Глпс как региональная патология в практике терапевта. Признаки геморрагической лихорадки с почечным синдромом: пути передачи опасного вируса

Коллектив авторов: Д.м.н., профессор Д.Х. Хунафина, доцент О.И. Кутуев, доцент A.M. Шамсиева, д.м.н., профессор Д.А. Валишин, д.м.н. Р.Т. Мурзабаева, доцент А. П. Мамон, ассистент А.Н. Курганова, ассистент Р.С. Султанов, аспирант Т.А. Хабелова

Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever - англ. Nephrosonephritis haemorragica - лат.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстици-ального нефрита с развитием острой почечной недостаточности (Сиротин Б.З., 1994).

Этиология

Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г.южно-корейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем вирусы использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах.

В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству бунья-вирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к самостоятельному роду - Hantavirus. Он имеет сферическую форму, размер его в диаметре составляет 85-120 нм. Геном вируса состоит из трех сегментов: L -, М -, S - одноцепочечной (минус-цепь) РНК. Структура вируса включает 4 полипептида: нуклеокапсида (N), гли-копротеины мембраны (G1 и G2), РНК-полимеразу. Размножение его осуществляется в цитоплазме инфицированных клеток. Хантавирусы способны инфицировать моноциты, клетки легких, почек, печени, слюнных желез. Исследования последних лет показывают, что хантавирусы не вызывают цитолиза эндо-телиальных клеток, поражение которых обусловлено в первую очередь иммунными механизмами.

Антигенные свойства вируса обусловлены наличием антигенов нуклео-капсидного белка и антигенов поверхностных гликопротеинов, вызывающих образование вируснейтрализующих антител. При исследовании различных мо-ноклональных антител к вирусу Puumala было выявлено, что нуклеокапсидный белок вызывает образование антител, не способных нейтрализовать инфекционную активность, тогда как поверхностные гликопротеины стимулируют образование нейтрализующих антител.

К настоящему времени известно уже более 25 серологически и генетически отличающихся друг от друга хантавирусов. На сегодняшний день известны две клинические формы хантавирусной инфекции у людей: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возбудителем которой является вирусы Hantaan, Seul, Puumala, и Dobrava/Belgrade и хантавирусный пульмональный синдром, вызываемый хантавирусами Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra. На территории СНГ выделяют более 120 штаммов вируса ГЛПС. В регионах Европейской части России и Зауралья, в том числе и в Республике Башкортостан (РБ), преобладающим является серотип Puumala. Показана возможность циркуляции также Hantaan и Seul, т.е. наблюдается мозаичность распространения хантавирусов в природных очагах ГЛПС. Вирусы Hantaan и Seoul циркулируют в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Вирус Puumala обнаружен в России, Финляндии, Швеции, Норвегии, Чехии, Германии, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Вирус Belgrade распространен на Балканах.

Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4° до 20СС. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4°С. Инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. Хорошо сохраняется при температуре ниже -20°С. Вирус кислотолабилен - полностью инактивируется при рН ниже 5.0. Чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрия, ультрафиолетовым лучам. Вирус способен размножаться в куриных эмбрионах 6-7-дневного возраста, пассируется на полевых мышах, степных пеструшках, джун-гарских и золотистых хомяках, крысах Вистар и Фишер.

Эпидемиология

ГЛПС - строгий природноочаговый зооноз. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. Литературные данные свидетельствуют о том, что вирус к настоящему времени обнаружен более чем у 80 видов млекопитающих на 4-х континентах земного шара. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы и мыши. Грызуны переносят эту инфекцию в виде латентного вирусоносительства. У полевых мышей, отловленных в природных очагах, вирусный антиген обнаружен в тканях легких, почек, печени, в лимфатических узлах, селезенке, прямой кишке. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с калом, мочой, слюной. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.

Природные очаги ГЛПС в Европейской части расположены в определенных ландшафтно-географических зонах: пойменных лесах, лесных, оврагах, влажных лесных массивах с густой травой. Самые активные очаги находятся в липовых лесах, 30% которых в России приходится на РБ, Обильное плодоношение липы обеспечивает рыжих полевок кормом, способствует поддержанию их высокой численности, раннему размножению и, следовательно, сохранению эпизоотии среди них. Сухое жаркое лето также способствует развитию эпизоотии. В последние годы регистрируются очаги и в парковых зонах.

Заражение человека происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (до 80%), при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также контактным путем, через поврежденные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.), загрязненных инфицированными грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.

Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет), преимущественно рабочие промышленных предприятий, водители, трактористы, работники сельского хозяйства. Заболеваемость регистрируется реже у детей (3-5%), женщин и лиц пожилого возраста вследствие меньшего контакта с природной средой и, вероятно, иммунно-генетическими особенностями. Среди заболевших в РБ преобладают городские жители (до 70-80%), что связано как с большим их количеством, так и уровнем иммунной прослойки, которая составляет у городских жителей - 6-12%, а у сельских, в ряде районов, - до 35-40%. Выделяют спорадические, производственные, сельскохозяйственные, садово-огородные, лагерные и бытовые типы заболеваемости.

Заболеваемость ГЛПС характеризуется выраженной сезонностью: с мая по декабрь. По многолетним данным в РБ пик наблюдается в сентябре-ноябре. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. Помимо сезонных, имеются и годовые колебания заболеваемости (периодичность), которые составляют 3-4 года (1985,1988,1991,1994,1997). Существует прямая зависимость заболеваемости человека от численности грызунов и их инфицированности на данной территории.

ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место в Российской Федерации среди природно-очаговых болезней (Ткаченко Е.А., 2000). Наиболее активные очаги находятся в Среднем Поволжье и Приуралье. Природные очаги в РБ характеризуются высокой эпидемической активностью и являются самыми напряженными в мире. В РБ уровень заболеваемости в 5-10 и более раз превышает общефедеративный и составляет 40-60% заболеваемости по России. С 1957 г. по 2003 г. в республике переболело более 70 тыс. человек. Наивысшие показатели достигнуты в 1997 г.: по РБ - 224,5 на 100000 нас, по г. Уфе - 512,6, а по Благовещенскому р-ну - 1059,5. Ежегодно регистрируемая высокая заболеваемость ГЛПС в г. Уфе составляет 50-60% от заболеваемости республики.

ГЛПС распространена по всему миру. Она наблюдалась в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Серологическое обследование показало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии.

Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Известны единичные случаи повторного заболевания.

Патогенез

Механизмы развития ГЛПС остаются недостаточно изученными. Раскрытие природы патологического процесса также ограничивается отсутствием адекватной экспериментальной модели заболевания. Сопоставление клинических и морфологических данных ГЛПС многих исследователей привело к выводу, что основной патогенетической сущностью заболевания является -универсальный альтеративно-деструктивный панваскулит, приводящий к развитию ДВС-синдрома, гемодинамических расстройств и ОПН. При этом преобладающий механизм развития васкулита рассматривается как иммунопатологический.

На основании имеющихся фактов можно представить лишь общую схему патогенеза и его отдельные фрагменты, которая в настоящее время представляется следующим образом. Патологический процесс при ГЛПС развивается стадийно; в его течении различают 5 фаз:

I. Заражение. Внедрение вируса через слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, поврежденные кожные покровы. Размножение вируса в лимфатических узлах и СМФ. Перестройка реактивности организма, возможна сенсибилизация.

II. Вирусемия и генерализация инфекции. Вирус оказывает инфекционно-токсическое действие на рецепторы сосудов и нервную систему. Диссеминация вируса с возможным участием клеток крови и кроветворной системы. I и II фазы соответствуют инкубационному периоду заболевания.

III. Токсико-аллергические и иммунологические реакции. Вирус циркулирует в крови, большая часть его захватывается клетками СМФ и удаляется из организма. Образование иммунных комплексов (ИК) является нормальной реакцией, указывающей на иммунореактивность организма. Однако при неблагоприятных условиях нарушаются регуляторные механизмы образования комплексов антиген-антитело, в частности, при нарушении фагоцитарной активности макрофагов или при низком уровне антителообразования, и ИК попадают в органы и ткани, повреждая стенки артериол и высшие вегетативные центры. При этом повышается активность гиалуронидазы, высвобождение гистамина и гистаминоподобных веществ, происходит активация калликреин-кининовой системы. Развивается деструктивный процесс в рыхлой соединительной ткани, нарушение проницаемости и тонуса сосудов, геморрагический диатез с плазмореей в ткани, ДВС, микротромбозы и другие расстройства циркуляции крови. Фаза соответствует лихорадочному периоду болезни.

IV. Висцеральные поражения и обменные нарушения. Соответствуют концу лихорадочного периода и началу олигоурического. В результате развившихся нарушений под воздействием вируса, в гипофизе, надпочечниках, почках, миокарде и других паренхиматозных органах, возникают отеки, геморрагии, дистрофические и некробиотические изменения. Происходит манифестация ДВС-синдрома. Все эти процессы в итоге вызывают расстройство системного кровообращения, гиповолемию и гемоконцентрацию, гипоперфузию и гипоксию органов, тканевой ацидоз и глубокое повреждение жизненно важных систем организма. Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции, приводящих к олигоанурии, массивной протеинурии, азотемии, нарушениям водно-электролитного баланса и КОС, т.е. развитием ОПН. Возникновению почечных повреждений способствует и выработка противопочечных аутоантител. В эту фазу возможны угрожающие жизни осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, шок, массивные кровотечения, спонтанный разрыв почек, отек легких, отек головного мозга, азотемическая уремия, паралич вегетативных центров.

V. Анатомическая репарация, восстановление нарушенных функций, формирование стойкого иммунитета. В результате иммунных реакций и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют, что сопровождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшением азотемии с постепенным восстановлением почечной функции в течение 1 - 4 лет.

Выделяют несколько фаз патологических изменений в почках: 1) циркуляторные нарушения, венозный застой в корковом и мозговом слоях; 2) ишемия коры, полнокровие пирамид; 3) отек стромы пирамид в результате нарушения сосудистой проницаемости; 4) геморрагическая апоплексия мозгового слоя; 5) некроз пирамид почек; 6) феномен деэпитализации; 7) фаза регенерации.

Клиническая картина

К настоящему времени отсутствует единая классификация ГЛПС. Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью. Основными клиническими синдромами ГЛПС являются: общетоксический, гемодинамический, почечный, геморрагический, абдоминальный и нейроэндокринный. Большинством авторов, на основе ведущего синдрома болезни - ОПН, предложено выделять следующие периоды заболевания: начальный (лихорадочный), олигоурический (почечных и геморрагических проявлений), полиурический, реконвалесценции (ранний - до 2 мес. и поздний - до 2-3 лет).

Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего от 14 до 21 дня). Иногда наблюдаются продромальные явления продолжительностью 2-3 дня, которые проявляются недомоганием, утомляемостью, головной болью, миалгиями и субфебрилитетом.

Начальный период продолжается до 3-10 дней (в среднем 4-6) и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С, которая иногда сопровождается ознобом.. Появляется сильная головная боль, слабость, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, ломота в теле. Признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. Характерными являются жалобы на боли в глазных яблоках и снижение остроты зрения («туман» перед глазами, «мушки»), которые бывают кратковременными и бесследно исчезают через 1-5 дней. Возможны кровянистые выделения из носа, образование геморрагических «корочек» в носовых ходах. У тяжелых больных в этот период присоединяются боли в пояснице и животе, рвота, макрогематурия, олигурия.

При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди. Слизистая оболочка зева гяперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гкперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. Со 2-3-го дня болезни у большинства больных на слизистой оболочке мягкого неба появляется геморрагическая энантема, а с 3-5-го дня (у 10-25% больных) - петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь необильная, носит сгруппированный характер и сохраняется от нескольких часов до 3-5 дней. Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма. На 4-6 день болезни, особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, злоупотребление алкоголя и т.п.), возрастает риск развития ИТШ (коллапса).

В гемограмме в этом периоде болезни выявляется нормоцитоз или лейко- пения с нейтрофильным сдвигом влево, умеренная тромбоцитопения, появление плазматических клеток. В общем анализе мочи можно обнаружить небольшое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в моче в этот период отсутствует или определяется в небольшом количестве.

Олигоурический период (с 3-6-го по 8-14-й день болезни). Температура тела снижается до нормы в виде короткого лизиса или замедленного кризиса, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр - «двугорбая» кривая. Однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Достигают максимума общетоксические проявления: усиливается головная боль, сухость во рту, тошнота, появляются неукротимая рвота, икота, анорексия, отмечается выраженная адинамк- Наиболее типичным проявлением этого периода являются боли в пояснице различной выраженности. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается метеоризм. У большинства больных (50-65%) наблюдается диарея до 2-10 раз. Степень выраженности олигурии (менее 500 мл мочи в сут.) в большинстве случаев коррелирует с тяжестью заболевания. Геморрагические проявления также зависят от тяжести болезни и могут выражаться в носовых, желудочно-кишечных, маточных кровотечениях, макрогематурии. Кровоизлияния в жизненно важные органы - ЦНС, гипофиз, надпочечники - в этот период могут быть причиной летального исхода.

При осмотре отмечаются одутловатость лица, пастозность век, сухость кожи. Сохраняется гиперемия лица и шеи, слизистых оболочек зева и конъюнктив, инъецированность склер, экзантема, снижение остроты зрения. У тяжелых больных характерно появление геморрагии на слизистых и кожных покровах (в местах инъекций). Нередко проявляются признаки бронхита (у курильщиков). Отмечаются брадикардия, гипотензия, сменяемая к концу периода гипертензией. При пальпации живота определяют болезненность, чаще в области проекции почек, а у тяжелых больных - напряжение брюшной стенки (явления перитонизма). Печень обычно увеличена, селезенка - реже. Симптом Пастернацкого положителен, иногда даже пальпация проекции почек со стороны поясницы вызывает резкую болезненность. В связи с возможностью разрыва капсулы почек, эти симптомы необходимо проверять очень осторожно. В единичных случаях могут появиться признаки менингизма. Большинство специфических осложнений ГЛПС развиваются именно в этот период.

В гемограмме закономерно выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-30 /л крови), плазмоцитоз, тромбоцитопения. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются. СОЭ, как правило, не изменена. Характерны повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, гиперкалиемии, гипермагниемии, гипонатриемии и признаки метаболического ацидоза. В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 33-66 г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток («белковый выстрел»), гематурия, цилиндрурия, появление клеток почечного эпителия и т.н. клеток Дунаевского. Существенные изменения происходят в свертывающей системе крови чаще всего выражающиеся в гипокоагуляции.

Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-10 л), характерна ник-турия. Сохраняется слабость, сухость во рту, появляется жажда. Длительность полиурии и изогипостенурии в зависимости от тяжести клинического течения болезни может колебаться от нескольких дней до нескольких недель. Состояние больного прогрессивно улучшается. Однако темп улучшения состояния не всегда идет параллельно нарастанию диуреза. Иногда в первые дни полиурии еще нарастает азотемия, могут развиваться дегидратация, гштонатриемия, гипокалиемия.

Период реконвалесценции начинается с заметного улучшения общего состояния, восстановления суточного диуреза, нормализации показателей мочевины и креатинина. Его длительность определяется скоростью восстановления почечных функций и колеблется от 3 недель до 2-3 лет. У реконвалесцентов выявляется астенический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность. Наряду с этим наблюдается и вегетососудистый синдром в виде гипотонии, приглушенности сердечных тонов, одышки при незначительной физической нагрузке, тремора пальцев рук, повышенной потливости, бессонницы. В этот период может отмечаться тяжесть в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, никтурия, длительно (до I года и более) сохраняться изогипостенурия. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита, наиболее часто наблюдаемым у перенесших ОПН.

Разделение ГЛПС по степени тяжести заболевания не имеет единых общепризнанных критериев. Оценка тяжести болезни соответствует степени выраженности основных клинических синдромов (в первую очередь - ОПН) и развившихся осложнений (ИТШ, ЛВС и др.).

Осложнения при ГЛПС подразделяются на две группы: а) специфические - ИТШ, ДВС-синдром, азотемическая уремия, отек легких, отек головного мозга, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники, миокард, профузные кровотечения, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционный миокардит, надрыв или разрыв капсулы почек, серозный менингоэнцефалит и др.; б) неспецифические - пиелонефрит, пневмонии, гнойные отиты, абсцессы, флегмоны, паротит, сепсис и др.

Прогноз

Смертность в Китае колебалась от 7 до 15%, в Корее в 1951-1976 гг. в среднем равнялась 6,6%. В России в период с 1962 по 1990 г. смертность колебалась в пределах 1-3,5% (на Дальнем Востоке до 8-10%). С 1957 по 1999 г.г. по РБ летальность составила 0,7%.

Диагностика

Основанием для постановки клинического диагноза является характерное сочетание картины острого лихорадочного заболевания, протекающего с поражением почек (развитием ОПН) и геморрагическим синдромом. При этом необходимо учитывать эпидемиологические данные, сезонность и цикличность течения болезни: закономерную смену инфекционно-токсических проявлений начального периода признаками нарастающей почечной недостаточности олигоурического периода. Вероятность правильного диагноза еще более возрастает при появлении таких почти специфических симптомов ГЛ1ТС, как: кратковременное снижение остроты зрения, выраженные проявления ОПН без признаков печеночной недостаточности, массивная протеинурия с быстрой положительной динамикой.

Ценность абсолютных значений лабораторных общеклинических, биохимических, электролитных, КОС, коагулопатических, иммунологических, инструментальных и других показателей в установлении заключительного клинического диагноза относительна, так как они отражают степень выраженности неспецифических патофизиологических синдромов (инфекционно-токсического, ОПН, ДВС и др.). Большее значение в диагностике имеет динамика изменения этих показателей (приведенная выше). Они также служат критериями тяжести, развившихся осложнений и прогноза заболевания.

Заключительный диагноз должен быть верифицирован с помощью специфических методов диагностики. Особенно это важно при определении стертых и легких форм заболевания. С этой целью используются серологические методы исследования (РНИФ, ИФА, РИА).

На сегодняшний день методом выбора является реакция непрямой им-мунофлуоресценции при использовании метода флуоресцирующих антител (МФА). Метод высокоинформативен с подтверждаемостью диагноза до 96-98%. Допускается выявление серонегативных (до 4-6%) форм заболевания. Исследование проводится с помощью парных сывороток. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 и более раз. Для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС необходим наиболее ранний забор первой сыворотки (до 4-7 дня болезни). При взятии сыворотки позже 15-го дня болезни нарастания титра антител не определяется.

Антитела к вирусу ГЛПС после перенесенной инфекции сохраняются пожизненно независимо от тяжести перенесенного заболевания.

В целях ранней диагностики более перспективно использование методов ИФА с обнаружением антител класса Ig M и ПНР с обнаружением фрагментов вирусной РНК.

Лечение

Не существует стандартных схем лечения ГЛПС. Поэтому оно комплексное, проводится с учетом коррекции основных патогенетических синдромов - интоксикации, ОПН, ДВС и развившихся осложнений, а также сопутствующих заболеваний. Объем помощи зависит от тяжести и периода заболевания. Таким образом, лечение больного ГЛПС должно быть индивидуализированным.

Принципы госпитализации и ухода за больными:

Необходима наиболее ранняя госпитализация - в начале лихорадочного, периода, т.е. в первые 3 дня болезни. Недопустимо амбулаторное наблюдение больного с подозрением на ГЛПС.

Транспортировка больного максимально щадящая - на сан.транспорте, или, если это невозможно, легковым автотранспортом с сопровождающим медработником.

Перевод из больницы в больницу и хирургические вмешательства недопустимы.

Необходимо соблюдение постельного режима до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3-4 недель от начала заболевания.

Требуется строгий учет вводимой жидкости (питье, инфузии) и ее потерь (диурез, рвотные массы, стул).

Лечение проводится под контролем водного баланса, гемодинамики, гемограммы, гематокрита, анализов мочи, мочевины, креатишша, электролитов (калий, натрий), КЩС, коагулограммы; при осложнениях - инструментальных исследований: ФГДС, УЗИ, КТ, рентгенографии ОГК и др.

Диета: Рекомендуется стол №4 без ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях - стол №1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотн. массы, стул) более чем на 500-700 мл.

Медикаментозная терапия.

В начальном лихорадочном периоде болезни основными принципами лечения являются: противовирусная терапия, дезинтоксикационная, профилактика ДВС-синдрома, антиоксидантная терапия, предупреждение и лечение ИТШ.

1. Этиотропное лечение может проводиться с использованием двух основных подходов:

а) иммунобиологическими средствами - гипериммунная плазма, донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), препараты интерферонов, как парентерально (лейкинферон, реаферон), так и ректально (суппозитоферон /ЧЛИ/, виферон), и

б) химиопрепаратами: производными нуклеозидов - рибавирин (рибами-дил, виразол, ребетол), а также индукторами интерферонов - амиксин, цикло-ферон, йодантипирин, анандин, интерлейкин-2 и т. п. Обязательное условие проведения противовирусной терапии - назначение препаратов в первые 3-5 дней заболевания.

2. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенные инфузии глюкозы 5-10%, физ. раствора до 1,0-1,5 л/сут с аскорбиновой кислотой, кокарбокси-лазой. Допустимо однократное введение гемодеза или реополиглюкина. Противовоспалительные средства (анальгин, аспирин, парацетамол) назначаются при гиперпирексии (39-41°С).

3. Профилактика ДВС-синдрома включает:

а) дезагреганты - пентоксифиллин (трентал, пентилин, агапурин, пенто-мер, флекситам), ксантинола-никотинат (компламин, теоникол, ксавин), дипи-ридамол (курантил); с целью улучшения микроциркуляции в этот период показаны также гепарин до 5000 ед/сут, кот. вводится внутривенно капельно или под кожу живота по 1500 ед. 2-3 раза в сутки, и низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция (фраксипарин) 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия (клексан) 0,2 мл/сут, дальтепарин натрия (фрагмин) 0,2 мл/сут, ревипарин натрия (клива-рин) 0,25 мл/сут, п/к;

б) ангиопротекторы - глюконат кальция, рутин, этамзилат натрия (дицинон), продектин (пармидин, ангинин), кальция добезилат (доксиум);

в) при тяжелых формах болезни целесообразно раннее назначение свежезамороженной плазмы (СЗП) и ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).

4. Антиоксиданты: токоферол, убихинон (убинон, кофермент Q).

5. Своевременная (ранняя) госпитализация, строгий постельный режим и вышеприведенные мероприятия, как правило, предупреждают развитие ИТШ. Тем не менее, как показывает статистика, около 3-4% больных ГЛПС поступают в клинику с той или иной степенью шока, кот. развивается чаще всего на 4-6-й день болезни. При этом необходимо проводить следующие неотложные мероприятия:

а) реополиглюкин 400 мл.+ гидрокортизон 10 мл. (250 мг.) в/в капельно; если есть возможность, то лучше СЗП или альбумин;

б) ГКС (в расчете на преднизолон) -1 ст. ИТШ: 3-5 мг/кг/сут, макс, до 10 ;П ст. ИТШ: 5-10 мг/кг/сут, макс, до 20; Ш ст. ИТШ: 10-20 мг/кг/сут, макс, до 50, первая доза должна составлять 14 от суточной, последующие вводятся каждые 4 часа, в/в струйно; отмена - после стабилизации гемодинамики;

в) гидрокарбонат натрия 4% 200 мл., в/в капельно, одновременно в другую вену или после реополиглюкина;

г) сердечные гликозиды и кардаотоники - строфантин, коргликон, кордиамин, в/в.;

д) при неэффективности первичных мероприятий, отсутствии мочи после 1,2-1,5 л. введенной жидкости или поступлении больного в III ст. ИТШ, назначается - ДОПАМИН (допмин, дофамин) 0,5% или 4% по 5 мл. (25 или 200 мг.), кот. разводится соответственно в 125 или 400 мл 5% глюкозы или физ. раствора и вводится капельно со скоростью 15-20 кап/мин.;

е) коррекция развивающегося при ИТШ ДВС-синдрома: при гиперкоагуляции - гепарин до 10000-15000 ед/сут, при гипокоагуляции - до 5000 ед/сут, в/в; СЗП до 600-800 мл/сут, в/в кап.; ингибиторы протеаз (контрикал до 1000 ед/кг/сут); ангиопротекторы (дицинон до 6-8 мл /сут); при желудочно-кишечных кровотечениях: циметидин (гистодил, квамател, омепразол) 200 мг 2-3 раза в сутки, в/в, 5% аминокапроновая кислота охлажденная (per os), антациды (алмагель, маалокс);

ж) мочегонные препараты назначаются после нормализации гемодинамики (или ЦВД > 120 мм вод ст) - лазикс 40-80 мг/сут; при ГЛПС противопоказано введение маннитола;

з) ДОКСА по 10 мг 1-2 раза в сут., в/м (при П-Ш ст. ИТШ); и) оксигенотерапия.

Общее количество вводимой жидкости до 40-50 мл/кг/сут (под контролем диуреза), из них коллоидные растворы составляют не менее 1/3.

При ИТШ нельзя использовать симпатомиметики (мезатон, адреналин, норадреналин), также не показаны спазмолитики, гемодез, полиглюкин.

В олигурический период основными принципами лечения являются: дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией и снижение белкового катаболизма; коррекция водно-электролитного баланса и КЩС; коррекция ДВС-синдрома; симптоматическая терапия; предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, надрыв или разрыв капсулы почек, азотемическая уремия, кровоизлияния в гипофиз и др. органы, бактериальные и др.).

1. Консервативное лечение уремической интоксикации включает:

а) промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором;

б) внутривенные инфузии 10-20% глюкозы с инсулином, физ. раствора, с эуфиллином, аск. кислотой, кокарбоксилазой; при тяжелых формах - альбумина;

в) прием энтеросорбентов - энтеросорб, полифепан, энтеросгель и т. п.;

г) для снижения белкового катаболизма показаны: ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), продектин, метандростенолон, парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

В олигурию не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман), гемодез, ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких).

2. Основная задача терапии в этот период - борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олигоанурии (мочи менее 500-600 мл/сут) должно исходить из главного принципа «не навреди», «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо:

а) расчет вводимой жидкости не превышающий 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей);

б) стимуляция диуреза лазиксом в режиме ударных доз (200-300 мг одномоментно, в/в струйно) после ощелачивания (4% гидрокарбонат натрия 100-200 мл) и введения белковых препаратов (альбумин, СЗП). Если при введении первой дозы получено не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 часов возможно повторное введение лазикса в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800-1000 мг. В анурию (мочи менее 50 мл/сут) использование лазикса нежелательно.

в) коррекция ацидоза проводится назначением 4% гидрокарбоната натрия, объем введения (в мл) которого рассчитывается по формуле: 0,6 х масса тела больного (кг) х BE (ммоль/л). При невозможности определения рН и BE крови больным с олигоанурией допускается введение до 200-300 мл раствора в сутки;

г) коррекция гиперкалиемии (чаще наблюдается у больных без рвоты и поноса) включает глюкозо-инсулиновую терапию, введение поконата кальция 10% до 30-40 мл/сут, безкалиевую диету; необходимо также избегать введения препаратов, содержащих ионы калия и магния.

3. В этот период продолжаются и, нередко, манифестируются геморрагические проявления. Поэтому, начатая в лихорадочный период коррекция ДВС-синдрома, проводится по тем же принципам.

4. Важным компонентом терапии больных ГЛПС является устранение неблагоприятных симптомов болезни:

а) наиболее выраженный из них - болевой, кот. купируется анальгетиками (анальгин, баралгин, триган, спазмалгон, спазган и др.) в сочетании с десенсибилизирующими средствами (димедрол, супрастин, пипольфен и др.); в случаях их неэффективности рекомендуются - аминазин, дроперидол, фентанил, трамадол, промедол;

б) при упорной рвоте, икоте показаны - промывания желудка, новокаин (per os), метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм), пипольфен, атропин, аминазин;

в) при артериальной гипертензии - эуфиллин, дибазол, папаверин, антагонисты кальция (верапамил, коринфар, кордафен);

г) при судорожном синдроме - реланиум (седуксен, сибазон), аминазин, дроперидол, натрия оксибутират; после восстановления диуреза - пирацетам (ноотропил).

5. Все вышеприведенные мероприятия способствуют предотвращению развития осложнений. При наличии развернутой картины отека мозга и легких терапия проводится по общим принципам с учетом водного и электролитного баланса. Программа лечения больных с надрывом капсулы почек осуществляется совместно с урологом.

Антибактериальная терапия в первые два периода болезни проводится только при наличии инфекционных бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.), обычно не более чем у 10-15% больных. Могут использоваться полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Раннее неоправданное назначение антибиотиков может затягивать восстановление и сроки госпитализации.

При неэффективности консервативных мероприятий показано проведение экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8-12 день болезни.

Показания к гемодиализу:

А. Клинические: анурия более 3-4 дней; токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.

Б. Лабораторные: азотемия - мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л; гиперкалиемия - 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с BE - 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.

Определяющими показаниями являются - клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечение больных с ОПН возможно без гемодиализа.

Противопоказания к гемодиализу:

А. ИТШ. Б. Геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт адено-гипофиза. В. Массивное кровотечение. Г. Спонтанный разрыв почки.

В полиурический период основными принципами лечения являются: коррекция водно-электролитного баланса; коррекция реологических свойств крови; предупреждение и лечение осложнений (гиповолемия, надрыв или разрыв капсулы почек, кровоизлияния в гипоф"из, эклампсия, миокардит, бактериальные и др.); симптоматическая терапия; общеукрепляющие средства

1. Учитывая развитие в этот период дегидратации (как внеклеточной, так и, в особо тяжелых случаях, клеточной), гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, больным показано:

а) восполнение воды и солей приемом внутрь минеральных вод, отваров изюма и кураги, растворов «регидрон» и «цитроглюкосолан» и т.п., в количестве не менее объема выделяемой за сутки мочи;

б) при суточном диурезе превышающем 5% массы тела, около половины теряемой жидкости замещается введением солевых растворов - ацесоль, хло-соль, лактосоль, квартосоль, квинтасоль;

в) при выраженной гипокалиемии необходимо дополнительное введение препаратов калия - КО4% 20-60 мл/сут, панангин, аспаркам, оротат калия.

2. Коррекцию реологических свойств крови проводят, продолжая назначения дезагрегантов.

3. Наиболее частыми осложнениями в этот период являются воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (восходящие пиелиты, пиелонефриты и др.), лечение которых требует использования препаратов уро-септического действия: производных оксихинолина - нитроксолин (5-НОК, нитрокс); хинолонов - невиграмон (неграм), грамурин, палин, уротрактин; фторхинолонов - норфлоксацин (полиции, нормакс), офлоксацин (таривид, за-ноцин), ципрофлоксацин (ципролет, цифран, сифлокс), эноксор; нитрофуранов - фуродонин, фурагин; сульфаниламидов - ко-тримоксазол (бисептол, септрин, гросептол); антибиотиков - пенициллины, левомицетин, цефалоспорины.

4. Устранение симптомов, нередко сопровождающих полиурический период (артериальная пшертензия, головная боль, боли в пояснице, тошнота, рвота и др.), проводится по тем же принципам, что и в олигурический период.

5. Общеукрепляющая терапия включает - витамины, рибоксин, АТФ, ко-карбоксилазу и т.п.

Правила выписки

Больные ГЛПС выписываются при нормализации диуреза, показателей азотемии (мочевина, креатинин), гемограммы, отсутствии пиурии и микрогематурии. Изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

Сроки выписки реконвалесцентов ГЛПС из стационара при:

легкой форме - не ранее 17-19 дня болезни;

среднетяжелой - не ранее 21-23 дня болезни;

тяжелой форме - не ранее 25-28 дня болезни.

Учитывая возможность развития осложнений, уменьшать сроки госпитализации не рекомендуется. Больные выписываются с открытым больничным листом, кот. должен быть продолжен не менее чем на 2 недели, под наблюдение врача-инфекциониста и терапевта по месту жительства.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработала. Она сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов. Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристических базах и т.п. выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м от палаток.

Литература

1. Алексеев О.А., Суздальцев А.А., Ефратова Е.С. Иммунные механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом.// Тер. архив.-1998.-№11.-С.39-42.

2. Гавриловская И.Н., Бойко В.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Обзорная информация.- ВНИИМИ, М, 1985.- 74 с.

3. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Среднем Поволжье./ Колпачихин Ф.Б. и др. (в двух частях).- Казань, 1989.- 128 и 124 с,

4. Гермаш Е.И. и др. Патогенетическая терапия больных с тяжелой формой геморрагической лихорадки и острой почечной недостаточностью.// Тер. архив.-1997.- №11.- С.26-30.

5. Деконенко А.Е. и др. Генетическая дифференциация хантавирусов с помощью полимеразной цепной реакции и секвенирования.// Вопр. вирусол.-1996.-№1.-С.24-27.

6. Иванов А.П. и др. Система иммуноферментного анализа с использованием биотинилированных моноклональных антител для типирования антигенов хантавирусов.// Вопр. вирусол.- 1996.- №6.- С.263-265.

7. Коробов Л. И. и др. О заболеваемости и профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан.// ЖМЭИ.-2001.-№4.-С.58-60.

8. Лукашевич И.С. и др. Вирусспецифические белки и РНК вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом.// Вопр. вирусол.- 1990.- №1,-С.38-42.

9. Магазов Р.Ш., Хайбуллияа С.Ф., Кулагин В.Ф. Лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом.// Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - пути решения проблемы.- Уфа, 1995.-СЛ 1-16.

10. Мирсаева Г.Х., Фазлыева P.M., Камилов Ф.Х., Хунафина Д.Х. Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом.- Уфа, 2000.-236 с.

11. Налофеев А.А., Ибрагимова С.Х., Молева Л.А. Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС.// Эпидем. и инфекц. бол,- 2002.- №2.- С.48.

12. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.- Самара, 1995.- 48 с.

13. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.-Хабаровск, 1994.-300 с.

14. Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России.// Инфекционные болезни на рубеже XXI века.- М., 2000,- Ч.2.- С.58.

15. Ткаченко Е.А., Деконенко А.Е., Филатов Ф.П. и др. Хантавирусы// Дальневосточный мед. журн. - 2003. - JVs 3. - С. 50-55.

16. Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан.- Уфа, 1995.- 245 с.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции - животное) заболевание, распространенное на определенных территориях, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности.

ГЛПС выходит на первое место среди других природно-очаговых заболеваний. Заболеваемость различна – в среднем по России заболеваемость ГЛПС довольно сильно колеблется по годам - от 1,9 до 14,1 на 100тыс. населения. В России природными очагами ГЛПС являются Башкирия, Татарстан, Удмуртия, Самарская область, Ульяновская область. В мире ГЛПС также достаточно широко распространена – это скандинавские страны (Швеция, например), Болгария, Чехия, Франция, а также Китай, Корея Северная и Южная.

Этой проблеме должно быть уделено особое внимание, прежде всего, из-за тяжелого течения с возможностью развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем по стране от 1 до 8%.

Характеристика возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Возбудитель ГЛПС – вирус, был выделен южнокорейским ученым H.W.Lee из легких грызуна. Вирус получил название Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей на Корейском полуострове). Позднее такие вирусы обнаруживались во многих странах - в Финляндии, США, России, КНР и в других. Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает несколько сероваров: вирус Puumala, циркулирующий в Европе (эпидемическая нефропатия), вирус Dubrava (на Балканах) и вирус Seul (распространен на всех континентах). Это РНК-содержащие вирусы до 110 нм в размерах, погибают при температуре 50°С в течение 30 минут, а при 0-4°С (температура бытового холодильника) сохраняются 12 ч.

Вирус Хантаан - возбудитель ГЛПС

Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.

Существуют два типа вируса ГЛПС:
1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.
2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.

Причины распространения ГЛПС

Источник инфекции (Европа) – лесные мышевидные грызуны (рыжая и красная полевка), а на Дальнем Востоке – манчжурская полевая мышь.

Рыжая полевка - переноссчик ГЛПС

Природный очаг – ореал распространения грызунов (в умеренных климатических формациях, горных ландшафтах, низменных лесостепных зонах, предгорных долинах, речных долинах).

Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).

У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.

Типы заболеваемости:
1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант;
2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;
3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);
4) садово-огородный тип;
5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);
6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.

Особенности распространения:
Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,
Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших),
ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,

После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.

Как развивается ГЛПС?

Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь (виремия), что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни). Впоследствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи). Именно тогда может наступить неблагоприятный исход. Этот период длится до 9 дня болезни. Затем происходит обратная динамика – рассасывание кровоизлияний, уменьшение почечного отека, постановление мочеиспускания (до 30 дня заболевания). Полное восстановление здоровья длятся до 1-3х лет.

Симптомы ГЛПС

Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней),
2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня,
3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни,
4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни),
5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествует продромальный период : вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, першение в горле. Длительность не более 2-3 дней.

Начальный период характеризуется появлением головных болей, познабливания, ломоты в теле и конечностях, суставах, слабости.

Одновременно проявляется и геморрагический синдром. Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз - так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных.

Геморрагическая сыпь при ГЛПС

Кровоизлияние в склеры

Особенность данного периода ГЛПС - своеобразное изменение функции сердечнососудистой системы: урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ - синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии перейти в гипертонию. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами.

У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.

В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы: у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.

Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – острой почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности.

Полиурический период . Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни ослабевают и регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции.
К 4й недели болезни количество выделяемой мочи приходит к норме. Еще пару месяцев сохраняется небольшая слабость, небольшая полиурия, снижение удельного веса мочи.

Поздняя реконвалесценция. Может длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:

Астения - слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита.
Нарушение функции нервной и эндокринной систем - потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, боли в пояснице, усиление чувствительности в нижних конечностях.
Почечные остаточные явления - тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.

ГЛПС у детей

Могут болеть дети всех возрастов, включая грудной. Характерно отсутствие предвестников болезни, острейшее начало. Длительность температуры 6-7 дней, дети жалуются на постоянную головную боль, сонливость, слабость, больше лежат в постели. Болевой синдром в поясничной области появляется уже в начальном периоде.

Когда нужно обратиться к врачу?

Высокая температура и выраженные симптомы интоксикации (головные и мышечные боли), выраженная слабость, появление «синдрома капюшона», геморрагической сыпи на коже, а также появление болевого синдрома в пояснице. Если больной еще дома, а у него появилось снижение количества выделяемой мочи, кровоизлияния в склеры, заторможенность – срочный вызов скорой помощи и госпитализация!

Осложнения ГЛПС

1) Азотемическая уремия . Развивается при тяжелой форме ГЛПС. Причина – «зашлакованность» организма вследствие серьезного нарушения функции почек (одного из органов выделения). У пациента появляется постоянная тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, икота. Больной практически не мочится (анурия), становится заторможенным и постепенно развивается кома (потеря сознания). Вывести больного из азотемической комы сложно, нередко исход – летальный исход.

2) Острая сердечно-сосудистая недостаточность . Либо симптомы инфекционно-токсического шока в начальный период болезни на фоне высокой лихорадки, либо на 5-7 день заболевания на фоне нормальной температуры вследствие кровоизлияния в надпочечники. Кожа становится бледной с синюшным оттенком, холодной на ощупь, пациент становится беспокойным. Частота сердечных сокращений нарастает (до 160 ударов в минуту), стремительно падает артериальное давление (до 80/50 мм.рт.ст., иногда не определяется).

3) Геморрагические осложнения : 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправльной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими.2) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве. Боли появляются внезапно на стороне разрыва, сопровождаются тошнотой, слабостью, липким потом. 3) Кровоизлияние в аденогипофиз (питуитарная кома). Проявляется сонливостью и потерей сознания.

4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).

Диагностика ГЛПС:

1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни.
2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества.
3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней.

Лечение ГЛПС

1) Организационно-режимные мероприятия
Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах.
Транспортировка с исключением любых сотрясений.
Создание щадящего охранительного режима:
1) постельный режим – легкая форма – 1,5-2 недели, ср-тяжелой – 2-3 недели, тяжелой – 3-4 недели.
2) соблюдение диеты – стол № 4 без ограничения белка и соли, негорячая, негрубая пища, питание небольшими порциями часто. Жидкости в достаточном количестве – минеральная вода, Боржоми, Ессентуки № 4, муссы. Морсы, фруктовые соки с водой.
3) ежедневная санация полости рта – р-ром фурациллина (профилактика осложнений), ежедневное опорожнение кишечника, ежедневное измерение суточного диуреза (каждые 3 часа кол-во выпитой и выделенной жидкости).
2) Профилактика осложнений: антибактериальные препараты в обычных дозах (чаще пенициллин)
3) Инфузионная терапия: цель – дезинтоксикация организма и профилактика осложнений. Основные растворы и препараты: концентрированные растворы глюкозы (20-40%) с инсулином с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К, преднизолон, аскорбиновя кислота, глюконат кальция, лазикс по показаниям. При отсутствия эффекта «размачивания» (то есть увеличения диуреза) – назначается дофамин в определенной дозировке, а также для нормализации микроциркуляции – курантил, трентал, эуфиллин.
4) Гемодиализ при тяжелом течении болезни, по определенным показаниям.
5) Симптоматическая терапия:
- при температуре – жаропонижающие (парацетамол, нурофен и др);
- при болевом синдроме назначаются спазмолитики (спазган, брал, баралгин и прочие),
- при тошноте и рвота вводят церукал, церуглан;
7) Специфическая терапия (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): виразол, специфический иммуноглобулин, амиксин, йодантипирин – все препараты назначаются в первые 3-5 дней болезни.
Выписка производится при полном клиническом улучшении, но не ранее 3-4 недели болезни.

Прогноз при ГЛПС

1) выздоровление,
2) летальный (в среднем 1-8%),
3) интерстициальный нефросклероз (в местах кровоизлияний разрастание соединительной ткани),
4) артериальная гипертензия (30% больных),
5) хронический пелонефрит (15-20%).

Диспансерное наблюдение переболевших:

При выписке выдается больничный лист на 10 дней.
Наблюдение в течение 1 года – 1 раз в 3 месяца – консультация нефролога, контроль АД, осмотр глазного дна, ОАМ, по Земницкому.
На 6 месяцев освобождение от физических нагрузок, занятий спортом.
Детей на год – мед.отвод от прививок.

Профилактика ГЛПС

1. Специфическая профилактика (вакцина) не разработана. С целью профилактики назначается йодантипирин по схеме.
2. Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

ГЛПС иными словами, остро-вирусная природно-очаговая болезнь (в народе, мышиная лихорадка). Болезнь характеризуется лихорадкой и интоксикацией, способна поразить почки и развить тромбогеморрагический синдром.
Вирус ГЛПС впервые был открыт в 1944 году. Им занимался А.А. Смородинцев, но выделил его ученый из Южной Кореи Н. W. Lee чуть позднее, в 1976 году. В дальнейшем времени данный вирус использовался для диагностического обследования геморрагической лихорадки. Насчитано 116 больных, получивших тяжелую форму лихорадки, и 113 из них были отмечены с диагностическим нарастанием титров иммуно-флюоресцирующих антител, находившихся в сыворотке крови.

Спустя время похожий вирус выделялся в странах: США, Финляндия; Россия, КНР и прочие. Сегодня это отдельный род вируса.
Так называемые вирус Хантаан и вирус Пуумала - это РНК вирусы. Их диаметр равен 85 – 110 нм. Вирус способен погибнуть при температуре 50 °C, при этом нужно выдерживать не менее получаса. Вирус может функционировать до 12 часов при температуре от 0 до 4 °C. Сегодня различают два основных вируса ГЛПС:

Хантаан способен циркулировать в природных очагах на дальнем Востоке, в России, в Южной Корее, в КНДР, Японии и в Китае. Его может разносить полевая мышка; Европейский вид вируса – Пуумала – встречается в Финляндии, Швеции, России, во Франции и в Бельгии. Разносчик – рыжая полевка.

Возможно, что существует третий вид, подозрительно, что находится он на Балканах.

История болезни

ГЛПС имеет отношение к зонам природной очаговости. ГЛПС – это геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Носителем и возбудителем болезни такого рода являются мыши и грызуны вида мышей. На Европейской половине нашей страны инфекции разносит рыжая полевка. В эпидемичных очагах их инфицирование может достигнуть 40, а то и до 60 %.
Дальний Восток намного больше богат источниками инфекции. Здесь заражение разносят: полевые мыши, красно-серая полевая мышь и азиатские летучие мыши. В населенных пунктах городского типа возбудителями могут быть домовые крысы. Возбудитель ГЛПС выделяется вместе с мочой или калом.

Мыши переносчики ГЛПС

Грызуны передают друг другу заражение воздушно-капельным путем. Заражение осуществляется путем вдыхания запаха от испражнений зараженной особи. Заразиться можно и при соприкосновении с зараженным грызуном, а также инфицированным объектом (например, сено или хворост, по которому ходила инфицированная мышь). Человек может получить заражение при употреблении в пищу продуктов, с которыми соприкасались грызуны, в том числе через капусту, морковь, крупы и прочее.
Инфицированный человек не может заразить любого другого человека. Вирус ГЛПС чаще всего переходит мужчинам в возрасте от 16 до 50 лет. Процент зараженных мужчин может составлять до 90%. Так в период холодной зимы количество грызунов снижается, активность вируса в январе–мае также значительно падает. Но с окончанием весеннего сезона (в конце мая) вирус начинает возрастать. Пик заболеваемости приходится на июнь–декабрь.
В 1960 г заболевания вирусом ГЛПС наблюдались в 29 регионах нашей страны. Если рассматривать настоящее время, то болезнь, в первую очередь, может прогрессировать между Волгой и Уралом. Сюда относятся следующие республики и области: республики Башкирия и Татарстан, республика Удмуртия, Ульяновская и Самарская области.

Заболеть геморрагической лихорадкой подвержены люди любых стран. ГЛПС наблюдался в странах: Швеция, Финляндия, Норвегия, Югославия, Болгария, Бельгия, Чехословакия, Франция, КНР, Южная Корея и КНДР. Специальное серологическое обследование, проведенное в центральных Африканских странах, на Юго-Востоке Азии, на Гавайских островах, а также в Аргентине, Бразилии, Колумбии, Канаде и США показало, что население этих стран имеет ряд специфических антител против вируса ГЛПС.

Подводя небольшой итог, можно сказать, что история болезни ГЛПС началась, благодаря мышевидным грызунам. Они являются разносчиками еще многочисленных болезней.

Патогенез

Двери для заболевания инфекцией открывает слизистая респираторного тракта, в некоторых случаях это может быть кожа или слизистая пищеварительных органов. Первыми признаками ГЛПС является интоксикация и вирусемия. Заболевание наносит большое поражение сосудистым стенкам. Поражение сосудов играет большую роль в генезе почечного синдрома. Исследования показали, что осложнения снижают клубочковую фильтрацию.

Предположительно, причиной развития почечной недостаточности в большинстве случаев выступает иммунопатологический фактор. Может наблюдаться тромбогеморрагический синдром, который зависит от степени тяжести заболевания. Люди, перенесшие заболевание ГЛПС, отличаются хорошим иммунитетом. Повторных заболеваний еще не выявлено.

Симптомы ГПЛС

При этом заболевании инкубационный период длится 7-46 дней, в основном на выздоровление уходит 3-4 недели. Выделяют несколько стадий заболевания:

Начальная стадия; Олигоурический период (в этот момент отслеживаются почечные и геморрагические проявления); Полиурический период; Период реконвалесценции.

Симптомы заболевания ГЛПС у детей ничем не отличаются от признаков болезни взрослого человека.

Начальная стадия заболевания длится до 3 дней. Как правило, она имеет ярко выраженные и острые симптомы (озноб, высокая температура, которая может подняться до 40 °C). Помимо того, могут быть такие недуги, как сильная головная боль, ощущение слабости, сухость в ротовой полости. При осмотре больного врачи могут отметить гиперемию кожи на лице, шее, в верхней части грудной клетки. Во время заболевания происходит гиперемирование слизистой зева и инъецирование склера сосудов.

В некоторых случаях проявляется геморрагическая сыпь. Некоторые больные начинают заболевать ГЛПС постепенно. За несколько дней до заболевания может проявляться слабость, недомогания, встречаются катаральные явления верхних путей дыхания. Изменения, происходящие во внутренних органах организма, достаточно сложно выявить на начальной стадии заболевании, они проявят себя немного позже. На начальной стадии заболевания могут встретиться такие симптомы как тупая боль в области поясницы, умеренное проявление брадикардии. При заболеваниях тяжелой формы может проявиться менингизм.

Следующий олигоурический период длится где-то со 2 или 4 дня по 8 или 11 день. Температура тела больного остается на прежнем уровне: 38 – 40 °C. Она может продержаться на таком уровне до 7 дней заболевания. Но, как выяснилось, снижение уровня температуры никак не влияет на самочувствие больного, легче ему никак не становится. В большинстве случаев с падением уровня температуры больной чувствует себя значительно хуже.

Второй период заболевания часто проявляется болями в области поясницы, степень боли может быть любой. Если в течение 5 дней боль в пояснице не проявляется, можно задуматься о правильности поставленного диагноза и заболевании ГЛПС. У многих больных спустя 1 или 2 дня после прекращения болевых ощущений в области поясницы может появиться рвота. Рвотные позывы могут быть не менее 8 раз за сутки. Рвота никак не зависит от приема пищи и лекарственных препаратов. Также возможно проявление болей в животе или вздутие живота.
При осмотре врачи могут выявить сухость кожного покрова, гиперемированность лица и шеи, гиперемию слизистой зева и конъюнктив. Возможна отечность верхнего века. Проявление геморрагических симптомов.

Тромбогеморрагический синдром любой степени выраженности проявляется только у части больных, которые имеют запущенную форму болезни. На этой стадии заболевания проявляется высокая ломкость сосудов. Примерно у 10 или 15 % больных появляется петехия, 7 -8 % больных отмечены образованием макрогематурии. Приблизительно еще 5 % больных страдают от кишечного кровотечения. Также можно заметить кровоподтеки в месте, где была проведена инъекция, встречаются носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, в еще более редких случаях кровяные выделения могут сопровождаться с рвотой или выделением мокрот. Заболевание не сопровождается кровотечением из десен или матки.

Частота проявления симптомов и недугов сопровождается лишь степенью сложности заболевания. Примерно в 50-70 % случаев они проявлялись при тяжелой форме заболевания, на 30-40 % реже встречается при болезни средней тяжести и в 20-25 % случаев - легкой форме заболевания. При эпидемическом проявлении заболевания признаки заболевания проявляются значительно чаще и сильнее.
В любом случае появившиеся симптомы требуют срочного обращения в больницу и правильное лечение.

Наиболее характерным проявлением болезни ГЛПС является поражение почек. Как правило, заболевание почек сопровождается опухлостью лица, пастозностью век, положительными симптомами Пастернацкого.
Олигурия в тяжелой форме заболевания может перерасти в энурез. При сдаче анализов особое внимание уделяют содержанию белка в моче, обычно оно сильно увеличивается и может достичь цифры 60 г/л. В начале периода может проявиться микрогематурия, есть вероятность обнаружения в осадке мочи гиалиновых и зернистых цилиндров, а в некоторых случаях и длинных цилиндров Дунаевского. Вырастает уровень остаточного азота. Более выраженные симптомы азотемии могут проявиться к концу недели заболевания или к его 10 дню. Восстановление нормы азота возможно через две или три недели.

Полиурический период заболевания наступает приблизительно с 9 или 13 дня начала болезни. Постепенно прекращается рвота, пропадают боли в области поясницы и живота, постепенно приходит в норму сон и аппетит. Возрастает суточная норма мочеиспускания (достигает 3-5 литров в сутки). Еще немного сохраняется сухость полости рта, и с 20 – 25 дня болезни начинается период выздоровления больного.

Лечение ГЛПС

При любой форме этого заболевания лечение желательно проводить в стационаре. Основным препаратом лечения являются антибиотики.

Осложнения

Любое запущенное заболевание перерастает в тяжелую форму болезни и вызывает разного рода осложнения. К осложнениям заболевания ГЛПС относят:

Азотемическую уремию; Разрыв почек; Эклампсия; Острая недостаточность сосудов; Отечность легких; Очаговая пневмония.

В некоторых случаях болезнь протекает с ярко выраженными мозговыми симптомами.

Профилактика ГЛПС

Чтобы вовремя распознать заболевание, необходима профилактика ГЛПС. Своевременное выявление болезни поможет избежать многочисленных осложнений и последствий болезни.

ГЛПС у детей

Заболевание у детей до 7 лет – большая редкость. Они мало контактируют с природой, поэтому вероятность заболевания значительно мала.

ГЛПС: классификация

Признаки ГЛПС

Возможные осложнения при ГЛПС

ГЛПС лечение

ГЛПС: профилактика

Диета при ГЛПС и после выздоровления

Особенности у детей

Особенности у беременных

Спустя время похожий вирус выделялся в странах: США, Финляндия; Россия, КНР и прочие. Сегодня это отдельный род вируса.
Так называемые вирус Хантаан и вирус Пуумала – это РНК вирусы. Их диаметр равен 85 – 110 нм. Вирус способен погибнуть при температуре 50 °C, при этом нужно выдерживать не менее получаса. Вирус может функционировать до 12 часов при температуре от 0 до 4 °C. Сегодня различают два основных вируса ГЛПС:

Хантаан способен циркулировать в природных очагах на дальнем Востоке, в России, в Южной Корее, в КНДР, Японии и в Китае. Его может разносить полевая мышка;
Европейский вид вируса – Пуумала – встречается в Финляндии, Швеции, России, во Франции и в Бельгии. Разносчик – рыжая полевка.

Возможно, что существует третий вид, подозрительно, что находится он на Балканах.

История болезни

Патогенез

Предположительно, причиной развития почечной недостаточности в большинстве случаев выступает иммунопатологический фактор. Может наблюдаться тромбогеморрагический синдром, который зависит от степени тяжести заболевания. Люди, перенесшие заболевание ГЛПС, отличаются хорошим иммунитетом. Повторных заболеваний еще не выявлено.

Симптомы ГПЛС

Начальная стадия;
Олигоурический период (в этот момент отслеживаются почечные и геморрагические проявления);
Полиурический период;
Период реконвалесценции.

Симптомы заболевания ГЛПС у детей ничем не отличаются от признаков болезни взрослого человека.

Начальная стадия заболевания длится до 3 дней. Как правило, она имеет ярко выраженные и острые симптомы (озноб, высокая температура, которая может подняться до 40 °C). Помимо того, могут быть такие недуги, как сильная головная боль, ощущение слабости, сухость в ротовой полости. При осмотре больного врачи могут отметить гиперемию кожи на лице, шее, в верхней части грудной клетки. Во время заболевания происходит гиперемирование слизистой зева и инъецирование склера сосудов.

Следующий олигоурический период длится где-то со 2 или 4 дня по 8 или 11 день. Температура тела больного остается на прежнем уровне: 38 – 40 °C. Она может продержаться на таком уровне до 7 дней заболевания. Но, как выяснилось, снижение уровня температуры никак не влияет на самочувствие больного, легче ему никак не становится. В большинстве случаев с падением уровня температуры больной чувствует себя значительно хуже.

Тромбогеморрагический синдром любой степени выраженности проявляется только у части больных, которые имеют запущенную форму болезни. На этой стадии заболевания проявляется высокая ломкость сосудов. Примерно у 10 или 15 % больных появляется петехия, 7 -8 % больных отмечены образованием макрогематурии. Приблизительно еще 5 % больных страдают от кишечного кровотечения. Также можно заметить кровоподтеки в месте, где была проведена инъекция, встречаются носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, в еще более редких случаях кровяные выделения могут сопровождаться с рвотой или выделением мокрот. Заболевание не сопровождается кровотечением из десен или матки.

Частота проявления симптомов и недугов сопровождается лишь степенью сложности заболевания. Примерно в 50-70 % случаев они проявлялись при тяжелой форме заболевания, на 30-40 % реже встречается при болезни средней тяжести и в 20-25 % случаев – легкой форме заболевания. При эпидемическом проявлении заболевания признаки заболевания проявляются значительно чаще и сильнее.
В любом случае появившиеся симптомы требуют срочного обращения в больницу и правильное лечение.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (A98.5)

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита и развитием тромбогеморрагического синдрома .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2018 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	артериальное давление
ДВС	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИТШ	инфекционно-токсический шок
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОПП	острое повреждение почек
ОРИТ	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РНК	рибонуклеиновая кислота
РН	реакция нейтрализации
РНГА	реакция непрямой гемагглютинации
РСК	реакция связывания комплемента
СЗП	свежезамороженная плазма
СМЖ	спинномозговая жидкость
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦНС	центральная нервная система
ЭВИ	энтеровирусная инфекция
ЭКГ	электрокардиография
ЭхоКГ	эхокардиография
ЭЭГ	электроэнцефалография

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, нефрологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Таблица 1. Клиническая классификация ГЛПС

Периоды заболевания:	- начальный (лихорадочный), -олигурический, -полиурический, -реконвалесцентный (ранний-до 2 мес. и поздний- до 2-3 лет).
Степени тяжести	- легкая - средней тяжести - тяжелая
Осложнения	Специфические: - ИТШ; - ДВС-синдром; - азотемическая уремия; - отёк лёгких и головного мозга; - кровоизлияния в гипофиз, миокард, надпочечники, головной мозг; - эклампсия; - острая сердечно-сосудистая недостаточность; - профузные кровотечения; - надрыв или разрыв капсулы почки; - инфекционный миокардит; - геморрагический менингоэнцефалит, - парез кишечника; - вирусная пневмония. Неспецифические: - пиелонефрит; - восходящий пиелит; - гнойный отит; - абсцессы; - флегмоны; - пневмонии; - паротит; - сепсис

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
начальный период (продолжительность 1-3 дня)
- лихорадка (38-40°С);
- озноб;
- сильная головная боль;
- слабость;
- нарушение сна;
- ухудшение зрения (снижение остроты, «летающие мушки», ощущение тумана перед глазами - появляется на 2-7 дни болезни и продолжается в течение 2-4 дней;
- сухость во рту;
- слабоположительный симптом Пастернацкого.
олигурический период (с 3-4 по 8-11-й день болезни)
- температура тела снижается до нормы, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр - «двугорбая» кривая;
- головная боль;
- слабость;
- боли в пояснице;
- боли в животе;
- диарея (на 2-5 день болезни у 10-15% больных)
- олигоурия (300-900 мл/сут);
- анурия (при тяжелых случаях);
- рвота до 6-8 раз в сутки и более;
- тромбогеморрагический синдром (при тяжелой форме у 50-70% пациентов, при среднетяжелой -30-40%, при легкой - 20-25%)

С 6-9 дня
- носовое кровотечение;
- кровь в моче;
- дегтеобразный стул.

полиурический период (с 9-13-го дня болезни)
- исчезают боли в пояснице и животе;
- прекращается рвота;
- увеличивается суточное количество мочи (до 3-10л);
- сохраняется слабость.

Физикальное обследование:
- гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»);
- слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, со 2-3-го дня болезни у большинства больных на слизи-стой оболочке мягкого неба появляется геморрагическая энантема;
- сосуды склер, конъюнктив инъецированы;
- на конъюнктиве, склерах может быть геморрагическая сыпь;
- одутловатость лица, пастозность век;
- умеренная брадикардия
- в легких везикулярное жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, могут определяться влажные хрипы, в особо тяжелых случаях - отек легких или дистресс-синдром;
- язык сухой, обложен серым или коричневым налетом;
- живот умеренно вздут, болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, особенно в проекции почек и иногда разлитого характера. Могут быть явления перитонизма;
- печень увеличена и болезненна у 20-25% больных;
- в единичных случаях могут появиться признаки менингизма;
- положительный симптом Пастернацкого;
- положительная проба жгута;
- 3-5-го дня (у 10-15% больных) - петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на гру-ди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь необильная, носит сгруппиро-ванный характер и сохраняется от нескольких часов до 3-5 дней;
- макрогематурия (у 7-8%);
- кишечное кровотечение (до 5%);
- кровоподтеки в местах инъекций;
- носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру.

Анамнез необходимо уточнить следующие факторы риска заражения:
. несоблюдение личной гигиены
. употребление свежих овощей без термической обработки из хранилищ (капуста, морковь и др);

ГЛПС и беременность .
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Для жизни беременной представляет угрозу развитие специфических и неспецифических осложнений, в частности инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отёк лёгких и головного мозга, кровоизлияния в головной мозг, миокард, надпочечники, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис и др.

Лабораторные исследования:
- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (до15-30х10 9 л), плазмоцитоз, тромбоцитопения, из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показа-тели снижаются, умеренное повышение СОЭ
- ОАМ: протеинурия (до 66 г/л), цилиндрурия (геалиновые и зернистые), гематурия
- Определение группы крови и резус-фактора.
- Коагулограмма.
- Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, нарастание уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, билилирубин, АлТ, АсТ.
- Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.
- Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10-12 дней (первая на 4-5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более.
- Определение методом ИФА АТ класса Ig M, IgG
- Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов

Инструментальные исследования (по показаниям):

Таблица 2. Методы инструментальной диагностики

Методы	Показания
УЗИ органов брюшной полости и почек	Пациенты с клиническими симптомами ГЛПС для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, почек и оценки их структуры (нефрозо- нефрит)
Рентгенография органов грудной клетки	Пациенты с катаральными явлениями в начальный период, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию
Электрокардиограмма (ЭКГ)	Пациенты с аускультативными изменениями в сердце, с гипертензией для уточнения нарушения трофики ткани сердца
ЭхоКГ	Для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания
Фиброгастродуоденоскопия	Пациенты с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
КТ и МРТ головного мозга	Для выявления возможных очаговых изменений головного мозга.

Показания для консультации узких специалистов:

Таблица 3. Показания для консультаций специалистов

Рисунок 1. Алгоритм диагностического поиска в начальном периоде геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Диагностический алгоритм ГЛПС:

Рисунок 2. Алгоритм диагностического поиска геморрагической лихорадки с почечным синдромом по геморрагическому синдрому

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики ГЛПС

Диагноз	Обоснование для дифференциаль ной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Омская геморрагическая лихорадка	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром	Обнаруживают специфические антитела в РСК и РН	Лихорадка двухволновая, геморрагический синдром выражен слабо,протеинурия невысокая. ОПН не развивается. Боли в животе и пояснице отсутствуют или незначительные. Характерно поражение ЦНС и лёгких.
Риккетсиозы из группы пятнистых лихорадок	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром, поражение почек	Обнаруживают в РИФ и РСК специфические антитела	Лихорадка длительная, доминирует поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Первичный аффект, сыпь обильная, преимущественно розеозно-пятнисто-папулёзная, со вторичными петехиями, увеличение селезенки, полиаденопатия. В тяжёлых случаях - носовые кровотечения. Поражение почек ограничивается протеинурией.
Менингококкемия	Острое начало, лихорадка. Геморрагический синдром. Поражение почек с развитием ОПН	В крови и СМЖ бактериоскопически и бактериологически обнаруживают менингококк, положительная РНГА	В течение первых суток появляется геморрагическая сыпь, ОПН, геморрагический синдром только на фоне ИТШ, который развивается в первые сутки болезни. У большинства больных (90%) развивается гнойный менингит. Отмечают лейкоцитоз.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости	Боль в животе и болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз.	Нейтрофильный нарастающий лейкоцитоз в крови с первых часов болезни	Болевой синдром предшествует лихорадке, другим симптомам. Боли и признаки раздражения брюшины вначале носят локализованный характер. Геморрагический синдром и поражение почек не характерны.
Острый диффузный гломерулонефрит	Лихорадка, поражение почек с олигурией, возможны ОПН, геморрагический синдром	Обнаруживают в ИФА специфические антитела к вирусу ГЛПС	Лихорадка, ангина, ОРЗ предшествуют поражению почек в сроки от 3 сут до 2 нед. Характерны бледность кожи, отёки, стойкое повышение АД. Геморрагический синдром возможен на фоне азотемии, проявляется положительным симптомом жгута, новыми кровотечениями
Лептоспироз	Острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь, поражение почек.	Обнаружение лептоспир в мазках крови мочи СМЖ Реакция микронейтрализации и РНГА- положительные	Начало бурное, лихорадка длительная, резко выражена миалгия, часто менингит желтуха с первого дня высокий лейкоцитоз. Протеинурия. Умеренная или невысокая. Анемия.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМУРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного;

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение :

Режим постельный - до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3- 4 недель от начала заболевания.
Диета: Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли, при тяжелых фор-мах и осложнениях - стол № 1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700мл.

Медикаментозное лечение:
Этиотропное лечение: выбор способа введения (внутривенно, per os) определяется тяжестью течения заболевания. Лечение более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания.

Рибавирин: первый прием 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней, курс лечения 14 дней.
Рибавирин (внутривенная форма) - первоначально вводится 33 мг/кг (максимально 2 г) в разведении в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов, курс лечения 14 дней.

Таблица 5. Рекомендуемые ВОЗ дозы и схема лечения рибавирином
Взрослые

Путь введения	Стартовая доза	1-4 день болезни	5-10 день болезни
пероральный	30 мг/кг (максимум 2000 мг) однократно	15 мг/кг (максимум 1000 мг) каждые 6 часов	7,5 мг/кг (максимум 500 мг) каждые 6 часов
внутривенный	33 мг/кг (максимально 2 г)	16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г каждые 6 часов)	8 мг/кг (максимально 500 мг каждые 8 часов)

Патогенетическая терапия:
В начальном (лихорадочном) периоде болезни патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения ДВС, ИТШ. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. Основой лечения является коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ). С этой целью назначаются инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорид, раствор Рингера-Локка, лактасоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина по общепринятым схемам в соотношении 1:1. Объем инфузионной терапии составляет в среднем 40-50 мл/кг/сутки под контролем диуреза. Критерием достаточности назначенной инфузионной терапии является снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза.

В олигурический период основными принципами лечения являются: де-зинтоксикационная терапия, борьба с азотемией и снижение белкового катабо-лизма; коррекция водно-электролитного баланса и КЩС; коррекция ДВС-синдрома; симптоматическая терапия; предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, надрыв или разрыв капсулы почек, азотемическая уремия, кровоизлияния в гипофиз и др. органы, бактериальные и др.).
В олигурию не вводятся коллоидные растворы декстрана, ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких).
Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Поэтому общее количество жидкости, вводимой парентерально до 5—6 дня болезни, может превышать объем выводимой не более чем на 750, а позже на высоте почечной недостаточности - на 500 мл.

При развитии гипопротеинемии (снижение общего белка крови ниже 52 г/л, альбумина ниже 20 г/л) в инфузионную программу следует включать альбумин 20% - 200-300 мл или препараты плазмы.
При появлении признаков гиперкоагу-ляции - гепарин до 10000-15000 ед/сут, гипокоагуляции (снижение показателей свертывания на 1/3 от нормы) показаны гепарин до 5000 ед/сут, свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 15 мл/кг внутривенно капельно.
Гемостатическая терапия (этамзилат) по 250 мг через 6 часов.
Нутритивная поддержка осуществляется путем энтерального питания, при необходимости искусственными питательными смесями. В случае невозможности энтерального питания проводится парентеральное питание.
При гипертермии препаратом выбора является парацетамол 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С). Абсолютно противопоказаны препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин), что связано с необратимым ингибированием циклооксигеназы циркулирующих тромбоцитов и эндотелия.
При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки уже в этот период болезни рекомендуются ингибиторы водородной помпы или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов.
Мочегонные препараты следует назначать после нормализации гемодинами-ки (или ЦВД > 120 мм вод ст); при ГЛПС противопоказа-но введение маннитола;
Для купирования болевого синдрома рекомендуются ненаркотические анальгетика-ми; в слу-чаях их неэффективности следует назначать нейролептики и наркотические анальгетики;
При упорной рвоте, икоте показаны - промывания желудка, новокаин (peros), метоклопрамид, атропин, хлорпромазин;
При артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ, бета- блокаторы и др.).
Антибактериальная терапия в первые два периода болезни проводится только при наличии бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) рекомендуется применять полусинтетические пенициллины и цефалоспорины.
Десенсибилизирующая терапия.
При неэффективности консервативных мероприятий показано проведе-ние экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8-12 день болезни.

Показания к гемодиализу:
а) Клинические: олигоанурия более 3-4 дней или анурия в течение суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.
б) Лабораторные: азотемия - мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л; гиперкалиемия - 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с ВЕ - 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.
Определяющими показаниями являются клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечение больных с ОПН возможно без гемодиализа.

Противопоказания к гемодиализу:

ИТШ декомпенсированный,
геморрагический инсульт,
геморрагический инфаркт аденогипофиза,
массивное кровотечение,
спонтанный разрыв почки.

В полиурический период основными принципами лечения являются: коррекция водно-электролитного баланса; коррекция реологических свойств крови; предупреждение и лечение осложнений (гиповолемия, надрыв или раз-рыв капсулы почек, кровоизлияния в гипофиз, эклампсия, миокардит, бактери-альные и др.); симптоматическая терапия; общеукрепляющие средства.

При бактериальных осложнениях - азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятые дни по 5 мг/кг сутки, один раз в день или бета-лактамные антибактериальные препараты в течение 5- 7 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Лекарствен ные средства	Способ применения	Уровень доказат е льн о сти
Нуклеозиды и нуклеотиды	Рибавирин	2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней (капсулы);	В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Лекарственная группа	Лекарствен ные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Анилиды	Парацетамол	500-1000 мг внутрь	С
Стимуляторы моторики желудочно кишечного тракта	Метоклопрамид	10 мг внутрь	С
Гепарин и его производные	Группа гепарина (гепарин натрия)	подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней	C
Антиагреганты, вазодилятаторы миотропного действия	Дипиридамол	По 75 мг 3-6 раз в день	C
Другие системные гемостатики	Этамзилат натрия	по 250 мг через 6 часов внутривенно 3-4 раз в сутки.	C
Ингибиторы протеиназ плазмы	Апротинин	200000АТрЕ, в/в	C
Глюкокортикоиды	Преднизолон	5-10 мг/кг, в/в	C
Глюкокортикоиды	Дексаметазон	8-12 мг в/в, струйно	C
Адренергические и дофаминергические средства	Допамин	10,5-21,5 мкг/кг/мин	B
Сульфонамиды	Фуросемид	20-40 мг (2-4 мл), в/в	C
Производные пурина	Пентоксифиллин	2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца	C
Другие ирригационные растворы	Декстроза	0,5% раствор, 400,0 мл, в/в, капельно	C
Растворы электролитов	Натрия хлорид Калия хлорид	0,9% раствор, 400 мл в/в, капельно	B
Кровезаменители и препараты плазмы крови	Альбумин человека	20% - 200-300 мл, в/в	C
Кровезаменители и препараты плазмы крови	Свежезамороженная плазма	15 мл/кг внутривенно капельно	C
Производные бензодиазепина	Диазепам	10 мг (0,5% - 2 мл) на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно	B
Производные пиперазина	Цетиризина гидрохлорид	5-10 мг внутрь	B
Производные триазола	Флуконазол	200мг в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз	B
Цефалоспорины 3-го поколения	Цефтриаксон	1,0г х 1-2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней.	C
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин	200 - 400 мг х 2 раза/сут., в/в 7-10 дней	C
Цефалоспорины 4-го поколения	Цефепим	1,0 г с интервалом 12 часов (в/м, в/в).	C

Хирургическое вмешательство : нет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Нормализация:

температуры тела;

диуреза;
показателей азотемии;
гемограммы;
отсутствие пиурии и микрогематурии;
изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

Сроки выписки реконвалесцентов ГЛПС из стационара при:

легкой форме - не ранее 12 дня болезни;
среднетяжелой - не ранее 16 дня болезни;
тяжелой форме - не ранее 21 дня болезни.

Больной выписывается с открытым больничным листом, который продлевается в поликлинике при легком течении заболевания примерно на 10-15 дней, среднетяжелом - 15-20 дней, тяжелом 25-30 дней и более.

Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС:
- в течение 2 лет после выписки (1 раз в квартал в течение первого года и 2 раза в течение второго года).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

лихорадка,
интоксикация,
геморрагический синдром.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.-Хабаровск,1994.-302с. 2. Классификации основных инфекционных заболеваний Справочные материалы для студентов V и VI курсов, по дисциплине «Инфекционные болезни» Иваново 2014, С43-44 3. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням- Учебное пособие. - СПб.: 2000. - 226 с. 3. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1040 с. 4. Ma C, Yu P, Nawaz M, Zuo S, Jin T, Li Y, Li J, Li H, Xu J. J. 2012. Hantaviruses in rodents and humans, Xi’an, PR China. Vol. 93(10):2227-2236 doi:10.1099/vir.0.043364-0 5. Krautkramer, E., Zeier, M. and Plyusnin, A. 2012. Hantavirus infection: an emerging infectious disease causing acute renal failure. Kidney International (2012) 83, 23–27; doi:10.1038/ki.2012.360 6. Fulhorst F, C., Koster T, F., Enria A, D., Peters C, J. 2011. Hantavirus Infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Third Ed., Philadelphia: Elsevier. p. 470-480 7. Jonsson B, C., Figeiredo T M, L. and Vapalathi, O. 2010. A Global Perspective on Hantavirus Ecology, Epidemiology, and Disease, Clinical Microbiology Reviews, Vol. 23. p. 412-441 8. Wichmann, D., Josef Grone, H., Frese, M., Pavlovic, J. Anheier, B. 2002. Hantaan Virus Infection Causes an Acute Neurological Disease That Is Fatal in Adult Laboratory Mice, Journal of Virology, Vol. 76, No. 17. p. 8890-8899. doi: 10.1128/JVI.76.17.8890–8899.2002 9. Xu ZY, et al. Epidemiological studies of hemorrhagic fever with renal syndrome: analysis of risk factors and mode of transmission. Journal of Infectious Diseases1985; 152: 137–144. 10. Denecke, B., Bigalke, B., Haap, M., Overkamp, D., Lehnert, H., and Haas, C. S. (2010). Hantavirus infection: a neglected diagnosis in thrombocytopenia and fever? Mayo Clin. Proc. 85, 1016–1020. doi: 10.4065/mcp.20 09.0040 11. Kruger DH, Figueiredo LT, Song JW, Klempa B. Hantaviruses--globally emerging pathogens. J Clin Virol 2015; 64:128.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию НАО «Медицинский университет Караганды».
2. Дмитровский Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
3. Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет», высшая врачебная категория;
4. Курмангазин Мейрамбек Сагинаевич - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней НАО «Западно - Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова»;
5. Юхневич Екатерина Александровна - клинический фармаколог, и.о.доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Бегайдарова Розалия Хасановна - доктор медицинских наук, профессор НАО кафедры инфекционных и фтизиатрии НАО «Медицинский университет Караганды», врач высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Различают 6 клинических периодов болезни : инкубационный, начальный (лихорадочный, общетоксический), период очаговых симптомов и почечной патологии (геморрагический, олигурический), полиурический, реконвалесценции, период резидуальных явлений.

Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-49 дней (в среднем 12-18 дней);
2) начальный (лихорадочный период) – 3-5 дня;
3) олигоанурический период – с 7-10 дня болезни до 2 недели;
4) полиурический – 2-3 недели до 1 месяца;
5) реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествуетпродромальный период : вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, першение в горле. Длительность не более 2-3 дней.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела , которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр - 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером (как обычно при ОРВИ), а в дневные и даже утренние часы. У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами». При осмотре больных появляется «синдром капюшона » (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюктив (видно покраснение глазных яблок). Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице. При высокой лихорадке возможно развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока (стремительное падение артериального давления, сначала учащение, а затем и урежение пульса). Он характеризуется общетоксическими симптомами: головной болью, недомоганием, болями в мышцах, ознобом, отсутствием аппетита, болью в глазных яблоках. Часты боль при глотании и гиперемия зева. Насморк и кашель отсутствуют. Язык обложен белым или коричневым налетом при чистом малиновом кончике. Характерен внешний вид больного: гиперемия лица, шеи и верхнего сегмента груди, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов, склер («кроличьи» глаза). Но иногда встречаются больные ГЛПС с бледными кожными покровами. Для начального периода характерна брадикардия. АД чаще понижено, хотя бывают и случаи с гипертензией (не выше 200 мм рт. ст.). Весьма характерно для этого заболевания (у 15-30 % больных) - кратковременное расстройство зрения: ощущение тумана, сетки перед глазами, расплывчатые очертания предметов и букв. Этот симптом связан с сосудистой патологией и бесследно исчезает через 1-3 дня. Температура в первые же сутки поднимается до высоких цифр и держится постоянно на таком уровне 3- 8 дней, редко дольше. Лихорадка заканчивается ускоренным лизисом. Повторных подъемов температуры обычно не бывает. С падением температуры состояние больного не только не улучшается, а, наоборот, ухудшается. Только при легком течении болезни наступает улучшение. Иногда у таких больных бывает лишь субфебрильная температура или она вообще не повышается. В конце этого периода появляются боли в животе, особенно в эпигастрии, в пояснице, наблюдаются сухость во рту, сильная жажда, тошнота и рвота, в моче появляется белок, снижается удельный вес мочи.

Олигурический период . Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. Если развивается тяжелая форма ГЛПС, то через 2 дня с момента болевого почечного синдрома болей к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера. Второй неприятный симптом этого периода – уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия). Лабораторно - снижение удельного веса мочи, белок, эритроциты, цилиндры в моче. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, калия, снижается количество натрия, кальция, хлоридов.Этот период наиболее тяжелый (разгар заболевания). Больной вял, заторможен, отмечаются гиперемия лица, шеи, верхних сегментов туловища, конъюнктив и склер. Симптом Пастернацкого резко положителен. Несмотря на нормальную температуру, усиливаются, иногда становятся невыносимыми, боли в животе и пояснице. Больные не могут найти удобного положения в постели, лишаются сна, стонут от боли. Продолжается жажда: больной пьет воду литрами. Усиливается рвота, иногда принимающая характер неукротимой. Появляются изменения в моче (альбуминурия, гематурия, цилиндрурия), которые держатся всего несколько дней. Снижается удельный вес мочи (ниже 1010), появляется изостенурия, в течение суток удельный вес колеблется незначительно (не более чем на 5 ед.), несмотря на сильную жажду, количество выделяемой мочи резко падает - до 400-500 мм в сутки, иногда доходя до полной анурии. При этом никогда не развивается периферических отеков, возможна лишь пастозность лица. Вся жидкость размещается в рыхлой забрюшинной и околопочечной клетчатке. Боли в животе локализуются под ложечкой и в околопупочной области, объясняются они кровоизлияниями во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Даже легкое поколачивание подложечной области бывает болезненным. У большинства больных отмечается задержка стула, но в отдельных случаях он на короткое время может быть жидким. Печень обычно нормальных размеров, но иногда выступает из-под края реберной дуги на 1-2 пальца. Селезенка никогда не бывает увеличена. Со стороны сердечнососудистой системы характерны синусовая брадикардия, глухие сердечные тоны. У некоторых больных в начале второго периода происходит острое падение сердечной деятельности (коллапс) со снижением температуры, холодным потом, синюшностью конечностей, частым малым пульсом, низким или неопределяющимся АД. Это состояние часто ведет к летальному исходу, и только при интенсивной терапии больного удается вывести из коллапса.

Одновременно проявляется и геморрагический синдром . Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз - так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных. (Приложение 4а, 4б)

Особенность данного периода ГЛПС - своеобразное изменение функции сердечно-сосудистой системы : урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ - синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии переходит в гипертонию. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами. У лиц, заразившихся респираторно, развиваются изменения в легких. Редко отмечается пневмония (у 2 %), более обычен бронхит (до 25 %), а иногда эти изменения ограничиваются только усилением прикорневого рисунка легких при рентгенологическом обследовании. Значительно выражено поражение вегетативной нервной системы (брадикардия, гиперемия лица, шеи, груди, болезненность в области нервных сплетений - эпигастрии, около пупочной области). Поражение центральной нервной системы протекает по типу токсической энцефалопатии, иногда развиваются менингеальные явления.

В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы : у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.

Для ГЛПС характерны своеобразные «ножницы» между количеством выпитой и выделенной жидкости. Вначале больные пьют много жидкости, но выделяют мало мочи, а затем, наоборот, жажда исчезает, а мочи выделяется много. В этом периоде снижается уровень остаточного азота и мочевины в крови, исчезают явления геморрагического диатеза. Головные, поясничные боли и слабость медленно исчезают.

Реконвалесценция. От года до 3 лет.

В период реконвалесценции происходит постепенное восстановление здоровья. Этот период продолжается от 3 мес при легких формах болезни до 12 мес и дольше при тяжелых. Первые 3 мес относятся к периоду ранней и последующие - к периоду поздней реконвалесценции. У больных, поздно госпитализированных, не соблюдавших строго постельного режима в остром периоде, рано выписанных из стационара, да еще прямо на работу, период реконвалесценции протекает тяжело, особенно в течение 4-6 мес от начала заболевания. Для этого периода характерны астения (слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность), вегетативно-сосудистая дистония (колебания АД, неустойчивость пульса, иногда с синусовой аритмией, кожные вазомоторные реакции, потливость), диэнцефальный синдром (снижение потенции, дисменорея, облысение, нарушение сна), миокардиодистрофия.

У 1% реконвалесцентов остаются стойкие изменения со стороны сердца и почек, не имеющие положительной динамики. Это объясняется необратимыми фиброзными изменениями в мышце сердца и почечной паренхиме. Хронического течения болезни или рецидивов при ГЛПС не отмечено.

Легкие и стертые формы болезни до разработки методов лабораторной диагностики не выявлялись и даже в больницах проходили под другими диагнозами. При легких формах отсутствует ряд симптомов. Однако клиническая картина развивается поэтапно и сохраняет многие специфические черты. В начальном периоде регистрируются гиперемия лица и зева, брадикардия. На 2-3-й день присоединяются нерезкие ноющие боли в пояснице и в животе. Вместо рвоты могут быть небольшая тошнота, вместо жажды - сухость во рту. Из почечного синдрома наиболее обычны болезненность при поколачивании области почек, полиурия и скоропроходящая изогипостенурия. Могут встречаться и стертые формы болезни: недомогание, головная боль, субфебрильная температура, слабо выраженный почечный синдром. При серологическом обследовании таких больных наблюдается нарастание титров антител к вирусу ГЛПС.

Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:

Клинический диагноз ГЛПС , учитывая характерную картину болезни, нетруден, особенно на 2-й неделе. Однако на 1-й неделе (именно в этот период больные обращаются на медпункт за помощью) поставить диагноз значительно сложнее. Облегчает диагностику такой симптом как нарушение зрения. В анамнезе у такого больного должно быть посещение леса за 10-35 дней до заболевания. Вероятность диагноза увеличивается при постоянной работе в лесу, а осенью и зимой - при проживании в лесу или около него. Среди сельских жителей чаще заболевают работники лесного хозяйства, животноводы, кормовозы, механизаторы, шоферы, пчеловоды. Диагноз ГЛПС ставят на основании характерной этапности развития болезни.

Осложнения ГЛПС

3) Геморрагические осложнения : 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправильной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими. 2) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве. Боли появляются внезапно на стороне разрыва, сопровождаются тошнотой, слабостью, липким потом. 3) Кровоизлияние в аденогипофиз (питуитарная кома). Проявляется сонливостью и потерей сознанизя, 4)кровоизлияние в мозг, в сердечную мышу (геморрагический инфектинфаркт).

4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).

Диагностика ГЛПС

Дифференциальную диагностику на разных этапах ГЛПС проводят с разными заболеваниями. Наиболее сложна дифференциация в первом периоде болезни. Прежде всего нужно исключить грипп. Для ГЛПС характерно сочетание подложечных, поясничных болей и рвоты, что для гриппа нехарактерно. При гриппе со снижением температуры состояние больного улучшается, а при ГЛПС - нет. Наличие гиперемии зева часто является основанием для постановки диагнозов: «катаральная ангина» или «ОРВИ». При этих заболеваниях обычно не бывает подложечных и поясничных болей. Для брюшного тифа характерны бледность лица, увеличение селезенки, специфический вид языка, урчание и болезненность в правой подвздошной области, чего не бывает при ГЛПС. При сыпном тифе наблюдается обильная сыпь по всему телу, а брадикардия, боли в подложечной области нехарактерны. При безжелтушном лептоспирозе более выражены, чем при ГЛПС, мышечные боли; характерны полиморфная, пятнистая и розеолезная сыпь, увеличение селезенки и печени, улучшение состояния с падением температуры.

В период разгара болезни постановка правильного диагноза не представляет затруднений . От симптомов острого живота ГЛПС отличают лихорадочное начало, изменения в моче, отсутствие симптомов раздражения брюшины. Для банальной почечной патологии (пиелонефрит, острый нефрит) нехарактерны наблюдающиеся при ГЛПС лихорадочное начало, выраженные, быстро появляющиеся и исчезающие инфекционные симптомы, высокий уровень белка и другие изменения в моче, развитие и исчезновение изогипостенурии. От обострения хронического диффузного гломерулонефрита ГЛПС отличают острое начало при отсутствии патологии почек в анамнезе и динамика удельного веса мочи в процессе заболевания. Наиболее трудно отдифференцировать ГЛПС от «токсической почки». Оба заболевания характеризуются почти одними и теми же симптомами. Облегчают диагностику серологическое исследование парных сывороток и различный эпидемиологический анамнез: пребывание перед заболеванием в лесу при ГЛПС и контакт с острыми ядами (мышьяк, сулема, фосфор и т. д.) при «токсической почке».

2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества;

3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней.

Серологическая диагностика ГЛПС осуществляется с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител. Для этого у больного при обращении берут из вены 2 мл крови и после образования сгустка сыворотку шприцем переносят в пустой флакон из-под любого антибиотика, не снимая с него металлической обоймы. Промывать флаконы не следует, нужно лишь удалить шприцем остатки антибиотика. Через 5-7 дней берут вторую пробу сыворотки. До отправления сыворотки необходимо хранить в холодильнике при 4 °С. В направлении указывают Ф.И.О. больного, возраст, диагноз, дату заболевания, взятия первой и второй проб сыворотки. Обе пробы сывороток и направление посылают бандеролью в лабораторию особо опасных инфекций областной (краевой, республиканской) санэпидстанции. Отсутствие антител в первой сыворотке и наличие их в любом титре во второй или четырехкратное нарастание титра антител во второй сыворотке подтверждают диагноз ГЛПС. Лишь при позднем взятии крови (сыворотки) - на 3-й неделе и позднее - нарастания титров может и не быть. Следует учитывать, что у лиц, переболевших ГЛПС ранее, антитела могут сохраняться до 25 лет и дольше. Отдельные больные ГЛПС (1-2 %) могут оказаться серонегативными, и в их крови антитела не образуются. В этих случаях первостепенное значение имеют клиника заболевания, эпидемиологический анамнез, а также сведения о наличии природных очагов данной инфекции на конкретной территории.