Очень странно видеть, как многие женщины до сих пор не знают о том, что сейчас большинство операций можно выполнять щадящим способом, без разреза, с коротким периодом восстановления и с минимальной вероятностью образования спаек и рецидивов. В настоящее время большинство операций выполняется (малоинвазивным) лапароскопическим доступом.
В этом разделе мы сможем ответить на некоторые вопросы:
- это осмотр брюшной полости через отверстие в брюшной стенке при помощи оптической системы лапароскопа. Операция осуществляется под контролем эндовидеокамеры, изображение с которой транслируется на цветной монитор с шестикратным увеличением, при помощи специальных инструментов, вводимых внутрь через небольшие отверстия - проколы диаметром около 5 мм.
Лапароскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 10 или 5 мм со сложной системой линз и световодом. Лапароскоп предназначен для передачи изображения из полос-тей человеческого тела с использованием линзовой или стержневой оптики и имеющих жёсткий наружный тубус. Лапароскоп — первое звено в цепи передачи изображения. В общем случае лапароскоп состоит из наружной и внутренней трубок, между которыми уложено оптическое волокно для передачи света от осветителя в полость тела. Внутренняя трубка содержит оптическую систему из миниатюрных линз и стержней.
Эндовидеокамера предназначена для вывода на экран цветного изображения операционного поля от различных эндоскопических аппаратов - лапароскопов, цистоуретроскопов, ректоскопов, гистероскопов, гибких эндоскопов и т.п. при проведении хирургических операций и диагностических манипуляциях.
В нашей стране, как и во всем мире, развитие лапароскопии продолжается. К сожалению, в «глубинке» проведение таких операций по-прежнему остается исключением, а не правилом, хотя в мире лапароскопия существует уже более 100 лет.
Первый опыт проведения лапароскопии был описан ещё в 1910 году, и до середины двадцатого века лапароскопия носила диагностический характер, она развивалась, создавалось все более сложное оборудование, разрабатывались безопасные системы освещения.
Хирургический метод лечения характерен тем, что его использование всегда сопровождается повреждением тканей человеческого тела. Иногда операционная травма, полученная при доступе к пораженному органу, бывает значительнее, чем рассечения, нанесенные во время основного этапа вмешательства.
Стремление максимально сократить размеры разрезов и сохранить ткани привело к появлению такого направления, как лапароскопическая хирургия. Впервые это выражение было использовано медиками-исследователями более ста лет назад. Лапароскопия – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, осуществляемое через небольшие проколы на передней стенке брюшной полости. В медицинской литературе, содержащей все сведения о лапароскопии, иногда используются другие названия подобной операции: «перитонеоскопия» или «абдоминоскопия».
Применяя современный малоинвазивный способ вмешательства, хирурги получают доступ к органам, расположенным в брюшной полости и области малого таза. Эта методика используется для диагностики, лечения заболеваний различного профиля, оказания экстренной помощи.
Лапароскопическая операция проводится с использованием сложных медицинских приборов. Главный из них, лапароскоп, состоит из следующих компонентов:
Во время операции хирург производит введение лапароскопа в брюшную полость. Еще один необходимый аппарат – инсуффлятор. Он выполняет следующие функции:
Углекислый газ подается из баллона либо посредством магистральной сети. Современные инсуффляторы могут создавать различную скорость поступления газа.
Лечебная лапароскопия выполняется при помощи специальных устройств – троакаров, которые вводятся через дополнительные отверстия. Они представляют собой полую трубку со стилетом внутри для прокола кожи и мягких тканей. После проникновения троакара в брюшную полость стилет вынимается, а трубка используется в качестве рабочего канала, через который вводятся инструменты и вынимаются отсеченные органы либо ткани. Для того, чтобы предотвратить утечку газа, устройство оснащается клапанным механизмом.
Есть троакары, которые остаются в брюшной стенке пациента на определенное время и позволяют произвести повторное вмешательство. Они изготавливаются из инертных титановых сплавов. Динамическая лапароскопия применяется в тех случаях, когда требуется непрерывное наблюдение за состоянием пораженного органа.
Научно-технические достижения в области электроники, оптики, материаловедения способствуют постоянному совершенствованию оборудования. Это позволяет расширять область применения метода, например, использовать лапароскопию в детской хирургии. Для того, чтобы приподнять брюшную стенку и облегчить введение инструментов, взрослым пациентам при помощи инсуффлятора закачивается углекислый газ.
Лапароскопия у детей должна выполняться без этой процедуры, так как повышение давления в брюшной полости негативно влияет на сердце, мозг и дыхательную систему ребенка. Использование сверхточных приборов, а также специальных устройств, защищающих органы от случайного повреждения, позволяет хирургам выполнять малоинвазивные операции детям.
В настоящее время сложное дорогостоящее оборудование доступно не только крупным медицинским центрам, но и районным больницам. Это особенно важно для экстренной лапароскопии, когда состояние пациента требует срочного вмешательства.
Первые разработчики метода лапароскопии использовали ее прежде всего при диагностике заболеваний. Сам термин в переводе с греческого означает осмотр брюшной полости. В настоящее время существует множество современных способов исследования человеческого организма, не травмирующих ткани: МРТ, рентгенография, УЗИ, эндоскопия и другие. Тем не менее лапароскопия часто применяется в диагностических целях. Новейшие оптические приборы способны многократно увеличить исследуемую поверхность и обнаружить совсем незначительные патологии. Точность диагностики при таких исследованиях приближается к 100%.
Уникальный способ дает возможность осмотреть не только органы брюшной полости и малого таза, но и забрюшинную область. Особенности процедуры позволяют срочно при экстренных ситуациях провести необходимые хирургические манипуляции, введя дополнительные троакары для инструментов. Из всех медицинских направлений лапароскопию чаще всего используют хирурги-гинекологи для определения точного диагноза и в качестве основного метода лечения. Она дает возможность визуально оценить состояние внутренних женских половых органов. По оценкам специалистов, лапароскопическим способом может быть выполнено до 95% гинекологических операций.
В онкологии малоинвазивные методы позволяют безболезненно взять анализ патологического материала для исследований, определить вид опухоли, стадию заболевания, выбрать тактику лечения. Если показана хирургическая операция, при наличии показаний применяется лапароскопия. Ее использование снижает риск нежелательных осложнений и способствует быстрому восстановлению пациента.
Лапароскопический метод применяется для диагностики при наличии следующих признаков:
Показаниями для лапароскопии являются ситуации, когда клиническая картина свидетельствует об острой патологии: боль, лихорадка, раздражение брюшины, а менее травматичные методы исследования не позволили установить диагноз. С помощью лапароскопии можно, определив причину недомогания, сразу же остановить кровотечение, выполнить иссечение тканей, удалить новообразование.
Лапароскопия применяется и в лечении многих заболеваний:
В области гинекологии лапароскопия проводится по следующим показаниям:
Лапароскопические операции могут быть экстренными или плановыми. Несмотря на то, что они переносятся больными лучше, чем вмешательства, сопровождаемые полостным разрезом, вероятность развития осложнений существует. Назначать подобную операцию нужно с учетом всех имеющихся данных о состоянии пациента.
Как и всякое оперативное вмешательство, операция, осуществляемая лапароскопическим методом, имеет определенные ограничения. Противопоказания к лапароскопии медики подразделяют на абсолютные и относительные. К первой категории относятся очень серьезные проявления: кома, клиническая смерть, заражение крови, гнойный перитонит, непроходимость кишечника, некорригируемые нарушения свертываемости крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Все противопоказания действуют в отношении плановых оперативных вмешательств. В экстренных случаях, когда под угрозой не только здоровье, но и жизнь пациента, операция может быть выполнена после соответствующей подготовки.
Если врач назначил лапароскопическое исследование или операцию, необходима серьезная подготовка. Пациент должен пройти ряд обследований:
Обязательные лабораторные исследования:
Задача пациента – выполнить все рекомендации по подготовке к лапароскопии. Помимо направления на анализы крови и мочи, а также другие обследования, доктор обычно назначает диету, которую следует соблюдать за 6-7 дней до операции. Из рациона следует исключить продукты, способствующие усиленному газообразованию. Это горох, фасоль, чечевица, белокочанная капуста, ржаной хлеб и другие. Последний прием пищи разрешается не позднее шести часов вечера накануне хирургического вмешательства. Немного позднее назначается очистительная клизма. Эта процедура обязательно повторяется на следующее утро перед операцией.
Дата проведения малоинвазивной операции для женщин напрямую связана с течением менструального цикла. Плановая лапароскопия не назначается в дни месячных. В этот период повышается вероятность развития кровотечения и инфицирования. В силу нормальных физиологических изменений, происходящих в женском организме, пациентке в эти дни труднее справляться с нагрузками, связанными с оперативным вмешательством.
Большинство гинекологических операций выполняются в любые некритические дни цикла. В середине его, непосредственно перед овуляцией, оптимальные условия для операций по поводу кисты яичника и диагностики бесплодия. В любом случае выбор даты хирургического вмешательства – прерогатива врача.
Малоинвазивные операции без послойного рассечения мягких тканей брюшной полости проводятся врачами общехирургического, гинекологического и урологического профиля. В настоящее время накоплен большой опыт подобных вмешательств, выработаны оптимальные методики их проведения.
В процессе дооперационной подготовки анестезиолог разрабатывает план премедикации и анестезии, соответствующий индивидуальным особенностям пациента. Естественное беспокойство больного по поводу хирургического вмешательства может стать причиной сердечной аритмии, гипертонии, повышения кислотности содержимого желудка. Снижение уровня тревоги и секреции желез – основная цель проводимой премедикации.
В операционной пациента подключают к аппарату, контролирующему сердечную деятельность. Наркоз при процедуре может вводиться только внутривенно, но чаще всего используется сочетание этого метода с эндотрахеальным. Помимо анестезии, капаются релаксанты, способствующие расслаблению мышц. Затем вводится интубационная труба, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких.
Небольшое внутреннее пространство брюшной полости затрудняет осмотр органов и манипуляции с хирургическими инструментами. Поэтому техника выполнения лапароскопической операции предусматривает предварительное нагнетание большого объема газа. Для этого делается маленький разрез в области пупка, через который вводится игла Вереша. Заполнение брюшной полости производится при помощи инсуффлятора, оптимальным наполнителем считается углекислый газ.
После того, как в животе пациента установится необходимое давление, извлекается игла, а в имеющийся разрез вводится троакар. Тубус от этого устройства предназначен для введения лапароскопа. Следующий этап заключается в введении троакаров для дополнительных хирургических инструментов. Если во время операции иссекаются поврежденные ткани или органы, удаляются новообразования, извлечение производится в специальных пакетиках-контейнерах через тубусы троакаров. Для измельчения крупных органов непосредственно в полости и последующего их удаления используется специальное устройство – морцеллятор. Это делается при таких операциях, как удаление матки.
Пережимаются сосуды и аорты при лапароскопии титановыми клипсами. Для их наложения в брюшную полость вводится специальный прибор – эндоскопический клипаппликатор. Для наложения внутренних швов используются хирургические иглы и рассасывающийся шовный материал.
Заключительным этапом операции является окончательный осмотр и санация полости, извлечение инструментов. Затем удаляются тубусы и ушиваются небольшие кожные проколы в местах их установки. Обязательно ставится дренаж для вывода кровяных остатков и гноя, чтобы избежать перитонита.
Применение метода лапароскопии позволяет пациенту восстановиться в кратчайшие сроки. Средняя продолжительность госпитализации составляет 2-3 дня. В связи с тем, что хирургическое вмешательство происходит практически без разрезов, отсутствуют болевые ощущения в процессе заживления. По этой же причине кровотечения при лапароскопии – явление редкое.
Неоспоримым преимуществом является отсутствие послеоперационных рубцов.
Минусы лапароскопии обусловлены спецификой операции:
Все эти недостатки в настоящее время устраняются. Во-первых, благодаря распространению и популярности лапароскопических операций, в медицинских центрах и больницах работают хирурги, выполнившие множество малоинвазивных вмешательств, имеющие большой опыт, отработавшие навыки.
Во-вторых, аппараты, устройства и инструменты, применяемые в лапароскопии, постоянно совершенствуются. Для этого используются достижения в различных областях знаний. В перспективе предполагается применять для проведения лапароскопических операций роботов, управляемых хирургами.
Часто нерешительность возникает у пациента, которому лапароскопия назначена в качестве диагностики. Оценивая плюсы и минусы лапароскопического обследования, нужно помнить, что на сегодняшний день этот метод позволяет установить диагноз с максимальной точностью. Кроме того, обнаружив патологию, хирург может одновременно провести лечение.
Лапароскопия –серьезная хирургическая операция, поэтому нельзя исключать возможности возникновения различных негативных последствий. Основные осложнения, которые возникают в результате вмешательства:
На сегодняшний день осложнения, в том числе незначительные, наступают в 5% от общего числа проведенных операций. Это гораздо меньше, чем при полостных хирургических вмешательствах.
После операции методом лапароскопии пробуждение пациента происходит уже на операционном столе. Врач оценивает его состояние, работу рефлексов. Помещенному в палату больному через пять часов разрешается встать с посторонней помощью. Рекомендуется походить, но не спеша, аккуратно, избегая резких движений. В первый день прием любой пищи не допускается. Разрешено только пить негазированную воду.
Швы следует обрабатывать антисептиком. Снимаются они через неделю после операции. Болевые ощущения в животе и спине слабые. Если они беспокоят пациента, врач разрешит прием болеутоляющих препаратов. Неприятная тяжесть внизу живота – следствие поступления в брюшную полость углекислого газа. Состояние улучшится, как только весь газ выйдет из организма.
Выписка из стационара производится по решению врача.
Госпитализация может продолжаться 2 – 5 дней в зависимости от сложности операции и самочувствия пациента. На 4 недели назначается щадящая диета с исключением тяжелых для переваривания продуктов: жирного мяса, молока, яиц. Разрешены фрукты и овощи, стимулирующие обмен веществ и способствующие выведению остатков газа.
На месяц запрещаются тяжелая физическая работа и интенсивные спортивные занятия. Большинство перенесших лапароскопическое вмешательство отмечают быстрое восстановление, возвращение к нормальной жизни.
Лапароскопия - это малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, которая проводится посредством специального оптического (эндоскопического) оборудования в целях осмотра органов брюшной полости. Внедрение ее в практику существенно расширило возможности врачей общехирургического, гинекологического и урологического профилей. Накопленный к настоящему времени огромный опыт показал, что реабилитация после лапароскопии, по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом, протекает значительно легче и короче по длительности.
Лапароскопия в гинекологии приобрела особенно большое значение. Она используется как для диагностики многих патологических состояний, так и в целях хирургического лечения. По разным данным во многих отделениях гинекологического профиля около 90% всех операций осуществляются лапароскопическим доступом.
Диагностическая лапароскопия может быть плановой или экстренной.
Показания
К плановой диагностике относятся:
Экстренная лапароскопическая диагностика проводится в случаях:
— апоплексию яичника или разрыв его кисты;
— прогрессирующую трубную беременность или нарушенную эктопическую беременность по типу трубного аборта;
— воспалительное тубоовариальное образование, пиосальпинкс, особенно с деструкцией маточной трубы и развитием пельвиоперитонита;
— некроз миоматозного узла.
После уточнения диагноза, диагностическая лапароскопия нередко переходит в лечебную, то есть осуществляется , яичника, наложение швов на матку при ее перфорации, экстренная при некрозе миоматозного узла, рассечение спаек брюшной полости, восстановление проходимости фаллопиевых труб и т. д.
Плановые операции, кроме некоторых из уже названных - это пластика или перевязка маточных труб, плановая миомэктомия, лечение эндометриоза и поликистозных яичников (об особенностях лечения и удаления кист яичника найдёте в статье ), гистерэктомия и некоторые другие.
Противопоказания
Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.
Основные абсолютные противопоказания:
Относительные противопоказания:
Операция проводится под общим наркозом, поэтому в подготовительном периоде пациент осматривается оперирующим гинекологом и анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний или сомнительных вопросов в плане диагностики основной патологии (хирургом, урологом, терапевтом и т. д.).
Кроме того, дополнительно назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные анализы перед лапароскопией те же, что и при любых операционных вмешательствах - общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включающее содержание в крови глюкозы, электролитов, протромбина и некоторых других показателей, коагулограмма, определение группы и резус-фактора, гепатиты и ВИЧ.
Проводится флюорография грудной клетки, электрокардиография и органов малого таза повторно (при необходимости). Вечером накануне операции не разрешается прием пищи, а утром в день операции - пищи и жидкости. Кроме того, вечером и утром назначается очистительная клизма.
Если лапароскопия осуществляется по экстренным показаниям, число обследований ограничивается общими анализами крови и мочи, коагулограммой, определением группы крови и резус-фактора, электрокардиограммой. Остальные анализы (содержание глюкозы и электролитов) проводятся только при необходимости.
Запрещается за 2 часа до экстренной операции прием пищи и жидкости, назначается очистительная клизма и, по возможности, проводится промывание желудка через зонд в целях предотвращения рвоты и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути во время вводного наркоза.
На какой день цикла делают лапароскопию? В период менструации кровоточивость тканей повышена. В связи с этим плановая операция, как правило, назначается на любой день после 5 – 7-го дня от начала последней менструации. Если же лапароскопия проводится в экстренном порядке, то наличие менструации не служит для нее противопоказанием, но учитывается хирургом и анестезиологом.
Общий наркоз при лапароскопии может быть внутривенным, но, как правило - это эндотрахеальный наркоз, который может комбинироваться с внутривенным.
Дальнейшая подготовка к операции проводится поэтапно.
На этом подготовка к операции завершается.
Сам принцип методики заключается в следующем:
Наложение пневмоперитонеума
В области пупка производится кожный разрез длиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от диаметра тубуса), за кожную складку приподнимается передняя брюшная стенка и в брюшную полость под небольшим наклоном в сторону малого таза вводится специальная игла (игла Вереша). Через нее нагнетается около 3 – 4-х литров углекислого газа под контролем давления, которое не должно превышать 12-14 мм ртутного столба.
Более высокое давление в полости живота сдавливает венозные сосуды и нарушает возврат венозной крови, повышает уровень стояния диафрагмы, которая «поджимает» легкие. Уменьшение объема легких создает значительные трудности для анестезиолога в плане адекватного проведения их искусственной вентиляции и поддержания сердечной функции.
Введение тубусов
Игла Вереша удаляется после достижения необходимого давления, и через этот же кожный разрез в брюшную полость под углом до 60 о вводится главный тубус с помощью помещенного в него троакара (инструмент для прокола брюшной стенки с сохранением герметичности последней). Троакар извлекается, а через тубус в полость живота проводится лапароскоп с подсоединенным к нему световодом (для освещения) и видеокамерой, посредством которой через оптико-волоконное соединение увеличенное изображение передается на экран монитора. Затем в еще двух соответствующих точках делаются кожные размеры такой же длины и таким же образом вводятся дополнительные тубусы, предназначенные для манипуляционных инструментов.
Различные манипуляционные инструменты для лапароскопии
После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени.
Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.
После проведения диагностического осмотра решается вопрос о выборе дальнейшей тактики, которая может заключаться в:
На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.
В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом.
Осложнения при проведении диагностической лапароскопии встречаются крайне редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:
Шрамы после лапароскопической операции
Отдаленные негативные последствия
Наиболее частые негативные последствия лапароскопии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах - это спайки, которые могут стать причиной , нарушения функции кишечника и спаечной кишечной непроходимости. Их формирование может происходить в результате травматично проведенных манипуляций при недостаточном опыте хирурга или уже имеющейся патологии в полости живота. Но чаще это зависит от индивидуальных особенностей самого организма женщины.
Еще одним серьезным осложнением в послеоперационном периоде является медленное кровотечение в полость живота из поврежденных мелких сосудов или в результате даже незначительного разрыва капсулы печени, который может возникнуть во время панорамной ревизии брюшной полости. Такое осложнение возникает только в случаях, если повреждения не были замечены и не устранены врачом в процессе операции, что встречается в исключительных случаях.
К другим последствиям, не представляющим собой опасности, относятся гематомы и незначительное количество газа в подкожных тканях в области введения троакаров, которые рассасываются самостоятельно, развитие гнойного воспаления (очень редко) в области ран, формирование послеоперационной грыжи.
Период восстановления
Восстановление после лапароскопии происходит, как правило, быстро и протекает гладко. Активные движения в постели рекомендуются уже в первые часы, а ходьба - через несколько (5-7) часов, в зависимости от самочувствия. Это способствует профилактике развития пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Как правило, через 7 часов или на следующий день пациентку выписывают из отделения.
Относительно интенсивная болезненность в животе и поясничной области сохраняется только первые несколько часов после операции и обычно не требует применения обезболивающих средств. К вечеру того же дня и на следующий день возможны субфебрильная (до 37,5 о) температура и сукровичные, а впоследствии слизистые без примеси крови выделения из половых путей. Последние могут сохраняться в среднем до одной, максимум 2-х недель.
Когда и что можно есть после операции?
Как результат последствий наркоза, раздражения брюшины и органов брюшной полости, особенно кишечника, газом и лапароскопическими инструментами у некоторых женщин в первые часы после процедуры, а иногда и на протяжении всего дня могут возникать тошнота, однократная, реже повторная рвота. Возможен также парез кишечника, который иногда сохраняется и на следующий день.
В связи с этим через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается прием только 2 – 3-х глотков негазированной воды, постепенно добавляя ее прием до необходимого объема к вечеру. На следующий день при отсутствии тошноты и вздутия живота и при наличии активной перистальтики кишечника, что определяется лечащим врачом, можно употреблять обычную негазированную минеральную воду в неограниченном количестве и легко перевариваемые продукты питания.
Если описанные выше симптомы сохраняются на следующий день, пациентке продолжается лечение в условиях стационара. Оно заключается в голодной диете, стимуляции функции кишечника и внутривенном капельном введении растворов с электролитами.
Когда восстановиться цикл?
Очередные месячные после лапароскопии, если она была сделана в первые дни после менструации, как правило, появляются в обычный срок, но при этом кровянистые выделения могут быть значительно обильнее, чем обычно. В некоторых случаях возможна задержка менструации до 7-14 дней. Если же операция проведена позже, то этот день считается первым днем последней менструации.
Можно ли загорать ?
Пребывание под прямыми солнечными лучами не рекомендуется на протяжении 2-3 недель.
Когда можно забеременеть ?
Сроки возможной беременности и попытки ее осуществления ничем не ограничены, но только в том случае, если операция носила исключительно диагностический характер.
Попытки осуществить беременность после лапароскопии, которая проводилась по поводу бесплодия и сопровождалась удалением спаек, рекомендованы через 1 месяц (после очередной менструации) на протяжении всего года. Если же было произведено удаление миомы - не ранее, чем через полгода.
Лапараскопия является малотравматичным, относительно безопасным и с низким риском осложнений, косметически приемлемым и экономически выгодным методом оперативного вмешательства.
Лекция № 6
«Характеристика эндоскопических методов исследования. Пункции»
Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями. Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития.
Современные медицинские эндоскопы - сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной документации (фотографирование, киносъемка, видеозапись).
В зависимости от назначения различают :
смотровые;
биопсийные;
операционные;
специальные эндоскопы;
эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей.
В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют :
на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования;
гибкие, рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале.
Система передачи света в современных эндоскопах выполняется в виде световода, состоящего из тонких волокон, передающих свет от специального источника света на дистальный конец эндоскопа в исследуемую полость. В жестких эндоскопах оптическая система, передающая изображение объекта, состоит из линзовых элементов.
В оптической системе гибких эндоскопов (фиброскопов) используются гибкие жгуты, состоящие из регулярно уложенных стекловолоконных нитей диаметром 7-12 мкм и передающие изображение объекта на окулярный конец эндоскопа. В эндоскопах с волоконной оптикой изображение получается растровым.
Разнообразие функциональных назначений эндоскопов определяет различие в их устройстве. Например, дуоденоскоп с боковым расположением оптической системы на конце эндоскопа облегчает исследование и манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскоп с торцевым расположением оптической системы позволяет проходить исследование и лечебные вмешательства в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
В последние годы получили распространение эндоскопы малого (менее 6 мм) диаметра для исследования тонких анатомических каналов и труднодоступных органов, например уретерореноскопы , различные типы бронхоскопов с волоконной оптикой.
Перспективно развитие видеоэндоскопов , в которых вместо оптического канала с волоконным жгутиком используется система со специальным светочувствительным элементом - ПЗС-матрицей. Благодаря этому оптическое изображение объекта преобразуется в электрические сигналы, передаваемые по электрическому кабелю внутри эндоскопа в специальные устройства, преобразующие эти сигналы в изображение на телевизионном экране.
Широкое применение получили гибкие двухканальные операционные эндоскопы. Наличие двух инструментальных каналов дает возможность одновременно использовать различный эндоскопический инструментарий (для захвата образования и его биопсии или коагуляции), что значительно облегчает проведение оперативных вмешательств.
После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений.
Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей или и их случайное повреждение.
Эндоскопы подвергают стерилизации в различных средствах (раствор глутарового альдегида, 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт) при температуре не выше 50° из-за опасности расклейки оптических элементов.
Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии применяются:
эзофагоскопия;
гастроскопия;
дуоденоскопия;
интестиноскопия;
колоноскопия;
ректороманоскопия;
холедохоскопия;
лапароскопия;
панкреатохолангиоскопия;
фистулоскопия.
При диагностике и лечении заболеваний органов дыхательной системы широко применяются такие эндоскопические методы, как :
ларингоскопия;
бронхоскопия;
торакоскопия;
медиастиноскопия.
Другие методы эндоскопии позволяют осуществить информативные исследования отдельных систем, например мочевыделительной (нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия), нервной (вентрикулоскопия, миелоскопия), некоторых органов (например, матки - гистероскопия), суставов (артроскопия), сосудов (ангиоскопия), полостей сердца (кардиоскопия) и др.
Благодаря возросшим диагностическим возможностям эндоскопии она превратилась в ряде разделов клинической медицины из вспомогательного в ведущий метод диагностики. Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания и резко сузили противопоказания к клиническому использованию ее методов.
Проведение планового эндоскопического исследования показано :
1.для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного,
2. получения материала для морфологического исследования.
3. Кроме того, эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы,
4. а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования.
Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство.
Противопоказанием к эндоскопии являются:
нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию,
выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения),
а также такие расстройства деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, при которых эндоскопия может привести к опасным для жизни больного последствиям.
Возможность проведения эндоскопии определяется также квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает.
Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии.
При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.
Медикаментозная подготовка больного прежде всего направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов.
Техника проведения эндоскопии определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования.
Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, лапаронеоскопия, холедохоскопия, отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей.
Новым направлением в эндоскопии является использование гибких эндоскопов для исследования внутренних и наружных свищей - фистулоскопия. Показаниями для фистулоскопии являются наружные кишечные свищи диаметром не менее 3 мм; внутренние кишечные свищи, располагающиеся на расстоянии до 20-25 см от заднего прохода; высокая степень сужения просвета кишки, когда с помощью эндоскопов других конструкций не представляется возможным осмотреть само сужение и вышележащие отделы кишки.
Все большее распространение получает сочетание эндоскопии с рентгенологическими методами исследования. Сочетание лапаронеоскопии с пункционной холецистохолангиоскопией, цистоскопии с урографией, гистероскопии с гистеросальпингографией, бронхоскопии с изолированной бронхографией отдельных долей и сегментов легкого позволяют наиболее полно раскрыть характер заболевания и установить локализацию и протяженность патологического процесса, что крайне важно для определения необходимости оперативного вмешательства или проведения эндоскопических лечебных мероприятий.
Разрабатываются методы исследования, в которых используется комбинация эндоскопии с ультразвуковыми методами, что облегчает диагностику полостных образований, расположенных рядом с исследуемым органом, и обнаружение конкрементов в желчных или мочевых путях. Введенный через манипуляционный канал эндоскопа ультразвуковой зонд-щуп позволяет также определить плотность ткани, размеры патологического образования, т.е. получить сведения, крайне важные для диагностики опухолевого процесса. Поскольку датчик с помощью эндоскопа располагается в непосредственной близости к исследуемому объекту, повышается точность ультразвукового исследования и устраняются помехи, возможные при проведении исследования обычным способом.
Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя.
Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.
Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.
Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.
Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.
Широко применяются не только диагностическая лапароскопия, но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.
Показаниями для диагностической лапароскопии являются :
заболевания печени и желчных путей;
опухоли брюшной полости;
подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;
асцит неясного генеза.
Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть :
при механической желтухе;
остром холецистите и панкреатите;
состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);
челюстно-лицевая травма;
тяжелое поражение головного мозга;
опухолевая непроходимость привратника;
ожоги пищевода и желудка.
Противопоказаниями к лапароскопии являются :
нарушения свертываемости крови;
декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;
коматозное состояние;
нагноительные процессы на передней брюшной стенке;
обширный спаечный процесс брюшной полости;
наружные и внутренние грыжи;
метеоризм;
выраженное ожирение.
Для лапароскопии используют специальный инструментарий:
иглу для наложения пневмоперитонеума;
троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;
лапароскоп;
пункционные иглы;
биопсийные щипцы;
электроды;
электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.
Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора - прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.
Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2-3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.
Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума . Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 14).
Рис. 14. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.
В брюшную полость вводят 3000-4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп.
Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз.
При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную).
Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1-2 швами.
Рис. 15а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - гангренозный холецистит.
Рис. 15б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - фиброзный перитонит.
Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.
Колоноскопия
Колоноскопия (греч. kolon толстая кишка + skopeō наблюдать, исследовать ; синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. (рис. 16,17).
При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций - удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.
Рис. 16. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: слизистая оболочка толстой кишки в норме.
Рис. 17. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: рак сигмовидной кишки - в центре поля зрения видна некротизированная ткань опухоли.
Колоноскопию производят с помощью специальных приборов - колоноскопов. В РФ выпускаются колоноскопы КУ-ВО-1, СК-ВО-4, КС-ВО-1 (рис. 18). Широкое распространение получили колоноскопы различных японских фирм.
Рис. 18. Колоноскопы специальный КС-ВО-1 (слева) и универсальный КУ-ВО-1 (справа).
Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.
Подготовка к колоноскопии при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне исследования днем (30-50 мл) касторового масла, после чего вечером производят с интервалом в 1-2 ч две очистительные клизмы; утром в день исследования их повторяют.
При выраженном запоре необходима 2-3-дневная подготовка, включающая соответствующую диету, слабительные средства и очистительные клизмы.
При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения небольших по объему (до 500 мл) очистительных клизм.
Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.
Обычно колоноскопию проводят без премедикации. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн.
При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми.
УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них.
Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей.
Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Лапароскопия представляет собой современный и малоинвазивный способ доступа к органам брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, который с успехом используется хирургами всего мира последние десятилетия.
Лапароскопические методики операций поставлены на поток и предпочитаются обычным открытым операциям не только хирургами, но и самими пациентами, не желающими обзаводиться рубцами на коже, спайками в полостях и переживать все тяготы послеоперационного периода как после открытых вмешательств.
Благодаря массе преимуществ лапароскопия широко применяется в абдоминальной хирургии, гинекологии и даже при некоторых онкологических процессах, если это не идет в ущерб радикальности и принципам абластики. Метод постепенно вытесняет открытые вмешательства, им владеют большинство хирургов, а аппаратура стала доступна не только крупным клиникам, но и рядовым городским больницам.
Сегодня при помощи лапароскопии можно диагностировать самые разные заболевания и одновременно их лечить, нанося пациенту минимальную травму при снижении числа осложнений и операционных рисков. Таким способом возможно удалять целые органы, крупные опухоли, проводить пластические операции.
Многим больным в тяжелом состоянии, людям пожилого и старческого возраста, при некоторых сопутствующих заболеваниях открытая операция может быть противопоказана ввиду высокого риска осложнений, а лапароскопия дает возможность снизить вероятность неблагоприятных последствий и провести хирургическое лечение, как говорится, «малой кровью».
Вместе с тем, не стоит забывать, что лапароскопическая операция - это тоже хирургическое лечение, поэтому перед ней тоже должна проводиться правильная подготовка, тщательное обследование больного и оценка возможных противопоказаний.
Несомненными преимуществами лапароскопического доступа при операциях и на этапе диагностики заболеваний считаются:
Помимо важных преимуществ для больного, лапароскопия дает ряд плюсов и хирургу. Так, применение оптики и увеличительной техники позволяет более детально изучить пораженный орган, осмотреть его под разными углами с 40-кратным увеличением, что повышает качество диагностики и последующего лечения.
Вместе с тем, как и любое вмешательство в организм, сопровождающееся даже минимальной травмой, лапароскопия может иметь и недостатки , в числе которых:
Одним из недостатков метода можно считать дороговизну оборудования и высокую стоимость самой операции в сравнении с традиционной хирургией, поэтому такое лечение может быть недоступно части пациентов, особенно, в отдаленных населенных пунктах с низким уровнем оснащенности лечебных учреждений.
По мере совершенствования навыков хирургов, лапароскопия стала возможной для проведения экстренных операций, удаления не только доброкачественных, но и злокачественных опухолей, выполнения вмешательств у больных с высокой степенью ожирения и рядом других тяжелых сопутствующих заболеваний. Лапароскопически проводят сложнейшие операции на внутренних органах при сохранении принципа малоинвазивности и низком общем операционном риске.
Если для обычной открытой операции хирургу достаточно собственных рук и привычных инструментов в виде скальпелей, зажимов, ножниц и т. д., то для лапароскопии требуется совершенно иное, сложное и высокотехнологичное оборудование, овладеть которым не так-то просто.
Традиционный набор инструментов для лапароскопии включает:
Лапароскоп
- основной инструмент, посредством которого хирург попадает во внутреннюю полость тела, осуществляет введение туда газового состава, осматривает ткани благодаря системе линз. Галогеновая или ксеноновая лампа дает хорошее освещение, ведь действовать приходится в полной темноте и без света провести операцию попросту невозможно.
Изображение от видеокамеры попадает на экран, при помощи которого специалист осматривает органы, контролирует движения инструментов и проводимые внутри тела манипуляции.
Троакары - это полые трубки, которые вводятся сквозь дополнительные проколы. По ним внутрь попадают инструменты - специальные ножи, зажимы, иглы с шовным материалом и т. д.
Повысить эффективность лапароскопической операции позволяет применение современных методов визуализации, особенно актуальных в том случае, если патологический очаг лежит не на поверхности органа, а внутри него. С этой целью вмешательства проводят в так называемых гибридных операционных, оснащенных и лапароскопическим инструментарием, и дополнительной диагностической аппаратурой.
Компьютерный или магнитно-резонансный томограф позволяют определить локализацию опухолей почек, печени, поджелудочной железы. Применение ангиографического исследования помогает уточнить месторасположение новообразования и особенности его кровоснабжения. Операционный микроскоп дает возможность изучить пораженные ткани под большим увеличением, повышая качество диагностики.
Новейшей разработкой современной хирургии считаются роботизированные системы, в частности, известный многим робот Да Винчи. Этот аппарат имеет не только стандартные манипуляторы, но и микроинструменты, позволяющие действовать в операционном поле с высокой точностью. Видеокамера дает цветное изображение в трехмерном пространстве в режиме реального времени.
точки доступа к органам брюшной полости
Хирург аккуратно действует инструментами, а робот превращает его движения в еще более плавные и точные, что делает практически невозможным повреждение сосудов, нервных пучков и тканей в зоне вмешательства, повышая эффективность и безопасность лечения.
В зависимости от преследуемой цели лапароскопия бывает:
Кроме того, операция может быть плановой и экстренной.
Диагностическая лапароскопия применяется для осмотра органов и тканей в тех случаях, когда ни один неинвазивный способ диагностики не позволяет поставить точный диагноз. Она показана при закрытых повреждениях брюшной полости, подозрении на эктопическую беременность, бесплодии неясного генеза, для исключения острой хирургической и гинекологической патологии и т. д.
Преимуществом лапароскопической диагностики считается возможность более детального осмотра органов благодаря увеличительным приборам, а также ревизии даже плохо доступных удаленных частей живота и таза.
Лечебная лапароскопия планируется с конкретной целью - удалить орган, пораженный заболеванием, опухоль, спайки, восстановить репродуктивную функцию и др. Диагностическая лапароскопия при наличии технической возможности может перейти в лечебную.
Показанием к лапароскопии брюшной полости считаются самые разные заболевания внутренних органов:
Лапароскопия в гинекологии выполняется особенно часто,
что связано с низкой травматизацией ткани и меньшей по сравнению с традиционной операцией вероятностью последующего разрастания соединительнотканных сращений. Многие вмешательства показаны молодым женщинам, не рожавшим или страдающим бесплодием, а дополнительная травма и спайки могут усугубить течение патологии, поэтому лапароскопия при бесплодии - не только ценная диагностическая процедура, но и эффективный и малотравматичный способ лечения.
Помимо лапароскопии, в гинекологии применяется еще и другой метод малоинвазивной диагностики и лечения - . По сути, лапароскопия и гистероскопия преследуют одни и те же цели - уточнить диагноз, взять биопсию, удалить измененные ткани с наименьшей травмой, но техника этих процедур отличается. При лапароскопии инструменты вводятся в брюшную полость или таз, а при гистероскопии гибкий эндоскоп помещается непосредственно в полость матки, где и происходят все необходимые манипуляции.
Показаниями к лапароскопии в гинекологии считаются:
Выше перечислены лишь наиболее частые поводы к лапароскопическому вмешательству, но и их довольно много. При поражении желчного пузыря малоинвазивная холецистэктомия считается «золотым стандартом» лечения, а лапароскопия при бесплодии носит и диагностическую ценность, позволяя уточнить его причину, и лечебную, когда во время одного и того же вмешательства хирург устанавливает характер патологии и сразу же приступает к его радикальному лечению.
Противопоказания к лапароскопическому доступу мало чем отличаются от таковых при открытой операции. К ним относят декомпенсированные заболевания внутренних органов, нарушения свертываемости крови, острую инфекционную патологию и поражения кожи в месте предполагаемых проколов.
Специфическими противопоказаниями, связанными с техническими особенностями метода, считают большие сроки беременности, ожирение высокой степени, распространенный опухолевый процесс или рак отдельных локализаций, выраженную спаечную болезнь, разлитой перитонит. Часть противопоказаний являются относительными, при других безопаснее сделать открытую операцию. В каждом случае вопрос целесообразности малоинвазивного доступа решается индивидуально.
Правильная подготовка к лапароскопии не менее важна, чем при классических вмешательствах, ведь малоинвазивность не отменяет факта травмирования тканей, хоть и минимального, и общего наркоза, к которому тоже организм должен быть готов.
После того как хирург назначил лапароскопию, пациенту предстоят многочисленные обследования и консультации узких специалистов. Список процедур, которые можно и нужно сделать еще до госпитализации, включает:
Для уточнения характера и локализации патологии могут быть назначены всевозможные уточняющие исследования - КТ, МРТ, ангиография, колоноскопия, гистероскопия матки и т. д.
Когда все обследования пройдены и в них нет изменений, препятствующих планируемой лапароскопии, пациент отправляется к терапевту. Врач определяет наличие сопутствующей патологии и тяжесть ее течения, при необходимости назначает соответствующее лечение или консультации других специалистов - эндокринолога, кардиолога, онколога и других.
Окончательное решение о лапароскопии остается за терапевтом, определяющим безопасность дальнейшего хирургического лечения. Кроверазжижающие препараты отменяются примерно за 2 недели до операции, а рекомендованные к постоянному приему гипотензивные средства, мочегонные, сахароснижающие препараты и т. д. могут приниматься в обычном режиме, но с ведома лечащего врача.
В назначенное время и с готовыми результатами диагностических процедур пациент приходит в клинику, где с ним беседует хирург о предстоящей операции. В этот момент больной должен задать врачу все интересующие его вопросы касательно хода самой операции и послеоперационного периода, даже если таковые кажутся глупыми и несерьезными. Важно выяснить все, чтобы во время лечения не испытывать беспочвенных страхов.
В обязательном порядке накануне лапароскопической операции с пациентом беседует анестезиолог, определяющий вид анестезии, выясняющий, что, как и когда принимает больной из лекарств, какие есть препятствия для введения конкретных анестетиков (аллергия, негативный опыт наркоза в прошлом и т. д.).
При лапароскопических операциях наиболее целесообразен интубационный наркоз. Это связано с длительностью вмешательства, которое может растянуться на час-полтора и даже больше, необходимостью адекватного обезболивания при манипуляциях в животе, забрюшинном пространстве или тазу, а также нагнетанием газа в полость тела, что может быть довольно болезненным в условиях местной анестезии.
В очень редких случаях и при наличии серьезных противопоказаний к общему наркозу хирург может пойти на местную анестезию, если операция не займет много времени и не потребует глубокого проникновения внутрь тела, однако такие случаи все же исключение, нежели правило.
Перед вмешательством пациент должен подготовиться к предстоящему пневмоперитонеуму и последующему восстановлению работы кишечника. Для этого рекомендовано легкое питание, исключающее бобовые, свежую выпечку, свежие овощи и фрукты, провоцирующие запоры и газообразование. Полезны будут каши, кисломолочные продукты, нежирное мясо. Накануне операции проводится очистительная клизма, удаляющая из кишечника все лишнее.
При лапароскопии в гинекологии есть серьезный риск тромбозов и эмболий, поэтому вечером перед операцией или утром показано эластическое бинтование ног. В случае опасности инфицирования и бактериальных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Перед любой лапароскопической операцией последний прием пищи и воды разрешен не позднее 6-7 часов вечера накануне. Пациент принимает душ, переодевается, при сильном волнении врач рекомендует успокоительное или снотворное средство.
Общие принципы лапароскопии включают введение лапароскопа и троакаров,
наложение пневмоперитонеума, манипуляции внутри полости тела, выведение инструментария и ушивание кожных проколов. Перед началом операции для предупреждения заброса желудочного содержимого в дыхательные пути устанавливается зонд в желудок, а для отведения мочи - катетер в мочевой пузырь. Оперируемый, как правило, лежит на спине.
Перед манипуляциями в полостях туда нагнетается углекислота или другой инертный газ (гелий, закись азота) специальной иглой или по троакару. Газ поднимает брюшную стенку в виде купола, что дает возможность улучшить обзор и облегчить движения инструментов внутри тела. Специалисты не рекомендуют вводить холодный газ, который предрасполагает к травмам серозного покрова и снижению микроциркуляции в тканях.
точки доступа при лапароскопии
Кожные покровы перед введением инструментов обрабатываются растворами антисептиков. Первое отверстие при абдоминальной патологии чаще всего производится в околопупочной области. В него помещается троакар с видеокамерой. Осмотр содержимого брюшной или тазовой полости происходит в лапароскоп, снабженный системой линз, либо через экран монитора. Манипуляторы с инструментарием вводятся через дополнительные проколы (их чаще 3-4) в подреберьях, подвздошных областях, эпигастрии (в зависимости от зоны операционного поля).
Ориентируясь по изображению с видеокамеры, хирург осуществляет намеченную операцию - иссечение опухоли, удаление больного органа, деструкция спаек. По ходу вмешательства коагулятором «запаиваются» кровоточащие сосуды, а перед выводом инструментария хирург еще раз убеждается в отсутствии кровоточивости. Лапароскопически возможно наложить швы из ниток, установить титановые клипсы на сосуды либо их коагулировать электрическим током.
После окончания операции проводится ревизия полости тела, она промывается теплым физраствором, затем выводятся инструменты, а на места кожных проколов накладываются швы. В зависимости от специфики патологии в полость могут быть установлены дренажи либо она ушивается наглухо.
Лапароскопия дает возможность через небольшие отверстия удалять крупные опухоли или целые органы (миома матки, желчный пузырь, рак головки поджелудочной железы и др.). Для того, чтобы их выведение наружу стало возможным и безопасным, применяются специальные приборы - морцелляторы, снабженные острыми ножами, измельчающими иссеченную ткань, которая помещается в специальные емкости для выведения наружу.
Полые органы, к примеру, желчный пузырь, заблаговременно закрывают в специальных контейнерах, а уже потом вскрывают для уменьшения их объема, чтобы не допустить попадания содержимого в свободную брюшную полость.
Восстановление после лапароскопии проходит достаточно быстро и значительно легче, чем при классических открытых операциях - в этом состоит одно из главных преимуществ метода. Уже к вечеру после операции пациент может встать с кровати, а ранняя активизация очень приветствуется, так как способствует быстрейшему восстановлению работы кишечника и профилактике тромбоэмболических осложнений.
Сразу после лапароскопии прооперированный может ощущать боль в местах введения инструментария, в связи с чем ему могут быть назначены анальгетики. По мере рассасывания газа уходит дискомфорт из области живота, восстанавливается работа кишечника. При риске инфекционных осложнений показаны антибиотики.
Первые сутки после операций на органах брюшной полости лучше воздержаться от еды, ограничившись питьем. На следующий день уже возможен прием жидкой и легкой пищи, супов, кисломолочных продуктов. Диета постепенно расширяется, и через неделю пациент спокойно может переходить на общий стол, если к этому не будет противопоказаний в связи с конкретным заболеванием (перенесенный холецистит или панкреатит, например).
Швы после лапароскопии удаляются на 7-10 сутки, но уйти домой можно и раньше - на 3-4 день. Стоит помнить, что заживление внутренних рубцов происходит несколько медленнее, поэтому первый месяц нельзя заниматься спортом и тяжелым физическим трудом, поднимать тяжести совсем, а последующие полгода - не более 5 кг.
Реабилитация после лапароскопии проходит довольно легко благодаря меньшей операционной травме. Спустя 1-2 недели после лечения, в зависимости от особенностей патологии, пациент может возвращаться к привычной жизни и трудовой деятельности. С водными процедурами - баня, сауна, бассейн - придется повременить, а если работа связана с физическими усилиями, то целесообразен временный перевод на более легкий труд.
Питание после лапароскопии имеет некоторые особенности лишь в раннем послеоперационном периоде, когда есть риск, хоть и минимальный, пареза кишечника и запоров. Кроме того, диета может быть показана при патологии пищеварительной системы, и тогда ее особенности пропишет в рекомендациях лечащий врач.
Употребляемая после операции пища не должна быть грубой, слишком пряной, жирной и жареной. Важно не нагружать чрезмерно кишечник, пока происходит заживление швов. Из меню исключаются бобовые, капуста, кондитерские изделия, провоцирующие вздутие живота и задержку опорожнения кишки. Для профилактики запора нужно есть кисломолочные продукты, чернослив, каши из злаков с сухофруктами, полезны бананы, а от яблок и груш лучше временно отказаться.
