В течение целого ряда лет глаз считали особым в иммунологическом отношении органом в силу толерантности иммунной системы к ее антигенам. Последнее объясняется отсутствием нормального лимфатического дренажа в глазу, что предполагает изменение иммунного ответа в виде нарушения развития клеточно-опосредованных иммунных реакций при сохранении гуморального ответа. Медленное выведение антигена через дренажную систему УПК непосредственно в вены приводит к активации Т-супрессорных клеток, в результате чего не развиваются клеточно-опосредованные реакции замедленного типа несмотря на образование специфических супрессорных клеток. Эти особенности играют определенную роль в развитии аутоиммунного ответа, а также при инфекционном поражении глаза.
На развитие воспалительного процесса влияет строение оболочек глаза и их кровоснабжение. Благодаря целому ряду факторов глаз защищен от возникновения инфекционного увеита. К ним относятся анатомические особенности (наличие век), ток слезной жидкости, наличие лизоцима и лактоферина в периокулярной пленке, образуемой слезной жидкостью, наличие интактного эпителия конъюнктивы и роговицы, присутствие фагоцитирующих клеток в пленке, создаваемой слезной жидкостью. Влага передней камеры, стекловидное тело, увеальная оболочка свободны от микробов вследствие наличия циркулирующих фагоцитарных клеток, компонентов комплемента, интерферонов, а также плотной связи эндотелия сосудов сетчатки и пигментного эпителия (гематоофтальмический барьер). При воспалении проницаемость этого барьера повышается, что влечет за собой нарушение функций сетчатки.
Кровоснабжение сосудистой оболочки глаза отличается от такового в других органах и тканях; его можно сравнить с кровоснабжением почечных клубочков. Вследствие богатого кровоснабжения сосудистая оболочка особенно чувствительна к гематогенно распространяющейся инфекции, в частности грибковой (поэтому последняя проявляется, как правило, в виде хориоидита). В ней содержится большое количество иммуноактивных клеток, и в некоторых случаях она функционирует подобно лимфатическому узлу. Благодаря высокой концентрации иммунных факторов, высвобождающихся из тучных клеток, обеспечивается циркуляция Т-лимфоцитов.
Сетчатка представляет собой наружно расположенную мозговую ткань, поэтому она особенно чувствительна к нейротропным микроорганизмам, в частности токсоплазме, герпетическим вирусам.
Иммунная система предотвращает возникновение инфекционных увеитов, однако ее компоненты могут играть существенную роль в развитии воспаления. Клетки памяти, представленные В- и Т-лимфоцитами, в течение длительного времени могут сохраняться в стекловидном теле, радужной оболочке, цилиарном теле и сосудистой оболочке и участвовать в развитии рецидивов внутриглазного воспаления.
К основным патогенетическим звеньям данного процесса относятся:
Наибольший теоретический и практический интерес для клиницистов представляют данные о связи некоторых заболеваний с наличием в генотипе того или иного человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). Особенно это относится к заболеваниям с неизвестной этиологией, с тенденцией к хроническому течению и развитию иммунологических нарушений. Сила такой связи определяется величиной относительного риска (ОР). Данный показатель отражает вероятность развития заболевания при наличии определенного HLA по сравнению с его отсутствием. ОР для некоторых заболеваний при наличии того или иного гена возрастает в 1,7— 90 раз (табл. 1).
Механизм развития воспалительного процесса в глазу изучен неполностью, однако очевидно, что он различен при переднем и заднем увеитах.
Передний увеит нередко связан с наличием HLA-B27. У многих больных с заболеваниями, связанными с HLA-B27, в кишечнике выявляются некоторые грамотрицательные бактерии. В экспериментальных исследованиях показано, что компоненты клеточной стенки грамотрицательных бактерий (в частности, эндотоксин) обусловливают развитие переднего увеита.
Ранее предполагалось, что воспаление в глазу протекает преимущественно по третьему типу реагирования, т.е. с образованием иммунных комплексов. Однако результаты недавних исследований свидетельствуют, что при заднем или интермедиарном увеитах они не имеют решающего значения. Воспалительный процесс при этих увеитах опосредуется Т-лимфоцитами; при этом, главным образом, нарушается функция неспецифических су-прессорных клеток. Однако иммунные комплексы все же могут играть определенную роль при воспалительных процессах в глазу.
Отмечено, что наличие иммунных комплексов улучшает прогноз заболевания. Это объясняется тем, что иммунный комплекс состоит из двух антител: идиотипического, оказывающего повреждающее действие, и антиидиотипического, нейтрализующего влияние первого. Подобное строение обусловливает защитное действие комплекса. Помимо этого антиидиотипические антитела активируют супрессорные клетки. При поликлональной стимуляции некоторые идиотипические антитела могут восприниматься как чужеродные; их наличие приводит к образованию антиидиотипических антител.
В качестве примера заболевания, развитие которого, по-видимому, опосредуется антителами, можно привести ретинопатию, связанную со злокачественными опухолями. У таких больных образуются антитела, которые перекрестно реагируют с клетками опухоли и элементами сетчатки. Воздействие этих антител на сетчатку может приводить к возникновению поражения, сходного с увеитом или васкулитом сетчатки.
|
Заболевание |
Антиген | |
|
Острый передний увеит | ||
|
Анкилозирующий спондилоартрит | ||
|
Синдром Рейтера | ||
|
Ревматоидный артрит | ||
|
Болезнь Бехчета | ||
|
Ретинопатия «выстрел дробью» | ||
|
Псевдогистоплазмозный синдром | ||
|
Симпатическая офтальмия | ||
|
Синдром Фогта—Коянаги—Харада |
Немаловажная роль в возникновении воспалительных процессов в глазу принадлежит аутоиммунным реакциям. Под аутоиммунитетом понимается иммунный ответ, направленный против организма хозяина. В норме незначительные количества аутоантигенов циркулируют в организме, не вызывая нарушений из-за существующей толерантности к ним Т-эффекторных клеток. При нарушении данного механизма возникает заболевание. Возможен также другой механизм развития аутоиммунных реакций, основанный на молекулярной мимикрии, когда инфекционный возбудитель имеет одинаковые антигенные детерминанты с клетками тканей хозяина. В таком случае иммунный ответ против возбудителя будет направлен и против тканей организма хозяина. Неспецифическая поликлональная активация иммунной системы вирусами или другими иммуностимулирующими факторами (например, компонентами клеточной стенки грамотрицательных бактерий) также может приводить к развитию подобных реакций.
Кроме того, антигены главной системы гистосовместимости образуют комплексы с вирусными антигенами, и именно эти комплексы распознаются Т-лимфоцитами как чужеродные. Накапливающиеся цитотоксические лимфоциты разрушают пораженные вирусом клетки. Ликвидация вирусной инфекции идет путем иммунологически опосредованной деструкции клеток. Поэтому восприимчивость к данному вирусу и иммунный ответ на его воздействие зависят от сродства антигенов гистосовместимости к возбудителю. У различных лиц набор этих антигенов индивидуален, что обусловливает неодинаковую чувствительность к вирусным агентам.
При увеитах возможен местный гуморальный и клеточно-опосредованный иммунный ответ, так как в интерстициальной ткани увеального тракта обнаруживаются макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки.
Важное значение в развитии воспалительного процесса в глазу имеют аутоиммунные реакции, направленные на ткани глаза. Наиболее часто к развитию увеита приводит воздействие S-антигена сетчатки. В исследованиях на животных показано, что введение незначительного его количества с адъювантом в удаленные от глаза части тела приводит к развитию воспаления в глазу. Аналогичным действием обладает интерфоторецепторный ретиноид-связывающий протеин. Кроме того, увеитогенное действие могут оказывать родопсин, трансдуцин и т.д.
Наиболее полно изучены реакции, обусловленные S-антигеном и интерфоторецепторным ретиноид-связывающим протеином. Клиническая картина экспериментальных увеитов, возникающих после их введения, аналогична, однако в последнем случае отмечается менее выраженная экссудативная реакция стекловидного тела и чаще наблюдается хроническое течение.
Важная роль в развитии иммунных реакций, вызываемых этими антигенами, отводится Т-лимфоцитам. В исследованиях (как in vitro, так и у людей) показано, что в начальной фазе аутоиммунного увеита, вызванного S-антигеном, в глазу появляются Т-хелперы, позднее преобладают Т-супрессоры и цитотоксические лимфоциты. Выраженная экспрессия Ia-антигена на резидуальных клетках в глазу при аутоиммунном увеите (как in vitro, так и у людей) подтверждает предположение о роли местных иммунных реакций.
Следует подчеркнуть, что не всегда воспаление инициируется одними только увеитогенными антигенами, но их высвобождение при развитии инфекционного поражения увеличивается, способствуя тем самым усилению аутоиммунного ответа. Следовательно, аутоиммунный уве-ит может развиваться вследствие различных причин.
Другой вариант увеита развивается при введении липополисахарида (LPS, эндотоксин), представляющего собой компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий, в удаленную от глаза часть тела. В данном случае возникает воспаление переднего отрезка глаза с инфильтрацией полиморфонуклеарными клетками. Считается, что этот тип воспалительных реакций характерен для увеита, ассоциированного с HLA-B27, увеитов при анкилозирующем спондилоартрите и синдроме Рейтера.
Таким образом, в развитии увеита задействованы различные механизмы. Их понимание способствует установлению правильного диагноза и выбору оптимального лечения.
Увеит - воспаление сосудистой оболочки глаза. Но этот термин используется и для описания множества форм внутриглазного воспалительного процесса, включающего не только поражение сосудистого тракта.
Увеиты классифицируются по: (а) анатомическому расположению процесса, (б) клиническим симптомам, (в) этиологии.
Классификация по анатомическому расположению процесса
1. Передние увеиты
подразделяются на:
а) ириты
- поражение радужной оболочки;
б) и
ридоциклиты
- поражение радужной оболочки и передней части цилиарного тела
2. Периферические увеиты
характеризуются в воспалительный процесс задней части цилиарного тела, периферического отдела сетчатки и подлежащей части хориоидеи.
3. Задние увеиты
(хориоидит, хориоретинит)
при которых происходит поражение хориоидеи и сетчатой оболочки за основанием стекловидного тела.
4. Панувеиты
характеризуются развитием поражения всей сосудистой оболочки.
Классификация по клиническим признакам
В зависимости от характера воспалительного процесса и его длительности различают острые и хронические увеиты.
1.
Острые увеиты
обычно возникают внезапно, с выраженными клиническими проявлениями и длительностью течения до 3 мес. Если после первой атаки воз пикает повторное воспаление, то такой увеит является рецидивирующим.
2. Хронические увеиты
протекают более 3 мес. Клинические проявления чаще всего маловыражены или вообще бессимптомны. Тем не менее, возможно острое или подострое течение болезни.
Классификация по этиологии
Экзогенные увеиты
вызваны поражением сосудистой оболочки или инвазией микроорганизмов извне. При эндогенных увеитах
носителем микроорганизмов или других повреждающих факторов является сам пациент.
Наиболее часто встречающиеся типы увеитов:
1. Увеиты при системных заболеваниях
(например, саркоидоз).
2. Инфекционные увеиты
, вызванные бактериями (например, туберкулез), грибковыми поражениями (например, кандидоз) и вирусами (например, герпес).
3. Инвазивные увеиты
, вызванные протозоиной инфекцией (например, токсоплазмоз) или нематодами (например, токсокароз).
4. Идиопатический специфический увеит
- группа заболевании, не связанных с основным системным поражением, но имеющих характерные проявления.
5. Идиопатический неспецифический увеит
встречается в 25% случаев.
Симптомы переднего увеита
1.Острый передний увеит характеризуется светобоязнью, болью, покраснением, снижением остроты зрения и слезотечением.
2.Хронический передний увеит может протекать бессимптомно или с небольшим покраснением и ощущением «плавающих точек» перед глазами.
Симптомы периферического увеита
«Плавающие точки» и снижение остроты зрения из-за развивающегося в дальнейшем кистевидного отека макулы.
Симптомы заднего увеита
У пациентов с локализацией воспалительных очагов
на периферии отмечаются жалобы на «плавающие точки» перед глазами и затуманивание зрения. При остром хориоидите в патологический процесс вовлекается фовеальная или парамакулярная области, что является причиной потери центрального зрения. Помутнения в стекловидном теле остаются пациентом незамеченными
Симптомы панувеита
Для панувеита характерно сочетание симптомов переднего, промежуточного и заднего увеитов.
1.Вторичная глаукома,
2.Повреждение зрительного нерва,
3.Катаракта или помутнение роговицы,
4.Образование рубцовой ткани в глазу,
5.Отслойка или дистрофия сетчатки
6.Слепота.
Главное при лечении увеитов - предупреждение развития осложнений, грозящих потерей зрения, и лечение заболевания, лежащего в основе патологических изменений (если возможно).
Медикаментозное лечение.
Различают 3 группы лекарственных препаратов: (а) мидриатики, (б) стероиды, (в) системные иммуносупрессивные препараты
. Для лечения увеитов инфекционной этиологии используют также противомикробные и противовирусные препараты.
Хирургическое лечение.
В некоторых случаях для диагностики и лечения увеита может потребоваться удаление стекловидного тела - витректомию.
Длительность переднего увеита может достигать нескольких недель. Задний увеит длится дольше: до нескольких месяцев и даже лет. К тому же увеиты часто склонны к рецидивированию.
– общее понятие, обозначающее воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи). Увеит характеризуется покраснением, раздражением и болезненностью глаз, повышенной светочувствительностью, нечеткостью зрения, слезотечением, появлением плавающих пятен перед глазами. Офтальмологическая диагностика увеита включает визометрию и периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, измерение внутриглазного давления, проведение ретинографии, УЗИ глаза, оптической когерентной томографии, электроретинографии. Лечение увеита проводят с учетом этиологии; общими принципами являются назначение местной (в виде глазных мазей и капель, инъекций) и системной лекарственной терапии, хирургическое лечение осложнений увеита.
Увеит или воспаление увеального тракта встречается в офтальмологии в 30-57% случаев воспалительных поражений глаза. Увеальная (сосудистая) оболочка глаза анатомически представлена радужной оболочкой (iris), цилиарным или ресничным телом (corpus ciliare) и хориоидеей (chorioidea) - собственно сосудистой оболочкой, лежащей под сетчаткой. Отсюда основными формами увеита являются ирит , циклит, иридоциклит , хориоидит, хориоретинит и др. В 25-30% наблюдений увеиты приводят к слабовидению или слепоте .
Большая распространенность увеитов связана с разветвленной сосудистой сетью глаза и замедленным кровотоком в увеальных путях. Данная особенность в определенной мере способствует задержке в сосудистой оболочке различных микроорганизмов, которые при определенных условиях могут вызывать воспалительные процессы. Другая принципиально важная особенность увеального тракта заключается в раздельном кровоснабжении его переднего отдела, представленного радужкой и ресничным телом, и заднего отдела – хориоидеи. Структуры переднего отдела снабжаются кровью задними длинными и передними ресничными артериями, а хориоидея - задними короткими ресничными артериями. За счет этого поражение переднего и заднего отделов увеального тракта в большинстве случаев происходит раздельно. Иннервация отделов сосудистой оболочки глаза также различна: радужку и ресничное тело обильно иннервируют цилиарные волокна первой ветви тройничного нерва; хориоидея не имеет чувствительной иннервации. Названные особенности влияют на возникновение и развитие увеитов.
По анатомическому принципу увеиты делятся на передние, срединные, задние и генерализованные. Передние увеиты представлены иритом, передним циклитом, иридоциклитом; срединные (промежуточные) – парс-планитом, задним циклитом, периферическим увеитом; задние – хориоидитом, ретинитом , хориоретинитом, нейроувеитом.
В передний увеит вовлекается радужка и цилиарное тело – эта локализация заболевания встречается чаще всего. При срединных увеитах поражается ресничное тело и хориоидея, стекловидное тело и сетчатка. Задние увеиты протекают с вовлечением хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва. При вовлечении всех отделов сосудистой оболочки развивается панувеит – генерализованная форма увеита.
Характер воспалительного процесса при увеитах может быть серозным, фибринозно-пластинчатым, гнойным, геморрагическим, смешанным.
В зависимости от этиологии увеиты могут быть первичными и вторичными, экзогенными или эндогенными. Первичные увеиты связаны с общими заболеваниями организма, вторичные – непосредственно с патологией органа зрения.
По особенностям клинического течения увеиты классифицируются на острые, хронические и хронические рецидивирующие; с учетом морфологической картины – на гранулематозные (очаговые метастатические) и негранулематозные (диффузные токсико-аллергические).
Причинными и пусковыми факторами увеитов служат инфекции, аллергические реакции, системные и синдромные заболевания, травмы , нарушения обмена и гормональной регуляции.
Самую большую группу составляют инфекционные увеиты – они встречаются в 43,5 % случаев. Инфекционными агентами при увеитах чаще всего выступают микобактерии туберкулеза, стрептококки , токсоплазма, бледная трепонема, цитомегаловирус , герпесвирус , грибки . Такие увеиты обычно связаны с попаданием инфекции в сосудистое русло из любого инфекционного очага и развиваются при туберкулезе , сифилисе , вирусных заболеваниях, синуситах , тонзиллите , кариесе зубов , сепсисе и т. д.
В развитии аллергических увеитов играет роль повышенная специфическая чувствительность к факторам среды – лекарственная и пищевая аллергия , сенная лихорадка и пр. Нередко при введении различных сывороток и вакцин развивается сывороточный увеит.
Увеиты могут быть этиологически связаны с системными и синдромными заболеваниями: ревматизмом , ревматоидным артритом , спондилоартритом , псориазом , саркоидозом , гломерулонефритом , аутоиммунным тиреоидитом , рассеянным склерозом , язвенным колитом , синдромом Рейтера , синдромом Фогта-Коянаги-Харада (увеоменингоэнцефалитом) и др.
Увеиты посттравматического генеза возникают после ожогов глаз , вследствие проникающих или контузионных повреждений глазного яблока, попадания в глаза инородных тел .
Развитию увеита могут способствовать нарушения обмена и гормональная дисфункция (при сахарном диабете , климаксе и т. д.), болезни системы крови, заболевания органа зрения (отслойка сетчатки , кератиты , конъюнктивиты , блефариты , склериты , прободение язвы роговицы) и др. патологические состояния организма.
Проявления увеитов могут различаться в зависимости от локализации воспаления, патогенности микрофлоры и общей реактивности организма.
В острой форме передний увеит протекает с болью, покраснением и раздражением глазных яблок, слезотечением, светобоязнью, сужением зрачка, ухудшением зрения. Перикорнеальная инъекция приобретает фиолетовый оттенок, часто повышается внутриглазное давление. При хроническом переднем увеите течение нередко бессимптомное или со слабо выраженными признаками – незначительным покраснением глаз, «плавающими» точками перед глазами.
Показателем активности передних увеитов служат роговичные преципитаты (скопление клеток на эндотелии роговицы) и клеточная реакция во влаге передней камеры, выявляемая в процессе биомикроскопии. Осложнениями передних увеитов могут являться задние синехии (сращения между радужной оболочкой и капсулой хрусталика), глаукома , катаракта , кератопатия , макулярный отек, воспалительные мембраны глазного яблока.
При периферических увеитах отмечается поражение обоих глаз, плавающие помутнения перед глазами, снижение центрального зрения. Задние увеиты проявляются ощущением затуманивания зрения, искажением предметов и «плавающими» точками перед глазами, снижением остроты зрения. При задних увеитах может возникать макулярный отек, ишемия макулы, окклюзия сосудов сетчатки , отслойка сетчатки, оптическая нейропатия.
Наиболее тяжелой формой заболевания служит распространенный иридоциклохориоидит. Как правило, данная форма увеита возникает на фоне сепсиса и часто сопровождается развитием эндофтальмита или панофтальмита .
При увеите, ассоциированном с синдром Фогта-Коянаги-Харада, наблюдаются головные боли , нейросенсорная тугоухость , психозы, витилиго , алопеция . При саркоидозе, кроме глазных проявлений, как правило, отмечается увеличение лимфоузлов, слезных и слюнных желез, одышка, кашель. На связь увеита с системными заболеваниями может указывать узловатая эритема , васкулиты , кожная сыпь, артриты .
Офтальмологическое обследование при увеитах включает проведение наружного осмотра глаз (состояния кожи век, конъюнктивы), визометрии , периметрии , исследование зрачковой реакции. Поскольку увеиты могут протекать с гипо- или гипертензией, необходимо измерение внутриглазного давления (тонометрия).
Для дифференциальной диагностики задних увеитов, определения неоваскуляризации хориоидеи и сетчатки, отека сетчатки и ДЗН показано проведение ангиографии сосудов сетчатки , оптической когерентной томографии макулы и ДЗН, лазерной сканирующей томографии сетчатки.
Важные диагностические сведения при увеитах различной локализации могут давать реоофтальмография , электроретинография . Уточняющая инструментальная диагностика включает парацентез передней камеры, витреальную и хориоретинальную биопсию.
Дополнительно при увеитах различной этиологии может потребоваться консультация фтизиатра с проведением рентгенографии легких и реакции Манту ; консультация невролога, КТ или МРТ головного мозга , люмбальная пункция ;
Основу лечения увеитов составляет назначение мидриатиков, стероидов, системных иммуносупрессивных препаратов; при увеитах инфекционной этиологии - противомикробных и противовирусных средств, при системных заболеваниях – НПВС, цитостатиков, при аллергических поражениях – антигистаминных препаратов.
Инстилляции мидриатиков (тропикамида, циклопентолата, фенилэфрина, атропина) позволяют устранить спазм цилиарной мышцы, предупредить образование задних синехий или разорвать уже сформировавшиеся сращения.
Главным звеном в лечении увеитов является применение стероидов местно (в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок, закладывания мазей , субконъюнктивальных , парабульбарных , субтеноновых и интравитреальных инъекций), а также системно. При увеитах используют преднизолон, бетаметазон, дексаметазон. При отсутствии лечебного эффекта от стероидной терапии показано назначение иммуносупрессивных препаратов.
При повышенном ВГД используются соответствующие глазные капли, проводится гирудотерапия . По мере стихания остроты увеита назначается электрофорез или фонофорез с ферментами.
В случае неблагоприятного исхода увеита и развития осложнений может потребоваться рассечение передних и задних синехий радужки, хирургическое лечение помутнений стекловидного тела, глаукомы, катаракты, отслойки сетчатки. При иридоциклохориоидите нередко прибегают к проведению витреоэктомии , а при невозможности спасти глаз - эвисцерации глазного яблока .
Комплексное и своевременное лечение острых передних увеитов, как правило, приводит к выздоровлению через 3-6 недель. Хронические увеиты склонны к рецидивам в связи с обострением ведущего заболевания. Осложненное течение увеита может привести к формированию задних синехий, развитию закрытоугольной глаукомы, катаракты, дистрофии и инфаркта сетчатки, отека ДЗН, отслойки сетчатки. Вследствие центральных хориоретинитов или атрофических изменений сетчатки значительно снижается острота зрения.
Профилактика увеита требует своевременного лечения болезней глаз и общих заболеваний, исключения интраоперационных и бытовых травм глаза, аллергизации организма и т. д.
При подозрении на эндогенный увеит, особенно если поражен один глаз, в первую очередь обращают вниамание на анамнез. Необходимо выяснить у владельцев животного была ли травма глазного яблока. Как правило, на травмирование глазного яблока указывает ссадины, кровоподтеки на веках, повреждение кожного покрова век или непосредственное повреждение роговицы. Часто сразу после травматизации глазного яблока животное ведет себя беспокойно, может скулить, сильно щурить глаз. При контузионных травмах глаза перманентно может появиться отек роговицы, гифема или гемофтальм и сильная болезненность, а при проникающих и непроникающих ранениях роговицы отчетливо видно поврежденный участок роговицы, также возникает отек роговицы, появляется гнойный экссудат.
Чаще всего при обращении в клинику владельцы животного указывают на возникшее помутнение роговицы, нехарактерное желтое свечение глаза (в норме рефлекс глазного дна зеленый, при воспаление сосудистого тракта он часто становится желтым, особенно при заднем увеите), слезотечение, иногда животное может прикрывать глаз, собака часто избегает долго находиться в ярко освещенном помещении или на улице в солнечную погоду. Эти признаки хотя и являются неспецифичными для увеита, но во многом ориентируют специалиста при постановке диагноза.
При разной степени тяжести увеита можно наблюдать следующие клинические признаки. При переднем увеите из неспецифических симптомов у отдельных животных отмечается умеренный блефароспазм, слезотечение, болезненная реакция на свет, желтый рефлекс глазного дна. Помутнение роговицы – в отдельных случаях наблюдается стромальный кератит, а в некоторых задний. При пальпации глазного яблока в области цилиарного тела у отдельных животных возникает болезненность. К неспецифическим симптомам можно отнести гиперемию конъюнктивы. Поэтому при диагностике важно не спутать увеит с острым конъюнктивитом, несмотря на то, что именно с этим клиническим признаком владельцы животного и обращаются в клинику.
Из специфических симптомов – перикорнеальная инъекция и миоз, последний может быть умеренный или сильный, может отсутствовать вообще (реакция зрачка на свет была сохранена). Отек радужной оболочки возникал у всех собак, она становится темно-бурой и набухшей. Помутнение влаги передней камеры, наличие преципитиатов на эндотелии роговицы – следующий очень важный симптом увеита вообще и иридоциклита в частности. Важно отметить следующий факт, что помутнение водянистой влаги при переднем увеите имеет очень важную прогностическую значимость. При легком, диффузном помутнении водянистой влаги (так называемое свечение внутриглазной жидкости) можно констатировать серозный тип воспаления, который говорит о легкой степени поражения переднего отдела увеального тракта, но при некорректном лечении он очень быстро переходит в серозно-фибринозный и фибринозный процесс (таблица 4, приведены данные при обследовании 20 животных с эндогенным увеитом). Это очень неприятное осложнение, которое может привести к увеальной глаукоме (экссудатом обтурируются пути оттока водянистой влаги).
Таблица 4.
При серозно-фибринозном процессе наблюдается или сильное диффузное помутнение влаги в передней камере или на фоне незначительного помутнения на дно камеры осаждаются хлопья и волокна фибрина, которые могут находиться там хаотично или образовывать сгусток.
Фибринозный тип воспаления и фибринозно-геморагический наблюдается при данной форме увеита очень редко.
В процессе развития воспалительной реакции могут образовываться задние синехии, которые спаивают свободный край радужной оболочки с капсулой хрусталика. Это существенно осложняет акт аккомадации (снижается зрения), возникает сильная болезненность вследствие напряжения цилиарной мышцы, увеличивается отек радужной оболочки, возникает её бомбаж. При тотальных синехиях образуется окклюзия зрачка и может возникнуть открытоугольная глаукома.
Следующим специфическим симптомом заболевания является гипотония глазного яблока. Она выявляется при пальпации тургора глаза (дигитальная тонометрия), а затем подтверждается тонометрией по Маклакову. В среднем давление равняется 14-16 мм рт. ст. Данный признак заболевания по нашему мнению не является критическим для состояния глазного яблока, так как за гипосекрецией водянистой влаги цилиарным телом очень быстро наступает гиперсекреция, которая при некорректном лечении приводит к увеальной глаукоме.
Из неспецифических симптомов наблюдались следующие: слезотечение, гиперемия конъюнктивы, желтый рефлекс глазного дна. Процесс, как правило, был двухсторонний.
При дальнейшем осмотре проводилась офтальмоскопия, которая выявляла следующие клинические признаки заднего увеита: помутнение стекловидного тела, чаще всего мы наблюдали серозно-фибринозный процесс с образованием впоследствии соединительнотканных образований – шварт. Очень часто в патологический процесс вовлекалась сетчатка – хориоретинит. Тогда желательно проводить ретинофотографию для детальной морфологической оценки состояния глазного дна. Благодаря этому методу можно выявить расположение и размер преретинальных и ретинальных кровоизлияний, оценить состояние сосудистого рисунка сетчатки и наличие отслоек сетчатки. Для функциональной оценки состояния сетчатки мы применяли электроретинографию – метод, позволяющий объективно оценить на каком уровне находится способность сетчатой оболочки воспринимать информацию и передавать её в головной мозг для дальнейшей обработки.
В глазу между склерой и сетчаткой располагается важнейшая структура - сосудистая оболочка , или, как ее еще называют, . В ней выделяют переднюю (радужка и цилиарное тело) и заднюю часть (хориоидея, от латинского Chorioidea – собственно сосудистая оболочка). Основной функцией радужки является регуляция количества света, попадающего на сетчатку. Цилиарное тело ответственно за выработку внутриглазной жидкости, фиксацию хрусталика, а также обеспечивает механизм аккомодации. Хориоидея выполняет важнейшую функцию по доставке кислорода и питательных веществ к сетчатке.
Увеит это воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Его причины, проявления настолько многообразны, что для их описания может не хватить и сотни страниц, есть даже офтальмологи, специализирующиеся только на диагностике и лечении данной патологии.
Передняя и задняя части сосудистой оболочки кровоснабжаются из разных источников, поэтому чаще всего встречаются изолированные поражения их структур. Также отличается и иннервация (радужка и цилиарное тело – тройничным нервом, а хориоидея вообще не имеет чувствительной иннервации), что обуславливает значительную разницу в симптоматике.
Заболевание может поражать пациентов независимо от пола и возраста и является одной из ведущих причин слепоты (около 10% всех случаев) в мире. По разным данным, заболеваемость составляет 17-52 случаев на 100 тыс. человек в год, а распространенность – 115-204 на 100 тыс. Средний возраст пациентов – 40 лет.
Интересно, что в Финляндии наблюдается самая высокая заболеваемость увеитами, возможно, из-за частой встречаемости HLA-B27-спондилоартропатий (одной из его причин) в популяции.
Зачастую установить причину увеитов не представляется возможным (идиопатические увеиты). Провоцирующими факторами могут являться генетические, иммунные или инфекционные заболевания, травмы.
Считается, что причиной увеита после травмы является развитие иммунной реакции, повреждающей клетки увеального тракта, в ответ на микробное обсеменение и накопление продуктов распада поврежденных тканей. При инфекционной природе заболевания иммунная система начинает уничтожать не только чужеродные молекулы и антигены, но и собственные клетки. В случае, когда увеит возникает на фоне аутоиммунного заболевания, причиной может быть поражение собственных клеток сосудистой оболочки иммунными комплексами, как результат реакции гиперчувствительности.
К заболеваниям, которые чаще всего способствуют возникновению увеитов, относят: серонегативные артропатии (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатическая артропатия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)), ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь Бехчета, саркоидоз, туберкулез, сифилис, вирус герпеса, токсоплазмоз, цитомегаловирус, СПИД.
По данным Rodrigues A. et al. (1994), идиопатические увеиты преобладают среди иных форм и составляют около 34%. Серонегативные спондилоартропатии вызывают заболевание в 10,4% случаев, саркоидоз – в 9,6%, ювенильный ревматоидный артрит - в 5,6%, системная красная волчанка – в 4,8%, болезнь Бехчета – в 2,5%, СПИД – в 2,4%. По данным того же автора наиболее часто встречается передний увеит (51,6%), задний – в 19,4% случаев.
При выявлении у пациента симптомов увеита необходимо помнить о «маскарадном» синдроме, который имитирует заболевание. Он может быть как неопухолевой природы (при внутриглазных инородных телах, отслойках сетчатки, миопических дистрофиях, синдроме пигментной дисперсии, ретинальных дистрофиях, нарушениях кровообращения в глазу, реакциях на введение медикаментов), так и опухолевой (при таких онкологических заболеваниях, как внутриглазные лимфомы, лейкемия, увеальная меланома, метастазах опухолей иной локализации, паранеопластическом синдроме, канцер-ассоциированной ретинопатии, ретинобластоме).
Международной рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по классифицированию данного заболевания.
Так, по локализации принято выделять
Как видим, в воспаление могут вовлекаться как структуры, относящиеся к различным частям сосудистой оболочки, так и окружающие ткани (склера, сетчатка, зрительный нерв).
По морфологической картине выделяют очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) увеиты.
Начало заболевания может быть как внезапным, так и скрытым, практически бессимптомным. По продолжительности увеиты разделяют на ограниченные (до 3-х месяцев) и персистирующие. По течению они могут быть: острыми (внезапное начало и ограниченная продолжительность), рецидивирующими (периоды обострения чередуются периодами ремиссии без лечения более 3-х месяцев) и хроническими (персистирующий увеит с рецидивами менее чем через 3 месяца после прекращенния лечения).
Для определения степени активности воспалительного процесса оценивают клеточную опалесценцию и наличие клеточных элементов в передней камере глаза.
Также увеиты дифференцируются по многим другим параметрам: морфологическим, по возрасту пациентов, иммунному статусу и др.
Симптоматика увеитов зависит от множества факторов , основными из которых являются локализация воспалительного процесса (передний, средний, задний) и его длительность (острый или хронический). В зависимости от причины могут выявляться специфические, характерные для данной формы заболевания проявления.
Наиболее часто встречающаяся форма - острый передний увеит - обычно сопровождается внезапным началом, выраженной болью на стороне поражения (характерно усиление боли ночью, при изменении освещенности, нажатии на глазное яблоко в области лимба), фотофобией, затуманиванием или снижением зрения, слезотечением, характерным покраснением глаза (цилиарная или смешанная инъекция глазного яблока), сужением зрачка и ослаблением его реакции на свет из-за спазма сфинктера. Симптомы хронического переднего увеита схожи, но обычно имеют меньшую выраженность, а некоторые - даже отсутствовать.
При осмотре офтальмолог может выявить наличие клеточных элементов, гнойный и фибринозный экссудат (гипопион) во влаге передней камеры, ее опалесценцию (феномен Тиндаля); отложения (преципитаты) на задней поверхности роговицы; характерные отложения на зрачковом крае радужки (узелки Кеппе) или в ее средней зоне на передней поверхности (узелки Буссака); задние или передние сращения радужки с окружающими структурами (синехии), ее атрофические изменения; различие цвета правого и левого глаза (гетерохромия); появление патологических сосудов в радужке (рубеоз). Уровень ВГД может варьироваться от пониженного к повышенному.
Воспаление сосудистой оболочки данной локализации сопровождается плавающими помутнениями в поле зрения, ухудшением зрения при отсутствии боли (клиника схожа с задним увеитом), легкой светобоязнью.
При таких увеитах пациенты отмечают затуманивание, снижение остроты зрения, появление плавающих помутнений, искажение изображения, фотопсии при отсутствии болевых ощущений, покраснения и фотофобии. Появление боли при увеите задней локализации может свидетельствовать о вовлечении в воспалительный процесс передней камеры глаза, бактериальном эндофтальмите, заднем склерите.
Офтальмологический осмотр может выявить наличие клеточного экссудата в стекловидном теле, различной формы и вида экссудативные и геморрагические преретинальные и интраретинальные очаги, которые в неактивной стадии могут превращаться в атрофические участки с рубцеванием, затрагивая окружающие ткани.
Пациенты с панувеитом могут отмечать все вышеперечисленные симптомы.
Важнейшим в диагностике увеитов является правильный и полный сбор анамнеза. Это позволяет избавить пациента от проведения ненужных видов обследования. Многими специалистами даже предложены к внедрению различные опросники, содержащие ключевые вопросы. Они помогают стандартизировать опрос и избежать недостаточно полного уточнения медицинского анамнеза.
Каких-либо обязательных специфических офтальмологических методов диагностики увеитов нет. Общий полный осмотр позволит выявить те или иные характерные признаки заболевания. Важно обратить внимание на уровень внутриглазного давления, который, по данным Herbert, склонен к повышению приблизительно у 42% пациентов. Незаменим осмотр переднего отрезка, который поможет выявить преципитаты на задней поверхности роговицы, гипопион или псевдогипопион, изменения в радужке и иные характерные изменения. Для дифференциации изменений заднего отрезка глаза помимо стандартного осмотра глазного дна могут применяться ФАГ, ОКТ.
Лабораторная диагностика (ПЦР, HLA-типирование и другие), рентгенологические, МРТ и цитологические методы исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемой причины увеита.
В 2005 году рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов (см. приложение). Они содержат в себе перечень основных необходимых в каждом конкретном клиническом случае обследований и помогают избежать назначения необоснованных.
Особое место занимает диагностика «маскарадного» синдрома, который имитирует симптомы увеита. Заподозрить его необходимо в случаях минимального ответа на проводимую агрессивную медикаментозную терапию. Объем диагностических манипуляций зависит от предполагаемой причины.
Важно понимать, что целью обследования при увеитах может быть не только установление причины заболевания, но и исключение патологии, лечение которой исключается теми или иными препаратами (например, инфекционные, в частности, те, которые не могут быть идентифицированы специфическими тестами, «маскарадный» синдром); системных заболеваний, которые могут ухудшить общее состояние пациента, прогноз выздоровления, требовать коррекции схемы лечения.
Медикаментозное лечение . Лечение увеитов напрямую зависит от причины , вызвавшей заболевание. В связи с тем, что установить ее зачастую не представляется возможным, схемы содержат препараты симптоматической направленности или назначаемые эмпирически до установления этиологии воспаления. Специфическое лечение должно быть применено после выявления причины заболевания.
«Золотым» стандартом лечения увеитов являются кортикостероиды . Основными целями назначения являются: снижение экссудации, стабилизация клеточных мембран, угнетение выработки гормонов воспаления и лимфоцитарной реакции. Выбор конкретного препарата этой группы, а также метода введения осуществляется с учетом активности воспалительного процесса, склонности к подъему ВГД и др. В настоящее время возможно местное и системное применение, а также установка в полость глазного яблока или под оболочки глаза импланта, выделяющего лекарственное вещество в малых дозах на протяжении длительного времени.
Следующими, наиболее часто назначаемыми при увеитах, являются препараты циклоплегического и мидриатического действия. Их применение обусловлено профилактикой формирования синехий (сращений) радужки с окружающими структурами, снижением болевых ощущений путем уменьшения спазма зрачковых и цилиарных мышц, стабилизацией гематоофтальмического барьера и предотвращением дальнейшего пропотевания белка в водянистую влагу.
Препаратами второго ряда при лечении увеитов являются НПВС. Они обладают меньшей противовоспалительной активностью в сравнении со стероидными, но могут быть полезны для купирования болевого синдрома, реакций воспаления, профилактики и лечения рецидивов заболевания, а также сопровождающего его в некоторых случаях макулярного отека. При совместном назначении с кортикостероидами НПВС способствуют уменьшению дозы первых, необходимой для купирования воспаления при длительном лечении некоторых форм хронически текущих увеитов. Препарат может назначаться как в виде глазных капель, так и в таблетированной форме.
Отдельно следует уделить внимание относительно новой группе препаратов – иммуномодуляторам, которые успешно применяются сейчас при некоторых формах увеитов (например, вызванном болезнью Бехчета, с вовлечением заднего отрезка глаза; гранулематозом Вегенера; некротизирующим склеритом). В этой группе выделяют антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил), ингибиторы Т-лимфоцитов (циклоспорин и такролимус), алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорамбуцил). Целью этой терапии является точечное угнетение тех или иных механизмов иммунного воспалительного ответа, приведших к поражению органа зрения (иммуносупрессия). Препараты могут применяться как вместе с кортикостероидами, так и без них, позволяя уменьшить негативное влияние последних на организм.
Не так давно стало возможным также применение при особых формах увеитов (серпингинозный хориоидит, хориоретинит «выстрел дробью», симпатическая офтальмия; вызванных болезнями Бехчета, Фогта-Коянаги-Харада, ювенильным идиопатическим артритом, серонегативными спондилоартропатиями) препаратов-ингибиторов фактора роста-α опухолей, или так называемая биологическая терапия. К наиболее часто применяемым относят адалимумаб и инфликсимаб. Все биологические агенты являются препаратами «второй линии» в лечении данных заболеваний и применяются в случаях, когда ранее проводимая терапия оказалась безуспешной.
Целями данного вида лечения являются зрительная реабилитация, диагностическая биопсия для уточнения диагноза, удаление помутневших или измененных структур, затрудняющих осмотр заднего отрезка глаза или способствующих развитию осложнений (катаракта, деструкция стекловидного тела, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, эпиретинальная мембрана), введение лекарственных средств непосредственно к очагу воспаления. Также удаление пораженных структур глаза может способствовать купированию воспалительного процесса. К наиболее часто применяемым хирургическим методам относят витрэктомию, факоэмульсификацию, фильтрующую хирургию глаукомы, интравитреальные инъекции.
Успех данных вмешательств напрямую зависит от своевременности их проведения, стадии заболевания, распространенности необратимых изменений глазного яблока.
Пациенты, страдающие увеитами, должны быть проинформированы в важности соблюдения назначенной схемы лечения и обследования. Именно это является важнейшим фактором, обуславливающим благоприятность прогноза исхода заболевания. Вместе с тем, некоторые формы увеитов способны к рецидивированию, даже несмотря на адекватное лечение.
Конечно, увеиты сами по себе не приводят к летальным исходам, однако при неадекватном лечении могут вызывать слепоту.
1) Saadia Zohra Farooqui, MBBS Senior Resident, Singapore National Eye Centre, Singapore General Hospital, Singapore, Uveitis Classification, 2016. [Medscape ]
2) Monalisa N Muchatuta , MD, Iritis and Uveitis Clinical Presentation, 2016. [Medscape ]
3) Herbert HM, Viswanathan A, Jackson H, Lightman SL. Risk factors for elevated intraocular pressure in uveitis. J Glaucoma. 2004;13(2):96–9
4) C. Stephen Foster, Albert T. Vitale. Diagnosis and treatment of uveitis. Jaypee-Highligths, 2013.
5) Niaz Islam, Carlos Pavesio, Uveitis (acute anterior), 2009. [Academia ]
6) Robert H Janigian, Jr, MD, Uveitis Evaluation and Treatment, 2016. [Medscape ]
7) Monalisa N Muchatuta , MD, Iritis and Uveitis Follow-up, 2016. [Medscape ]
8) George N. Papaliodis. Uveitis. A practical Guide to the Diagnosis and Treatment of Intraocular Inflammation. Springer, 2017
9) Kanski"s Cinical Ophthalmology. A systematic approach. 8 th edition. Eisevier, 2016
10) Е.А. Егоров. Неотложная офтальмология: Учеб. Пос. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005
