Такое нарушение проводимости имеет перемежающийся либо постоянный характер. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножек. Первая разделяется на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним проходят импульсы к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любое блокирование импульсов возбуждения приводит к развитию разного рода аритмии.
БНПГ – не отдельная самостоятельная болезнь, а следствие и электрокардиологическое проявление основной сердечной патологии. У пациентов с возрастом процент обнаружения этого нарушения увеличивается.
Блокада ножек пучка Гиса – это патологическое состояние, вследствие которого нарушается проведение электрического импульса по ПНПГ и ЛНПГ. Вследствие этого происходят нарушения функционирования проводящей системы.
Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами.
| Блокада правой ножки пучка Гиса | возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др. |
| Блокада левой ножки пучка Гиса | приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами. |
Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.
В зависимости от количества элементов пучка Гиса, по которым замечено нарушение проведения импульса, блокада бывает:
Однопучковая, когда нарушено проведение импульса по одному элементу пучка Гиса с блокадой:
Двухпучковая, когда нарушено проведение сердечных импульсов по двум элементам пучка Гиса с блокадой:
Блокада бывает полная и неполная, постоянная или интермиттирующая (возникает и исчезает при записи одной ЭКГ), преходящая (зарегистрированная не в ЭКГ), или альтернирующая (когда при записи одной ЭКГ блокада разных ножек).
Блокада правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и является случайной находкой, выявляемой по результатам ЭКГ-исследования в ходе плановой диспансеризации, профосмотра или обращения по поводу иных заболеваний. Однопучковые (передняя или задняя) левые блокады также не обладают клинически значимыми проявлениями.
Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее заболевания, чаще это:
Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжелые клинические проявления:
К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:
Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.
К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:
Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:
Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:
При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.
Блокада левой ножки пучка
Блокада правой ножки пучка
Блокада правой ножки совместно с левой задней ветвью пучка Гиса
Блокада ножек пучка Гиса требует своевременной диагностики, так как при отсутствии лечения заболевание вызывает серьезные последствия, порой несовместимые с жизнью пациента. Среди них выделяют:
Терапия патологии зависит от вида и электрокардиографических показателей во время диагностики. Особенного лечения при поражении правой ножки пучка чаще всего не требуется. В этом случае больному рекомендуется соблюдать мероприятия, направленные на предотвращение осложнений патологии.
Для этого пациенту следует придерживаться следующих правил:
Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:
Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек.
Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).
В заключение следует сказать, что блокада ножек пучка Гиса не болезнь, а симптомы сердечных заболеваний, которые могут проявить себя клинически или быть обнаружены на ЭКГ. Необходимо принимать во внимания причины возникновения блокады, назначить адекватное лечение и в этом случае есть возможность предположить последствия той или иной блокады.
Если у пациента однопучковая правая блокада и отсутствуют патологии сердца и легких, можно говорить о благоприятном прогнозе.
Неблагоприятный прогноз в случае полной блокады левой ножки по причине инфаркта миокарда, поскольку в этом случае процент смертности составляет 40-50 случаев из 100. В случаях, если блокада трехпучковая высока вероятность развития асистолии и прогноз также является неблагоприятным.
К профилактическим мерам относят:
Если была проведена операция по установке кардиостимулятора, человеку следует исключить влияние на него электрических приборов, мобильного телефона. При заболевании важно своевременно посещать лечащего врача для проведения оценки состояния сердца и общего самочувствия больного.
Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) - нарушение внутрисердечной проводимости, обусловленное повреждением пучка Гиса. Диагностика патологии осуществляется в ходе инструментального исследования путем снятия электрокардиограммы. Проявляется заболевание нарушениями сердечного ритма, головокружениями, развитием синкопе.
Блокада ножек пучка Гиса - частичное/полное нарушение прохождения электрического импульса через проводящую систему сердца. В кардиологической практике не выделяется в самостоятельную болезнь, а рассматривается как признак имеющегося сердечного заболевания. Обнаруживается у 0,6 % населения, намного чаще у мужчин. Частота диагностирования увеличивается с возрастом.
Справка! Код по МКБ–10 зависит от зоны повреждения.
Факторов, провоцирующих развитие состояния, достаточно много.
Причинами БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) становятся:
Причины БЛНПГ (блокада левой ножки пучка Гиса):
Важно! Провоцирующим фактором двухпучковых блокад становятся сужение/абсолютное закрытие аорты и иные аортальные пороки.
Спровоцировать БНПГ помимо рассмотренных ранее причин способны:
Для каждой из разновидностей типичны свои признаки и клиника.
Причины очаговой БПНПГ находятся в прямой зависимости от имеющейся формы нарушения проводимости. Фоном для первичной блокады выступают:
Важно! БПНПГ - типичное осложнение, сопровождающее постинфарктное состояние. Особенно если изменения коснулись правого желудочка сердца либо задней стенки.
БПНПГ сопровождает такие болезни:
Примерно в 20 % от всех диагностированных случаев выявить истинную причину развития состояния не получается.
Характеристикой полной блокады ЛНПГ становится отсутствие распространения возбуждения до точки расхождения ножки. Не исключено возникновение двухпучковой блокады, из процесса исключаются обе ветви.
НБПНПГ (неполная блокада правой ножки пучка Гиса) сопровождает замедленное проведение импульса. Возбуждение клеток миокарда левого желудочка происходит за счет импульсов, проходящих через правую ветку пучка Гиса.
Состояние блокады ПВЛНПГ в большей части случаев протекает незаметно для больного. Диагностируется случайно, в ходе снятия кардиограммы. ЭКГ-признаками становятся сдвиг электрической оси QRS влево и появление выраженных зубцов R (вверх) и S (вниз).
Очень редко состояние сопровождается развитием аритмии, но рассматриваться как характерный клинический симптом она не должна.
В случае полной блокады зоны участия в процессах возбуждения она не принимает. Какие-либо характерные признаки отсутствуют.
При двухпучковой форме вначале происходит возбуждение задненижней зоны миокарда левого желудочка. Затем фиксируется распространение на переднебоковые отделы и дальше, на ткани миокарда правого желудочка.
Патология хорошо видна на ЭКГ и выражается в расширении QRS-комплекса и некоторых других изменениях.
Важно! Диагностика сочетанной блокады указывает на серьезные изменения миокарда.
При неполной форме передача возбуждающего импульса осуществляется по менее поврежденной ветке и сопровождается развитием первой/второй степени.
При полной блокаде прохождение возбуждающих импульсов по пути «предсердие - желудочек» полностью прекращено. Выражается это в разобщенности ритмов. Сокращение желудочков проходит в идиовентрикулярном аритмичном режиме, что выступает в качестве и асистолии.
Большая часть случаев блокады проходит совершенно бессимптомно. В частности, это касается неполной однопучковой блокады. Состояние диагностируется совершенно случайно в период запланированного снятия кардиограммы сердца.
Но клиническая симптоматика полной блокады правой ножки фиксируется у больного даже тогда, когда признаки органического поражения сердца у него не выявлены. Признаками патологии становятся:
Не исключено развитие клинической картины, отражающей основную патологию. Это может быть и кардиологический профиль, и болезни иных органов и систем.
Тяжелая симптоматика сопутствует таким сложным кардиопатологиям:
Именно они сопровождаются развитием разных форм сердечных блокад с поражениями миокарда желудочков.
У ребенка патологическое состояние может формироваться в период внутриутробного развития, т. е. во время беременности женщины. Но может быть и приобретенным на фоне перенесенного заболевания сердечно-сосудистой системы.
Причинами способны выступать:
Причинами врожденной блокады выступают:
Состояние может развиваться как результат закрытой травмы сердца. Это может быть:
Первичными симптомами выступают:
Диагностика патологии у больных во взрослом и детском возрасте основывается на проведении инструментальных тестов и анализов. Это:
Расшифровка полученных результатов находится в компетенции профильного специалиста и помогает ему подобрать необходимое лечение.
Специфическое лечение патологии отсутствует. Поскольку БНПГ - только симптом, медики проводят терапию основного заболевания, ставшего причиной развития блокады.
Если состояние было спровоцировано гипертонической болезнью, стенокардией либо сердечной недостаточностью, то лечебным протоколом больному назначается прием следующих препаратов:
Лечить состояние путем установки электрокардиостимулятора рекомендуется при формировании АВ-блокад.
В случае бессимптомного течения больному предписано диспансерное наблюдение.
Если самочувствие пациента не омрачается развитием клинических проявлений патологического кардиосостояния, он может жить в привычном режиме, не ограничивая физических нагрузок. Отсутствуют и другие противопоказания.
При выявлении двух- и трехпучковых блокад необходимо соблюдение следующих рекомендаций:
В случае установки электрокардиостимулятора больной обязан носить при себе карту владельца ЭКС. Кроме того, во время разговора по сотовому телефону трубку нужно прикладывать не к левому, а к правому уху.
Снятие контрольного ЭКГ проводится 1 раз в год. Процедура может выполняться чаще, если лечащий врач видит в этом необходимость.
Осложнениями любой из разновидностей блокады способны выступать:
Полная блокада ножки Гиса способна провоцировать такие осложнения первопричинного заболевания:
Профилактика формирования патологии сводится к своевременному устранению заболеваний, систематическому посещению медицинского учреждения, выполнению всех предписанных рекомендаций. В особенности это важно для людей с диагностированными недугами сердца и сосудистой системы
В качестве итога надо отметить, что блокада пучка Гиса - только симптоматичный признак сердечной патологии, но никак не заболевание. Выявляется он в ходе снятия кардиограммы либо на основании опроса пациента.
Общий прогноз состояния во многом зависит от первопричины, т. е. болезни, выступившей провоцирующим фактором данного нарушения.
Блокада ножек пучка Гиса - патологическое кардиосостояние, требующее медицинского контроля. Именно поэтому при развитии неприятной симптоматики рекомендуется получить медицинскую консультацию.
Ножки пучка Гиса являются элементом проводящей системы сердца. Они отвечают за проведение электрического возбуждения по желудочкам сердца. Пучок Гиса разделяется на заднюю ножку пучка Гиса и две передних: левая передняя и левая задняя. Задняя ветвь идет вниз, она толще остальных и является как–бы продолжением общего ствола, далее от общего ствола отделяется вначале правая, а затем и левая передняя ветвь (отвечает за передне–левый отдел межжелудочковой перегородки и передне–боковую стенку левого желудочка). Задняя ветвь отвечает за задне–левый отдел межжелудочковой перегородки и заднюю (нижнюю) стенку левого желудочка. Между передней и задней ветвями левой ножки пучка Гиса имеется сеть анастомозов.
Исходя из строения ветвей пучка Гиса различают однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады. При любом виде однопучковой блокады комплекс QRS расширен незначительно, его ширина остаётся в пределах верхней границы нормы или слегка увеличивается (0,08 - 0,11 сек.) При блокаде правой ножки Гиса, однако, он может быть расширен до 0,12 сек. и более.
Передний или передне–боковой инфаркт миокарда, кардиосклероз, заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана; дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводящей системы сердца, миокардит,кардиомиопатия, миокардиодистрофия
При такой патологии нарушается проведение возбуждения по передне–боковой стенке левого желудочка. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) - переднебоковая стенка левого желудочка (по анастомозам системы волокон Пуркинье).
Страница 27 из 37
10.4.3. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ) - самое частое (0,5-4,5%) нарушение внутрижелудочковой проводимости. Она чаще возникает в возрасте от 60 до 68 лет.
При остром инфаркте миокарда БПВЛНПГ наблюдается в 4-18% случаев. По нашим данным [Рейнгардене Д. 1975], частота блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса при переднем инфаркте миокарда достигала 17%, при заднем-1,5%, в итоге - среди всех больных с различной локализацией инфаркта -у 9,85%.
Этиология. Самые частые причины БПВЛНПГ - это ИБС (63-85%), гипертоническая болезнь (12-20%) и аортальные пороки (4-10%). Если причиной БПВЛНПГ является острый инфаркт миокарда, то чаще передний и трансмуральный. На вскрытии или при коронарографии у больных с БПВЛНПГ, обусловленной острым инфарктом миокарда или хронической ИБС, обычно находят тромбоз или резкие изменения передней нисходящей артерии.
Реже БПВЛНПГ могут вызвать и другие причины: кардиомиопатия, болезнь Lev, хирургическая коррекция аортального стеноза, дефекта межжелудочковой перегородки, коллагенозы (склеродермия, дерматомиозит), атрофическая миотопия, прогрессирующая мышечная дистрофия, атаксия Фридрейха, гиперкалиемия, амилоидоз, саркоидоз сердца, гемохроматоз, различные врожденные дефекты сердца, миокардиты, левая селективная коронарография, ожирение, диабет.
Клиническая картина. БПВЛНПГ не имеет каких-либо специфических проявлений. При гемодинамических исследованиях функция левого желудочка обычно нормальная, после перенесенного инфаркта миокарда - может быть пониженной.
Диагностические ЭКГ-к р и т е р и и (рис. 42,Б): отклонение электрической оси влево; A QRS больше - 45°; глубокий зубец 5п, m.avF с тенденцией его появления и в отведениях Vs,6; небольшой зубец q1, аvl с тенденцией к уменьшению или исчезновению в отведениях Vs,6; небольшой зубец Гц, in.avF; продолжительность QRS нормальная или незначительно удлинена, по не более чем па 0,02 с.
Некоторые авторы считают возможным диагностировать БПВЛНПГ при A QRS, равном - 30°. Считается, что более высокое отклонение электрической оси влево отражает более обширное повреждение левого переднего пучка. Появилось мнение, что можно ставить диагноз БПВЛНПГ и при отсутствии qt, avL зубцов. В этих отведениях в 8,1-27% случаев при БПВЛНПГ зубцы q могут быть не выражены.
Лечение. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. При необходимости проводят лечение основного заболевания.
Прогноз при БПВЛНПГ, не связанной с органическим заболеванием сердца, благоприятен. В других случаях прогноз решает не само нарушение внутрижелудочковой проводимости, а течение основного заболевания. БПВЛНПГ никогда не переходит в полную АВ блокаду, при электрофизиологических исследованиях всегда находят интервал Н-V нормальной продолжительности. У больных с БПВЛНПГ несколько чаще (в 2,4% случаев) развивается блокада правой ножки пучка Гиса. БПВЛНПГ редко (0,8%) переходит в блокаду левой ножки пучка Гиса. Если БПВЛНПГ появляется во время приступа стенокардии, это указывает на обструкцию передней нисходящей ветви и несет в себе угрозу развития острого инфаркта миокарда.
Прогноз БПВЛНПГ при остром инфаркте миокарда, по нашим данным, благоприятен, хотя мнения на этот счет противоречивы. Обычно БПВЛППГ не увеличивает летальности больных; не учащает возникновения нарушений сердечного ритма, никогда не переходит в полную АВ блокаду. Только сердечная недостаточность иногда возникает чаще в группе больных БПВЛНПГ. На отдаленный прогноз БПВЛНПГ не влияет.
Страница 33 из 37
Этиология. Блокада передней ветви левой ножки (БПВЛН), не сопровождающаяся блокадой других ветвей, может развиваться в процессе старения без каких-либо признаков специфического заболевания сердца. Подобная аномалия проведения может возникнуть вследствие дефекта проведения в ПГ, ишемии, инфаркта передней стенки сердца, болезни Чагаса, склеродегенеративных изменений, кардиомиопатии, кальцификации створок аортального клапана , гиперкалиемии , миокардита, инфильтративных и дегенеративных процессов или травмы. У взрослых это нарушение обычно рассматривается как относительно доброкачественная аномалия, однако, по данным одного из исследований, больные с БПВЛН, подвергшиеся коронарной ангиографии в связи с подозрением на заболевание коронарных артерий, имели 50 % вероятность окклюзии (на 95 % или более) левой передней нисходящей коронарной артерии . Иногда БПВЛН является врожденной, и ее выявление у младенцев часто указывает либо на дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum
(обычно в сочетании с НБПН или БПН), либо на атрезию трехстворчатого клапана . Однако БПН и БПВЛН могут быть и приобретенными дефектами проведения при ostium primum . Блокада передней ветви левой ножки может наблюдаться у 5 % госпитализированных больных. При аутопсии сердца больных с БПВЛН выявляется фиброз в области разветвления ЛНП. В одном из исследований фиброз наблюдался всегда в передней ветви, но часто захватывал и волокна септальной и задней ветвей .
Клинические признаки. Изменения, связанные с блокадой передней ветви левой ножки, определяются влиянием сопутствующих заболеваний. Прогноз при БПВЛН зависит от возраста, в котором блокада возникла впервые, и от сопровождающей ее сердечной патологии. Существенного влияния БПВЛН на прогноз не отмечается, если блокада возникает в процессе старения (особенно у лиц старше 70 лет) в отсутствие явных заболеваний сердца. Вероятность ее прогрессирования до одновременной блокады двух ветвей составляет 7 %, а до полной поперечной АВ-блокады-3% . Кроме того, наличие или возникновение БПВЛН не повышает смертности и не усугубляет течения острого инфаркта миокарда .
Изменения, связанные с БПВЛН, часто проявляются в большинстве из 12 ЭКГ-отведений (рис. 5.10; см. табл. 5.1 и 5.2). В отведениях II, III и aVF чаще всего наблюдаются комплексы rS, а в отведении I и aVL.-qR . Такие глубокие терминальные зубцы S в отведениях II, III и aVF и терминальные зубцы R в отведении aVR почти всегда означают наличие блокады передней ветви даже в присутствии комплексов QS при инфаркте передней стенки сердца. В левосторонних грудных отведениях?V4-V6 комплексы QRS приобретают бифазную форму типа RS, а в правосторонних грудных отведениях иногда появляются небольшие дополнительные зубцы Q . Таким образом, БПВЛН может имитировать боковой или переднесептальный инфаркт миокарда, а дополнительный начальный зубец г в нижних отведениях способен скрыть инфаркт нижней стенки сердца . Ось сердца обычно находится между -30° и -90°, но может перемещаться в правый верхний квадрант на фронтальной плоскости вплоть до угла -110°. Зубцы R в отведениях I и aVF при БПВЛН имеют тенденцию к повышению, так что использование обычного диагностического критерия гипертрофии левого желудочка в этих отведениях нецелесообразно . Зубцы Т в отведениях I и аVL могут быть инвертированными, а в отведениях II, III и aVL. - направленными вверх, что иногда скрывает инверсию зубцов Т в нижних отведениях, обусловленную другой патологией. Аналогичным образом возрастает направленность вверх зубцов Г в левых грудных отведениях, где комплексы QRS имеют бифазную форму. Сопутствующие изменения зубца T и сегмента ST помогают дифференцировать зубцы Q в правых грудных отведениях при переднесептальном инфаркте и зубцы Q, иногда появляющиеся в этих отведениях вследствие БПВЛН. Кроме того, зубцы Q, обусловленные инфарктом, часто бывают более широкими (> 0,04 с) и уплощенными.
Развитие БПВЛН сопровождается небольшим расширением комплекса QRS (в среднем он увеличивается на 25 мс). Чем сильнее выражено отклонение оси сердца влево, тем больше расширение комплекса QRS . Задержка появления на ЭКГ дефлексии комплекса в отведении aVL (более 50 мс) и более продолжительное (на 10 мс) время возникновения начального отклонения в отведении аVL по сравнению с отведением Ve также используются в качестве критерия БПВЛН , как и смещение зубцов в первые 0,02 с вниз и вправо .
Этиология. Блокада задней ветви левой ножки (БЗВЛН) может возникать изолированно (без блокады других ветвей) в результате хронического дегенеративного или фиброзного процесса специализированной проводящей системы желудочков, гиперкалиемии, миокардита, инфильтративных заболеваний, болезни Чагаса и, возможно, острого легочного сердца, а также вследствие ишемического процесса, затрагивающего собственно заднюю ветвь или, возможно, систему волокон Пуркинье либо рабочий миокард, для которого задняя ветвь обычно служит специализированным проводящим путем .
Электрокардиографические проявления. При блокаде задней ветви левой ножки ось сердца обычно отклоняется вправо так, что в отведении I и (часто) в отведении aVL, вольтаж зубца R оказывается сниженным, а зубец S бывает отрицательным и имеет большую амплитуду, тогда как в отведениях II, III и aVF отмечаются низкоамплитудный зубец Q и высокий зубец R (см. табл. 5.1 и 5.2). Такая картина напоминает инфаркт нижней стенки или же скрывает инфаркт боковой стенки сердца . Однако некоторые исследователи считают, что отклонение оси сердца вправо - явление необычное и диагноз следует ставить на основании других описанных изменений, включающих уплощение начальной и конечной частей комплекса QRS, а также задержку начала зубца R в дефлексии более чем на 45 мс в отведении aVF . В левосторонних грудных отведениях, таких как V5 и V6, иногда отмечаются бифазные комплексы QRS. В отведении V1 комплекс QRS в основном отрицательный, что позволяет исключить ГПЖ. Если БЗВЛН сопровождается появлением положительного комплекса QRS в отведении V1 из-за БПНП, диагноз ГПЖ следует исключать только на основании клинических данных. Если отклонение оси сердца вправо является результатом позиционных изменений, возникающих при хроническом заболевании легких, то зубцы R в отведениях II, III и aVF бывают невысокими (как это наблюдается при БЗВЛН) и вольтаж комплексов в большинстве из 12 отведений, как правило, снижен. У детей и молодых людей отклонение оси вправо часто является нормой, поэтому дифференциация ювенильных отклонений и изменений, связанных с БЗВЛН, затруднена.
Зубцы Т часто имеют большую направленность вверх в отведениях I и aVL, и эта тенденция может маскировать патологически небольшие или слегка инвертированные зубцы Т, появляющиеся в этих отведениях в отсутствие дефекта проведения. У больных с БЗВЛН иногда наблюдается инверсия зубцов Г в отведениях II, III и aVF, что может имитировать активный или ишемический процесс в задней стенке сердца.
Острое легочное сердце или переднебоковой инфаркт миокарда может вызвать изменения, аналогичные наблюдаемым при БЗВЛН. Таким образом, для точной диагностики БЗВЛН необходимы выяснение всех клинических корреляций и тщательное изучение других электрокардиографических данных.
Этиология. Блокада септальной ветви левой ножки (БСВЛН) была продемонстрирована анатомически ; чаще всего она выявляется у больных с ишемической болезнью сердца, особенно при наличии стенокардии и дисфункции папиллярной мышцы. К другим этиологическим факторам относятся сахарный диабет и гипертрофическая кардиомиопатия. Нарушение проведения связано с фиброзом септальной ветви ЛНПГ .
Клинические признаки. Симптомы и признаки БСВЛН у больных определяются основным заболеванием. Если БСВЛН связана с дисфункцией папиллярной мышцы, часто выявляются систолические шумы.
Электрокардиографические проявления. В правых грудных отведениях четко определяются зубцы R , аналогичные наблюдаемым при «истинном» инфаркте задней стенки; или возможно появление зубцов Q в тех же отведениях .
Этиология. К основным причинам БПН с БПВЛН относятся склеродегенеративные поражения специализированной проводящей системы желудочков (преимущественно у пожилых людей) , ишемическая болезнь сердца , особенно инфаркт миокарда , захватывающий межжелудочковую перегородку, а также гипертензия и болезнь Чагаса (в Южной Америке). Блокада правой ножки пучка Гиса с БПВЛН может наблюдаться как чисто врожденная аномалия или же в связи с прогрессирующей офтальмоплегией . Существует также семейная форма, сопровождающаяся обмороками, при которой высока вероятность внезапной смерти . Этот дефект проведения может быть также обусловлен травмой груди , гиперкалиемией , миокардитом, поражением аортального клапана, кардиомиопатией или гранулематозным заболеванием желудочков, таким как саркоидоз . При патологоанатомическом исследовании нередко обнаруживаются фиброз, кальцификация и жировые изменения в центральном фиброзном теле, в ПГ, проксимальных частях обеих ножек, в средней части ПН и волокнах передней ветви ЛН (3, 10, 22, 174, 175]. Нарушение проведения может также возникать в результате хирургической коррекции тетрады Фалло или ДЖП. Внутрисердечные определения времени проведения в правом желудочке показывают, что наличие БПН с БПВЛН в этих условиях указывает на повреждение специализированной проводящей системы, тогда как присутствие только БПН отражает лишь вызванное операцией повреждение периферических волокон системы Пуркинье . БПН с БПВЛН, возникшая вследствие хирургической операции, является угрожающим признаком и требует имплантации постоянного пейсмекера ; однако при отсутствии признаков постоянной или транзиторной блокады всех трех ветвей левой ножки прогноз может быть благоприятным даже без применения искусственного водителя ритма, по крайней мере в течение нескольких лет . В отсутствие постоянной или транзиторной АВ-блокады, по-видимому, не отмечается повышения смертности как при наличии хронического заболевания коронарных артерий, так и без него .
Клинические признаки. Объективное исследование при БПН с БПВЛН может обнаруживать то же изменение сердечных шумов, которое наблюдается при изолированной БПН, т. е. расширение второго тона сердца. Фонокардиограмма, запись пульсации в сонной артерии и кардиограмма показывают позднее начало и медленное развитие фазы изгнания крови из желудочков . Короче говоря, данные объективного исследования соответствуют этиологии заболевания. Частота прогрессирования хронической БПН с БПВЛН до АВ-блокады более высокой степени составляет 10 % или более у больных, наблюдавшихся в течение различных периодов времени, и 19 % - при 5-летнем наблюдении . При наличии органического заболевания сердца частота прогрессирования до АВ-блокады более высоких степеней варьирует от 14 до 100 % . БПН с БПВЛН, возникающая во время острого переднесептального инфаркта, значительно изменяет прогноз выживаемости больного после острой фазы , особенно если интервал H-V на гистограмме увеличен . Может развиться полная АВ-блокада, и, поскольку одновременная блокада двух ветвей свидетельствует о поражении обширного участка миокарда, вероятность кардиогенного шока у таких больных выше, чем без блокады двух ветвей. Использование искусственного трансвенозного водителя ритма может не повлиять на выживаемость больных с острым переднесептальным инфарктом, осложненным БПН с БПВЛН. Однако большинство клиницистов-кардиологов рекомендуют в такой ситуации использовать временный трансвенозный пейсмекер , даже если БПН наблюдалась и до инфаркта . Если блокада двух ветвей предшествует острому инфаркту миокарда, то смертность в течение первого года составляет 65 %, хотя внезапная смерть маловероятна . Если дефект внутрижелудочкового проведения не исчезает и особенно если наблюдаются кратковременные эпизоды АВ-блокады II или III степени , то постоянный водитель ритма способен продлить жизнь больного . Эти рекомендации пригодны (в меньшей степени) и в случае развития БЛН или изолированной БПН (без БПВЛН); в случае же острого инфаркта миокарда, сопровождающегося изолированной БПВЛН или БЗВЛН без блокады правой ножки, они, вероятно, неприемлемы.
Прогноз у бессимптомных амбулаторных больных с хронической БПН и БПВЛН благоприятный , тогда как госпитализированные больные с аналогичными нарушениями имеют высокий риск внезапной смерти или развития полной АВ-блокады , особенно если интервалы Н-Q значительно увеличены . Хотя существует определенная корреляция между увеличением интервалов Р-R и длинными интервалами Я-Q , при БПН с БПВЛН большинство интервалов H-Q сопровождаются нормальными интервалами Р-R . У больных с БПН, БПВЛН и большими интервалами Н-Q вероятность наличия более серьезного заболевания сердца с присоединением кардиомегалии и сердечной недостаточности выше, чем у больных с нормальными интервалами Н-Q . Достоверные данные о том, что имплантация пейсмекеров больным с хронической БПН и БПВЛН изменяет риск внезапной смерти (за исключением случаев АВ-блокады II степени), отсутствуют. Например, причиной смерти многих больных с болезнью Чагаса и блокадой ножки пучка Гиса является скорее фибрилляция желудочков, нежели АВ-блокада . У больных с БПН и БПВЛН без сердечных симптомов развитие Н-Q -блокады II степени при частой стимуляции предсердий или во время анестезии вряд ли возможно, если такая блокада не наблюдалась раньше; правда, описан один случай возникновения транзиторной АВ-блокады во время интубации у больного 44 лет с БПН и БПВЛН . Одна группа исследователей сообщила о 12 % 3-летней смертности в результате сердечно-сосудистой патологии у больных с блокадой двух ветвей . Другие исследователи показали, что вероятность внезапной смерти больных с БПН, БПВЛН и с удлиненными интервалами Н-Q снижается при использовании постоянных водителей ритма , тогда как, по данным группы, отметившей высокую частоту внезапной смерти (10 % - в течение первого года, 13 % - в течение второго и 16 % -в течение третьего) больных с хронической блокадой двух ветвей, смерть
Рис. 5.11. Электрокардиограмма в 12 отведениях (А): в каждом отведении две Р-волны проводятся и одна Р-волна блокируется. (Бигеминия лучше всего видна на записях, представленных на фрагменте Б.)
Фрагмент А: первый из каждой пары комплексов QRS имеет признаки блокады правой ножки пучка (БПНП) при блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН). Второй из каждой пары комплексов QRS указывает на БПНП при блокаде задней ветви левой ножки (БЗВЛН). Зубцы Q обоих комплексов в правых грудных отведениях указывают на переднесептальный инфаркт миокарда. Однако в отведениях
II, III и aVL. зубцы Q присутствуют только во втором из каждой пары комплексов, свидетельствуя о том, что БЗВЛН имитирует инфаркт задненижней стенки или же что БПВЛН может скрыть эту патологию. Итак, здесь имеет место постоянная БПНП и блокада 3:1 в передней и задней ветвях левой ножки, однако не одновременная, а со смещением в один цикл, что вызывает альтерацию формы QRS и АВ-блокаду 3:2.
в описанных случаях была вызвана скорее фибрилляцией желудочков, нежели АВ-блокадой.
Электрокардиографические проявления. Блокада правой ножки пучка Гиса и БПВЛН по-разному изменяют форму комплексов QRS и зубцов Т, которые иногда накладываются друг на друга (рис. 5.11; см. табл. 5.1 и 5.2). В отведениях I и aVL. обычно отмечаются высокий зубец Т S, а небольшой зубец Q может присутствовать или отсутствовать. В отведениях II и aVF обычно наблюдаются низкоамплитудные зубцы R и глубокие, расширенные зубцы S. В отведении II, а иногда и в отведениях II и aVF выявляется низкоамплитудный зубец R, а также глубокий и расширенный зубец S или глубокий зубец S и терминальный уплощенный зубец R. Зубцы Т в отведениях I, aVL, а иногда и в отведениях II, III и aVF нередко более направлены вверх, что может скрывать небольшие или инвертированные зубцы Т, которые местами могут присутствовать. В отведении V1, а иногда и в отведениях V2 и V3 отмечается терминальный уплощенный зубец R. В этих отведениях часто происходит инверсия зубца Т, что иногда имитирует переднесептальную ишемию. Правые грудные отведения могут также обнаруживать небольшой зубец Q, а также высокий, расширенный и уплощенный зубец R или R’ с инвертированным зубцом T ; в этом случае диагноз недавнего переднесептального инфаркта миокарда исключается на основании других клинических или электрокардиографических данных, таких, как наличие только узких зубцов Q или исчезновение БПН и БПВЛН одновременно с переднесептальными зубцами Q и инверсией зубца Г. Желудочковые комплексы в левых грудных отведениях являются двухфазными с уплощенными терминальными зубцами S. Ось сердца во фронтальной плоскости, определенная на основании вольтажа зубцов R и S, отклонена влево.
Блокада ножек пучка Гиса – заболевание, при котором происходит нарушение проведения сердечного импульса. Среди сердечно-сосудистых заболеваний блокада составляет 0,5% случаев, однако частота увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%. У 20% пациентов с диагнозом «инфаркт миокарда» дефекты проведения уже есть или развиваются на фоне острого состояния.
Пучок Гиса (предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный пучок) - часть сердечной мышцы, состоящая из атипичных мышечных волокон с наличием ствола, левой и правой ножки, которые разделяются в миокарде желудочков на тонкие пучки сердечных проводящих миоцитов (волокна Пуркинье).
Пучок Гиса проводит нервные импульсы, возникающие в тканях правого предсердия, от водителя ритма по предсердиям к желудочкам, определяя силу и частоту сердечных сокращений.
При нарушении проведения возбуждения по волокнам пучка Гиса происходит изменение последовательности, скорости и силы возбуждения тканей сердца или страдает сократительная способность миокарда на локальном участке.
Как правило, блокада ножек пучка Гиса протекает без симптомов. Чаще заболевание встречается у мужчин. Нарушения в работе пучка Гиса четко видны на электрокардиограмме.
По анатомическому строению пучка Гиса, выделяют однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады, кроме того бывают полная и неполная блокада, постоянная или интермиттирующая (возникает и исчезает при записи одной ЭКГ), преходящая (зарегистрированная не в ЭКГ), или альтернирующая (когда при записи одной ЭКГ регистрируется блокада разных ножек).
Однопучковые блокады происходят при поражении только одной ветви пучка Гиса. При однопучковой блокаде на ЭКГ комплекс QRS расширен, но его ширина находится в пределах верхней границы нормы или немного увеличивается.
При блокаде правой ветви возбуждение по левым ветвям передаётся к левой части межжелудочковой перегородки и затем распространяется слева направо по левым ветвям – на левый желудочек и с опозданием по правому желудочку.
Этот тип нарушения часто возникает у больных с врождёнными и приобретёнными пороками с перегрузкой правого желудочка, при ишемической болезни сердца, а также передних инфарктах миокарда. Впоследствии развивается гипертрофия левого желудочка.
В этом случае возбуждение поступает к правой и левой сторонам межжелудочковой перегородки по правой и задней ветви левой ножки. Причинами становятся:
Последствиями становятся рубцовые изменения переднебоковой стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка и предсердия, блокада анастомозов между левыми ветвями.
Импульсы распространяются по передней ветви на переднебоковую стенку левого желудочка. Этот тип блокады чаще происходит при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка и при тромбоэмболии легочной артерии. Из-за этого развивается гипертрофия левого желудочка.
Двухпучковые блокады – совместное поражение двух из трёх ветвей пучка Гиса:
Возбуждение к миокарду межжелудочковой перегородки приходит только от правой ветви. В левые ветви пучка Гиса возбуждение передаётся ниже места блокирования по сравнению с правым желудочком с опозданием.
Развивается это отклонение на фоне острого инфаркта миокарда, кардиосклероза, артериальной гипертензии, аортальных пороков сердца и в конечном итоге приводит к дальнейшему развитию и усугублению патологии сердечно-сосудистой системы.
Этот вариант двухпучковой блокады характеризуется запаздыванием возбуждения правого желудочка и переднебоковой стенки левого желудочка и асинхронностью передачи импульса блокированных областей по отношению друг к другу.
Этот тип возникает при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка, при ишемии в этой области ли при некоторых других болезнях сердца. В последствии возникают гипертрофия и патология миокарда левого желудочка, возможны рубцовые изменения в передней стенке, гипертрофия левого предсердия.
Передача возбуждения происходит через левую переднюю ветвь пучка Гиса к переднебоковым отделам левого желудочка. После чего возбуждение по сократительным волокнам медленно распространяется на правый желудочек.
Этот вариант отклонения часто развивается на фоне ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда межжелудочковой перегородки или тромбоэмболии легочной артерии. Как следствие развавается гипертрофия левого предсердия.
Трёхпучковые блокады характеризуются одновременным поражением трёх ветвей пучка Гиса, в результате развивается полная атриовентрикулярная блокада.
Характерная особенность – это наличие идиовентрикулярного ритма: малая частота и аритмичность сокращений желудочков из-за миграции источника автоматизма в желудочках, что сопровождается асистолией и появлением мерцания желудочков.
При этом развиваются рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка и другие не менее серьёзные нарушения морфологии и физиологии сердца.
При полной блокаду правой ножки нарушается проходимость импульсов в желудочках. Импульсы с перегородки между желудочками поступают только в левый желудочек, импульс в правый поступает с опозданием.
Механизм возникновения полной блокады левой ножки тот же: импульсы от перегородки между желудочками поступают только в правый желудочек, от которого по волокнам Пуркинье попадают в левый.
Неполная блокада возникает, когда проведение импульса нарушено по одной из ножек пучка Гиса, а вторая или одна из её ветвей функционирует нормально. При этом возбуждение распространяется на миокард обоих желудочков от неповреждённых ветвей, но характеризуется замедлением передачи импульса от левого и правого предсердий к желудочкам или выключением отдельных комплексов желудочковых сокращений.
Выделяют три степени неполной блокады:
Блокада ножек пучка Гиса может быть наследственным заболеванием, возникнуть в результате повреждений или заболеваний.
В случаях однопучковой или двухпучковой левой блокады, причиной чаще становятся приобретенные, а не врожденные заболевания сердца.
Пациент, как правило, не чувствует никаких признаков того, что у него проблемы с проводимостью сердечных импульсов. Полная блокада проявляется постоянными головокружениями, чувством сбоев в работе сердца и потерей сознания в результате уменьшения мозгового кровообращения. Блокада правой ножки пучка Гиса и однопучковые левые блокады протекают бессимптомно и диагностируется случайно при ЭКГ-исследовании.
У блокады левой ножки пучка Гиса симптомы причинного заболевания:
Симптомы трехпучковой блокады:
Диагноз блокады ножек пучка Гиса устанавливается на основе осмотра и выслушивании жалоб больного. Кроме того, применяются дополнительные методы обследования.
Специфическая лекарственная терапия при блокаде ножек пучка Гиса не проводится.
При однопучковой или двухпучковой блокаде проводится лечение при помощи следующих лекарственных препаратов:
Хирургическое лечение применяется при отсутствии результата медикаментозной терапии, частых обмороках и угрожающем жизни пациента течении заболевания. Проводится установка электрокардиостимулятора, который задает сердцу правильные и ритмичные сокращения.
Кроме того, врач назначает диету:
Если у пациента нет серьезных отклонений, врачи рекомендуют прием лекарственных трав, которые нормализуют сердечный ритм и проводимость нервных импульсов.
| Черемша: чайную ложку измельченных луковиц соединить с 300 мл холодной воды, настаивать час, затем процедить и поставить в холодильник. Принимают по 30 мл настоя 3 раза в день. Лечение черемшой противопоказано при гастрите и язве желудка. |
| Желтушник раскидистый: для приготовления водной настойки понадобится чайная ложка травы на 200 мл кипятка. Дозировка – по чайной ложке 3 раза в день. Для приготовления спиртовой настойки понадобится 20 г травы желтушника раскидистого и 100 мл спирта. Смесь настаивается в темном месте 2 недели, после чего процедить. Дозировка – по 10 капель 3 раза в день перед едой. Лечение 6-10 месяцев. |
| Лещина обыкновенная: столовую ложку коры или листьев лещины (в сухом измельченном виде) на стакан кипятка. Настаивать 20 минут, затем принимать по 100 мл 2 раза в день. |
| Очиток едкий очиток едкий: измельчить сухое растение, чайную ложку заварить в стакане кипятка. Пинимать в течении дня. Лечение от 3-х месяцев до года. Сушеница топяная: чайную ложку сухой травы заварить в стакане кипятка и настаивать 30 минут. Принимать по 3-4 столовых ложки настоя 4 раза в день за 20 минут до еды. |
| Травяной сбор: 20 г плодов малины; 10 г листьев березы; 10 г пустырника сердечного; 10 г травы или семян укропа; 20 г листьев барвинка. Заварить в термосе столовую ложку этого сбора в 0,5 л кипятка, закрыть крышкой и настаивать час. За 15 минут до еды выпивать полстакана настоя. Курс лечения – от одного месяца до года. |
Человек с блокадой ножек пучка Гиса без симптомов и сердечно-сосудистых заболеваний может вести обычный образ жизни с умеренными нагрузками. При двухпучковой или трехпучковой блокаде пациенту требуется ограничивать себя в нагрузках, избегать стрессов, уделять больше внимания отдыху, правильному питанию и исключить вредные привычки.
Если установлен кардиостимулятор, пациенту требуется ограничить воздействие телефонов и электрических приборов на зону установки ЭКС. Не следует близко сидеть у телевизора, разговаривать по мобильному, прижав аппарат к уху на противоположной стороне. Фен и электробритву безопасно держать на расстоянии 10 см от места имплантации.
По назначению лечащего врача требуется проходить ЭКГ раз в год или чаще. Через три месяца после установки кардиостимулятора требуется посетить кардиохирурга и аритмолога, повторный прием через полгода и затем - 2 раза в год.
Причины появления осложнений кроются в несоблюдении пациентом предписаний врача. Чтобы избежать осложнений, требуется регулярно обследоваться, посещать врача и выполнять предписания.
Возможные осложнения при блокаде ножек пучка Гиса:
Если у пациента однопучковая правая блокада и отсутствуют патологии сердца и легких - прогноз благоприятный. В случае полной блокады левой ножки по причине инфаркта миокарда - прогноз неблагоприятный - процент смертности составляет 40-50 случаев из 100. При трехпучковой блокаде возрастает вероятность развития асистолии и прогноз также неблагоприятный.
Вопрос: Здравствуйте! Поставили диагноз Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При этом есть недомогание, ощущение жжения, нехватки воздуха. И ещё давно ставили проллапс митрального клапана. Может ли блокада явиться следствием проллапса, и нужно ли исправлять эту проблему?
Ответ: Блокада не является следствием проллапса. Лечение неполной блокады правой ножки пучка Гиса обычно не проводится. Выполняйте рекомендации лечащего врача.
Вопрос: Добрый день. Четыре года назад у сына обнаружили полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Других патологий не выявлено, один раз кардиограмма показала неполную блокаду. Ребенку сейчас 10 лет, с 5 лет занимаемся хоккеем, тренировки практически каждый день. Не вредны ли для здоровья такие частые физические нагрузки?
Ответ: Блокады НПГ, протекающие бессимптомно, без нарушения функции предсердно-желудочкового узла и не провоцирующие аритмий не должны быть препятствием к спорту. В случае же аритмии, диагностированных посредством ЭхоКГ структурных изменений клапанов и миокарда физические нагрузки должны быть ограничены. При тяжелых расстройствах ритма спорт исключается полностью. Поэтому определяющими должны быть рекомендации лечащего врача.
Вопрос:
Ответ:
Вопрос: Здравствуйте! У меня полная блокада левого клапана пучка Гисса. Что мне делать, как лечить, подскажите? Заранее спасибо.
Ответ: Здравствуйте. Полная блокада левой ветви пучка Гиса - нарушение проведения возбуждения в левом желудочке. В норме импульсы, заставляющие сердце сокращаться, образуются в синусовом узле, затем проводятся в атриовентрикулярный узел, затем по пучку Гиса к желудочкам - соответственно правая ветвь к правому, левая ветвь к левому. Так как у Вас левая ветвь пучка Гиса заблокирована, возбуждение на него передается окольными путями, что отражается на ЭКГ в виде характерных изменений. Сама по себе блокада не опасна, но вопрос, после чего она возникла. С этим вопросом нужно разобраться, исходя из этого выбирается лечение.
Вопрос: Здравствуйте. Ребёнок третий год занимается спортом, смешаными единоборствами, ЭКГ показало брадикардию, затем переделали и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В спорте добились больших успехов, в будущем он хочет быть тренером, можно ли продолжать заниматься спортом, насколько это опасно?
Ответ: Здравствуйте. Неполная блокада правой/иногда левой ножки пучка Гиса - фактически вариант нормы, это просто особенность строения сердца! Никакого влияния на его работоспособность она не оказывает!
Вопрос: Здравствуйте. При ЭКГ поставили диагноз неполная блокада пучка Гиса, и ничего не назначили, даже не объяснили что это. Мне 24 года, что этот диагноз означает и опасен ли он вообще и что делать?
Ответ: Здравствуйте. Неполная блокада может быть правой или левой ножки пучка Гиса, у Вас скорее всего правой. Это встречается очень часто, рассматривается как вариант нормы, лечение не требуется.
