Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.
Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.
Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.
Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.
Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.
По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.
Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.
В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.
Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.
Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.
Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.
На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.
Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.
На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:
При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.
Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.
Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.
Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.
Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.
Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.
Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.
При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.
Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.
Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.
В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:
Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.
В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.
В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.
Перечень включает в себя следующие элементы:
Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.
Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.
Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.
После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.
Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.
Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.
Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.
Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.
Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.
За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.
После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.
После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.
Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.
Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.
Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.
Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.
Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.
Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.
Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.
В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.
В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.
Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.
Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.
Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.
Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.
Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.
Перед ушиванием разрыва внутрибрюшной части пузыря необходимо тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнутри для исключения повреждения других его участков. Разрывы внебрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в его полость вводят палец, который скользит по задней стенке и с помощью которого определяют локализацию и размеры дефекта.
При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его следует вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее производить изнутри, так как околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрированной. После этою в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку некротические ткани удаляют и на дефект мочевого пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Разрывы, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), также удобнее ушивать изнутри.
При ушивании разрывов мочевого пузыря используют двухрядный шов, причем внутренний ряд швов накладывают, не за хватывая слизистую оболочку во избежание кристализации мочевых камней на участках шовного материала расположенного в просвете пузыря.
У мужчин операцию заканчивают наложением эписцистостомы . У женщин можно ограничиться посгановкои постоянное катетера. Дренирование околопузырнои клетчатки при забрю шинных разрывах производят путем выведения дренажной трубки через контрапертуру на передней брюшной стенке если можно наладить постоянную аспирацию. При отсутствии такой возможности дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому - Мак-Уортеру). При повреждении передней стенки пузыря показано дренирование предпузырной клетчатки.
Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо быстро и атравматично удалить из брюшной полости все сгустки и остатки крови, кишечного содержимого и мочи . Для этого последовательно осматривают правое и левое поддифрагмальные пространства, оба латеральных канала, полость малого таза и в заключение - оба брыжеечных синуса (по обе стороны от корня брыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки - тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость теплый изотонический раствор натрия хлорида или раствор антисептика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37-38 °С.
Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаротомной раны, второй - наливает в брюшную полость одномоментно 1,5-2 л раствора, а хирург в течение 1-2 мин «полощет» петли кишечника и большой сальник в этом растворе. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.
Применение для осушивания брюшной полости только марлевых тупферов и салфеток является грубой ошибкой, так как при этом наносят травму брюшине, что приводит к развитию спаечного процесса, повреждениям и инфицированию брюшины.
При дренировании брюшной полости следует учитывать особенности распространения инфицированной жидкости и ее возможное скопление, руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй вводят в соответствующий латеральный канал или в малый таз.
При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева.
Дренажи брюшной полости необходимо выводить только через отдельные проколы брюшной стенки. Делают это следующим образом. Исходя из предполагаемого положения дренажа (следить, чтобы дренаж резко не перегибался при прохождении через брюшную стенку), хирург остроконечным скальпелем прокалывает кожу, а затем, сменив скальпель на кровоостанавливающий зажим, прокалывает зажимом всю толщу брюшной стенки снаружи внутрь и косо по направлению дренажа Одновременно другой рукой, введенной в брюшную полость к месту прокола, хирург защищает петли кишечника от повреждения зажимом. Срезанный косо наружный конец дренажа захватывают зажимом со стороны брюшной полости и извлекают на нужном протяжении, контролируя рукой, находящейся в брюшной полости, положение дренажа и его боковых отверстий. Каждая дренажная трубка должна быть надежно фиксирована прочной лигатурой к передней брюшной стенке, так как случайное и преждевременное выпадение дренажа может вызвать серьезные проблемы в дальнейшем лечении пострадавшего.
Дренаж, выведенный из брюшной полости , нельзя оставлять открытым, если его длина не позволяет сразу опустить наружный конец трубки ниже уровня тела. Если дренажная трубка короткая, то при каждом дыхательном движении столб жидкости, находящийся в просвете дренажа, движется из брюшной полости и в брюшную полость, создавая все условия для ее инфицирования. Поэтому просвет коротких дренажей временно перекрывают зажимами или лигатурами; такие дренажи как можно скорее удлиняют.
Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 30-40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.
Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.
3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита
В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна.
В токсической и терминальной – объем операции должен быть минимальным - аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.
Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10 5 микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо.
Промывная жидкость должна быть изотонична. Применение антибиотиков не имеет смысла, так как кратковременный контакт с брюшиной не может оказать должное действие на перитонеальную флору.
Большинство антисептиков обладают цитотоксическим действием, что ограничивает их применение. Этого недостатка лишен электрохимически активированный раствор натрия хлорида (0,05% гипохлорит натрия), он содержит активированный хлор и кислород, поэтому особенно показан при наличии анаэробной флоры. В некоторых клиниках используются озонированные растворы.
В токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение проводят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом.
Протяжённость интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие.
В редких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или еюно-, или аппендикостому.
В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ.
6. Дренирование брюшной полости производят хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём.
На Рис. Вариант дренирования брюшной полости при деструктивном аппендиците, неотграниченном местном перитовите. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном и общем перитоните [из. В.К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М. Медицина, 1996], для проведения лаважа.
7. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке.
Лечение остаточной инфекции связано с методикой завершения операции. Это разные способы борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией, относящиеся к способам дренирования брюшной полости, или, что более точно, - способам удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости.
1. Зашивании раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина сама справится с оставшейся инфекцией. может быть применено только при местном неотграниченном серозном перитоните при некритическом уровне бактериальной обсемененности, при отсутствии риска формирования абсцессов и инфильтратов. В этих условиях организм сам может подавить инфекцию или с помощью антибиотикотерапии.
2. зашивание раны с пассивным дренированием. Дренажи используют также и для локального введения антибиотиков.
3. зашивание с дренажами для промывания (лаважа) проточного и фракционного. Метод практически не применяется из-за сложности коррекции белковых и электролитных нарушений и снижения эффективности уже через 12-24 часа применения.
4. сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки бр.пол., для дорзовентрального промывания с аспирацией оттекающей жидкости через срединную рану.
5. сближение краев раны с помощью различных устройств с повторными ревизиями и санациями. Мы используем термин планируемая лапаросанация. Показанием к применению служит наличие выраженного слипчивого процесса при тяжелых формах гнойно-фибринозного перитонита с суб- и декомпенсацией функций жизненно важных органов. Число ревизий от 2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часов.
6. открытый способ (лапаростомия по Н.С. Макохе или Штейнбергу - Микуличу) с целью оттока экссудата через рану прикрытую тампонами с мазью. При смене тампонов представляется возможность наблюдать за состоянием прилежащих к ране петель кишечника. Следует применять при наличии множественных несформированных кишечных свищей, обширного нагноения раны или флегмоны брюшной стенки.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Антибактериальная терапия
Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам) - комбинация синтетических пенициллинов (ампициллин) или цефалоспоринов с аминогликозидом (гентамицин или ванкоцин) и метронидазолом. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.
По получении бактериологического анализа назначается соответствующее сочетание антибиотиков
Пути введения:
1) местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи (двойное назначение дренирования).
а) Внутривенный
б) Внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в брыжеечные или сальниковую артерии)
в) Внутримышечный (только после восстановлении микроциркуляции)
г) Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени.
д) Эндолимфатический. Антероградный- через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд на тыле стопы или депульпированный паховый лимфатический узел. Ретроградный - через грудной лимфатический проток. Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.
Иммунная терапия.
Из препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон - комплекс интерферонов человека и цитокинов.
Применение у истощенных больных пирогенала, декариса (левамизола), продигиозана, тималина и других "средств стимулирующих ослабленный иммунитет", по мнению многих авторов противопоказано.
Корригирующая терапия в послеоперационном периоде
Адекватное обезболивание .
Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.
Сбалансированная инфузионная терапия .
Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м 2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.
Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности
Патогенетической основой развития синдрома ПОН является гипоксия и гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и микрогемодинамики.
Мерами профилактики и лечением СПОН является:
· Устранение инфекционно-токсического источника.
· Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
· Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена (часто длительная ИВЛ).
· Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
· Коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава крови.
· Парентеральное питание.
Восстановление функции ЖКТ
Наиболее эффективным способом восстановления моторики ЖКТ является декомпрессия кишечника трансназальным зондом с последующим промыванием его.
Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры достигается при восполнении белковых и электролитных нарушений. После чего возможно применение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, убретид), ганглиоблокаторов (димеколин, бензогексоний).
При ПОН показано использование форсированного диуреза, гемодиализа, плазмафереза, гемофильтрации через органы свиньи (печень, селезенку, легкие), ИВЛ, ГБО.
ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните, способствует ускоренному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и другие методы детоксикации не могут рассматриваться как самостоятельные, дающие существенные преимущества методы лечения перитонита.
Необходимо поставить акцент на профилактике эндотоксемии с помощью методов борьбы с резидуальной инфекцией (хирургические методы и антибактериальная терапия).
Наиболее низкими показатели летальности достигаются при применении планируемых лапаросанаций (20%).
По данным инст. Им. Вишневского при лечении однородной группы больных с перитонитом аппендикулярного происхождения при закрытом дренировании лет =24%, при этапном промывании 12%. Частота абсцессов при диализе и при дренировании = 27 и 26,6%, при этапном промывании- 4%. Частота сепсиса при этапном промывании- 12,2%, при дренировании и лаваже одинаково- 31%.
При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют.
Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости.
Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь.
Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки.
Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см.
Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота.
При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию.
Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней.
При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд.
Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования.
Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита.
Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза.
Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция.
Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните.
Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии.
При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала.
Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита.
Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)
Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи
а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности
Показания к лапаростомии:
. распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью;
. распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки;
. анаэробный перитонит;
. запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе;
. эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).
Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии.
После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина.
Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника.
Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны.
Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников.
Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика.
В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций.
Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом.
Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др.
Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами.
Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза.
При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция.
При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание.
При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация.
Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов.
Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина.
Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма.
Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации.
В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков.
При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %.
Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %.
Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков.
При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам.
В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин.
Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам.
У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит.
Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры.
Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков.
Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями.
Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем).
Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника.
Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня.
Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин.
После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол.
Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала.
При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют.
Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости.
Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь.
Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки.
Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см.
Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота.
При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию.
Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней.
При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд.
Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования.
Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита.
Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза.
Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция.
Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните.
Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии.
При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала.
Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита.
Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)
Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи
а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности
Показания к лапаростомии:
. распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью;
. распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки;
. анаэробный перитонит;
. запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе;
. эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).
Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии.
После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина.
Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника.
Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны.
Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников.
Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика.
В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций.
Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом.
Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др.
Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами.
Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза.
При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция.
При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание.
При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация.
Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов.
Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина.
Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма.
Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации.
В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков.
При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %.
Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %.
Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков.
При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам.
В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин.
Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам.
У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит.
Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры.
Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков.
Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями.
Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем).
Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника.
Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня.
Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин.
После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол.
Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала.
