7511 0
Пробы с физической нагрузкой - доступные, относительно недорогие неинвазивные методы оценки характера болевого синдрома в грудной клетке и признаков ишемии миокарда.
Среди нагрузочных тестов велоэргометрия и проба на тредмиле - основные методы уточнения диагноза ИБС (стандартные методы определения переносимости физической нагрузки у пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС). Их можно использовать для оценки прогноза заболевания, действия лекарственных препаратов и эффективности проведения реабилитационных мероприятий.
При пробе с физической нагрузкой можно зарегистрировать два типа признаков ишемии миокарда: клинические и электрокардиографические. При проведении пробы целесообразно оценивать не только наличие стенокардии, но и ее выраженность в баллах, используя специальную шкалу. С этой шкалой больного необходимо ознакомить до проведения процедуры.
Единственно надежный ЭКГ-признак ишемии миокарда — снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм или более. Изменения амплитуды зубцов Q, R и особенно Т неспецифичны для ишемии миокарда, их не следует рассматривать как достоверный признак положительной пробы. Необходимо отметить, что и горизонтальное снижение сегмента ST во время пробы с нагрузкой в ряде случаев может не отражать ишемию миокарда (так называемые ложноположительные изменения сегмента ST). Именно поэтому наиболее надёжный признак ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой - сочетание электрокардиографических (горизонтальное снижение сегмента ST) и клинических (приступ стенокардии) проявлений.
Бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм) во время проведения пробы с физической нагрузкой у пациентов с типичной стенокардией или с перенесённым ранее ИМ рассматривают как проявление так называемой безболевой ишемии миокарда. Однако если такие изменения регистрируют впервые, пациенту показано проведение дополнительных методов обследования. Бессимптомное снижение сегмента ST (даже горизонтального типа) у пациента с неподтверждённой ИБС не дает права рассматривать это снижение как проявление ишемии миокарда.
Чувствительность пробы с физической нагрузкой неодинакова у больных с различной тяжестью ИБС (в частности, она зависит от степени поражения коронарных артерий). Показано, что при поражении только одной коронарной артерии результаты пробы с физической нагрузкой часто (у 40-50% больных) бывают отрицательными, и это даёт право исключить диагноз стенокардии напряжения, но ни в коем случае ИБС как таковой. У больных с поражением двух и более основных коронарных артерий наблюдают значительно более тесную корреляцию между данными пробы с физической нагрузкой и результатами КАГ. Совпадение в этих случаях достигает 90% и более.
Чувствительность теста с физической нагрузкой составляет 70-75%, специфичность - 60-80%.
Результаты пробы с физической нагрузкой в определённой степени зависят от схемы ее проведения и используемого оборудования. Чувствительность пробы с физической нагрузкой для выявления ишемии миокарда существенно выше при проведении ее на тредмиле, чем на велоэргометре. Это касается в первую очередь больных с высокой переносимостью физической нагрузки.
Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой значительно различается у мужчин и женщин. Изменения на ЭКГ, связанные с проведением нагрузочной пробы при отсутствии коронарной патологии, наблюдаются у женщин намного чаще, чем у мужчин. Ложноположительные результаты пробы с нагрузкой, как привило, отмечают у женщин с не совсем типичным болевым синдромом. У женщин для повышения специфичности диагностического теста можно увеличить глубину депрессии сегмента SТ до 2 мм, при которой пробу можно расценивать как положительную. Выраженные изменения сегмента ST, а также регистрация этих изменений сразу в нескольких отведениях с большой вероятностью свидетельствуют о положительном результате пробы.
Данное обстоятельство не должно вызвать негативного отношения к проведению проб с нагрузкой у женщин. Полученные результаты следует обязательно рассматривать в связи с клиническими проявлениями, характером приступов стенокардии, ИМ в анамнезе, возрастом, наличием факторов риска ИБС (уровнем ХС в крови, курением, толерантностью к глюкозе и др.).
В настоящее время используют два основных типа физических нагрузок: на велоэргометре и на тредмиле. При проведении пробы на велоэргометре можно непосредственно измерить объём выполненной пациентом работы, при нагрузке на тредмиле оценить нагрузку можно лишь косвенно. При проведении тестов на велоэргометре легче обеспечить хорошее качество записи ЭКГ, при использовании тредмила для получения качественной ЭКГ приходится использовать специальные электроды. Однако нагрузочная проба на тредмиле более физиологична.
При проведении проб с физической нагрузкой следует соблюдать меры предосторожности. В первую очередь это оценка состояния больного перед нагрузкой и выявление возможных противопоказаний к проведению пробы. Помещения, где проводятся пробы, должны быть снабжены необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Противопоказания к нагрузочному тестированию могут значительно различаться в зависимости от того, где проводится проба (в специализированном центре или в районной поликлинике), а также от квалификации проводящего их персонала.
Основные показания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК, 2004):
Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК. 2004):
Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
В диагностике ИБС используются функциональные нагрузочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метаболизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нитроглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде (проба с физической нагрузкой).
Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контрольная ЭКГ.
Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.
Нитроглицериновая проба
При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении.
Проба с обзиданом
Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β 1 - β 2 -адренорецепторов.
Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.
Проба с изопреналином
Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физраствора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с эргометрином
Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введением должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут после ее окончания.
Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-
раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.
Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно выполнить ВЭП.
Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.
Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается исходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрицательные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.
Ортостатическая проба
Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.
Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, затем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положении через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.
Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интервалом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.
Частота положительных проб нарастает при увеличении степени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.
Велоэргометрическая проба
ВЭП является одним из вариантов пробы с физической нагрузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составляет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестнице, приседаний, бега, ходьбы и др.
Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. Поэтому ВЭП широко применяется в кардиологии.
Показания:
1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);
2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;
3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;
4) определение эффективности коронаролитических средств;
5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечнососудистой патологией.
Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Противопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:
1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на мио
карда;
2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);
3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).
Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.
В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.
180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивается на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени запрещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принимают нитраты, β - адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-ды, мочегонные.
Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:
1) приступ стенокардии во время проведения пробы;
2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;
3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;
4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;
5) углубление или уширение ранее существовавших Q .
Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам
плитуды R) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.
Проба считается отрицательной при достижен ии у о бследуемого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной недостаточности.
ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства нехватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.
ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, оснащенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с осциллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 отведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регистрируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановления через 5 и 10 минут.
В кардиологии наиболее часто из функциональных проб используют пробы с физической нагрузкой (велоэргометр, тредмил). Их проводят у больных обычно с целью диагностики, определения прогноза и функциональной оценки. Непрерывная ступенчато-возрастающия нагрузка дается до появления симптомов, указывающих на ее плохую переносимость, либо до достижения испытуемым определенной ЧСС (субмаксимальная, максимальная). Величина выполненой нагрузки обычно выражается в ваттах (W). Может быть указано также максимальное потребление кислорода в единицах МЕТ (метаболический эквивалент) - в мл использованного кислорода на 1 кг веса тела в мин. В ходе нагрузки регистрируется ЭКГ, АД, иногда вентиляционные показатели. Различают физиологические и патологические реакции на нагрузку. Патологической реакцией, имеющей наибольшее клинико-диагностическое значение при КБС, является появление стенокардии и изменения ЭКГ в виде снижения сегмента ST горизонтального или косонисходящего вида на 1 мм или больше. К патологическим изменениям АД относится его недостаточное повышение или снижение при нагрузке, что указывает на развитие выраженной дисфункции левого желудочка, или чрезмерное повышение АД (при артериальной гипертонии).
Ключевые слова: диагностика, коронарная болезнь сердца, пробы с дозированной физической нагрузкой, велоэргометрия, добутаминовая проба, проба с дипиридамолом.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Функциональные или нагрузочные пробы в кардиологии используются для определения реакции сердечно-сосудистой системы при повышении требований к ней (физическая, психоэмоциональная нагрузка) или в искусственных условиях (изменения положения тела в пространстве, после введения фармпрепаратов) для диагностики, определения прогноза и функциональной оценки (табл. 5.1).
Пробы с физической нагрузкой как наиболее физиологичные и информативные используются чаще других.
Психоэмоциональная проба заключается в выполнении логической, математической или механической задачи при неблагоприятных внешних условиях (ограниченное время, шум, температура, освещенность и др.).
Фармакологические пробы обычно проводятся с фармпрепаратами, вызывающими гемодинамические реакции, например с добутамином, обладающим быстрым и выраженным инотропным действием, или с дипиридамолом, вызывающим коронарную дилатацию и синдром коронарного «обкрадывания».
Впервые изменения ЭКГ при возникновении болей во время физической нагрузки у больных со стенокардией напряжения были описаны Н. Фейлом и М. Сигалом в 1928 г. в США.
Годом позже А. Мастер и Ф. Оппенгеймер разработали стандартизованный протокол с физической нагрузкой.
В 1993 г. Д. Шериф и С. Голдхаммер в Германии предложили методику проведения нагрузочной пробы с одновременной записью ЭКГ.
В 1950 г. А. Мастер в США внедрил двухступенчатую пробу с нагрузкой.
Таблица 5.1
Типы нагрузочных тестов
С физической нагрузкой:
Динамическая (велоэргометр, тредмил)
Изометрическая (кистевой жим) Психоэмоциональные
Фармакологические (добутамин, дипиридамол)
С изменениями положения тела в пространстве и при ускорениях
Чреспищеводная кардиостимуляция
Пробы с изменением положения тела в пространстве и ускорением используются в авиакосмической медицине с целью отбора и контроля подготовки летчиков и космонавтов.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция применяется для оценки функции синусового узла или провокации ишемии миокарда, вызванными учащением ритма сердца.
Во время нагрузки могут быть измерены гемодинамические (ЧСС, АД) и вентиляционные показатели (потребление кислорода, выделение углекислоты, частота дыхания, минутная вентиляция легких). В специальных случаях нагрузочные пробы часто сочетаются и с другими исследованиями: с эхокардиографией - с целью, например, выявления зон асинергии миокарда или со сцинтиграфией миокарда с таллием-201 для оценки его перфузии. Инструментальный контроль может осуществляться в автоматическом режиме (ЭКГ, АД). Для оценки ЭКГ используется компьютер, который по усредненному ЭКГ-комплексу анализирует положение сегмента ST, крутизну подъема или депрессии ST и другие параметры. Одновременно может определяться потребление кислорода и выделение углекислоты, что позволяет рассчитать энерготраты и аэробную способность (количество поглощенного в 1 мин кислорода на 1 кг веса тела).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТЫ НА НАГРУЗКУ
При нагрузке быстро увеличивается ЧСС, которая зависит от интенсивности нагрузки и вовлеченной мышечной массы. Вследствие этого, а также механизма Франка-Старлинга возрастает сердечный выброс и захват кислорода. Максимальное потребление кислорода или максимальная аэробная способность определяется артериовенозной разницей по кислороду и сердечным выбросом. С увеличением возраста эта способность снижается. При сердечно-сосудистых заболеваниях или детренированности аэробная способность также снижается вследствие, ограничения сердечного выброса.
Максимальная аэробная способность с приемлемой точностью может быть установлена по эмпирическим формулам, учитывающим пол, возраст, вес и рост. При достаточной мощности нагрузки, дости-
гающей приблизительно 50-60% максимальной аэробной способности, мышцы переходят на анаэробный метаболизм. Содержание лактата в крови начинает повышаться. Из-за взаимодействия лактата с буферным бикарбонатом крови увеличивается выделение углекислого газа, которое становится непропорционально большим по отношению к потреблению кислорода. Дыхательный коэффициент отражает соотношение между объемом выделенного углекислого газа и количеством поглощенного кислорода и обычно в покое колеблется в пределах 0,7-0,85 в зависимости от субстрата, который используется для окисления (1,0 - при преимущественном использовании углеводов и 0,7 - при преимущественном использовании жирных кислот). Если во время нагрузки испытуемый достигает анаэробного порога, то дыхательный коэффициент превышает 1,1.
Термин «метаболический эквивалент» (МЕТ) характеризует потребление кислорода в покое мужчиной 40 лет и весом 70 кг. Одна единица МЕТ равна потреблению 3,5 мл кислорода на 1 кг веса тела в мин. Поэтому интенсивность работы может быть выражена в единицах МЕТ.
При максимальной ЧСС организм использует 100% своих аэробных возможностей, т.е. способности захвата и использования кислорода.
Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле:
ЧСС макс = 220 - возраст.
Ориентировочные величины ЧСС макс следующие: 20 лет - 200; 30 лет - 190; 40 лет - 180; 50 лет - 170; 60 лет - 160. Кроме того, существует понятие о субмаксимальном пульсе, который бывает при субмаксимальной нагрузке, когда достигается не 100% аэробная способность, а меньшая, заранее заданная, например 70 или 80% аэробной способности. Этой заранее заданной целевой нагрузке соответствуют определенные опытным путем величины ЧСС, и нагрузка продолжается до тех пор пока испытуемый не достиг субмаксимальных величин ЧСС. Это и будет субмаксимальная нагрузка.
Субмаксимальная ЧСС определяется уравнением:
ЧСС субмакс = 220 - (возраст? 0,65).
У некоторых людей в ответ на нагрузку ЧСС увеличивается незначительно, что указывает на нарушение функции синусового узла (синдром слабости синусового узла, гипотиреоз) или влияние лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, ивабрадин). Чрезмерное ускорение ЧСС бывает при детренированности, необычном волнении, дисфункции ЛЖ, анемии, гиперфункции щитовидной железы.
С увеличением нагрузки растет систолическое АД, достигая 200 мм рт.ст. и больше. Более значительное повышение АД характерно для гипертоников. Диастолическое АД у здоровых людей существенно не изменяется (с колебаниями ±10 мм рт.ст.), но повышается у гипертоников.
Если при нагрузке САД не увеличивается или снижается, это может быть связано с недостаточным сердечным выбросом (дисфункция миокарда) или избыточной системной вазодилатацией. Недостаточное увеличение АД при нагрузке или даже его снижение встречается не только при сердечно-сосудистых заболеваниях, при которых развивается дисфункция миокарда при нагрузке (при развитии стенокардии, болезнях миокарда, приеме гипотензивных препаратов, аритмии), но и у людей с выраженными вазовагальными реакциями. Снижение АД во время появления при нагрузке стенокардии типично для тяжелого стенозирующего коронарного поражения и асинергии в ишемизированных участках миокарда ЛЖ.
При постоянном субмаксимальном уровне нагрузки через 2-3 мин устанавливается устойчивое состояние, при котором ЧСС, АД, сердечный выброс и легочная вентиляция остаются на относительно устойчивом уровне.
У людей с нарушением кардиореспираторной функции устойчивого состояния может не быть, и по мере нагрузки нарастает кислородный долг. После прекращения нагрузки поглощение кислорода у них превышает обычное потребление в покое на величину кислородного долга.
Произведение ЧСС на систолическое АД (двойное произведение) увеличивается с ростом нагрузки и коррелирует с миокардиальным потреблением кислорода. Расчет этого произведения используется
в качестве непрямого индекса миокардиального потребления кислорода.
При детренированности и с увеличением возраста максимальное потребление кислорода миокардом при нагрузке уменьшается из-за возрастного уменьшения максимального ЧСС и систолического выброса.
Захват кислорода из коронарного кровотока миокардом даже в покое является максимальным, а увеличение его при нагрузке достигается за счет коронарной дилатации. При КБС эта дилатация невозможна в местах стенозирования. Кроме того, у больных с вариантной стенокардией Принцметала, которая встречается редко, может наступить спазм коронарных сосудов при нагрузке. Поэтому у больных со стенокардией напряжения при физической нагрузке наступает период, когда из-за стенозирования коронарных сосудов увеличение доставки кислорода миокарду становится невозможным и не может быть выше определенного уровня (внутренний порог стенокардии).
Поэтому миокардиальное потребление кислорода при развитии стенокардии является максимальным, что может быть выражено двойным произведением, величина которого в период появления боли также является максимальной для данного больного и характеризует его внутренний порог стенокардии.
Субэндокардиальные участки миокарда более подвержены ишемии вследствие более высокого систолического напряжения. С развитием ишемии начинается так называемый ишемический каскад (табл. 5.2).
Таблица 5.2
Ишемический каскад
Увеличение продукции лактата
Диастолическая дисфункция:
Нарушение диастолического наполнения;
Повышение диастолического давления Систолическая дисфункция:
Нарушение сократимости ишемизированных участков сердца;
Снижение фракции выброса (ФВ) и систолического выброса Изменения ЭКГ
Стенокардия
Двойное произведение (ЧСС на систолическое АД) является индексом миокардиального потребления кислорода, и в период развития стенокардии является максимальным для данного больного.
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НАГРУЗКЕ
При нагрузке по мере увеличения ЧСС интервалы P-Q, QRS и QT укорачиваются, вольтаж P повышается, точка J и сегмент ST снижаются, сегмент ST приобретает косовосходящий вид (функциональное снижение) (рис. 5.1).
Слева сверху вниз: нормальная ЭКГ, J-точка соединения («junction», англ.) зубца S и сегмента ST; быстро восходящая депрессия сегмента ST, вариант нормы; глубокая горизонтальная депрессия ST, указывающая на субэндокардиальную ишемию миокарда.
Справа сверху вниз: косонисходящая депрессия ST, характерная для субэндокардиальной ишемии миокарда; подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда; подъем сегмента ST в зоне рубца после Q-инфаркта, связанный с асинергией миокарда левого желудочка.
У больных со стенокардией напряжения при возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда происходит снижение сегмента ST медленно-восходящего, горизонтального или косонисходящего типа (рис. 5.1-5.4). Глубина депресии увеличивается с нарастанием ишемии.
При нарастании ишемии медленно-восходящая депрессия может переходить в горизонтальную, а затем в косонисходящую. После прекращения нагрузки эти изменения в течение нескольких минут исчезают и ЭКГ становится нормальной, но сразу после прекращения нагрузки горизонтальная депрессия сегмента ST может переходить в косонисходящую. Если изменения положения сегмента ST имеются уже в покое, то это должно учитываться при последующей оценке. При большом снижении этого сегмента в покое ценность нагрузочного теста по оценке изменения положения сегмента ST значительно снижается.
Для измерения депрессии сегмента ST в качестве изолинии используют отрезок PQ. Желательно иметь три последовательных
Рис. 5.1. Изменения сегмента ST при нагрузке. Объяснения в тексте
Рис. 5.2.
ЭКГ
в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у
пациента с КБС. При нагрузке медленно восходящая депрессия сегмента ST
(на 2 мм в точке ST60 в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
Рис. 5.3.
ЭКГ
в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у
пациента с КБС. Справа депрессия ST горизонтального типа (на 1,8 мм в
отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
Рис. 5.4.
ЭКГ
в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у
пациента с КБС. Справа - депрессия сегмента ST косонисходящего вида (на
1,6 мм в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
комплекса ЭКГ с хорошей изолинией. Депрессия отрезка ST горизонтального или косонисходящего типа более чем на 1 мм на расстоянии 80 миллисек от точки J (ST 80) считается нефизиологической и бывает при ишемии миокарда. При ЧСС, превышающей 130 в мин, для определения депрессии сегмента ST иногда используется точка ST 60 (в некоторых аппаратах ЭКГ всегда используется точка ST 60).
Точки ST 60 и ST 80 иногда обозначают буквой «i» (ischemia), а ее смещение от изолинии буквой «h» (height, вертикальное измерение).
Быстро поднимающаяся депрессия ST (менее чем на 1,5 мм в точке ST 80) при максимальной нагрузке считается нормальной реакцией. Медленно поднимающаяся депрессия на 1,5 мм или больше в точке ST 80 считается ненормальной реакцией и бывает у больных со стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов и у людей с высокой предтестовой вероятностью КБС. У людей с малой предтестовой вероятностью КБС определенная оценка таких изменений затруднительна.
Иногда в отведениях с патологическим зубцом Q (после перенесенного ИМ) или без такого Q наблюдается подъем сегмента ST. В первом случае он трактуется как показатель дисфункции миокарда (акинезия, дискинезия) в зоне бывшего ИМ, обычно у больных со сниженной ФВ и плохим прогнозом. Подъем ST в отведениях без патологического Q расценивается как показатель выраженной трансмуральной ишемии миокарда (рис. 5.5).
Изменения сегмента ST при нагрузке у больных КБС не могут быть использованы для локализации ишемии и коронарного поражения.
Помимо коронарных выделяют также некоронарные причины снижения сегмента ST:
Гипертрофия ЛЖ (аортальный стеноз, артериальная гипертония);
Гипокалиемия;
Лечение сердечными гликозидами;
Гипервентиляция;
Пролапс митрального клапана;
Синдром WPW;
Нарушения внутрижелудочковой проводимости;
Выраженная объемная перегрузка (аортальная, митральная недостаточность);
Наджелудочковые тахикардии.
Рис. 5.5.
ЭКГ
в грудных отведениях V1-5 в покое (слева) и при пороговой нагрузке
(справа) у пациента с ранней постинфарктной стенокардией. Нагрузочный
тест выполнен через 3 нед после развития ИМ без зубца Q. При небольшой
нагрузке (25 W) развилась стенокардия степени 3 с подъемом сегмента ST
на 2,5-3,0 мм в грудных отведениях, что указывает на выраженную
трансмуральную ишемию миокарда
Изменения зубца Т при нагрузке неспецифичны. Его форма, даже в покое и у здоровых людей, весьма вариабельна и зависит от многих факторов (положение тела, дыхание). При гипервентиляции часто наблюдается уплощение зубцов Т или появление отрицательных. Если до нагрузки зубцы Т отрицательные, то во время нагрузки они часто становятся положительными, и это не считается признаком болезни.
Желудочковая экстрасистолия, в том числе групповая, или желудочковые «пробежки» встречаются при нагрузке у здоровых людей. С другой стороны, как у здоровых людей, так и у больных КБС желудочковая экстрасистолия может исчезать при нагрузке. Поэтому она не имеет существенного диагностического значения. У больных, перенесших ИМ, групповые желудочковые экстрасистолы или периоды желудочковой пароксизмальной тахикардии во время нагрузки более характерны для больных с высоким риском внезапной смерти.
Суправентрикулярная экстрасистолия при нагрузке наблюдается как у здоровых людей, так и у пациентов с заболеваниями сердца. Для диагностики КБС ее появление во время теста не имеет значения.
При нагрузке может возникнуть, хотя и редко, блокада левой или правой ножек пучка Гиса, которая не имеет самостоятельного диагностического или прогностического значения.
При ишемии миокарда на ЭКГ возникает депрессия сегмента ST (глубокая косовосходящая, горизонтальная, косонисходящая) или подъем (редко) сегмента ST (в отведениях без постинфарктного зубца Q)
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
При исследовании кардиологических больных наиболее физиологичными и информативными являются пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмил), но может быть использован и 6-минутный тест с ходьбой. Название «тредмил» происходит от английского глагола «to tread» - шагать, опускать ногу и существительного «mill» - мельница. В средние века арестантов заставляли приводить в движение механизм мельницы, наступая на ступени большого колеса.
К недостаткам велоэргометрии относят трудности обучения пожилых женщин, а также большое повышение АД по сравнению с ходьбой на тредмиле. Но велоэргометр занимает меньше места, производит меньше шума и стоит дешевле. Устройство наподобие велоэргометра может быть приспособлено и для работы руками.
Перед нагрузкой записывают ЭКГ в 12-ти отведениях в положении лежа и сидя, измеряют АД. Большинство нагрузочных проб проводят в виде непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки. Длительность каждого уровня нагрузки 1-5 мин. Желательно, чтобы общее время исследования не превышало 15 мин, так как в противном случае большинство пациентов не сможет продолжать работу из-за общей усталости и слабости в ногах.
Проба начинается с разминки в течение 1-2 мин, затем следует нагрузочный период, во время которого нагрузка постепенно или прерывисто (ступенеобразно) повышается.
В конце каждой ступени нагрузки записывается ЭКГ и измеряется АД.
Нагрузка дозируется либо в ваттах (W), либо в килопондметрах в мин, 1W = 6 килопондметров/мин.
Приведем несколько протоколов велоэргометрии (рис. 5.6), которые могут отличаться от применяемых в других странах и центрах:
Рис. 5.6.
Протоколы нагрузочных проб
1. Нагрузка начинается с 10 ватт в течение 1 мин и повышается на 10 ватт каждую минуту.
2. Нагрузка начинается с 20 ватт в течение 2 мин и повышается на 20 ватт каждые 2 мин.
3. Нагрузка начинается с 30 ватт в течение 3 мин и повышается на 30 ватт каждые 3 мин.
4. Нагрузка начинается с 25 или 50 ватт в течение 5 мин и повышается на 25-50 ватт каждые 5 мин («скандинавский» протокол).
Пороговая мощность выполненной нагрузки высчитывается по формуле:
Мощность = А + [(В - А)/Т]г,
где А - мощность последней полностью выполненной ступени нагрузки; В - мощность той ступени нагрузки, на которой проба была прекращена; Т - длительность каждой ступени нагрузки (мин) по протоколу; t - длительность выполнения нагрузки (мин) на последней ступени.
Если испытуемый полностью выполнил очередную ступень нагрузки, но дальше не продвинулся - это и будет его пороговая мощность. Например, если обследуемый полностью выполнил ступени нагрузки 50 и 100 ватт по 5 мин каждую ступень и тест был прекращен, то его пороговая мощность - 100 ватт.
Если после выполнения нагрузки мощностью 100 ватт обследуемый выполнил следующую нагрузку мощностью 150 ватт в течение 1 мин, его пороговая мощность 110 ватт, 2-х мин - 120 ватт, 3-х мин - 130 ватт, 4-х мин - 140 ватт и 5 мин - 150 ватт и т.д.
Или с другим протоколом. Например, обследуемый выполнил последовательно 3-х мин ступени нагрузки мощностью 60 и 90 ватт, т.е. его пороговая мощность 90 ватт, если была следующая ступень нагрузки мощностью 120 ватт и он выполнил ее в течение 1 мин, то его пороговая мощность 100 ватт, 2-х мин - 110 ватт, 3-х мин - 120 ватт и т.д.
Нагрузка на велоэргометре выполняется до тех пор, пока не появятся субъективные или объективные признаки нецелесообразности или невозможности ее продолжения, которые получили название критериев прекращения нагрузки (табл. 5.3).
После прекращения пробы записывают/или наблюдают на мониторе ЭКГ в течение 5 мин или до полной ее нормализации.
Оценка результатов исследования Тест положительный
Такое заключение основывается только на ишемических изменениях сегмента ST, которые включают:
Горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1 мм или более;
Медленно-восходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1,5 мм или больше;
Подъем сегмента ST (ST 60) на 1 мм или больше в отведениях без постинфарктного зубца Q.
Таблица 5.3
Критерии прекращения нагрузки*
Субъективные Стенокардия, степень 3 по 5-балльной шкале:
1 - очень легкая
2 - легкая
3 - довольно сильная
4 - сильная
5 - нетерпимая Усталость
Выраженная одышка (относительное показание) Боль в ногах, суставах Головокружение
Бледность или цианоз
Нежелание испытуемого продолжать нагрузку Объективные Изменения ЭКГ
Депрессия сегмента ST на 2 или более мм от исходного через 80 миллисек от точки J (ST 80) горизонтального или нисходящего типа (относительное показание)
Подъем сегмента ST более 2 мм в отведениях с зубцом Q или более 1 мм в отведениях без патологического зубца Q (ST 60)
Появление пароксизмальных нарушений ритма сердца
Увеличивающаяся частота желудочковых экстрасистол, особенно полиморфных, групповых (относительное показание)
Суправентрикулярная тахикардия (относительное показание)
Появление новых нарушений проводимости, брадиаритмии (относительное показание)
Субмаксимальная ЧСС (составляет приблизительно 85% от максимальной, ориентировочно равна 200 - возраст):
20 лет - 180
30 лет - 170
40 лет - 160
50 лет - 150
60 лет и старше - 140-130 Изменения АД
Подъем систолического АД более 220 мм рт.ст. или диастолического более 115 мм рт.ст. (относительное показание)
Снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на увеличение нагрузки или отсутствие его увеличения на двух или более ступенях нагрузки (относительное показание)
Примечание: *могут отличаться в разных странах и центрах.
Тест отрицательный
Такое заключение возможно при достижении пациентом субмаксимальной ЧСС без ишемических изменений на ЭКГ. В ряде клиник выделяют отрицательный тест с особенностями - при появлении во время исследования нарушений ритма и проводимости или при повышении АД выше нормальных показателей для соответствующего уровня нагрузки и т.д.
Тест сомнительный
Этот вариант заключения оправдан при появлении на ЭКГ депрессии SТ 80 менее 1 мм и (или) болевых ощущений в груди.
Если тест прекращен по другим причинам - это отражается и в заключении. Например, тест прекращен из-за достижения систолического АД 230 мм рт.ст. или общей усталости и т.д.
Вторая часть заключения характеризует переносимость физической нагрузки. Для этого необходимо рассчитать пороговую мощность нагрузки (см. выше).
При выполнении тредмилометрии используют специальные таблицы, где по уровню нагрузки определяется мощность, аэробная способность (в единицах МЕТ), либо эти параметры выдаются компьютером автоматически, как и заключение по тесту.
Нормальная пороговая нагрузка для нетренированных мужчин 40-50 лет - 2 Вт/кг массы тела, для женщин - 1,5 Вт/кг массы тела.
Считается, что у мужчин со стенокардией функционального класса 1 пороговая нагрузка около 1,5 Вт/кг, при 2 классе 1-1,5 Вт/кг, при 3 классе 0,5-1 Вт/кг и 4 классе 0,5 Вт/кг массы тела. Это средние величины.
Тредмилометрия
Используются многоступенчатые протоколы (Нотона, Брюса и др.), длительность каждой ступени нагрузки 1-3 мин. Для повышения мощности нагрузки увеличивают скорость движения дорожки и угол ее подъема. Во время ходьбы по дорожке испытуемые могут держаться за поручни.
Кистевой жим
Форма статической нагрузки, которая вызывает большее повышение АД и меньшее увеличение ЧСС по сравнению с нагрузкой на
велоэргометре или тредмиле. Повышение ЧСС часто бывает недостаточным для провокации ишемии миокарда. Сначала регистрируется максимальная сила сжатия на ручном динамометре, затем испытуемый сжимает динамометр на 1/4-1/3 от максимальной силы и удерживает жим в течение 3-5 мин.
Показания и противопоказания к проведению нагрузочных тестов
Наибольшее значение нагрузочные тесты имеют в диагностике, функциональной и прогностической оценке у больных КБС (табл. 5.4).
Таблица 5.4
Показания к проведению нагрузочных тестов
Диагностика КБС
Установление функционального класса стенокардии, оценка эффективности различных вмешательств (лекарства, операции и др.)
Оценка прогноза у кардиологических больных
Выбор тренировочной нагрузки для физической реабилитации
Определение реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку
Поскольку при нагрузочных тестах возможно развитие осложнений, следует следить за состоянием пациента во время нагрузки (визуально, ЭКГ, АД) и не подвергать испытаниям больных с высоким риском осложнений (табл. 5.5).
Врач, рекомендующий нагрузочную пробу, должен объяснить цели исследования и возможную реакцию на нагрузку. Желательно получить информированное согласие пациента на проведение теста. Исследование проводит врач, владеющий кардиореанимацией. Кабинет для нагрузочных тестов оснащается дефибриллятором и другими средствами реанимации.
Перед диагностической пробой отменяют антиангинальные препараты (нитраты за 24 ч, антагонисты кальция и β-блокаторы за 48 ч до исследования). На изменение сегмента ST в покое и при нагрузке могут влиять сердечные глюкозиды (желательно отменить их за 7 дней до теста), салуретики, трициклические антидепрессанты, соли лития. Последние препараты по возможности отменяют за 3-4 дня до пробы. Антиангинальные препараты не отменяют при определении их влияния на переносимость физической нагрузки у больных стенокардией.
Таблица 5.5
Противопоказания для пробы с физической нагрузкой*
Нестабильная стенокардия
Острый ИМ (в течение первых дней)
Опасные аритмии
Декомпенсированная сердечная недостаточность
Высокие степени сино-аурикулярной или предсердно-желудочковой блокады
Острые миокардиты, перикардиты
Неконтролируемая АГ
Аневризма аорты
Выраженный аортальный или субаортальный стеноз
Острое системное заболевание
Острый тромбофлебит
Острое нарушение мозгового кровообращения Примечание: * могут отличаться в разных странах и центрах.
ЗНАЧЕНИЕ ТЕСТОВ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Использование тестов с физической нагрузкой для диагностики КБС
При объяснении результатов нагрузочных тестов следует учитывать возможные ограничения, присущие этим методам, и усвоить ряд новых понятий, которые имеют отношение к любым методам исследования (табл. 5.6).
Проведенный в 1998 г. в Европе метаанализ результатов велоэргометрии в сопоставлении с коронарной ангиографией у 24 074 пациентов показал, что чувствительность в среднем возрасте составляет 68% (23-100%), а специфичность 77% (17-100%).
Чувствительность теста повышается с увеличением количества пораженных сосудов: от 25-71% при поражении одного сосуда до 81-86% (40-100%) при многососудистом заболевании. Изменения сегмента ST при нагрузке более часто выявляются при атеросклеротических изменениях в передней ветви левой коронарной артерии.
Положительный нагрузочный тест может встречаться у людей с ангиографически нормальными коронарными сосудами, напри-
мер вследствие нарушения механизма коронарной вазодилатации (коронарный Х-синдром), при гипертрофии ЛЖ, кардиомиопатиях. Помимо этого, появление «ишемических» изменений сегмента ST во время физической нагрузки возможно при лечении сердечными гликозидами, при гипокалиемии, анемии, пролапсе митрального клапана.
Таблица 5.6
Основная терминология при оценке результатов тестов с физической
нагрузкой
Истинно-положительный | Ненормальный ответ на нагрузку при болезни |
Ложно-положительный (ЛП) | Ненормальный ответ при отсутствии болезни |
Истинно-отрицательный | Нормальный ответ при отсутствии болезни |
Ложно-отрицательный | Нормальный ответ в присутствии болезни |
Чувствительность | Процент больных КБС с ненормальным ответом на физическую нагрузку = ИП/(ИП+ ЛП) |
Специфичность | Процент обследованных без КБС с нормальным ответом на физическую нагрузку = ТИ/(ИО+ЛП) |
Предсказуемая значимость (тест положительный) | Процент больных с ненормальным ответом, у которых есть КБС, = ИП/(ИП + ЛП) |
Предсказуемая значимость (тест отрицательный | Процент обследованных с нормальным ответом, у которых нет КБС, ИО/(ИО + ЛО) |
Ишемические изменения ЭКГ при нагрузке становятся более выраженными по мере развития многососудистого коронарного поражения у больных КБС и с увеличением уровня нагрузки, причем наиболее информативными являются отведения V4 - 6 (табл. 5.7).
Таблица 5.7
Признаки выраженного коронарного поражения при нагрузочной пробе
Раннее начало стенокардии
Отсутствие увеличения систолического АД по мере повышения уровня нагрузки или его снижение
Глубокая депрессия сегмента ST косонисходящего типа,
сохраняющаяся более 5 мин после нагрузки
Подъем сегмента ST при нагрузке
(в отведениях без патологического Q)
Прогностическое значение тестов с физической нагрузкой
Прогностическое значение нагрузочных тестов исследовалось у здоровых людей и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл. 5.8).
Таблица 5.8
Группы обследованных и особенности выполнения пробы с физической нагрузкой, характеризующие повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений
Использование тестов с дозированной физической нагрузкой для функциональной оценки сердечно-сосудистых больных
Прежде всего это больные КБС, хронической сердечной недостаточностью и с пороками сердца.
Наряду с другими методами исследования нагрузочные тесты используются для функциональной оценки больных с нарушениями ритма сердца и проверки действия антиаритмических препаратов. Так, у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией физическая нагрузка обычно провоцирует желудочковые нарушения ритма, в т.ч. и пароксизмы желудочковой тахикардии. У больных с синдромом слабости синусового узла нагрузочный тест демонстрирует недостаточное учащение пульса при нагрузке, хотя это не является правилом.
У больных со склонностью к АГ выявляется более значительное повышение АД при нагрузке.
У больных с пороками сердца проводится функциональная оценка до и после операции.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
Дипиридамол
Используется для провокации ишемии миокарда и в основном во время исследования перфузии миокарда с таллием-201. Дипиридамол блокирует метаболизм аденозина. Аденозин образуется из АТФ, имеет короткий период полураспада (10 с) и обладает выраженным местным артериолодилатирующим действием. Внутривенное введение дипиридамола повышает концентрацию аденозина в миокарде, увеличивает коронарный кровоток, немного снижает систолическое АД и ускоряет ЧСС. В участках миокарда, которые снабжаются кровью через стенозированные артерии (85-90% стенозы), коронарное русло дистальнее стеноза максимально расширено уже в покое. В этих зонах отсутствует коронарный резерв. Введение дипиридамола может привести к перераспределению коронарного кровотока в сторону менее стенозированных или здоровых артерий и «межкоронарному обкрадыванию», т.е. ишемии участков миокарда дистальнее стеноза. На появление ишемии указывают развитие стенокардии, изменения на ЭКГ.
Показания: невозможность проведения проб с физической нагрузкой (у лиц с заболеваниями суставов, сосудов нижних конечностей и т.д.) или прекращение пробы с физической нагрузкой до достижения критериев ее оценки, провокация ишемии миокарда при радионуклидных исследованиях.
Противопоказания такие же, как и к проведению проб с физической нагрузкой.
Дипиридамол вводят внутривенно из расчета 0,75 мг/кг массы тела (иногда используют дозу 0,84 мг/кг массы тела), на физиологическом растворе объемом 20 мл в течение 5 мин (4 мл/мин). Конечные точки и критерии оценки пробы с дипиридамолом аналогичны тесту с физической нагрузкой.
Дипиридамол, вызывая коронарную вазодилатацию, способствует увеличению кровотока в неизмененных сосудах и его уменьшение (обкрадывание) в стенозированных, что создает ишемию в зоне их кровоснабжения.
Побочные явления при приеме дипиридамола: головная боль, тошнота, слабость.
Дипиридамоловая проба провоцирует ишемию миокарда преимущественно при выраженном стенозировании коронарных артерий и имеет низкую чувствительность (20-30%).
Инфузию дипиридамола часто производят до введения радиотрейсера при сцинтиграфии миокарда.
Иногда дипиридамоловую пробу комбинируют с нагрузочным тестом небольшой мощности.
Добутамин
Добутамин - синтетический катехоламин короткого действия, при внутривенном введении которого возрастает ЧСС, АД, сократимость миокарда и вследствие этого - миокардиальная потребность в кислороде. Возникновение ишемии распознается с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием-201 или стресс-ЭхоКГ. Во время последней наблюдают за изменениями локальной сократимости, которая нарушается при развитии ишемии миокарда.
Проба с добутамином используется с диагностической целью у больных, которые не могут выполнять пробу с дозированной физической нагрузкой или в случае неинформативности такой пробы.
Синдром WPW или синдром предвозбуждения желудочков, как известно, связан с наличием добавочных путей проведения между предсердиями и желудочками, что обуславливает характерные изменения ЭКГ покоя. Распространенность синдрома WPW в популяции относительно невысока - от 0,01-0,3% , вместе с тем, он может сочетаться с другой сердечнососудистой патологией, в том числе ишемической болезнью сердца (ИБС). Нагрузочные тесты, в частности велоэргометрия и тредмил-тест, широко используются в диагностике ИБС. Из литературы известно о возможности ложноположительных результатов ЭКГ-тестов при синдроме WPW. Тем не менее, на практике указанные тесты нередко применяются в данной группе пациентов. Выбор вида нагрузочного теста и правильная интерпретация его результатов при синдроме WPW по этой причине остаются важной задачей.
Нами представлен клинический случай диагностики ИБС с использованием различных видов нагрузочных тестов у асимптомной женщины с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.
Пациентка К., 43 лет, была госпитализирована с целью обследования с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз. При поступлении не предъявляла каких-либо специфичных жалоб. Из анамнеза известно, что диагноз установлен ретроспективно на основании изменений ЭКГ. Указаний на затяжной ангинозный приступ в анамнезе не отмечалось. Больная не описывала клиники стенокардии, не отмечала повышений АД и нарушений ритма сердца. Ранее при повторных биохимических анализах крови у пациентки выявлялось повышение уровня общего холестерина от 6,0-6,5 ммоль/л. Женщина курила в течение нескольких лет, однако прекратила курение незадолго до госпитализации и имела сохраненную менструальную функцию. Изменения ЭКГ покоя были выявлены впервые случайно при обследовании в санатории. Как видно из представленной ЭКГ (рис. 1), в правых грудных отведениях желудочковый комплекс имел QS-форму, сохранявшуюся при записи ЭКГ на вдохе, что на догоспитальном этапе было интерпретировано как рубцовые изменения переднеперегородочной области. Кроме этого, отмечалось укорочение интервала P-Q до 0,10 с. и изменения начальной части комплекса QRS в виде слабо выраженной «дельта»-волны.
На амбулаторном этапе с целью выявления эпизодов ишемии миокарда пациентке было выполнено суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которого ишемических изменений и значимых нарушений ритма не зарегистрировано. При объективном обследовании не отмечалось каких-либо особенностей со стороны сердечно-сосудистой системы, АД составляло 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 70 уд./мин.
Рис. 1. ЭКГ покоя пациентки К., 43 лет.
В клинике пациентке были проведены эхо кардио графия (ЭхоКГ) и проба с дозированной физической нагрузкой по протоколу R.Bruce (тредмил-тест с оценкой ЭКГ и ЭхоКГ). По данным ЭхоКГ покоя не отмечалось патологических изменений размеров камер сердца, толщины стенок, систолической и диастолической функции. Зон нарушения локальной сократимости выявлено не было. При проведении стресс ЭхоКГ, на ЭКГ в покое не отмечалось изменений сегмента ST. На фоне максимальной нагрузки на 4-й минуте (ЧСС 164 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст., выполненная нагрузка - 4,8 МЕТS) отмечено появление депрессии сегмента ST (рис. 2). Максимальная депрессия сегмента ST горизонтальной формы более 2 мм наблюдалась в отведениях II, III, aVF, до 2 мм - в отведениях V4-V6. По данным ЭхоКГ в первые 2 минуты после окончания нагрузки зон нарушения локальной сократимости не обнаружено. Клинических проявлений стенокардии в виде болей или дискомфорта в грудной клетке не отмечалось, нарушений ритма зарегистрировано не было.
Рис. 2. ЭКГ-динамика при нагрузочной пробе пациентки К., 43 лет.
Учитывая факторы риска ИБС и неоднозначные результаты стресс-теста, пациентке была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с оценкой перфузии в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (рис. 3 - см. 1-ую страницу обложки). В качестве радиофармпрепарата использовался 99mTc-технетрил, ВЭМ выполнена по стандартному протоколу R.Bruce. В ходе пробы достигнута ЧСС 170 уд/мин, клинических признаков острой ишемии миокарда не установлено. На перфузионных томосцинтиграммах при исследовании в покое и в условиях нагрузочной пробы регионарных дефектов перфузии не определялось, нарушений локальной сократимости левого желудочка не установлено. Таким образом, несмотря на имеющиеся факторы риска, хорошая толерантность к физической нагрузке, а также отсутствие дефектов перфузии и нарушений локальной сократимости миокарда как в покое, так и в условиях нагрузки позволили расценить результаты ЭКГ стресс-теста как ложноположительные, а пациентку - как имеющую низкий риск ишемической болезни сердца. Изменения комплекса QRS трактованы как характерные для синдрома WPW, типа Б (укорочение интервала P-Q до 0,10”, отрицательная «дельта»-волна в отведениях V1-V3, положительная - в отведениях V5-V6), что и обуславливало специфическую «псевдоинфарктную» картину ЭКГ покоя. В течение 5-и лет наблюдения пациентка продолжает оставаться асимптомной, на фоне соблюдения диетических рекомендаций отмечается нормализация уровня липидов крови (общий холестерин - 4,0-4,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - менее 2,5 ммоль/л).
Рис. 3. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в покое и при нагрузке
ОБСУЖДЕНИЕ
Высокая частота ложноположительных результатов нагрузочной пробы с ЭКГ при синдроме преждевременного возбуждения желудочков неоднократно описана в литературе. Так, согласно данным M.R.Jezior и соавт. , которые проанализировали 8 исследований с проведением стресс-теста при синдроме WPW, с общим числом 176 пациентов, ложноположительные результаты регистрировались у 49% пациентов (табл. 1). При этом ряде случаев на фоне нагрузки «дельта»-волна исчезала с одновременной нормализацией сегмента ST. Вместе с тем изменения сегмента ST в части случаев сохранялись, несмотря на исчезновение «дельта»-волны, что авторы объясняют феноменом «cardiac memory», обуславливающем персистенцию нарушений реполяризации, например, после прекращения стимуляции или после тахикардии. В некоторых случаях депрессия сегмента ST была очень выраженной (более 4 мм) при ангиографически нормальных коронарных артериях.
Таблица 1. Ложноположительные результаты нагрузочного ЭКГ-теста у пациентов с синдромом WPW по данным M.R.Jezior и соавт.
| Исследование | Вид СТ | Пациенты с депрессией сегмента ST, n | Пациенты, с выполненным ИИ, n | Пациенты с аномальными результатами ИИ, n |
| Gazes (n=23) | T | 20 | ||
| Poyatos и др. (n=58) | T | 31 | 18 | 9 |
| Strasberg и др. (n=54) | T | 19 | ||
| Paquet и др. (n=1) | T | 1 | 1 | 1 |
| Archer и др. (n=8) | B | 7 | 8 | 2 |
| Tawarahara и др. (n=20) | С | 20 | 2 | |
| Pattoneri и др. (n=11) | B | 7 | ||
| Greenland и др. (n=1) | T | 1 | ||
| Всего (n=176) | 86 (49%) | 47 | 14 (30%) |
где, СТ - стресс-тест, ИИ - изотопное исследование, T - тредмил; B - велоэргометрия; С - сцинтиграфия миокарда (таллий) с нагрузкой.
Данный случай также демонстрирует возможные сложности в оценке результатов нагрузочной пробы при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Согласно рекомендациям АСС, стресс-тест с ЭКГ при синдроме WPW относится к классу III показаний . Поэтому, прежде всего, важной является правильная диагностика синдрома WPW, поскольку от этого зависит выбор метода функциональной диагностики. Как известно, при синдроме WPW возбуждение от предсердий к желудочкам передается как через атриовентрикулярный узел, так и по дополнительному пути проведения (пучку Кента), что обуславливает укорочение интервала P-Q и расширение комплекса QRS с появлением «дельта»-волны.
В представленном случае, несмотря на укорочение интервала P-Q, слабая выраженность «дельта»волны может привести к проблеме распознавания синдрома преждевременного возбуждения желудочков и ошибочной трактовке изменений ЭКГ как рубцовых постинфарктных. Такому заключению могут способствовать также данные сцинтиграфии миокарда, где аттенуация тканью молочной железы может симулировать гипоперфузию в передне-верхушечной области (рис. 3). В то же время отсутствие зон нарушений локальной сократимости по данным как ЭхоКГ, так и сцинтиграфии позволяют исключить рубцовое поражение миокарда.
Нарушения процессов реполяризации в виде депрессии сегмента ST во время нагрузочного теста могли быть расценены как свидетельство ишемии в нижне-боковой стенке ЛЖ. Однако отсутствие зон гипокинезии при нагрузке по данным сцинтиграфии и ЭхоКГ, а также стресс-индуцированных нарушений перфузии позволяют исключить транзиторную ишемию миокарда. Таким образом диагностика ИБС у лиц с синдромом WPW должна проводиться на тех же принципах, что и остальным пациентам, и базироваться на оценке риска, предтестовой вероятности ИБС и клинических данных, однако с обязательным учетом наличия исходных изменений ЭКГ. Корректный выбор метода функциональной диагностики позволяет избежать ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, могут привести к необоснованному назначению инвазивных методов диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
