МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
С КУРСОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
КУРС ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Утверждено на заседании кафедры
Протокол № __ от ______ 2014
Заведующая кафедрой:
Н.Ф. Бакалец
Тема: Микозы. Характеристика представителей царства грибов (строение, размножение). Патогенез. Классификация. Клиника дерматомикозов (паховая эпидермофития, эпидермофития стоп, руброфития), кандидоза. Псевдомикозы (эритразма, актиномикоз). Онихомикозы. Лабораторная диагностика. Лечение. Эпид. мероприятия в очагах инфекции.
Учебно-методическая разработка для студентов по дерматовенерологии
Медико-диагностический факультет
Драгун Г.В.
Гомель, 2014
Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III Задачи. IV Базисные разделы. V. Рекомендуемая литература. VI. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы. VII. Примеры задач и тестов для программированного контроля.
Грибковые заболевания относятся к инфекционным болезням и широко распространены на всех континентах. Человек может заражаться микозами как от больного человека (антропонозные микозы), так и от больного животного (зооантропонозы) и почвенными грибами (геофильные микозы). Грибковые заболевания могут поражать все слои кожи, слизистые оболочки, придатки кожи, кости и внутренние органы. Знание клинических проявлений кандидоза кожи и слизистых оболочек необходимо не только дерматологам, но и врачам различных специализаций, что обусловлено частым возникновением данной патологии как осложнения терапии антибиотиками, глюкокортикоидами и цитостатиками. Весьма важным является профилактика микозов, так лечение их достаточно трудоемко и часто возможны рецидивы грибкового заболевания.
Ознакомить студентов с эпидемиологией, патогенезом и современной классификацией (по МКБ 10 пересмотра) микозов, научить студентов диагностике и дифференциальной диагностике кератомикозов, эпидермофитии, руброфитии, кандидоза, изучить принципы лечения и профилактики данных заболеваний.
Изучить пути заражения микозами.
Изучить со студентами клинические проявления различных форм кератомикозов, дерматофитий, кандидоза.
Научить студентов проводить дифференциальную диагностику изучаемых на практическом занятии микозов с другими дерматозами и между собой.
Научить студентов производить забор материала для исследования на отрубевидный лишай, на кандидоз, на эпидермофитию стоп и паховую эпидермофитию, научить студентов пользоваться лампой Вуда.
Обсудить принципы лечения и профилактики рассматриваемой нозологии.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
Морфологию высших и низших грибов.
Первичные и вторичные элементы кожной сыпи.
Клинические проявления разноцветного лишая, пьедры, паховой эпидермофитии, эпидермофитии стоп, руброфитии, кандидоза кожи и слизистых оболочек.
Основные принципы лечения и профилактики данных заболеваний (современные антимикотики для общего и местного применения).
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Распознавать различные клинические формы разноцветного лишая, пьедры, паховой эпидермофитии, эпидермофитии стоп, руброфитии, кандидоза кожи и слизистых оболочек, проводить дифференциальный диагноз их между собой и с другими дерматозами.
Производить забор материала для исследования на кератомикозы, дерматофитии, кандидоз.
Знать методы и подходы к лечению микозов и уметь назначить основные лекарственные препараты, применяемые для их лечения (знать, какие показания и противопоказания существуют для лекарственных форм для общего и местного применения, используемых для лечения данных заболевания, возможные осложнения терапии).
Проводить профилактику микозов, знать способы дезинфекции одежды, обуви, предметов обихода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
Курация больных
Интерпретация лабораторных методов исследования.
Гистология кожи и ее придатков.
Морфология грибов.
Фармакология антимикотиков для общего и местного применения.
Принципы выписывания рецептов.
Среди широко распространенных сегодня грибковых заболеваний чаще всего встречаются микозы гладкой кожи , такие как микроспория, трихофития, разноцветный лишай, микоз стоп (кистей), кандидоз. Источниками инфекции могут быть больные животные (кошки, собаки, мышевидные грызуны, крупный скот и др.), а также человек.
В последние годы наблюдается увеличение числа болезней, вызываемых условно-патогенными грибами, в их числе наиболее часто регистрируются поверхностные формы кандидоза. Столь широкую распространенность этих микозов можно объяснить массовым применением современных средств терапии, экологической обстановкой и другими факторами, снижающими защитные силы организма. Одной из причин значительной распространенности микозов является ослабление в последние годы санитарно-просветительной работы.
Из-за недостаточной информированности об источниках и путях распространения инфекции, а также адекватных мерах профилактики больные поздно обращаются к врачу, в связи с чем микозы переходят в хроническую форму, в том числе и у детей, страдающих микозами волосистой кожи головы и гладкой кожи.
Эпидемиология.
Инфицирование в 80-85% случаев происходит в результате непосредственного контакта с больным животным или через предметы, загрязненные шерстью этих животных. Заражение детей может произойти и после игры в песочнице, так как возбудитель микроспории обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды и в инфицированных чешуйках и волосах может сохранять свою жизнеспособность до 7-10 лет. Чаще микроспорией болеют дети.
Клиника.
Через 5-7 дней от момента заражения на гладкой коже возникают очаги, которые могут наблюдаться как на открытых, так и закрытых частях тела (дети любят брать животных на руки, класть с собой в постель). Очаги округлой или овальной формы, розового или красного цвета, с четкими границами, возвышающимся валиком по периферии, покрытым пузырьками и тонкими корочками, с шелушением в центре. Очаги, как правило, мелкие, от 1 до 2 см в диаметре, единичные или множественные, иногда сливающиеся. У 85-90% больных поражаются пушковые волосы.
Лечение.
При наличии единичных очагов микроспории на гладкой коже без поражения пушковых волос можно ограничиться только наружными противогрибковыми средствами. Очаги следует смазывать спиртовой настойкой йода (2-5%) утром, а вечером втирать серно-салициловую мазь (10% и 3% соответственно). Можно 2 раза в день втирать следующие антимикотики: микозолон, микосептин, травоген или 1 раз в день вечером - крем мифунгар, микоспор - до разрешения клинических проявлений.
При множественном поражении гладкой кожи и единичных очагах (до 3) с вовлечением в процесс пушковых волос рекомендуется назначать противогрибковый антибиотик гризеофульвин из расчета 22 мг на 1 кг массы тела ребенка, в 3 приема после еды, в сочетании с отслаивающими роговой слой эпидермиса в очагах кератолитическими средствами (кислота салициловая 3,0, молочная или бензойная 3,0, коллодий до 30,0). Одним из этих средств очаги смазывают 2 раза в день в течение 3–4 дней, затем на 24 часа накладывают 2%-ную салициловую мазь под компрессную бумагу, удаляют пинцетом отторгающиеся чешуйки рогового слоя эпидермиса и эпилируют пушковые волосы.
Если при контрольном исследовании, проводимом с помощью люминесцентной лампы или микроскопа, будут обнаружены пораженные волосы, процедуру повторяют. Отслойку рогового слоя эпидермиса и ручную эпиляцию пушковых волос можно проводить после применения метода «герметизации». Очаги заклеивают черепицеобразно полосками лейкопластыря на 2-3 дня, это вызывает обострение процесса, что, в свою очередь, облегчает удаление волос.
Результаты лечения микроспории гладкой кожи контролируются с помощью люминесцентной лампы либо микроскопического исследования на грибы. Первое контрольное исследование делают после разрешения клинических проявлений, затем через 3-4 дня до первого отрицательного анализа, а в дальнейшем - через 3 дня. Критериями излечения считаются разрешение очагов, отсутствие свечения и три отрицательных анализа при микроскопическом исследовании.
В процессе лечения проводится дезинфекция постельного и нательного белья: кипячение в мыльно-содовом растворе (1%) в течение 15 минут (10 г хозяйственного мыла и 10 г каустической соды на 1 л воды); пятикратное проглаживание верхней одежды, чехлов с мебели, постельных принадлежностей горячим утюгом через влажную материю.
Профилактика.
Основная мера профилактики микроспории - это соблюдение санитарно-гигиенических правил (нельзя пользоваться чужим бельем, одеждой и т. д.; после игры с животными необходимо вымыть руки).
Эпидемиология.
При поверхностной трихофитии, обусловленной антропофильными грибами, заражение происходит при тесном контакте с больным человеком или опосредованно через предметы обихода. Часто дети заражаются от матери, внуки от бабушек, страдающих хронической формой заболевания. Инкубационный период длится до недели. При зооантропонозной трихофитии источниками инфекции являются больные животные: крупный скот, грызуны. Наибольшая заболеваемость этим видом трихофитии регистрируется осенью, что связано с полевыми работами: именно в это время возрастает вероятность заражения через сено и солому. Инкубационный период составляет от 1–2 недель до 2 месяцев.
Клиника.
На гладкой коже при поверхностной трихофитии очаги могут возникать на любом участке кожи - лице, шее, груди, предплечьях. Они имеют четкие границы округлой или овальной формы, с возвышающимся валиком по периферии ярко-красного цвета, по размерам они более крупные, чем при микроспории. Очаги поражения красновато-синюшного цвета, с шелушением, узелками на поверхности; при хронической форме они развиваются на коже ягодиц, коленных суставов, предплечий, реже тыла кистей и других участков тела, очаги не имеют четких границ. На коже ладоней и подошв наблюдается пластинчатое шелушение. Часто поражаются пушковые волосы.
При трихофитии, вызываемой зоофильными грибами, заболевание на коже может протекать в трех формах: поверхностной, инфильтративной и нагноительной. Очаги, как правило, располагаются на открытых участках кожи. При поверхностной форме они округлой или овальной формы, с четкими границами, возвышающимся валиком по периферии, на котором видны пузырьки, корочки, центр очага розового цвета, валик ярко-красного. Очаги по размеру крупнее, чем при микроспории. Иногда они располагаются вокруг естественных отверстий - глаз, рта, носа.
При инфильтративной форме очаги возвышаются над уровнем кожи, сопровождаются воспалительными явлениями - инфильтрацией. Для нагноительной формы характерно развитие опухолевидных образований, ярко-красного цвета, покрытых гнойными корками вследствие присоединения бактериальной инфекции. При сдавливании очага из волосяных фолликулов выделяется гной, отмечается болезненность. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния, иногда повышается температура. На месте бывших очагов после разрешения клинических проявлений остается рубцовая атрофия кожи. Клинические формы зооантропонозной трихофитии могут переходить одна в другую.
Диагностика.
Диагноз трихофитии устанавливается на основании клиники и при обнаружении гриба при микроскопии патологического материала, а вид возбудителя определяется с помощью культурального исследования.
Лечение.
Лечение проводится антимикотиками для наружного применения. Очаги смазывают настойкой йода (2-5%) днем, вечером втирают серно-салициловую мазь (10% и 3% соответственно) или микосептин. Можно проводить монотерапию мазью или кремом (канизон, мифунгар, микозорал, микоспор (бифосин), экзодерил, микозорал и др. При инфильтративной форме для разрешения инфильтрации назначают 10%-ную серно-дегтярную мазь 2 раза в день.
Лечение нагноительной формы трихофитии начинают с удаления корок в очаге поражения с помощью повязок с 2%-ной салициловой мазью, которые накладывают на несколько часов. После удаления корок эпилируют пушковые волосы. Затем применяют примочки с растворами, обладающими дезинфицирующим и противовоспалительным действием (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000, калия перманганата 1:6000, раствор ихтиола (10%) и др.). В результате этого лечения волосяные фоликулы освобождаются от гноя, уменьшаются воспалительные явления. Далее для рассасывания инфильтрата назначают серно-дегтярную мазь (5-10%) в виде втирания или под вощаную бумагу. После разрешения инфильтрата используют антимикотики для наружного применения (см. поверхностную форму трихофитии).
В тех случаях, когда в очагах на гладкой коже поражены пушковые волосы, проводится отслойка рогового слоя эпидермиса с последующей эпиляцией волос. Для этого можно использовать салициловый коллодий (10-15%), молочно-салицило-резорциновый коллодий (15%). При отсутствии эффекта внутрь назначают гризеофульвин в суточной дозе из расчета 18 мг на 1 кг массы тела, в 3 приема после еды ежедневно - до отрицательного анализа на грибы, затем через день. В качестве альтернативного метода можно назначать тербинафин (ламизил, экзифин) взрослым по 250 мг (1 табл.) 1 раз в день после еды ежедневно, детям с массой тела до 20 кг - 62,5 мг, от 20 до 40 кг - 125 мг, свыше 40 кг - 250 мг в сочетании с антимикотиками для наружного применения.
Критериями излечения при трихофитии являются разрешение клинических проявлений и три отрицательных результата анализов на грибы с трехдневными интервалами.
Профилактика.
Профилактика трихофитии зависит от вида возбудителя. При поверхностной трихофитии, вызванной антропофильными грибами, основным профилактическим мероприятием является выявление источника заражения, а им могут быть дети, больные поверхностной трихофитией, или взрослые, страдающие хронической формой поражения. В последние годы наблюдаются случаи хронической трихофитии у детей среднего и старшего возраста. При нагноительной трихофитии профилактические мероприятия проводятся совместно медицинскими работниками, эпидемиологами и ветеринарной службой.
Микоз гладкой кожи стоп (кистей). В ряде стран микозом стоп болеют до 50% населения. Это заболевание чаще встречается у взрослых, но в последние годы нередко наблюдается и у детей, даже грудного возраста.
Этиология.
Основными возбудителями микоза стоп являются гриб Trichophyton rubrum (T. rubrum), который выделяется почти в 90% случаев, и T. mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). Поражение межпальцевых складок, которое может быть обусловлено дрожжеподобными грибами, регистрируется в 2-5% случаев. Антропофильный гриб Epidermophyton floccosum выделяется в нашей стране редко.
Эпидемиология.
Заражение микозом стоп может произойти в семье при тесном контакте с больным или через предметы обихода, а также в бане, сауне, спортзале, при пользовании чужой обувью и одеждой.
Патогенез.
Проникновению грибов в кожу способствуют трещинки, ссадины в межпальцевых складках, обусловленные потливостью или сухостью кожи, потертостью, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием и др.
Клиника.
Клинические проявления на коже зависят от вида возбудителя, общего состояния больного. Гриб T.rubrum может вызывать поражение кожи всех межпальцевых складок, подошв, ладоней, тыльной поверхности стоп и кистей, голеней, бедер, пахово-бедренных, межъягодичной складок, под молочными железами и подкрыльцовой области, туловища, лица, редко - волосистой части головы. В процесс могут вовлекаться пушковые и длинные волосы, ногтевые пластины стоп и кистей. При поражении кожи стоп различают 3 клинические формы: сквамозную, интертригинозную, сквамозно-гиперкератотическую.
Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. Оно может быть муковидным, кольцевидным, пластинчатым. В области сводов стоп и ладоней наблюдается усиление кожного рисунка.
Интертригинозная форма встречается наиболее часто и характеризуется незначительным покраснением и шелушением на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев или мацерацией, наличием эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках стоп. Эта форма может трансформироваться в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, в результате чего образуются очаги поражения с четкими границами, мокнутием. При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты. При дисгидротической форме микоза наблюдаются вторичные аллергические высыпания на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях. Иногда заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время.
Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризуется развитием очагов гиперкератоза на фоне шелушения. Кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может выявляться выраженное кольцевидное и пластинчатое шелушение. У некоторых больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук.
У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще 3-х и 4-х, или имеются поверхностные, реже глубокие трещины в межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Субъективно больных беспокоит зуд. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения с образованием пузырьков, мокнущих экземоподобных очагов. Они появляются не только на стопах, но и на кистях.
Для руброфитии гладкой кожи крупных складок и других участков кожного покрова характерным является развитие очагов с четкими границами, неправильных очертаний, с прерывистым валиком по периферии, состоящим из сливающихся узелков розового цвета, чешуек и корочек, с синюшным оттенком (в центре окраска синюшно-розовая). На разгибательной поверхности предплечий, голеней высыпания могут располагаться в виде незамкнутых колец. Нередко наблюдаются очаги с узелковыми и узловатыми элементами. Заболевание иногда протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии (чаще у мужчин при локализации в области подбородка и над верхней губой). Очаги руброфитии на гладкой коже могут напоминать псориаз, красную волчанку, экзему и другие дерматозы.
Гриб T. interdigitale поражает кожу 3-х и 4-х межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев, свод стопы. Этот гриб обладает выраженными аллергизирующими свойствами. При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдаются те же клинические формы поражения, что и при руброфитии, однако заболевание чаще сопровождается более выраженными воспалительными явлениями. При дисгидротической, реже интертригинозной форме на коже подошв и пальцев наряду с мелкими пузырьками могут появляться крупные пузыри, в случае присоединения бактериальной флоры - с гнойным содержимым. Стопа становится отечной, припухшей, появляется болезненность при ходьбе. Заболевание сопровождается повышением температуры, ухудшением самочувствия, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица, увеличением паховых лимфатических узлов; клиническая картина сходна с той, что наблюдается при экземе.
Диагноз.
Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании чешуек кожи и идентификации вида возбудителя - при культуральном исследовании.
Лечение.
Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится антимикотическими средствами для наружного применения. При сквамозной и интертригинозной формах поражения на стопах и других участках кожи используют лекарственные препараты в виде крема, мази, раствора, спрея, можно сочетать крем или мазь с раствором, чередуя их применение. В настоящее время для лечения этого заболевания используют следующие лекарственные средства: крем экзифин, крем микозорал, крем низорал, крем и раствор канизон, крем микозон, крем микоспор (бифосин), крем мифунгар, крем и спрей ламизил, крем микотербин. Эти препараты наносят на очищенную и подсушенную кожу 1 раз в день, продолжительность лечения в среднем составляет не более 2 недель. Такие антибикотики, как травоген, экалин, батрафен, микосептин, микозолон, применяют 2 раза в день до разрешения клинических проявлений, затем лечение продолжают еще в течение 1-2 недель, но уже 1 раз в день - для профилактики рецидива.
При узелковой и узловатой формах руброфитии после снятия острых воспалительных явлений с помощью одной из указанных мазей назначают серно-дегтярную мазь (5-10%) с целью дальнейшего разрешения клинических проявлений. При интертригинозной и дисгидротической формах (наличие только мелких пузырьков) микоза стоп применяют препараты с комбинированным действием, в состав которых, наряду с противогрибковым средством, входят кортикостероид, например микозолон, травокорт, либо кортикостероид и антибактериальный препарат - тридерм, пимафукорт.
При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде лечение проводится как при экземе: десенсибилизирующие средства (внутривенное или внутримышечное введение раствора кальция хлорида (10%), раствора натрия тиосульфата (30%), раствора кальция глюконата (10%) или кальция пантотената перорально; антигистаминные средства. Из наружных лекарственных средств на первом этапе терапии применяют примочки (2%-ный раствор борной кислоты, раствор калия перманганата 1:6000, 0,5%-ный раствор резорцина), 1-2%-ные водные растворы метиленового синего или бриллиантового зеленого, фукорцин. Затем переходят на пасты - борно-нафталановую, ихтиол-нафталановую, пасту ACD - Ф3 с нафталаном, при осложнении бактериальной флорой - линкомициновую (2%). На 2-м этапе лечения после разрешения острых воспалительных явлений используют указанные выше антимикотические средства.
Быстро и эффективно устранять симптомы воспаления и зуда при наличии как грибковой, так и бактериальной инфекции позволяет такой препарат, как тридерм, содержащий кроме антимикотика (клотримазол 1%) антибиотик широкого спектра действия (гентамицина сульфат 0,1%) и кортикостероид (бетаметазона дипропионат 0,05%). Наличие у тридерма 2 лекарственных форм - мази и крема - дает возможность применять его при различном характере и на различных стадиях патологического процесса.
При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия: итраконазол по непрерывной схеме по 200 мг в день 7 дней, затем по 100 мг - 1-2 недели; тербинафин (ламизил, экзифин) по 250 мг один раз в день ежедневно 3-4 недели; флуконазол (по 150 мг один раз в неделю не менее 4 недель).
Профилактика.
Для предотвращения заболевания микозом стоп необходимо соблюдать в первую очередь правила личной гигиены в семье, а также при посещении бани, сауны, бассейна, спортзала и др.; проводить дезинфекцию обуви (перчаток) и белья в период лечения. После посещения бани, бассейна, сауны для профилактики микоза стоп на кожу межпальцевых складок и подошв следует наносить дактарин спрей-пудру.
Разноцветный лишай - это грибковое заболевание, возбудитель которого Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare) относится к дрожжевым грибам.
Разноцветный лишай довольно широко распространен во всех странах, болеют им лица молодого и среднего возраста.
Этиология.
Malassezia furfur в качестве сапрофита находится на коже человека и при благоприятных для него условиях вызывает клинические проявления.
Патогенез.
Факторы, способствующие развитию заболевания, до настоящего времени точно не установлены, однако разноцветный лишай чаще встречается у лиц, страдающих повышенной потливостью, при изменении химического состава пота, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, вегетативно-сосудистых нарушениях, а также при иммунной недостаточности.
Клиника.
Заболевание характеризуется наличием мелких пятен на коже груди, шеи, спины, живота, реже верхних и нижних конечностей, подкрыльцовых и пахово-бедренных областей, на голове; пятна первоначально имеют розовую окраску, а затем становятся светло- и темно-коричневыми; наблюдается также незначительное шелушение, иногда оно может быть скрытым и выявляться только при поскабливании. Высыпания нередко сливаются, образуя обширные участки поражения. После загара, как правило, остаются пятна белого цвета в результате усиления шелушения. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.
Диагноз.
Диагноз ставится на основании клинических проявлений, при обнаружении возбудителя в чешуйках кожи в ходе микроскопического исследования и при наличии характерного желтого или бурого свечения под люминесцентной лампой Вуда, а также положительной пробы с йодом.
Лечение.
В настоящее время имеется достаточный выбор антимикотических препаратов для местного применения, обладающих выраженным противогрибковым действием в отношении возбудителя разноцветного лишая. К ним относятся производные имидазола и триазола, аллиламиновые соединения. В ходе лечения заболевания используют: экзифин крем (наносят на очищенную и подсушенную кожу в очагах поражения 2 раза в день в течение 7-14 дней, при необходимости после 2-недельного перерыва курс лечения можно повторить), крем низорал, мазь микозорал, крем и раствор канизон, крем микозон, крем мифунгар (назначают 1 раз в день, продолжительность лечения 2-3 недели); ламизил крем и спрей; низорал шампунь (в течение трех дней наносят на пораженные участки кожи на 3–5 минут и смывают под душем). При распространенных, часто рецидивирующих формах разноцветного лишая более эффективны антимикотики системного действия: итраконазол (назначают по 100 мг один раз в день в течение двух недель, затем делают двухнедельный перерыв, при необходимости курс лечения повторяют), флуконазол (по 150 мг один раз в неделю в течение 4-8 недель). Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию одежды, головных уборов, нательного и постельного белья больного кипячением в 2%-ном мыльно-содовом растворе и проглаживанием горячим утюгом во влажном виде. Следует также пройти обследование членам семьи больного.
Профилактика.
Для профилактики рецидива микоза необходимо применять низорал шампунь. Лечение следует проводить с марта по май 1 раз в месяц 3 дня подряд.
Кандидоз гладкой кожи - грибковое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.
Этиология.
Возбудители относятся к условно-патогенным грибам, которые широко распространены в окружающей среде. Их также можно обнаружить на коже и слизистой оболочке рта, пищеварительного тракта, гениталий здорового человека.
Эпидемиология.
Заражение из внешней среды может произойти при постоянном дробном или массивном инфицировании грибами.
Патогенез.
Возникновению кандидоза могут способствовать как эндогенные, так и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относятся эндокринные нарушения (чаще сахарный диабет), иммунная недостаточность, тяжелые соматические заболевания и ряд других. Развитие заболевания возможно после применения ряда современных лекарственных средств: антибиотики широкого спектра действия, иммуносупрессивные и гормональные препараты. Возникновению кандидоза в межпальцевых складках кистей способствует частый контакт с водой, так как при этом развивается мацерация кожи, которая является благоприятной средой для внедрения возбудителя из внешней среды.
Клиника.
На гладкой коже чаще поражаются мелкие складки на кистях и стопах, реже - крупные (пахово-бедренные, подмышечные, под молочными железами, межъягодичная). Очаги вне складок располагаются преимущественно у больных, страдающих сахарным диабетом, тяжелыми общими заболеваниями, и у грудных детей.
У некоторых пациентов заболевание начинается в мелких складках кожи с образования мелких, едва заметных пузырьков на боковых соприкасающихся поверхностях гиперемированной кожи, постепенно процесс распространяется на область складки, затем появляется шелушение, мацерация или сразу возникают блестящие эрозированные поверхности насыщенно-красного цвета с четкими границами, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. Чаще поражаются 3-и и 4-е межпальцевые складки на одной или обеих кистях. Заболевание сопровождается зудом, жжением, иногда болезненностью. Течение хроническое, с частыми рецидивами.
В крупных складках очаги поражения темно-красного цвета, блестящие, с влажной поверхностью, с полоской отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, занимающие значительную поверхность, имеющие четкие границы и неправильные очертания. Вокруг крупных очагов возникают новые мелкие эрозии. У детей процесс из крупных складок может распространяться на кожу бедер, ягодиц, живота, туловища. В глубине складок иногда образуются болезненные трещины.
Кандидоз гладкой кожи вне складок имеет сходную клиническую картину.
Диагноз.
Диагноз ставят на основании типичной клиники при обнаружении гриба в соскобе с чешуек кожи в ходе микроскопического исследования.
Лечение.
Ограниченные, а иногда и распространенные острые формы поражения гладкой кожи, особенно развившиеся в процессе терапии антибактериальными препаратами, как правило, легко поддаются лечению местными антимикотическими средствами в виде раствора, крема, мази и могут разрешиться даже без лечения после отмены антибиотиков.
При кандидозе гладкой кожи крупных складок с острыми воспалительными явлениями лечение необходимо начинать с применения водного раствора метиленового синего или бриллиантового зеленого (1-2%) в сочетании с индифферентной присыпкой и проводить в течение 2-3 дней, затем применяются антимикотические препараты - до разрешения клинических проявлений.
Из антимикотических средств при кандидозе гладкой кожи используют: канизон раствор и крем, микозон крем, мифунгар крем, кандид крем и раствор, тридерм мазь и крем, пимафукорт, пимафуцин, травокорт, травоген, низорал крем, микозорал мазь, экалин.
При распространенных процессах на коже и в случае неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия: флуконазол (дифлюкан, форкан, микосист) - взрослым в дозе 100-200 мг, детям из расчета 3–5 мг на кг массы тела, итраконазол (100-200 мг), низорал (взрослым по 200 мг, детям с массой тела до 30 кг - 100 мг, свыше 30 кг - 200 мг) 1 раз в сутки ежедневно, а также антибиотик полиенового ряда натамицин (взрослым по 100 мг 4 раза в сутки, детям по 50 мг 2–4 раза в сутки). Продолжительность лечения составляет 2–4 недели.
Профилактика.
Профилактика кандидоза гладкой кожи у взрослых и детей заключается в предупреждении развития его у людей, страдающих фоновыми заболеваниями, а также у лиц, длительно получающих антибактериальную, кортикостероидную, иммуносупрессивную терапию. Для профилактики развития кандидаинфекции у детей, госпитализированных в соматические отделения и получающих антибиотики широкого спектра действия, необходимо назначать флуконазол из расчета 3 мг на кг массы тела 1 раз в сутки, лечение осуществляется в ходе всего основного курса терапии. Больным с кишечным кандиданосительством назначают нистатин по 2–4 млн. ЕД в сутки или натамицин по 50 мг для детей и по 100 мг для взрослых 2 раза в сутки в течение 15 дней.
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Дерматофитии - актуальная проблема современной дерматологии
К.м.н. Т.А. Белоусова
ММА имени И.М. Сеченова
Неоспоримыми лидерами по частоте встречаемости и глобальности распространения среди прочих инфекционных заболеваний кожи являются грибковые заболевания. Не случайно их называют «всенародной заразой», «возмездием цивилизации». По данным исследований, проведенных А.Ю. Сергеевым с соавт. , средняя распространенность дерматофитий за 10 лет (1990–99 гг.) среди пациентов в поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента РФ (ПМЦ) составила 63,9 на 1000 обследованных. При этом с 1997 по 1999 г. отмечался рост числа зарегистрированных случаев дерматофитий. Онихомикоз (дерматофития ногтей) являлся преобладающим среди всех диагнозов дерматофитий, составляя 24% всей патологии дерматологического профиля . На втором месте по встречаемости был микоз стоп, на третьем – микозы гладкой кожи. Дерматофития ногтей регистрировалась более чем в три раза чаще дерматофитий других локализаций. Авторы указывают на более высокую распространенность грибковых заболеваний ногтей среди мужчин, хотя по данным проекта «Горячая линия», проведенного Национальной академией микологии, две трети от всех обратившихся по поводу онихомикоза составляли женщины . Рост заболеваемости значительно возрастает у пациентов в более старших возрастных группах, независимо от пола. По данным зарубежных исследователей, онихомикозом страдает от 2% до 18,5% от общего числа жителей планеты, а в возрастной группе 70 лет и старше этим недугом поражено 50% населения земли . Таким образом, существенный прирост заболеваемости дерматофитиями можно в первую очередь связать со старением населения земли. При этом главным фактором, предрасполагающим к онихомикозу у пожилых, является сокращающаяся с возрастом скорость отрастания ногтя.
Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей отнюдь не одинакова. Дерматофиты, являясь довольно активными патогенами, способными разрушать кератиновые субстанции, гораздо чаще внедряются в изначально поврежденные участки кожи или ногтевые пластинки. Среди практикующих дерматологов существует, и не без основания, такая расхожая поговорка – «на здоровый ноготь грибок не садиться». Весьма оригинальной в этой связи является предложенная в 1996 г. N. Zaias теория аутосомно–доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции . Еще раньше, в 1928 г., отечественные ученые также высказывались в пользу возможной семейной предрасположенности к заражению дерматофитией . Большое значение на заболеваемость грибковой инфекцией оказывают профессиональные и социальные факторы. Гораздо чаще, чем среди других профессиональных групп, онихомикозы встречаются у шахтеров, рабочих–металлургов, военнослужащих, спортсменов. Предрасполагающими к инфекции факторами в данных случаях являются замкнутость производственных территорий, общие душевые и раздевалки, а также ношение специальной одежды и обуви: военной формы, комбинезонов, сапог, тяжелых закрытых ботинок . Клинико–эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» (2001–2002 г.) выявили, что 28% больных микозами заразились в местах общего пользования: банях, бассейнах, спортзалах. Около трети обследованных отметили в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи. Это указывает на наличие большой прослойки среди населения старшей и пожилой возрастной групп, избегающей активного лечения своего заболевания и являющейся резервуаром и постояным источником распространения инфекции для окружающих .
Возбудители грибковых инфекций обладают необыкновенной живучестью, что отличает их от других патогенных микроорганизмов. Дерматофиты, вызывающие грибковые поражения кожи и ее придатков, могут выживать в окружающей среде более 2–х лет. Эти микроорганизмы широко распространены в природе и встречаются повсюду: в земле, песке, камнях, в том числе и прибрежной гальке, а также на старых или больных деревьях и деревянных предметах (настилах, сиденьях, топчанах). Имея богатый набор ферментов, грибы приспособились к различным условиям существования. Разные их виды могут расти в темноте и при ярком солнечном свете, в диапазонах рН среды от 3 до 8 и температуре от 1 до 60°С, выдерживать замораживание в жидком азоте, высушивание и прогревание до температуры около 100°С, а липофильно высушенные их споры сохраняют жизнеспособность более 10 лет.
Проникновение патогенных грибов в кожу зависит от массивности инфицирующей дозы гриба, сроков выживаемости его в окружающей среде, наличия у грибов рецепторов, способствующих прилипанию к рецепторам кератиноцитов кожи и слизистой оболочки, рН кожи, сывороточных факторов ингибиции грибов, содержания органических жирных кислот в кожном сале, фагоцитарной активности макрофагов, активности Т–лимфоцитов и др. Надо отметить, что организм человека имеет специфические и неспецифические факторы защиты от инвазии микроорганизмов, в том числе и от грибов. К ним относятся:
– барьерная функция кожи и слизистых;
– кислотная мантия кожи (ундециленовая кислота кожного сала);
– лизоцим, лактоферин, миелопероксидазная система и другие факторы, влияющие на фагоцитарую активность макро– и микрофагов;
– функциональная активность Т и В клеточного иммунитета – системы специфической защиты организма.
Грибы обладают специфическими ферментами – «факторами агрессии», способствующими преодолению защитных барьеров организма. Так, протеолитические ферменты, особенно кератиназа, разлагая белки до пептонов и аминокислот, не только обеспечивают их ассимиляцию клетками грибов, но и содействуют отторжению эпидермиса от дермы и расплавлению тканей хозяина, способствуя проникновению гриба между слоями кератина волос, эпидермиса и ногтей. Липолитические ферменты расщепляют кожное сало, которое является одним из защитных механизмов кожи. Оптимальной температурой для развития дерматофитонов является температура от 25 до 30°С. В этих пределах находится колебание температуры кожи головы и стоп у здорового человека, что и объясняет излюбленную локализацию грибковых поражений кожи. Эти патогены остаются жизнеспособными при низкой температуре, но почти мгновенно погибают при высокой температуре, особенно повышенной влажности. Дерматофиты достаточно устойчивы к действию ультрафиолетовых лучей, но кислая pH действует на них губительно, так как оптимальной для них является слабощелочная или нейтральная среда. Необходимым условием для их развития и роста является влажная среда и постоянная высокая температура. Вот почему заражение этой инфекцией и ее обострение наступает летом, когда усиливается потливость .
Внедрению грибковой инфекции в ногтевые пластинки и кожу способствуют разнообразные хронические заболевания, создающие «предиспозицию» к внедрению грибов извне за счет снижения активности метаболических процессов, иммунных реакций и интенсивности кровотока. К ним относятся: хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен), атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет с выраженной микроангиопатией (диабетическая стопа), костно–суставная патология (плоскостопие, артриты и артрозы), повышенная потливость (вегетативный гипергидроз), избыточный вес, иммунодефицитные состояния. Микозы стоп с поражением ногтевых пластинок отмечаются у трети больных сахарным диабетом из–за частой травматизации окружающей кожи и ногтей стоп. По данным общеевропейского исследования «Ахиллес», среди названных причин у пациентов средней и старшей возрастных групп на первом месте стоят заболевания сосудов (21%), на втором – ожирение (17%) и на третьем – патология стопы (15%) Большое значение в развитии грибковой инфекции играет постоянная травматизация кожи и ногтевых пластинок (ношение тесной и неудобной обуви, бытовые и спортивные травмы, особенно часто возникающие у футболистов и легкоатлетов), а также травматизация эпонихия и ногтевых валиков при выполнении процедур маникюра и педикюра. Эти факторы, а также атопический статус доминируют среди предрасполагающих причин в развитии дерматомикозов среди молодежи .
По данным исследований А.Ю. Сергеева и Ю.В. Сергеева , три четверти всех регистрируемых форм дерматофитий приходится на онихомикозы и микозы стоп . Эти формы грибковой инфекции характеризуются длительным, упорным течением с периодами обострений (в основном в теплое время года) и ремиссий – в холодное. Основную массу микозов стоп составляет руброфития. На ее долю приходится от 70 до 90% регистрируемых в нашей стране случаев грибковых заболеваний стоп. Значительно реже – от 10 до 30% причиной микозов стоп является эпидермофития. У одной пятой больных, длительно страдающих микозами стоп, инфекционный процесс переходит на кожу и ногтевые пластинки кистей. При этом сначала поражается одна из ладоней, а затем и вторая.
Излюбленной начальной локализацией руброфитии являются наиболее тесные 3–я и 4–я межпальцевые складки стоп. Постепенно пораженными оказываются все межпальцевые складки стоп, кожа подошвы, ее боковые участки и тыл стопы. Для руброфитии типичны преимущественно «сухие» проявления микоза в виде сквамозной (шелушащейся) и сквамозно–кератотической (ороговевающей) форм. Редко, обычно при обострениях «сухих» форм, возникают экссудативные разновидности руброфитии – интертригинозные (опреловидные), дисгидротические (с образованием пузырей) и интертригинозно–дисгидротические .
Наиболее скудные клинические проявления отмечаются при так называемой стертой, сквамозной руброфитии . При этой форме в межпальцевых складках стоп обнаруживается едва заметное шелушение в виде мелких муковидных чешуек и мелкие поверхностные трещинки. Больные либо не испытывают никаких ощущений, либо их беспокоит легкий зуд. В таком виде руброфития может существовать неопределенно долго. Постепенно увеличивается сухость кожи стоп, она становиться грубой, желтовато–серого (грязного) цвета, шероховатой, усиливается шелушение. Роговой слой кожи значительно утолщается вплоть до грубых омозолелостей, особенно в местах давления и трения кожи стоп (подошвы, передне–боковые участки стоп), появляются глубокие болезненные трещины, наиболее выраженные в области пяток. Данные изменения характерны для более выраженных и запущенных форм микоза стоп – сквамозно–кератотической и гиперкератотической , наблюдаемых у 70–80% больных пожилого возраста. Характерно наличие трех видов шелушения в очагах руброфитии:
1. Мукоидное , из–за чего естественные кожные борозды на подошвах выглядят как бы посыпанными мукой.
2. Кольцевидное или воротничковое , возникающие в результате вскрытия изолированных или сливных поверхностных пузырьков; «колечки» имеют вид слегка гиперемированных эритематозных пятен, окруженных бахромкой отслоившегося эпителия.
3. Крупнопластинчатое шелушение , обнаруживаемое на участках более выраженного гиперкератоза в виде плотно прикрепленных к поверхности чешуек .
Экссудативные проявления руброфитии редко возникают с самого начала. Чаще стертые (сквамозные) формы переходят в экссудативные при повышении физических и эмоциональных нагрузок, при длительных переходах, ношении закрытой, плохо вентилируемой обуви, а также при неадекватной терапии кортикостероидными кремами и мазями. Руброфития межпальцевых складок (интертригинозная) характеризуется набуханием и мацерацией рогового слоя в глубине межпальцевых складок стоп и на боковых поверхностях пальцев. За счет отслоения рогового слоя формируются поверхностные эрозии и довольно глубокие трещины. Больных беспокоят зуд, жжение, болезненность. Процесс либо заканчивается при своевременно начатой противогрибковой терапии, либо переходит в интертригинозно–дисгидротическую форму. При ней на покрасневшей коже появляются множественные мелкие пузырьки, сливающиеся в более крупные пузыри, которые вскрываются с образованием эрозий, окаймленных бахромкой отслоившегося белесоватого эпидермиса. Зуд, жжение и болезненность становятся особенно значительными при передвижениях. Примерно у 20% больных, страдающих руброфитией стоп, в патологический процесс могут вовлекаться и кисти. Обычно поражается одна рука, редко – обе. Чаще наблюдается сквамозно–кератотическая, реже дисгидротическая форма поражения. Чётче, чем на стопах, определяются все виды шелушения. Границы очагов микоза резкие – за счет прерывистого периферического валика, особенно четко видного при переходе очагов микоза на боковые и тыльные участки кистей .
После более или менее длительного периода заболевания руброфитией кожи стоп у 80–100% больных отмечается поражение ногтей стоп, а у 20% поражаются ногти кистей. Ногтевые пластинки становятся утолщенными, крошащимися, напоминают изъеденное жучками дерево, приобретают желтовато–серовато–коричневатые оттенки. Иногда пораженный ноготь отделяется от ногтевого ложа со свободного края (онихолизис), иногда о поражении ногтей грибами говорит появление в них опалово–белых пятен, вначале точечных, которые, расширясь и сливаясь, могут захватить весь ноготь. Иногда в области луночки ногтя и прилежащей к ней части появляется пятно, постепенно продвигающееся к его дистальной (свободной) части. Такая форма чаще наблюдается при онохомикозе кистей.
Как правило, измененные при руброфитии ногти не вызывают каких–либо субъективных ощущений. Однако при выраженной деформации ногтей по типу онихогрифоза («коготь птиц»), а также при развитии подногтевого гиперкератоза, подногтевой гранулемы, осложнений в виде паронихий и вросших ногтей возникает болезненность, затрудняющая ношение обычной обуви и передвижение .
В отличие от руброфитии патологический процесс при эпидермофитии ограничивается обычно только кожей и только в единичных случаях поражает ногти стоп. Этот микоз протекает остро, в основном в виде экссудативных форм – интертригинозной и дисгидротической , и сопровождается в 4 раза чаще, чем руброфития, аллергическими высыпаниями, возникающими на отдаленных от основного очага участках кожного покрова (туловище, верхние конечности). Из редких и сравнительно легко протекающих форм эпидермофитии следует назвать сквамозную форму . При ней наблюдается мелкопластинчатое, то резко выраженное, то едва заметное шелушение в межпальцевых складках стоп и на их своде. Заболевание иногда беспокоит больных нерезко выраженным и непостоянным зудом. Именно эти формы эпидермофитии ускользают от внимания больных и врачей и являются причиной распространения инфекции в окружающей среде.
При интертригинозной эпидермофитии между тесно прилегающими друг к другу 3 и 4 пальцами, а также 4 и 5 пальцами стоп наблюдается мацерация кожи соприкасающихся пальцев и их подошвенной поверхности. В глубине складок виден отслаивающийся, подрытый, мацерированный эпидермис или трещины, окаймленные отслоившимся белесоватого цвета эпидермисом. Постепенно трещины превращаются в эрозии с мокнущей поверхностью. При присоединении пиококковой флоры воспалительные явления нарастают. Сильный зуд сменяется болезненностью, усиливающейся при передвижении. Обострения чаще наступают в теплое время года, а стихание процесса – в холодное. При дисгидротической форме эпидермофитии на своде стоп, наружном и внутреннем их крае, а также в межпальцевых складках и под пальцами появляются различной величины пузырьки, расположенные или поверхностно, или достаточно глубоко в коже, просвечивая в виде саговых зерен. Пузырьки, расположенные изолированно или слившиеся в многокамерные пузыри, вскрываются с образованием эрозий, окаймленных бахромкой отслоившегося эпидермиса. Присоединившаяся пиококковая инфекция способствует формированию на их поверхности более или менее толстых гнойно–кровянистых корок. Заболевание протекает тяжело и сопровождается болезненностью, усиливающейся при передвижениях .
Эпидермофитные онихомикозы возникают лишь у 15–20% больных. Поражаются только ногти стоп, обычно травмируемых обувью, 1–го и 5–го пальцев. Ногти, как правило, не утолщаются, но теряют свой обычный розовый цвет и блеск, становятся тусклыми, исчерченными, сероватыми или белесовато–желтыми, с муковидной запыленностью по поверхности, более выраженной в области луночки. Реже возникает утолщение пораженного ногтя в его свободной части за счет подногтевого гиперкератоза или же разрыхление и разрушение его со свободного края. Ногти кистей не поражаются .
Кроме излюбленной локализации на стопах и кистях, очаги дерматофитии могут располагаться на любом участке кожного покрова. Наиболее часто поражаются крупные складки (пахово–бедренные, межягодичные), реже – кожа голеней, туловища и конечностей. Казуистической локализацией дерматофитии является кожа лица и шеи.
Микоз на гладкой коже проявляется розоватыми или красноватыми пятнами с синюшным оттенком округлых очертаний, четко отграниченных от здоровой кожи; поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками; по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из мелких папул, реже мелких пузырьков и корочек, которые могут чередоваться с папулами (симптом шнура). Первоначальные размеры пятен небольшие: от одного до 2–3 см в диаметре. Однако со временем высыпания увеличиваются в размерах за счет периферического роста и слияния друг с другом, образуя сплошные обширные зоны поражения кожи причудливых фестончатых очертаний. С течением времени активные воспалительные явления угасают, периферический валик уплощается, окраска очагов становится более блеклой с преобладанием буроватых, синюшных и желтоватых оттенков. Шелушение становится едва заметным, временами беспокоит небольшой зуд. В процесс могут быть вовлечены пушковые волосы. Они теряют свой блеск, становятся тусклыми, обламываются, остатки волос могут быть видны на поверхности кожи в виде пенька или черной точки, могут развиваться перипилярные узелки и узлы, иногда достигающие крупных размеров (гранулема Майокки). При большой длительности существования очагов микоза на гладкой коже на фоне иммунодефицитных состояний у ряда больных наблюдается развитие эритродермии . Клиническими особенностями микотической эритродермии является отсутствие остро–воспалительных явлений в виде яркой эритемы и отека (протекает по сухому типу), желтоватый оттенок высыпаний, скудное отрубевидное шелушение, слабый зуд .
Клинические признаки грибковой инфекции имеют большое значение в диагностике дерматофитий. Однако обязательным этапом диагностического процесса являются лабораторные исследования , которые на современном этапе состоят из двух компонентов – микроскопии и культурального исследования. Микроскопия позволяет обнаружить нити дерматофитного мицелия или споры патогенных грибов, что служит подтверждением диагноза. Культуральное исследование заключается в посеве патогенного материала на питательную среду и выделение культуры возбудителя микоза для определения терапевтической тактики путем определения чувствительности к антимикотикам. В большинстве медицинских учреждений России прямая микроскопия является единственным средством лабораторной диагностики микозов. Материалом для проведения данного исследования служат чешуйки с очагов поражения, волосы, кусочки ногтевой пластинки или соскобы из–под нее, а также с кожи около ногтевых валиков. Для просветления кератинизированных структур используют простые или составные растворы едкой щелочи (КОН–тест). При микроскопическом исследовании выявляется скопление нитей септированного мицелия, по бокам которого расположены овальные или грушевидные микроконидии. Количество их весьма вариабельно: от нескольких до многочисленных. Редко встречаются макроконидии. Они представляют собой узкие и длинные ответвления с тонкими стенками и наличием 2–8 камер. В старых культурах возможно встретить артро– и хламидиоспоры .
Современные принципы терапии дерматофитий должны быть направлены на скорейшее удаление причинного фактора – патогенного гриба из пораженных зон кожи и ногтей, а также, по возможности, устранение предрасполагающих факторов (повышенной потливости, травматизации, сопутствующих заболеваний и т.д.). В настоящее время существует большое количество средств и методов лечения грибковых заболеваний. Однако только этиотропная терапия – единственно эффективный подход к лечению микозов. Она может проводиться наружно, когда противогрибковый препарат наносится на пораженный участок кожного покрова или ногтевую пластинку, а также системно, когда препарат назначают внутрь.
Системная терапия назначается при поражении ногтей, волос, а также обширных участков кожи при состояниях, близких к парциальной или полной эритродермии. Системная терапия обеспечивает проникновение и накопление антимикотиков в роговых субстанциях через кровь. Системные препараты накапливаются в местах дислокации грибковой инфекции в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации рост гриба и способны сохраняться там после окончания приема препарата. В современной лечебной практике широко применяются препараты: гризеофульвин – в основном в детской практике, как самый безопасный; тербинафин; кетоконазол; итраконазол . Выбор препарата определяется прежде всего видом грибковой инфекции (если вид патогена не установлен, назначают препарат широкого спектра действия). Важными критериями являются локализация, распространенность, и тяжесть заболевания. Применение системных антимикотиков сопряжено с риском развития токсических и побочных явлений, связанных с длительным многомесячным приемом препарата. Весьма существенным критерием выбора является безопасность лечения, т.е. сведение к минимуму риска развития побочных и токсических эффектов. Поэтому беременным и кормящим матерям, а также лицам, имеющим сопутствующие заболевания печени и почек, проявления лекарственной аллергии, системная терапии не показана .
Местное лечение является неотъемлемой частью терапии любого грибкового заболевания. Наружные антимикотические препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ против возбудителей дерматофитий, которые создаются на поверхности очагов поражения, где расположены наиболее жизнеспособные грибы. При местном лечении редко наблюдается развитие побочных реакций даже при длительном применении антимикотиков. Назначение наружной терапии не ограничено сопутствующей соматической патологией, возрастом пациента, возможным развитием интерреакций при одновременном приеме других лекарственных препаратов. В большинстве случаев местные антимикотики обладают широким спектром не только антигрибкового, но и антимикробного и противовоспалительного действия, что имеет весьма существенное значение, поскольку бактериальная флора очень часто сопутствует грибковой и осложняет течение микоза. В настоящее время в арсенале практических врачей имеется богатый выбор противогрибковых препаратов местного действия в виде растворов, кремов, мазей, пудр. Наибольшей востребованностью пользуются официнальные препараты, применяемые в основном в виде кремов и растворов: клотримазол, кетоконазол, тербинафин, бифоназол, оксиконазол, миконазол, эконазол (Экодакс) . Практически каждый из перечисленных препаратов обладает высокой активностью к большинству видов возбудителей микозов, а концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности очага поражения достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов–возбудителей. Однако учитывая то, что лечение должно проводиться достаточно длительно (в течение 3–4 недель) в режиме 2–х кратного применения в сутки, важным критерием выбора является стоимость и, следовательно, доступность лекарства для пациента. В частности, эконазол (Экодакс ) обладает широким спектром противогрибковой активности, высокой эффективностью при лечении дерматофитий кожи и доступен по цене. По данным исследования, проведенного Э.А. Баткаевым и И.М. Корсунской на кафедре дерматовенерологии РМАПО, у 22 больных микозами стоп и гладкой кожи применение 1% крема Экодакс в течение трех недель привело к клиническому и этиологическому излечению у всех больных. Только у одного пациента этой группы отмечалось в начале лечения небольшое усиление зуда и гиперемии, которые самостоятельно регрессировали в процессе лечения. Использование 1% крема Экодакс у 11 детей с микроспорией гладкой кожи (из них у 8 с очагами на волосистой части головы), которым параллельно с местным лечением применялся гризеофульвин в возрастных дозировках, после трехнедельного лечения удалось добиться клинико–микологического излечения у всех больных. Побочных реакций не отмечалось ни в одном случае .
Лечение дерматофитий включает нередко два этапа: подготовительный и основной. Цель подготовительного этапа в лечении микоза стоп – регресс острого воспаления при интертригинозной и дисгидротической форме и удаление роговых наслоений при сквамозно–гиперкератотической. При обширной мацерации, обильном мокнутии и наличии сплошных эрозивных поверхностей показаны теплые ножные ванны из слабого раствора перманганата калия и примочки из 2% раствора борной кислоты. Затем на пораженные участки наносится крем, содержащий кортикостероидные гормоны и антибиотики: экссудативный микоз богат кокковой флорой. Показаны в первую очередь кремы, содержащие комбинации бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицин, бетаметазона валерат + гентамицин, натамицин + неомицин + гидрокортизон. При угасании острого воспаления (отторжение мацерированного эпидермиса, прекращение мокнутия, эпителизация эрозий) следует закончить прием ножных ванн, а кремы заменить мазями, содержащими те же компоненты. При тяжелом воспалении с обширными экссудативными проявлениями, включающими выраженную отечность стоп, наличие многочисленных и распространенных дерматофитидов, следует прибегнуть к назначению системной кортикостероидной терапии. При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) лечение можно начинать с применения кремов, а затем и мазей. Подобный подготовительный этап проводится, как правило, у лиц молодого и зрелого возраста, у которых, как уже отмечалось, чаще всего возникают интертригинозный и дисгидротический микоз стоп. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап проводится значительно реже и сводится к удалению роговых наслоений. С этой целью прибегают к различным кератолитическим средствам (5%–10% салициловая мазь, мазь Ариевича, молочно–салициловый коллодий). Размягчение рогового слоя и удаление гиперкератотических наслоений, особенно при микозе стоп, способствует более глубокому проникновению в пораженные ткани местных антимикотиков.
Как при любой другой инфекции, большое значение для предовращения заражения имеет личная профилактика . Особенно актуальны профилактические мероприятия у лиц, регулярно посещающих бани, бассейны, сауны, спортивные секции, фитнес–клубы, а также у лиц определенных специальностей (спортсмены, военнослужащие, шахтеры и т.д.). Регулярное использование с целью профилактики хорошо впитывающихся и не пачкающих одежду кремов (Экодакс и др.) является надежной гарантией предотвращения заражения микозом.
Литература:
1. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. Москва, «Медицина для всех». Национальная академия микологии, 2001.
2. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. –Москва, Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001.
3. Лещенко В.М Морфология, физиология, экология грибов (принципиальные положения). Materia medica, 1997, №2, с. 5–9.
4. Рукавишникова В.М. Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика микозов стоп. Materia medica, 1997, №2, с. 11–40.
5. Бурова С.А., Буслаева Г.Н., Шахмейстер И.Я. Грибковые заболевания. Приложение к журналу «Здоровье»,1999, №6.
6. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. Москва, Крон–пресс,1966.
7. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев А.Ю., и др. Исследование современной зпидемиологии онихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии, 2002, №3, с.31–35.
8. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. СПб:Питер, 1998.
9. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. Москва. Национальная академия микологии. 2000.
10. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. Успехи медицинской микологии, 2003, том №2, с.153–154. Москва, Национальная академия микологии.
11. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской микологии, 2003, том №2, с.154–155. Москва, Национальная академия микологии.
12. Баткаев Э.А., Корсунская И.М. Лечение экодаксом микозов у взрослых и детей. Вестник последипломного образования, 2000, №3, с12–13.
13. Zaias N. Onychomycosis. //Ach. Dermatol. – 1972.Vol. 105 (№2) – P.263–274.
14. Baran R., Onychomycosis:the current approach to diagnosis and therapy. London: Malden MA:1999.
15. Gill D., Marks R. A review of the epidemiology of tinea unguinum in the community/ Austral. J Dermatol.1999; 40:1:6–13.
Для цитирования:
Соколова Т.В., Малярчук Т.А., Газарян О.Л. Микозы стоп – эпидемиологическая проблема дерматологии // РМЖ. 2014. №8. С. 571
Заболеваемость поверхностными микозами кожи
Поверхностные микозы кожи (ПМК) являются актуальной междисциплинарной проблемой во всех странах мира. ПМК регистрируются у 20% населения Земли . Результаты многоцентрового исследования, проведенного в 2003 г. в 16 странах Европы с обследованием более 70 тыс. человек, показали, что микозы зарегистрированы в 35% случаев . Оппортунистическими микозами в мире страдают более 2,5 млн человек . Доля ПМК в структурe дерматозов достигает 37-40%. Число больных ПМК за 10 лет увеличилось в 2,5 раза, а прирост заболеваемости каждый год составлял 5% . Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК пациентов, обратившихся в поликлинику Медицинского центра Управления делами Президента РФ в 1990-1999 гг., составил 63,9‰ .
В России в 2010-2013 гг. проведено два многоцентровых исследования, позволивших изучить заболеваемость ПМК в целом и микозами стоп (МС) в частности, амбулаторных больных в различных регионах страны с использованием ИП. Он рассчитывался в промилле на 1000 амбулаторных больных, посетивших дерматолога с различными дерматозами. В 2010-2011 гг. в исследованиях участвовали 62 дерматолога, работающие в 42 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в 19 регионах РФ. В течение 2-х мес. врачи учитывали число амбулаторных больных (50 398), обратившихся к ним на прием, в т. ч. с ПМК (7005) и МС (1650). Доля больных ПМК в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на МС. ИП заболеваемости ПМК составил 94,5, дерматомикозами - 62,5, МС - 32,7. ИП заболеваемости МС в городах РФ колебался от 4,1‰ (Самара) до 162‰ (Киров). В 11 регионах он превышал общероссийский показатель, а в 8 - был ниже . В 2012-2013 гг. в многоцентровом исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Проведен анализ 5025 анкет, заполненных дерматологами. Установлено, что более половины больных (55,4%) имели дерматофитии (код по МКБ-10 В.35), около четверти - поверхностный кандидоз кожи (В.37) и кератомикозы (В.36) (22,4% и 22,2% соответственно). В структуре дерматофитий лидировал МС, составляя более 1/3 (35,7%) всех случаев. Дерматофитии крупных складок зарегистрированы более чем у 26,4% больных. Практически каждый пятый пациент (20,9%) имел микоз туловища. Дерматофитии других локализаций встречались реже: конечностей (исключая поражение стоп и кистей) - 7,8%, кистей - 6,3%, лица - 2,9% случаев .
Заболеваемость микозом стоп
В структуре ПМК преобладают дерматофитии, которые регистрируются у 10% населения Земли . Дерматофитии занимают второе место после пиодермий . Поэтому их нередко называют «болезнями цивилизации» . Среди дерматофитий уверенно лидирует МС, составляя более 1/3 случаев . О преобладании МС и онихомикоза в структуре ПМК свидетельствуют многочисленные исследования отечественных и зарубежных специалистов. Анализ результатов проекта «Ахиллес» (1988-1997 гг.), в котором приняли участие несколько европейских государств и РФ, показал, что тот или иной микоз имели 35% больных, обратившихся к дерматологу. Доля МС составляла 22%, онихомикоза - 23% .
Рост заболеваемости МС регистрируется повсеместно. В РФ с 2002 по 2006 г. заболеваемость МС и кистей увеличилась на 3,9% . В Москве за 10 лет (с 1991 по 2001 г.) зарегистрирован рост в 1,6 раза (ИП на 100 тыс. населения составил 335 против 212) , а в Республике Башкортостан с 2000 по 2006 г. - на 27,8% . В Республике Татарстан заболеваемость МС в структуре дерматологической патологии составляет 27,8%, грибковой патологии - 75,3% . В Республике Коми за период с 1999 по 2008 г. заболеваемость МС и кистей увеличилась на 77,4%, а онихомихозами - на 143,2% . В Украине дерматомикозы выявлены у 52% пациентов дерматологического приема, МС и онихомикоз составлял 47% . В Узбекистане эти показатели были 15% и 41% соответственно . В Казахстане число больных дерматомикозами за 5 лет увеличилось в 3,9 раза , а в республике Кыргызстан заболеваемость дерматомикозами за период с 1990 по 2012 г. возросла в 1,7 раза .
Данные зарубежных авторов также свидетельствуют о неблагополучной ситуации с МС. В Европе он регистрируется у каждого третьего пациента, обратившегося к дерматологу . В Испании более чем за 20 лет (1962-1984 гг.) заболеваемость руброфитией возросла в 2 раза - с 30 до 64% , а в Румынии за 40 лет - с 0,2% до 59,5% . При массовом обследовании населения Гонконга МС зарегистрированы в 20,4% случаев, а поражение ногтевых пластин - в 16,6% .
В то же время имеются данные, указывающие на редкую встречаемость онихомикоза у амбулаторных больных в Швеции (9%) и у населения в целом в Великобритании (3%) . При целевом обследовании населения дерматологами Испании МС выявлены только в 2,9%, а онихомикозы - в 2,8% случаев .
Гендерные характеристики больных с МС. Данные литературы в большинстве случаев свидетельствуют, что МС чаще болеют мужчины. По данным российских дерматологов, МС регистрируется у 10-20% взрослого населения. При этом мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины, пожилые люди чащe, чем молодежь. . В республике Кыргызстан МС у мужчин регистрируются в 1,5-3 раза чаще . В Европе, Америке, Австралии доля мужчин в структуре заболеваемости МС достигает 68,4% . Преобладание МС у мужчин зарегистрировано в Сингапуре . При обследовании более 8,5 тыс. больных, обратившихся к врачам общей практики в Дании, клинические изменения ногтевых пластинок выявлены у 16,5% больных, а онихомикоз практически во всех случаях был у мужчин .
В РФ МС регистрируется у каждого второго пациента в возрасте старше 70 лет . В США (штат Огайо) и Канаде заболеваемость возрастной группы старше 70 лет была в 3,2 раза выше, чем у лиц среднего возраста (28,1% против 8,7%) . В Индии онихомикозы чаще регистрировались у мужчин, средний возраст которых составлял 34,5 года .
Данные проекта «Горячая линия», проведенного Национальной академией микологии РФ, напротив, свидетельствуют, что среди обратившихся по поводу онихомикоза 2/3 составляли женщины . Аналогичные данные получены Г.Ю. Курниковым и соавт. (2006) (68% против 32%) и M.L. Escobar (2003) (62% против 38%) . В Армении онихомикоз у женщин регистрировался в 2,6 раза чаще, чем у мужчин (72% против 28%) . В то же время в Колумбии не выявили статистически достоверной разницы между полом и частотой онихомикоза .
В настоящее время МС и онихомикозы нередко выявляются у детей. В РФ у детей до 6 лет заболеваемость МС в 2000 г. по сравнению в 1973 г. увеличилась с 0,18% до 4% . Дети, как правило, инфицировались от взрослых - родителей, родственников, гувернанток. В Европе и Америке частота онихомикоза при массовых обследованиях детей находится в пределах от 0,3% до 30,7% . При обследовании школьников онихомикоз регистрировался редко (0,18%) с преобладанием у мальчиков и детей, проживающих в сельской местности .
МС и онихомикозы резко снижают качество жизни больных . Доказано влияние МС на трудовую адаптацию: умеренное снижение трудоспособности зарегистрировано у 35,0±2,1% пациентов, резкое, с длительной утратой трудоспособности - у 19,3±1,8%, сопровождающееся неврозами и депрессией - у 55,7±2,2%, чувством стыда в связи с косметическим дефектом кожи - у 21,4±1,8% .
Этиология МС на современном этапе. Данные литературы свидетельствуют, что возбудителями МС являются дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Однако их роль в патогенезе МС и онихомикозов менялась с течением времени.
В 30-е годы XX в. в США и Канаде в этиологии МС лидировал Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. m. var. interdigitale). Trichophyton rubrum (T. rubrum) выделяли лишь в 8-10% случаев. В 40-50-е гг. соотношение Tr. m. var. interdigitale/T. rubrum было уже 5:1, а к 1966 г. достигло 1:11 . Рассмотрим это на примере и других стран мира. В Болгарии дерматофиты при МС выделялись у 90,9% больных, в т. ч. T. rubrum - только у 14,8% больных, Tr. m. var. interdigitale - у 34,3%, E. inguinale - у 1,8%, грибы рода Саndidа - у 3%, комбинированная дрожжевая и плесневая флора - у 1,8% . В Индии в 1970-80-х гг. при МС T. rubrum высевался в 47,6% случаев, Tr. m. var. interdigitale - в 21,4% . В Испании (Барселона) в 1986 г. T. rubrum в структуре возбудителей МС составлял 50%, Tr. m. var. interdigitale - 29%, E. inguinale - 9% . В Дании T. rubrum был причиной МС в 48%, Tr. m. var. interdigitale - в 14%, E. inguinale - в 10,3% случаев. У 92% больных в процесс вовлекались кожа и ногти стоп, у 6% - кожа и ногти кистей . В Румынии эти показатели составляли 52%, 41% и 6,5% соответственно. Важно отметить, что ногти, особенно первых пальцев стоп, поражались как дерматофитами, так и плесневыми грибами рода Sсорulаriорsis . В Италии лидерство T. rubrum зарегистрировано с 80-х гг. ХХ в. Он верифицировался у 41,6% больных ПМК, в т. ч. в 100% случаев из очагов на коже и ногтей стоп .
В 90-х гг. ХХ в. T. rubrum был основной причиной МС в странах Юго-Восточной Азии, Западной Африки и Северной Австралии. В начале ХХ в. он начал стремительно распространяться в России, Европе, Северной и Южной Америке . В Греции в конце ХХ в. (1994-1998 гг.) при обследовании 791 пациента с онихомикозом дерматофиты с преобладанием T. rubrum выделялись в 72,3% случаев, плесневые грибы - 9,6%, дрожжеподобные грибы рода Candida - в 2%, смешанная флора - в 16,1% случаев. Причиной поражения ногтевых пластинок на кистях, наоборот, чаще были дрожжеподобные грибы рода Candida (72%), реже - дерматофиты (10%), плесневые грибы (5,6%) и смешанная флора (12,4%) . В РФ доля T. rubrum в структуре выделенных культур дерматофитов составляла 80% . При обследовании 271 пациента с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов в Дании онихомикоз выявлен у 22% пациентов, дерматофиты вызывали заболевание в 93% случаев, грибы рода Candida - только в 7% .
Для конца ХХ в. и первого десятилетия XXI в. характерно преобладание в структуре возбудителей микозов и онихомикозов стоп дерматофитов. В то же время одни исследователи указывают на их лидирующее значение, другие отмечают снижение их доли на фоне роста таковой возбудителей дрожжевой и плесневой флоры. Так, в Москве в структуре выделенных культур дерматофитов на долю T. rubrum при онихомикозах приходится 80%, Tr. m. var. interdigitale - только 8% . В Санкт-Петербурге основным возбудителем МС у 91,5-92% больных является T. rubrum . В Сургуте преобладал T. rubrum (75%), доля Tr. m. var. interdigitale составляла 23%, Candida albicans - 2% . В Республике Татарстан в патогенезе МС ведущее место занимают дерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: T. rubrum (48,1%) и Tr. m. var. interdigitale (13,8%), выявляемые как отдельно, так и в виде ассоциаций с дрожжеподобными и/или плесневыми грибами . Использование метода ПЦР для определения этиологии онихомикозов у военнослужащих позволило выявить Т. rubrum и Tr. m. var. interdigitale у 72,9% больных, что на 27,9% выше, чем при использовании культурального метода .
Интересные данные получены при обследовании ветеранов подразделений особого риска, подвергшихся ионизирующему излучению . В 78% случаев причиной МС были дерматофиты. T. rubrum высевался практически у всех пациентов (96%), в единичных случаях - Tr. m. var. interdigitale (3,2%) и E. floccosum (0,6%). Candida spp. были самостоятельным этиологическим агентом в 16,5% случаев. Ассоциации дерматофитов, дрожжеподобных грибов, бактерий и плесени встречались в 5,5% случаев .
В РФ доля T. rubrum в структуре возбудителей МC снизилась до 65,2%. Увеличилось значение дрожжеподобных грибов рода Candida (34,8%) и плесневых грибов (6,3%) . Аналогичная ситуация отмечена в Тайване (60,5%, 31,5% и 8% соответственно) . В Турции при онихомикозах дерматофиты высевались в 59-78% случаев, а дрожжеподобные грибы рода Candida - в 22-41% .
Следует отметить ряд регионов мира, где дрожжеподобные грибы рода Candida начали превалировать над дерматофитами. Так, в Республике Башкортостан с 2000 по 2006 г. отмечено снижение роли T. rubrum в этиологии МС на 14,3% и значительное увеличение удельного веса грибов рода Саndidа (в 6,9 раза) и плесневых грибов (в 6,2 раза) . В Казахстане доля T. rubrum в этиологии МС составила всего 47,9%, причем он преобладал у лиц старшего возраста, а E. interdigitale - молодого . В Индонезии при МС T. rubrum высевался в 50,1% случаев, дрожжеподобные грибы рода Candida - в 26,2%. Редкими были находки плесневых грибов (3,1%) и смешанной флоры (1,8%). В 18,7% случаев вид возбудителя установить не удалось . В Колумбии дрожжеподобные грибы при МС были выделены в 40,7%, дерматофиты - в 38%, плесени - в 14%, смешанная флора - в 7,3% случаев . Существенно, что дрожжевая флора преобладала у женщин, дерматофиты - у мужчин. В Бразилии и на Филиппинах на долю дерматофитов при онихомикозах стоп приходилось всего 13% при доминировании дрожжевой флоры .
Экзогенные факторы, способствующие распространению МС, многочисленны и достаточно хорошо изучены. Преобладание заболеваемости МС в крупных мегаполисах дает возможность называть их «болезнями цивилизации» . Существенно, что городские жители, агрегируясь в сельских районах, сохраняют прежние устои жизни. Рост заболеваемости МС связывают с ухудшением экологической обстановки, материальных и социальных условий жизни большинства населения России, несоблюдением санитарно-гигиенических условий в быту и местах общественного пользования. Это особенно типично там, где люди ходят босиком или пользуются обезличенной обувью (боулинги, прокат коньков, лыж, тапочки при посещении квартир друзей), спальными мешками . Войны, национальные конфликты способствуют перемещению больших потоков людей. Это способствует ухудшению санитарно-гигиенических условий жизни населения и, как следствие, росту инфекционной заболеваемости, в т. ч. и МС. Миграция населения наблюдается при работе вахтовым методом, во время коммерческих и туристических поездок внутри страны и за ее пределами. В перечисленных ситуациях увеличивается вероятность тесных контактов между людьми, использования обезличенных предметов индивидуальной гигиены, более частого посещения общественных бань, бассейнов, пляжей и т. д. .
Важную роль в эпидемиологии МС играют климатические условия. Заболевание наиболее часто регистрируется в странах с субтропическим и тропическим климатом. Этому способствует высокая температура окружающей среды и влажность . На заболеваемость МС влияют профессиональные факторы . Они часто возникают у шахтеров, рабочих металлургической, текстильной промышленности, поражая до 28,2-54,3% работающих . А у работников нефтехимической промышленности заболеваемость МС достигает 65% . Предрасполагают к возникновению МС производственные вредности в электронной промышленности и на производствах, связанных с вибрацией .
В последние годы увеличивается число сообщений о высокой частоте развития МС у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Ядерные испытания в СССР на протяжении многих лет не освещались в широкой печати. Ветераны подразделений особого риска работали на разных полигонах: Семипалатинский, Тоцкий, Северный испытательный полигон (Новая Земля). Это сборщики ядерных зарядов, участники испытаний на Ладоге, испытатели на урановых рудниках, мелких полигонах, ликвидаторы аварий на атомных электростанциях и подводных лодках .
К группам риска относятся военнослужащие и спортсмены . Факторами, влияющими на распространение инфекции, являются использование закрытой и обезличенной обуви, общие душевые, раздевалки, частые травмы пальцев стоп и т. д. Так, у военнослужащих Западно-Сибирского региона заболеваемость МС (25,7%) почти в 2 раза выше, чем у гражданского персонала Российской Армии (13,7%) . В Дании заболеваемость военнослужащих к концу службы достигала 91% . Во Вьетнаме в условиях высокой температуры и влажности заболеваемость солдат МС возросла с 1,5% до 74%. Основной причиной являлось использование обезличенной обуви .
Нередко люди инфицируются в результате частого посещения мест общественного пользования - бассейны, бани, сауны, спортзалы . Эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» показали, что таким путем заразились МС 28% больных . Постоянное травмирование кожи и ногтей стоп у пациентов среднего и старшего возраста при плоскостопии, мозолях, натоптышах, hallux valgus, остеоартрозах способствует внедрению патогенных грибов при посещении бассейнов, бань, саун, спортивных клубов, фитнес-центров . Определенную роль в эпидемиологии МС играет посещение парикмахерских и косметических салонов, где при уходе за стопами используются обрезные процедуры ногтевого сервиса . Причиной МС могут быть микротравмы стоп любой этиологии, ношение закрытой, синтетической, резиновой и тесной обуви .
Внутрисемейное заражение наблюдается достаточно часто. Инфицирование T. rubrum достигает 87,7-88% . При обследовании более 8,5 тыс. больных онихомикозами в Дании семейный характер заболевания установлен в 22% случаев . Зарубежные исследователи даже считают, что внутрисемейный путь передачи инфекции преобладает над инфицированием в общественных банях, бассейнах и спортивных залах .
Эндогенные факторы играют значимую роль в патогенезе МС. Поэтому данная патология становится важной междисциплинарной проблемой. Эндогенные факторы, способствующие возникновению МС, многочисленны. К ним относятся недостаточность функции сосудов нижних конечностей, эндокринные заболевания, иммунодефициты, вегетососудистые дистонии, анатомические особенности стоп, гиповитаминозы, хронически протекающие дерматозы и др. .
Изучению встречаемости МС у больных с различными заболеваниями посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных ученых. По данным эпидемиологических исследований в рамках проекта «Ахиллес», в 16 странах мира лидирующими заболеваниями, предрасполагающими к возникновению МС у взрослых, являются СД (треть пациентов), сосудистая патология нижних конечностей (21%), ожирение (16%), патология стопы (15%) .
У больных СД онихомикоз встречается в 1,5 раза чаще, чем в основной популяции , а МС - в 58,6- 62,4% случаев . Стопа при СД является органом-мишенью в связи с развитием периферической полинейропатии и ангиопатии, выраженными нарушениями трофики, протекающими на фоне длительной и стойкой декомпенсации, метаболического дисбаланса, нарушения иммуногенеза и деформации стопы . Частота регистрации МС у больных СД с нарушением магистрального кровообращения, выявленного методом ультразвуковой допплерометрии, составила 73,6%, а у пациентов с нормальной проходимостью сосудов - 53,5% . МС у больных СД развивается на фоне выраженных нарушений микрогемодинамики, а частота его регистрации возрастает с увеличением степени тяжести сенсорных расстройств в нижних конечностях .
Повышенное содержание сахара в крови при СД создает благоприятные условия для гиперколонизации организма больного микотической флорой. Этиологическим фактором в большинстве случаев (89,3%) является T. rubrum . Другие авторы указывают на преобладание микст-инфекции над моноинфекцией, что следует учитывать при выборе тактики лечения. Так, T. rubrum в виде моноинфекции верифицировался только в 38,0±5,8% случаев, а смешанное инфицирование с С. albicans - в 51,0±6,0% и с Aspergillus - в 11,3±3,7% . Имеются указания, что в половине случаев T. rubrum образует ассоциации с Candida spp. и Penicillium spp. .
Группой риска в возникновении МС являются больные с сосудистыми нарушениями в области нижних конечностей - хронической венозной недостаточностью (ХВН), облитерирующим эндартериитом, синдромом Рейно и т. д. . Клинические проявления МС у больных с сосудистой патологией обнаружены в 75,6±3,9% случаев . Использование осциллографии и реовазографии при МС позволило выявить сосудистые нарушения у 90-95% больных. При этом 2/3 пациентов имели функциональные нарушения, остальные - стойкие спастические состояния, облитерирующий эндартериит, синдром Рейно, ХВН вплоть до развития варикозного симптомокомплекса . С другой стороны, при ХВН нижних конечностей МС диагностировался у 38% больных, а при хронических облитерирующих заболеваниях артерий - у 16% . Грибы при ХВН выявлены у 2/3 (60,9%) больных .
Интересные данные получены при сравнении микроциркуляции ногтевого ложа пальцев стопы с использованием компьютерного капилляроскопа у пациентов с МС и здоровых добровольцев. Выявлена эндотелиальная дисфункция на фоне воспалительного процесса. При МС увеличивались степень извитости капилляров (2,0±0,9 против 1,1±0,8) и размер периваскулярной зоны (111,2±18,4 мкм против 99,4±14,4 мкм), отмечено снижение скорости кровотока .
Сведения о влиянии нарушений функций вегетативной нервной системы у больных МС представлены рядом авторов , и нередко данные нарушения являются ключевыми звеньями патогенеза. Изменения функционального состояния периферической вегетативной нервной системы характеризуются снижением амплитуды кожного симпатического потенциала в 1,4 раза и удлинением его латентного периода в 2,9 раза. Это способствует формированию трофических и метаболических расстройств в очагах поражения у больных с данной патологией . Существенно, что наиболее выраженные изменения (р<0,05) отмечаются у больных со сквамозно-гиперкератотической формой МС. С другой стороны, выраженный гипергидроз в области стоп предрасполагает к возникновению экссудативных форм заболевания .
МС уверено лидируют в структуре дерматологической патологии стоп . В то же время МС нередко регистрируются у больных с различными дерматозами. У больных псориазом МС выявляется в 46,5% случаев . При этом МС с онихомикозом диагностирован у 18,9% больных, а миконосительство - у 13,4%. Аналогичные данные приводят зарубежные авторы - 13% . При псориатических поражениях ногтей онихомикозы наблюдались в 63,3% случаев . У больных с кератозами (45% наследственной и 55% приобретенной этиологии) онихомикозы верифицированы в 54,4% случаев . Частота возникновения онихомикоза у пациентов с аутоиммунными кожными заболеваниями в 1,5 раза выше, чем у пациентов без подобных состояний . Сочетания мелкоточечного кератолиза с МС наблюдалось в 63,3% случаев , при этом преобладала дисгидротическая форма заболевания, часто возникала экзематизация, а клиническая картина МС вуалировалась проявлениями мелкоточечного кератолиза.
В последние два десятилетия проведены многочисленные исследования, подтверждающие связь между микозами кожи и заболеваниями аллергического генеза. Доказана роль грибов в патогенезе атопического дерматита, бронхиальной астмы, крапивницы, аллергического ринита и конъюнктивита, микробной экземы и др. заболеваний . Способность компонентов Trichophyton связываться с IgE-антителами выявлена несколькими методами - радиоаллергосорбентным, твердофазным иммуноферментным анализом, вестерн-блоттингом, методом радиоиммунопреципитации . Отмечена высокая частота регистрации повышенного уровня IgE-антител (31%) и увеличения чувствительности к Trichophyton (16,5%) у специалистов, занимающихся педикюром, контактирующих с кожей и вдыхающих грибковый аллерген . Специфическая терапия в случае развития гиперэргической реакции замедленного типа к Trichophyton должна быть пролонгированной с использованием антимикотиков, не влияющих на активность стероидов (тербинафин и флуконазол) . Сухость кожи при атопическом дерматите является причиной частых микротравм и инфицирования . Микогенная сенсибилизация к С. аlbicans выявлена у больных псориазом в 77,9% случаев, она коррелировала с тяжестью процесса и преобладала при экссудативной форме заболевания .
У ветеранов подразделений особого риска, имеющих МС и подвергшихся ионизирующему излучению, спектр соматической патологии с учетом иммуносупрессии достаточно широк. Преобладали хронические заболевания опорно-двигательного аппарата - 69% (остеохондроз различных отделов позвоночника - 63%, артрозы различных суставов - 21%), сосудистые заболевания нижних конечностей - 71% (облитерирующий атеросклероз - 12%, варикозная болезнь - 67%). Патология ЖКТ встречалась у 55% больных (хронический гастродуоденит - 39%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 9%, панкреатит - 26%) .
В настоящее время большое внимание уделяется изучению ПМК у больных, получающих системные глюкокортикостероиды (СГКС) . В настоящее время контингент таких пациентов значительно увеличился. СГКС применяют при шоковых состояниях, лечении ревматических заболеваний, бронхиальной астмы, аллергодерматозов, саркоидоза, заболеваний крови, при трансплантации органов и многих других патологиях. Многие авторы относят применение СГКС к факторам риска развития ПМК .
МС на фоне приема СГКС отличаются несвойственным спектром возбудителей и атипичными клиническими проявлениями . Лидирует T. rubrum (92,1%), редки - Candida spp. (7,4%), и Tr. m. var. interdigitale (2,1%). У 1/3 пациентов МС сочетается с кандидозом слизистых оболочек ЖКТ и гениталий. В 96,4% случаев возбудителем является С. albicans, в 3,6% - С. tropicalis.
Клиническая эффективность лечения онихомикоза стоп не превышает 67%, при этом этиологическое излечение отмечено у 46%, полное - у 33% пациентов; при онихомикозе кистей - у 83%, 71% и 67% соответственно. Рецидив онихомикоза стоп в течение 12 мес. возникает у 47%, онихомикоза кистей - у 25% больных.
МС нередко осложняются вторичной пиодермией. Выявлена связь между дерматофитами и пиогенными бактериями. Синергизм пиококков и грибов, с одной стороны, способствует глубокому проникновению дерматофитов в кожу. А персистенция МС, с другой, повышает возможность инфицирования кожи бактериями за счет нарушения трофики и целостности кожи при наличии трещин, эрозий. Клинические проявления интертригинозной формы МС являются результатом взаимодействия дерматофитов и бактериальной флоры, а соотношение дерматофиты/бактерии меняется в пользу последних, что усиливает воспалительную реакцию в очаге . Присоединение вторичной пиодермии при дисгидротически-экссудативных формах МС наблюдается у 25-30% больных. В этих случаях микозы протекают торпидно и труднее поддаются терапии . В республике Татарстан МС, осложненные вторичной пиодермией, регистрируются в 14,8% случаев и являются серьезной дерматологической проблемой .
МС являются актуальной проблемой при рожистом воспалении нижних конечностей . Встречаемость МС с онихомикозом у данного контингента больных достигает 72-91% . На роль МС в патогенезе рожистого воспаления имеются две точки зрения. Одни авторы не считают МС фактором риска рожистого воспаления , другие определяют его как весьма значимый . Основным возбудителем МС у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей является T. rubrum (96%). В 44% случаев он ассоциируется с C. albicans. Важную роль в патогенезе заболевания играет дефицит цинка, содержание которого у больных МС с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза ниже, чем без них. С увеличением частоты рецидивирования рожистого воспаления содержание цинка в сыворотке крови у больных МС неуклонно снижается .
МС кандидозной этиологии по сравнению со здоровыми людьми чаще регистрируются у больных гипотиреозом и гипертиреозом . Назначение антибиотиков, гормонов, цитостатиков, химиотерапевтических и других препаратов при ряде заболеваний также способствует персистенции микотической флоры, обусловливая хронизацию МС и неудачи в лечении . У пациентов, получающих иммунодепрессанты, онихомикоз выявлялся в 24% случаев . В Исландии выявлено, что больные с онкологической патологией чаще страдают онихомикозом, чем здоровые люди .
Важную роль в инфицировании МС и возникновении рецидивов заболевания играет иммунная недостаточность . Недаром МС и онихомикозы являются дерматологическими маркерами ВИЧ/СПИДА .
По данным Л.Э. Ибрагимовой, половина ВИЧ-инфицированных юношей призывного возраста в Ульяновской области имели МС в сочетании с онихомикозом . При этом происходит отягощение как соматического заболевания, так и МС.
Заключение
Обзор многочисленных публикаций отечественной и зарубежной литературы по эпидемиологии МС свидетельствует об актуальности данной проблемы в междисциплинарном масштабе. Организация помощи этому контингенту больных должна строиться с учетом всех перечисленных факторов, которых, в действительности, значительно больше. Существенное значение имеет проведение научно-практических конференций, симпозиумов, конгрессов, семинаров, круглых столов с участием смежных специалистов под эгидой дерматологов, микологов, микробиологов.
Литература
1. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками // Клиническая дерматология и венерология. 2006. № 3. С. 92-95.
2. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project // Mycoses. 2003. Vol. 46. № 11-12. Р. 496-505.
3. Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку - в начале третьего тысячелетия // Проблемы медицинской микологии. 2000. № 2. С. 6-12.
4. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. № 3. С. 31-35.
5. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинико-эпидемиологический мониторинг поверхностных микозов в России и совершенствование терапии // Клиническая дерматология и венерология. 2011. № 4. С. 27-31.
6. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Результаты многоцентрового исследования по изучению поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации и оценке эффективности их лечения сертаконазолом // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 5. С. 28-39.
7. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М.: Эликс Ком, 2003. 330 с.
8. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: руководство для врачей. С.Пб, 2003. 184 с.
9. Roseeuw D. Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists // J. Europ. Acad. Dermatol. Venereol. 1999. Vol. 12. № 1. Р. 6-9.
10. Кубанова А.А., Мартынов В.А., Лесная И.Н. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 1. С. 4-22.
11. Петрасюк О.А. Новые подходы к комплексной терапии микозов стоп: автореф. дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007. 117 с.
12. Хисматулина И.М. Микоз стоп: рационализация терапии: дисс….. канд. мед наук. М., 2009. С. 107
13. Бедриковская И.А. Медико-организационные аспекты профилактики дерматомикозов на муниципальном уровне: дис… канд. мед. наук. М., 2009. 109 с.
14. Федотов В.П., Горбунцов В.В. Грибы как осложняющий фактор дерматозов (патогенез, клинические особенности и терапия) // Дерматология. Косметология. Сексопатология. 2006. Т. 9. № 1-2. С. 5-8.
15. Абидова З.М., Цой М.Р. Эпидемиологический скрининг грибковых заболеваний в Узбекистане // Успехи медицинской микологии: Матер. III Всерос. конгр. по мед. микологии. М., 2005. Т. 6. С. 38.
16. Егизбаев М.К., Тулепова Г.А., Султанбекова Г.Б. и др. Анализ заболеваемости заразно-кожными заболеваниями в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан // Успехи мед. микологии: Матер. IV Всерос. конгр. по мед. микологии. М., 2006. Т. 8. С. 9-10.
17. Усубалиев М.Б., Касымов О.Т., Балтабаев М.К. Динамика заболеваемости дерматомикозами в Кыргызской Республике в 2000-2010 гг. // Медицина Кыргызстана. Бишкек. 2011. № 7. C. 43-45.
18. Schmid-Wendtner M.H., Korting H. Topical terbinafine. Reduction of duration of therapy for tinea pedis // Hautarzt. 2008. Vol. 59. № 12. P. 986-991.
19. Martinez-Roig A., Torres-Rodriguez I. Depmatophytoses in children and adolescents. Epidemiological study in the city of Barselona, Spain // Mykosen. 1986. Vol. 24. № 7. P. 311-315.
20. Cojocaru I., Dulgheru L. Considerations a propos de Pincidence de certaines dermatomycoses chez des maladies de different groups d’ages // Mycosen. Barcelona, Spain, 1986. Vol. 30. P. 434-439.
21. Cheng S., Chong L. A prospective epidemiological study on tinea pedis and onychomycosis in Hong Kong // Chinese Med. Journal. 2002. Vol. 115. № 6. P. 860-865.
22. Evans E.G. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem // J. Derm. Treatment. 1990. № 1. P. 47-48.
23. Whittam L.R., Hay R.J. The impact of onychomycosis on quality of life // Clin. Exp. Dermatol. 1997. Vol. 22. № 2. P. 87-9.
24. Perea S., Ramos M.J., Garau M., Gonzalez A. Prevalence and risk factors of tinea unguium and tinea pedis in the general population in Spain // J. Clin. Microbiol. 2000. Vol. 38. № 9. Р. 3226-3230.
25. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.А. Результаты клинического изучения 1% крема Тербизил при лечении микозов гладкой кожи // Consilium Medicum. Приложение «Дерматовенерология». 2004. № 2. С. 5-7.
26. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И. Этиология, клиника, лечение дерматомикозов у больных сахарным диабетом // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 4. C.13-18.
27. Valichanov U.A., Hamidov S.A., Baltobaev M.K. Dynamics and structure of dermatomycoses // JEADV. 2004. Vol. 18. № 1. P. 102-103.
28. Baran R., Hay R., Perrin C. Superficial white onychomycosis revisited // JEADV. 2004. Vol. 18. № 5. P. 569-571.
29. Vender R.B., Lynde C.W., Poulin Y. Prevalence and epidemiology of onychomycosis // J. Cutan. Med. Surg. 2006. Vol. 10. № 2. P. 328-333.
30. Tan H.H. Superficial fungal infections seen at the National Skin Centre, Singapore // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 46. № 2. P. 77-80.
31. Svejgaard E.L. Oral ketokonazole as an alternative to griseofulvin in recalcitrant dermatophyte infections and onychomycosis // Acta Dermatol. Venerol. 1985. Vol. 65. Р. 143-149.
32. Котрехова Л. П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения // РМЖ. 2010. Т. 18. № 2. C. 770.
33. Sehgal V.N., Aggarwal A.K., Srivastava G. et al. Onychomycosis: a 3-year clinicomycologic hospital-based study // Skinmed. 2007. Vol. 6. № 1. Р. 11-17.
34. Сергеев Ю. В., Шпигель Б. И., Сергеев А. Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех. 2003. 200 с.
35. Курников Г.Ю., Балчугов В.А. Эпидемиологические особенности онихомикозов // Успехи мед. микологии: Матер. IV Всерос. конгресса по мед. микологии. М., 2006. Т. 8. C. 11-12.
36. Escobar M.L., Carmona-Fonseca J. Onychomycosis por hongos ambientales no dermatofiticos // Rev. Iberoam Micol. 2003. № 20. Р. 6-10.
37. Саркисян Э.Ю. Встречаемость онихомикоза в Армении по данным медицинского центра «New Med» // Успехи мед. микробиологии: Матер. V Всерос. конгресса по мед. М., 2007. Т. 10. C. 13-14.
38. Alvarez M.I., Gonzalez L.A., Castro L.A. Onychomycosis in Cali, Colombia // Mycopathol. 2004. Vol. 158. № 2. Р. 181-186.
39. Немкаева Р. М. Микозы стоп и кистей у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1973. С. 22.
40. Степанова Ж. В. Современные методы терапии микозов у детей // Успехи мед. микологии: Матер. I Всерос. конгресса по мед. микологии. М., 2003. Т. 2. C. 178-179.
41. Gupta A.K., Ryder J.E. How to improve cure rates the management of onychomycosis // Dermatol. Clin. 2003. Vol. 21. P. 499-505.
42. Lateur N., Mortaki А., Andre J. Two hundred ninety-six cases of onychomycosis in children and teenagers: a 10-year laboratory survey // Pediatr. Dermatol. 2003. Vol. 20. № 5. Р. 385-388.
43. Gunduz T., Metin D.Y., Sacar T. et al. Onychomycosis in primary school children: association with socioeconomic conditions // Mycoses. 2006. Vol. 49. № 5. P. 431-433.
44. Turner R.R., Testa M.A. Measuring the impact of onychomycosis on pacient guality of life // Qual. Life Res. 2000. № 1. P. 39-53.
45. Довжанский С.И. Качество жизни - показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. № 3. С. 12-13.
46. Shaw S.W., Joish V.N., Coons S.J. Onychomycosis: health-related duality of life considerations // Pharmacoeconomics. 2002. Vol. 20. P. 23-36.
47. Mistik S., Ferahbas A., Кос A.N. et. al. What defines the quality of patient care in tinea pedis // Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006. Vol. 20. P. 158-165.
48. Васенова В.Ю., Чернов Д.Н., Бутов Ю.С. Некоторые аспекты психологического статуса больных онихомикозами // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 2. С. 59-63.
49. Assaf R.R., Elewsky B.E. Intermittent fluconuzole dosing in patients with onychomycosis: Results of a pilot study // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. Vol. 35. Р. 216-219.
50. Андреева Р.С. Эпидемиология и профилактика микоза стоп на крупном металлургическом комбинате в Болгарии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988. 117 с.
51. Ramanan G., Single G., Kaur P.A. A clinic-mycological study of tinea pedis in North- Eastern India. Indian // J. Dermatol. Venerol. Leprol. 1985. Vol. 151. № 1. P. 40-41.
52. Romano C. Paccagnini Е., Difonso М. Onychomycosis caused by Alternania spp: in Tuscany, Italy from 1985 to 1999 // Mycoses. 2001. Vol. 44. № 3-4. P. 73-76.
53. Elewski B.E., Charif M.A. Prevalence of onychomycosis: highlights of third annual international summit on cutaneous antifungal therapy // Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 23. P. 305-313.
54. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. М.: Медицина для всех, 2001. 200 c.
55. Saunte D.M., Holgersen J.B., Haedersdal M. Prevalence of toe nail onychomycosis in diabetic patients // Acta Dermatol. Venerol. 2006. Vol. 86. № 5. Р. 425-428.
56. Антонов В.Б., Медведева Т.В., Митрофанов В.С. Безопасность применения системных антифунгальных препаратов в лечении онихомикозов // Тез. докл. 1-го съезда микологов России. М., 2002. С. 385.
57. Савенко Е.Л. Особенности клиники и течения сочетанных поражений кожи стоп: дисс. …канд. мед наук. Новосибирск, 2012. 108 с.
58. Захарченко Н.В. Заболеваемость военнослужащих микозами стоп. Современные иммунологические показатели, роль их коррекции: дисс… канд. мед. наук. Новосибирск, 2009. 116 с.
59. Вашкевич А.И. Особенности клиники и лечения дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска: дисс… канд мед. наук. СПБ, 2008. 157 с.
60. Суколин Г.И., Рукавишникова В.М. Плесневые микозы стоп // Вестник дерматологии и венерологии. 1997. № 4. С. 10-12.
61. Chi C.C., Wang S.H., Chou M.C. The causative pathogens of onychomycosis in southern Taiwan // Mycoses. 2005. Vol. 48. № 6. P. 413-420.
62. Erbagci Z., Tuncel A., Zer Y. et al. A prospective epidemiological survey on the prevalence of onychomycosis and depmatophytosis in male boarding school residents // Mycopathologia. 2005. Vol. 159. P. 347.
63. Ilkit M. Onychomycosis in Adana, Turkey: a 5-year study // Int. J. Dermatol. 2005. Vol. 44. № 10. Р. 851-854.
64. Кунакбаева Т.С. Микозы стоп в Казахстане (современные особенности клинического течения, терапия и профилактика): автореф. дис. … д-ра мед. наук. Алма-Ата, 2004. 47 с.
65. Bramono K., Budimulja U. Epidemiology of onychomycosis in Indonesia: data obtained from three individual studies // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 46. № 3. P. 171-176.
66. Brilhante R.S, Cordeiro R.A., Medrano D.J. Onychomycosis in Ceara (Northeast Brazil): epidemiological and laboratory aspects // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2005. Vol. 100. № 2. Р. 131-135.
67. Буравкова А. Г., Новикова Л. А., Бахметьева Т. М. и др. Современные подходы к лечению онихомикозов у больных сахарным диабетом // Проблемы медицинской микологии. 2008. Т. 10. №. 2. С. 116-120.
68. Чащин А.Ю., Якубович А.И. Формирование клинического мышления у студентов в процессе преподавания дерматовенерологии // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 1. С. 113-114.
69. de Chauvin M.F. Исследование по изучению деконтаминации стелек, колонизированных Trichophyton rubrum: эффект 1% порошка спрея тербинафина и 1% раствора спрея тербинафина // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2012. Т. 44. № 1. C. 111-116.
70. Elewski B., Hay R.J. International summit on cutaneous antifungal therapy: Boston, Massachusetts, Nov. 11-13, 1994 // J. Amer. Acad. Dermatol. 1995. Vol. 33. №. 5. P. 816-822.
71. Aly R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections // J. Amer. Acad. Dermatol. 1994. Vol. 31. № 3. P. S21-S25.
72. Rogers D., Kilkenny M., Marks R. The descriptive epidemiology of tinea pedis in the community // Australasian J. Dermatol. 1996. Vol. 37. № 4. P. 178-184.
73. Федотов В.П., Темник Н.И. Пимафуцин в терапии кандидоза кожи // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. 2003. № 1-4. С. 6.
74. Basak S., Ghosh D., Mukherjee M. A short study on superficial mycoses with evaluation of topical antifungal agents in a tertiary care hospital // J. Mycopathol. Research. 2013. Vol. 51. №. 2. P. 301-305.
75. Pandey A., Pandey M. Isolation and characterization of dermatophytes with tinea infections at Gwalior (MP) India // Int. J. Pharm. Sci. Invent. 2013. Vol. 2. P. 5-8.
76. Селисский Г.Д., Федоров С.М., Кулагин В.И. Влияние неблагоприятных экологических факторов на заболеваемость кожи. М., 1997. С. 91-92.
77. Ахметов И.А., Панахи М.С., Амирова И.А., Абиев З.А. Изучение микозов стоп у работников промышленных предприятий и агропромышленного комплекса в Азербайджанской ССР // Всесоюзный съезд дерматовенерологов, 9-й: Тезисы докладов. М., 1991. С. 137.
78. Будумян Т.М., Кошкина Л.Г. Заболеваемость микозами стоп среди рабочих бокситных рудников и больных вибрационной болезнью // Всесоюзный съезд дерматовенерологов, 9-й: Тезисы докладов. М., 1991. С. 153.
79. Суколин Г.И., Ильченко Л.С., Попова О.Н. Эпидемиология микозов стоп в различных профессиональных группах населения // Всесоюзный съезд дерматовенерологов, 9-й: Тезисы докладов. М., 1991. С. 340.
80. Суколин Г.И., Яковлев А.В., Ильченко Л.С. Микозы стоп у работников текстильной промышленности // Вестн. дерматол. и венерол. 1992. № 8. С. 54-55.
81. Яцына И.В., Коновалова Т.А. Современное состояние проблемы профессиональных заболеваний кожи от воздействия химических факторов // Хеальтх царе оф тхе Руссиян Федератион. 2001. №. 2-6.
82. Gill D., Marks R. A review of the epidemiology of tinea unguium in the community // Australasian J. Dermatol. 1999. Vol. 40. № 1. P. 6-13.
83. Гафаров М.М. Этиология, патогенез, клиника и лечение больных микозами стоп в регионе с развитой нефтехимической промышленностью: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. 32 с.
84. Позднякова О.Н. Результаты клинической и микологической эффективности препарата Ламизил Уно в наружной терапии микозов стоп // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009. №. 1. С. 26-29.
85. Потапов Л.В. Микозы стоп у рабочих виброопасных профессий: автореф. дис… канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999. 11с.
86. Тохтаров Т.Т. Инфраструктура инфекционных заболеваний у жителей Семипалатинской области в отдаленные сроки после воздействия малых доз ионизирующего излучения: автореф. дис... канд. мед. наук. Алма-Ата, 1991. 18 с.
87. Булдаков Л.А., Демин С.Н., Калистратова B.C. Влияние техногенной радиации на здоровье людей // 3-й съезд по радиационным исследованиям (Пущино, 1997): Тез. докл. Пущино, 1997. С. 15-16.
88. Бобков Ю.И., Польский О.Г., Вербов В.В., Фролова Т.М. Медицинские последствия действия ионизирующей радиации в малых дозах // Биологические эффекты и медицинские последствия ионизирующей радиации в малых дозах: Сб. статей. М., 2001. С. 22-28.
89. Крутинский А.Я., Маркелов И.М., Николаева Н.А., Парусов Ю.Ю. Анализ и оценка воздействия на личный состав атомных подводных лодок ВМФ поражающих факторов при тяжелых ядерно-радиационных авариях // Жизнь и безопасность. 2004. № 3-4. С. 287-297.
90. Приказ Министра обороны СССР от 08.12.1983 № 285. Об основных санитарных правилах работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений и льготах военнослужащим, работающим с источниками ионизирующих излучений. С. 184.
91. Цыб А.Ф., Будагов А.С., Замулаева И.А. Радиация и патология. М., 2005. 342 с.
92. Гладько В.В., Соколова Т.В., Тарасенко Г.Н. Как с минимальными затратами организовать лечение и профилактику микозов стоп // Лечащий врач. 2006. № 5. С. 86-87.
93. Тарасенко Г.Н. Современные аспекты практической микологии // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 6. С. 49-61.
94. Гладько В.В., Устинов М.В., Воробьев А.Б. Современные методы лечения микозов гладкой кожи // Военно-медицинский журнал. 2007. Т. 328. № 7. С. 20-23.
95. Purim K.S., Bordignon G.P., Queiroz-Telles F. Fungal infection of the feet in soccer players and non-athlete individuals // Rev. Iberoam. Micol. 2005. Vol. 22. № 1. P. 34-38.
96. Budak A., Macura A.B., Mazur T., Lascownichka Z. Fungal Species Isolated from Skin and Nail Lesions of Hands and Feet of Patients Suspected of Mycotic Infection // Mycoses. 1987. Vol. 30. № 9. P. 434-439.
97. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Микоз стоп, современные аспекты клинико-эпидемиологических характеристик и лечение // Consilium medicum. Дерматология. 2012. № 2. С. 22-27.
98. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект «Горячая линия»: Итоги и результаты // Успехи медицинской микологии. Национальная академия микологии. М., 2003. Т. 2. С.153-154.
99. Svejgaard E.L., Nilsson J. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal nail infection in general practice // Mycoses. 2004. Vol. 47. №. 3-4. P.131-135.
100. Dorko E., Jautova J., Tkacikova L., Wantrubova A. The frequency of Candida species in onychomycosis // Folia Microbiol. 2002. Vol. 47. № 6. P. 727-731.
101. Sigurgeirsson B., Sigurgeirsson О. Risk factors associated with onychomycosis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2004. Vol. 18. № 1. P. 48-51.
102. Федотов В.П., Кубась В.Г. Актуальные вопросы дерматофитий // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. 2000. Т. 3. № 2. С. 6-11.
103. Терханова И.В. Микозы стоп // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. 2002. № Т. 5. № 1-2. С. 34-40.
104. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Оптимизация терапии микозов стоп у женщин с применением 1% крема Ламизил // Клиническая дерматология и венерология. 2006. № 2. С.13-14.
105. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов // Успехи медицинской микологии. 2003. Т. 2. С. 154-155.
106. Gupta A.K., Konnikov N., MacDonald P. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subject: a multicentre survey // Br. J. Dermatol. 1998. Vol. 139, № 4. P. 665-671.
107. Кулагин В.И., Бурова С.А., Дзуцева Э.И. Современные подходы к патогенетическому лечению грибковой патологии у больных сахарным диабетом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. № 6. С. 44-46.
108. Мерцалова И.Б. Лечение и профилактика микозов у больных сахарным диабетом: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 c.
109. Краснова Н.А., Макаров Ф.Ю. Распространенность онихомикозов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и оценка факторов риска // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С. 181-182.
110. Нерсесян С.А. Дерматофитии при эндокринной патологии: автореф. дис. . док. мед. наук. СПб, 1997. 38 с.
111. Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р., Удовиченко О.В. Синдром диабетической стопы. Атлас для врачей-эндокринологов. М.: «Пагри», 2002. 80 с.
112. Dogra S., Kumar В., Bhansoli A., Chacrabarty A. Epidemiology of onychomycosis patients with diabetes mellitus in India // Int. J. Dermatol. 2002. Vol. 41. № 10. P. 647-651.
113. Белова С. Г. Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа: дисс… канд мед. наук. СПб, 2006. 139 с.
114. Акышбаева К.С., Дсургалиева М.Х., Тонконогова Н.В. Этиологический спектр возбудителей микозов стоп у больных с нарушениями углеводного обмена // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С.126-128.
115. Скурихина М.Е., Будумян Т.М., Ермолаева В.Л. Микозы стоп у больных хроническими сосудистыми заболеваниями нижних конечностей // Рос. жур. кожных и венер. болезней. 2001. № 3. С. 38-42.
116. Сундукова И.О. Совершенствование лечения больных онихомикозом стоп с варикозным расширением вен и хронической венозной недостаточностью: автореф. дис. … канд мед. наук. М., 2005. 21 с.
117. Светухин А. М., Аскеров Н. Г., Баткаев Э.А. и др. Современный подход к лечению трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией // Хирургия. 2008. Т. 11. С. 9-13.
118. Махулаева А.М. Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 27 с.
119. Tasic S., Stojanovic S., Poljacki M. Etiopathogenesis, clinical picture and diagnosis of onychomycoses // Med. Pregl. 2001. Vol. 54. № 1-2. P. 45-51.
120. Сундукова И.О. Лечение онихомикоза у лиц с сосудистой патологией // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. № 1. С. 64.
121. Сучкова О.В., Рубинова Е.И. Оценка состояния микроциркуляции по данным компьютерной капилляроскопии у пациентов с микозами стоп в сравнении со здоровыми добровольцами // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии. 2013. С. 198-200.
122. Ляшко А.К. Вегетативные и сосудистые нарушения при онихомикозах и методы их комплексной терапии: автореф. . . дис. канд. мед. наук. СПб, 2006. 15 с.
123. Карпова О.А. Взаимосвязь течения онихомикозов стоп и изменений нейрофункциональных и нейровизуализационных показателей у железнодорожников: автореф. дисс… канд. мед. наук. Новосибирск, 2007. 21 с.
124. Янке И.А., Соколовский Е.В. О влиянии гипергидроза и других факторов на возникновение микоза стоп // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009. № 2. С. 54-56.
125. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Пермь, 2004. 944 с.
126. Сергеев А.Ю., Кудрявцева Е.В. Новый взгляд на этиологию онихомикозов // Успехи медицинской микологии: материалы IV Всероссийского конгресса по медицинской микологии. М.: Нац. акад. микол., 2006. С. 38-39.
127. Курбанов Б.М. Микогенная сенсибилизация у больных псориазом: автореф. дис. …. канд. мед наук. СПб, 1999. 23 с.
128. Kacar N., Ergin S., Ergin C. et al. The prevalence aetiological agents and therapy of onychomycosis in patients with psoriasis: a prospective controlled trial // Clin. Exp. Dermatol. 2006. № 4. P. 19-21.
129. Сирмайс Н.С. Сочетание грибковой инфекции и псориатических поражений ногтей // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г.Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С. 194-195.
130. Васенова В.Ю. Особенности клинических проявлений наследственных кератодермий у пациентов с микозом // Актуальные вопросы дерматовенерологии. 2000. № 3. С. 24-26.
131. Tuchinda Р., Boonchai W., Prukpaisarn P. et al. Prevalence of onychomycosis in patients with autoimmune diseases // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. № 8. P. 1249-1252.
132. Острикова В.Н., Руднева Н.С., Рюмкина Н.А., Сапожников В.Г. Предварительные данные о роли кандидозной инфекции при атопическом дерматите у детей // Вестник новых медицинских технологий. 2000. Т. 7. № 3-4. С. 89-90.
133. Косихина Е.И. Клинико-патогенетические параллели микогенной аллергии // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г.Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С. 272-275.
134. Соколова Т.В., Мокроносова М.А. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек // Рос. аллергол. журнал. 2007. № 5. С. 63-73.
135. Соколова Т.В., Мокроносова М.А., Клевитская Н.А. Особенности иммунного ответа больных атопическим дерматитом при сенсибилизации липофильными дрожжами Malassezia spp. и дрожжеподобными грибами Candida spp. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2009. № 2. С. 99-100.
136. Анисимов О.А. Топическая терапия смешанных дерматозов в практике врача дерматовенеролога // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г.Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С. 128-129.
137. Ward G.W., Woodfolk J.A., Hayden M.L. et al. Treatment of late-onset asthma with fluconazole // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. Vol. 104. P. 541-546.
138. Wilson B.B., Deuell B., Platts-Mills T.A. Atopic dermatitis associated with dermatophyte infection and Trichophyton hypersensitivity // Cutis. 1993. Vol. 51. P. 191-192.
139. Alonso A., Pionettri C.H., Mouchian K., Albonico J.F. Hypersensitivity to Trichophyton rubrum antigens in atopic and non-atopic podiatrists // Allergol. Immunopatol. 2003. Vol. 31. P. 70-76.
140. Ascioglu S., Rex S.H., de Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoetic stem cell transplants: an international consensuns // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34. № 1. P. 7-14.
141. Pauw B.E., Herbrecht R., Meunier F. Achievements and goals of the EORTC Invasive Fungal Infections Group // Eur. J. Cancer. 2002. Vol. 38. P. 88-93.
142. Lionakis M.S., Kontoyiannis D.P. Glucocorticoids and invasive fungal infections // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1828-1838.
143. Venkatesan P., Perfect J.R., Myers S.A. Evaluation and management of fungal infections in immunocompromised patients // Dermatol. Ther. 2005. Vol. 18. P. 44-57.
144. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. СПб.: «Питер-Паблишинг», 1998. 288 с.
145. Klein N.C., Go C.H., Cunha B.A. Infections associated with steroid use // Infect. Dis. Clin. North Am. 2001. Vol. 15. № 2. P. 423-432.
146. Mahajan V.K., Sharma N.L., Sharma R.C. et al. Cutaneous sporotrichosis in Himachal Pradesh India // Mycoses. 2005. Vol. 48. P. 25-31.
147. Гудкова Ю.И. Микозы кожи и ее придатков у пациентов, получающих системные глюкокортикостероиды: дисс… канд. мед наук. СПб, 2006. 145 с.
148. Пашинян А.Г. Терапия микозов // Клиническая дерматология и венерология. 2009. № 3. С. 63-66.
149. Белоусова Т.А., Горячкина М.В., Грязева Т.М. Принципы наружной терапии дерматозов сочетанной этиологии // Consilium medicum. Дерматология. 2011. № 2. С. 16-20.
150. Havlickova B., Czaika V.A., Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses Worldwide // Mycosis. 2008. Vol. 51. № 4. Р. 2-15.
151. Bitnum S. Prophylactic antibiotics in recurrent erysipelas // Lancet. 1985. Vol. 1. 345 p.
152. Boonchai W. Clinical Characteristics and mycology of onychomycosis in autoimmune patients // J. Med. Assoc. Thai. 2003. Vol. 86. № 11. P. 995-1000.
153. Roujeau J. C. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study // Br. Med. J. 1999. Vol. 318. P. 1591-1594.
154. Салимова Р.Г., Мурзабаева Р.Т., Егоров В.Б., Хунафина Д.Х. Клинико-иммунологические особенности рожи в г.Уфе // Здравоохранение Башкортостана. 1996. № 6. С. 39-43.
155. Gupta A.K. Non-dermatophyte onychomycosis // J. Dermatol. Clin. 2003. Vol. 21. № 2. P. 257-268.
156. Haneke E. The scope of onychomycosis: epidemiology and clinical features // Int. J. Dermatol. 1999. Vol. 38. № l-2. P. 7-12.
157. Пак Е.Ю. Микоз стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей: дисс… канд. мед. наук. СПб, 2009. 136 с.
158. Macura A.B., Gasinska Т., Pawlik В. Nail susceptibility to fungal infections in patients with hypothyroidism and hyperthyroidism // Przegl. Lec. 2005. Vol. 62. № 4. P. 218-221.
159. Tosti A., Hay R., Arenas-Guzman R. Patients at risk of onychomycosis-risk factor identification and active prevention // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2005. Vol. 19. № l. P. 13-16.
160. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение). СПб.:ССЗ, 2000. 370 с.
161. Хаитов Р.М., Чувиров Г.Н. Иммунопатогенетические аспекты ВИЧ-инфекции и СПИД // Иммунология. 1994. № 5. С. 6-12.
162. Ермак Т.Н. Клинические особенности оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России: автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1999. 58 с.
163. Ilkit M., Durdu M. Tinea pedis: The etiology and global epidemiology of a common fungal infection // Critical Reviews Microbiol. 2014. № 1. P. 1-15.
164. Da Silva B.C.M., Paula C.R., Auler M.E. et al. Dermatophytosis and immunovirological status of HIV-infected and AIDS patients from Sao Paulo city, Brazil // Mycoses. 2014. № 1.
165. Ибрагимова Л.Э. Организация работы дерматовенеролога по совершенствованию диагностики и профилактики ВИЧ/СПИДА у лиц призывного возраста: дисс….. канд. мед наук. СПб, 2006. 19 с.
Литература
Введение
Микозы - широкораспространенная группа инфекций, вызванных большим числом видов(более 200) различных патогенных и условно-патогенных грибов.
Грибы принадлежат к эукариотным микроорганизмам растительного происхождения. Помимо высокого уровня клеточной организации, микроорганизмов этой группы характеризуют морфологическое разнообразие, сложные жизненные циклы, половые и бесполые циклы размножения. Грибы могут существовать в виде олноклеточных микроорганизмов (дрожжи, дрожжеподобные грибы), однако чаще им свойственен мицелиальный тип строения.
Большинство грибов является свободно живущими обитателями различных естественных субстратов окружающей среды, и только немногие из них могут выступать в качестве возбудителей инфекционных заболеваний человека.
Особенности метаболизма, химического состава и морфо- функциональной организации грибов определяют своеобразие инфекций, вызываемых этими микроорганизмами. Так, наличие в составе клеточной стенки гриба хитина и сравнительно крупные размеры их основных клеточных форм затрудняют инактивацию возбудителя факторами иммунитета хозяина. Одной из черт такого своеобразия является резистентность возбудителей микозов к действию антибактериальных антибиотиков.
Грибы, вызывающие инфекции, в таксономическом отношении распределены в различных семействах, подклассах и классах этой обширной группы несовершенных растений. Их систематизация и подробная характеристика детально освещены в специальной литературе (Кашкин П. Н. и соавт. 1978, 1979; Rippon J.W.,1982).
Краткий анализ современного состояния сложной проблемы микозов показывает:
Резкое увеличение за последние время частоты и тяжести грибковых инфекций, в том числе с хроническим течением, и глубоких микозов;
Значение иммунодефицитных состояний в возникновении, патогенезе, течении и исходе заболевания, в особенности в связи с врожденными иммунодефицитами и пандемии ВИЧ-инфекции;
Большой удельный вес микозов в проблеме так называемых
“оппортунестических” инфекций;
Влияние, как это не парадоксально, достижений в других областях медицины (успехи антибиотико- и гормонотерапии, комбинированная терапия, транспланталогия, ряд хирургических вмешательств) на увеличение частоты и длительности течения микозов. Необходимо также отметить, что появление длительно живущих лиц с глубокими нарушениями деятельности иммунной системы создает условия для появления патогенных свойств у грибов, ранее не считавшихся потенциальными возбудителями микозов.
Трудности лечения микозов в связи с многообразием различных по свойствам видов грибов и локализацией патологического процесса;/5/
Проблема микозов на сегодняшний день стоит достаточно остро. Во-первых грибковые поражения обезображивают кожу больного, во-вторых при заболевании происходит аллергизация организма(за исключением кератомикозов), в-третьих поражаются многие органы и ткани(системные микозы), происходит образование гранулем, нарушающих функции многих органов/5/.
Возбудители системных микозов, проникая в кровеносное русло, могут вызвать так называемый грибковый сепсис, который нередко заканчивается летально. Проблема кератомикозов в большинстве случаев косметическая, тогда как субкутанные микозы помимо обезображивания кожных покровов приводят к тяжелым формам аллергий/5/.
Распространению грибковых заболеваний во многом способствуют наши условия существования, а именно, теплота и влажность, отсутствие вентиляции, а также многие детергенты и мыла, удаляющие липидный слой кожи вместе с аутохтонными бактериями, естественными антагонистами грибов.Грибы попадают в наш организм также и при медицинских манипуляциях. Снижение естественной резистентности организма вследствие таких заболеваний как злокачественные новообразования, сахарный диабет, иммуносуп-пресивная терапия, а также длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, длительные инфузии плазмозамещающих растворов, и иммунодефициты, имеющие особое значение при системных микозах, приводят к инвазивному росту экзогенных и эндогенных грибов. Необходимо отметить, что в любом случае состояние макроорганизма оказывает определяющее влияние на возникновение, течение и исход заболевания, независимо от того, является ли возбудитель патогенным или условно-патогенным микроорганизмом/5/.
Из сказанного выше ясно, что грибковые заболевания возникают чаще всего у лиц с иммунодефицитами и с поражениями кожи негрибкового происхождения(вледствие снижения естественной резистентости последней).Таким образом, планируя противогрибковую терапию необходимо уделить особое внимание следующим аспектам:
1. Влияние препарата на возбудителя(фунгистатическое или фунгицидное);
2. Влияние препарата на макроорганизм(учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чуствительность к данному веществу);
Таким образом, противогрибковый препарат должен отвечать следующим требованиям:
Иметь широкий спектр действия;
Обладать избирательным противогрибковым(фунгицидным или фунгистатическим) действием
Хорошо проникать в кожу, ткани, жидкости организма, в том числе и в спинномозговую жидкость (СМЖ);
Быть хорошо совместимым с препаратами других фармакологических групп;
Быть нетоксичным даже в случае длительного применения;
Чтобы к данному препарату как можно длительнее не развивалась резистентность;
Быть устойчивым и хорошо всасываться из ЖКТ;
Длительно действовать;
Быть экономически доступным;/3/
К сожалению, на сегодняшний день, такого препарата в арсенале медицинских средств пока нет. Утешает то, что ведутся активные исследования, и, вполне возможно, что такие препараты вскоре будут найдены.
Современные противогрибковые препараты
В течении десятков лет в распоряжении врачей были средства, которые
могли применяться только местно. Это такие препараты как клотримазол,
микозалон, микосептин, хинофунгин, нитрофунгин, октицил, анмарин, пластырь
эпилиновый. Лечение же системных микозов представляло большие трудности.
Обнаружение амфотерицина В, нистатина, леворина, пимарицина представляло
собой первый большой шаг вперед в лечении висцеральных микозов(до
обнаружения данных препаратов системные микозы в большинстве случаев имели
летальный исход). Наряду с полиеновыми антибиотиками во всем мире
применяются противогрибковые средства, производные пиримидина и имидазола.
Данные группы средств, несомненно, представляют особый интерес в качестве
химиотерапевтических средств для лечения микозов, так как имидазолы и
триазолы обладают высокой степенью биодоступности, в том числе активны при
применение per os. Различной степенью противогрибковой активности обладают
также различные группы антисептиков широкого спектра действия, например
препараты йода, производные ундециленовой кислоты, фенола, применяющихся
для местного лечения микозов в виде тех или иных лекарственных форм.
Также, при лечении микозов целесообразно применять стероидные
противоспалительные препараты для снятия аллергических реакций(в основном
ГЗТ), довольно часто сопровождающих данные заболевания/2/.
Прежде чем перейти к характеристике отдельных групп препаратов, целесообразно кратко рассмотреть вопросы механизма противогрибкового действия антимикотиков.
Трудности противогрибковой терапии обусловленны сходством некоторых структурно-биохимических свойств клеток гриба и макроорганизма, относящегося к эукариотам (в отличие от бактерий-прокариотов). Общие метаболитические процессы и возможные мишени действия осложняют поиск препаратов, высокоактивных в отношении грибов и малотоксичных для клеток макроорганизма. Общие для тех и других мишени (ферментные системы) в первую очередь связаны с синтезом стеролов (эргостерин, холестерин) и гормонов надпочечников. Производные имидазола и триазола нарушают нормальный синтез эргостерола в плазматических клетках гриба, ингибируя стадию 14а- демитилирования ланостерола за счет инактивации С14-демитилазы. Процесс находится в прямой зависимости от нормальной функции цитохрома Р-450. На молекулярном уровне показано, что атом азота в положении 4 триазольного цикла и в положении 3 имидазольного цикла связывается с гемом железа в цитохроме Р-450, ингибируя активность и соответствующую функцию цитохрома./8/Подавление синтеза эргостерола мембран обеспечивает фунгистатический эффект азолов. Ингибируя синтез эргостерола, азолы, таким образом, являются антагонистами полиенов и амфотерицина В в частности. В основе фунгицидного действия последних лежит прямое избирательное связывание с эргостеролом мембран и как следствие нарушение мембранных структур и проницаемости мембран с конечным лизисом и гибелью клетки/3/.
Способность азолов ингибировать цитохром Р-450-зависимые реакции
существенна с точки зрения влияния на синтез гормонов в макроорганизме, где
указанные реакции имеют место практически на всех стадиях синтеза
стероидных гормонов и простагландинов. Азолы ингибируют в различной степени
эти реакции и нарушают синтез стероидов в макроорганизме/3/.Показаны
различие в степени чувствительности цитохрома Р-450 клеток гриба и человека
и различная степень инактивации в зависимости от структуры азола. Нет
принципиальной разницы между имидазолами и триазолами в механизме нарушения
стадии деметилирования ланостерола, однако существенным является большее
сродство триазолов (например, интраконазола) к цитохрому Р-450 клеток гриба
и соответственно меньшая токсичность для клеток макроорганизма. При
воздействии высоких концентраций азолов имеет место и прямое повреждающее
мембраны действие, подавление функции фосфолипидов и как следствие
фунгицидный эффект. Кроме того, эти соединения активируют оксидазно-
пероксидазную систему клетки, что приводит к накоплению в клетке токсичных
эндоперекисей с последующим цитолизом/3/. Важным является свойство азолов в
низких концентрациях предотвращать трансформацию дрожжевой фазы грибов
Candida в мицелиальную, что купирует развитие кандидозного процесса, в
патогенезе которого большое значение имеет формирование мицелиальной фазы
гриба/10/.
Производные аллиламина и тиокарбомата ингибируют фермент эпоксидазу и нарушают превращение сквалена в ланостерол. Высокоактивные препараты этой группы (например, тербинафин) проявляют фунгицидное действие, которое объясняют накоплением очень больших количеств сквалена в клетке с последующим полным нарушением ее функции. Степень влияния аллиламинов на синтез стеролов зависит от вида гриба; в наибольшей степени к ним чуствительны дерматофиты и Candida/2/.
5-Фторцитозин (5-ФТЦ) характеризуется принципиально другим механизмом
действия, что позволяет сочетать его с ингибиторами синтеза эргостерола и
с полиенами. Клетки гриба за счет цитозинпермеазы обеспечивают
проникновение 5-ФТЦ в клетку, клеточная цитозиндезаминаза катализирует
превращение 5-ФТЦ в активный метаболит 5-фторурацил, конкурентно замещающий
урацил в РНК. Подавление синтеза РНК в клетке приводит к фунгистатическому
эффекту. Одновременно в клетке идет образование 5-
фтордезоксиуридинмонофосфата с последующим ингибированием
тимидилатсинтетазы и подавлением синтеза ДНК, что приводит к
цитотоксическому и антибактериальному эффектам. Тогда как в клетках
макроорганизма нет ферментных систем, катализирующих превращение 5-ФТЦ в 5-
фторурацил. 5-фторурацил для лечения микозов в настоящее время
применяется нечасто, так как он медленно проникает в клетку гриба и
одновременно высокотоксичен для макроорганизма. При длительном применении 5-
ФТЦ некоторые представители кишечной микрофлоры могут приобретать
способность вырабатывать ферменты, катализирующие превращение 5-ФТЦ в 5-
фторурацил, что повышает риск развития побочных реакций в виде лейко- и
тромбоцитопении, диспепсических расстройств, поражения печени/8/.
Препараты, применяющиеся с целью общерезорбтивного действия.
1)группа полиеновых антибиотиков:
Амфотерицин В - эффективен в отношении многих грибов. Характерной особенностью амфотерицина В по сравнению с другими современными противогрибковыми препаратами является его эффективность при глубоких и системных микозах. Он эффективен при ряде грибковых заболеваний, не поддающихся лечению другими средствами: бластомикозе, криптококкозе, кокцидиоидозе, гистоплазмозе, плесневых микозах и др., а также при хронических гранулематозных диссеминированных формах кандидоза/1/.
Препарат довольно токсичен, но в ряде случаев его применяют в связи с его большой эффективностью/1/.
Пути введения: ингаляционно(во флаконах по 50 000 ЕД - порошок), внутривенно(во флаконах по 50 000 ЕД с растворителем -5% раствором глюкозы), местно(мазь на вазелиновой основе 30 000 ЕД in 1,0). При введении в ЖКТ препарат практически не всасывается(возможно, происходит изменение химической структуры молекулы вследствие присоединения Н+ в кислой среде к двойным связям)/1/.
При внутривенном введении возникают тошнота, рвота, озноб, диарея, температурные реакции, головная боль, изменения электролитного состава крови, изменения ЭКГ. К наиболее серьезным осложнениям относятся: нефротоксический эффект и гипокалемия. Унекоторых больных развивается анемия, возможно появление флебитов в месте введения/1/.
Препарат противопоказан больным с сахарным диабетом, при заболеваниях печени, почек, кроветворной системы, и в случае индивидуальной непереносимости/1/.
Амфоглюкамин- является производным амфотерицина В. По спектру действия аналогичен амфотерицину В, но выгодно отличается от него тем, что хорошо всасывается в ЖКТ и относительно хорошо переносится/2/.
И амфотерицин В и амфоглюкамин неэффективны при дерматофитиях и кератомикозах/2/.
Нистатин-действует на патогенные грибы и особенно на патогенные грибы
рода Candida, а также на аспергиллы; в отношении бактерий неактивен.
Применяют нистатин при кандидозе слизистых оболочек (рта, влагалища и др.),
кожи и внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, почек, легких). С
профилактической целью препарат назначают при длительном применении
антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина, неомицина и др., а также
истощенным и ослабленным больным/2/.
Нистатин малотоксичен; побочных явлений обычно не вызывает, при повышенной чувствительности к антибиотику возможны тошнота, рвота, понос, повышение температуры тела, озноб и др/1/.
Пути введения: per os (таблетки в оболочке по 250 000 и 500 000 ЕД),
местно (суппозитории вагинальные и свечи по 250 000 и 500 000 ЕД; мазь по
100 000 ЕД в 1,0); необходимо учитывать, что препарат плохо всасывается
внутрь!/1/
Леворин(леворина натриевая соль)-обладает химиотерапевтической
активностью в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и других.
Является препаратом выбора при неэффективности нистатина/2/.
Применяют леворин местно и внутрь. При поражении слизистых оболочек леворин назначают в виде водной взвеси (1: 500) для полоскания, для смачивания тампонов при лечении грибковых поражений влагалища; при поражении ЖКТ и кандидоносительстве назначают покрытые оболочкой таблетки по 500 000 ЕД; для лечения кандидозов половых органов у женщин назначают суппозитории, содержащие по 250 000 ЕД леворина; при кандидозных поражениях кожи применяется мазь, содержащая 500 000 ЕД в 1,0/1/.
Имеются данные о некоторой эффективности леворина при лечении аденомы предстательной железы у мужчин (уменьшение дизурических явлений, субъективное улучшение, уменьшение размеров аденомы)/1/.
Леворин противопоказан при болезнях печени, при острых заболеваниях
ЖКТ негрибковой этиологии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, при беременности/1/.
Побочное действие леворина -тошнота, кожный зуд, дерматит, диарея.Осторожность необходима при назначении больным с бронхиальной астмой, а также с индивидуальной чувствительностью к леворину/1/.
Леворина натриевая соль действует подобно леворину, но при растворении в воде образует коллоид, который может использоваться при лечении кандидозного поражения легких(введение препарата осуществляется ингаляционно)/1/.
Нистатин и леворин неэффективны при мукорозах, риноспоридиозах, дерматофитии, кератомикозах/2/.
Микогептин-активен в отношении возбудителей глубоких системных микозов и дрожжеподобных грибов(кокцидиоидоз, гистоплазмоз, криптококкоз, аспергилез, кандидоз)/2/.
Применяют микогептин внутрь в таблетках по 50 000 и 100 000 ЕД. При лечении наружных проявлений микозов (межпальцевые эрозии, хейлиты, поражения складок кожи и наружных половых органов) применяется мазь, содержащая 15 000 ЕД в 1,0/1/.
При приеме препарата внутрь возможны нарушения со стороны ЖКТ, почек, аллергические реакции/1/.
Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, нарушении функции почек, заболеваниях ЖКТ негрибковой этиологии/1/.
Неэффективен при риноспоридиозе, кератомикозах, дерматофитии/2/.
Примицин-также относится к полиенам. Применяется в виде 0,2% геля при гнойных ранах, ожогах и других кожных поражениях/1/.
Механизм действия полиеновых антибиотиков:
Полиены необратимо связываются со стероловыми компонентами клеточной мембраны, что приводит к функциональному поражению клетки и, наконец, к некрозу(вполне возможно, что полиены, связываясь со стиролами биологических мембран, делают последние более хрупкими, так как нарушают трансмембранный транспорт, взаимодействуя с липидными переносчиками, находящимися в мембране/2/.
2)группа производных имидазола:
Кетоконазол(низорал, ороназол)-важной особенностью препарата является его высокая избирательная активность в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней, возможность перорального применения благодаря его низкой токсичности и хорошей растворимости в кислой среде желудка, а также его способность избирательно накапливаться в волосяных фолликулах кожи, в потовых и сальных железах/3/. Назначают препарат при дерматомикозах и онихомикозах, вызванных бластомицетами; микозе волосистой части головы; влагалищном микозе; бластомицетоме полости рта и ЖКТ, мочеполовых органов и других микозах внутренних органов. Профилактически может применяться для предупреждения грибковых инфекций при пониженной иммунологической резистентности организма./1/
В терапевтических концентрациях кетоконазол действует как фунгистатик, поэтому полная стерилизация органов при клиническом выздоровлении может не достигаться, что создает возможность рецидивов./3/
Имеются данные об эффективности кетоконазола при некоторых гормоназависимых формах рака предстательной железы. Эффект обусловлен ингибированием образования андрогенов./1/
Применение: внутрь(таблетки по 0,2 г), также в некоторых случаях применяется эмульсия(1 таб разводится в 5 мл 4,5% раствора борной кислоты)./1/
При приеме кетоконазола возможны рвота, понос, гепатиты(повышение уровня трансаминаз крови у 10% больных). Серьезным осложнением является дозазависимое ингибирование кетоконазолом синтеза тестостерона (у больных наблюдаются гинекомастия, нарушения менструального цикла, олиго- или аспермия, импотенция; возможно нарушение синтеза кортикостероидов, однако клиника недостаточности функции надпочечников наблюдается редко); препарат практически не вызывает индукции микросомальных ферментов печени. Также при применении препарата могут наблюдаться головная боль, кожный зуд, сонливость, артралгия, алопеция./1/
Механизм действия кетоконазола заключается в подавлении цитохрома Р-
450 и цитохрома С-оксидазы возбудителя, что приводит к избирательному
торможению биосинтеза эргостеролов, входящих в состав клеточной стенки
гриба, и нарушению проницаемости последней, что в свою очередь способствует
внутриклеточному накоплению препарата и изменению текучести мембран
растущей клетки гриба./2/
Миконазол-действует на дерматомицеты, дрожжи и др.Плохо всасывается в желудке, в основном применяется местно(гель, содержащая в 1,0-20 мг миконазола, жидкость, содержащая в 1г 20мг препарата, а также спиртовой раствор кетоконазола)./1/
После назначения per os в ЖКТ всасывается 25-30% препарата, максимальный уровень в сыворотке находится в пределах 1мкг/мл, 90% связывается с белками плазмы; препарат плохо проникает в СМЖ/3/.
Ценность препарата ограничена обилием побочных эффектов. При приеме кетоконазола могут развиваться тошнота, диарея, понос, аллергические явления, озноб. Препарат противопоказан при заболевании печени, почек, при беременности, кормлении грудью./1/
Помимо вышеперечисленных препаратов в клинике применяются: сульконазол
(применяют при поверхностном кандидозе и при отрубевидном лишае), вибуназол
(в клинике препарат характеризовался хорошей переносимостью и высокой
эффективностью при дерматомикозах, поверхностных формах кандидоза;
некоторых системных микозах), изоконазол и бифоназол эффективны при
поражениях, вызванных грибами рода Candida./1/
Клотримазол(канестен, лотримин) - препарат достаточно эффективен как против системных так и против поверхностных микозов, но из-за высокой токсичности препарат применяется только местно. Обладает высокой активностью и применяется в основном при влагалищном кандидозе/2/.
Механизм действия имидазолов:
Основной механизм действия имидазолов заключается в блокаде биосинтеза эргостеринов./2/
3) группа производных триазола:
Преимуществом веществ данной группы является их более высокая по сравнению с имидазолами липофильность, высокая специфичность действия, возможность применения как перорально так и наружно./2/
Флюконазол(дифлюкан, фторконазол)- Является ценным препаратом для лечения органных микозов. Оказывает фунгицидное действие на возбудителя криптококкоза(применяют также при криптококкоковом мененгите); широко применяется при системном кандидозе, для профилактики грибковых заболеваний при злокачественных новообразованиях, при трансплантации органов и др./2/
Обычно препарат хорошо переносится. Побочные реакции возможны менее чем у 5% больных. Возможны диарея, метеоризм, кожная сыпь. Не рекомендуется назначать флуконазол лицам с нарушением функции печени, почек, беременным, кормящим грудью./1/ Показано что препарат почти не влияет на продукцию половых гормонов/8/
По фармакокинетическим свойствам препарат принципиально отличается от
других азолов с системным действием. Флуконазол быстро абсорбируется из
ЖКТ, характеризуется высокой степенью биодоступности (в пределах 85%) при
введении per os и парентерально; он слабо связывается с белками плазмы,
медленно выводится из организма (период полураспада в плазме составляет 30
часов), хорошо проникает во все органы и ткани, в СМЖ (до 60% от
концентрации в крови при невоспаленных оболочках мозга, и до 80% - при
воспалительных процессах)/3/. Также немалым преимуществом препарата
является то, что он избирательно инактивирует энзимы грибов, оставаясь при
этом относительно малотоксичным в отношении макроорганизма./2/
Об исключительной эффективности препарата в отношении вагинального кандидоза можно судить по следующим данным: однократный прием пероральной дозы дифлюкана - 150 мг обеспечивает клинический эффект, который достигается при общепринятой схеме лечения низоралом по 400 мг в сутки в течении 5 дней./4/
Интраконазол- в концентрации в 100 раз меньшей чем кетоконазол
подавляет включение 14С-ацетата в эргостерин клеток гриба, что объясняется
высоким сродством препарата к соответствующим ферментным системам.
Активность препарата показана в опытах на мышах, морских свинках, кроликах
при инфекциях, вызванных Candida, Aspergillus, Coccidioides immitis,
Cryptococcys neoformans, Hystoplasma capsulatum, Paracoccidioides
brasiliensis, Sporothrix schenckii при различных путях заражения (в том
числе на моделях менингита) и введение препарата внутривенно и per os./2/
Интраконазол по сравнению с кетоконазолом характеризуется лучшей
биодоступностью (99-99,8%), более медленным выведением из организма (Т 1/2
- 17ч), более широкими уровнями максимальных концентраций (
Препарат успешно применяется для лечения поверхностных микозов, однако наибольшее значение имеет его активность при системных микозах./2/
Интраконазол малотоксичен, хорошо переносится больными, однако частота
диспепсических реакций (тошнота) колеблется от 1 до 20%; транзиторный
подъем уровня печеночных ферментов происходит без клинических симптомов
гепатита. Препарат практически не влияет на метаболизм стероидов в
макроорганизме. Вместе с тем при лечении интраконазолом рекомендуется
контролировать возможные нарушения продукции половых гормонов/3,2/.
Побочные реакции при лечении интраконазолом (5-8%) регистрируются в 3-5 раз
реже, чем при назначении кетоконазола/3/
Саперконазол - имеет широкий противогрибковый спектр, аналогичный другим азолам с системным действием, который сочетается с очень высокой активностью. Препарат может применяться как местно, так и парентерально/2,3/.
Препарат обеспечивает фунгицидные концентрации в крови при введении per os, хорошо проникает в СМЖ. Большее сродство к ферментным системам гриба позволяет предполагать меньшее влияние на метаболизм стероидов в организме./3/
Введенте фтора в структуру производных триазола позволило существенно повысить активность соединений, главным образом благодоря повышению растворимости и оптимизации фармакокинетических свойств препаратов.
Фторхинолоны - одни из наиболее демонстративных примеров. В случае фторконазола имеет место именно этот эффект при сравнении его биологической активности с кетоконазолом. Высокая противогрибковая активность препарата, по-видимому, также связана с наличием не только триазольных циклов, но и атомов фтора в молекуле/3/.
4)группа производных аллиламина:
Тербинафин(ламизил) - препарат с широким спектром действия, активен в отношении дерматофитов, плесеней(в том числе и аспергилл), диморфных грибов, с первичным фунгицидным действием и очень высокой активностью при системном применении на моделях поверхностных микозов - трихофитии и микроспории./1/
Тербинафин хорошо всасывается из ЖКТ, не обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием и побочными эффектами, характерными для азолов./2/
Препараты,применяющиеся как перорально и парентерально,так и местно.
Препараты для лечения поверхностных микозов включают антибиотик гризеофульвин(препарат применяется внутрь); производное нитрофенола - нитрофунгин; имидазолы- клотримазол, тербинафин; препараты йода- раствор йода спиртовой, калия йодид. Также применяются: ундециловая кислота, которая входит в состав таких мазей, как “Цинкудан”, “Ундецин”, микосептин, препарат анмарин(производное псоралена), пластырь эпилиновый./1,3,4/
1) группа антибиотиков:
Гризеофульвин-эффективное противогрибковое средство,антибиотик, продуцируемый Penicillium nigricans. Оказывает фунгистатическое действие на различные виды дерматомицетов(трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны), неэффективен при кандидозе. Является одним из основных средств для лечения больных дерматомикозами./6/
Из ЖКТ препарат всасывается хорошо, максимальные концентрации в плазме
обнаруживаются уже через 4-5 часов, а период полураспада составляет около
20 часов. Препарат избирательно накапливается в клетках эпидермиса, которые
образуют кератин, и, таким образом волосы и ногти приобретают устойчивость
по отношению к грибам-дерматомицетам. Выводится препарат в основном почками
и кишечником, метаболизируется в печени./6,7/
Применяется: внутрь (таблетки по 0,125 и суспензия- в 1мл содержится
0,1г гризеофульвина), местно (0,25% линимент)/1/.
При применении гризеофульвина возможны тошнота, головокружение, изменение картины крови, явления дезориентации, крапивница.
Противопоказания: лейкопения, заболевания печени и почек, порфириновая болезнь, злокачественные новообразования, беременность, кормление грудью/1/.
Механизм действия гризеофульвина;
По мнению одних авторов фунгистатическое действие гризеофульвина связано с угнетением синтеза пептидогликана клеточной стенки грибов, другие утверждают, что данный препарат влияет на образование нуклеиновых кислот у грибов, третьи - что гризеофульвин взаимодействует с микротрубочками веретена деления, необратимо их разрушая и тем самым останавливая процесс деления/6,7/.
2) группа производных пиримидина и пиридина:
Анкотил(3,5-фторцитозин). Препарат обладает узконаправленным
действием в отношении дрожжеподобных грибов (C. albicans, C. neoformans,
T. glabrata.), а также эффективен при кожных формах кандидоза,
криптококкозе/7/.
Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, практически не оказывает токсического действия на организм, хорошо и быстро проникает в спинномозговую жидкость. Недостатками препарата являются его быстрое выведение из организма и выработка устойчивости к нему у микроорганизмов/1,2,3,/.
Переносится препарат хорошо. Из побочных действий изредка наблюдаются расстройства ЖКТ, аллергические явления. Анкотил противопоказан лицам с заболеваниями органов кроветворения/1/.
Механизм действия обусловлен нарушением синтеза нуклеиновых кислот грибковой клетки. Под влиянием цитозиндезаминазы гриба препарат превращается в 5-фторурацил, который активно включается в синтез РНК гриба, что приводит к появлению в клетке дефектной РНК, которая в свою очередь приводит к необратимым нарушениям в метаболизме клетки/3/.
Циклопироксоламин(циклопирокс, батрафен)-антимикотик широкого спектра действия, высокоактивен в отношении дерматомицетов, а также дрожжевых грибов, грамположительных и грамотрицательных бактерий, микоплазм и трихомонад. Фунгицидное действие препарата связано с подавлением трансмембранного транспорта аминокислот, К+ и фосфатов в растущих клетках грибов/2,8,9/
Данный препарат почти не оказывает токсического действия на организм, хорошо высвобождается из основы, избирательно накапливается в эпидермисе и его дериватах/2/.
Яритин - препарат для наружного применения, эффективен при неосложненых формах поверхностных дерматомикозах. Механизм действия препарата аналогичен вышеуказанному/1/.
3) группа производных тиокарбаминовой кислоты:
Толциклат- высокоактивен в отношении дерматофитов, грибов рода
Candida и плесневых грибов (A. niger). Толциклат обладает высокой
способностью проникать через роговой слой за счет хорошей растворимости в
липидах, и, кроме того препарат имеет высокое сродство к эпидермальным
структурам человека и животных. Препарат нетоксичен, хорошо переносится
больными, применяется в виде крема или мази/2/.
Толнафтат(хинофунгин)- антимикотик узкого спектра действия, неэффективен против дрожжей. Применяют в виде кремов, мазей, присыпок для лечения поверхностных дерматофитий. По эффективности препарат сопоставим с клотримазолом и нистатином/2/.
4)группа производных нитрофенола:
Нитрофунгин- комплексный препарат, содержащий нитрофенол. Назначают для лечения поверхностных микозов: эпидермофитии, трихофитии, грибковых экзем, кандидоза кожи и др. Применяется препарат в виде раствора/1,2/.
Также применяются препараты: галопрогин, фенгифен и др. Данная группа препаратов эффективна не только против грибов, но и против грамположительной и грамотрицательной микрофлоры/2/.
5)группа производных ароматических(салициловой, бензойной и др.) и алифатических(лауриновой и ундециленовой) кислот:
Препараты этой группы обладают неспецифической фунгицидной и фунгистатической активностью и применяются в основном в качестве кератолитических средств, а также в составе комплексной терапии при лечении больных, страдающих разноцветным лишаем, эритразмой, поверхностными грибковыми поражениями и др.
Салициловая кислота- применяется в виде присыпок, мазей, 1-5% спиртовых растворов или как один из компонентов противогрибковых и кератолитических средств. Ее производное N-бутил-4-хлорсалициламид входит в состав салифунгина/2,3/.
Производные бензойной кислоты также широко применяются для лечения поверхностных микозов (фитекс, содержащий 3,4,5- борилидинтриоксибензойную кислоту)/2/.
Октицил- содержит производное циклопропанкарбоновой кислоты-2-октил- циклопропан карбоновой кислоты. Представляет маслянистую жидкость, плохо растворимую в воде. Применяется для лечения дерматофитий, эритразмы, отрубевидного лишая/2,3/.
Ундициленовая кислота- включена в состав многих мазей и аэрозолей, растворов, присыпок: “ Ундецин”,” Цинкудан”,” Микосептин”,” Дустундан” и др./1/
6) группа серосодержащих препаратов:
Гексилкарбонсульфид и Эсулан- препараты, содержащие эфир тиосульфаниловой кислоты. Эффективны при дерматофитиях и поверхностном кандидозе, но в значительной степени уступают другим противогрибковым средствам для наружного применения/2/.
7) группа красителей(производные трифенилметана):
В данную группу входят бриллиантовый и малахитовый зеленый, кристаллический фиолетовый, фуксин и др. Красители оказывают специфическое фунгистатическое действие, взаимодействуя со структурами клеточной стенки гриба. Обычно красители применяют в виде спиртовых растворов, фуксин входит в состав фукорецина(жидкость Кастеллани)/1,2,3,5/.
8)группа производных имидазола:
Бифоназол(микоспор) - характеризуется широким антимикотическим
спектром - эффективен в отношении плесеней, дрожжевых и диморфных грибов.
Также препарат действует на грампозитивную флору. По сравнению с другими
азолами данный препарат более длительно задерживается в коже (до 40 - 72ч)
и эффективен в отношении кандид/3/.
К числу препаратов данной группы относятся также оксиконазол,
терконазол, тиоконазол, которые по эффективности хотя и уступают
бифоназолу, но применяются более широко вследствие их меньшей токсичности.
Также заслуживают упоминания такие препараты, как эконазол и изоконазол,
для которых характерен более широкий спектр действия нежели у других
препаратов данной группы/8,9/.
Поисковые исследования в области синтетических антимикотиков.
Поиск антимикотиков ведется широким фронтом в различных рядах химических веществ. К перспективным препаратам относятся:
1. Фторсодержащие азолы - к ним относятся такие уже хорошо известные
соединения, оправдавшие себя при применении в клинике, как саперконазол,
фторконазол и др., а также препарат ICI - 153066, достаточно активный при
введении per os и с широким спектром действия, ICI - 195739, который
действует в очень маленьких дозах- 12-20мг/сут (для сравнения: кетоконазол
200-400мг/сут);/8,9/
Оксазолидины
У данной группы препаратов антимикотическая активность изучена пока еще не достаточно, но исследования показывают что в дальнейшем удастся найти немало производных оксазолидинов и изооксалидинов, эффективных против возбудителей микозов. Недавно обнаруженный PR - 967234, производное оксазолидинов, эффективен в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней./8/
Тиокарбаматы
Заслуживает внимания новое производное тиокарбаматов - пиритетрат с
очень высокой активностью в отношении дерматофитов, диморфных грибов,
плесеней; по активности препарат существенно превосходит толнафтат.
Притетрат малотоксичен при различных путях введения, однако как антимикотик
эффективен только при применении местно./9/
Ведутся поиски активных антимикотиков в рядах таких соединений, как нитровинилиндолы, аминотимолов, гидразидо-гидразонов, тиосемикарбазидов, тиодиазола, триазолов./9/
Заключение.
Очевидны трудности проблемы химиотерапии микозов, обусловленные
большим числом возбудителей и многообразием клинических проявлений.
Имеющиеся неудачи в терапии микозов определяли интенсивное развитие
исследований по комбинированной терапии этих инфекций, в том числе по
изучению комбинированного действия только синтетических препаратов, их
сочетание с противогрибковыми антибиотиками и с синтетическими препаратами
другой направленности действия. Важными задачами в случае комбинированной
терапии являются повышение прямого противогрибкового эффекта,
терапевтической эффективности за счет более оптимальных фармакокинетических
свойств одного из компонентов сочетания, предотвращения развития
лекарственной резистентности. Проблема приобретенной лекарственной
резистентности для грибов не является столь серьезной, как в случае
химиотерапии бактериальных и вирусных инфекций. К большинству синтетических
антимикотиков, за исключением 5-ФТЦ, резистентность грибов в клинике
развивается достаточно медленно или редко. Значительно большее значение
имеет природная видовая резистентность грибов к антимикотикам. Важно, что
большинство противогрибковых препаратов одновременно активны и против
грампозитивной флоры, а некоторые (например, циклопроксоламин) и в
отношении грамнегативных бактерий/3,5|.
В плане дальнейших работ по химиотерапии микозов в области антимикотических средств рпедставляется важным отметить следующие направления исследований: поиски новых малотоксичных антимикотиков для приема per os, разработка депо-препаратов, создание препаратов, активных при аспергиллезе, глубоких микозах и пражениях волос, определение выбора антимикотиков при иммунодефицитных состояниях, особенно у детей/3/.
Cписок использованной литературы.
1. М. Д. Машковский.- Лекарственные средства.- 1993.- 12-е издание - том 2- стр. 427-436, 312-319.
2. В. А. Силин, В. М. Лещенко, Н. Д. Шеклаков // Синтетические противо
- грибковые средства // Вестник дерматологии и венерологии - 1988.
-
№10 // стр. 26-31.
3. Е. Н. Падейская, О. В. Бакланова // Синтетические химиотерапевти- ческие препараты для лечения микозов (обзор) // Химико- фармацев- тический журнал. - 1993. - №4 // стр. 12-21
4. Н. В. Дмитриева, Е. Н. Соколова, Е. Е. Махова, И. Н. Петухова
// Опыт применения дифлюкана (флюконазола) у больных вагинальным
канди- дозом // Антибиотики и химиотерапия. - 1993. - том 38.- №12
// стр. 39-
5. П. Н. Кашкин, Н. Д. Шеклаков. Руководство по медицинской микологии
6. П. Н. Кашкин и др. Антибиотики- 3-е издание -1970
7. П. Н. Кашкин, В. В. Лисин, Практическое руководство по медицинской микологии - “Л”1983.
8. Saag M.S., Dismukes W.E. // Antimicrob. Agents Chemother.-
1988- Vol.
32 -N 1.- P.1-8.
9. Georgopapadakon N. H. // Perspectives in Antimicrob.
Therapy.-Wiesba- den, 1989 - P. 60-67.
10. Jonson E. M., Richardson M. D., Warnok D.M. // Antimicrob.
Agents Che- mother. - 1993 - Vol. 12.- P. 303-316.
безопасности Гиммлера, начальника главной канцелярии нацистской
партии Бормана и министра вооружений Шпеера. Выход из создавшегося
положения нацистские вожди видели в использованиии противоречий в
противостоявшей им коалиции. Предполагалось, что при дальнейшем
углублении этих противоречий могут возникнуть условия, делающие
возможным сепаратный договор с одной из враждебных сторон. При этом
имелись в виду два возможных сценария. Один был ориентирован на
соотношение с Соединенными Штатами Америки и Англией и образованием
совместно с ними единого фронта против СССР. Его сторонниками
выступали, остававшиеся во всем остальном непримеримыми соперниками,
Геринг, Гиммлер и Шпеер. В основе другого мнения - расчет на сепаратное
соглашение с Советским Союзом. Возможность такого сценария взвешивал
Геббельс. Сам Гитлер воздерживался от оценки того или иного сценария.
Он выжидал, рассчитывал, видимо, что внутренние противоречия взорвут
коалицию, развязав руки нацистской Германии.
Дело, естественно, не ограничивалось размышлениями. одновременно
шел интенсивный поиск каналов связи с противной стороной. Гиммлер,
используя подчиненный ему аппарат, нащупывал связь через Швецию и
Швейцарию. Задание в Швеции осуществлялось, в частности, начальником
зарубежной разведки Главного Управления имперской безопасности
Шелленбергом, установившем контакты с представителем Международного
Красного Креста шведским аристократом Бернадоттом, а в Швейцарии -
руководителем службы безопасности итальянского фронта Вольфом,
вступившим в переговоры с эммисаром разведслужб США А. Даллесом и
видными представителями английской разведки. Пыталось установить связь
и нацистское министерство внутренних дел. С этой целью в Ватикан был
направлен статс-секретарь германского МИД Вайцзеккер, в Стокгольм -
видный чиновник этого министерства Хессе, в Швейцарию - советник фон
Шмиден. Одни инициаторы не всегда знали, что делали другие.
Однако изменения на советско-германском фронте все изменило.
Победа Советсткой Армии и захват Берлина поставил точку существованию
нацистской Германии.
С победой в Великой Отечественной войне расстановка сил в Европе
кардинально изменилась. Образовался новый социалистический лагерь в
Европе, возникло новое противостояние. В связи с появлением в арсенале
современного оружия, атомной бомбы, резко обострилась опасность
новой, могущей принести гораздо более разрушительных и горьких
последствий, войны. Холодная война привела к развитию гонки вооружений.
В Западных странах нагнеталась истерия угрозы с Востока. Создается
впечатление, что ядерное оружие сдерживало начало третьей Мировой войны
- ведь она могла бы принести колоссальные жертвы- победивших в этой
войне вряд ли было бы. Освободительные войны в третьих странах привели
к возникновению целого ряда государств, выбирающие свой путь развития.
СССР активно включился в борьбу за влияние в этих странах. Возникло
соперничество 2-х супердержав: CCCH и США. Как пример обострения
отношений между двумя странами можно привести Карибский кризис. Весь
мир стоял на пороге катастрофы. Но разум взял верх и державы сумели
мирно договориться.
В результате гонки вооружений на Земле накопилось столько оружия, что можно было бы им уничтожить все живое на Земле несколько десятков раз. Даже самые огалтелые антикоммунисты понимали абсурдность ведения войны с СССР. НО гонка вооружения продолжалась. Это сильно отразилось на экономике СССР, которая была уже не в состоянии нести этот груз, что и привело к тем реформам и преобразованиям, по грандиозности которые можно сравнить с Великой Октябрьской социалистической революцией.
Победа в Великой Отечественной войне высоко подняла престиж
Советсткого Союза как державы на политической арене. С ней стали
считаться. Никто уже не считал СССР “колоссом на глиняных ногах”.
Успехи в науке и технике, победы в космосе, военный автортет -
благодаря этому Советсткий Союз вырвался в разряд супердержав, одной из
двух. Историю не перепишешь - это был самый грандиозный взлет нашего
государства.
РАЗОБЛАЧЕНИЕ АНТИЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ
Фащизм в Германии потерпел серьезное поражение, но не исчез.
Партии фашистского толка появляются даже в нашей стране. Поэтому
актуальность в современное время (фашизм) антифашистской борьбы
приняло вновь обостренные формы. Чтобы бороться с фашизмом, надо знать
его истоки, чем питается эта многоголовая гидра. Новые источники,
которые мы имеем в связи с демократизацией общества, дают нам широкие
возможности. Особенность тоталитарного госудорства в том, что его
граждане не обладают самостоятельным мышлением и способностью
независимого суждения. Вместо этого государственная пропаганда
вырабатывает у них единообразный условный рефлекс на те или иные имена,
события, процессы. Отныне достаточно назвать при гражданине имя
художника, философа, политика, как он автоматически выпаливает
обязательный набор прилагательных к этому имени. Даже если образцовый
гражданин тоталитарного государства не видал картин художника, не читал
книг философа, имеет самое приблизительное представление о словах и
делах политика, он тем не менее обладает способностью дать развернутую
характеристику каждому из них, воспроизводя заученные пропагандисткие
мнения. А наиболее законопослушные и лояльные сумеют добавить и пару
собственных реплик, разумеется, в том же духе.
Стоит сегодня назвать имя Ницше, как обязательно найдется кто-то,
кто скажет, что это небезызвестный мракобес и пресловутый
антикоммунист, идеолог немецкого фашизма, хотя едва ли этот кто-то
вспомнит названия написанных Ницше книг. Назвав Ницше идейным отцом
фашизма, он будет, видимо, очень горд своей принципиальностью и идейной
непримиримостью, не подозревая, что он просто повторил утверждение
Геббельса и Розенберга, и не догадываясь, как много пришлось
потрудиться нацистским пропагандитстам, чтобы сформулировать и
распространить именно такой образ философа.
Действительно, Ницше был практически объявлен официальным
философом третьего рейха. Адольф Гитлер лично возглавлял комиссию по
переизданию его трудов, фотографировался рядом с его бюстом, подарил
своему соратнику Бенито Муссолини ко дню рождения роскошно изданное
собрание сочинений Ницше в переплетах из телячьей кожи. Но только ли
одного Ницше пыталисьб сделать духовным отцом национал-социализма?
Нет!
Башкирский государственный
медицинский университет
КАФЕДРА ВОЕННОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
ЛЕКЦИЯ по общественно-государственной подготовке для офицеров кафедры по командирской подготовке
ТЕМА № 6: “ Уроки Великой Отечественной Войны
(1941 - 1945 г. г.). Актуальные проблемы борьбы с проявлениями
фашизма в современных условиях “.
ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ:Ознакомить офицеров с уроками ВОВ (1941 - 1945 г. г.) и
вопросами борьбы с фашизмом в современных условиях.
ВРЕМЯ: 2 ЧАСА.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Причины неудач в ходе ВОВ.
Расстановка сил на международной политической арене после окончания второй
мировой войны.
Разоблачение античеловеческой сущности фашизма.
Реакционная сущность фашизма и естественной науки.
