По статистике болезни сердца лидируют среди всех прочих болезней как причина летальных исходов. Именно поэтому заболевания сердца находятся в зоне особого внимания, и важно, чтобы с особым вниманием к этой проблеме относились не только медики и ученые, но и само население. Из 100 тысяч человек только от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины, а от инсультов - 204 мужчины и 151 женщина. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 %. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают 1 млн 300 тысяч человек – население крупного областного центра. Львиная доля здесь принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с ее осложнениями - инфарктами миокарда и инсультами.
Ишемическая болезнь сердца – одно из опаснейших заболеваний, на долю которого приходится один из самых высоких процентов смертности от заболеваний системы кровообращения. Развитию ишемической болезни сердца способствуют такие факторы, как курение, гипертония (повышенное кровяное давление), высокий уровень холестерина в крови, наследственная предрасположенность и малоподвижный образ жизни.
Сужение просвета коронарных артерий приводит к образованию в них тромбов. Коронаротромбоз приводит обычно к инфаркту миокарда (омертвению и последующему рубцеванию участка сердечной ткани), сопровождающемуся нарушением ритма сердечных сокращений (аритмией).
Артериальная гипертония (гипертензия) в форме хронически повышенного кровяного давления распространена во всем мире и на ее долю приходится почти 25% всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний. Первоначально сердце приспосабливается к повышенному давлению, увеличивая массу и силу сердечной мышцы (гипертрофия сердца). Однако при очень высокой и длительной артериальной гипертонии оно постепенно ослабевает, гипертрофия сменяется простым расширением полостей сердца, и наступает сердечная недостаточность. Гипертония нередко служит причиной и ишемической болезни сердца. К другим частым причинам смерти при многолетней гипертонии относятся инсульты и поражения почек.
Причины болезней сердца
Определенная значимость как первопричины заключена в современном образе жизни. Стремление к комфорту создает условия для ослабления организма. Не смотря на то, что в век нынешних скоростей человек вынужден много передвигаться, движется он на самом деле очень мало; слишком много находится в состоянии физического покоя. Мышцы, не получающие постоянной умеренной нагрузки теряют свою эффективность и функциональность – они слабеют. В равной степени это применимо и для системы кровообращения. Не получая должной поддержки работоспособности, слабеет не только сердце, но и сосуды. Малоподвижный образ жизни приводит к нарушению обмена веществ, а значит – к сбою целых систем органов. Часто появляется избыточный вес, который, в свою очередь, становится врагом для деятельности сердца – развивается атеросклероз, так как ослабленные сосуды просто не выдерживают появляющейся нагрузки.
Работа сердечно-сосудистой системы тесно связана с дыханием. Одной из важнейших функций крови является обеспечение органов кислородом, и нарушения в работе органов дыхания неизбежно сказывается на кровообращении. Здесь стоит отдельно упомянуть чрезвычайно распространенную вредную привычку – курение . Помимо того, что вдыхаемый дым причиняет большой вред легким, никотин, попадая в кровь, приводит к сужению или спазму периферических сосудов, что затрудняет кровообращение конечностей.
Если выше речь шла о ненормально длительном состоянии физического покоя современного человека, то в отношении психологического покоя ситуация представляется прямо противоположной. Городской житель находится в обстоятельствах едва ли не хронического стресса , а нервная система имеет не менее тесную, чем дыхание, взаимосвязь с сердечно-сосудистой системой. Полностью избегать стрессовых ситуаций сложно, и даже невозможно, но вполне реально поддерживать здоровое состояние организма, что позволило бы значительно легче переносить нервные напряжения. Однако довольно часто человек, оказавшись в психологически сложной ситуации, прибегает к лекарственным средствам или алкоголю, что, конечно, дает некоторый эффект успокоения, но на самом деле только усложняет работу сердцу.
Очень важным фактором риска развития заболеваний сердца и сосудов является общий уровень холестерина. При слишком высоком содержании, холестерин начинает откладываться на стенках сосудов, что уменьшает просвет сосуда и влечет к дальнейшим осложнениям.
Можно утверждать, что склонность к возникновению заболеваний органов кровообращения может передаваться по наследству. Если один или оба родителя страдали заболеваниями сердца, риск возникновения подобной патологии у ребенка повышается. Однако нельзя воспринимать наследственность как решающий фактор.
(495) 50-253-50 - бесплатная консультация по клиникам и специалистам
Для больных, страдающих от этой патологии, и их родственников очень важен ответ на вопрос: сколько живут с ишемической болезнью сердца?
Эта патология – основная причина смертности и инвалидности во всех развитых странах.
Она поражает самую трудоспособную часть населения – возрастную категорию до 65 лет, являясь причиной 15 миллионов смертей в год во всем мире (по данным ВОЗ).
Основной причиной скоропостижных смертей в зрелом и пожилом возрасте — различные формы ИБС в сочетании с гипертонией, или отдельно от нее.
Суть этой патологии заключается в том, что миокард недостаточно снабжается артериальной кровью, или вообще она не поступает. Отсюда следует острая нехватка крови для оптимальной работы миокарда, а причиной этого являются измененные деструктивными процессами коронарные артерии.
Причины изменения артерий и патологического кровоснабжения миокарда:
Эти причины лежат в основе классификации ИБС, которая составлена на основе рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения.
Она позиционирует эту патологию, как хроническое или острое преходящее состояние, которое обусловлено нарушениями функционального состояния коронарных артерий (их спазмы, нарушения регуляции сосудистого тонуса), или их органическими поражениями (тромбоз, стенозирующий атеросклероз).
Клинические формы ишемической болезни сердца:
Чаще всего к скоропостижной смерти приводят такие клинические формы ИБС, как стенокардия, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, в частности на фоне острой формы ишемии миокарда.
Так называемой мгновенной смерти предшествует гипоксия миокарда, длящаяся от 2 до 5 часов. В течение этого срока развиваются изменения структуры тканей сердца.
Ишемическая болезнь развивается на фоне атеросклеротического поражения артерий сердца. Именно этот фактор становится решающим при возникновении клинической картины ИБС. Хотя проявления нередки в возрастной категории за 40 лет и старше, не у всех развиваются проявления ишемии сердца.
У людей, страдающих от этой патологии, и скоропостижно скончавшихся от нее, явления атеросклероза проявляются раньше на 20-30 лет, эти деструктивные изменения прогрессируют гораздо быстрее, просвет коронарных артерий стенозируется раньше.
Сердце, имеющее патологические изменения в своей структуре, не в состоянии адекватно приспособиться к изменениям внешней и внутренней среды.
Когда эти изменения сочетаются в едином комплексе – происходит срыв в коронарной системе, и, как результат его, преждевременная смерть. Внутренние факторы риска, приводящие к внезапной смерти больных ИБС:
Помимо этих факторов для наступления преждевременной смерти больных ИБС большое значение имеют внешние факторы риска:
Для того чтобы эти факторы стали фатальными, нужно, чтобы сердечнососудистая система, коронарное кровообращение находились в нестабильном положении.
У лиц, страдающих ИБС, состояние неустойчивой компенсации – естественное состояние сосудистой системы, и спусковым крючком нарушения сердечного кровообращения становится какое-либо из вышеперечисленных внешних воздействий, или их комплекс.
Гендерный фактор тоже имеет значение в статистике преждевременных смертей, поскольку мужчины им подвержены больше, чем женщины того же возраста с проявлениями ИБС.
По данным специалистов Института кардиологии им. А.Л. Мясникова, смертность больных с ИБС можно сравнить со смертностью от осложненного рака легкого.
Для прогнозирования выживаемости в течение 5 лет имеет значение количество пораженных артерий:
Если анализировать, сколько живут с ишемической болезнью сердца в зависимости от функционального класса болезни, то результаты из расчета на 10 лет, следующие после начала заболевания, будут такими:
| 1 ФК стенокардии | Выживаемость 54,6% |
| 2 ФК | Выживаемость 46,2% |
| 3 ФК | Выживаемость 35,7% |
| 4 ФК | Выживаемость 20,6% |
Одним из главных аспектов при прогнозировании выживаемости в течение последующих 10 лет при хронической форме ИБС являются данные электрокардиограммы:
Сочетание артериальной гипертонии, перенесенного инфаркта миокарда и сегмента ST с признаками депрессии является наиболее неблагоприятным прогнозом, который можно произвести, анализируя результаты ЭКГ.
Для прогнозирования состояния функции миокарда и коронарного кровообращения информативный показатель – результаты пробы с применением велоэргонометра.
Ее проводят в сочетании с регистрацией частоты сердечных сокращений, ЭКГ и мониторингом артериального давления через равные промежутки времени. Прогноз выживаемости тем лучше, чем дольше не проявляются признаки утомления при физической нагрузке, а так же чем меньше продолжительность смещения и выраженность сегмента ST на кардиограмме.
Если одним из выраженных симптомов ИБС являются аритмии, прогноз определяется в зависимости от вида нарушения сердечного ритма:
Для снижения рисков летальности при подобных аритмиях целесообразна имплантация дефибриллятора. Такой метод лечения показан:
Возможные проблемы при имплантации электростимулятора:
При остром инфаркте миокарда около 35% больных подвержены риску внезапной смерти, половина от этого количества умирает во время госпитализации.
При инфаркте прогноз неоднороден в зависимости от возрастной группы, к которой относится человек его перенесший:
Дополнительные факторы, ухудшающие прогноз выживаемости при ИБС:
Широкое распространение ИБС среди различных групп населения, трудности с ранним выявлением болезни, большой процент летальных исходов и , трудности прогнозирования и лечения сделали проблему очень актуальной.
Устанавливая прогноз выживаемости, нужно учитывать множество факторов, среди которых самыми значимыми являются: тяжесть протекания стенокардии (ФК болезни), устойчивость к физической нагрузке, степень поражения русла коронарных артерий, выполнение левым желудочком сократительной функции.
/ 07.11.2017
Острая ишемическая болезнь сердца (ИБС) – распространенное заболевание, встречается у мужчин и женщин в пожилом возрасте. Опасность этого недуга заключается в том, что он может протекать бессимптомно, лишь в некоторых случаях появляются болевые ощущения в сердце. Острая ишемия миокарда вызывает обширный инфаркт , что нередко приводит к летальному исходу. Поэтому рекомендуется знать симптомы патологии и незамедлительно обращаться к врачу, чтобы принять меры по своевременному лечению.
Ишемическое заболевание миокарда проявляется из-за плохого кровоснабжения. Такое состояние объясняется тем, что поступает меньше кислорода в сердечную мышцу, чем нужно.
Нарушение кровоснабжения возникает:
Основными факторами риска являются:
В большинстве случаев острая ишемическая болезнь сердца наблюдается у людей предпенсионного возраста и старше. Ведь со временем сосуды теряют свою эластичность, в них образуются бляшки и нарушаются обменные процессы. Часто патология возникает у мужчин, так как изменение гормонально фона у женщин оберегает их от ишемии сердца. Однако, когда наступает постоянная менопауза, риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается.
Неправильный образ жизни также влияет на развитие ишемической болезни сердца. Употребление жирной пищи в больших количествах, газировки, алкоголя негативно отражается на состояние сосудов.
Большой жировой обмен способствует образованию бляшек на стенках артерий, которые нарушают кровоток и приводят к кислородному голоду тканей сердца. Поэтому в группу риска ИБС входят люди, страдающие лишним весом и сахарным диабетом.
Главным признаком ИБС острой и хронической формы является болевые ощущения в грудной клетке и одышка. Болезнь может проявляться не сразу, если закупорка артерий происходит постепенно. Имеются случаи, когда этот процесс начинается внезапно, то есть развивается острый инфаркт миокарда.
Распространенные признаки недуга:
Клиническое протекание ишемии прежде всего зависят от степени поражения артерии. Нередко стенокардия возникает при физической нагрузке. К примеру, человек поднялся по лестнице и пробежал небольшое расстояние, возник болевой синдром в груди.
Частыми признаками ишемии сердца являются:
Поэтому при сердечных приступах следует незамедлительно обращаться в медицинское учреждение. Если не лечить ишемию, могут возникнуть признаки сердечной недостаточности. Синдром характеризуется синюшными кожными покровами , отеками ног, постепенно жидкость наблюдается в грудной полости, брюшине. Появляется слабость и одышка.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА стенокардия, острый инфаркт миокарда Симптоматика, диагностика +)
Ишемия - это проявление несоответствия между потребностью и обеспечением сердца кислородом. Это может зависеть чаще всего от нарушения притока крови к сердечной мышце при атеросклерозе коронарных артерий, что отмечено кардиологами почти в 90% всех случаев стенокардии и лишь в 10% случаев прочих патологических состояний (болезни обмена веществ, эндокринные расстройства, ревматические клапанные пороки, воспалительные и аллергические заболевания сосудов и др.).
В норме потребность миокарда в кислороде и его обеспечение кровью, притекающей к коронарным артериям сердца, является саморегулирующим процессом. А при ишемической болезни сердца эта саморегуляция нарушается и влечет за собой хорошо известные клинические проявления стенокардии, или так называемой грудной жабы.
Для страдающих инфарктом миокарда известная схема этапов реабилитации больница - поликлиника - санаторий трансформируется в схему больница - санаторий - поликлиника.
Курортное лечение составляет важное звено в системе лечебно-профилактических мероприятий при ишемической болезни сердца. Природные факторы курортов (климат, минеральные воды и т. д.) обладают активными свойствами регулировать нарушенные физиологические функции у кардиологических больных, тормозить развитие и прогрессирование патологического процесса.
ИБС - очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XX века.
В 80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. В США в 80-е гг. смертность мужчин в возрасте 35-44 лет составляла около 60 на 100 000 населения, причём соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65-74 лет общая смертность от ИБС лиц обоего пола достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1.
Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.
По статистике в Европе ИБС и мозговой инсульт определяют 90 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы , что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний.
Используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и элементов терапевтической тактики. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов ВОЗ.
Недопустимо формулировать диагноз ИБС без расшифровки формы, поскольку в таком общем виде он не даёт реальной информации о характере заболевания. В правильно сформулированном диагнозе конкретная клиническая форма заболевания следует за диагнозом ИБС через двоеточие, например: «ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения» ; при этом клиническая форма указывается в обозначении, предусмотренном классификацией данной формы.
Также на сегодняшний день существует более современная классификация . Это - классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год.
В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов.
Факторы риска ишемической болезни сердца - это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС . Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.
Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Показатели риска можно классифицировать следующим образом.
Биологические детерминанты или факторы:
Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:
Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:
Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.
Для врача, определяющего характер и объём профилактических и терапевтических вмешательств, важны как распознавание факторов риска на индивидуальном уровне, так и сравнительная оценка их значимости. В первую очередь, необходимо выявление атерогенной дислипопротеинемии хотя бы на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (отклонение концентрации холестерина в крови в сторону увеличения по сравнению с нормой). Доказано, что при содержании холестерина в сыворотке крови от 5.0-5,2 ммоль/л риск смерти от ИБС сравнительно невелик. Число случаев смерти от ИБС в течение ближайшего года возрастает от 5 случаев на 1000 мужчин при уровне холестерина в крови 5,2 ммоль/л до 9 случаев при уровне холестерина в крови 6,2-6,5 ммоль/л и до 17 случаев на 1000 населения при уровне холестерина в крови 7,8 ммоль/л. Указанная закономерность характерна для всех людей в возрасте 20 лет и старше. Мнение о повышении границы допустимого уровня холестерина в крови у взрослых с увеличением возраста как нормальном явлении оказалось несостоятельным.
Гиперхолестеринемия относится к важным элементам патогенеза атеросклероза любых артерий; вопрос о причинах преимущественного формирования атеросклеротических бляшек в артериях того или иного органа (мозга, сердца, конечностей) или в аорте изучен недостаточно. Одной из возможных предпосылок образования стенозирующих атеросклеротических бляшек в венечных артериях может быть наличие мышечно-эластической гиперплазии их интимы (толщина её может превышать толщину медии в 2-5 раз). Гиперплазию интимы венечных артерий, выявляемую уже в детском возрасте , можно отнести к числу факторов наследственной предрасположенности к ишемической болезни сердца.
Согласно современным представлениям, ишемическая болезнь сердца - это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующий обстоятельств:
Понятие ИБС является групповым. Оно объединяет как острые, так и хронические состояния , в том числе рассматриваемые как самостоятельные нозологические формы , в основе которых лежит ишемия и вызванные ею изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз); но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена сужением просвета венечных артерий, связанным с атеросклерозом, либо причина несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда не известна.
Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу.
По мере развития и увеличения каждой бляшки, возрастания числа бляшек повышается и степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом (хотя и необязательно) определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Обычно чёткие клинических проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии.
В происхождении ишемии миокарда часто могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены не полностью. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде.
Значительное атеросклеротическое поражение артерий не всегда препятствует их спазму. Изучение серийных поперечных срезов пораженных венечных артерий показало, что лишь в 20 % случаев атеросклеротическая бляшка вызывает концентрическое сужение артерии, препятствующее функциональным изменениям её просвета. В 80 % случаев выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется способность сосуда и к расширению, и к спазму.
Характер изменений, обнаруживаемых при ИБС, зависит от клинических формы болезни и наличия осложнений - сердечной недостаточности, тромбоза, тромбоэмболий и др.
Гистологический препарат (увеличение 100x, окраска гематоксилин-эозином). Инфаркт миокарда семидневной давности.
Наиболее выражены морфологические изменения сердца при инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе. Общей для всех клинических форм ИБС является картина атеросклеротического поражения (или тромбоз) артерий сердца, обычно выявляемого в проксимальных отделах крупных венечных артерий. Чаще всего поражается передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, реже правая венечная артерия и огибающая ветвь левой венечной артерии. В некоторых случаях обнаруживается стеноз ствола левой венечной артерии. В бассейне пораженной артерии часто определяются изменения миокарда, соответствующие его ишемии
или фиброзу, характерна мозаичность изменений (пораженные участки соседствуют с непораженными зонами миокарда); при полной закупорке просвета венечной артерии в миокарде, как правило, находят постинфарктный рубец. У больных, перенесших инфаркт миокарда, могут быть обнаружены аневризма сердца, перфорация межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковых мышц и хорд, внутрисердечные тромбы.
Чёткого соответствия между проявлениями стенокардии и анатомическими изменениями в венечных артериях нет, однако показано, что для стабильной стенокардии более характерно наличие в сосудах атеросклеротических бляшек с гладкой, покрытой эндотелием поверхностью, в то время как при прогрессирующей стенокардии чаще обнаруживаются бляшки с изъязвлением, разрывами, формированием пристеночных тромбов.
Для обоснования диагноза ИБС необходимо доказательно установить её клиническую форму (из числа представленных в классификации) по общепринятым критериям диагностики этого заболевания. В большинстве случаев ключевое значение для постановки диагноза имеет распознавание стенокардии или инфаркта миокарда - самых частых и наиболее типичных проявлений ИБС; другие клинические формы болезни встречаются в повседневной врачебной практике реже и их диагностика более трудна.
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) предположительно связана с электрической нестабильностью миокарда. К самостоятельной форме ИБС внезапную смерть относят в том случае, если нет оснований для постановки диагноза другой формы ИБС или другой болезни: например, смерть, наступившая в ранней фазе инфаркта миокарда, не включается в этот класс и должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда. Если реанимационные мероприятия не проводились или были безуспешными, то первичная остановка сердца классифицируется как внезапная коронарная смерть. Последняя определяется как смерть, наступившая в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.
Стенокардия как форма проявления ИБС объединяет стенокардию напряжения, подразделяемую на:
Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). В типичных случаях стенокардии напряжения появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки загрудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт) обычно иррадиирует в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают атипичными. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 мин, иногда до 30 мин, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2-4 мин после сублингвального приёма (под язык) нитроглицерина.
Впервые возникшая стенокардия напряжения разнообразна по проявлениям и прогнозу поэтому не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определённым течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливается в период до 3 месяцев со дня возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: её схождение на нет, переход в стабильную либо прогрессирующую.
Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определённого уровня за период не менее 3 месяца. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения характеризует пороговый уровень переносимой больным физической нагрузки, по которому определяют функциональный класс её тяжести, обязательно указываемый в формулируемом диагнозе.
Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков.
Спонтанная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии напряжения.
Вариантной стенокардией , или стенокардией Принцметала , обозначают случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъёмами на ЭКГ сегмента SТ.
Такой диагноз устанавливают при наличии клинических и (или) лабораторных (изменение активности ферментов) и электрокардиографических данных, свидетельствующих о возникновении очага некроза в миокарде, крупного или мелкого. Если в случае возникновения инфаркта больной не будет в максимально короткие сроки госпитализирован в ОРИТ, возможно развитие тяжелых осложнений, и в велика вероятность летального исхода.
Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда обосновывается патогномоничными изменениями ЭКГ или специфическим повышением активности ферментов в сыворотке крови (определённых фракций креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и др.) даже при нетипичной клинической картине.
Перечисленные ферменты - это ферменты окислительно-восстановительных реакций. В нормальных условиях они обнаруживаются только внутри клетки. Если клетка разрушается (например, при некрозе), то эти ферменты высвобождаются и определяются лабораторно. Увеличение концентраций этих ферментов в крови при инфаркте миокарда получило название резорбционно-некротического синдрома.
Диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда ставится при развивающихся в динамике изменениях сегмента SТ или зубца Т без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности ферментов.
Указание на постинфарктный кардиосклероз как осложнение ИБС вносят в диагноз не ранее чем через 2 месяца со дня возникновения инфаркта миокарда. Диагноз постинфарктного кардиосклероза как самостоятельной клинической формы ИБС устанавливают в том случае, если стенокардия и другие предусмотренные классификацией формы ИБС у больного отсутствуют, но имеются клинические и электрокардиографические признаки очагового склероза миокарда (устойчивые нарушения ритма, проводимости, хроническая сердечная недостаточность, признаки рубцовых изменений миокарда на ЭКГ). Если в отдалённом периоде обследования больного электрокардиографические признаки перенесённого инфаркта отсутствуют, то диагноз может быть обоснован данными медицинской документации, относящейся к периоду острого инфаркта миокарда. В диагнозе указывается на наличие хронической аневризмы сердца , внутренних разрывов миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечного тромбоза, определяется характер нарушений проводимости и сердечного ритма, форма и стадия сердечной недостаточности.
Аритмия сердца или признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (в виде приступов одышки, сердечной астмы, отека легкого) возникают как эквиваленты приступов стенокардии напряжения или спонтанной стенокардии. Диагностика этих форм трудна и окончательно формируется на основании совокупности результатов электрокардиографического исследования в пробах с нагрузкой или при мониторном наблюдении и данных селективной коронарографии.
Иррадиация боли при ИБС. Интенсивность цвета показывает частоту встречаемости иррадиаций в эту область.
Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются:
Из данных анамнеза большое значение имеют продолжительность и характер болей, одышки или аритмии, связь их с физической нагрузкой, объём физической нагрузки, который пациент может выдержать без возникновения приступа, эффективность различных лекарственных средств при возникновении приступа (в частности, эффективность нитроглицерина). Важно выяснить наличие факторов риска.
При физикальном исследовании возможно выявление признаков сердечной недостаточности (влажные хрипы и крепитация в нижних отделах лёгких, «сердечные» отёки, гепатомегалия - увеличение печени). Объективных симптомов, характерных именно для ишемической болезни сердца, не требующих лабораторного или инструментального обследования, нет. Любое подозрение на ишемическую болезнь сердца требует выполнения электрокардиографии.
ЭКГ - непрямой метод исследования, то есть он не говорит сколько клеток миокарда погибло, но позволяет оценить некоторые функции миокарда (автоматизма и с некоторыми допущениями - проведения). Для диагностики большинства патологических состояний миокарда (кардиомиопатия, гипертрофия и некоторых других заболеваний), ЭКГ несёт вторичную, вспомогательную функцию.
Характерным признаком крупноочагового инфаркта миокрада (трансмурального) является наличие на ЭКГ патологического зубца Q.
Зубец T позволяет в динамике определять стадию процесса. Например, во II отведении: в острейшей стадии инфаркта миокарда - он резко положителен (кривая Парди, «кошачья спинка»), в острой - отрицателен (обычно с меньшей амплитудой), в подострую стадию и стадию рубцевания T-зубец поднимается к изолинии, но чаще не достигает её (если имеется крупноочаговый инфаркт). Патологический зубец Q и слабо выраженный отрицательный зубец T, которые не изменяются в течение нескольких дней, - электрокардиографический признак рубца, в ткани миокарда.
Данные ЭКГ являются объективным инструментальным критерием наличия инфаркта миокарда, давности повреждения, и его локализации.
Суть метода заключается в облучении тканей импульсами ультразвука фиксированной частоты и приёме отражённого сигнала. На основании величины отражения формируется картина плотности тканей через которые прошёл импульс. Современные аппараты осуществляют вывод графической информации в реальном времени, также имеется возможность оценки кровотока за счёт эффекта Доплера.
При ИБС эхокардиография позволяет оценить состояние миокарда, сохранность клапанного аппарата сердца, его сократительную активность.
ИБС объединяет в себе многие заболевания сердца, и соответственно биохимические изменения возникающие в ходе их развития различны. Могут развиваться следующие изменения.
Тропонин и креатинкиназа в различные сроки течения инфаркта миокарда.
Для инфаркта миокарда характерно повышение концентраций специфических белков. Среди них:
Все перечисленные белки содержатся только внутри клетки. При массовом разрушении клеток эти белки попадают в кровоток и определяются лабораторно. Это феномен получил название резорбционно-некротического синдрома.
В настоящее время в России значительная часть медицинских учреждений не имеет оборудования и материалов для определения уровня тропонинов. Данный анализ зачастую проводится больными в частных центрах в коммерческом порядке (при согласии больного на расширения объёма исследований).
Неспецифическая реакция на повреждение миокарда включает в себя:
Для диагностики атеросклероза необходимы данные о следующих показателях:
Проба с нагрузкой.
Функциональные пробы представляют собой, как правило, различные виды физической нагрузки, сопровождающиеся регистрацией параметров работы сердца, как правило, ЭКГ. Основным смыслом проведения проб является выявление патологии на ранних стадиях, когда в покое ещё не развиваются характерные изменения, но при нагрузке человека уже что-то беспокоит. Нагрузочные пробы применяются для проведения дифференциального диагноза и определения толерантности к физической нагрузке.
Нагрузка может быть дана различными способами. Среди них велотренажёр, беговая дорожка, степ тест, ходьба на фиксированную дистанцию, подъём по лестнице. Недостатком функциональных проб является их неинформативность при выраженных нарушениях в миокарде (из-за невозможности выполнить больными требуемый для получения достоверных результатов объём физической нагрузки).
Ангиография правой коронарной артерии больного с трансмуральным инфарктом миокарда.
Контрастная ангиография миокарда представляет собой метод, основанный на введении в сосудистое русло рентгеноконтрастного вещества с последующим воздействием на миокард рентгеновским излучением. Таким образом контрастируются сосуды миокарда, что позволяет определить их проходимость, сохранность просвета, степень окклюзии.
Метод применяется как правило при решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства . Данное исследование не является полностью безопасным, возможно развитие аллергических реакций на компоненты контраста, что чревато тяжёлыми осложнениями (вплоть до анафилактического шока).
Является вспомогательным методом и позволяет оценить наличие или отсутствие дополнительных очагов возбуждения не регистрируемых в стандартных отведениях.
Методика заключается в введении активного электрода в полость пищевода. Метод позволяет детально оценивать электрическую активность предсердий и атриовентрикулярного соединения.
Представляет собой метод регистрации ЭКГ в течение суток, предназначен для выявления периодически возникающих нарушений работы сердца. Позволяет соотнести клинику с данными ЭКГ.
Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата - холтеровского монитора , который пациент носит в течение суток (на ремне через плечо или на поясе). Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни, отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца. По завершении мониторирования данные передаются, как правило, на компьютер, где затем обрабатываются. Некоторые мониторы обладают возможностью непосредственной распечатки информации из памяти на ленту кардиографа.
Лечение ишемической болезни сердца прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.
При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого - потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС. Поэтому важнейшим компонентом лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание её при реабилитации.
При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.
Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.
Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма. Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно. В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000-2500 килокалорий.
Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов, β-адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.
Также, при наличии сопутствующие гипертонической болезни , необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.
Антиагрег а нты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.
За счёт действия на β-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные β-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.
Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС - 2,5 ммоль/л.
Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что в основном снижают триглицериды (ЛПОНП) и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов. При применении фенофибрата смертность от ИБС снижается на 25 %. Из фибратов только фенофибрат безопасно комбинируется с любыми классами статинов (FDA).
Другие классы: омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор). При ИБС применяются для восстановления фосфолипидного слоя мембраны кардиомиоцита. Восстанавливая структуру мембраны кардиомиоцита Омакор восстанавливает основные (жизненные) функции клеток седца - проводимость и сократимость, которые были нарушены в результате ишемии миокарда.
Существуют нитраты для инъекционного введения.
Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.
Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.
Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.
Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней . В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе . Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики , например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.
Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.
Петлевые
Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na + , K + , Cl - в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием , как правило применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза).
Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.
Тиазидные мочегонные относятся к Са 2+ сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na + и Cl - в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи . При систематическом приёме препаратов этой группы снижается риск сердечно-сосудистых осложнений при наличии сопутствующей гипертонической болезни.
Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов. Таким образом обеспечивается поддержание целевых цифр артериального давления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.
Препарат «Амиодарон» выпускается в таблетированной форме.
С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.
Препарат «Мексидол» в таблетированной форме.
Метаболический цитопротектор, антиоксидант -антигипоксант, обладающий комплексным воздействием на ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболевания : антиатеросклеротическим, противоишемическим, мембранопротективным. Теоретически этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным положительным эффектом, но в настоящее время, данных о его клинической эффективности, основанных на независимых рандомизированых плацебоконтролируемых исследованиях, нет.
Имеются результаты клинических наблюдений сравнительной эффективности двух различных курсов антибиотиков и плацебо у больных, поступавших в стационар либо с острым инфарктом миокарда, либо с нестабильной стенокардией. Исследования показали эффективность ряда антибиотиков при лечении ИБС. Эффективность данного типа терапии патогенетически не обоснована, и данная методика не входит в стандарты лечения ИБС.
Развивается применение эндоваскулярных (чрезпросветных, транслюминальных) вмешательств (коронароангиопластики ) при различных формах ИБС. К таким вмешательствам относятся баллонная ангиопластика и стентирование под контролем коронарной ангиографии. При этом инструменты вводятся через одну из крупных артерий (в большинстве случаев используется бедренная артерия ), а процедуру выполняют под контролем рентгеноскопии. Во многих случаях такие вмешательства помогают предотвратить развитие или прогрессирование инфаркта миокарда и избежать открытого оперативного вмешательства.
Этим направлением лечения ИБС занимается отдельная область кардиологии - интервенционная кардиология .
При определённых параметрах ишемической болезни сердца возникают показания к коронарному шунтированию - операции, при которой кровоснабжение миокарда улучшают путём соединения коронарных сосудов ниже места их поражения со внешними сосудами. Наиболее известно аорто-коронарное шунтирование
(АКШ), при котором аорту соединяют с сегментами коронарных артерий. Для этого в качестве шунтов часто используют аутотрансплантаты
(обычно большую подкожную вену
). Также возможно применение баллонной дилатации сосудов. При данной операции манипулятор вводится в коронарные сосуды через пункцию артерии (обычно бедренной или лучевой), и посредством баллона заполняемого контрастным веществом производится расширение просвета сосуда, операция представляет собой, по сути, бужирование коронарных сосудов. В настоящее время "чистая" баллонная ангиопластика без последующей имплантации стента практически не используется, ввиду низкой эффективности в отдаленном периоде. Гирудотерапия представляет собой способ лечения, основанный на использовании антиагрегантых свойств слюны пиявок. Данный метод является альтернативным и не проходил клинические испытания на соответствие требованиям доказательной медицины. В настоящее время в России используется относительно редко, не входит в стандарты оказания медицинской помощи при ИБС, применяется, как правило, по желанию пациентов. Потенциальные положительные эффекты данного метода заключаются в профилактике тромбообразования. Стоит отметить, что при лечении по утверждённым стандартам данная задача выполнятся с помощью гепаринопрофилактики. Воздействие ударных волн низкой мощности приводит к реваскуляризации миокарда. Экстракорпоральный источник сфокусированной акустической волны позволяет дистанционно воздействовать на сердце, вызывая «терапевтический ангиогенез» (сосудообразование) в зоне ишемии миокарда. Воздействие УВТ оказывает двойной эффект - кратковременный и долговременный. Сначала сосуды расширяются, и улучшается кровоток. Но самое главное начинается потом - в области поражения возникают новые сосуды, которые обеспечивают уже долгосрочное улучшение. Низкоинтенсивные ударные волны вызывают напряжение сдвига в сосудистой стенке . Это стимулирует высвобождение факторов сосудистого роста, запуская процесс роста новых сосудов, питающих сердце, улучшения микроциркуляции миокарда и уменьшения явлений стенокардии. Результатами подобного лечения теоретически является уменьшение функционального класса стенокардии, увеличение переносимости физической нагрузки, снижение частоты приступов и потребности в лекарственных препаратах. Однако следует отметить что в настоящее время не проводилось адекватных независимых многоцентровых ранодмизированных исследований оценивающих эффективность данной методики. Исследования приводимые в качестве доказательств эффективности данной методики, как правило произведенны самими компаниями производителями. Или не соответствуют критериям доказательной медицины. Данный метод не получил в России широкого распространения из-за сомнительной эффективности, дороговизны оборудования, и отсутствия соответствующих специалистов. В 2008 году данные метод не входил в стандарт медицинской помощи при ИБС, и выполнение данных манипуляций осуществлялось на договорной коммерческой основе, или в некоторых случаях по договорам добровольного медицинского страхования. При использовании стволовых клеток выполняющие процедуру рассчитывают, что введённые в организм пациента полипотентные стволовые клетки дифференцируются в недостающие клетки миокарда или адвентиции сосудов. Следует отметить, что стволовые клетки в действительности обладают данной способностью, но в настоящее время уровень современных технологий не позволяет дифференцировать полипотентную клетку в нужную нам ткань. Клетка сама делает выбор пути дифференцировки - и зачастую не тот, который нужен для лечения ИБС. Данный метод лечения является перспективным, но в пока что не прошёл клинической апробации и не соответствует критериям доказательной медицины. Требуются годы научных исследований, чтобы обеспечить тот эффект, который ожидают пациенты от введения полипотентных стволовых клеток. В настоящее время данный метод лечения не используется в официальной медицине и не входит стандарт оказания помощи при ИБС. Представляет собой терапию путём воздействия лазерного излучения. Эффективность данного метода не доказана, независимое клиническое исследование проведено не было. Производители оборудования утверждают, что квантовая терапия эффективна практически для всех пациентов. Производители препаратов сообщают о проведённых исследованиях, доказывающих низкую эффективность квантовой терапии. В 2008 году данный метод не входит в стандарты оказания медицинской помощи при ИБС, проводится преимущественно на средства пациентов. Утверждать об эффективности данного метода без независимого открытого рандомизированного исследования нельзя. Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является хроническим и неуклонно прогрессирующим, лечение только останавливает или значительно замедляет его развитие, но не обращает болезнь вспять.
Проводится аорто-коронарное шунтирование.
Другие немедикаментозные методы лечения
Гирудотерапия
Метод ударно-волновой терапии
Использование стволовых клеток
Квантовая терапия ИБС
Генетика
Прогноз
Хронические болезни сердца в последнее время диагностируются все чаще, причем не только среди пациентов пожилого возраста. На возникновение данных патологий влияет множество факторов: курение, частые стрессы, недостаток физической нагрузки и иные. К сожалению, только своевременное обращение за помощью к врачу позволяет избежать развития негативных последствий.
Болезни сердца причисляются к девятому классу патологий системы кровообращения. Необходимо заметить, что данная классификация является специально разработанным документом, который используется как ведущая статистическая основа в здравоохранении. Периодически МКБ пересматривается под руководством ВОЗ.
К девятому классу также относятся следующие патологии: ишемия (ИБС), хроническая ревматическая болезнь сердца, цереброваскулярные патологии, поражения вен/лимфоузлов и иные.
Еще в XX веке изменились показатели смертности от заболеваний. Если раньше в роли причины летального исхода выступали различного рода инфекции, то сейчас им на смену пришли сердечно-сосудистые патологии , травмы и онкологические недуги. К примеру, хроническая ревматическая болезнь сердца занимает следующее место после артериальной гипертензии, инсульта и ИБС. Однако в данной статье мы более подробно поговорим о последней патологии, ее причинах развития, клинических формах и современных методах лечения.
Ишемическая болезнь сердца - это целый ряд недугов, характеризующихся недостаточным кровоснабжением главной мышцы тела кислородом. В основе развития данной патологии лежит постоянный процесс отложения атеросклеротических бляшек на стенках коронарных сосудов. Они последовательно уменьшают просвет артерий, провоцируя тем самым проблемы с поступлением крови в сердце и его нормальным функционированием. Атеросклеротические отложения опасны еще и тем, что могут с течением времени самостоятельно разрушаться. Их фрагменты вместе с кровью разносятся по всему организму. Именно таким образом и формируются всем известные тромбы.
В развитых странах сегодня ишемическая болезнь сердца становится главной причиной смерти и инвалидизации населения. На долю этой патологии приходится порядка 30% случаев летального исхода. Согласно имеющимся сведениям, заболевание диагностируется у каждой третьей женщины и практически у половины мужчин. Данная разница очень легко объясняется. Женские гормоны являются своеобразной защитой от атеросклеротического поражения сосудов. Однако при изменении гормонального фона, что чаще всего наблюдается в период климакса, вероятность развития недуга у представительниц прекрасного пола в несколько раз возрастает.
Группа специалистов ВОЗ в далеком 1979 году представила классификацию ишемической болезни сердца. Симптомы, лечение и прогноз каждого вида имеет свои отличительные особенности.
В стенокардии выделяются следующие подклассы:
Наиболее распространенным заболеванием, приводящим к последовательному уменьшению просвета сосудов, считается атеросклеротическая болезнь сердца. При данной патологии сосуды изнутри покрываются слоем жировых фрагментов, которые впоследствии затвердевают. В результате наблюдается затруднение поступления крови непосредственно к самой сердечной мышце.
Другой причиной ИБС является так называемая артериальная гипертензия. Снижение кровотока первоначально влечет за собой появление болей при физической нагрузке (в миокард не поставляется необходимое количество кислорода из-за преград на пути следования крови), а затем дискомфорт сопровождает человека даже в спокойном состоянии.
Атеросклероз очень часто является основой для развития иных патологических реакций. Среди них наибольшее распространение получили следующие: спазм коронарных артерий, формирование тромбов, проблемы с диастоло-систолической функцией.
Причины и скорость формирования ишемии, ее выраженность и длительность, исходное состояние здоровья - все эти факторы предопределяют появление той или иной формы ишемической болезни сердца.
Лечение данной патологии назначается исключительно после появления первых ее признаков, а также полного диагностического обследования. Какие симптомы характерны для ИБС?
Все вышеперечисленные факторы являются явным признаком того, что у пациента ишемическая болезнь сердца. Симптомы, безусловно, в каждом конкретном случае могут варьироваться и отличаться по своей интенсивности. Какими признаками характеризуются отдельные формы ИБС?
Ухудшение кровотока в коронарных сосудах при окончательном закрытии просвета тромбом может приводить к острой ишемии, иначе говоря к инфаркту миокарда, а при его частичном закрытии - к хроническому кислородному голоданию сердца, а это и есть стенокардия. И острый, и хронический вариант ишемии сопровождаются болями в области груди.
При инфаркте такого рода дискомфорт возникает внезапно. Это, как правило, кратковременные приступы. Постепенно их интенсивность нарастает, буквально через час боль становится невыносимой.
При стенокардии основным признаком считается дискомфорт в груди, возникающий при интенсивных физических или эмоциональных нагрузках. Длительность самого приступа, как правило, не превышает . На начальной стадии развития патологии пациент ощущает боль в области грудины, по мере развития недуга интенсивность возрастает. Во время очередного приступа появляется затрудненное дыхание, страх. Пациенты перестают двигаться и буквально замирают до окончательного прекращения приступа.
Помимо распространенных форм стенокардии, встречаются такие разновидности течения ишемических болезней сердца, при которых описанные выше симптомы или выражены неявно, или совсем отсутствуют. Вместо сильной боли пациенты могут отмечать приступы удушья, изжогу, слабость в левой руке.
Иногда болезненный дискомфорт локализуется исключительно в правой половине груди. В некоторых случаях недуг дает о себе знать во время чтения или при обычной работе по дому, но не появляется при занятиях спортом или эмоциональном напряжении. Как правило, в этом случае речь идет о стенокардии Принцметала. Для данного вида патологии, если верить специалистам, характерна индивидуальная цикличность возникновения приступов, они формируются исключительно в определенное время дня, но чаще всего по ночам.
В последнее время все чаще встречается и так называемая безболевая ишемическая болезнь сердца. Лечение ее, как правило, осложняется тем, что нет возможности своевременно провести необходимые диагностические операции. В такого рода ситуации терапия назначается уже на поздних стадиях.
Не стоит оставлять без внимания такую патологию, как ишемическая болезнь сердца. Симптомы, описанные в данной статье, должны насторожить и стать поводом для каждого проконсультироваться со специалистом.
На приеме врач в первую очередь собирает полный анамнез пациента. Он может задать ряд уточняющих вопросов (когда появились боли, их характер и примерная локализация, имеются ли подобного рода патологии у ближайших родственников и т. д.). В обязательном порядке назначается диагностическое обследование, которое включает в себя следующие процедуры:
Чтобы окончательно определить причины болезни сердца ишемической природы, может дополнительно потребоваться исследование уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов, сахара в крови.
Тактика борьбы с различными клиническими формами заболевания имеет свои особенности. Однако следует обозначить главные направления, которые активно применяются в современной медицине:
Немедикаментозная терапия подразумевает под собой коррекцию образа жизни и питания. При любых проявлениях ИБС показано строгое ограничение привычного режима активности, так как при физической нагрузке зачастую наблюдается увеличение потребности миокарда в кислороде. Ее неудовлетворение, как правило, и провоцирует ишемическую болезнь сердца такой природы. Именно поэтому при любых клинических формах ИБС ограничивается активность пациента, однако во время реабилитационного периода она постепенно расширяется.
Диета при заболевании подразумевает под собой ограничение потребления воды и соли для снижения давления на сердечную мышцу. Если причина патологии скрывается в ожирении, или всему виной атеросклеротическая болезнь сердца, рекомендуется низкожировое питание. Необходимо ограничить потребление следующих продуктов: сало, жирное мясо, копчености, сдоба, шоколад, выпечка. Для поддержания нормального веса важно постоянно следить за балансом потребляемой и расходуемой энергии.
Лекарственная терапия основывается на приеме следующих групп препаратов:
Некоторым пациентам дополнительно назначаются диуретики («Фуросемид») и антиаритмики («Амиодарон»). Иногда даже грамотная лекарственная терапия не помогает в борьбе с такой патологией, как ишемическая болезнь сердца. Лечение посредством хирургического вмешательства - единственный верный выход в данной ситуации.
Как правило, рекомендуется аортокоронарное шунтирование. К такой операции прибегают с целью обеспечения сердца кислородом и восстановления его нормального функционирования. В качестве нового пути кровотока используются собственные сосуды пациента, которые перемещаются непосредственно к сердцу, а затем подшиваются. Данная операция избавляет пациента от возможных приступов стенокардии, снижает риск возникновения внезапной сердечной смерти и развития инфаркта.
К малоинвазивным методикам относится коронарная ангиопластика. Во время данной операции в суженный сосуд устанавливается специальный каркас-стент, который удерживает достаточный для нормального кровотока просвет сосуда.
Наиболее опасным осложнением различных форм ишемических болезней сердца считается возникновение приступа острой недостаточности , что нередко приводит к летальному исходу.
При данном состоянии смерть наступает мгновенно или в течение шести часов после непосредственного начала болевого приступа. По словам специалистов, 70% случаев летального исхода вызваны именно этим осложнением при наличии предрасполагающих факторов (прием алкоголя, нарушение сердечного ритма, гипертрофия миокарда).
В группу риска также входят пациенты, не получающие грамотную терапию с таким диагнозом.
В число иных не менее опасных осложнений ИБС входят следующие: инфаркт миокарда (в 60% случаев проблеме предшествует еще одна патология под названием стенокардия), сердечная недостаточность.
Какой должна быть профилактика? Болезни сердца в большинстве своем возникают из-за неправильного питания. Именно поэтому специалисты настоятельно рекомендуют в первую очередь полностью пересмотреть свой привычный рацион. Он должен быть максимально сбалансированным и состоять исключительно из «здоровых» продуктов. Из рациона следует исключить продукты-источники холестерина и насыщенных жиров (жирное мясо, колбасы, сало, пельмени, майонез). Свежие фрукты, овощи, зелень, морепродукты, орехи, грибы, каши, бобовые - все это составляющие правильного питания. Они безопасны для пациентов с первичными признаками ишемической болезни.
Сердце человека - это достаточно сложный орган, требующий соответствующего внимания. Как известно, его работа в значительной степени ухудшается, если у человека имеется лишний вес. Именно поэтому, чтобы не допустить развития ИБС, рекомендуется держать под постоянным контролем массу тела. Следует периодически устраивать разгрузочные дни и следить за калорийностью рациона.
Врачи всем без исключения советуют регулярную физическую активность. Нет необходимости ежедневно посещать зал или начинать заниматься серьезными видами спорта. Пешие прогулки, йога, лечебная гимнастика - такие несложные мероприятия позволяют кардинальным образом улучшить состояние здоровья и предотвратить ишемическую болезнь сердца. Профилактика заболевания также подразумевает под собой уменьшение стресса и полный отказ от вредных привычек. Как известно, именно последние не только способствуют развитию ИБС, но также существенно осложняют качество жизни человека и его непосредственного окружения. Что касается стресса, то его избежать в повседневной жизни крайне сложно. В такого рода ситуации специалисты рекомендуют изменить свое отношение ко всему происходящему, начать заниматься дыхательной гимнастикой.
В данной статье мы максимально подробно рассказали, что представляет собой ишемическая болезнь сердца. Симптомы, лечение и причины данной патологии не должны оставаться без внимания, так как все они взаимосвязаны. Своевременное обращение к врачу и полное соблюдение всех его рекомендаций позволяют контролировать ИБС, а также предупреждать возникновение различного рода осложнений. Будьте здоровы!
ИБС – аббревиатура, в которую включены патологии сердца, подразумевающие частичное или полное прекращение поступления крови в главный орган тела человека.
Прекращение подачи крови происходит из-за разных проблем, но при любой причине ишемия остается одним из главных состояний, чреватых летальным исходом.
Факторы, провоцирующие перебои циркуляции крови, возникают поодиночке или в комплексе:
Все три известные формы ишемической болезни опасны и без своевременного лечения спасти человека не удастся:
О такой патологии заходит речь, когда люди умирают без видимых причин, точнее на фоне признаков остановки сердца, если:
К причинам наступления внезапной сердечной смерти относят ИБС в разных проявлениях - разрастание сердечной мышцы и связанные с этим патологии, скопление жидкости в перикарде, сбой сократительных функций сердца, тромбоз легочной артерии , болезнь коронарных сосудов, врожденный порок, интоксикация, сбой обмена веществ и пр. В зоне риска находятся пациенты с сердечной недостаточностью, гипертонией, курильщики.
Одним из факторов внезапной коронарной смерти считается сложность выявления риска возникновения патологии. К сожалению, в 40% сама смерть и была симптомом болезни. На основании данных патологоанатомов, выявлено сильное сужение коронарных артерий. Заметно поражение кровеносных сосудов, утолщение их стенок, накопление жировых налетов. Нередко выявляется поражение эндотелия, закупорка просвета сосудов тромбами.
Как происходит приступ? Спазм возникает в венечных сосудах. В сердце не поступает нужный объем кислорода, в результате возникает острая ишемическая болезнь сердца , которая может окончиться внезапной смертью. На вскрытии инфаркт сердечной мышцы подтверждается в 10% случаев, поскольку его макроскопические симптомы будут заметны только через 24 часа и более. В этом состоит главное отличие разных форм ИБС.
Медики говорят о 2 причинах, от которых можно умереть при острой ишемии:
Электронный микроскоп позволяет увидеть, как через 30 минут после начала острой ишемии останавливается сердечное кровообращение. После этого ткани сердца претерпевают деформацию в течение 2-3 часов , а в метаболизме сердца выявляют значительные отклонения. Это ведет к электрической нестабильности и сбою сердечного ритма. Согласно данным статистики, в большинстве своем внезапные смерти как следствие ишемии происходят не в больнице, а там, где не было возможности вовремя оказать пострадавшему помощь.
Обострение состояния может случиться после сильного нервного потрясения либо физической перегрузки. Иногда внезапная коронарная смерть человека застает во сне. Предвестниками этого состояния будут:
Начало ишемии в данной форме требует срочной медицинской помощи. Необходимо сделать сердечно-легочную реанимацию , улучшить проходимость каналов дыхания, обеспечить принудительную подачу кислорода в легкие и сделать массаж сердца, чтобы поддержать кровообращение.
Лекарства при таком состоянии нужны, чтобы снять патологию, вызванную фибрилляцией желудочков или частым сердцебиением. Врач даст препараты, способные влиять на ионные мембраны сердца. Есть несколько групп лекарств, отличающихся по спектру действия:
Если меры профилактики не дают ожидаемого результата, врачи прибегают к хирургическим методам:
Такая форма ишемической болезни развивается на фоне нарушенного метаболизма и биохимических отклонений. Состояние относят к серьезным патологиям, но не выносят в отдельную болезнь. Несмотря на это, выраженные клинические проявления позволяют опознать именно это состояние, а не какое-либо другое. Дистрофию миокарда выявляют, когда подтверждаются нарушения циркуляции крови, в результате чего и развивается патологическое состояние. Очаговой дистрофией миокарда чаще болеют люди преклонного возраста и спортсмены.
К причинам, вызывающим очаговую дистрофию сердечной мышцы, относят болезни сердца (миокардит, ИБС, кардиомиопатию), а также патологические состояния в организме, развивающиеся вследствие гормональных сбоев, болезней нервной системы, тонзиллита, интоксикации, нарушения состава крови. Также дистрофию миокарда провоцирует злоупотребление лекарствами, болезнь дыхательной системы и щитовидки, чрезмерные физические нагрузки на протяжении долгого времени.
Иногда дистрофия миокарда протекает без ярких симптомов, в других случаях проявляет себя характерными признаками сердечной недостаточности. Это могут быть отечные суставы, одышка, слабость и нарушенное сердцебиение, боли в грудине после физических и психоэмоциональных нагрузок. Если не оказать вовремя помощь, клиническая картина становится ярче, боль разливается по всей грудине, становится интенсивной. Кожа больного краснеет, усиленно выделяется пот. На фоне приема алкоголя может развиться тахикардия, кашель, ощущение нехватки воздуха.
При легкой степени дистрофии миокарда достаточно лечения в поликлинике или условиях дневного стационара, госпитализация не обязательна. Целью помощи пациенту в первую очередь является установление причины патологии.
Если сбой вызван проблемами эндокринной системы, то назначают медикаменты, способные скорректировать их работу. Обычно это гормональные препараты.
При анемии пациенту прописывают витамины с железом. При тонзиллите в ход идут антибиотики. Когда причиной миодистрофии становятся стрессы, пациенты выписывают успокоительные средства , а дополнительно назначают кардиотропные лекарства, нормализующие кровообращение и питающие сердечную мышцу. Врач должен контролировать ход лечения и состояние пациента.
По большей части такую форму ишемической болезни считают мужской проблемой, поскольку именно у мужчин инфаркт выявляют в 2 раза чаще, чем у женщин. Инфаркт является следствием запущенного атеросклероза, развивается на фоне постоянного повышенного давления (гипертонии). Другими провоцирующими факторами становятся: ожирение, курение, спиртные напитки в не лимитированном количестве, малая физическая активность. Иногда инфаркт – только первый симптом ишемии, а летальность от него составляет до 15%. Спасти человека от такой патологии можно, если реагировать правильно и вовремя. Смерть грозит человеку примерно через 18 часов от начала острой ишемии, и это время нужно потратить с пользой на оказание адекватной помощи.
Главная причина инфаркта – непроходимость сердечных артерий, вернее, коронарные сосуды перекрываются тромбами, которые образуются в месте атеросклеротических накоплений. Если тромб закупорит сосуд, это резко останавливает подачу крови к сердцу, а с ней – и воздуха. Без кислорода клетки миокарда не могут долго поддерживать жизнедеятельность. Примерно 30 минут сердечная мышца еще будет живой, после чего начинается некротический процесс. Длится отмирание клеток 3-6 часов. Исходя из размеров зоны поражения (некроза) врачи различают мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт, а еще трансмуральный – состояние, когда некроз поражает всё сердце.
Лечение нужно начинать незамедлительно. Если кто-то рядом испытывает долгую и сильную боль в грудине, на фоне этого кожа бледнеет и потеет, состояние предобморочное, то сразу нужно вызывать неотложку. Пока приедут врачи, больному нужно дать под язык таблетку нитроглицерина, 3-4 капли корвалола и разжевать аспирин.
Неотложка отвезет больного в реанимацию, где пациенту дадут обезболивающие препараты, понизят давление, нормализуют ритм сердечных сокращений и кровоток, устранят тромб. Если реанимация прошла успешно, за ней последует реабилитационный период, длительность которого определяется общим состоянием и возрастом пациента.
При назначении лечения врач учитывая особенности каждой из клинических форм ишемической болезни, о которых было рассказано выше. Но есть и общие принципы действий в отношении пациентов с ИБС:
Немедикаментозная терапия подразумевает ряд мероприятий, направленных на коррекцию образа жизни пациента, выборе правильного питания. При разных проявлениях ишемии физическую активность рекомендуется снизить, поскольку при повышении активности миокард требует больше крови и кислорода. Если эта потребность не удовлетворяются в полной мере, возникает ишемия. Поэтому при любой форме болезни сразу рекомендуется ограничить нагрузки, а во время реабилитационного периода врач даст рекомендации относительно нормы нагрузок и постепенного наращивания их объема.
Рацион при ишемической болезни меняется, пациенту рекомендуется ограничить потребление питьевой воды в день и меньше солить пищу, поскольку это создает нагрузку на сердце. Чтобы затормозить атеросклероз и начать борьбу с избыточным весом нужно готовить блюда из низкожировой диеты. Нужно серьезно ограничить, а по возможности убрать из меню следующие продукты: животные жиры (жирное мясо, сало, сливочное масло), копчености и жареные блюда, быстрые углеводы (шоколад, конфеты, торты и сдобу).
Не набрать лишний вес поможет баланс между потребляемой энергией и её расходом. Таблицу калорийности продуктов можно держать всегда перед глазами. Чтобы снизить вес до определенного уровня, нужно создать дефицит между калориями, потребляемыми с пищей и расходом энергетических запасов. Этот дефицит для похудения должен быть равен примерно 300 килокалорий каждый день. Примерная цифра дается для тех, кто ведет обычную жизнь, при которой затрачивается до 2500 килокалорий на ежедневные дела. Если человек совсем мало двигается в силу состояния здоровья или элементарной лени, то он затрачивает меньше калорий, а значит, ему нужно создать больший дефицит.
Тем не менее, простым голоданием проблему не решить – так быстрее будут сгорать мышцы, а не жиры. И даже если весы показывают потерю килограмм, это уходит вода и мышечная ткань. Жиры легче и уходят они в последнюю очередь, если не двигаться. Поэтому минимальные физические нагрузки все же нужны, чтобы сжигать избыток жировых отложений и выводить вредные липиды из организма.
Что касается лекарств, при ишемии назначают антиагреганты, бетаадреноблокаторы и гипохолестеринемические средства. Если нет противопоказаний, в схему лечения подключают диуретики, нитраты, препараты против аритмии и другие лекарства с учетом состояния пациента.
Если медикаментозная терапия не дает эффекта и есть риск развития инфаркта, необходима консультация кардиохирурга и последующая операция. АКШ или аортокоронарное шунтирование проводится для восстановления участка, поврежденного ишемией, такая операция показана при резистентности к медикаментам, если состояние больного не изменяется или становится хуже, чем было. В ходе операции накладывается аутовенозный анастомоз на участке между аортой и коронарной артерией ниже участка, который сильно сужен или перекрыт. Таким образом удается создать новое русло, по которому кровь будет доставляться к пострадавшему участку. АКШ проводится на искусственном кровообращении или на работающем сердце.
Другим хирургическим способом лечения ИБС является ЧТКА – малоинвазивная хирургическая операция, представляющая собой чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику. В ходе операции суженный сосуд расширяют путем введения баллона, далее устанавливается стент, который будет каркасом для поддержания стабильного просвета в кровеносном сосуде.
Состояние пациента после выявления и лечения ИБС зависит от многих факторов. К примеру, неблагоприятным считается ишемия на фоне повышенного давления, сахарного диабета , расстройств жирового обмена. В таких тяжелых случаях лечение способно замедлить прогрессирование ишемической болезни, но не остановить её.
Чтобы минимизировать риск возникновения ишемии нужно снизить влияние неблагоприятных факторов на сердце. Это известные рекомендации – исключить курение, не злоупотреблять спиртными напитками, избегать нервного перенапряжения.
Важно поддерживать оптимальную массу тела, ежедневно давать организму порцию посильных физических нагрузок, контролировать давление и питаться полезными продуктами. Простые рекомендации способны существенно изменить жизнь в лучшую сторону.
Сравнительный анализ распространенности ИБС среди населения различных стран и даже в различных исследованиях в пределах одной страны затруднен из-за отсутствия стандартизации методов обследования.
По данным эпидемиологических исследований распространенность ИБС различна в разных странах мира и увеличивается с возрастом. Аналогичная ситуация наблюдается в разных городах России. Следует подчеркнуть, что нельзя оценивать распространенность ИБС, как и других заболеваний, по статистическим данным больниц и поликлиник, так как обращающиеся туда пациенты не являются репрезентативной выборкой для населения района или города.
В эпидемиологических исследованиях при выявлении лиц, страдающих ИБС, обычно используется вопросник Роуза для выявления стенокардии напряжения и изменений ЭКГ, часто встречающихся при ИБС, (зубец Q, характерный для перенесенного инфаркта миокарда, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т). Необходимо отметить, что показатели распространенности ИБС могут варьировать в зависимости от избранных критериев выявления заболевания, что следует учитывать при сравнении данных различных исследований.
При проведении в начале 80-х гг. под эгидой ВКНЦ АМН СССР программы многофакторной профилактики ИБС среди мужчин 40–59 лет в Москве ИБС была выявлена у 14,5 % обследованных, в том числе перенесенный ИМ – 3,7 %, стенокардия напряжения без ИМ – 6,4 %, изменения ЭКГ без стенокардии – 4,4 %. В других крупных городах бывшего Советского Союза были получены следующие цифры распространенности ИБС: Харькове – 11,5 %, Минске – 11,5 %, Каунасе – 11 %, Ташкенте – 10,9 %, Фрунзе -10,7 %.
При эпидемиологических обследованиях женщин цифры распространенности ИБС обычно намного выше, чем у мужчин, что объясняют сравнительно большой частотой у них ложноположительных результатов. Например, по данным ленинградских исследований ИБС была выявлена в возрасте 40–49 лет у 8,9 % мужчин и у 10,1 % женщин; в возрасте 50–59 лет – у 18 % мужчин и 20,5 % женщин.
В рекомендациях группы экспертов Европейского общества кардиологов, опубликованных в 1997 г. на основании анализа результатов ряда крупных эпидемиологических программ отмечается, что в странах с высокой и относительно высокой распространенностью ИБС, а Россия относится именно к таким странам, число лиц, страдающих грудной жабой составляет 30–40 тысяч на миллион населения. При этом, более чем у половины, из-за тяжести симптомов грудной жабы, серьезно ограничена их повседневная активность, что нередко ведет у преждевременному уходу на пенсию.
Для оценки ситуации в отношении ИБС, кроме распространенности, важно знать и как часто возникают новые случаи ИБС. Частота возникновения новых случаев ИБС определяется при проведении длительных проспективных исследований на больших когортах населения. Приводимые в литературе цифры заметно различаются в зависимости от критериев ИБС, особенностей избранных популяций и других причин.
По результатам крупного эпидемиологического исследования, проведенного в 80-х гг. в ряде городов бывшего СССР (Москва, Уфа, Новосибирск, Таллин, Каунас, Алма-Ата) частота новых случаев ИБС (определенная + возможная) в среднем составила 25,8 (16,9 ± 8,9) на 1000 человек в год.
Во всех популяционных группах наблюдается рост распространенности ишемической болезни сердца . связанный с одновременным и часто непропорциональным увеличением количества ФР КБС. Распространенность КБС увеличивается у американцев азиатского и испанского происхождения, выходцев из Южной Азии и коренного населения США. Важно отметить, что КБС в этих популяционных группах достигает, но не превышает показатель среди белого населения. Исключением являются афроамериканцы.
Среди этнических групп населения США самая высокая смертность от КБС наблюдается среди афроамерикапцев. Риск внезапной сердечной смерти (ВСС) выше, а заболевание начинается па = 5 лет раньше. Как правило, болезнь протекает как нестабильная стенокардия или ИМ без подъема сегмента ST (ИМ ST), а не с подъемом сегмента ST (ИМ SТ). Несмотря па рост заболеваемости, случаи обструкции сосудов, расположенных эпикардиально, выявляемые при коронарной ангиографии, встречаются редко.
Часто ангиографические исследования показывают нормальные эпикардиальные сосуды. Однако при аутопсии нередко находят атеросклеротические поражения, в меньшей степени обструктивные. Как было сказано, такие виды вмешательств, как ТЛТ, 4KB и АКШ, использовали в этой популяционной группе редко.
Основная причина большой распространенности КБС среди афроамериканцев в меньшей степени связана с патофизиологическими особенностями, как это было представлено в разделе обсуждения АГ. и в большей степени - с высокой распространенностью ФР ССЗ. Ожирение, ГЛЖ, СД 2-го типа и НФА широко распространены среди афроамериканцев. У афроамериканцев уровни общего ХС могут быть ниже, а ХС ЛВП - выше.
Уровни липопротеина (а) (ЛП(а)) у афроамериканцев в 2-3 раза выше, однако взаимосвязь ЛП(а) с развитием КБС остается не ясной и может изменяться в зависимости от этнической принадлежности. У афроамериканцев связь между уровнем ОХС, образованием атеросклеротических бляшек (АБ) и развитием КБС может быть менее выражена, чем у белого населения.
Высокая распространенность ГЛЖ ставит под сомнение роль ишемии в структуре КБС, т.к. самостоятельно может быть причиной повышенного уровня смертности и ВС при КБС Механизмы, которые могут подтвердить эту теорию, пока неясны. Увеличенная ММ ЛЖ вместе с непропорционально уменьшенным сосудистым кровотоком может вызвать снижение порога для развития аритмий и большее повреждение вследствие ишемических событий.
В крови афроамериканцев обнаружены высокие уровни сильнодействующего сосудосуживающего эндотелина 1, который стимулируется TGFВ-1; содержание последнего у афроамерикаицев, больных АГ, высокое. Сочетание ГЛЖ и эндотелиальной дисфункции может увеличивать риск повреждений, вызванных ишемией.
Важно отметить, что отсутствует описание отличий в проявлении острого коронарного синдрома (ОКС) в разных этнических группах, как и отличий в ответ на проведение стандартных медицинских стратегий реваскуляризации. Можно предположить, что результаты ведения больных с симптоматической КВС, представляющих различные популяционные группы, не будут различаться. Однако большое беспокойство вызывает неравноправие в получении медицинской помощи больными афроамериканцами с ОКС.
Большинство данных подтверждает низкий уровень использования доказательных методов лечения . редкое проведение неотложных ЧKB и хирургических реваскуляризаций, несмотря на одинаковое течение заболевания. В настоящее время целью значительного количества законодательных инициатив является преодоление такого неравенства.
— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «
Ключевые слова: коронарная болезнь, ишемическая, ИБС, статистика, смертность, классификация.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь не безосновательно считается эпидемией современного мира.
В основе ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий обеспечить эту потребность. Основными причинами этого несоответствия могут быть:
Кроме того, выявлен ряд дополнительных факторов, способствующих развитию ИБC: гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в плазме крови); сахарный диабет; ожирение; артериальная гипертензия; низкая физическая активность.
В результате необеспеченной потребности миокарда в кислороде возникает гипоксия определённых участков миокарда с последующим развитием ишемии. Прогрессирование патологического процесса ведёт к некротическим изменениям этого участка - инфаркту миокарда.
Сегодня ИБС в развитых странах достоверно регистрируется у 40% людей в возрастелет, занимающихся умственным трудом на фоне малой физической активности.
Мирова статистика ИБС неумолима. Согласно данным ВОЗ, ишемическая болезнь сердца наряду с инсультом, инфекциями нижних дыхательных путей и ХОБЛ оставались ведущими причинами смерти за период с 2000 по 2012 год. Всего в 2012 году, по данным организации, от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло 17,5 миллиона человек, то есть около 30% от общего количества умерших. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ИБС.
Особенно велика доля умерших от ИБС в общей структуре смертности стран с высоким уровнем дохода (согласно определению Всемирного банка).
По информации Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают коронарной болезнью. При этом лечение ИБС требует немалых финансовых затрат, растущих пропорционально уровню жизни в конкретной стране. Достаточно привести пример, что только в США ежегодные прямые затраты на лечение ИБС составляют примерно 22 млрд. долларов. В Российской Федерации эта цифра несоизмеримо ниже, и колеблется, по разным данным, от 200 до 500 млн. долларов.
Таким образом, огромная социальная значимость ИБС не вызывает сомнения, что определяет высокую актуальность изучения лекарственных средств против этого заболевания.
Ишемическая болезнь сердца классифицируется по клиническим формам, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ от 1979 года. Классификация ИБС по клиническим формам выглядит следующим образом:
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией; Внезапная коронарная смерть (летальный исход). Стенокардия Стенокардия напряжения; Впервые возникшая стенокардия напряжения; Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса; Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду); Вазоспастическая стенокардия. Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма Сердечная недостаточность
Для обоснования диагноза ИБС доказательно устанавливают клиническую форму заболевания по общепринятым критериям его диагностики. В большинстве случаев для постановки диагноза ключевым является распознавание стенокардии или инфаркта миокарда - наиболее частых и типичных проявлений ИБС. Другие формы ИБС в клинической практике встречаются значительно реже, диагностика их более трудна.
Каждая из существующих форм ИБС нуждается в индивидуальном терапевтическом подходе. Медикаментозное лечение играет наиболее существенную роль при стенокардии и инфаркте миокарда.
2. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд. Спектр, 2014.
В связи с этим целью нашего исследования стало изучение динамики показателей смертности от ИБС среди мужчин трудоспособного возраста и сравнительный анализ показателей периферического атеросклероза и функционального состояния почек у мужчин без ИБС и пациентов с различными клиническими вариантами ишемии миокарда.
Материалы и методы. На основании данных Челябинского областного управления федеральной службы государственной статистики были рассчитаны и проанализированы стандартизованные по Европейскому коэффициенту показатели смертности от ИБС среди мужской части населения Челябинской области в возрастелет за 20-летний период - с 1990 по 2009 г. В клиническую часть исследования включены 72 пациента с установленным диагнозом стенокардии напряжения (СН) I-III функционального класса (ФК) и/или безболевой ишемии миокарда (БИМ) в возрасте от 30 до 64 лет. Средний возраст обследуемых 50,9±7,7 лет. Наличие других форм ИБС, в том числе перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, сердечной недостаточности выше II ФК по NYHA, сахарного диабета, баллонной ангиопластики со стентированием и/или аортокоронарным шунтированием в анамнезе, а также тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, способных повлиять на результаты, являлось критериями исключения пациентов из исследования.
Контрольная группа включала 40 мужчин, проходивших плановую диспансеризацию в поликлиниках г. Челябинска, в возрасте от 30 до 64 лет (средний возраст 49,3±8,7 лет), не имеющих критериев ИБС по данным анамнеза, физикального обследования, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), суточного мониторирования ЭКГ, тредмил-теста. Из них 20 пациентов имели АГ в анамнезе, 20 человек - без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Проводилось общеклиническое обследование, диагноз стенокардии устанавливался при положительных ответах пациентов на опросник, разработанный G. Rose и H. Blackburn (1984). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления БИМ проводилось на системе КардиотехникаАД (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург), а также при проведении тредмил-теста на аппарате Full Vision Inc., программа stress PCECG version 1.3.4. biomed. systems (F.V.,USA) по стандартному протоколу BRUCE. Показатели ЛПИ оценивались путем измерения систолического АД (САД) на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут с помощью стандартного сфигмоманометра. Для подсчета индекса использовали формулу ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плечевой артерии . Для интерпретации ЛПИ использовалась классификация: 1,3 и более - невозможно сдавить кальцинированные артерии; 1,0-1,29 - норма; 0,91-0,99 - пограничный (сомнительный) результат; 0,41-0,90 - поражение периферических артерий средней степени тяжести; 0,00-0,40 - тяжелое поражение периферических артерий .
Клиренс креатинина (КК) вычислялся по формуле Кокрофта-Гаулта (Клиренс креатинина = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг (мл/мин)) / (72 х креатинин, мкмоль/л) .
Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна-Уитни и Стьюдента. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий χ².
Результаты. Динамика смертности от ИБС имеет волнообразные колебания. 20-летний тренд мужской смертности от ИБС носит неблагоприятный характер: к 2009 году общие показатели смертности от ИБС превысили показатели 1990 года на 7,0% (251,1 на 100 тыс. населения в 1990 г. и 268,6 в 2009 г.). Однако оценка общей смертности от ИБС скрывает позитивные тенденции в отдельных возрастных категориях мужчин. Рост смертности отмечен только в старшей возрастной группе (55-64 лет). За 20 лет уровень смертности к 2009 году вырос на 22,1% (741,9 на 100 тыс. в 1990 г. и 905,7 - в 2009 г.) (рис. 1). Благодаря накоплению смертности с возрастом, именно эта возрастная группа и определила общие тенденции смертности от ИБС.
Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей смертности от ИБС среди мужчин в возрастелет Челябинской области за период гг. (на 100 тыс. населения).
В то же время во всех остальных возрастных категориях трудоспособных мужчин отмечены позитивные тренды. Так, снижение смертности от ИБС отмечается в возрастена 29,0% (с 14,2 до 10,1 на 100 тыс. населения),лет - 14,1% (с 91,8 до 78,8) илет - на 20,6% (с 376,2 до 298,6). Исключение составила старшая возрастная категория, в которой 20-летний тренд смертности имеет негативный характер, однако благодаря положительным тенденциям последнего десятилетия отмечается уверенное снижение показателей смертности. Тем не менее в этой группе мужчин уровень смертности к 2009 году остается выше показателей 20-летней давности на 22,1%.
Результаты анализа клинической части исследования среди мужчин показали, что среди больных ИБС пациенты СН I-III ФК составили 27% от всей когорты (30 человек). Средний возраст 53,6±6,3 лет. У 19% (21 пациент) выявлены только эпизоды БИМ. Средний возраст 50,1±7,0 лет. У такого же количества больных наблюдалось сочетание СН и БИМ. Средний возраст 53,7±7,1 лет. В качестве групп сравнения исследовались пациенты с изолированной АГ - 18% (20 больных), средний возраст 50,1±9,4 лет, и практически здоровые мужчины - 18% (20 человек) без критериев ИБС и повышенного АД в анамнезе, средний возраст 50,1±5,3 лет. Пациенты всех исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (р>0,05).
Анализ показателей лодыжечно-плечевого индекса продемонстрировал высоко значимые различия между пациентами сравниваемых групп. Так, практически здоровые мужчины имели более высокие значения ЛПИ (1,19±0,06), достоверно превышающие аналогичные показатели у пациентов с БИМ (1,09±0,06), СН (1,02±0,06) и смешанной ишемией миокарда (0,93±0,06) (р<0,05). Кроме этого, больные с изолированной АГ (1,16±0,04) также характеризовались более высокими значениями ЛПИ по сравнению с пациентами с различными клиническими вариантами ишемии миокарда (р<0,05). При этом наиболее низкие значения ЛПИ были выявлены в группе с сочетанием болевой и безболевой ишемии миокарда, что, вероятно, указывает на более тяжелое течение атеросклеротического процесса у пациентов данной группы.
Величина клиренса креатинина у пациентов всех сравниваемых групп не выходила за пределы нормативных показателей. Однако группа здоровых мужчин и лица с АГ характеризовались достоверно более высокими показателями КК в сравнении с пациентами с БИМ, СН и смешанной ишемией миокарда (133,2±17,0 мл/мин; 130,6±15,4 мл/мин; 109,6±18,7 мл/мин; 105,6±21,6 мл/мин; 99,6±15,7 мл/мин, соответственно, р<0,05). Статистически значимых различий по КК между пациентами болевой, безболевой и смешанной ишемии миокарда не получено. Хотя группа с сочетанием БИМ и СН характеризовалась наиболее низкими значениями клиренса креатинина.
В нашей стране ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной обращения взрослых к врачу. Статистика знает, что от ИБС каждый год умирает почти 600 тыс. россиян. Врачи могут эту цифру уменьшить - при условии, что пациенты всерьез задумаются о своем здоровье. Сердце - уникальный живой насос, который весит всего 300 г и перекачивает за сутки 170 л крови. В день оно совершает 100 тыс. ударов, в месяц - 3 млн. Во время сокращения правый желудочек выталкивает кровь в легкие, где она "напитывается" кислородом; из левого желудочка обогащенная кислородом кровь поступает ко всем органам и тканям нашего тела. Бесперебойное питание сердца кислородом обеспечивают коронарные сосуды. Эти артерии доставляют к мышце сердца (миокарду) кислород и питательные вещества, без которых "насос" не может нормально функционировать.
В нашей стране ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной обращения взрослых к врачу. В 1999 году диагноз "ИБС" в свой адрес впервые услышали 465 тыс. пациентов, в 2000-мтыс. Статистика знает, что от ИБС каждый год умирает почти 600 тыс. россиян. Врачи могут эту цифру уменьшить - при условии, что пациенты всерьез задумаются о своем здоровье.
Сердце - уникальный живой насос, который весит всего 300 г и перекачивает за сутки 170 л крови. В день оно совершает 100 тыс. ударов, в месяц - 3 млн.
Во время сокращения правый желудочек выталкивает кровь в легкие, где она "напитывается" кислородом; из левого желудочка обогащенная кислородом кровь поступает ко всем органам и тканям нашего тела. Бесперебойное питание сердца кислородом обеспечивают коронарные сосуды. Эти артерии доставляют к мышце сердца (миокарду) кислород и питательные вещества, без которых "насос" не может нормально функционировать.
ХОРОШО работающее сердце нас практически не беспокоит, мы даже забываем о его существовании. Но однажды может наступить момент, когда сердце дает о себе знать. Это могут быть самые разные заболевания. Самое распространенное и серьезное из них - ишемическая (коронарная) болезнь сердца - ИБС.
ВСЕ БЕДЫ происходят из-за закупорки основных коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. На внутренней поверхности артерий (которая в норме очень гладкая и ровная) появляются наросты - подобно ржавчине в водопроводных трубах. Со временем их становится все больше и больше, и, когда просвет сосуда сужается до 70-80%, возникает затруднение тока крови. Сердечная мышца, оставшись без кислорода, начинает голодать. Находясь в таком состоянии, клетки не только страдают от дефицита питательных веществ, но и подвергаются воздействию накапливающихся продуктов жизнедеятельности. Этот комплекс нарушения в кровоснабжении и называется ишемией.
К СОЖАЛЕНИЮ, факторы риска развития ИБС совсем не уникальны. Встреча с этой болезнью неизбежна, если человек:
На все пункты - за исключением сахарного диабета - можно влиять, то есть ишемией можно управлять. Но - не до конца. Есть серьезные факторы, которые в принципе не поддаются коррекции: пол, возраст и наследственность. Если в ишемии принимают участие эти три козыря, то заболевание протекает сложнее. Его первыми сигналами могут быть чувство сдавливания и тяжести за грудиной, которые чаще всего происходят на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса.
САМОЙ распространенной формой ИБС является стенокардия (или грудная жаба, как ее называли в прежние времена) - болезнь, при которой сердечная мышца получает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. Если же доставка кислорода и питательных веществ полностью прекращается, то развивается инфаркт миокарда.
Классическими проявлениями стенокардии являются боли за грудиной, отдающие в левую руку, левую половину нижней челюсти, зубы, плечо. Может также беспокоить ощущение тяжести, жжения, давления за грудиной, чувство нехватки воздуха, иногда появляется боль в животе. Такие боли проявляются в виде коротких приступов, которые повторяются с различной частотой. Спровоцировать приступ стенокардии может физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холодный воздух зимой на улице. Приступы могут случаться в любое время суток, но наиболее часто развиваются в ранние утренние часы.
Несмотря на то что приступы стенокардии имеют множество проявлений, у одного и того же человека приступы протекают однообразно. При этом стенокардия может быть стабильной и нестабильной.
При стабильном варианте приступы в течение длительного времени проявляются после одинаковой физической нагрузки, с одинаковой частотой и в целом носят одинаковый характер.
Нестабильная стенокардия проявляется учащением приступов, которые могут возникать при меньших физических нагрузках, но при этом быть более сильными и долгими по времени. Нестабильная стенокардия - это серьезное предупреждение о том, что очень возможен инфаркт миокарда. В таких случаях вопрос, идти к врачу или нет, даже не обсуждается: идти, причем немедленно.
Иногда при нестабильном (прогрессирующем) варианте человек не может пройти 100 м пешком без того, чтобы его не настиг приступ. Жаба может появиться даже в состоянии покоя, обычная доза нитроглицерина может не дать эффекта, и ее приходится увеличивать. Это считается самой неблагоприятной формой болезни.
Если боли становятся интенсивнее и продолжаются болееминут, волнообразно повторяются в состоянии покоя, возникают резкая слабость и чувство страха, учащается пульс и резко колеблется артериальное давление, необходимо срочно связаться с врачом или вызвать "скорую помощь" (в такой ситуации прежде всего подозревают инфаркт миокарда).
КОГДА сосуды обрастают изнутри атеросклеротическими бляшками и их просвет становится уже, первое время мы этого не чувствуем, поскольку сосуды, оберегая кровоток, слегка расширяются. Но стенки не могут расширяться бесконечно, и однажды настает момент острой нехватки кислорода. Тогда и возникает приступ: сжимающая боль в грудной клетке, отдающая в левое плечо и руку. При этом - скованность, чувство удушья и жуткий страх смерти. Внутри события такие: внезапно "клинит" левую часть сердца. По сравнению с правой она нагружена сильнее, поскольку толкает кровь по большому кругу кровообращения - ко всем органам и тканям. Поэтому и замирают люди в приступе - как в игре "замри". Все длится от 15 до 30 минут.
Диагноз "стенокардия" ставится исключительно на основании детального опроса больного, тщательного анализа его жалоб и особенностей течения болезни. Для уточнения необходимых нюансов врач может назначить дополнительные методы исследования: запись ЭКГ в покое и на высоте приступа стенокардии. Особенно важна ЭКГ при обследовании пожилых больных, нередко этот метод позволяет выявить ранее перенесенный бессимптомный инфаркт миокарда или нарушения ритма сердца.
Как правило, всем страдающим стенокардией проводят эхокардиографическое исследование сердца для исключения врожденных и приобретенных пороков, определения насосной функции, измерения полостей сердца и оценки состояния клапанов. Бывает, что и этих исследований недостаточно. Тогда врач назначает более сложные методы диагностики - коронароангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных сосудов) и перфузионную сцинтиграфию (радионуклеидное исследование мышцы сердца).
Как ни странно, диагностика стенокардии для некоторых врачей представляет проблему. Если пациент немолодого возраста - такой диагноз могут написать не глядя. Хотя симптомы жабы не меняются аж с XVIII века: кратковременная боль в грудной клетке (не обязательно острая), которая появляется при физической нагрузке и проходит после ее прекращения. Механизм простой: когда человек переключается в активное состояние, сердцу нужно еще больше кислорода, и слишком явным становится его дефицит.
Если боль с нагрузкой не связана, то это не стенокардия. Интересно, что нагрузкой считается не только марафонский забег, но и простой подъем по лестнице. Врачи считают, что приступ на ступенях - относительно хороший вариант. А плохой - когда жаба "душит" человека, который всего лишь повернулся в постели.
Чаще всего стенокардия возникает у мужчин после сорока и у женщин после пятидесяти. До наступления климакса ее, как правило, не бывает.
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ и профилактики ишемической болезни сердца используются несколько групп лекарственных препаратов:
Статины. Иногда даже тщательное соблюдение диеты приводит к снижению повышенного уровня холестерина не более чем на 5-15%. Если при соблюдении правильного питания показатели холестерина остаются на неудовлетворительном уровне, требуется применение липидснижающих препаратов. В настоящее время имеется несколько групп липидснижающих средств, но с позиций доказательной медицины снижают риск развития осложнений атеросклероза только препараты из группы статинов: флувастатин, аторвастатин, симвастатин, правастатин;
Антиагреганты. Профилактика острого сосудистого тромбоза (закупорки) предохраняет от развития нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда - наиболее опасных форм ишемической болезни сердца. Поэтому применение средств, влияющих на процессы тромбоза, - важный компонент профилактики осложнений ИБС. Основными антитромбоцитарными препаратами в современной практике являются аспирин, тиклопидин, клопидогрель;
Ингибиторы АПФ. Наиболее широко в современной клинической практике для лечения гипертонической болезни и сердечной недостаточности используются вазодилататоры из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно - АПФ): диротон, фозиноприл, энараприл;
Бета-адреноблокаторы. Эти препараты уменьшают количество кислорода, необходимое для работы сердца во время физической или эмоциональной нагрузки. Они также замедляют работу сердца и понижают артериальное давление. Очень важно принимать их постоянно и не прекращать приема, не проконсультировавшись с врачом. Эти препараты применяются для предупреждения приступов стенокардии. К бета-адреноблокаторам относятся атенолол, беталок, обзидан, эгилок;
Антагонисты кальция. Эта группа предупреждает развитие приступов стенокардии благодаря тому, что расширяет артерии, в том числе и коронарные. В результате облегчается кровоток и к миокарду поступает большее количество крови. Антагонисты кальция также снижают повышенное артериальное давление: нифедипин, кордафлекс ретард, кардизем, норваск;
Цитопротекторы. Это особая группа, новые лекарственные средства - миокардиальные цитопротекторы. Защищают непосредственно клетки миокарда в момент ишемии при недостатке кислорода. Они не оказывают влияния на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, и, как правило, их прием резко сопровождается развитием побочных эффектов.
Современная фармакологическая наука представляет довольно широкие возможности в выборе терапии сердечно-сосудистых заболеваний, и ИБС в частности. Последней новостью в мире кардиологии стало известие из Вены, где проходил 25-й Европейский конгресс кардиологов. Были объявлены результаты крупнейшего за последние годы исследования, проводившегося в 24 странах мира в течение 6 лет на 12 тыс. пациентов. По словам президента Всероссийского научного общества кардиологов Рафаэля Оганова, "это исследование показало, что добавление к традиционной терапии ишемической болезни сердца ингибиторов АПФ снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 20% и развитие инфаркта миокарда на 24%. Для России, где ежегодно от ишемической болезни сердца умирают около 600 тыс. человек, снижение смертности даже на 10% принесет 60 тыс. спасенных жизней".
ГЛАВНЫЕ "сердечные хиты" - валокордин, корвалол и прочие - никакого влияния на грудную жабу не оказывают. Она боится только нитроглицерина и других нитратов (которые не имеют никакого отношения к картофельным удобрениям). Больше ста лет нитраты успешно гасят приступы стенокардии. Они расслабляют стенки сосудов, просветы расширяются и вводят миокард в заблуждение: ему начинает "казаться", что кислорода вполне достаточно не только в спокойном состоянии, но и в активном.
Обман происходит почти мгновенно. Человек кладет нитроглицерин под язык, и уже к концу первой минуты действующее вещество обнаруживается в крови. Параллельно начинается головная боль, и это хорошо: нет боли - нет лечебного эффекта. В состоянии покоя приступ проходит максимум за пять минут. А головная боль может остаться. Нет сил терпеть - глотайте анальгин.
Нитраты очень популярны во всем мире, все фирмы расширяют их ассортимент, так что сегодня у нас есть примерно 50 названий. Сам нитроглицерин стоит копейки, но конечная цена может выражаться и трехзначной суммой. Столько стоят самые "продвинутые варианты" - нитроглицериновый пластырь, постепенно отдающий вещество через кожу, и аэрозольные баллончики, обладающие блицдействием. Есть нитраты "долгоиграющие", рассчитанные от 3 до 24 часов. Они - для тех, у кого случается несколько приступов в день. Какое предпочесть - подскажет только врач.
Обычно люди спрашивают: а надо ли при приступе сразу хвататься за лекарство? Если боль проходит самостоятельно после окончания физической нагрузки, то такие приступы можно и переждать. Если нет - воспользуйтесь нитроглицерином, положив одну таблетку под язык. Важно:
До приема нитроглицерина следует присесть: препарат может вызвать головокружение;
Дайте таблетке раствориться полностью. Не размельчайте таблетку: препарат не будет работать;
Следует подождать 5 минут, и, если сохраняется приступ, необходимо принять еще одну таблетку нитроглицерина;
Подождите еще 5 минут. Если приступ не исчез - примите третью таблетку нитроглицерина.
Случай из жизни: в метро или на улице человеку стало плохо, незнакомые люди положили ему в рот таблетку нитроглицерина. В результате человеку стало еще хуже - приехавший врач установил, что это вегетососудистая дистония. Правы ли прохожие?
Комментарий: Конечно, не любая боль в груди есть стенокардия. Сложность в том, что ни окружающие, ни сам человек не всегда разберутся, что именно заболело. Состояние, похожее на приступ жабы, могут давать и вегетососудистая дистония, и остеохондроз, и язва желудка, и холецистит. Кардиологи знают, что в 80% случаев болит как раз не сердце. Но с оставшимися 20% шутки плохи: бывает, что люди умирали только потому, что под рукой не оказалось нитроглицерина. Поэтому если рядом нет врача, правило такое: любое подозрение на сердечную боль считать сердечной болью. Лучше перестраховаться и принять нитрат.
ЕСЛИ стенокардия, несмотря на правильный прием адекватных лекарств, прогрессирует и существенно ограничивает обычную жизнедеятельность человека, значит, сосуды "закупорились" очень сильно и может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.
Здесь самый радикальный способ - аортокоронарное шунтирование: прокладывание обходных путей, по которым кровь беспрепятственно побежит в сердце. Операция распространенная. Из конечности пациента берут вену, с помощью которой восстанавливается кровоток в обход закупоренной артерии. Количество шунтов зависит от количества пораженных артерий.
Коронарная ангиопластика (баллонная дилатация) - процедура, при которой просвет сосуда восстанавливается с помощью надуваемого баллона, введенного в артерию. Это считается менее травматичной операцией. "Мини-бомбу" к сосудам сердца доставляют через бедренную артерию при помощи специальной трубки.
Шунтирование и ангиопластика взаимно соотносятся как полная разборка двигателя и промывка свечей. Первый процесс занимает много часов, второй - не дольше получаса.
Если сосуды в принципе расположены к склеиванию, в проблемном месте ставят особый каркас - стент, который будет держать пораженную артерию в постоянно расширенном состоянии. Операция называется стентированием.
Хирургические операции - очень действенный и современный вариант лечения коронарной болезни, но они не вылечивают полностью. Ни один способ не всегда решит проблему окончательно. На хороший результат можно рассчитывать лишь в том случае, если после его установки даже при нормальном самочувствии пациент отказывается от главных вредных привычек (курения и жирной еды) и постоянно принимает поддерживающие лекарства. К сожалению, часть пациентов долго в рамках не удерживаются, и примерно через полгода операцию приходится повторять - сужаются сосуды другого участка.
ИБС невозможно истребить "на корню", но вполне реально держать под контролем. Лечение преследует две цели: а) продлить жизнь больному, не давая развться смертельным осложнениям ИБС; б) улучшить качество этой продленной жизни. Эти два основных подхода включают коррекцию факторов риска и медикаментозную терапию. Коррекция, кстати, является основой профилактики возникновения ИБС и профилактики ее осложнений: известно, что если у больного "работают" сразу несколько факторов риска, то их негативное воздействие суммируется и, как правило, возрастает в несколько раз.
Итак, пять простых действий:
1. Исключаем курение: здоровье в принципе не совместимо с никотином, это касается не только сердечно-сосудистой системы. Никотин повышает давление, сужает сосуды, повышает свертываемость крови, снижает процент кислорода в крови. Все вместе активно провоцирует появление осложнений у больных ИБС, включая инфаркт миокарда.
2. Соблюдаем диету: чтобы избежать высокого уровня "плохого" холестерина в крови и развития атеросклероза, необходимо исключить или резко ограничить употребление жирных сортов мяса, печени, сливочного масла, сметаны, сливок, яичных желтков, цельного молока, жирных сортов сыра. Очень полезно ввести в рацион побольше овощей, кисломолочные продукты с небольшим содержанием жира, растительное масло, нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, хлеб из муки грубого помола или с отрубями, каши с высоким содержанием растительных волокон (овсянка, хлопья из отрубей). Сливочное масло нужно заменить мягким маргарином.
3. Сбрасываем лишний вес: в данном случае это не косметическая проблема. Каждый дополнительный килограмм может привести к появлению болезней, которые существенно ухудшают течение стенокардии: сахарный диабет, гипертония, желчно-каменная болезнь.
4. Делаем жизнь физически активной: лечебная физкультура, велосипедные прогулки, танцы. Не забудьте про мелочи, выполнение которых повысит вашу физическую нагрузку: пользуйтесь лестницей вместо лифта, замените одну-две троллейбусные остановки пешеходной прогулкой, делайте больше посильной работы по дому, по мере сил работайте в саду и на даче. Прежде чем заняться тем или иным видом физической деятельности, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.
5. Учимся избегать стрессовых ситуаций или успешно справляться с ними. Речь идет о мероприятиях по предупреждению или уменьшению психоэмоциональных перенапряжений. При определенной практике можно научиться управлять своими эмоциями и правильно оценивать ситуации с точки зрения их истинной значимости. Рекомендуется по возможности избегать конфликтных ситуаций, учиться находить положительное в каждом событии. Хороший эффект дает занятие любимым делом. В арсенал оздоровительных средств можно включить систему групповых психологических тренировок и аутотренинг, методики релаксации, повышающие устойчивость нервной системы к стрессовым ситуациям.
Могут ли возникнуть нежелательные явления при применении лекарств?
При приеме препаратов для лечения стенокардии такие эффекты случаются. Как правило, это происходит в начале лечения и проходит через некоторое время. При приеме нитратов могут беспокоить головная боль, чувство распирания в голове, чувство жара. Некоторых больных, принимающих адреноблокаторы, могут беспокоить слабость, сонливость, снижение потенции. При приеме антагонистов кальция можно столкнуться с запорами, головными болями, чувством жара. При приеме цитопротекторов в редких случаях может возникать тошнота. Прием ингибиторов АПФ может вызвать появление сухого кашля. Большинство перечисленных побочных эффектов проходит через некоторое время самостоятельно; их также можно уменьшить или устранить, изменив дозу или режим приема (только по рекомендации врача).
Некоторые пациенты самостоятельно прекращают лечение при появлении малейших нежелательных явлений, однако резкое прекращение приема некоторых лекарств весьма опасно.
При подготовке материала были использованы материалы Российской национальной недели здорового сердца
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ,Москва, Петроверигский пер., 10; INSERM U698, Paris, France; University Paris Diderot, Paris, France; AP-HP, Hopital Bichat, Paris, France; University of Glasgow, Glasgow, UK
Представлены особенности клинической картины и лечения ишемической болезни сердца в России в сравнении с другими странами по результатам всемирного регистра CLARIFY. Российские участники регистра CLARIFY из 43 регионов включили в регистр 2249 больных в соответствии с критериями включения и исключения. Оказалось, что российские больные моложе и характеризуются более высокой распространенностью факторов риска и коморбидностью. Так, у них достоверно чаще отмечается отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнез, они чаше курят (20,9% против 11,8%; р<0,0001), чаше имеют нарушения липидного обмена (77,8% против 74,6%; р<0,0001) и артериальную гипертонию (79,6% против 70,3%; р<0,0001), у них выше частота сердечных сокращений (р<0,0001). Следует отметить, что при достоверно более высокой частоте развития инфаркта миокарда по данным анамнеза (78,3% против 58,4%; р<0,0001), у них в 2,5 раза реже проводятся процедуры чрескожного коронарного вмешательства. Особенно существенные различия получены при сравнении частоты болевого синдрома у больных со стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью, которые выше у российских больных в 4,0 и 7,8 раза соответственно, при том, что частота назначения лекарственных препаратов в нашей стране практически такая же, как и в других странах. Полученные результаты должны заставить задуматься российских врачей, как преодолеть "особенности национального лечения больных со стабильной формой ишемической болезни сердца".
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, регистр, факторы риска, диагностика, лечение.
Coronary Artery Disease in Russia: Today"s Reality Evidenced by the International CLARIFY Registry
S.A. Shalnova, R.G. Oganov, PH. G. Steg, I. FORD on behalf of participants of the CLARIFY registre
Research Center for Preventive Medicine, Petroverigsky per. 10,Moscow on behalf of participants of the, Russia
This paper presents the specific features of clinical manifestation and treatment of coronary heart disease (CHD) in the Russian Federation and compares them to the data from other countries participating in the international CLARIFY (Prospective observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease) Registry. In accordance with the exclusion and inclusion criteria, 2249 patients from 43 Russian regions were included in the Registry. Russian patients were younger and had a higher prevalence of risk factors and comorbidities, compared to patients from other countries. In particular, the former more often had cardiovascular disease in family history, smoked (20.9% vs. 11.8%; p<0.0001), and had dyslipidemia (77.8% vs. 74.6%; p<0.0001) or hypertension (79.6% vs. 70.3%; p<0.0001).They also had a higher heart rate (p<0.0001). While the incidence of myocardial infarction, based on medical history, was significantly higher than in patients from other countries (78.3% vs. 58.4%; p<0.0001), percutaneous coronary intervention (PCI) was performed 2.5 times less often. Particularly striking differences were observed for the prevalence of stable angina and heart failure, which was, respectively, 4.0 and 7.8 times higher in Russian patients, despite the fact that the prescription frequency was similar in the Russian Federation and other countries. These findings should focus Russian doctors" attention on the potential ways to solve the problem of "national features" in the treatment of stable CHD.
Key words: coronary heart disease; Registry; risk factors; diagnostics; treatment.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смерти населения во всем мире. В то же время в последние десятилетия прошлого века в экономически развитых странах наблюдалось отчетливое снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК), в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) . В нашей стране подобная динамика смертности от БСК отмечается лишь в самые последние годы. Самый высокий показатель смертности от БСК в России зарегистрирован в 2003 г. В последующие годы наблюдалось постепенное снижение смертности от БСК, которое в 2011 г. достигло 18,8%. Однако динамика снижения смертности от ИБС была значительно скромнее и составила всего 10%. Следует отметить, что, несмотря на тенденцию, смертность от ИБС в нашей стране превышает аналогичный показатель в США в 3 раза .
Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США - почти в 2 раза ниже - 7% . Важно отметить, что ожидается увеличение эпидемии БСК в мире. По данным P. Heidenreich и соавт. (2011), распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. . Таким образом, ИБС остается главной причиной смертности и инвалидизации населения. Очевидно, что сложившаяся ситуация обусловливает необходимость улучшения лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании.
Одним из инструментов, позволяющих оценить качество диагностики и лечения больных с той или иной патологией, является регистр. Это организованная система сбора информации о пациентах, имеющих конкретное заболевание.
Регистр проводится в течение продолжительного времени, что позволяет оценить не только качество оказания помощи больным с определенным заболеванием, но и отдаленные результаты.
В 2010 г. стартовал всемирный регистр больных стабильной ИБС (The prospeCtive observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease - CLARIFY), который должен способствовать улучшению наших знаний о больных со стабильной ИБС в различных географических регионах мира. Целями регистра является обеспечение более глубокого понимания процессов, происходящих в реальной клинической практике у больных ИБС; выявление различий между реальным лечением и рекомендациями и, в конечном итоге, улучшение лечения таких больных.
В настоящей работе представлен сравнительный анализ характеристики больных ИБС в России и других странах.
В данной работе использовали методы описательной статистики: средние и стандартные отклонения (Χ±s), медианы (Ме) и интерквартильные отклонения (QQ) для непрерывных переменных и проценты для категоризованных переменных. Различия оценивали как статистически значимые на уровне 5%. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено Национальным этическим комитетом. Все больные подписывали информированное согласие. Регистр CLARIFY зарегистрирован в ISRCTN registry of clinical trials №ISRCTN.
Регистр CLARIFY является международным проспективным, основанным на амбулаторной практике, и содержит полный спектр характеристик больных ИБС. Исходная информация включала демографические данные; анамнез заболевания, факторы риска и поведенческие привычки, результаты физикального обследования; клинические симптомы; лабораторные данные (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, холестерин, триглицериды, креатинин сыворотки и гемоглобин) и сведения о лекарственной терапии (если она регулярно использовалась у больного, по крайней мере за 7 дней до включения в регистр). Подробный протокол исследования представлен ранее . Планируемая длительность наблюдения составляет 5 лет.
В регистр включали больных из 45 стран мира. В России в регистре принимают участие 243 врача из 43 регионов страны. Каждый из врачей последовательно включал не менее 10 больных ИБС согласно критериям.
Полученные данные собирали централизованно с использованием стандартной международной информационно-регистрационной формы, переведенной на русский язык, и пересылали в электронном виде в общий центр управления, где данные проверяли на полноту и правильность заполнения. Собранные данные анализировали в независимом статистическом центре биостатистики Робертсона Университета Глазго (Великобритания).
Всего в России включены в регистр 2249 больных. Сравнительный анализ первичных результатов регистра показал, что в выборке российских больных представлено больше женщин, чем в других странах (26,9% против 22,2%; р<0,0001) (табл. 1).
Таблица 1. Социально-демографические и поведенческие характеристики пациентов, включенных в исследование
Примечание. * - одна порция = 12 г чистого алкоголя; ** - данные представлены в виде Ме (Q 1 -Q 3).
Российские пациенты достоверно моложе (на 5,3 года); это означает, что дебют ИБС у них происходит значительно раньше, чем у больных в других странах. Следует отметить, что российские больные более образованы: среди них почти в 2 раза чаще наблюдаются лица с высшим образованием по сравнению с остальными странами.
Как и ожидалось, российские больные почти в 2 раза чаще курят, что отражает популяционный уровень курения в России, которая является одной из самых курящих стран Европы . Больные ИБС в России несколько чаще употребляют алкоголь, однако число лиц, чрезмерно употребляющих его, не существенно отличается от такого в других странах (5,4% против 3,4%). Российские пациенты физически более активны, хотя реже выполняют интенсивные физические нагрузки.
Различий между группами больных по величине окружности талии не обнаружено (97 см - в России против 96,5 см в остальных странах), тогда как средний индекс массы тела (рост/масса тела 2) достоверно выше у наших больных: 28,7 (26:31,6) против 27,2 (24,7:30,1; p<0,0001).
Важно отметить, что наши пациенты имеют более отягощенный личный и семейный анамнез (табл. 2).
Таблица 2. Анамнестические данные больных ИБС в России и в других странах, %
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; АГ - артериальная гипертония; СД - сахарный диабет; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; АКШ - аортокоронарное шунтирование; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.
Исключением является сахарный диабет (СД), который достоверно чаще наблюдается в других странах (30,1% против 16,7%; p<0,0001). Так, в исследовании EUROASPIRE III (2009) СД выявлялся у 25% больных ИБС , тогда как по данным российских исследований, включавших аналогичных больных, частота развития СД варьирует от 14,1% в исследовании ПРИМА до 22% в исследовании ОСКАР . Обращает внимание, что при более частом ИМ в анамнезе ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ) таким больным в нашей стране выполнялась почти в 2 раза реже, чем в других странах (28,6% против 60,8%), хотя аортокоронарное шунтирование (АКШ) проводилось так же часто, как и зарубежным больным. Действительно, ангиопластика существенно реже используется в практике российского кардиолога, чем хотелось бы. Так, Ю.А. Васюк и соавт. (2008), анализируя результаты исследования ПРИМА, показали, что в аналогичной когорте больных ИБС ЧКВ проводилось лишь у 5,6% , а по данным М.Г. Бубновой и соавт. (2009), изучавших подобных больных, этот показатель составил 6,9% . В то же время, по данным С.А. Бойцова и соавт. (2010), в 2009 г. доля больных с острым коронарным синдромом, подвергнутых ЧКВ, составила 19,8%, а результаты регистра РЕКОРД продемонстрировали, что в стационарах, где имеется возможность инвазивного вмешательства, эта доля в 2010 г. составляла 35% . Такое разнообразие данных объясняется критериями отбора больных для исследования. Однако, безусловно, российские больные ИБС существенно реже подвергаются ЧКВ.
В то же время, несмотря на более высокое артериальное давление (АД), частота развития мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак в анамнезе у наших больных практически не отличается от таковой в других станах. Эти результаты весьма схожи с данными, полученными в других исследованиях. Так, в исследовании ПРЕМЬЕРА (2007) у больных артериальной гипертонией (АГ) и ИБС инсульт в анамнезе выявлялся у 7,6% мужчин и 7,1% женщин , а в исследовании ОРИГИНАЛ (2011), в которое включались больные АГ, инсульт или ТИА в анамнезе были выявлены у 5% . Обращает внимание более частая, чем в других странах, госпитализация по поводу прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Для России характерна значительная распространенность АГ, поэтому более высокое АД у наших больных не вызывает удивления (табл. 3).
Таблица 3. Результаты клинических и лабораторных исследований у больных ИБС в России и других странах
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; АД - артериальное давление; ХС - холестерин; ЛВП - липопротеиды высокой плотности; ЛНП - липопротеиды низкой плотности.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) также в среднем на 2 уд/мин выше, чем у жителей других стран. Оба эти показателя являются независимыми факторами риска смерти от ССЗ в российской популяции .
Интересно, что фракция выброса левого желудочка у российских больных достоверно выше, чем у аналогичных больных в других странах. Вместе с тем клиническое значение этого различия не столь очевидно, оно может объясняться большим объемом выборки.
Анализ биохимических параметров показал, что по сравнению с жителями других стран для отечественных больных характерен более высокий уровень общего холестерина - 5,0 ммоль/л против 4,2 ммоль/л (р<0,0001) и более низкий уровень глюкозы в крови - 5,2 ммоль/л и 5,7 ммоль/л (р<0,0001). Последний соответствует более низкой частоте развития СД в нашей стране.
Наиболее существенные различия обнаружены при сравнении симптомов стабильной стенокардии и ХСН. Так, в российской популяции больных ИБС, включенных в регистр, симптомы стабильной стенокардии имеются у 75,4%, тогда как в остальных странах - всего у 18,1% (р<0,0001) (рис. 1, А).
Рис. 1. Симптомы стенокардии и ХСН у больных ИБС в России и других странах по данным регистра.
А - стенокардия; Б - хроническая сердечная недостаточность (ХСН); здесь и на рис. 2: ИБС - ишемическая болезнь сердца.
Более того, больных со стабильной стенокардией II и III функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов в нашей выборке выявлено соответственно в 4,7 и 6,9 раза больше, чем в других странах. Подобные различия впервые показаны и в крупном многоцентровом исследовании ATP (Angina Тreatment Patterns)-Survey . Оно проведено в начале 2000-х годов в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, где было показано, что среди российских больных со стабильной стенокардией было примерно в 2 раза больше больных, чем со стенокардией III ФК. К сожалению, за прошедшие годы этот разрыв только увеличился. Анализ отечественных исследований показал, что число больных со стенокардией II и III ФК в настоящее время составляет соответственно 60 и 31% по данным исследования ПРИМА и 65,8 и 25,2% - по данным исследования ПЕРСПЕКТИВА . Аналогичные данные приводят Ю.А. Карпов и А.Д. Деев в исследовании АЛЬТЕРНАТИВА . Следует с сожалением признать, что высокая распространенность симптомов стенокардии является характерной для российской клинической практики.
У российских больных ИБС осложняется ХСН в 77,5% случаев, т. е. в 7,7 раза чаще, чем в других странах (рис.1, Б). У отечественных больных более чем в 8 раз чаще регистрируется ХСН II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и в 2 раза чаще - III ФК. Такая высокая частота ХСН в российской клинической практике подтверждается в других российских исследованиях, где ХСН имеется примерно у 76% больных ИБС . Это заставляет сомневаться в правильности диагностики ХСН, хотя приведенные цифры повторяются практически во всех отечественных клинических исследованиях.
Столь значительная распространенность симптомов стенокардии и ХСН заставляет задуматься о том, правильно ли лечатся наши пациенты. Однако анализ терапии, назначаемой в российской практике, показал, что частота назначения ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента достоверно превышает таковую в других странах (рис. 2).
Рис. 2. Медикаментозное лечение больных ИБС в России и других странах по данным регистра.
АСК - ацетилсалициловая кислота; ББ - β-адреноблокаторы; АК - антагонисты кальция не дгп АК - недигидропиридиновые антагонисты кальция; ЛСТ - липидснижающая терапия; ДИ - диуретики.
Несколько реже назначаются липидснижающие препараты (88% против 93%) и другие антиангинальные средства (31% против 62%).
Напрашивается очевидный вывод, что наши врачи достаточно квалифицированы и знакомы с российскими и международными рекомендациями по лечению ИБС и назначают правильное лечение, однако симптомы сохраняются, возможно, за счет того, что либо больные плохо соблюдают схему назначенного лечения, либо назначаемые врачами дозы препаратов далеки от оптимальных . Еще в исследовании ATP отмечалась недостаточная эффективность лечения российских больных по сравнению с европейскими больными. Таким образом, основная особенность клинической практики ИБС в нашей стране заключается в чрезвычайно высокой частоте симптомов стенокардии и ХСН при адекватной частоте назначения современных лекарственных средств. Исключение составляет недостаточное использование ЧКВ.
Каковы же возможности улучшения лечебных мероприятий у больных ИБС? Первое - неуклонное увеличение приверженности к лечению. Работа должна проводиться постоянно, врач должен разъяснять больному необходимость следовать врачебным рекомендациям. Второе - правильный режим дозирования лекарственных препаратов. Кроме того, возможно, следует более тщательно оценивать симптомы стенокардии и ХСН.
Важнейшей возможностью является уменьшение ЧСС у больных стабильной ИБС. Так, анализируя данные регистра CLARIFY, P. Steg и соавт. сделали заключение, что несмотря на высокую частоту использования β-адреноблокаторов, ЧСС в покое меньше 70 уд/мин была у 41,1% больных ИБС , а это, как показано ранее, ассоциируется с общим худшим состоянием здоровья: у таких больных чаще регистрируются симптомы стенокардии и ишемии. Очевидно, что имеются перспективы по дальнейшему снижению ЧСС у многих пациентов с ИБС. В настоящее время проводится крупное исследование, которое представит доказательства, приведет ли это к улучшению симптоматики и прогноза у таких пациентов .
Список участников регистра CLARIFY.
Мордвинова Н.И., Рудакова Д.М., Жеребцова А.Г., Федоскин В.Н., Гурьянова Н.Б., Лопатин Ю.М. (Волгоград); Болотова Н.И., Князева В.В., Спицина Т.Ю., Сытилина Н.Н., Атаманчук Н.М., Гиоргадзе М.Л. (Воронеж); Заречнова С.В., Кутузова С.А., Шарапова Ю.А., Фрейдлина М.С. (Екатеринбург); Синюкова О.Л., Ростик С.М., Евтухова Л.Г., Суханова Л.В., Махиева Т.Н., Ежов А.В. (Ижевск); Терешко С.В., Колесников В.Ф., Кочуров Е.П., Марченко Б.И., Нургалиева С.Ю., Галявич А.С. (Казань); Галеева З.М., Андреичева Е.Н., Закирова В.Б., Балеева Л.В., Минсафина А.Р., Скибицкий В.В. (Краснодар); Бородина Н.П., Архипова Ю.В., Кречунова Т.Н., Щербак М.Ф., Мерхи А.В., Никулина С.Ю. (Красноярск); Аксютина Н.В., Ратовская О.В., Суглобова Е.А., Кожеленко Ю.А., Потапова Е.Н., Гинзбург М.Л. (Московская область); Полуянова Г.Е., Белоусова Н.П., Брагинская Л.М., Атуева Х.С., Царябина Л.В., Курехян А.С., Санина Н.П. Хишова Н.Н., Дубинина Е.Б., Демина О.В., Мочкина П.М., Буканина Е.И., Марцевич С.Ю. Толпыгина С.Н., Полянская Ю.Н., Малышева А.М., Холия Т.Г., Серажим А.А., Воронина В.П., Лукина Ю.В., Дубинская Р.Э., Дмитриева Н.А., Байчоров И.Х., Кузякина М.В., Хартова Н.В., Бокучава Н.В., Смирнова Е.В., Есенокова А.К., Павлова Ю.Ю. Смирнова О.Л., Астраханцева П.В., Быковская С.А., Чарикова О.Ф., Жабина Л.И., Бердник К.В., Карасева Т.М., Олейникова Н.В., Джха О.О., Григорян С.А., Яковенко Е.И., Иващенко Т.Н., Киселева И.В. (Москва); Шокина Т.В., Новикова М.В., Никитин Ю.П. Ходанов А.И., Попова Л.В., Латынцева Л.Д., Килаберия О.Х., Макаренкова К.В., Мезенцева Н.Г. (Новосибирск); Носова Н.П., Герасимова Т.П., Бойкова Л.Г., Шарапова Н.Я., Куликова Ю.Г., Кореннова О.Ю. (Омск); Пасечная Н.А., Булахова Е.Ю., Курочкина С.Д., Братишко И.А., Лихобабина О.Г., Козиолова Н.А. (Пермь); Панова Е.Е., Воронина Н.В., Бизяева Н.Н., Гусев О.Л., Неволина Н.Г., Чесникова А.И. (Ростов-на-Дону); Арсентьева Т.В., Буданова О.В., Лондон Е.М., Мельникова Е.Г., Хрипун А.В., Кузьмин В.П. Поляева Л.В., Осадчук Е.А., Краснослободская О.В., Якимова Н.Н., Лугин А.П., Дупляков Д.В. (Самара); Соснова Ю.Г., Андронова С.И., Косицына Г.В., Шанина И.Ю., Костомарова С.В., Бондаренко Б.Б.; Мингалева С.В., Зацарина Е.П., Козлов Д.Н., Давыдова Н.А., Ларина О.В., Бобошина Н.С.; Мингалева С.В., Зацарина Е.П., Козлов Д.Н., Давыдова Н.А., Ларина О.В., Бобошина Н.С. (Санкт-Петербург); Мальгина М.П., Омельченко М.Ю., Горлова И.А., Орлова О.В., Васильева Т.А., Эйдельман С.Е., Салахова А.Р., Катанская Л.А., Дрягина Э.В., Соколов И.М. (Саратов); Кузьмичева М.Д., Николаева Л.Ю., Варежникова О.В., Дмитриева Т.С., Михайлова Е.А., Феоктистова И.В. (Тольятти); Янина Ю.А., Капустина Л.А., Важдаева З.И., Головина Г.А., Федорова Н.И., Карамова И.М. (Уфа); Николаева И.Е., Филлипова О.А., Гареева Л.Н., Туктарова Ф.С., Хмелевских Н.А., Шапошник И.И. (Челябинск); Карнот В.И., Голуб М.В., Суровцева И.В., Кулыгина В.Е., Шеломова Н.Н., Ерёгин С.Я. (Ярославль); Круглова И.В., Покровская И.В., Хлудеева Е.А. (Владивосток); Родина О.Г., Полькина Л.Н., Бирюкова Н.Б., Филиппова Е.А., Котова Е.В., Черкашина А.Л. (Иркутск); Игнатьева Т.Г., Алексеева Т.П., Грузных Л.В., Мозерова Е.М., Моксюта Е.В., Петричко Т.А. (Хабаровск); Косачек Е.М., Струмиленко Н.Г., Баранова О.В., Воронова Т.А., Баяхчан Л.С., Огарков М.Ю. (Новокузнецк); Мильяшенко С.В., Елгина Е.В., Шамсутдинова О.Ю., Шаповалова Е.В., Попова Н.И., Райх О.И., Шалаев С.В. (Тюмень); Карнаухова Н.Ш., Ротенбергер В.Р., Исаева Л.И., Лебищак Г.П., Рыжкова В.А., Барбараш О.Л. (Кемерово); Печерина Т.Б., Шафранская К.С., Зыков М.В., Беленькова Ю.А., Бочкарева Ю.В. (Пенза); Косарева Л.А., Гречишкина О.А., Никишина С.Ю., Илюхина А.А., Гуреева О.В., Гомова Т.А. (Тверь); Соин И.Ан., Ерофеев С.Н., Лебедев С.В., Кудрявцев Л.Н., Гамзатов Э.А., Тарловская Е.И. (Киров); Максимчук Н.С., Грехова Л.В., Колеватова Л.А., Казаковцева М.В., Якушин СС. (Рязань); Колесова О.Н., Жарикова Л.В., Кукалева В.И., Старостина Н.Н., Грушецкая И.С., Гольтяпин Д.Б. (Ставрополь); Казачкова В.Ю., Пашенцева И.Е., Шимоненко С.Э., Мартюшов С.И., Сиразов И.М., Черноземова А.В., Голубева О.Б., Мотылев И.М. (Нижний Новгород).
1. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explanation of decrease in US deaths from coronary heart disease,. N Engl J Med 2007;356:.
2. To J.V., Nardi L., Fang J. National trends in rates of death and hospital admissions related in acute myocardial infarction, heart failure and stroke,. CMAJ 2009;180:E118-E125.
3. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012;124:e2-e220.
4. Шальнова С.А., Деев А.Д. Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (по данным клинико-эпидемиологических исследований). Тер арх 2011;1:7-12.
5. Heidenreich P.A., Trogdon J.G., Khavjou O.A. et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation 2011;123:.
6. Steg P.G. Heart rate management in coronary artery disease: the CLARIFY registry. Eur Heart J 2009;11:D13-D18.
7. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения. Проф забол и укреп здор 1998;3:9-12.
8. Kotseva K, Wood D., De Backer G. et al., EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:.
9. Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Школьник Е.Л., Куликов К.Г. Исследование ПРИМА: триметазидин с модифицированным высвобождением действующего вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Эпидемиологический и клинический этапы. Кардиология 2008;12:10-13.
10. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваск тер и проф 2006;6:58-63.
11. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и др. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (часть I). Кардиоваск тер и проф 2010;6:47-56.
12. Бойцов С.А., Кривонос О.В., Ощепкова Е.В. и др. Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний в регионах, включенных в программу в 2008 году, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС за период с 01.01.2009 по 31.12.2012. cardioweb.ru/files/any/articles/articles_3.pdf:
13. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST в практике российских стационаров: сравнительные данные регистров РЕКОРД-2 и РЕКОРД. Кардиология 2012;10:9-16.
14. Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога. Кардиоваск тер и проф 2006;1:73-80.
15. Карпов Ю.А., Недогода С.В., Кисляк О.А., Деев А.Д. от имени врачей - участников программы ОРИГИНАЛ Основные результаты программы ОРИГИНАЛ. Кардиология 2011;3:38-43.
16. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и вклад в продолжительность жизни населения. Проф забол и укреп здор 2001;3:8-11.
17. Деев А.Д., Оганов Р.Г., Константинов В.В. и др. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования. Кардиология 2005;10:45-50.
18. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР - Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003;5:9-15.
19. Eastaugh J.L., Calvert M.J., Freemantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Family Practice 2005;22:43-50.
20. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Программа АЛЬТЕРНАТИВА - исследование антиангинальной активности и переносимости кораксана (ивабрадина) и оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией: результаты эпидемиологического этапа. Кардиология 2008;5:30-35.
21. Steg P.G., Ferrari R., Ford I. et al. Heart Rate and Use of Beta-Blockers in Stable Outpatients with Coronary Artery Disease. PLoS ONE 2012;7:e36284. doi:10.1371/journal.pone.
22. Ferrari R. A step further with ivabradine: SIGNIfY (Study assessInG the morbidity-mortality beNefits of the If inhibitor ivabradine in patients with coronarY artery disease). Eur Heart J 2009;11:D19-D27.
