Слепая кишка - начальный отдел толстой кишки, являющийся мешковидным образованием, которое размещено внизу илеоцекального клапана.
Свободный купол слепой кишки обращен в направлении таза. У разных людей длина может колебаться от 3 до 8 см, ширина от 4 до 7 см. Как правило, со всех сторон покрыта брюшиной, однако на задней части может не иметь брюшинного покрова. Редко имеет брыжейку, что сказывается на ее патологической подвижности.
Червеобразный отросток - аппендикс, который отходит от купола слепой кишки. Его длина колеблется от 2 до 13 см, а диаметр составляет около 3 - 4 мм. Отросток находится в правой подвздошной ямке и соединяется со слепой кишкой и концевым отделом подвздошной кишки посредством брыжейки аппендикса. Однако такое расположение не является постоянным, у некоторых людей, червеобразный отросток может располагаться позади слепой кишки, будучи покрытым брюшиной либо при отсутствии серозной оболочки, может лежать внебрюшинно. Свободный конец аппендикса направлен вниз и медиально до пограничной линии, опускаясь в малый таз. Со всех сторон окружен лентами ободочной кишки. В его слизистой оболочке находится большое количество лимфоидной ткани.
В некоторых случаях, задняя стенка кишки может быть покрыта после ободочной фасцией, обеспечивающей плотную фиксацию с забрюшинной клетчаткой и париетальной фасцией. Такая анатомия создает трудности при хирургических вмешательствах. С париетальной брюшиной слепую кишку связывают слепокишечные складки.
В месте соединения слепой и тонкой кишок расположен подвздошно-кишечный сосочек, формирующий вместе с тканями мускулов противорефлюксный механизм, основная задача которого - предотвращение попадания пищи из толстого кишечника обратно в тонкую кишку.
Стенка кишки имеет такое же строение, как стенки толстого кишечника. Слизистая имеет незначительные складки, которые похожи на клапаны и имеют множество мышечных волокон, а также одиночную складку. Слизистая содержит Либеркюновы железы, а также бокаловидные клетки.
Орган принимает участие в пищеварении. Ее основная функция заключается во всасывании жидкой составляющей химуса. Аппендикс имеет более важные функции: в его толще расположено множество фолликулов, защищающих организм от чужеродных агентов.
Несмотря на незначительные размеры, именно этот орган подвержен серьезным заболеваниям.
Воспаление кишки или тифлит сопровождается похожими симптомами с аппендицитом. Отличие лишь в возникновении болевых ощущений. Развитию болезни способствует длительный застой каловых масс, который благоприятствует развитию флоры кишечника. Патология возникает при размножении инфекции в процессе острых инфекционных болезней. Также существует вероятность перехода воспаления на поверхность слепой кишки с соседних органов с кровью. Воспаление проявляется спустя некоторое время после приема пищи болями в подвздошной области. Боли усиливаются во время движения, при длительном вертикальном или горизонтальном положении, локализируясь в область поясницы. Пациенты ощущают такие симптомы, как урчание в животе, вздутие, наблюдается вздутие, отрыжка, тошнота, диарея и снижение аппетита. В период обострения у больных вздутый живот, передняя часть брюшины не напряжена, слепая кишка болезненна, уплотнена, подвижна и раздута.
Лечение тифлита бывает двух типов: симптоматическое и этиологическое. Если у больного воспаление инфекционного характера, тогда ему показаны антибактериальные средства. Кроме этого, пациенту назначается строгая диета, массаж кишечника, местные тепловые процедуры, при нарушении пищеварения назначаются ферментные препараты. При своевременном лечении, которое назначается исключительно врачом, прогноз достаточно благоприятен.
К воспалительным заболеваниям относят аппендицит. Симптомы при аппендиците характеризуются болью, которая локализируется изначально в эпигастральной области с дальнейшим перемещением в правую подвздошную область. Происходит напряжение мышц в правой брюшной стенке. Также наблюдается тошнота и рвота, изменение стула: запоры и диарея. Больные жалуются на повышение температуры и общую слабость.
Лечение аппендицита проводится хирургическим способом. Самым важным является своевременная госпитализация больного, так как за несколько дней аппендикс наполняется гноем и может развиться перитонит.
Рак слепой кишки составляет 40% от всех остальных образований кишечника. Опасность данной патологии состоит в том, что симптомы болезни на ранних порах никак не проявляются. Самым первым симптомом обычно является появление крови в кале. Это приводит к возникновению анемии. Появление крови наблюдается также из разных причин, поэтому пациентам требуется дополнительное обследование, позволяющее определить точный диагноз. Исследование, направленное на выявление рака стоит проводить всем лицам с анемией, если причина ее возникновения не выявлена.
На более поздних порах рака пациенты жалуются на такие симптомы, как болевые ощущения в правой подвздошной области, отсутствие аппетита, нарушения пищеварения, которые приводят к истощению и похуданию. При метастазах в печень возникает механическая желтуха, а также кахексия и гепатогемалия.
При злокачественных образованиях слепой кишки требуется хирургическое вмешательство. Перед проведением операции, слепая кишка тщательно исследуется для определения объемов хирургического вмешательства. В процессе операции удаляется пораженная часть кишечника. В основном, операция не требует использования колостомы. Эта необходимость возникает в крайних ситуациях, если операция осуществляется на поздних стадиях болезни, сопровождающейся интенсивными кровоизлияниями, а также при кишечной непроходимости либо прободении кишечника. В ходе операции удаляются лимфатические узлы, пораженные опухолевым процессом и другие мягкие ткани.
После хирургического вмешательства производится лучевая или химиотерапия с целью уменьшения рецидива патологии. Если радикальное лечение осуществить из определенных причин невозможно, тогда назначается химиотерапия с целью продления жизни пациента и улучшения ее качества.
Аденокарцинома в полости слепой кишки – наиболее распространенная патология из всех образований кишечника злокачественного характера. В зоне риска находятся люди, достигшие 50 - 60 лет, но болезнь может возникнуть и в молодом возрасте. Развитие аденокарциномы обусловлено следующими причинами:
Аденокарцинома может развиваться при наличии сразу нескольких факторов.
Лечение осуществляется хирургическими способами, химиотерапией и лучевой терапией. После проведения радикального лечения продолжительность жизни 70% пациентов составляет от 5 и более лет. Выживаемость зависит от стадии процесса.
Это недифференцированная или низкодифференцированная опухоль злокачественного характера эмбрионального происхождения. Бластома характеризуется избыточным и патологическим разрастанием ткани, состоящей из деформированных клеток, утративших свою изначальную функцию. Даже после прекращения воздействия на них определенных факторов, они все равно размножаются. Бластомы проникают в ткани, повреждая сосуды кроветворной системы, которые разносят патологические клетки по всему организму. Так происходит процесс метастазирования.
Основной причиной возникновения бластомы считаются нарушения, которые затрагивают молекулу ДНК в самом гене клетки под влиянием разных канцерогенов, которые провоцируют генетические изменения в виде мутаций. Считается, что около 75% злокачественных опухолей вызваны химическими воздействиями внешней среды. Около 40% бластом возникает от продуктов сгорания табачной продукции, 30% образуется от химических агентов, находящихся в продуктах питания и 10% - от соединений, которые используются в некоторых сферах производства. Наиболее опасными считаются канцерогены, которые делятся на органические и неорганические химические вещества. Канцерогены физического типа включают радиоактивное излучение химических веществ, рентгеновского излучения и повышенной дозы ультрафиолета.
Рак двенадцатиперстной кишки считается редкой болезнью желудочно-кишечного тракта. Это заболевание одинаково часто диагностируют у представителей обоих полов в возрасте старше 50-ти лет. Происхождение рака трудно выявить на последней стадии, поскольку прорастание и распространение опухоли на другие органы и слизистые оболочки приводит к формированию новообразования, состоящего из одинаковой ткани.
Злокачественную опухоль двенадцатиперстной кишки чаще диагностируют у людей старше 50 лет.
Помимо этого, существует ряд заболеваний, провоцирующих образование злокачественных патологических процессов в желудочно-кишечном тракте. В их числе:
Вернуться к оглавлению
Существуют симптомы, при появлении которых можно заподозрить развитие рака на ранней стадии:
Вышеперечисленные признаки не всегда подтверждают, что у больного рак двенадцатиперстной кишки, но желательно проконсультироваться со специалистом и при необходимости пройти обследование. Симптомы раковой опухоли на последних стадиях - это:
Рак — действительно страшный диагноз. Если у вас пока найдены только атрофический гастрит или язва, сделайте всё возможное, дабы избежать худшего.
А как быть людям, у которых уже обнаружена злокачественная опухоль? Не отчаиваться. Верить. Бороться.
В перечне органов, наиболее подверженным онкологическим патологиям, желудок упоминается на втором месте (более часто недуг поражает только лёгкие).
Каждый год в России фиксируется до 50 тысяч новых случаев этого тяжелейшего заболевания.
Основной группой риска по праву считаются мужчины в возрасте 50-70 лет.
Для этого есть не только биологические причины. Представители сильного пола очень редко следят за здоровьем и охотно поддаются дурным привычкам.
Курение, алкоголизм, нерациональное распределение физических нагрузок и неправильное питание со временем подготавливают почву для формирования злокачественной опухоли.
На ранних этапах онкологический процесс практически не даёт о себе знать. Наблюдаются примерно такие же симптомы, как при периодически обостряющемся гастрите.
Сигналом для серьёзной тревоги должны стать малокровие, резкая потеря аппетита и веса, тёмный стул, характерные частые боли в эпигастральной области.
При первых же тревожных сигналах следует записаться на максимально полное диагностическое обследование. Лучше перестраховаться, чем опоздать.
Диагноз рак — это далеко не всегда смертный приговор. Опухоль, выявленную на ранней стадии, удаётся устранить у 75% больных. Её можно уничтожить одним следующими методами:
Когда злокачественное повреждение затрагивает подслизистые слои внутренней оболочки желудка, повернуть процесс вспять становится на порядок сложнее. Главные проблемы начинаются, если рак даёт метастазы в другие органы — печень, поджелудочную железу и др. Тогда операция обеспечивает лишь временный эффект.
На поздних этапах применяются лучевая терапия, лекарства, препятствующие делению опасных клеток. В терминальной стадии суть лечения сводится к мощному обезболиванию.
рак желудка
ВАЖНО ЗНАТЬ!
-->
Сегодня число людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, неустанно растёт. Виной всему, в первую очередь, нездоровый образ жизни и невнимательность к собственному организму. Обзавестись неприятным диагнозом «гастрит» можно независимо от возраста или материального положения. Болезнь атакует всех, кто неумышленно создаёт благоприятные условия для её развития.
Среди множества разновидностей гастрита атрофия слизистой оболочки желудка наиболее опасна, так как характеризуется предраковым состоянием и при несвоевременном обращении к специалисту влечёт за собой непоправимые последствия. Воспалительные процессы стенок органа пищеварения и желёз приводят к частичному отмиранию клеток, которые больше не могут выполнять своих функций.
При атрофическом гастрите желудка необходимо в срочном порядке принимать меры, чтобы воспрепятствовать дальнейшему развитию недуга, способного перетечь в рак. В случае хронической формы заболевания численность атрофированных клеток настолько высока, что орган не в состоянии справляться со своей основной функцией пищеварения. Оставшиеся здоровыми участки слизистой не способны выделять количество желудочного сока в нужном объёме и усваивать пищу.
Провоцирующих факторов появления болезни довольно много. Часто при игнорировании симптомов поверхностного гастрита начинаются процессы клеточного изменения, что в результате грозит атрофией тканей желудка. Возрастная категория людей, наиболее подверженных риску заболевания – 35 – 60 лет.
В зависимости от области поражения, степени тяжести и причины возникновения, заболевание можно разделить на несколько разновидностей:
Чаще всего заболевание протекает на фоне пониженной или нулевой кислотности. Возбудитель гастрита микроорганизм Хеликобактер Пилори, активно размножаясь в полости органа, влияет и на уровень выделяемой желудком кислоты. Сопровождается заболевание тошнотой, рвотой, ощущением тяжести после еды, непереносимостью молокопродуктов.
Атрофический гастрит с повышенной кислотностью характеризуется поражением поджелудочных желёз. Признаками болезни, протекающей на фоне чрезмерной выработки кислоты, являются: отрыжка с кислым привкусом, изжога, болевые ощущения в области живота и левом подреберье.
Уровень кислотности – не самое страшное, что таит в себе атрофический гастрит, потому как, назначая лечение, специалист выписывает препараты, контролирующие РН желудка. Диета в совокупности с медикаментами уже с первых дней применения снимает симптомы, а вот восстановление слизистой желудка – процесс непростой и требует немалых усилий. Принято полагать, что полному излечению атрофия клеток не поддаётся, однако, правильная медикаментозная терапия вместе с диетическим питанием смогут восстановить частично повреждённые участки слизистой и предупредить появление раковых образований. Детальную картину степени тяжести и запущенности процесса можно получить после тщательной диагностики заболевания.
Признаки и схема терапии могут отличаться в зависимости от формы протекания заболевания. На момент острого приступа эрозивного атрофического гастрита симптомы ярко выражены, и в этом случае не заметить проблему невозможно. Хроническая же форма болезни развивается годами, для неё характерны периоды ремиссий и обострений. При проявлении невнимательности к собственному организму заболевание со временем прогрессирует и перетекает в более тяжёлую стадию. Обострение возникает на фоне способствующих болезни факторов.
Симптомы атрофического гастрита могут быть не сильно выражены на начальной стадии, а при проведении эндоскопии не всегда заметно видоизменение клеток. Это обусловлено тем, что атрофия не происходит мгновенно, сначала железы перестают нормально функционировать, вырабатывая слизь вместо фермента, а поскольку внутренняя поверхность стенок желудка обильно ею выстелена, создаётся имитация здорового органа.
Диагностируют заболевание при помощи нескольких процедур, таких как:
Если не затягивать с обращением к специалисту, предупредить развитие данного серьёзного заболевания можно на ранних стадиях без лишних мучений и ненужных последствий, потому как восстановить слизистую желудка при атрофическом гастрите очень непросто. Для этого необходим комплексный подход к лечению, длительность которого будет зависеть от степени запущенности заболевания. Терапия состоит из курса приёма медикаментов и коррекции рациона больного.
После выявления причины болезни ведётся работа по её устранению. Если виновником гастрита стал микроорганизм Хеликобактер Пилори, специалистом назначаются антибактериальные средства, которые необходимо принимать курсом до двух недель. Если бактерия не была уничтожена за это время, а она чрезвычайно живуча, то пациенту будет предписан усиленный курс антибиотиков. Вместе с тем рекомендуется пить пробиотики для нормализации микрофлоры желудка. Также могут назначаться антациды, обладающие обволакивающим действием (например, Маалокс, Альмагель), холинолитические препараты, снимающие боль, прокинетики, улучшающие моторику органа (Мотилиум и др.), средства для активации выработки ферментов (Плантаглюцид, Лимонтар), витамины.
Лечить гастрит нужно не только медикаментозным способом. При несоблюдении условий питания, рекомендованных специалистом, эффекта от препаратов достичь будет невозможно. Диета при очаговом атрофическом гастрите заключается в приёме щадящей для стенок желудка пищи и соблюдении режима питания. Все продукты должны быть свежими, варёными или приготовленными на пару. Принимать пищу необходимо в тёплом виде небольшими порциями 4 – 5 раз за день. Копчёные, солёные, жирные и любые ненатуральные продукты, газированные напитки, алкоголь следует исключить из рациона. Также для выздоровления необходим отказ от курения. Подробные рекомендации по поводу питания больной получит от специалиста после диагностики заболевания, так как список разрешённых и запрещённых продуктов может разниться в зависимости от формы недуга. В период обострения возможно применение лечебного голодания. Рацион на некоторое время обычно скудный, но по мере наблюдающихся улучшений будет пополняться.
По согласованию с лечащим врачом можно применять народные средства, помогающие восстановить слизистую оболочку. Повысить уровень кислотности помогают настой зверобоя, сок белокочанной капусты, картофеля, свёклы, отвар шиповника.
Практикуется также лечение гастрита с помощью пиявок. При этом их ставят на биологически активные точки в трёх зонах тела человека. Для процедуры гирудотерапии понадобятся две – три пиявки, а курс такого нетрадиционного лечения рассчитан на семь сеансов.
В некоторых особо тяжёлых случаях хронического атрофического гастрита можно официально получить инвалидность. Если у больного наблюдаются частые обострения, при этом мучают сильные боли, существенно снизился вес, а также имеется ряд других тяжёлых последствий заболевания, лечащий врач направляет пациента на медико-социальную экспертизу, в результате которой выносится решение по поводу необходимости постановки на учёт человека как инвалида.
Самостоятельно начинать приём препаратов или применять народные способы избавления от гастрита крайне опасно. Необходима правильная диагностика и комплексная терапия под наблюдением специалиста. Атрофический гастрит – очень серьёзное заболевание, поэтому отнестись к его лечению стоит основательно.
При лечении рака пищевода могут быть применены различные средства, позволяющие избавиться от этого страшного диагноза. Помимо традиционных методов лечения могут использоваться рецепты, взятые из народной медицины. Одним из таких средств является сода, однако врачи отрицают эффективность соды при лечении рака пищевода.
Пищевая сода обладает многими полезными свойствами, от чего так применима в народном лечении.
Разрастание злокачественных клеток прогрессирует в кислой среде, сода в данном случае выполняет функцию ощелачивания, которая необходима для поддержания слабощелочного состояния в организме человека. Показатель рН-среды должен составлять 7,41, показатель ниже 5,41 наблюдается при смерти, это говорит о том, что в организме человека прогрессирует рак. Лимфатические клетки, вырабатываемые естественным путем в организме, способны бороться с раковыми клетками, если водородный показатель в организме будет приравниваться к 7,4. Лимфатическим клеткам не дает выполнять функцию более кислая среда, которой окружены раковые клетки.
РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных опухолей занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин - пятое. В США статистические данные по раку желудка настолько благоприятные, что появились оптимистические публикации об исчезающей опухоли. Однако есть государства, где рак желудка по-прежнему занимает первое место среди других злокачественных опухолей (Чили).
Этиология. До настоящего времени этиология рака желудка не установлена. Факторы, играющие роль в возникновении этой опухоли, принято делить на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогаст-ральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения. Среди экзогенных факторов выделяют: средовые(нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактериальные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).
Генетическая предрасположенность определяется наследственной нестабильностью генома. Гормонально-метаболический дисбаланс проявляется изменением количества и рецепции гормонов и других биологически активных веществ. Считают, что в развитии рака желудка могут играть роль стероидные гормоны, гастрин, трийодтиронин, соматостатин. Энтерогастральный реф-люкс приводит к забросу в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки с токсичными для желудочного эпителия желчными кислотами и лизолецитином. Нитрозосоединения (N-нитрозамины, N-гуанидины, N-нитрозиндолы) являются прямыми и непрямыми генотоксическими канцерогенами, могут попадать в желудок извне или образовываться эндогенно под влиянием бактерий. Большое количество нитрозосоединений содержится в морских продуктах, бобах, китайской капусте, соевом соусе. Курение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содержания в табачном дыме полициклических ароматических углеводородов и никотина. Алиментарные факторы либо непосредственно повреждают эпителий желудка (алкоголь, избыток поваренной соли, специи), либо снижают ее репаративные свойства (недостаток витаминов С и Е), либо способствуют образованию в желудке нитрозосоединений под влиянием бактерий (неправильно сохраняемая пища).
Имеются многочисленные экспериментальные данные о значении канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) в развитии рака желудка. Было показано возникновение рака желудка "кишечного" типа под влиянием экзогеных канцерогенов, а развитие рака желудка "диффузного" типа в большей степени связывают с индивидуальными генетическими особенностями организма.
Патогенез. В развитии рака желудка необходимо учитывать тот фон, на котором он появляется. Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизмененном фоне (de novo). Значительно чаще раку предшествуют различные процессы, которые обозначают как предраковые. Принято выделять предраковые состояния и предраковые изменения.
Предраковые состояния (клиническое понятие) - заболевания, при которых риск развития рака повышен.
Предраковые изменения (морфологическое понятие) - гистологическая "ненормальность", в которой рак может развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке.
Существует целая группа заболеваний желудка, которые относят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они достоверно на 20-100 % повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда относят в первую очередь аденому желудка (аденоматозный полип), злокачественный потенциал его равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергается малигнизации. Второе место занимает хронический атрофи-ческий гастрит, который занимает 3 / 4 в структуре всех предраковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распространенности - вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией. В 3-5 раз чаще развивается рак желудка при пернициозной анемии (заболевание, при котором в теле желудка, как правило, развивается быстро прогрессирующий хронический атрофический гастрит). Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка. Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак. Благодаря современным совершенным эндоскопическим методам исследования (с помощью японского гастрофиброскопа) удалось проследить за этими процессами в динамике. Оказалось, что хроническая язва желудка малигнизирует не так часто - в 0,6-2,8 % случаев.
Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мутагенное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивается у 5-8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6-8 раз.
К числу редких заболеваний желудка относится болезнь Менетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры - "гипертрофическая гастропатия". Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип, злокачественный потенциал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на котором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.
Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышенного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются гистологически предраковые изменения, к которым относят, согласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно - тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет - у 100 %. Но кишечная метаплазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толстокишечной.
а Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэтому правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпителия, перестроенного по кишечному типу, т.е. метаплазированного.
Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его канцерогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех вышеперечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и дисплазии, и рака желудка.
Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секре-тирующими сульфомуцины, является дисплазией).
Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала неинвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности - с использованием антител к ламинину и коллагену IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.
Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий - из единого источника - камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.
Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учетом следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы и гистологического типа.
В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка - тотальным. Опухоль может располагаться
в любом отделе желудка, но самая частая локализация - пило-рический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации приходится 3 /4 всех карцином желудка.
Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка принято подразделять на 3 группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается гистологический тип рака.
Макроскопические формы рака желудка
[Серов В.В., 1970]
1. Рак с преимущественно экзофитным ростом: а бляшковидный рак
а полипозныи рак
а грибовидный (фунгозный) рак
а изъязвленный рак
в том числе:
Первично-язвенный
Блюдцеобразный (рак-язва)
Рак из хронической язвы (язва-рак)
2. Рак с преимущественно эндофитным ростом: а инфильтративно-язвенный
а диффузный
3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста: а переходные формы
(классификация ВОЗ)
1. Аденокарцинома Варианты
по строению по степени дифференцировки
▲тубулярная ▲ высокодифференцированная
▲ сосочковая (папиллярная) ▲ умеренно дифференцированная
▲ муцинозная (слизистый рак) ▲ низкодифференцированная
2. Недифференцированный рак
3. Плоскоклеточный
4. Железисто-плоскоклеточный
5. Неклассифицируемый рак
Патологическая анатомия. Бляшковидный рак - редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см в диаметре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.
Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате ма-лигнизации аденоматозного полипа, что может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.
Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо недифференцированного рака.
Изъязвленный рак - самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.
Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития -стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами преимущественно на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.
Блюдцеобразный рак (рак-язва) - самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком.
Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее - представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края - проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.
Диффузный рак - макроскопическая форма рака, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прорастает стенку желудка, последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически - недифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.
Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки - с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам - субтотальной или тотальной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.
Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста тех форм рака, которые макроскопически плохо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.
Ранний рак желудка - это не временное понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка, реже - в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак - это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прорастает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения, так как при ней хороший прогноз - практически 100 % пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.
Гистологические типы рака желудка (см. Классификацию ВОЗ на с. 431).
Метастазирование. Рак желудка дает метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.
Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатические узлы. Однако, помимо ортоградных, рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (вирховская железа).
Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.
Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже - в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже - в надпочечники и в поджелудочную железу.
Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непроходимость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.
Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Тема: Рак желудка Лекция 4 для ординаторов неонкологического профиля, обучающихся по специальности – Онкология обучающихся по специальности – Онкология Лектор: д.м.н., профессор Дыхно Юрий Александрович Красноярск, 2012
План лекции: План лекции: 1. Актуальность темы 2. Эпидемиология рака желудка 3. Факторы риска рака желудка 4. Предраковые заболевания желудка 5. Классификация и клиника рака желудка 6. Основные методы диагностики рака желудка 7. Методы лечения рака желудка 8. Отдалённые результаты лечения рака желудка 9. Медико-социальная экспертиза 10. Выводы
Факторы риска рака желудка Многолетнее инфицирование Многолетнее инфицирование H. pylori Злоупотребление алкоголем и поваренной солью Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические углеводороды) углеводороды)
Факторы окружающей среды Состояние слизистой желудка Диетические факторы H.pylori (+) Курение (+) Алкоголь (+) Нарушение всасываемости витаминов (+) Поваренная соль (+) Нитраты (+) -каротины (-) Витамин С (-) Витамин Е (-) Se, Zn (-) Поваренная соль (+) Нитраты (+) Витамин С (-) Поваренная соль (+) -каротины (-) Нормальная слизистая Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Рак Схема патогенеза РЖ T. Wadstorm, 1995
Классификация полипов желудка и частота их перехода в рак Группа Локализация Размеры полипа % малигнизации I Антральный отдел До 1 см 2,9 II Антральный отдел 1-2 см 9,1 III Антральный отдел Более 2 см 18 Тело желудка Независимо от размера 40,5 IVМножественные
Синдром малых признаков рака желудка (А.И. Савицкий, 1947) Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности Беспричинное похудание, бледность Беспричинное похудание, бледность У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов - ярко выражены 70% - недостаточно 18% - не было 12%
Клинические формы рака желудка 1. Гастралгическая (болевая) 2. Диспепсическая 3. Стенотическая 4. Анемическая 5. Сердечная 6. Булемическая 7. Энтероколитическая 8. Асцитическая 9. Печеночная 10. Легочная 11. Метастатическая 12. Фебрильная 13. Бессимптомная
Распространение рака желудка Контактный путь (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли) (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли)Имплантационный (метастазы Шницлера) Лимфогенный (метастазы в пупок, Вирхова, Крукенберга, и др.) Гематогенный (чаще поражается печень, реже – легкие, плевра, поджелудочная железа, почки)
Методы лечения рака желудка Хирургическое - Субтотальная резекция желудка - Радикальная гастрэктомия - Гастро-, энтеростомия Лучевое - Предоперационное (40-45Гр) - Интраоперационное (15 Гр) - Послеоперационное (45-60 Гр, радиоактивное золото) Химиотерапия - 5-фторурацил - Фторафур - Мимомицин С - Адриамицин - УФТ, S-1 - Полихимиотерапия: FAP, FAM, EAP, EFL и др. проксимальная дистальная
Причины поздней диагностики рака желудка Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Малая пропускная способность рентгенкабинетов Малая пропускная способность рентгенкабинетов Отсутствие разветвленной сети желудочных центров Отсутствие разветвленной сети желудочных центров
Трудовой прогноз при раке желудка Противопоказан тяжелый физический труд Противопоказан тяжелый физический труд Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Освобождение от командировок, разъездов по городу Освобождение от командировок, разъездов по городу
МСЭК при раке желудка I группа инвалидности: I группа инвалидности: - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. II группа инвалидности: II группа инвалидности: - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту). - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту).
МСЭК после резекции желудка при I – II стадии Больничный лист в течение месяцев Больничный лист в течение месяцев III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд
Литература: Основная 1) Давыдов, М. И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев, -М. ГЭОТАР-Медиа, Дополнительная 1) Онкология: национальное руководство / гл. ред. В. И. Чиссов [и др.] ; науч. ред. Г. А. Франк [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Онкология / пер. с англ. А. А. Моисеев; ред. Д. Касчиато [и др.]. - М.: Практика,) Онкология: модульный практикум: учебное пособие / М. И. Давыдов, Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Черенков, В. Г. Клиническая онкология: учебное пособие / В. Г. Черенков. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Медицинская книга, Электронные ресурсы: 1) ИБС КрасГМУ 2) БД MedArt 3) БД Медицина 4) БД Ebsco 5) Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]. - М. : ГЭОТАР- Медиа, (CD-ROM)Онкология Онкология: модульный практикум Клиническая онкология Консультант врача. Онкология
Классификация опухолей желудка n Доброкачественные опухоли v Доброкачественные опухоли n n Аденомы желудка (аденоматозные полипы) Гиперпластические полипы v Доброкачественные опухоли § § § эпителиальные мезенхимальные Лейомиомы Липомы Фибромы Зернисто-клеточные опухоли (опухоль Абрикосова) Неврилеммомы Нейрофибромы и др.
Классификация опухолей желудка n Злокачественные опухоли желудка v Рак (90 -95%) v Карциноиды v Лейомиобластомы v Лейомиосаркомы v Злокачественные лимфомы
Частота встречаемости рака желудка Страны с высокой Страны с низкой частотой встречаемости рака желудка Япония США Финляндия Мексика Россия Страны Африки Чили Новая Зеландия Исландия Страны Юго-Вост. Азии Великобритания Корея
Частота выявляемости рака желудка Страна Рак желудка I-II ст. III-IV ст. Япония 84% 16% Великобритания 50% Россия 16% 84%
Этиология рака желудка Предрасполагающие факторы Неблагополучная наследственность Географические факторы Диетические факторы Привычные интоксикации (никотин, алкоголь) Экзогенные канцерогены Иммунодефицит Канцерогенные вирусы и др.
Признаки генетической детерминации рака желудка n n Генетическое свидетельство развития кишечной метаплазии (наличие мутаций или полиморфизмов генов): р52 bcl-2 Cdx-2 Генетическое свидетельство развития рака желудка (наличие мутаций или полиморфизмов генов): E-cadherin CDH-1
Предраковые состояния n n Прогрессирующая атрофия СОЖ Гипер- и дисрегенераторные изменения СОЖ § § Метаплазия СОЖ по толстокишечному типу (неполная метаплазия) Дисплазия (клеточная атипия) СОЖ особенно тяжелой (4 -й) степени
Предраковые заболевания n n Хронический атрофический гастрит Хроническая язва желудка Длительно не рубцующаяся язва желудка n Каллезная язва желудка n Старческая язва желудка n n n Аденоматозные полипы Пернициозная анемия Болезнь Менетрие Мезенхимальные (неэпителиальные) доброкачественные опухоли
Предраковые состояния и заболевания СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ: ü ü Кишечная дисплазия низких (1 -3) степеней Геликобактериоз Язвенная болезнь желудка Состояние после резекции желудка (культя желудка)
Частота локализации рака желудка ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА В молодом и среднем возрасте У лиц старших возрастов Выходной отдел желудка 50 -65% 40 -28, 5% Малая кривизна тела 25 -27% 12 -15% Кардиальный и субкардиальный отделы Тело желудка 8 -15% 37 -39% 2 -5% 3 -7% Большая кривизна 1, 7 -3% 6 -8% 1, 5 -2, 5% 2 -2, 5% Тотальное поражение
Макроскопические формы рака желудка (по В. В. Серову, 1970) 1. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом (71, 8%): n n Бляшковидный (в т. ч. развивающийся из полипа желудка); Полиповидный (грибовидный); Блюдцеобразный (первично язвенная форма рака желудка, злокачественные язвы, ракязва и др.); Мозговидный;
Макроскопические формы рака желудка (по В. В. Серову, 1970) 2. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (28, 2%): Инфильтративно-язвенный; n Субмукозный; n Плоскостелющийся. n 3. Рак с экзоэндофитным, смешанным, характером роста – переходные формы
Раковая триада клинических признаков рака желудка (по А. В. Мельникову, 1960) 1. 2. 3. Желудочный дискомфорт Потеря аппетита Похудание
«Синдром малых признаков» рака желудка (А. И. Савицкий, 1947) n n n Появление немотивированной общей слабости Быстрая утомляемость Снижение трудоспособности Снижение или потеря аппетита Отвращение к некоторым видам пищи «Желудочный дискомфорт» Немотивированное похудание Нарастающая анемизация Появление желтушного оттенка кожи Психическая депрессия Подверженность простудным заболеваниям
Клинические формы рака желудка (по В. Х. Василенко, 1984) n n n n Диспепсическая Анемическая Лихорадочная Кахектическая Желтушная Отечная Легочная геморрагическая
Желудочная диспепсия при раке желудка n n n Нарушение аппетита Быстрая насыщаемость Желудочный дискомфорт Чувство тяжести в эпигастрии Отрыжка, икота Изжога, тошнота, рвота
Современные принципы лечения рака желудка n Комбинированное лечение: o o o q Операция Противоопухолевая терапия Иммуномодуляция Химиотерапия (для неоперабельных больных) q Комплексная: o o o Операция Вакцинация Иммуномодуляция
