить причину заболевания, поскольку от этого зависит выбор лечения.

Лечение несахарного диабета

Лечение больных несахарным диабетом зависит от причины развития заболевания. Оно состоит из медикаментозного лечения и соблюдения режима питания и диеты. Ели это опухоль мозга, то необходима операция, лучевая и химиотерапия. При воспалительном заболевании структур мозга назначают антибиотики и другие противовоспалительные средства. При нейрогенном несахарном диабете применяют также препараты десмопрессина (таблетки или капли). При нефрогенном несахарном диабете применяют тиазидные и калийсберегающие препараты. В обоих случаях снижают поступление воды в организм больного.

А дефицит антидиуретического гормона, связанный с нарушением функций гипоталамуса или гипофиза, лечится медикаментозно с помощью средств, содержащих вазопрессин. Для компенсации этого недостающего гормона используются его синтетические аналоги – адиуретин или десмопрессин. Эти лекарства вводятся в виде спрея или капель через нос два раза в день. Кроме них, применяется другой препарат – питрессин танат. Это средство имеет более длительный эффект и используется один раз в 3–5 дней. Для увеличения секреции антидиуретического гормона используются таблетированные препараты – тегретол, хлорпропамид, клофибрат и карбомазепин. При нефрогенном несахарном диабете назначаются тиазидные диуретики и препараты лития.

Диета больных несахарным диабетом основана на употреблении большого количества углеводов. При этом обязателен частый, дробный прием пищи. В рационе больных несахарным диабетом всегда должны быть мясо, рыба, молочные продукты, овощи, свежие фрукты, зелень. Пациенты с пониженным весом должны употреблять пищу, богатую белками и витаминами.

В любом случае лечение и диету подбирает врач. Несахарный диабет требует пристального внимания к своему образу жизни, так же как сахарный, хотя прогноз у этого недуга гораздо благополучнее. Самочувствие больных полностью зависит от выполнения режима и приема препаратов. Несахарный диабет позволяет сохранить хорошее самочувствие и высокую работоспособность, если человек будет выполнять требования врача и соблюдать диету.

Осложнения несахарного диабета

Если болезнь не лечить, возникают осложнения многих органов и систем организма. В первую очередь заболевание отражается на работе мочевого пузыря, вызывая его растяжение. Также страдает желудочно-кишечный тракт, сердце – увеличивается частота сердечного ритма, а артериальное давление, наоборот, падает. В дальнейшем возникают другие, еще более серьезные осложнения: нарушается работа почек, печени, у мужчин снижается потенция, у женщин возможно нарушение менструаций и даже бесплодие.

Некоторые больные стараются сократить количество выпиваемой жидкости, чтобы избежать частых походов в туалет. Делать это крайне опасно, поскольку из-за обезвоживания организма состояние больного резко ухудшается: появляется слабость, головная боль, тошнота, развиваются судороги, возникает психическое и двигательное возбуждение, резко падает артериальное давление, учащается сердцебиение.

Гипогликемия является распространенным осложнением при лечении инсулином. Ее симптомы чаще всего возникают после скачкообразных увеличений дозы инсулина, при чрезмерном наложении действия инсулина у собак и кошек, получавших инсулин дважды в день, во время необычно сильной нагрузки, после продолжительного отсутствия аппетита, а также у кошек, проходивших лечение инсулином, которые затем стали инсулин-независимыми. В этих ситуациях тяжелая гипогликемия может возникнуть до того, как диабетогенные гормоны (то есть глюкагон, кортизол, эпинефрин и гормон роста) смогут компенсировать и вернуть низкую концентрацию глюкозы в крови. Признаками гипогликемии являются сонливость, слабость, опущенная голова, атаксия и припадки. Возникновение клинических признаков зависит от темпа уменьшения глюкозы в крови, а также от тяжести гипогликемии. Лечение заключается в пероральном введении глюкозы с кормом или сладкой водой, или путем введения ее внутривенно. Лечение инсулином следует возобновить, как только будет отмечена глюкозурия или гипергликемия, или и то и другое. При возникновении признаков гипогликемии требуется коррекция дозы инсулина. Владельца надо проинструктировать по поводу снижения дозы инсулина на 25-50%, затем следует продолжать давать животному указанную дозу в течение 2-3 дней, после чего снова показать собаку или кошку ветеринарному врачу для оценки серийного определения глюкозы в крови.

Упорная эугликемия после гипогликемии
Гипергликемия и глюкозурия могут повторно возникнуть только на 2-5-й день после гипогликемии. У некоторых больных диабетом собак и кошек гиперинсулинемия, вызванная чрезмерной передозировкой инсулина или слишком частым введением инсулина и последующим накоплением его в крови, предупреждает рецидив гипергликемии. Нарушение контррегуляции глюкозы
может также способствовать длительной гипогликемии. Выделение генных гормонов, особенно эпинефрина и глюкагона, стимулирует выделение глюкозы из печени и предотвращает тяжелую гипогликемию. Нарушение контррегуляторной реакции на гипогликемию было обнаружено через год после постановки у людей диагноза инсулин-зависимого сахарного диабета. Как следствие этого, когда концентрация глюкозы в крови достигнет 60 мг/дл, организм не будет оказывать компенсирующего действия на увеличение глюкозы в крови, и возникнет длительная гипогликемия. Нарушение контррегуляторной реакции на гипогликемию было также отмечено у собак с инсулин-зависимым сахарным диабетом. У собак с нарушением контррегуляторной реакции возникало больше проблем с гипогликемией, чем у собак с ненарушенной реакцией. Данное условие следует иметь в виду, когда речь идет о собаке или кошке, страдающих диабетом, которые особенно чувствительны к малым дозам инсулина, или с проблемами длительной гипогликемии после введения обычной дозы инсулина.

Временный клинический сахарный диабет
При неспособности гипергликемии в течение недели вернуться к гипогликемии проявляются временные клинические признаки сахарного диабета. Данное состояние возникает примерно у 20% больных диабетом кошек после лечения, но редко встречается у больных диабетом собак и обычно связывается к окончанием диэструса у крыс. У кошек (и предположительно у собак) с временными клиническими признаками диабета наблюдаются патологические признаки панкреатических островков и нарушение способности выделения инсулина. Субклинический диабет становится клиническим, когда функция бета-клеток подвергается давлению со стороны сопутствующих антагонистических инсулиновых препаратов или какого-то заболевания. Эугликемия и субклинические признаки могут восстановиться после уменьшения гипергликемии с помощью инсулинотерапии и лечения сопутствующих антагонистических инсулиновых нарушений.

Возобновление клинических признаков

Возобновление или устойчивость клинических признаков (сонливости, полиурии, полидипсии, полифагии, потери в весе) является, очевидно, наиболее распространенным осложнением после инсулинотерапии у больных диабетом собак и кошек. Возобновление или устойчивость клинических признаков обычно бывают вызваны неправильной техникой введения инсулина владельцем, а также типом применяемого инсулина, дозировкой, видом и частотой введения или реакцией на инсулин, связанной с сопутствующими воспалительными, инфекционными, неопластическими или гормональными нарушениями (то есть резистентностью к инсулину).

Проблемы, связанные с техникой введения и активностью инсулина
Надо исключить проблемы, связанные с активностью инсулина и техникой его введения, перед тем как инсулинотерапия будет отрегулирована и будет проводиться диагностическая оценка сопутствующих воспалительных, инфекционных, неопластических и гормональных нарушений. При невозможности ввести нужную дозу биологически активного инсулина может возникнуть состояние, близкое к резистентности к инсулину, из-за недостаточного его введения. Подобная недостаточная дозировка может произойти в результате введения биологически неактивного инсулина (то есть просроченного, перегретого, перемешанного путем встряхивания), введения разведенного инсулина, использования непригодных для данной концентрации инсулина шприцов (например, шприца на 100 ед. с 40 ед. инсулина) или неправильного введения инсулина (например, неверного считывания показаний со шприца, неправильной техники инъекций или выбора участка для инъекции).

Избежать этих проблем можно, если внимательно следить за техникой введения владельцем инсулина; нужно, чтобы врач вводил свежий, неразведенный инсулин и измерял концентра-цию глюкозы в крови несколько раз в течение дня. В зависимости от результатов концентрации глюкозы в крови надлежит проводить изменения в инсулинотерапии, чтобы исключить причины возникновения резистентности к инсулину.

Передозировка инсулина и контррегуляция глюкозы
Повышенная дозировка инсулина может вызвать открытую гипогликемию, контррегуляцию глюкозы (эффект Сомоджи) или резистентность к инсулину. Эффект Сомоджи происходит в результате нормальной физиологической реакции на неминуемую гипогликемию, вызванную повышенной дозой инсулина. При уменьшении концентрации глюкозы в крови до менее 65 мг/дл или быстром падении концентрации глюкозы в крови, независимо от низшего уровня глюкозы, вызываемые непосредственной гипогликемией стимуляция гликогенолиза в печени и выделение диабетогенных гормонов (преимущественно эпинефрина и глюкагона) увеличивают концентрацию глюкозы в крови, сводят к минимуму признаки гипогликемии и вызывают заметную гипергликемию на протяжении 12 часов контррегуляции глюкозы. Для постановки диагноза вызванной инсулином гипергликемии требуется демонстрация гипогликемии (менее 65 мг/дл), за которой следует гипергликемия (более 300 мг/дл) в течение 24 часов после введения инсулина. Лечение состоит в уменьшении дозы инсулина. При получении больной диабетом собакой или кошкой допустимой дозы инсулина (то есть < 1,5 ЕД/кг для собак и < 5 ЕД/кг для кошек) дозу инсулина нужно снизить на 10-25%. Если собака или кошка принимает большое количество инсулина (например, более 2,2 ед/кг), необходимо снова начать гликемическую коррекцию с использованием дозы инсулина, рекомендованной для начального контроля за диабетом у больных собак и кошек. Гликемическое действие новой дозы инсулина следует оценивать через 7-10 дней после начала ее введения и производить ее коррекцию.

Выделение диабетогенных гормонов при эффекте Сомоджи вызывает резистентность к инсулину, которая может продлиться от 24 до 72 часов после гипогликемического осложнения. При оценке целой серии концентраций глюкозы в крови во время гипогликемии устанавливается эффект Сомоджи, и дозировка инсулина соответственно снижается. Однако если контроль за концентрацией глюкозы в крови производится после выделения диабетогенных гормонов, может быть диагностирована резистентность к инсулину и увеличена дозировка инсулина, что еще больше усилит эффект Сомоджи. Если в цикле истории болезни наблюдаются 1-2 дня хорошего гликемического контроля, после чего следуют несколько дней плохого контроля, возникает подозрение, что резистентность к инсулину вызвана контррегуляцией глюкозы. Для постановки диагноза потребуются несколько дней госпитализации и несколько серий кривых содержания глюкозы в крови.

Применяемый нами альтернативный подход состоит в произвольном уменьшении дозы инсулина и оценке владельцем животного его реакции (основываясь на клинических признаках) в течение последующих 2-5 дней. Если клинические признаки диабета ухудшаются после уменьшения дозы инсулина, следует предположить другую причину резистентности к инсулину. Однако если владелец сообщает об отсутствии изменений или улучшении клинических признаков, надо продолжать постепенно уменьшать дозу инсулина.

Кратковременность действия инсулина
У многих больных диабетом собак и кошек продолжительность действия инсулина промежуточного и длительного действия значительно меньше 24 часов. В результате ежедневно на продолжительное время возникает гипергликемия (> 250 мг/дл). Подобная гипергликемия может начаться через 6 часов после введения инсулина. Владельцы таких животных обычно жалуются на продолжающуюся вечернюю полиурию и полидипсию или потерю в весе. Диагноз кратковременности действия инсулина ставится на основании демонстрации гипергликемии (> 250 мг/дл) в течение 18 и менее часов после инъекции инсулина, при этом наиболее низкая концентрация глюкозы поддерживается более 80 мг/дл. Для постановки диагноза врач должен произвести оценку многочисленных концентраций глюкозы в крови на протяжении дня. Одного или двух определений концентрации глюкозы в крови в течение дня недостаточно для решения данной проблемы. Лечение состоит в изменении типа инсулина или частоты инъекций, или и того и другого.

Неадекватная абсорбция инсулина
Подкожное введение инсулина не гарантирует абсорбцию инсулина в кровь для последующего взаимодействия с инсулиновыми рецепторами. У больных диабетом кошек, принимающих инсулин ультраленте, наиболее часто наблюдается медленная или неадекватная абсорбция введенного подкожно инсулина. Инсулин ультраленте является инсулином длительного действия, который характеризуется медленным началом и большой длительностью действия. Приблизительно у 20% кошек, наблюдаемых в нашей практике, инсулин ультраленте абсорбируется из подкожного слоя слишком медленно для того, чтобы оказывать нужное действие в достижении допустимого гликемического контроля. У этих кошек концентрация глюкозы в крови уменьшается лишь через 610 часов после инъекции или (еще чаще) концентрация глюкозы в крови уменьшается минимально, несмотря на дозы инсулина, равные 8-12 ед., вводимые через каждые 12 часов. Вследствие этого концентрация глюкозы в крови на протяжении большей части дня остается более 300 мг/дл. Нам удалось перевести этих кошек с инсулина ультраленте на ленте или инсулин NPH, которые вводились дважды в день.

При замене типа инсулина более эффективный инсулин должен заменять предшествующий тип. Мы, как правило, переводим пациентов на следующий более эффективный тип инсулина и уменьшаем его дозировку (обычно до величин, первоначально применяемых для контроля за диабетом у больных собак и кошек) во избежание гипогликемии. Например, кошек, которых лечили инсулином ультраленте, переводят на инсулин ленте с дозировкой 1-2 ед. на инъекцию; собак, которых лечили инсулином ленте, переводят на инсулин NPHс дозировкой 0,5 ед./кг и т. д. Продолжительность действия уменьшается по мерю увеличения эффективности инсулина, что может привести к необходимости изменения частоты его введения.

Связывающие инсулин антитела в системе кровообращения
В результате повторных инъекций инородного протеина (то есть инсулина) образуются инсулиновые антитела. Чем больше отличается молекула вводимого инсулина от вида молекул, которые подвергаются лечению, тем больше вероятность образования значительного и опасного количества антител. Последовательность аминокислот в собачьем, свином и рекомбинантном человеческом инсулине аналогична, а также аналогична последовательность аминокислот у кошачьего и бычьего инсулина. Все имеющиеся в продаже виды инсулина эффективны для большинства больных диабетом собак и кошек. Однако иммуногенность инсулина и образование инсулиновых антител могут изменять длительность активности инсулина и у некоторых пациентов - его способность уменьшать концентрацию глюкозы в крови. Предварительные исследования с использованием иммуносорбентного анализа с ферментной меткой для обнаружения инсулиновых антител у больных диабетом собак, принимающих лечение инсулином, показывают, что распространенность инсулиновых антител является обычным явлением у собак, которых лечат бычьим инсулином, и у некоторых собак вызвана беспорядочным гликемическим контролем. У таких собак концентрация глюкозы в крови обычно бывает в пределах 200-400 мг/дл, и гликемический контрюль колеблется изо дня в день, но нет явной открытой резистентности к инсулину (то есть устойчивой концентрации глюкозы в крови выше 400 мг/дл).

Чрезмерное количество связывающих инсулин антител, вызывающих резистентность к инсулину, для которой характерна устойчивая концентрация глюкозы в крови выше 400 мг/дл, встречается редко. Связывающие инсулин антитела могут также вызывать беспорядочные колебания концентрации глюкозы в крови, которые не связаны по времени с введением инсулина. Колебания в концентрации глюкозы в крови предположительно возникают в результате изменений концентрации свободного инсулина в системе кровообращения из-за изменения близости связывающих антител. Внезапное уменьшение подобия связывающих антител приводит к увеличению концентрации свободного инсулина в крови и уменьшению концентрации глюкозы в крови, и наоборот. Напротив, образование инсулиновых антител редко встречается у собак, которых лечили рекомбинантным человеческим инсулином, и гликемический контроль часто улучшается, когда вместо бычьего инсулина начинают применять рекомбинантный человеческий инсулин. Во избежание проблем, связанных с эффективностью инсулина, мы стараемся вначале применять рекомбинантный человеческий инсулин дважды в день.

Предварительные исследования показывают, что инсулиновые антитела редко встречаются у кошек, которых лечили рекомбинантным человеческим инсулином. Инсулин длительного действия занимает первое место среди видов инсулина, применяемых у кошек. Желательно вначале применять инсулин ультраленте рекомбинантного человеческого происхождения, чтобы добиться адекватного гликемического контроля при введении инсулина один раз в день. Хотя многим кошкам помогают бычий и свиной инсулин ленте и NPH, обычно их приходится назначать дважды в день.  Для некоторых кошек продолжительность действия бычьего и свиного инсулина ленте и NPHбывает слишком кратковременной, и даже двухразовое введение не помогает справиться с клиническими признаками. По этим причинам мы применяем бычий и свиной инсулин ленте и NPHдля кошек, которые не реагируют на инсулин ультраленте из-за плохой абсорбции из подкожных участков, и для кошек с предполагаемой резистентностью к инсулину, вызванной чрезмерным образованием антител, направленных против рекомбинантного человеческого инсулина.

Побочные нарушения, вызыввющие резистентность к инсулину
Существует ряд нарушений, препятствующих эффективности инсулина и являющихся причиной стойких клинических признаков диабета (таблица 1).

Таблица 1. Известные причины слабой реакции на лечение инсулином или резистентности к инсулину у больных диабетом собак и кошек
Вызываемые лечением инсулином	Вызываемые побочным нарушением
Неактивный инсулин Разведенный инсулин Неправильная техника введения Неадекватная доза Эффект Сомоджи Неадекватная частота введения инсулина Неадекватная абсорбция инсулина, особенно при инсулине ультраленте Избыток антиинсулиновых антител	Диабетогенные препараты Гиперкортицизм Диэструс (у крыс) Акромегалия (у кошек) Инфекция, особенно ротовой полости и мочевыводящих путей Гипотиреоз (у собак) Гипертиреоз (у кошек) Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Сердечная недостаточность Глюкагонома (у собак) Феохромоцитома Хроническое воспаление, особенно панкреатит Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Тяжелое ожирение Гиперлипидемия Неоплазия

Наличие подробной истории болезни и выполнение тщательного физического обследования являются двумя наиболее важными стадиями при определении побочных нарушений. Нарушения, выявляемые из истории болезни или путем тщательного физического обследования, говорят о наличии побочного нарушения, вызванного антагонизмом к инсулину, или инфекционного процесса и могут указать врачу направление диагностики пациента. Если в истории болезни и при физическом обследовании не выявлено ничего примечательного, необходимо сделать общий развернутый и биохимический анализы крови, анализ мочи с культивированием, определить концентрацию тироксина в сыворотке крови (у кошек) и провести ультразвуковое исследование брюшной полости (у собак), чтобы исключить в дальнейшем сопутствующие заболевания. Дополнительные диагностические тесты будут зависеть от результатов этих начальных скрининг-тестов.

Аллергические реакции на инсулин

Значительные реакции на инсулин наблюдаются примерно в 5% случаев у людей, больных диабетом, которых лечили инсулином, и включают эритему, зуд, индурацию (уплотнение) на участке инъекции и в редких случаях системные проявления, такие как крапивница, ангионе-вротический отек или явно выраженная анафилаксия. На участке инъекции инсулина также могут иметь место атрофия или гипертрофия подкожной ткани (то есть липоатрофия и липодистрофия). У многих людей с аллергией к инсулину в истории болезни имеется повышенная чувствительность и к другим препаратам. Аллергические реакции обычно наблюдаются при инъекциях неочищенного животного инсулина. Распространенность аллергических реакций уменьшается с увеличением использования у людей рекомбинантного человеческого инсулина.

В литературе мало данных об аллергических реакциях на инсулин у больных диабетом собак и кошек. Боль при инъекции инсулина обычно вызывается неправильной техникой инъекции или неверным выбором места инъекции, а не побочной реакцией на инсулин как таковой. Постоянные инъекции инсулина на одном и том же участке тела могут вызвать уплотнение кожной и подкожной ткани, что является следствием иммунной реакции на инсулин или какой-либо другой протеин (например, протамин) во флаконе с инсулином. Вращение участка инъекции помогает предупредить возникновение этой проблемы. В редких случаях у больных диабетом собак и кошек наблюдается местный подкожный отек и опухание на участке инъекции инсулина. У таких животных есть подозрение на аллергию к инсулину. Лечение состоит в переводе на менее антигенный инсулин (рекомбинантный человеческий инсулин - для собак, бычий или бычий со свиным инсулин - для кошек) и более очищенный состав инсулина (например, обычный кристаллический инсулин или смеси обычного инсулина с инсулином NPH). Необходимо свести к минимуму возможную иммунную реакцию на разные виды инсулина или примеси во время приготовления инсулина. До сих пор нам не удалось установить системные аллергические реакции на инсулин у собак и кошек.

Инсулинотерапия является ведущим способом лечения диабета 1 типа, при котором происходит сбой в углеводном обмене. Но иногда подобное лечение применяется при втором типе болезни, при котором клетки организма не воспринимают инсулин (гормон, помогающий преобразовывать глюкозу в энергию).

Это необходимо, когда заболевание протекает тяжело с декомпенсацией.

Также введение инсулина показано в ряде других случаев:

1. диабетическая кома;
2. противопоказания к использованию сахаропонижащих препаратов;
3. отсутствие положительного эффекта после приема противогликемических средств;
4. тяжелые диабетические осложнения.

Инсулин является белком, который всегда вводится в организм в виде инъекций. По происхождению он может быть животным и человеческим. Кроме того, существуют разные типы гормона (гетерологический, гомологичный, комбинированный) с различным сроком действия.

Лечение диабета посредством гормональной терапии требует соблюдения определенных правил и грамотного расчета дозировки. В противном случае могут развиться различные осложнения инсулинотерапии, о которых должен знать каждый диабетик.

В случае передозировки, недостатка углеводной пищи либо через некоторое время после инъекции может сильно понизиться содержание сахара в крови. Вследствие этого развивается гипогликемическое состояние.

Если применяется средство пролонгированного действия, тогда подобное осложнение возникает, когда концентрация вещества становится максимальной. Также понижение уровня сахара отмечается после сильной физической активности либо эмоционального потрясения.

Примечательно, что в развитии гипогликемии ведущее место занимает не концентрация глюкозы, а скорость ее уменьшения. Поэтому первые симптомы снижения могут возникнуть при показателях 5.5 ммоль/л на фоне стремительного падения уровня сахара. При медленном понижении гликемии самочувствие пациента может быть относительно нормальным, в то время как показатели глюкозы составляют 2.78 ммоль/л и ниже.

Гипогликемическое состояние сопровождается рядом симптомов:

• сильный голод;
• частое сердцебиение;
• повышенная потливость;
• тремор конечностей.

При прогрессировании осложнения появляются судороги, больной становится неадекватным и может потерять сознание.

Если уровень сахара упал не сильно низко, то такое состояние устраняется простым способом, заключающемся в поедании углеводной пищи (100 г сдобы, 3-4 куска сахара, сладкий чай). При отсутствии улучшения через время пациенту нужно съесть такое же количество сладкого.

При развитии гипогликемической комы показано в/в введение 60 мл раствора глюкозы (40%). В большинстве случае после этого состояние диабетика стабилизируется. Если этого не произошло, тогда через 10 мин. ему снова вводят глюкозу либо глюкагон (1 мл подкожно).

Гипогликемия – это крайне опасное диабетическое осложнение, ведь оно может стать причиной смерти. В группе риска находятся пожилые пациенты с поражениями сердца, мозга и сосудов.

Постоянное понижение сахара может привести к появлению необратимых психических нарушений.

Также у больного ухудшается интеллект, память и развивается либо усугубляется течение ретинопатии.

Нередко при диабете понижается чувствительность клеток к инсулину. Чтобы компенсировать углеводный обмен необходимо 100-200 ЕД гормона.

Однако такое состояние возникает не только из-за понижения содержания либо аффинности рецепторов к белку, но и когда появляются антитела к рецепторам либо гормону. Также инсулинрезистентность развивается на фоне разрушения белка определенными ферментами либо его связывания иммунными комплексами.

Кроме того, отсутствие чувствительности появляется в случае повышенной секреции контринсулиновых гормонов. Это происходит на фоне гиперкортинизма, диффузного токсического зоба, акромегалии и феохромоцитоме.

Основа лечения заключается в выявлении характера состояния. С этой целью устранить признаки хронических инфекционных болезней (холецистит, гайморит), заболеваний желез внутренней секреции. Также проводится замена типа инсулина либо инсулинотерапия дополняется приемом сахаропонижающих таблеток.

В некоторых случаях показан прием глюкокортикоидов. Для этого повышают дневную дозировку гормона и назначают десятидневное лечение Преднизолоном (1 мг/кг).

Также при инсулинрезистентности может применяться сульфатированный инсулин. Его преимущество в том, что он не вступает в реакцию с антителами, имеет хорошую биологическую активность и практически не вызывает аллергических реакций. Но при переходе на подобную терапию пациентам следует знать, что доза сульфатированного средства, в сравнении с простым видом, снижается до ¼ от исходного количества обычного препарата.

Когда вводят инсулин, осложнения могут быть различными. Так, у некоторых пациентов возникает аллергия, которая проявляется в двух формах:

1. Местная. Появление жритематозной, воспаленной, зудящей папулы либо затвердения в области инъекции.
2. Генерализованная, при которой возникает крапивница (шея, лицо), тошнота, кожный зуд, эрозии на слизистых рта, глаз, носа, тошнота, абдоминальные боли, рвота, озноб, температура. Иногда развивается анафилактический шок.

Чтобы не допустить прогрессирования аллергии часто проводится замена инсулина. С этой целью животный гормон замещают человеческим либо меняют производителя средства.

Стоит заметить, что аллергия в основном развивается не на сам гормон, а на консервант, применяемый для его стабилизации. При этом фармацевтические компании могут использовать разные химические соединения.

Если нет возможности заменить препарат, то инсулин совмещаются с введением минимальных доз (до 1 мг) Гидрокортизона. При тяжелых аллергических реакциях применяются следующие препараты:

• Хлорид кальция;
• Гидрокортизон;
• Димедрол;
• Супрастин и другие.

Примечательно, что местные проявления аллергии часто появляется, когда инъекция делается неправильно.

Например, в случае неверного выбора места для укола, повреждения кожи (тупая, толстая игла), введения слишком холодного средства.

Существует 2 вида липодистрофии – атрофическая и гипертрофическая. Атрофическая форма патологии развивается на фоне продолжительного протекания гипертрофического вида.

Как именно возникают подобные постинъекционные проявления не установлено. Однако многие врачи предполагают, что они появляются из-за постоянного травмирования перефирических нервов с дальнейшими нейротрофическими нарушениями местного характера. Также дефекты могут возникать из-за применения недостаточно чистого инсулина.

Но после использования монокомпонентных средств количество проявлений липодистрофии существенно снижается. Еще немаловажное значение имеет некорректное введение гормона, например, переохлаждение места укола, применение холодного препарата и прочее.

В некоторых случаях на фоне липодистрофии возникает инсулинрезистентность разной степени выраженности.

Если при диабете есть предрасположенность к появлению липодистрофии, крайне важно придерживаться правил инсулинотерапии, ежедневно меняя места для уколов. Также чтобы предупредить появление липодистрофии, гормон разводят с равным объемом Новокаина (0.5%).

Кроме того, было установлено, что липоатрофии исчезают после обкалывания инсулином человека.

Часто у инсулинозависимых диабетиков перед глазами возникает пелена. Это явление доставляет сильный дискомфорт человеку, поэтому он не может нормально писать и читать.

Многие пациенты ошибочно принимают этот признак за диабетическую ретинопатию. Но пелена перед глазами является следствием изменений в рефракции хрусталика.

Это последствие проходит самостоятельно через 14-30 дней с начала лечения. Поэтому необходимости в прерывании терапии нет.

Другие осложнения инсулинотерапии – это отечность нижних конечностей. Но такое проявление, как и проблемы со зрением, проходит самостоятельно.

Отеки ног возникают из-за задержки воды и соли, что развивается после инсулиновых инъекций. Однако со временем организм приспосабливается к лечению, поэтому он перестает накапливать жидкость.

По аналогичным причинам на начальном этапе терапии у пациентов может периодически повышаться артериальное давление.

Также на фоне инсулинотерапии некоторые диабетики набираются вес. В среднем пациенты поправляются на 3-5 килограммов. Ведь гормональное лечение активизирует липогенез (процесс образования жиров) и увеличивает аппетит. В таком случае пациенту необходимо поменять рацион питания, в частности, его калорийность и частоту приема пищи.

Помимо этого, постоянное введение инсулина понижает содержание калия в крови. Решить это проблему можно посредством специальной диеты.

С этой целью ежедневное меню диабетика должно изобиловать цитрусовыми, ягодами (смородина, земляника), зеленью (петрушка) и овощами (капуста, редис, лук).

Чтобы минимизировать риск появления последствий инсулинотерапии каждый диабетик должен освоить методы самоконтроля. Это понятие включает в себя соблюдение следующих правил:

1. Постоянное контролирование концентрации глюкозы в крови, особенно после еды.
2. Сравнение показателей с нетипичными состояниями (физическая, эмоциональная нагрузка, внезапная болезнь и прочее).
3. своевременная коррекция дозы инсулина, противодиабетических средств и диеты.

Для измерения показателя глюкозы используются тест-полоски либо глюкометр. Определение уровня с помощью тест-полосок проводится так: бумажку погружают в мочу, а затем смотрят на тест-поле, цвет которого меняется в зависимости от концентрации сахара.

Наиболее точные результаты можно получить при использовании полосок с двойным полем. Однако анализ крови является более эффективным методом определения уровня сахара.

Поэтому большинство диабетиков используют глюкометр. Это устройство применяется так: на индикаторную пластину наносится капля крови. Затем через пару секунд на цифровом дисплее появляется результат. Но следует учитывать, что гликемия для разных аппаратов может быть различной.

Также, чтобы инсулинотерапия не способствовала развитию осложнений, диабетик должен тщательно следить за собственной массой тела. Узнать есть ли избыточный вес можно с помощью определения индекса Кегле либо массы тела.

Побочные эффекты инсулинотерапии рассмотрены в видео в этой статье.

источник

ЦЕЛЬ : снижение уровня глюкозы крови

ПОКАЗАНИЯ : сахарный диабет, требующий лечения инсулином

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ : гипогликемия; гиперчувствительность к инсулину

ОСЛОЖНЕНИЯ: постинсулиновая липодистрофия, аллергическая реакция.

ОСНАЩЕНИЕ: стерильные перчатки; лоток, пинцет, одноразовый инсулиновый шприц на 1,0 мл; инъекционные иглы длиной 12 мм; спиртовые и сухие ватные шарики; флакон с раствором инсулина

НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ: существует несколько видов инсулина:

 по продолжительности действия – короткого действия и длительного действия;

Инсулин короткого действия абсолютно прозрачен, на дне флакона с инсулином длительного действия имеется белый осадок, а над ним прозрачная жидкость – необходимо встряхнуть перед введением!

 по происхождению – человеческий (генно-инженерный) и животного происхождения.

Если пациенту назначены инсулины разного действия одновременно, то инсулины набираются в разные шприцы, инъекция делается через одну иглу с изменением ее направления после первого введения инсулина. Если игла впаяна в шприц, то инъекция делается дважды.

Инсулин дозируют в единицах инсулина (ЕИ).

Инсулин выпускают во флаконах по 10 мл и 5 мл или картриджах по 3 мл. В 1 мл содержится 100 ЕИ.

Подбор дозы инсулина у пациента осуществляется индивидуально в зависимости от диеты, уровня физической активности и образа жизни.

Инсулин хранят при температуре от +2 0С до +8 0С. Не замораживать! Избегать соприкосновения со стенками холодильника.

Перед вскрытием флакон необходимо выдержать 1-2 часа при комнатной температуре.

После вскрытия флакон может храниться при температуре не выше +25 0С в течение 4 недель в защищенном от света и тепла месте.

Дату вскрытия флакона записывают на этикетке.

Инсулин может вводиться при помощи: инсулинового шприца; шприц-ручки; инсулиновой помпы.

Скорость всасывания инсулина зависит от места введения:

 передняя брюшная стенка – очень быстрое всасывание;

 ягодица– медленное всасывание;

 бедро – очень медленное всасывание.

Надеть спецодежду, провести дезинфекцию рук

Выложить на стерильный лоток несколько стерильных спиртовых ватных шариков.

3. Проверить срок годности и герметичность упаковки шприца, вскрыть со стороны поршня.

4. Правой рукой захватить цилиндр в нижней части, вращательным движением насадить канюлю иглы на подыгольный конус шприца.

5. Собранный шприц положить на стерильный лоток.

6. Взять флакон, прочесть название, концентрацию, количество и срок годности раствора. Убедиться визуально, что лекарственный препарат пригоден.

2. Уточнить дозу лекарственного препарата по листу врачебных назначений.

5. Другим спиртовым шариком обработать резиновую пробку флакона. Соблюдение требований асептики.

6. Подождать, пока спирт испарится.

7. Взять в правую руку приготовленный шприц. Левой рукой удерживать флакон, а правой ввести иглу, проколов резиновую пробку флакона.

8. Расположить флакон в левой руке, перевернув его дном вверх. Оттягивая поршень на себя, набрать необходимое количество раствора.

9. Поставить флакон на процедурный столик и извлечь шприц, придерживая канюлю иглы.

10. Снять иглу, сбросить ее в лоток для отработанного материала, заменив ее на иглу для инъекции.

11. Держа шприц вертикально, проверить проходимость иглы, выпустив воздух и каплю раствора из шприца в колпачок.

12. Проверить правильность дозировки. Профилактика осложнений.

13. Убедиться, что в шприце нет воздуха. Если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости.

14. Готовый шприц положить в стерильный лоток.

15. Усадить или уложить пациента на кушетку.

16. Осмотреть и пальпировать место инъекции. .

17. Обработать кожу в верхней или средней трети наружной поверхности плеча последовательно двумя стерильными спиртовыми шариками. Движения руки снизу-вверх. Подождать, пока спирт испарится.

18. Взять шприц в правую руку. Снять с иглы защитный колпачок. Установить пальцы на шприце:

Читайте также: Синдром поликистозных яичников сахарный диабет

I – III – IV – на цилиндре шприца.

19. Пальцами левой руки собрать кожу в месте инъекции в складку треугольной формы основанием вниз.

20. Ввести иглу в основание складки под углом 45 0 к поверхности кожи на 2/3 ее длины срезом вверх.

21. Отпустить складку, первым пальцем левой руки нажать на рукоятку поршня и медленно ввести раствор.

22. Приложить сухой стерильный шарик к месту инъекции. Извлечь иглу быстрым и аккуратным движением.

21. Пациент должен покушать в течение ближайших 30 минут после инъекции.

22. Использованное оснащение (шприц, иглы, ватные шарики) подвергнуть дезинфекции

23. Снять использованные перчатки и подвергнуть дезинфекции.

25. Сделать запись в журнале учета процедур и отметку в листе врачебных назначений.

26. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции.

ТЕХНИКА РАСЧЕТА И РАЗВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ (на примере пенициллина)

ЦЕЛЬ: проведение антибактериальной терапии.

ОСНАЩЕНИЕ: стерильные перчатки, лоток, пинцет, шприц на 5,0 мл; иглы длиной 38 мм; спиртовые шарики; флакон с пенициллином; ампулы/флакон с растворителем (согласно листу врачебных назначений);

НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ: пенициллин выпускается в виде кристаллического порошка бензилпенициллина натриевой или калиевой соли. Дозируется в единицах действия (ЕД). Выпускается во флаконах по 250 000, 500 000 и 1 000 000 ЕД.

Перед употреблением пенициллин растворяют, для этого можно использовать следующие стерильные растворы:

 изотонический раствор натрия хлорида 0,9%; вода для инъекций; 0,5% раствор новокаина

Пенициллин в разведенном виде можно хранить не более суток в прохладном и темном месте. Раствор пенициллина нельзя нагревать, т.к. под влиянием высокой температуры он разрушается. Стандартно пенициллин вводится 4-6 раз в день через 4 часа.

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ РАЗВЕДЕНИИ:

Существует 2 правила разведения пенициллина.

Рассмотрим расчет на примере флакона с 1 000 000 ЕД пенициллина.

1-е правило: В 1 мл разведенного антибиотика должно содержаться 100 000 ЕД пенициллина

2-е правило: В 1 мл разведенного антибиотика должно содержаться 200 000 ЕД пенициллина

Данное правило применяется, если назначение у пациента не более

500 000 ЕД, т.к. объем вводимого раствора внутримышечно не должен превышать 5 мл Данное правило применяется, если назначение у пациента превышает 500 000 ЕД

Необходимо определить количество растворителя:

форма выпуска: (1 000 000 ЕД: 100 000 ЕД =

10 мл растворителя). Необходимо определить количество растворителя:

форма выпуска: (1 000 000 ЕД: 200 000 ЕД =

Примечание: все другие антибиотики дозируют и разводят соответственно аннотации к препарату.

2. Вскрыть флакон с антибиотиком (по алгоритму).

3. Вскрыть ампулу/флакон с растворителем (по алгоритму).

4. Набрать необходимое количество растворителя в шприц (исходя из правила).

5. Проколоть резиновую пробку флакона и ввести растворитель.

6. Снять флакон вместе с иглой с подыгольного конуса и, встряхивая флакон, добиться полного растворения порошка.

7. Соединить шприц с иглой во флаконе, поднять флакон дном вверх и набрать нужное количество растворенного антибиотика (мл).

8. Отсоединить шприц от иглы во флаконе, надеть иглу для инъекции.

9. Проверить проходимость иглы, выпустив воздух и каплю раствора из шприца в колпачок.

10. Готовый шприц положить в стерильный лоток.

11. Выполнить внутримышечную инъекцию (по алгоритму).

ПРОФИЛАКТИКА ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ИНФИЛЬТРАТ :Инъекции подкожная, внутримышечная

Признаки уплотнение, болезненность в месте инъекции, покраснение

Причины: 1) недостаточная длина иглы (при в/м)

2) введение неподогретых масляных растворов

3) многократные инъекции в одни и те же анатомические области

Профилактика: масляные растворы подогревать до 37-380С; чередовать места инъекций

Меры помощи: йодная сетка, согревающий компресс, теплая грелка.

АБСЦЕСС: подкожная, внутримышечная

Признаки: гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и ограниченной от окружающих тканей, боль, уплотнение, гиперемия, местное/общее повышение температуры тела.

Причины: нарушение требований асептики и антисептики

Профилактика: строго соблюдать требования асептики и антисептики и санитарно-противоэпидемический режим процедурного кабинета.

Меры помощи: наложить полуспиртовой компресс, направить к хирургу (в амбулаторных условиях)

ПОЛОМКА ИГЛЫ: подкожная, внутримышечная

Причины: введение иглы до самой канюли, резкое сокращение мышц пациентом, бракованная игла

Профилактика: вводить иглу не до конца, оставлять несколько миллиметров над уровнем кожи, предложить пациенту лечь на живот, если пациент стоит, предложить ему перенести вес тела на другую ногу.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ : внутримышечная

Признаки: неврит (воспаление нерва), паралич (выпадение функции нижней конечности)

Причина: механическое повреждение, химическое повреждение, когда близко с нервным стволом создается депо лекарственного вещества.

Профилактика: правильно выбирать место инъекции

Меры помощи: новокаиновая блокада, консультация невролога.

Признаки: дистрофические изменения подкожно-жировой клетчатки при введении инсулина в одни и те же анатомические области.

Профилактика: чередовать анатомические области введения инсулина.

МАСЛЯНАЯ ЭМБОЛИЯ: внутримышечная, внутривенная

Признаки: масло, оказавшееся в сосуде – эмбол – с током крови попадает в легочные сосуды. Возникает приступ удушья, цианоз, что может привести к летальному исходу.

Причина: случайное попадание просвета иглы в сосуд при внутримышечной инъекции

Профилактика:

Масляные растворы и суспензии в вену вводить запрещено!

Двухмоментный способ введения масляного раствора – после прокола обязательно потянуть поршень на себя!

Лучше выбирать подкожное введение масляного раствора!

Меры помощи: через посредника вызвать на себя врача,

начать оказание неотложной помощи, СЛР, выполнять врачебные назначения.

НЕКРОЗ: подкожная, внутримышечная, внутривенная

Признаки: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, гиперемия или гиперемия с цианозом, затем появление волдырей, язв омертвения при попадании в ткани сильно раздражающего раствора.

Причина: случайный выход из сосудистого русла и введение 10% раствора кальция хлорида в ткани, окружающие вену, ошибочное введение 10% раствора кальция хлорида в/м или п/к

Профилактика 1) смотри, что берешь и куда вводишь.

2) 10% раствора кальция хлорида в мышцу или под кожу вводить запрещено!

3) 10% раствора кальция хлорида вводится только в вену, очень медленно под контролем самочувствия пациента

Меры помощи 1) прекратить введение раствора

2) жгут на верхнюю конечность не накладывать (он усиливает раздражающее действие раствора)

3) при в/м введении постараться аспирировать раствор их тканей при помощи стерильного шприца

4) обколоть место стерильной дистиллированной водой, либо физиологическим раствором натрия хлорида 0,9%, либо раствором новокаина 0,5% для снижения концентрации ранее введенного раствора

5) приложить пузырь со льдом

6) немедленно сообщить врачу

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ: внутривенная

Признаки: воздух, оказавшийся в сосуде – эмбол – с током крови попадает в легочные сосуды. Возникает приступ удушья, цианоз. Симптомы развиваются гораздо быстрее, чем при масляной эмболии. Может привести к летальному исходу.

Причина (ы) попадание воздуха через иглу в кровеносный сосуд

Профилактика 1) тщательно вытеснять воздух из шприца и иглы

2) вводить раствор не до конца, оставляя 0,5-1 мл раствора

3) тщательно вытеснять воздух из инфузионной системы

Меры помощи 1) через посредника вызвать на себя врача

2) начать оказание неотложной помощи, СЛР

3) выполнять врачебные назначения

Признаки кровоизлияние под кожу и появление под кожей кровоподтека в виде багрового пятна, болезненность

Причина (ы) 1) прокол обеих стенок вены

2) пациент не прижимал спиртовой шарик к месту инъекции в течение 5-7 минут

Профилактика соблюдать технику внутривенной инъекции (срез, угол и глубина введения)

Меры помощи 1) прекратить инъекцию

2) приложить к вене спиртовой ватный шарик

3) наложить полуспиртовой компресс

4) выполнить назначения врача (гепариновая, троксивазиновая мазь)

Признаки: воспаление вены с образованием тромба: боль, гиперемия, уплотнение по ходу вены, может быть местное повышение температуры тела

Причина (ы) 1) частые пункции одной и той же вены

2) введение концентрированных раздражающих растворов

3) использование недостаточно острых игл

Профилактика 1) чередовать и вены, и руки пациента

2) разводить концентрированные раздражающие растворы перед введением в вену

3) использовать острые иглы

Меры помощи 1) сообщить врачу

2) выполнить врачебные назначения

ОШИБОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО РАСТВОРА : любая инъекция

Признаки могут быть различными: от болевой реакции до развития анафилактического шока

Причина (ы) невнимательность в процессе работы

Профилактика смотри, что берешь:

 проверить внешний вид раствора

 еще раз уточнить данные по листу врачебных назначений

Меры помощи 1) если инъекция сделана на конечности – наложить жгут

2) обколоть место инъекции 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида

3) приложить пузырь со льдом

4) сообщить врачу и выполнить его назначения

ЗАРАЖЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ: (СЕПСИС, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ, ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, С, Д): любая инъекция

Признаки соответствуют развившемуся заболеванию

Причина (ы) грубейшие нарушения в соблюдении санитарно-противоэпидемического режима процедурного кабинета, требований ОСТа 42-21-2-85 (дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации), асептики и антисептики в работе

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ: любая инъекция

Признаки: могут быть различными: зуд, сыпь, насморк, анафилактический шок

Причина (ы) индивидуальная непереносимость лекарственного вещества

Профилактика 1) контроль отметки об аллергических реакциях на медицинской документации пациента (истории болезни, амбулаторной карте, обменной карте беременной)

2) предварительный сбор аллергологического анамнеза у пациента

3) контроль за состоянием пациента после инъекции

Меры помощи : при развитии признаков анафилактического шока: 1) через посредника вызвать на себя врача

2) начать оказание неотложной помощи с использованием противошокового набора (адреналин, преднизолон в/в струйно, физиологический раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно)

3) СЛР по показаниям, выполнять врачебные назначения

источник

Возможные осложнения инсулинотерапии

Если не соблюдать определенных мер безопасности и правил, то лечение инсулином, как и любые другие виды лечения, может вызвать различные осложнения. Сложность инсулинотерапии заключается в правильном подборе дозировки инсулина и выборе схемы лечения, поэтому больному сахарным диабетом необходимо особенно тщательно контролировать весь процесс лечения. Это кажется сложным только вначале, а затем люди обычно привыкают и прекрасно справляются со всеми трудностями. Поскольку сахарный диабет – это диагноз на всю жизнь, то они приучаются управляться со шприцем так же, как ножом и вилкой. Однако в отличие от других людей больные сахарным диабетом не могут позволить себе даже небольшого расслабления и «отдыха» от лечения, поскольку это грозит осложнениями.

Это осложнение развивается в местах инъекций в результате нарушения образования и распада жировой ткани, то есть на месте укола появляются уплотнения (когда жировая ткань увеличивается) или углубления (когда жировая ткань уменьшается и подкожная жировая клетчатка исчезает). Соответственно это называется гипертрофическим и атрофическим типом липодистрофии.

Липодистрофия развивается постепенно в результате длительной и постоянной травматизации мелких периферических нервов иглой шприца. Но это лишь одна из причин, хотя самая распространенная. Другая причина осложнения состоит в использовании недостаточно чистого инсулина.

Обычно это осложнение инсулинотерапии возникает после нескольких месяцев или даже лет введения инсулина. Осложнение не является опасным для больного, хотя оно приводит к нарушению всасывания инсулина, а также приносит человеку определенный дискомфорт. Во-первых, это косметические дефекты кожи, а во-вторых, болезненность в местах осложнений, которая усиливается при изменении погоды.

Лечение липодистрофии атрофического типа заключается в использовании свиного инсулина вместе с новокаином, который способствует восстановлению трофической функции нервов. Гипертрофический тип липодистрофии лечат с помощью физиотерапии: фонофореза с гидрокортизоновой мазью.

Используя профилактические меры, можно обезопасить себя от этого осложнения.

1) чередование мест инъекций;

2) введение только нагретого до температуры тела инсулина;

3) после обработки спиртом место инъекции нужно тщательно потереть стерильной салфеткой или дождаться полного высыхания спирта;

4) медленно и глубоко вводить инсулин под кожу;

5) использовать только острые иглы.

Это осложнение не зависит от действий больного, а объясняется наличием чужеродных белков в составе инсулина. Бывают местные аллергические реакции, которые возникают в местах инъекций и вокруг них в виде покраснений кожи, уплотнений, отечности, жжения и зуда. Гораздо опаснее общие аллергические реакции, которые проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, желудочно-кишечных расстройств, болей в суставах, увеличенных лимфатических узлов и даже анафилактического шока.

Опасные для жизни аллергические реакции лечат в стационаре введением гормона преднизолона, остальные аллергические реакции снимают антигистаминными препаратами, а также введением вместе с инсулином гормона гидрокортизона. Однако в большинстве случаев исключить аллергию удается, переведя больного со свиного инсулина на человеческий.

Читайте также: Сахарный диабет что будет если не колоть инсулин при сахарном диабете

Хроническая передозировка инсулина

Хроническая передозировка инсулина наступает тогда, когда потребность в инсулине становится слишком высокой, то есть превышает 1–1,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. При этом состояние больного сильно ухудшается. Если такому больному уменьшить дозу инсулина, он будет чувствовать себя значительно лучше. Это самый характерный признак передозировки инсулина. Другие проявления осложнения:

Высокий уровень сахара в крови натощак;

Резкие колебания уровня сахара в крови в течение суток;

Большие потери сахара с мочой;

Частое колебание гипо– и гипергликемий;

Повышенный аппетит и увеличение массы тела.

Осложнение лечат корректировкой доз инсулина и подбором правильной схемы введения препарата.

Гипогликемическое состояние и кома

Причины этого осложнения в неправильном подборе дозы инсулина, которая оказалась слишком высокой, а также в недостаточном приеме углеводов. Гипогликемия развивается спустя 2–3 часа после введения инсулина короткого действия и в период максимальной активности инсулина продленного действия. Это очень опасное осложнение, потому что концентрация глюкозы в крови может снизиться очень резко и у больного может наступить гипогликемическая кома.

К развитию гипогликемических осложнений довольно часто приводит длительная интенсивная инсулинотерапия, сопровождаемая повышенными физическими нагрузками.

Если допустить понижения уровня сахара в крови ниже 4 ммоль/л, то в ответ на более низкий уровень сахара в крови может наступить резкий подъем сахара, то есть состояние гипергликемии.

Профилактикой этого осложнения является снижение дозы инсулина, действие которого приходится на время падения сахара в крови ниже 4 ммоль/л.

Устойчивость к инсулину (инсулинорезистентность)

Это осложнение вызывается привыканием к определенным дозам инсулина, которые со временем уже не дают должного эффекта и требуется их увеличение. Инсулинорезистентность может быть как временной, так и длительной. Если потребность в инсулине достигает более 100–200 ЕД в сутки, но при этом у больного нет приступов кетоацидоза и не имеется других эндокринных заболеваний, то можно говорить о развитии инсулинорезистентности.

К причинам развития временной инсулинорезистентности относятся: ожирение, высокий уровень липидов в крови, обезвоживание, стрессы, острые и хронические инфекционные заболевания, отсутствие физической активности. Поэтому избавиться от этого вида осложнения можно, исключив перечисленные причины.

Длительная или иммунологическая инсулинорезистентность развивается благодаря выработке антител к вводимому инсулину, снижению количества и чувствительности рецепторов к инсулину, а также нарушению функции печени. Лечение состоит в замене свиного инсулина на человеческий, а также в применении гормонов гидрокортизона или преднизолона и нормализации функции печени, в том числе с помощью диеты.

источник

Инсулин —

Инсулин вводят специальным одноразовым инсулиновым шприцемпо 1 мл.

Цель:

Противопоказания:

Стерильно: лоток с марлевыми туфиками или ватными шариками, шприц инсулиновый с иглой, 2-я игла (если предусмотрена смена иглы на шприце), спирт 70%, инсулиновый препарат, перчатки.

Подготовка пациента и ЛС:

1. Объяснить пациенту необходимость соблюдения режима питания при получении инсулина. Инсулин короткого действия вводится за 15-20 минут до еды, его сахароснижающее действие начинается через 20-30 мин., достигает максимального эффекта через 1,5-2,5 часа, общая продолжительность действия 5-6 часов.

2. Иглу во флакон с инсулином и п/к можно вводить только после того, как просохнет пробка флакона и место инъекции от 70 % спирта, т.к. спирт снижает активность инсулина.

3. При наборе раствора инсулина в шприц, набрать на 2 ЕИ больше, назначенной дозы врачом, т.к. необходимо компенсировать потери при удалении воздуха и проверке второй иглы (при условии, если игла съёмная).

4. Флаконы с инсулином хранят в холодильнике, не допуская их замерзания; исключается попадание прямых солнечных лучей; перед введением согревают до комнатной температуры.

5. После вскрытия флакон можно хранить 1 месяц, металлический колпачок не отрывать, а отогнуть.

Алгоритм выполнения:

1. Объясните пациенту ход проведения манипуляции, получите от него согласие.

2. Наденьте чистый халат, маску, обработайте руки на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.

3. Прочитайте название инсулина, дозировку (40,80,100 ЕИ в 1 мл) – должен соответствовать назначению врача.

4. Посмотрите дату, срок годности – должен соответствовать.

5. Проверить целостность упаковки.

6. Вскройте упаковку с выбранным стерильным инсулиновым шприцом, выложите его в стерильный лоток.

7. Вскройте алюминиевую крышку, обрабатывая её 70 % спиртом двукратно.

8. Проколите резиновую крышку флакона после высыхания спирта

9. Смените иглу. Выпустите воздух из шприца (2 ЕД уйдут в иглу).

10. Положите шприц на стерильный лоток, приготовьте 3 стерильных, ватных шарика (2 смоченных 70% спиртом, 3-ий — сухой).

11. Обработайте кожу сначала 1-м, затем 2-м ватным шариком (со спиртом), 3-ий (сухой) зажмите в левой руке.

12. Соберите кожу в складку треугольной формы.

13. Введите иглу в основание складки под углом 45° на глубину 1-2 см (на 2/3 иглы), держа шприц в правой руке.

15. Прижмите место укола сухим ватным шариком.

16. Извлеките иглу, придерживая ее за канюлю.

17. Сбросьте одноразовый шприц и иглу в ёмкости c 3% хлорамином на 60 мин.

18. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

1. Липодистрофия (исчезновение жировой ткани в месте многочисленных инъекций, образование рубцов).

2. Аллергическая реакция (покраснение, крапивница, отёк Квинке).

3. Гипогликемическое состояние (при передозировке). Наблюдается: раздражительность, потливость, чувство голода. (Помощь при гипогликемии: дать пациенту сахар, мёд, сладкое питьё, печенье).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9483 — | 7510 — или читать все.

178.45.150.72 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Инсулин — это препарат, снижающий концентрацию сахара в крови, дозируется в единицах инсулина (ЕИ). Выпускается во флаконах по 5 мл, в 1 мл инсулина содержится 40 ЕИ, 80 ЕИ или 100 ЕИ — смотрите на этикетке флакона внимательно.

Инсулин вводят специальным одноразовым инсулиновым шприцем по 1 мл.

С одной стороны шкалы на цилиндре – деления для мл, с другой — деления для ЕИ, по ней и осуществлять набор препарата, предварительно оценив шкалу деления. Инсулин вводят п/к, в/в.

Цель: лечебная — снизить уровень глюкозы в крови.

Стерильно: лоток с марлевыми туфиками или ватными шариками, шприц инсулиновый с иглой, 2ая игла (если предусмотрена смена иглы на шприце), спирт 70%, инсулиновый препарат, перчатки.

Нестерильно: ножницы, кушетка или стул, ёмкости для дезинфекции игл, шприцев, перевязочного материала.

Объяснить пациенту необходимость соблюдения режима питания при получении инсулина. Инсулин короткого действия вводится за 15-20 минут до еды, его сахароснижающее действие начинается через 20-30 мин., достигает максимального эффекта через 1,5-2,5 часа, общая продолжительность действия 5-6 часов.

Иглу во флакон с инсулином и п/к можно вводить только после того, как просохнет пробка флакона и место инъекции от 70 % спирта, т.к. спирт снижает активность инсулина.

При наборе раствора инсулина в шприц, набрать на 2 ЕИ больше, назначенной дозы врачом, т.к. необходимо компенсировать потери при удалении воздуха и проверке второй иглы (при условии, если игла съёмная).

Флаконы с инсулином хранят в холодильнике, не допуская их замерзания; исключается попадание прямых солнечных лучей; перед введением согревают до комнатной температуры.

После вскрытия флакон можно хранить 1 месяц, металлический колпачок не отрывать, а отогнуть.

Объясните пациенту ход проведения манипуляции, получите от него согласие.

Наденьте чистый халат, маску, обработайте руки на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.

Прочитайте название инсулина, дозировку (40,80,100 ЕИ в 1 мл) – должен соответствовать назначению врача.

Посмотрите дату, срок годности – должен соответствовать.

Проверить целостность упаковки.

Вскройте упаковку с выбранным стерильным инсулиновым шприцом, выложите его в стерильный лоток.

Вскройте алюминиевую крышку, обрабатывая её 70 % спиртом двукратно.

Проколите резиновую крышку флакона после высыхания спирта , наберите инсулин (дозу, назначенную врачом и плюс 2 ЕИ).

Смените иглу. Выпустите воздух из шприца (2 ЕД уйдут в иглу).

Положите шприц на стерильный лоток, приготовьте 3 стерильных, ватных шарика (2 смоченных 70% спиртом, 3-ий — сухой).

Обработайте кожу сначала 1-м, затем 2-м ватным шариком (со спиртом), 3-ий (сухой) зажмите в левой руке.

Соберите кожу в складку треугольной формы.

Введите иглу в основание складки под углом 45° на глубину 1-2 см (на 2/3 иглы), держа шприц в правой руке.

Прижмите место укола сухим ватным шариком.

Извлеките иглу, придерживая ее за канюлю.

Сбросьте одноразовый шприц и иглу в ёмкости c 3% хлорамином на 60 мин.

Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Возможные осложнения при введении инсулина:

Липодистрофия (исчезновение жировой ткани в месте многочисленных инъекций, образование рубцов).

Аллергическая реакция (покраснение, крапивница, отёк Квинке).

Гипогликемическое состояние (при передозировке). Наблюдается: раздражительность, потливость, чувство голода. (Помощь при гипогликемии: дать пациенту сахар, мёд, сладкое питьё, печенье).

источник

1. Самое частое, грозное и опасное — это развитие ГИПОГЛИКЕМИИ. Этому способствуют:

— несоответствие введенной дозы и принятой пищи;

— заболевания печени и почек;

Первые клинические симптомы гипогликемии (вегетотропные эффекты «быстрых» инсулинов): раздражительность, беспокойство, мышечная слабость, депрессия, изменение остроты зрения, тахикардия, потливость, тремор, бледность кожных покровов, «гусиная кожа», чувство страха. Снижение температуры тела при гипогликемической коме имеет диагностическое значение.

Препараты пролонгированного действия обычно вызывают гипогликемию ночью (кошмарные сны, потливость, беспокойство, головная боль при пробуждении — церебральная симптоматика).

Больному при использовании препаратов инсулина всегда необходимо иметь при себе небольшое количество сахара, кусочек хлеба, которые, при наличии симптомов гипогликемии, необходимо быстро съесть. Если больной в коме, то следует вводить в вену глюкозу. Обычно бывает достаточно 20-40 мл 40% раствора. Можно также ввести 0, 5 мл адреналина под кожу или 1 мг глюкагона (в растворе) в мышцу.

В последнее время, во избежание этого осложнения, на Западе появились и внедрены в практику новые достижения в области техники и технологии инсулинотерапии. Это связано с созданием и использованием технических устройств, осуществляющих непрерывное введение инсулина с помощью аппарата закрытого типа, который регулирует скорость инфузии инсулина в соответствии с уровнем гликемии, либо способствует введению инсулина по заданной программе с помощью дозаторов или микронасосов. Внедрение этих технологий позволяет проводить интенсивную инсулинотерапию с приближением, в какой-то степени, уровня инсулина в течение суток к физиологическому. Это способствует достижению в короткое время компенсации сахарного диабета и поддержанию ее на стабильном уровне, нормализации других метаболических показателей.

Наиболее простым, доступным и безопасным способом осуществления интенсивной инсулинотерапии является введение инсулина в виде подкожных инъекций с помощью специальных устройств типа «шприц-ручка» («Новопен» — Чехословакия, «Ново» — Дания и др.). С помощью этих аппаратов можно легко дозировать и проводить практически безболезненные инъекции. Благодаря автоматической регулировке пользоваться шприцом-ручкой очень просто даже для больных со сниженным зрением.

2. Аллергические реакции в виде зуда, гиперемии, болевых ощущений в месте введения; крапивница, лимфоаденопатия.

Аллергия может быть не только на инсулин, но и на протамин, так как последний также является белком. Поэтому лучше использовать препараты, не содержащие белка, например, инсулин ленте. При аллергии на бычий инсулин его заменяют на свиной, антигенные свойства которого менее выражены (так как этот инсулин отличается от человеческого на одну аминокислоту). В настоящее время в связи с этим осложнением инсулинотерапии созданы высокоочищенные препараты инсулина: монопиковые и монокомпонентные инсулины. Высокая чистота монокомпонентных препаратов обеспечивает снижение выработки антител к инсулину, и поэтому перевод больного на монокомпонентный инсулин способствует снижению концентрации в крови антител к инсулину, увеличению концентрации свободного инсулина, а значит, способствует снижению дозы инсулина.

В этой статье информация о побочных эффектах и осложнениях инсулинотерапии, которые в большинстве случаев развиваются в самом начале перехода на уколы этого гормона, из-за чего многие больные начинают переживать и ошибочно полагать, что этот метод лечения не является подходящим в их случае.

Побочные эффекты и осложнения инсулинотерапии

1. Пелена перед глазами . Одним из наиболее часто наблюдаемых осложнений терапии инсулином является появление пелены перед глазами, которая вызывает значительный дискомфорт у пациентов, особенно при попытке прочтения чего-либо. Будучи не проинформированными в данном вопросе, люди начинают бить тревогу, а некоторые вовсе считают, что этот симптом знаменует развитие такого , как ретинопатия, то есть поражение глаз при сахарном диабете.

В действительности же появление пелены является результатом изменения рефракции хрусталика, и она самостоятельно пропадает из поля зрения спустя 2 или 3 недели после начала инсулинотерапии. Поэтому нет никакой необходимости прекращать делать уколы инсулина при появлении пелены перед глазами.

2. Инсулиновые отеки ног . Этот симптом, также как и пелена перед глазами, является преходящим. Появление отеков связано с задержкой натрия и воды в организме в результате начала инсулинотерапии. Постепенно организм больного адаптируется к новым условиям, и отеки ног ликвидируются самостоятельно. По этой же причине в самом начале инсулинотерапии может наблюдаться преходящее повышение артериального давления.

3. Липогипертрофия. Это осложнение инсулинотерапии наблюдается не так часто, как первые два. Липогипертрофия характеризуется появлением жировых уплотнений в области подкожного введения инсулина.

Точная причина развития липогипертрофий не установлена, однако имеется значительная взаимосвязь между местами появлений жировых уплотнений и областями частых инъекций гормона инсулина. Именно поэтому не стоит вводить инсулин постоянно в один и тот же участок тела, важно правильно чередовать места инъекций.

В целом липогипертрофии не приводят к ухудшению состояния больных сахарным диабетом, если, конечно, они не имеют огромных размеров. И не стоит забывать, что данные уплотнения приводят к ухудшению скорости всасывания гормона из локализованной области, поэтому нужно всячески стараться не допускать их появления.

Кроме того, липогипертрофии значительно уродуют тело человека, то есть приводят к появлению косметического дефекта. Поэтому при больших размерах их приходится удалять хирургическим путем, ведь, в отличие от осложнений инсулинотерапии из первых двух пунктов, они самостоятельно не исчезнут.

4. Липоатрофия, то есть исчезновение подкожного жира с образованием ямки в области введения инсулина. Это еще более редкий побочный эффект от инсулинотерапии, но тем не менее быть проинформированным важно. Причина появления липоатрофии - иммунологическая реакция в ответ на уколы некачественных, недостаточно очищенных препаратов гормона инсулина животного происхождения.

Для устранения липоатрофий применяют инъекции по периферии от них небольших доз высокоочищенного инсулина. Липоатрофии и липогипертрофии часто именуют общим названием "липодистрофия", несмотря на то, что они имеют разную этиологию и патогенез.

5. Красные зудящие пятна также могут возникать в местах введения инсулина. Их можно наблюдать очень редко, плюс ко всему они имеют свойство самостоятельно исчезать вскоре после возникновения. Однако у некоторых больных сахарным диабетом они вызывают крайне неприятный, почти нестерпимый зуд, из-за чего приходится предпринимать меры по их устранению. Для этих целей предварительно во флакон с вводимым препаратом инсулина вводится гидрокортизон.

6. Аллергическая реакция может наблюдаться в течении первых 7-10 дней от начала инсулинотерапии. Это осложнение самостоятельно устраняется, однако для этого требуется определенное время - часто от нескольких недель до нескольких месяцев.

К счастью, на сегодняшний день, когда большинство врачей и пациентов перешло только на использование высокоочищенных препаратов гормона, возможность развития аллергических реакций при инсулинотерапии постепенно стирается из памяти людей. Из опасных для жизни аллергических реакций стоит отметить анафилактический шок и генерализованную крапивницу.

По большому же счету при использовании несовременных препаратов инсулина можно наблюдать лишь аллергический зуд, отек и покраснение кожи. Чтобы снизить вероятность развития аллергических реакций необходимо избегать частых перерывов в инсулинотерапии и пользоваться только инсулинами человека.

7. Абсцессы в местах введения инсулина практически не встречаются на сегодняшний день.

8. Гипогликемия, то есть снижение сахара в крови.

9. Набор лишних килограммов. Чаще всего это осложнение не бывает значительным, к примеру, после перехода на уколы инсулина человек набирает 3-5 кг лишнего веса. Это обусловлено тем фактом, что при переходе на гормон приходится полностью пересмотреть привычный рацион питания, увеличить частоту и калорийность питания.

Кроме того, инсулинотерапия стимулирует процесс липогенеза (образования жиров), а также повышает чувство аппетита, о чем больные сами упоминают через несколько дней после перехода на новый режим лечения сахарного диабета.

Оставь комментарий, и получи ПОДАРОК!

Гипогликемия . Гипогликемия - состояние, характеризующееся низким уровнем глюкозы в крови, который может нанести вред ребенку. Гипогликемия - наиболее частое острое осложнение сахарного диабета 1 типа и важнейший фактор, ограничивающий возможность с помощью заместительной инсулинотерапии добиться нормогликемии. В детском возрасте, по нашим наблюдениям, гипогликемические состояния различной степени встречаются более чем у 90% пациентов. Гипогликемии являются важным фактором риска повышения смертности больных сахарным диабетом.

Гипогликемия развивается в результате несоответствия между дозой инсулина, потребляемой пищей и физической активностью. Большое значение при заместительной инсулинотерапии имеет несоответствие между физиологической потребностью в инсулине, как базальной, так и прандиальной, и профилем действия современных человеческих инсулинов.

Применение интенсивной схемы введения инсулина одновременно со снижением уровня гликированного гемоглобина первоначально вызвало выраженное увеличение частоты гипогликемий у подростков. Однако по мере накопления опыта интенсивной терапии и совершенствования современной терапии, включающей применение инсулиновых аналогов и инсулиновых помп, частота тяжелых гипогликемий существенно снизилась, составляя в последние годы 8-30 эпизодов на 100 пациентолет течения диабета.

Факторы риска тяжелых гипогликемий: немодулируемые (не зависящие от внешних обстоятельств) - возраст (раннее детство) и большая длительность сахарного диабета; модулируемые факторы (подлежащие коррекции) - низкий уровень HbAlc и большая доза инсулина. Причины гипогликемий в реальной клинической практике: инъекции инсулина без контроля - «слепым» методом; выраженные отклонения в питании без коррекции дозы инсулина; неизменяемая доза инсулина при физической нагрузке.

Патогенез . В организме человека основная роль в предупреждении гипогликемии принадлежит глюкагону, который у больных сахарным диабетом стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез, а у здоровых, кроме того, тормозит секрецию инсулина. Важную роль в борьбе с гипогликемиями играет нервная система - через симпатическую стимуляцию, опосредованную эпинефрином (адреналином). В норме эпинефрин регулирует глюкагоновый ответ, и при назначении b-блокаторов увеличивается секреция глюкагона в ответ на гипогликемию.

У больных сахарным диабетом дефект эпинефринового ответа является одной из причин развития гипогликемий. Нарушение его секреции часто наблюдается при автономной нейропатии, но может быть и без нее. Через 5 лет и более после манифестации сахарного диабета 1 типа развивается недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию, точная причина которой пока не установлена. Для объяснения этого явления предложено несколько гипотез: развивающийся дефект глюкозного сенсора а-клеток; зависимость секреции глюкагона от остаточной функции b-клеток; эффект эндогенных простагландинов. Нарушенная секреция глюкагона и эпинефрина не восстанавливается даже при улучшении метаболического контроля. Наличие антител к инсулину также может быть одной из причин развития гипогликемий. Вероятно, антитела к инсулину могут вызывать снижение скорости его деградации и повышенное накопление в организме. Высвобождение инсулина из комплекса с антителом может привести к гипогликемии.

Нарушения функций печени и почек также могут быть причиной тяжелых гипогликемий из-за нарушения деградации инсулина в этих органах. Некоторые лекарственные препараты (тетрациклин и окситетрациклин, сульфониламиды, ацетилсалициловая кислота, b-адреноблокаторы, анаболические стероиды и др.) могут способствовать развитию гипогликемии, потенцируя действие инсулина. У подростков тяжелые гипогликемические состояния могут возникнуть в связи с приемом алкоголя, который ингибирует печеночный глюконеогенез, тормозя окисление никотинамидадениннуклеотида. В результате этого истощаются запасы никотинамидадениннуклеотида, который требуется в качестве предшественника для образования глюкозы. При алкогольном опьянении снижение критики, гипогликем и ческой настороженности и контроля за своим состоянием не позволяет во многих случаях вовремя ее диагностировать и предпринять профилактические меры, а токсическое действие алкоголя на центральную нервную систему усугубляет энергетическое голодание мозга вследствие низкого содержания глюкозы.

Лабораторные данные . Гипогликемией считают концентрацию глюкозы в крови 2,2-2,8 ммоль/л, у новорожденных - менее 1,7 ммоль/л, у недоношенных - менее 1,1 ммоль/л. В большинстве случаев содержание глюкозы в крови, при котором наблюдают ухудшение самочувствия, колеблется от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме - 3,1-4,0 ммоль/л). Для клинического применения уровень гликемии ниже 3,6 ммоль/л наиболее часто используется при оценке гипогликемического состояния в детской практике. Уровень глюкозы в крови, при котором появляются симптомы гипогликемии, у многих больных сахарным диабетом выше, чем у здоровых людей (около 4,0 ммоль/л). В научных исследованиях для унифицированного подхода при оценке частоты гипогликемий используется уровень гликемии ниже 4 ммоль/л у больных всех возрастных групп. При хронической декомпенсации сахарного диабета у значительной части больных ухудшение самочувствия может наблюдаться уже при показателях гликемии порядка 6-7 ммоль/л. Причина этого в том, что при декомпенсации сахарного диабета чувствительность к инсулину значительно уменьшается из-за снижения активности рецепторов к инсулину в условиях постоянной гипергликемии. При снижении содержания глюкозы в крови малоактивные рецепторы не позволяют в достаточной степени осуществлять переход глюкозы в клетки. Случаи, когда типичные симптомы гипогликемии появляются при уровне глюкозы в крови выше 3,9 ммоль/л и проходят при приеме легкоусвояемых углеводов, называют относительной гипогликемией. Адаптация организма к более низкому уровню гликемии происходит постепенно, в течение нескольких недель и даже месяцев, в зависимости от степени и длительности предшествовавшей декомпенсации. Такие же проявления могут наблюдаться при быстром падении уровня гликемии. Считается, что опасность нейрогликопенических повреждений при относительной гипогликемии отсутствует.

Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы. При гипогликемии скорость потребления глюкозы снижается в 2-3 раза. Однако компенсаторное повышение мозгового кровотока обеспечивает почти нормальное потребление мозгом кислорода. Благодаря этому изменения в центральной нервной системы в большой степени обратимы, однако при часто повторяющихся либо тяжелых гипогликемиях развивается энцефалопатия, выражающаяся в психологической астенизации, снижении памяти, вязкости или расторможенности в поведении. В развитии гипогликемии выделяют нейрогликопенические, автономные поведенческие и неспецифические симптомы.

Нейрогликопенические симптомы: снижение интеллектуальной деятельности (трудности с концентрацией внимания, проблемы с кратковременной памятью, неуверенность в себе, растерянность, вялость, заторможенность), головокружение, нарушенная координация движений, пошатыванрте при ходьбе, парастезии, диплопия, «мушки» перед глазами, нарушение цветого зрения, проблемы со слухом, сонливость, загруженность, гемиплегии, парезы, судороги, нарушение сознания, кома. Они являются результатом отрицательного влияния на центральную нервной систему низкого содержания глюкозы.

Автономные симптомы, тремор, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, повышение артериального давления, чувство тревоги и страха. Автономные симптомы обусловлены повышением активности автономной нервной системы и (или) влиянием циркулирующего эпинефрина. Сердцебиение и тремор - результат влияния адренергической системы, потливость - холинергической нервной системы. Поведенческие симптомы, раздражительность, ночные кошмары, неадекватное поведение, безутешное рыдание. Неспецифические симптомы (могут наблюдаться при низком, высоком и нормальном уровне гликемии): головная боль, чувство голода, тошнота, слабость.

Пороговые значения гликемии для активации автономных симптомов, связанных с активацией гормонов контррегуляции, у детей выше, чем у взрослых, и напрямую зависят от степени компенсации диабета. На пороговые значения гликемии для появления клинических симптомов может влиять предшествовавшая гипо- или гипергликемия. После эпизода гипогликемии в течение 24 ч могут снижаться интенсивность гипогликемических симптомов и чувствительность к надвигающейся гипогликемии. Низкий или умеренный уровень физической активности может привести к снижению гормональной контррегуляции и уменьшению клинических проявлений на следующий день. Пороговые значения гликемии снижаются также во время сна.

Пороговые значения гликемии для возникновения нейрогликопении не зависят от степени компенсации диабета или предшествовавшей гипогликемии. Следовательно, нейрогликопения может развиться до автономных проявлений, и это состояние проявляется в виде сниженной чувствительности к надвигающейся гипогликемии. Как правило, симптомы нейрогликопении возникают раньше автономных симптомов, однако часто остаются незаметными для больных детей и их родителей. Так что основными симптомами гипогликемии большинство пациентов считают чувство голода, потливость, дрожание рук и внутренний тремор, сердцебиение. У маленьких детей в клинической картине преобладают немотивированное поведение, беспричинные капризы, нередко отказ от еды, включая сладости, выраженная сонливость. В первые годы жизни влияние гипогликемий на состояние незрелой, развивающейся центральной нервной системы особенно неблагоприятно.

Степени тяжести гипогликемических состояний:
1-я степень - легкая. Ребенок или подросток хорошо осознает свое состояние и самостоятельно купирует гипогликемию. Дети младше 5-6 лет в большинстве случаев не способны сами себе помочь;
2-я степень - средняя. Дети или подростки не могут самостоятельно купировать гипогликемию и нуждаются в посторонней помощи, однако в состоянии принимать углеводы peros;
3-я степень - тяжелая. Дети или подростки находятся в полубессознательном, или бессознательном, или коматозном состоянии, нередко в сочетании с судорогами, и нуждаются в парентеральной терапии (внутримышечно глюкагон или внутривенно).

По рекомендации ISPAD, 1-я и 2-я степень могут быть объединены в одну группу - легкая/умеренно выраженная гипогликемия, учитывая, что нет клинически значимых причин разделять их на 2 группы. При наличии симптомов гипогликемии и при уровне гликемии ниже 4,0 ммоль/л ADA предлагает использовать термин «документированная симптоматическая гипогликемия», а при том же уровне гликемии, особенно при гликемии 3,6 ммоль/л, и отсутствии клинических симптомов - «асимптоматическая гипогликемия». Важность выделения асимптоматических гипогликемий имеет клиническое значение, поскольку, с одной стороны, необходимо знать их распространенность, а с другой стороны, нужно уметь их диагностировать, поскольку нарушение чувствительности к надвигающейся гипогликемии является фактором риска развития тяжелых гипогликемий.

Факторы риска гипогликемий:
нарушение режима терапии: увеличение дозы инсулина, уменьшение количества пищи, физические нагрузки;
дети первых лет жизни;
низкий уровень гликированного гемоглобина;
снижение чувствительности к автономным симптомам;
ночное время;
прием алкоголя;
сопутствующие заболевания - целиакия (вследствие нарушенного всасывания) и гипокортицизм (вследствие снижения уровня контринсулярных гормонов).

Алкоголь подавляет глюконеогенез, резко повышает чувствительность к инсулину и может привести к нечувствительности к надвигающейся гипогликемии. В комбинации с физической активностью прием алкоголя может привести к развитию гипогликемии спустя 10-12 ч после физической нагрузки или приема алкоголя.

Физические нагрузки повышают риск гипогликемий во время и непосредственно после и в течение 2-12 ч после нагрузки. Этот эффект варьирует в зависимости от предшествующего уровня гликемии, интенсивности и продолжительности нагрузки, типа инсулина и места его введения. При продолжительных физических упражнениях прием 15 г углеводов увеличивает уровень гликемии примерно на 1 ммоль/л у ребенка весом 50 кг. Отсюда для профилактики гипогликемии у ребенка с весом 50 кг потребуется 50-75 г углеводов, а при весе 30 кг - 30-45 г. Особенно высок риск гипогликемии, если физическая активность приходится на время максимального действия инсулина. Риск гипогликемий снижается при снижении дозы инсулина, максимальное время действия которого совпадает по времени с физическими нагрузками, либо если физическая активность приходится на период снижения действия инсулина. Для профилактики отдаленных, ночных гипогликемий у ряда пациентов требуются снижение дозы ночного инсулина либо дополнительный прием пролонгированных углеводов перед сном.

Ночные гипогликемии часто бывают бессимптомными, могут быть достаточно длительными и не всегда предсказуемыми на основании исследования уровня гликемии перед сном. Прием медленно всасывающегося комплекса углеводов, углеводов с белками или жирами перед сном может быть полезен после интенсивных физических нагрузок днем или вечером, однако необходимо проконтролировать, чтобы он не вызывал чрезмерной гипергликемии в ночное время. Применение аналогов ультракороткого действия, в том числе при использовании помповой терапии, и пролонгированных базальных аналогов позволяет снизить риск ночных гипогликемий, а использование системы длительного мониторинга гликемии позволяет подобрать наиболее адекватную дозу ночного инсулина, включая различные жизненные ситуации. Ночные гипогликемии у больных сахарным диабетом могут быть причиной внезапной смерти во сне, в том числе в педиатрической практике, как правило, при подтвержденном нарушении механизма гормональной контррегуляции.

Нечувствительность к надвигающейся гипогликемии (скрытые, асимптоматические гипогликемии) характеризуется отсутствием классических автономных (адренэргических) симптомов гипогликемии при снижении уровня гликемии ниже 4 ммоль/л и обычно проходит незамеченной. В более тяжелых случаях могут развиться помрачения сознания и кома. Внезапные отключения сознания и (или) появление судорог требуют проведения электроэнцефалографического исследования и консультации невропатолога для исключения эписиндрома либо повышенной судорожной настроенности, которые могут быть спровоцированы гипогликемией. Частота асимптоматических гипогликемий составляет 36% всех случаев гипогликемических состояний. Факторами риска являются тяжелые или часто повторяющиеся умеренные гипогликемии в анамнезе, ночные гипогликемии, большая длительность сахарного диабета, чрезмерное стремление к нормогликемии. Предполагается, что сами гипогликемии могут ослаблять ответную реакцию организма на последующие гипогликемии - гипотеза гипогликемического порочного круга. Нечувствительность к гипогликемии ассоциирована со сниженным выделением глюкагона и (или) адреналина, который и обеспечивает появление автономных адренэргических симптомов. Кроме участия нервной системы, истощение этих механизмов в результате повторяющихся гипогликемий либо по мере увеличения длительности сахарного диабета лежит в основе развития данного симптомокомплекса. Нечувствительность к надвигающейся гипогликемии чаще наблюдается у пациентов, стремящихся к низким показателям гликемии. Однако даже однократный эпизод гипогликемии может привести к его развитию. Нарушение чувствительности гипогликемий может быть обратимым, если избегать развития гипогликемий в течение 2-3 нед. При этом целевые показатели гликированного гемоглобина должны быть повышены.

Гипогликемическая кома . Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния. Это причина 3-4% летальных исходов у больных сахарным диабетом 1 типа. В последние годы в связи с расширением сети школ самоконтроля и повсеместным внедрением средств самоконтроля количество тяжелых гипогликемических реакций, заканчивающихся коматозным состоянием, значительно сократилось.

В детском возрасте гипогликемические комы чаще встречаются в ночные или ранние утренние часы. Наиболее частые причины: неправильно подобранная доза инсулина, нередко чрезмерное повышение дозы пролонгированного инсулина перед сном у ребенка с феноменом «утренней зари» с целью купирования утренней гипергликемии; ошибки в дозах при введении инсулина перед сном; не проконтролированный низкий уровень глюкозы в крови перед сном; большая физическая нагрузка в дневные или вечерние часы. Все эти факторы вызывают снижение сахара в крови в ночные часы, когда ребенок наименее доступен для наблюдения.

Среди других причин тяжелых гипогликемических реакций, приводящих к развитию комы, необходимо выделить следующие:
отсутствие легкоусвояемых углеводов у ребенка во время игр, занятий спортом, прогулок, а также недостаточный контроль за маленькими детьми; нередко гипогликемию усугубляет продолжающаяся физическая нагрузка при отсутствии средств купирования низкого уровня сахара;
прием подростками алкогольных напитков и отсутствие знаний в отношении действия алкоголя на углеводный обмен;
асимптоматические гипогликемии вследствие наличия автономной нейропатии или энцефалопатии после перенесенных ранее тяжелых гипогликемических состояний;
интеркуррентные заболевания, сопровождаемые рвотой, в том числе пищевая токсикоинфекция;
намеренно индуцированные большими дозами экзогенно вводимого инсулина гипогликемии.

Клинические проявления . Первые симптомы гипогликемических состояний - результат нейрогликопении (снижение интеллектуальной деятельности, растерянность, дезориентация, вялость, сонливость либо, наоборот, агрессивность, немотивированные поступки, эйфория, а также головная боль, головокружение, «туман» или мелькание «мушек» перед глазами; резкое чувство голода либо - у маленьких детей - категорический отказ от еды). К ним очень быстро присоединяются проявления гиперкатехоламинемии (тахикардия, повышение артериального давления, потливость, бледность кожных покровов, тремор конечностей и чувство внутренней дрожи, тревоги, страха).

При отсутствии своевременной помощи у ребенка могут развиться спутанное сознание, тризм, судороги, истощающие последние энергетические запасы в центральной нервной системе, коматозное состояние. Симптомы гипогликемии могут развиться очень быстро, и клиническая картина может вылиться в «неожиданную», со слов родителей, потерю сознания. Все случаи внезапной потери сознания у ребенка с сахарным диабетом требуют экстренного исследования сахара крови. В состоянии сна тяжелую гипогликемию у ребенка можно заподозрить по наличию потливости, стонущего дыхания, гипертонуса и судорожного подергивания мышц. При длительном коматозном состоянии развиваются симптомы поражения ствола головного мозга - нарушение ритма дыхания и нестабильной сердечной деятельности. Дифференциальная диагностика гипогликемической и кетоацидотической комы обычно не представляет значительных сложностей благодаря четко очерченной клинической симптоматике.

При отсутствии четкой клинической картины и невозможности провести экспресс-исследование лабораторных показателей первоочередные лечебные мероприятия следует проводить как при гипогликемической коме, учитывая большую опасность энергетического голодания для центральной нервной системы. Неврологические последствия гипогликемии. Даже эпизоды легкой или умеренно выраженной гипогликемий, особенно у детей первых лет жизни, и в первую очередь асимптоматические гипогликемии, приводят к нарушению когнитивной функции головного мозга, снижению чувствительности к низкому уровню гликемии, страху возможного развития гипогликемий, вплоть до появления панических атак. Последнее часто вызывает намеренное снижение дозы инсулина ниже адекватной и ухудшение степени метаболической компенсации.

Тяжелые гипогликемии с развитием судорог у маленьких детей приводят, так же как и выраженная гипергликемия, к необратимым изменениям белого и серого вещества развивающегося головного мозга, клинически проявляющимся в виде значительного снижения вербальных способностей, памяти, способности систематизировать и восстанавливать информацию. Эффект тяжелой гипогликемии на долговременные психологические функции зависит от возраста. Тяжелые гипогликемии могут привести к повышенной возбудимости, нарушенному сну, снижению качества жизни.

Лечение гипогликемий заключается в немедленном приеме внутрь быстро всасывающихся углеводов - сок, таблетки глюкозы, сахар, мед, варенье, карамель, при легкой симптоматике - фрукты, сладкое печенье, кекс. Не используются шоколад, шоколадные конфеты, мороженое из-за медленного всасывания. Количество требующихся углеводов зависит от массы тела ребенка, типа инсулинотерапии и времени пика его активности, предшествовавшей физической нагрузки. В среднем для ребенка с массой тела 30 кг необходимо около 10 г глюкозы, а при массе 45 кг - 15 г для повышения уровня гликемии на 3-4 ммоль/л; при использовании фруктозы или сахарозы это количество немного увеличивается. Контрольное исследование гликемии осуществляется через 10-15 мин, при необходимости прием углеводов повторяют. Нередко улучшение клинической симптоматики запаздывает по сравнению с нормализацией гликемии. При улучшении самочувствия или нормализации уровня гликемии следует принять сложные углеводы (фрукты, хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии с контролем уровня гликемии через 20-30 мин. При спутанном сознании положить за щеку кусок сахара или таблетку глюкозы, ввести внутримышечно глюкагон или внутривенно раствор глюкозы. При развитии тяжелой гипогликемии, когда больной находится в бессознательном состоянии, иногда с судорогами и рвотой, необходимы неотложные меры.
При тризме следует разжать челюсти и фиксировать язык во избежание его западения и асфиксии.

Прогноз для последующего функционирования центральной нервной системы тем лучше, чем меньшее время в бессознательном состоянии находился ребенок.

Профилактика гипогликемий . Каждый случай гипогликемии должен быть проанализирован, при наличии объективных причин следует принять меры, направленные на минимизацию этих факторов. В случае повторяющихся гипогликемий, не связанных с нарушением проводимой инсулинотерапии, необходимо пересмотреть дозу соответствующего инсулина. Пациенты с частыми гипогликемиями должны иметь более высокие целевые уровни показателей углеводного обмена, а также проводить более частый мониторинг глюкозы.

Синдром нарушенной контррегуляции . Нередко при гипогликемиях гиперэргическая реакция контринсулярной системы не только выводит организм из гипогликемического состояния, но и приводит к выраженной длительной гипергликемии. Этот синдром чаще развивается у хорошо компенсированных или субкомпенсированных детей через несколько лет от начала заболеванрш.

Клиническая картина синдрома нарушенной контррегуляции весьма характерна: на фоне хороших показателей углеводного обмена неожиданно появляется выраженная гипергликемия, которая отличается высоким уровнем (16-20ммоль/л и выше) и длительной инсулинорезистентностью, сохраняясь, несмотря на повышение дозы инсулина, в течение многих часов, а иногда 1-2 сут. Такие гипергликемии могут возникать вскоре после перенесенной гипогликемии или спустя несколько часов. Отсроченное их возникновение позволяет предполагать больший удельный вес кортизола и гормона роста в условиях сниженного глюкагоиового и эпинефринового ответа на гипогликемию. Длительная инсулинорезистентность может быть связана с тем, что глюкокортикостероиды помимо стимуляции глюконеогенеза и протеолиза снижают чувствительность мышечной и жировой ткани к действию инсулина. Гормон роста также снижает утилизацию глюкозы мышечной тканью. У пациентов с асимптоматическими гипогликемиями данная ситуация может возникать без видимых причин. Появление синдрома нарушенной коррегуляции в значительной степени осложняет течение сахарного диабета 1 типа. Развитие синдрома нарушенной коррегуляции может стать причиной развития синдрома Сомоджи.

Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи) . У некоторых детей с плохо отрегулированным углеводным обменом наблюдается хроническая передозировка инсулина, именуемая синдромом Сомоджи, которая усугубляет декомпенсацию сахарного диабета 1 типа.

Патогенез . Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (эпинефрин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводят к еще более тяжелой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации глюкозы в крови натощак и высокой потребности в инсулине в дневные часы; в этом случае снижение дозы пролонгированного вечернего инсулина позволяет скорректировать утреннюю и дневную гипергликемию. Таким образом, в основе развития хронической передозировки инсулина лежит нераспознанный синдром нарушенной контррегуляции.

Липодистрофии . Липодистрофии - изменения подкожножировой клетчатки в местах инъекций инсулина в виде ее атрофии (атрофическая форма) либо гипертрофии (гипертрофическая форма).

До перехода на человеческие инсулины в основном наблюдалось развитие липоатрофий, которые клинически выражаются отсутствием жировой клетчатки в местах инъекций инсулина, а иногда и в других, не связанных с инъекциями областях тела. Нередко липоатрофии принимали вид глубоких провалов подкожножировой клетчатки, что является большой косметической проблемой. Липоатрофии были наиболее распространены у маленьких детей, а также у больных, имеющих местную аллергическую реакцию на инсулин. Основную роль в возникновении липоатрофий играют местные аутоиммунные реакции. Принципиальным методом лечения является перевод больного на человеческий инсулин. Пораженная жировая ткань имеет тенденцию к восстановлению в течение нескольких лет.

В местах повторных инъекций инсулина могут образовываться разрастания жировой клетчатки - липогипертрофии. Эти участки кожи обычно характеризуются меньшей болевой чувствительностью, в связи с чем чаще используются пациентами для инъекций. Иногда в этом месте развивается фиброзная ткань. Всасывание инсулина из участка гипертрофий может значительно ухудшаться, приводя к декомпенсации углеводного обмена. Предполагается, что липогипертрофии являются результатом прямого действия инсулина на подкожножировую клетчатку, вызывающего липогенез, и не связаны с иммунологическими нарушениями. Развивается у половины пациентов с диабетом и ассоциируется с более высоким уровнем HbAlc, большим количеством инъекций и с большой длительностью заболевания и не связано с длиной иглы. Лечение заключается в прекращении инъекций инсулина в места липогипертрофий. Профилактика состоит в постоянной смене мест инъекций по схеме.

Инсулиновые отеки . У больных с выраженной декомпенсацией сахарного диабета 1 типа при быстром снижении гликемии иногда развиваются периферические отеки. Они наблюдаются у больных с впервые диагностированным сахарным диабетом 1 типа и высокой гипергликемией в начале инсулинотерапии либо у больных с длительно существующей хронической гипергликемией, нередко истощенных, у которых начато более интенсивное лечение инсулином. В большинстве случаев отеки бывают локальными (стопы, голеностопные суставы, реже они доходят до крестца и промежности). В отличие от взрослых анасарка, периорбитальные отеки, выпот в брюшную, плевральную и перикардиальную полости, развитие при этом сердечной недостаточности для детей нехарактерны. В большинстве случаев даже выраженные отеки не сопровождаются нарушением функций внутренних органов. В последнее десятилетие на фоне улучшения общей ситуации с компенсацией диабета инсулиновые отеки встречаются крайне редко.

Патогенез инсулиновых отеков включает множество факторов . При плохо контролируемом сахарном диабете 1 типа усиленный осмотический диурез и гиповолемия вызывают компенсаторное повышение продукции антидиуретического гормона, который приводит к задержке жидкости в организме. Инсулин может оказывать непосредственное влияние на почки, уменьшая выделение натрия и способствуя, таким образом, задержке воды. Повышение уровня глюкагона, характерное для плохо отрегулированного углеводного обмена, ингибирует эффект циркулирующего альдостерона. В результате на фоне коррекции гипергликемии повышение уровня глюкагона может приводить к задержке жидкости. Нарушение проницаемости стенок капилляров при хронической гипергликемии также может способствовать развитию периферических отеков. Одной из причин сниженного выделения натрия и задержки жидкости может быть низкоуглеводистая диета.

Лечение . В большинстве случаев инсулиновые отеки через несколько дней разрешаются самостоятельно, не требуют специального лечения, кроме временной приостановки в прибавлении дозы инсулина. В редких случаях для смягчения тяжести симптомов назначают диуретики.

Аллергия к препаратам инсулина в последние годы наблюдается чрезвычайно редко благодаря переходу на высококачественные человеческие инсулины и их аналоги. Наиболее частой причиной аллергии являются вещества, замедляющие всасывание и пролонгирующие действие инсулина, - протамин, цинк и т. д., так что наиболее часто в настоящее время встречается аллергия к пролонгированным препаратам инсулина. Однако в отдельных случаях аллергические реакции появляются на простой (человеческий) инсулин, что является, вероятно, отражением общей аллергизации организма, в том числе на другие лекарственные препараты, например антибиотики.

Симптомы инсулиновой аллергии появляются обычно не менее чем через 7 дней от начала лечения инсулином, наиболее часто - через 6 мес от начала инсулинотерапии, особенно у пациентов, получавших инсулин по тем или иным причинам непостоянно. Различают местные аллергические реакции на инсулин и общую генерализованную аллергию. Местная аллергическая реакция проявляется в виде отечности кожи, гиперемии, уплотнения, зуда, иногда боли в месте инъекции инсулина.

Клинические варианты . Выделяют три типа кожной аллергической реакции на инсулин: реакция немедленного типа, реакция замедленного типа и местная анафилактическая реакция (феномен Артюса). Реакция немедленного типа встречается наиболее часто и появляется непосредственно после введения инсулина в виде жжения, непреодолимого зуда, покраснения, припухлости и уплотнения кожи. Эти симптомы нарастают в последующие 6 ч и сохраняются в течение нескольких суток. Иногда местная аллергия может появляться в более мягкой форме в виде маленьких подкожных узелков, невидимых на глаз, но определяемых при пальпации. Основу реакции составляет неспецифичное серозно-экссудативное воспаление, развитие которого опосредовано гуморальным иммунитетом - иммуноглобулинами класса IgE и IgG. Местная реакция замедленного типа наблюдается значительно реже и проявляется теми же симптомами, что и реакция немедленного типа, но через 6-12 ч, достигает максимума через 24-48 ч и длительно сохраняется в виде плотного инфильтрата. Это высокоспецифичная к вводимому антигену реакция гиперчувствительности с активацией клеточного иммунитета. Клеточную основу инфильтрата составляют лимфоциты, моноциты и макрофаги.

Феномен Артюса наблюдается чрезвычайно редко и представляет собой гиперэргическую реакцию промежуточного типа, в основе которой лежит экссудативно-геморрагическое воспаление. Клинически оно проявляется через 1-8 ч после инъекции отеком, уплотнением и резкой гиперемией кожи, которая постепенно приобретает багрово-черную окраску. Через несколько часов может начаться обратное развитие процесса либо прогрессирование его вплоть до некроза пораженного участка кожи с последующим рубцеванием. Развивается в большинстве случаев при внутрикожном попадании инсулина.

Лечение . В ряде случаев помогает назначение антигистаминных препаратов, а также местное применение глюкокортикостероидных препаратов. Нельзя вводить антигистаминные препараты в одном шприце с инсулином из-за их несовместимости. Местные инъекции глюкокортикостероидов в малых дозах вместе с инсулином у небольшой части больных дают положительный противоаллергический эффект. Генерализованная аллергическая реакция на инсулин почти не наблюдается в детском возрасте.

Клиническая картина в зависимости от тяжести может быть представлена разнообразной симптоматикой, начиная с аллергической кожной сыпи, резкой слабости, лихорадки, сердцебиения и заканчивая сосудистым отеком и бронхоспазмом. Острый анафилактический шок с респираторным и сосудистым коллапсом может наблюдаться как крайняя степень генерализованной аллергии. В отдельных случаях клиническая картина сходна с проявлениями сывороточной болезни: артралгии, миалгии, лихорадка, головная боль, гастроинтестинальные симптомы. При этом могут наблюдаться аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, а также гемолитическая анемия.

Лечение генерализованной реакции . При возникновении генерализованной аллергической реакции требуется установление антигена, которым может быть не обязательно инсулин. При необходимости может быть проведена внутрикожная проба с инсулином. При этом пациентам вводится очищенный бычий, свиной и человеческий инсулин в начальной дозе 0,001 ЕД в 0,02 мл изотонического раствора хлористого натрия, при отсутствии местной реакции - 0,1 ЕД, затем 1 ЕД. При отсутствии ответа может быть сделан вывод, что другой аллерген, но не инсулин, вызвал симптоматику. В тяжелых случаях необходима срочная госпитализация для проведения десенсибилизирующей терапии.

Десенсибилизация проводится либо специально приготовленными для этой цели наборами, либо готовящимися самостоятельно растворами человеческого инсулина так, чтобы первая доза составляла 0,001 ЕД в 0,1 мл изотонического раствора хлористого натрия, затем с 30-минутным интервалом: 0,002-0,004-0,01-0,02-0,04-0,1-0,2-0,4-1-2-8 ЕД. Первые две дозы вводят внутрикожно, остальные - подкожно. Если появляется локальная аллергическая реакция, необходимо вернуться на два разведения назад, а затем продолжать в том же порядке. Если у пациента имеется реакция на первую инъекцию, нужно начинать десенсибил изацию с разведения 0,0001 ЕД. Эта процедура дает результат у 94% больных. Во время десенсибилизации нельзя вводить глюкокортикостероидные или антигистаминные препараты, так как они могут маскировать местную аллергическую реакцию. Однако эти средства и адреналин в готовом для употребления виде должны находиться рядом на случай развития анафилактических реакций. Пациентов, у которых десенсибилизация невозможна либо не дала желаемого эффекта, лечат пероральными антигистаминными или глюкокортикостероидными препаратами либо теми и другими в комбинации.

Аллергические реакции на инсулин могут сопровождаться ухудшением показателей углеводного обмена и увеличением потребности в инсулине. Через 1-3 мес аллергические реакции на инсулин в большинстве случаев спонтанно исчезают. Тем не менее при их появлении необходимо попытаться подобрать другой инсулин, к которому отсутствует аллергия. При подборе препарата может использоваться внутрикожная проба на гиперчувствительность с различными инсулинами. В случае аллергии на пролонгированный инсулин целесообразна замена его инсулином с другими пролонгирующими соединениями. Возможен временный перевод на дробное введение инсулина только короткого действия. В последние годы при возникновении аллергической реакции на человеческие инсулины с успехом применяется перевод на их аналоги, а при реакции на базальные аналоги - перевод на инсулиновую помпу.