Перкуторно определяются границы печени. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается у верхнего края VI ребра по окологрудинной линии, на VI ребре по среднеключпчной линии и на VII ребре по правой породней подмышечной линии (соответствует нижним границам правого легкого). Увеличение печени осуществляется в основном вниз, поэтому важна нижняя граница печени. Определяется граница печени перкуссией снизу вверх, от тнмпаннческого звука до абсолютно тупого.
Схема определения границ абсолютной тупости печени
В норме нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии проходит по X ребру, по среднеключичной - по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже правой реберной дуги; по передней срединной линии на 4-6 см ниже мечевидного отростка; по левой окологрудинной линии - по нижнему краю левой реберной дуги. Высота печеночной тупости (расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ печени) в норме по правой окологрудинной линии составляет 8-10 см, по правой среднеключичной линии - 9-11 см, по правой передней подмышечной линии - 10-12 см.
Увеличение размеров печени бывает при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени.
При легком поколачпванин по поверхности грудной клетки (над печенью) возможна болезненность при заболеваниях печени. Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге бывает при холецистите.
Полость живота заполнена полыми органами, поэтому над передней стенкой живота при перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук. Если он сочетается увеличением живота, мы думаем о метеоризме. При увеличении живота при асците в отличие от метеоризма является в отлогих местах живота тупой перкуторный звук, который перемещается вместе с изменением положения тела пациента в нижерасположенные места брюшной полости.
Почки прикрыты петлями кишечника, поэтому над ними получается тимпанический перкуторный звук, границы органа определить невозможно. Большее значение имеет метод поколачивания.
Фельдшер кладет левую руку на поясницу пациента в зоне проекции почек, а пальцами, ребром ладони или кулаком наносит по ней короткие, но достаточно сильные удары. Если пациент испытывает при этом боль, симптом считается положительным (симптомом Пастернацкого). Положительный симптом Пастернацкого бывает при мочекаменной болезни, пиелонефрите, гломерулонефрите, радикулите, миозите.
Перкуторно можно определить притупление в надлобковой области при переполнении мочевого пузыря мочой. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по средней линии, палец-плесснметр кладется параллельно лобку.
Имеет ограниченное значение, она используется для определения границ селезенки. Перкуссия проводится в положении пациента стоя или лежа на правом боку. Перкутировать, надо тихо - от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; размер её 4-6 см.
{module Похожие материалы}
соответствующая проекции печени на правую боковую и переднюю стенки грудной клетки и живота область, над которой определяется тупой перкуторный звук.
Тупость
— тупоумие
Словарь синонимов
Тупость
— тупости, мн. нет, ж. 1. Отвлеч. сущ. к тупой в 1, 2, 3 и 4 знач. ножа. слуха. ума. взгляда. 2. Непонятливость, несообразительность, неспособность. Обнаружить тупость в ученье.
Толковый словарь Ушакова
Тупость Ж.
— 1. Отвлеч. сущ. по знач. прил.: тупой (1,4-7).
Толковый словарь Ефремовой
Тупость
— -и; ж.
1. к Тупой. Т. косы. Т. ума. Т. взгляда.
2. Ограниченность умственных способностей; непонятливость, несообразительность. Т. не скрыть. Обнаружить свою т. С тупостью........
Толковый словарь Кузнецова
Апоплексия Печеночная
— (apoplexia hepatica) кровоизлияние в паренхиму печени, сопровождающееся резким нарушением ее функций.
Большой медицинский словарь
Артерия Печеночная
— (a. hepatica, BNA) см. Перечень анат. терминов.
Большой медицинский словарь
Артерия Печеночная Общая
— (a. hepatica communis, PNA, JNA) см. Перечень анат. терминов.
Большой медицинский словарь
Артерия Печеночная Собственная
— (a. hepatica propria, PNA, BNA, JNA) см. Перечень анат. терминов.
Большой медицинский словарь
Аффективная Тупость
— (син. эмоциональная тупость) психическое расстройство, характеризующееся слабостью эмоциональных реакций и контактов, оскудением чувств, эмоциональной холодностью,........
Большой медицинский словарь
Двуустка Печеночная
— см. Fasciola hepatica.
Большой медицинский словарь
Диспепсия Печеночная
— (d. hepatica) Д., обусловленная недостаточностью выделения желчи печенью и характеризующаяся нарушением переваривания жиров.
Большой медицинский словарь
Желтуха Печеночная
— (icterus hepaticus; син.: желтуха гепатическая, желтуха гепатогенная, желтуха гепатоцеллюлярная, желтуха паренхиматозная, желтуха эпителиально-клеточная) желтуха, обусловленная........
Большой медицинский словарь
Желчь Печеночная
— (син.: желчь С, порция С) порция дуоденального содержимого, получаемая при зондировании после отхождения пузырной желчи и представляющая собой желчь, поступающую из........
Большой медицинский словарь
Клетки Печеночная
— (hepatocytus) см. Гепатоцит.
Большой медицинский словарь
Колика Печеночная
— (с. hepatica) см. Колика желчная.
Большой медицинский словарь
Кома Печеночная
— (с. hepaticum) К., обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности.
Большой медицинский словарь
Остеодистрофия Печеночная
— (о. hepatica; син.: О. желчная, остеомаляция печеночная, остеопатия желчная, остеопатия печеночная) системная О., развивающаяся при хронических болезнях печени и желчных путей;........
Большой медицинский словарь
Остеомаляция Печеночная
— (о. hepatica) см. Остеодистрофия печеночная.
Большой медицинский словарь
Остеопатия Печеночная
— (osteopathia hepatica) см. Остеодистрофия печеночная.
Большой медицинский словарь
Печеночная Бухта
— полый вырост кишечной трубки у ланцетника, являющийся прообразом печени позвоночных.
Большой медицинский словарь
Печеночная Вырезка
— см. Вырезка круглой связки.
Большой медицинский словарь
Печеночная Недостаточность
— патологическое состояние, характеризующееся нарушением функций печени и проявляющееся обычно желтухой, геморрагическим синдромом и нервно-психическими расстройствами.
Большой медицинский словарь
Печеночная Проба В Судебной Медицине
— см. Гликогеновая проба.
Большой медицинский словарь
Печеночная Сумка
— (bursa hepatica) щелевидная полость между правой долей печени и париетальной брюшиной; ограничена сверху диафрагмой, слева серповидной, сзади венечной связками печени, вниз........
Большой медицинский словарь
Печеночная Тупость
— соответствующая проекции печени на правую боковую и переднюю стенки грудной клетки и живота область, над которой определяется тупой перкуторный звук.
Большой медицинский словарь
Порфирия Печеночная
— (р. hepatica) П., обусловленная нарушением синтеза порфиринов в печени.
Большой медицинский словарь
Псевдогемофилия Печеночная
— (р. hepatica; син. Франка эссенциальная тромбопения устар.) - П. при циррозе печени, обусловленная уменьшенным содержанием протромбина в крови.
Большой медицинский словарь
Связка Дуоденально-печеночная
— (l. duodenohepaticum) см. Перечень анат. терминов.
Большой медицинский словарь
Связка Желудочно-печеночная
— (l. gastrohepaticum) см. Перечень анат. терминов.
Большой медицинский словарь
Сердечная Тупость
— (obtusio cardiaca) участок передней стенки грудной клетки, на котором определяется укорочение перкуторного звука, обусловленное близко расположенным сердцем.
Большой медицинский словарь
На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.
Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхности. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.
При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени.
Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.
Относительная печеночная тупость
- это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.
Относительная печеночная тупость определяется
, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см. Перкуссия начинается от II-III межреберья по срединно-ключичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притуплённому будет постепенным. Первое заметное притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.
Верхняя граница относительной печеночной тупости
по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.
Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости
применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого.
Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1-2 ребер.
Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук.
При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно. Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см) «уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.
Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая или тишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского). При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени.
Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям:
Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1-1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.
У здорового нормостеника нижний край печени располагается:
У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.
Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:
Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову
А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии.
Срединно-ключичный размер:
- начало перкуссии от II-III межреберья справа,
- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на Vребре, абсолютной
- на VI ребре,
- нижняя граница печени находится у края реберной дуги
Срединный размер:
- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);
- начало перкуссии снизу от уровня пупка;
- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).
Косой размер:
- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;
- начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;
- нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.
Б . Рисунок отражает
А-Б
- срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А,-Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли.
В-Г
- срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли.
В-Д
- косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.
Формула размеров печени по М.Г. Курлову:
Ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости.
Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;
Третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.
Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:
У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.
Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову , при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно. Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.
Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы.
Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, при водящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.
Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.
Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.
Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.
Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.
Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:
Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.
Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.
Перкуссия желчного пузыря (рис. 431) при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притуплённого) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.
Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобы средина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря. Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным. то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край печени имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.
Увеличение желчного пузыря в объеме возникает
из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль).
Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке
. Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.
Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.
Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.
Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря. 1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера (рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439). Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья.
Появление боли указывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-). Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).
Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную . На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости , верхнюю и нижнюю.
При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.
Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких , но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.
Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева - по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.
Рис. 58. Перкуссия печени:
а - схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в - определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д - определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е - определение нижней границы печени по левой реберной дуге.
Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.
У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной - на 1,5- 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной - по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра.
У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического - выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1-1,5 см.
Границы печени можно определять и по методу Курлова . С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.
Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.
Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.
Перкуссия печени (рис. 429)
Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-
Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.
ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.
При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.
Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.
Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.
Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-
чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное
притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.
Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.
Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.
Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.
Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см)«уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.
Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая илитишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).
При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;
По правой парастернальной;
По передней подмышечной справа;
По средней подмышечной;
По передней срединной;
По левой парастернальной.
Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.
У здорового нормостеника нижний край печени располагается:
по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;
По правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;
По передней подмышечной линии справа - на IX ребре;
по средней подмышечной линии справа - на X ребре;
по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,
по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII-
VIII ребро).
У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.
Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:
первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху доотносительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;
второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,
Рис. 430.
Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.
А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии. Срединно-ключичный размер:
- начало перкуссии от межреберья справа;
- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;
-
- нижняя граница печени находится у края реберной дуги. Срединный размер:
- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);
- начало перкуссии снизу от уровня пупка;
- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).
Косой размер:
- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;
Начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;
Нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.
Б. А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А 1 -Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.
Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.
ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;
третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.
Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:
Первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости; 10 см при измерении отабсолютной печеночной тупости;
Второй - 9 см;
Третий - 8 см.
У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.
Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера. Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.
Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.
Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:
Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.
Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.
Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.
Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.
Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.
Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:
Пневмоперитонеум;
Пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;
Крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);
Выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.
Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.
Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)
Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.
Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобысредина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.
