Совместимы ли миома и беременность? По данным гинекологов, каждая пятая женщина в возрасте от 18 до 50 лет имеет в анамнезе опухолевидный узел на матке доброкачественной природы. Изменяя полость органа, опухоль становится причиной бесплодия и привычного невынашивания беременности, а также провоцирует осложнения в период гестации и родов. Однако, миоматозный узел нельзя считать абсолютным противопоказанием для беременности. Возможно ли зачать и доносить малыша, имея данное заболевание? Как вести себя, если проявилась миома матки уже во время беременности?
то такое миома и почему она возникает
Миома – гормональнозависимое доброкачественное новообразование, растущие из гладкомышечных элементов матки.
Главными ее причинами считаются повышение уровня яичниковых гормонов и нарушение обменных процессов. Такое состояние может наблюдаться при:
Под воздействием неблагоприятных условий в мышечном слое матке возникают атипичные клетки, которые начинают беспорядочно делиться, образуя узел. Он может расти в толще миометрия (интерстициальная), выходит на поверхность органа (субсерозная) или вдаваться в полость (субмукозная).
Долгое время заболевание протекает бессимптомно и выявляется уже при достижении узлом 30 и более мм в диаметре. Основными проявлениями миомы являются:
При возникновении данных симптомов маточное новообразование требует обязательного устранения.
Миоматозные узлы, располагаясь среди мышечных волокон матки, нарушают ее архитектонику. матки препятствует току сперматозоидов в полость органа и фаллопиевы трубы, где должен проходить процесс оплодотворения яйцеклетки. Также зачатие невозможно, если узел растет, перекрывая просвет маточных труб.
Опухоль, затрудняя сократимость маточных мышц, нарушает нормальный менструальный цикл. При этом она нередко сопровождается эндометриозом – разрастанием эпителия матки вне ее внутреннего слоя. Это сводит к минимуму шансы благополучно сочетать беременность с миомой без медикаментозного лечения.
Если оплодотворение все-таки произошло, узлы, имеющие подслизистое расположение, могут помешать полному прикреплению бластоцисты, из которой образуется зародыш и место его расположения. Это является причиной выкидышей на разных сроках и нарушений внутриутробного развития ребенка.
Не всегда миому возможно выявить на этапе прегравидарной подготовки. И если у женщины, имеющей данную патологию, беременность уже наступила, миоматозные узлы могут осложнить ее течение.
Период гестации сопровождается перестройками во всем организме. Матка подвергается значительным изменениям: ее эпителиальная выстилка утолщается, мышечные волокна удлиняются и гипертрофируются, позволяя органу сильно растягиваться по мере увеличения размеров плода.
Данные изменения контролируются гормонами, которые активно вырабатывают яичники, а после 12 недель гестации и плацента. И нередко это провоцирует интенсивный рост гормонально зависимой патологической структуры.
Процент самопроизвольных абортов при беременности на ранних сроках у женщин с данной патологией значительно выше, чем у женщин без узлов в миометрии. При этом риск невынашивания значительно повышается при многочисленных миоматозных опухолях.
При прилегании плаценты к участкам миомы нередки случаи ее отслойки, что сопровождается болью, обильным кровотечением и последующей гибелью плода.
По этой же причине нередко наблюдаются задержки и аномалии развития плода. Крупные узлы в полости матки могут сдавливать ребенка, приводя к различным уродствам.
Вторая треть гестационного срока может осложняться плацентарной недостаточностью, провоцирующий недостаточное поступление кислорода к плоду(гипоксия). Предлежание плаценты к шеечному каналу способствует частым кровотечениям и угрозе самопроизвольного аборта. Также при дальнейшем развитии беременности возможно возникновение преэклампсии. Это патологическое состояние, характеризующееся:
При развитии гипертонического криза и судорог (эклампсия) требуется срочное родоразрешение вне зависимости от сроков гестации.
В третьем триместре беременности миома может являться причиной неправильного положения ребенка. Крупные узлы мешают ему занять головное положение ко входу в малый таз. Ребенок располагается поперечно или ногами вперед, что значительно усложнит процесс родов. Это может стать показанием для кесарева сечения при миоме.
Нередко миоматозные узлы симптоматически бывают сходны с периодом гестации. Перепутать с беременностью их можно по следующим симптомам:
При возникновении данных признаков следует обязательно обратиться к врачу для постановки правильного диагноза.
Точнее всего маточную опухоль можно обнаружить при исследовании полости матки ультразвуком. Путаница на УЗИ может возникнуть только в случае, если субмукозная миома на ножке имеет малый объем.
Ее можно принять за зародыш. В таких случаях необходимо провести определение концентрации ХГЧ (хорионического гонадотропина) в моче или крови. Этот гормон является маркером беременности и при миоме его концентрация близка к нулю.
Беременность от миоматозной опухоли можно отличить по следующим признакам:
Важно! Задержка менструации, кровянистые мажущие выделения из половых путей, боли и дискомфорт в животе, а также увеличение его размеров – повод для обязательного посещения акушера-гинеколога. Только врач сможет определить, миома или беременность у пациентки.
В практике некоторых акушеров-гинекологов возникали случаи, когда у беременной миома рассасывается. Однако, такие ситуации крайне редки.
Как правило, беременность дает толчок к более интенсивному росту маточных узлов за счет изменения гормонального фона.
Поэтому всем женщинам, имеющим в анамнезе данную патологию, следует планировать беременность и при необходимости проводить лечение патологии на этапе прегравидарной подготовки.
Самыми распространенными осложнениями опухоли в период гестации являются:
Беременным с миоматозными новообразованиями не следует паниковать. Главное, что может сделать женщина, чтобы предупредить развитие осложнений, — это выполнять все рекомендации акушера-гинеколога.
Чтобы не допустить роста опухоли, необходимо обязательно проходить УЗИ органов малого таза и плода в назначенные врачом сроки.
При возникновении любых тревожащих симптомов (кровь из половых путей, боли в животе, ухудшение общего самочувствия) обязательно стоит посетить гинеколога.
Женщинам с опухолями, особенно беременным, не рекомендуется длительное время находиться на солнце, проводить согревающие процедуры на область низа живота и поясницы. Следует придерживаться правильного питания и отказаться от вредных привычек. И обязательно стоит избегать стрессов и излишних волнений.
Гормональная терапия, назначаемая для устранения узловых маточных образований, невозможна в период беременности. Поэтому лечение опухоли проводится только симптоматическое при возникновении клинических проявлений.
Важно! Любая медикаментозная терапия во время беременности должна быть согласована с акушером-гинекологом. Многие препараты запрещено принимать в период гестации.
Во время беременности проводят удаление маточных узлов по следующим показаниям:
Оптимальный и наиболее безопасный для матери и плода срок проведения миомэктомии – 15-19 неделя гестации. Операция требует широкого разреза(лапаротомия). Опухоль выделяется и иссекается, сразу же после вмешательства проводится УЗИ для оценки жизнеспособности плода. при беременности естественные роды противопоказаны.
Узел на матке может осложнять процесс деторождения. Она нарушает сократительную способность органа, затрудняет прохождение ребенка по родовому каналу, при миоме шейки матки нарушается ее подвижность и трансформация для благополучных родов.
Основными осложнениями, провоцируемыми маточным новообразованием в родах, являются:
Роды с миомой могут проходить естественным путем при малом диаметре узла, его локализации вблизи дна матки и отсутствии механических преград для рождения плода.
Роды при миоме путем кесарева сечения проводятся при нижнесегментарном расположении крупных узлов, возникновении осложнений и после миомэктомии.
Благополучно родить с миомой возможно. Процесс родов должен контролироваться квалифицированном медперсоналом. При этом постоянно проводится мониторинг схваток и сердцебиения плода. При возникновении осложнений применяется экстренное оперативное родоразрешение. После родов чаще наблюдаются маточные кровотечения и задержка последа. Поэтому он также требует постоянного врачебного контроля.
Основная для плода – это сдавление его большими узлами, провоцирующее деформации и уродства. А также при соседстве плаценты с патологическими тканями возможно нарушение кровообращения между маткой и плацентой, приводящее к задержке развития плода и кислородному голоданию различной выраженности.
Однако, при врачебном контроле за течением периода гестации такие осложнения встречаются крайне редко. Несмотря на все пугающие возможные последствия, миома и роды совместимы, если женщина находится под присмотром медиков и выполняет все их указания.
Наибольшее неблагоприятное воздействие на детородную функцию оказывают опухолевидные узлы подслизистой и межмышечной локализации. Они препятствуют полноценному прикреплению бластоцисты к маточной стенке, вызывания бесплодие. При этом миомэктомия и гормональная терапия, проводимые до беременности, повышают шансы на благополучное зачатие и вынашивание ребенка.
Известие о наличии миомы матки воспринимается по-разному. Одно дело, если женщина уже испытала радость материнства, у нее растут один, два, а то и три ребенка. Совсем другое дело, если желание построить карьеру, создать и укрепить свой бизнес, завоевать свою ступень в социальном статусе отодвинуло «на потом» рождение ребенка. Да и миомы «помолодели»: лет 50 назад они у женщин обнаруживались ближе к 40–45 годам, а сейчас их находят уже после 20. В такой ситуации появляется масса страхов: а получится ли забеременеть, а смогу ли выносить ребенка, а смогу ли родить сама или неизбежна операция, а будет ли малыш здоровым.
Их опасения не беспочвенны. К сожалению, часто миома матки и беременность не самым благоприятным образом влияют друг на друга. В то же время, не все так фатально – есть масса примеров успешного вынашивания благополучных родов без ущерба для здоровья. Но чтобы понять, как бороться с проблемой, нужно выяснить, что такое миома матки, симптоматику. Заодно удастся понять, как миома во время беременности себя ведет, и главное, самостоятельно можно ли с миомой матки рожать или придется сделать кесарево.
Частота данной патологии увеличивается, занимая 20–44% в структуре гинекологической заболеваемости, и достигая 27% у женщин детородного возраста. Именно поэтому стоит обсудить проблему сочетания этой доброкачественной опухоли детородного органа и вынашивания беременности. А в частности, чем опасна во время беременности миома матки и что грозит самому процессу вынашивания ребенка в этом случае.
Матка представляет собой мышечный орган. Доброкачественные разрастания гладкомышечных клеток с последующим развитием соединительной фиброзной ткани в виде узлов – это и есть миома матки.
Современная наука, изучающая проблему возникновения миомы, проникла уже в структуры генома, найдя возможных «виновников» образования миомы – мутации гена MED12. Но все же до сих пор единой причины не установлено.
Существующие предположения таковы:
Неблагоприятные факторы, ведущие к возникновению миоматозных узлов:
Скорость роста миомы зависит от соотношения эстрогены/прогестерон. Именно поэтому она при беременности склонна к быстрому росту.
При низкой концентрации обоих гормонов миомы растут медленно, но имеется склонность к фиброзу узлов. Повышение концентрации эстрогенов над прогестероном способствует интенсивному росту. При высокой концентрации того и другого гормона наблюдается быстрый рост.
Существует 2 варианта роста миомы:
Принципиальное различие в том, что первичный вариант более свойственен молодым. Они растут медленно, имеют склонность к дегенеративным изменениям. Тогда как вторичный вариант отличается быстрым ростом, множественностью узлов, дегенерация не свойственна.
Рост миом оценивается как истинный при пролиферации и гиперплазии мышечных элементов, ложный – при нарушении лимфооттока и симулированный – одновременно с развитием злокачественной опухоли (например с саркомой).
По локализации различают миомы:
Локализация миоматозных разрастаний оказывает влияние на наступление и протекание беременности.
Миома матки при отсутствии беременности, а иногда и во время нее может никак себя не проявлять. У ряда пациенток возможный набор жалоб:
Более ярко клиническая картина выражена, если имеется нарушение кровоснабжения или при перекруте миоматозного узла (если он на ножке). Это осложнение сопровождается выраженными болями, подъемом температуры, повышением количества лейкоцитов и ускорением СОЭ. Если же развивается при беременности, то оно сопровождается повышением тонуса матки.
При первых признаках нарушения питания или некроза узла показана госпитализация. В стационаре больной вводят антибиотики, обезболивающие, назначают постельный режим, инфузионную терапию. При ухудшении состояния лечение оперативное.
Отрицательное действие миомы матки на способность к зачатию бесспорно. Зачастую оно встречается при первичном варианте опухоли. При вторичном варианте зачать ребенка сложно по причине того, что:
Чтобы уменьшить последствия и предотвратить бесплодие миому у женщин детородного возраста, планирующих деторождение, необходимо лечить до наступления беременности, проведя предварительно полноценное обследование. Кроме осмотра на гинекологическом кресле в диагностике применяют УЗИ, допплерометрию сосудов, гистероскопию и гистерографию, МРТ и КТ. Исследуется гормональный фон, изучается сопутствующая патология.
Справедливости ради необходимо заметить, миома матки снижает фертильность, но не исключает способность к зачатию.
При небольших интерстициальных или субсерозных миомах у женщин молодого возраста без грубых гормональных нарушений беременность наступает довольно легко, чего нельзя сказать о субмукозных, чаще вызывающих бесплодие.
Вопрос о выборе метода лечения решается индивидуально. Есть 2 пути лечения: консервативный и оперативный.
От консервативной медикаментозной терапии ожидают 2 эффекта. Максимальный эффект состоит в возможности избежать операции. Минимальный – добиться уменьшения размеров узлов перед предстоящей операцией.
До недавнего времени препаратами выбора в лечении миомы были гестагены. В связи с пересмотром роли прогестерона в патогенезе развития миомы в настоящее время применяют совершенно новые препараты. Это аналоги гонадотропных гормонов или селективные модуляторы, чаще Эсмия. Этот препарат показал высокую эффективность при подготовке к операции женщин детородного возраста в связи с сокращением узлов, а иногда позволяет избежать операции, прекращает маточные кровотечения, уменьшает боли.
Хирургическое лечение располагает многими видами операций, для каждой из которых есть свои показания. Ведущим методом признана консервативная миомэктомия, то есть органосохраняющая операция, при которой вылущивается узел, а матка остается.
Операция показана если размер доминирующего узла более 4 см, он нарушает форму маточной полости и сочетается с бесплодием или невынашиванием.
Негативный момент оперативной тактики состоит в том, что каждая операция сопровождается развитием спаек, а также формированием рубца на матке.
Миома матки при беременности встречается в 7%. Сюда включены беременные, для которых забеременеть не было проблемой, а также те, кто прошел специальное лечение, чтобы забеременеть.
Во время беременности миома матки претерпевает определенные изменения. Повышение уровня гормонов эстрогенов и прогестерона стимулирует рост миомы особенно в 1 и 2 триместре. Это происходит также и под влиянием механического фактора – роста самой матки.
На поздних сроках чаще встречается нарушение трофики узлов и даже некроз. Беременность при шеечной миоме заканчивается трагически в связи с тем, что врачу приходится удалять не только узел – он удаляет целиком плодовместилище. Женщина уже не сможет зачать и родить.
Маленькая миома матки при беременности может не подвергаться негативным воздействиям.
Если пациентке с таким диагнозом удалось забеременеть, то ее в большей степени волнует, как повлияет миома матки на беременность и как пройдут роды чем-то, как повлияет беременность на миоматозные узлы.
Миома при беременности может спровоцировать следующие осложнения:
Угроза выкидыша чаще наблюдается в 1–2 триместре преимущественно при субмукозной миоме.
Осложнения со стороны плода и плаценты обусловлены снижением маточного кровотока в 2 раза. Проблемы отслойки чаще происходят в случае прикрепления плаценты в зоне нахождения узла.
Консервативная миомэктомия, выполненная в связи с болевым синдромом во время беременности, препятствует росту плода.
Что подстерегает роженицу в родах, удастся ли родить с миомой матки – этот вопрос очень актуален, особенно у возрастных первородящих старше 35 лет.
Миома матки после родов имеет следующие последствия:
Для того чтобы предотвратить большинство из этих осложнений рекомендуется заблаговременно оценить степень риска для каждой конкретной беременной. Она зависит от:
В редких случаях в родах могут возникать разрывы матки по рубцу, если до беременности или при ней была выполнена консервативная миомэктомия.
Очень важно встать на учет по беременности в ранние сроки. Это даст возможность провести полное своевременное обследование и составить план ведения беременной с миомой матки.
Помимо общего обследования и УЗИ проводят допплерометрию для изучения маточного кровотока, систему гемостаза, кардиотокографию плода на сроке 10–12, 21–24, 32–34 и за 2–3 недели до предполагаемой даты родов.
В критические сроки беременности проводится перечень мероприятий по профилактике угрожающего выкидыша, лечение анемии, внутриутробного кислородного голодания плода.
Во время беременности при наличии стойкого болевого синдрома или нарушения питания узла возможно проведение хирургического лечения. В зависимости от срока беременности и ситуации выполняется консервативная миомэктомия, кесарево сечение с консервативной миомэктомией, кесарево сечение с последующим удалением матки.
Если на сроке 37–38 недель степень риска оценивается как низкая, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Обязательное условие – заблаговременная госпитализация в акушерский стационар с круглосуточным дежурством анестезиолога и условиями для экстренного развертывания операционной.
Проводится дородовая подготовка шейки с целью ее созревания. В 1 периоде родов целесообразно адекватное обезболивание, назначение спазмолитиков, профилактика гипоксии плода. При развившейся слабости родовой деятельности не рекомендуется применение окситоцина – лучше использовать простагландин Е2. После рождения головки проводят профилактику гипотонического кровотечения.
Если у женщины степень риска оценивается как высокая, акушерская тактика меняется – рекомендуется плановое оперативное абдоминальное родоразрешение. Показанием к операции являются:
После извлечения плода решается вопрос о надвлагалищном удалении матки. Его производят при множественной миоме, возрасте 39–40 лет, некрозе узла, рецидиве после миомэктомии, субмукозной локализации или локализации в области сосудистого пучка. Щадящая консервативная миомэктомия следом за кесаревым сечением показана при субсерозной миоме, одиночном узле свыше 4 см, начальных признаках некроза.
Миома матки после родов при условии кормления грудью в течение 6 месяцев прекращают свой рост. Поэтому важно сохранить лактацию в интересах ребенка и собственного здоровья.
Если у женщины с миомой матки роды проходили, в послеродовом периоде для профилактики субниволюции можно назначать утеротоники (Окситоцин).
Выписка из стационара осуществляется на 6–7 день после родов. После выписки обязательно посещение врача женской консультации, динамическое наблюдение и решение вопроса о контрацепции.
Миома матки – доброкачественная опухоль мышечного слоя матки (миометрия). Как правило, миома матки является множественной (у нее имеется несколько узлов) и растет из незрелых клеток мышечной оболочки сосудов миометрия. Наиболее часто, если при диагностике выявляется один узел миомы, другие не определены на этот момент из-за своего незначительного размера; но узел может быть и одиночный. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных заболеваний женских половых органов. Частота ее составляет 15–17?% среди женщин репродуктивного возраста; с увеличением возраста этот показатель возрастает.
Существует несколько теорий возникновения и развития миомы матки. Наиболее вероятной является теория гормональная, связывающая возникновение миомы матки с повышением в крови женщин эстрогенов – женских половых гормонов, образующихся в яичниках. Этому способствуют нарушения в системе регуляции репродуктивной функции на различных ее уровнях, начиная от коры головного мозга и заканчивая яичниками и маткой. В основе этих нарушений могут лежать наследственная предрасположенность, воспалительные процессы, нарушение функции яичников, эндокринологическая патология и многие негинекологические заболевания. Кроме того, развитие и рост миомы матки во многом зависит от состояния рецепторного аппарата матки (на что влияют аборты, послеродовые осложнения, хронические внутриматочные инфекции).
Способность к зачатию. У женщины с миомой матки способность к зачатию не нарушена, за исключением случаев, когда миоматозный узел больших размеров растет в полость матки, приводя к ее деформации, что является препятствием для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки. Проблемы с зачатием могут возникнуть и при больших размерах миоматозных узлов, растущих в сторону брюшной полости и сдавливающих маточные трубы, что затрудняет передвижение по ним сперматозоидов и препятствует оплодотворению.
Во время беременности миома матки нередко протекает бессимптомно, т. е. будущая мама и не подозревает, что у нее миома, и узнает о ее существовании только при выполнении первого УЗИ.
Проявления заболевания. Проявления миомы матки во время беременности зависят от расположения, размеров миоматозных узлов, а также от сопутствующей патологии матки и яичников.
У большинства женщин при наличии межмышечных узлов миомы до 3–4 см в диаметре, расположенных в теле матки без деформации ее полости, возможно благоприятное течение беременности и родов. Необходимо отметить, что узел миомы оказывает влияние на всю матку, изменяя приток с кровью гормонов к ней, избирательно повышая поступление эстрогенов, стимулирующих рост миомы, и снижая поступление прогестерона, подавляющего рост миоматозных узлов. Причиной этого является нарушение рецепторного аппарата матки, вследствие чего в матке становится больше рецепторов к эстрогену. Следовательно, при увеличении длительности заболевания происходит ухудшение кровотока в матке, увеличение объема матки за счет роста миоматозного узла. В результате риск осложнений беременности повышается.
Возможные осложнения беременности. При любом сроке беременности у больных миомой матки высок риск угрозы прерывания беременности, нарушения питания миоматозного узла (к узлу миомы значительно уменьшается или прекращается поступление крови), периодического повышения тонуса матки. Нарушение питания в миоматозном узле может привести к некрозу (отмиранию части ткани матки).
Угроза прерывания беременности в ранние сроки, повышение тонуса матки во втором и третьем триместре беременности обусловлены снижением способности миоматозно измененной матки к растяжению, нарушением кровообращения в миоматозном узле и развитием в них воспаления. Все это увеличивает риск развития фетоплацентарной недостаточности (плацента недостаточно выполняет свою функцию по обеспечению плода кислородом и питательными веществами), гестоза (осложнение второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением артериального давления, наличием белка в моче) и гипоксии плода (недостатка кислорода).
У женщин с миомой чаще наблюдаются неправильные положения плода (поперечное, косое) и тазовое предлежание плода, патологическое расположение плаценты – ее полное или частичное предлежание (плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки). Причиной данных нарушений может стать миоматозный узел, растущий в полость матки и приводящий к ее деформации, что мешает плоду расположиться продольно и головкой вниз. Плаценте при этом приходится располагаться там, где есть свободное место, тогда как в норме она располагается в дне или верхней части матки по ее передней или задней стенке. Наличие крупных узлов может привести к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что более характерно при расположении миоматозных узлов в проекции плацентарной площадки (место прикрепления плаценты к стенке матки). Это состояние может привести к внутриутробной задержке роста плода и хронической гипоксии.
К наиболее частым осложнениям, возникающим во время беременности у женщин с миомой матки, относятся также быстрый рост опухоли (в настоящее время не установлены причины данного явления) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. С увеличением срока беременности матка растет и происходит «миграция» плаценты, т. е. она поднимается выше от внутреннего зева матки в сторону ее дна. А при наличии миомы матки узел может препятствовать нормальному процессу «миграции» плаценты, вызывая ее отслойку.
При миоме матки больших размеров, которая препятствует вынашиванию беременности, оптимальным считается прерывание беременности на сроке до 12 недель, так как в этом случае высок риск тяжелых осложнений как со стороны женщины, так и со стороны плода. Среди возможных осложнений – самопроизвольный выкидыш, который может сопровождаться выраженным кровотечением за счет снижения сократительной способности матки большим узлом миомы; развитие вторичных изменений в узлах, вплоть до их некроза; тяжелая фетоплацентарная недостаточность, приводящая к значительным страданиям плода.
В связи с тем, что во время беременности за счет гормональной перестройки организма повышается кровоснабжение матки, размеры миоматозных узлов преимущественно имеют тенденцию к увеличению, особенно в первом триместре беременности. Однако существенный рост миомы редко наблюдается во время беременности; бывает так, что узел вообще не растет. Миоматозные узлы также могут изменять свою первоначальную локализацию из?за существенного растяжения стенок матки, а при расположении миоматозного узла на тонкой ножке может произойти ее перекрут и некроз узла (омертвение ткани). Это может привести к явлению «острого живота»: боли внизу живота, повышение температуры тела, общая слабость, изменения показателей крови, что требует немедленной госпитализации и лечения. Во втором триместре беременности и далее в миоматозных узлах возможны вторичные изменения в виде отека, некроза, нарушение питания в узлах, что связано с нарушением кровообращения и лимфооттока. Это также может привести к появлению симптомов «острого живота».
Обследование беременных с миомой матки проводится в следующие сроки:
Проводится оценка состояния плода (в том числе исключается внутриутробная задержка роста плода) и матки (исключают нарушение питания в миоматозных узлах), оценивается маточно-плодово-плацентарный кровоток. В 38–39 недель необходимо уточнить локализацию узлов миомы и плаценты, положение плода, решить вопрос о способе и методе родоразрешения.
Миому матки можно обнаружить при прощупывании матки через переднюю брюшную стенку при проведении влагалищного исследования в первые недели беременности.
Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование органов малого таза. Кроме того, УЗИ позволяет выявить миому матки на ранних стадиях развития, когда узелки миомы небольшого размера, осуществлять контроль за эффективностью лечения в динамике. При беременности УЗ-исследование помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, расположение их относительно плаценты, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести измерение анатомических структур плода для исключения внутриутробной задержки роста плода, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты, а также состояние плодово-маточного кровотока.
С 32 недель до конца беременности целесообразно проведение кардиотокографии (исследования сердечной деятельности плода) для функциональной оценки состояния плода. При беременности с миомой матки КТГ проводится чаще, чем обычно (1 раз в 5–7 дней).
Во время беременности проводится только профилактика или лечение возможных осложнений, возникших на фоне миомы. Цели лечения беременных женщин с миомой матки:
Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние плодово-плацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, необходимо провести терапию, направленную на его улучшение, а также профилактику гипоксии плода.
Лечение самой миомы во время беременности проводится при нарушении питания в узле миомы, когда возникает острая боль в животе, повышение лейкоцитов в крови, сильное маточное кровотечение, ухудшение состояния беременной. При отсутствии эффекта от консервативного (неоперативного) лечения показано хирургическое лечение, чаще в объеме консервативной миомэктомии – удаление только миоматозного узла с сохранением матки. Иногда достаточно небольшого хирургического вмешательства, и беременность удается сохранить.
Профилактика осложнений включает проведение ранней профилактики плацентарной недостаточности с 16 недель беременности, проведение на протяжении всей беременности следующих диагностических мероприятий:
Перед предполагаемой датой родов беременная должна быть заблаговременно (за 1–2 недели) госпитализирована в родильный дом для решения вопроса о способе родоразрешения.
У беременных с низким риском осложнений роды ведутся через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания, так как боль в родах ведет к спазму сосудов, что может ухудшить состояние плода, особенно если во время беременности он уже страдал от недостатка поступления кислорода.
Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:
При осложненном течении беременности родоразрешение чаще всего проводят путем операции кесарева сечения с последующим удалением миоматозного узла. В послеродовом периоде чаще требуется назначение сокращающих средств, физиотерапии.
В раннем послеродовом периоде возможно развитие кровотечения за счет сниженного тонуса матки, а в позднем – замедление инволюции (обратного развития) матки, так как миоматозные узлы мешают матке полноценно сокращаться и уменьшаться в размерах. При миоме матки после родов целесообразно назначение сокращающих средств, например ОКСИТОЦИНА.
В послеродовом периоде, особенно при грудном вскармливании малыша более 6 месяцев, размеры миомы матки имеют тенденцию к уменьшению, так как содержание гормона эстрогена в крови в этот период значительно снижено.
После родов проводится консервативное лечение миомы матки, т. е. неоперативное лечение, целью которого является торможение роста миомы матки. Консервативное лечение миомы матки включает в себя диетотерапию, фитотерапию, лечение лекарственными средствами, в частности применение витаминов, гормональных препаратов. В диете должна преобладать белковая пища с ограничением жиров и углеводов, продукты, богатые йодом: морская капуста, креветки, кальмары и т. д. Полезны подсолнечное и соевое масло, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины группы В. Диетотерапия препятствует росту миоматозных узлов.
В период лактации возможно использование препаратов, содержащих прогестерон (этот гормон тормозит рост миомы матки) и не оказывающих влияние на количество и качество грудного молока. После окончания периода кормления малыша грудью можно использовать другие гормональные препараты. Схему лечения молодой маме подберет наблюдающий ее врач-гинеколог. Оперативное лечение проводят строго по показаниям, при неэффективности консервативного лечения предпочтение отдается консервативной миомэктомии (удалению только миоматозного узла с сохранением матки).
Миома матки – это доброкачественное, гормонозависимое новообразование с невыясненной этиологией. Образуется и растет в мышечных слоях тела матки, состоит из измененных клеток мышечных волокон и соединительной ткани.
Миома — распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста
Представляет собой единичные и множественные узлы разных размеров и локализации. Они не влияют на жизнедеятельность женского организма. Но имеют большое распространение среди женщин 35-40 лет, готовых к воспроизводству, но встречается и в 20 лет, в более молодом возрасте. Является одной из причин бесплодия, в случае расположения опухоли на пути сперматозоида к яйцеклетке во время оплодотворения (механическое перекрытие шейки матки опухолью, входа в трубу).
Женщина, планирующая ребенка, заинтересуется, на что влияет миома матки при беременности. Вызывают миому:
По местоположению узлов в миометрии:
Разновидности миом в зависимости от месторасположения
Миома матки в начальной стадии роста при маленьких очаговых размерах и отсутствии признаков, себя не проявляет. Обнаруживается случайно, на профосмотре, УЗИ. Диагноз огорчит женщину, мечтающую забеременеть и родить.
Как совместимы интерстициальная миома матки и беременность? Необходимо исследовать и назначить лечение, спланировать с врачом зачатие и наблюдать до родов.
Основные признаки миомы:
Диагностика основана на жалобах пациентки, гинекологическом осмотре, дополнительных исследованиях. На осмотре пальпируется матка, увеличенная в параметрах, боли при пальпации, прощупываются узлы. Окончательный диагноз подтверждается на УЗИ, трансвагинальном УЗИ, гистероскопии, лапароскопии, если нужно МРТ и КТ.
УЗИ малого таза необходимо для правильной постановки диагноза
Женщины задают вопросы, как отличить новообразование от беременности на раннем сроке, можно ли перепутать? Во время проведения УЗИ при небольшой задержке на малых сроках, могут ошибочно перепутать опухоль с плодным яйцом. Но при повторном исследовании и дополнительных анализах, диагноз через некоторое время установят точно. И объяснят, почему перепутали.
Лечение проводят консервативно и хирургическим удалением. Способы совместимы, зависят от ситуации, локализации образований, их параметров и роста, сохранения детородной функции. Медикаментозное лечение проводят с целью торможения роста узлов, уменьшения в размерах. Если миома меньше 12 недель, отсутствуют патологические симптомы, и образование субсерозное или интерстициальное. Лечение проводится гормональными препаратами, оральными контрацептивами, при помощи спирали «Мирена», продуцирующей гормональное средство внутри матки.
Небольшие миомы лечатся при помощи медикаментов
Хирургическая операция понадобится если:
Тактика хирургического лечения возможна разная. Решается индивидуально. Способы хирургического лечения:
Эмболизация маточных артерий — один из способов лечения миомы
Есть два варианта развития событий. Беременная, вставая на учет, узнала о диагнозе миома, и хочет родить ребенка и женщина знающая диагноз, готовиться беременеть. Тактика гинеколога, помочь сохранить и выносить желательную беременность, довести до успешных родов или пролечить и подготовить матку к зачатию и родам. При незначительных узлах, вынашиваемость и роды могут быть нормальными.
Иногда единичные образования до 20 мм, могли сами рассосаться во время беременности, это подтверждало УЗИ.
Риски осложнений:
Несмотря на все возможные последствия, врач не может лишить женщину желания родить. Особенно если это первая беременность после длительного ожидания и бесплодия, у женщин 35 – 40 лет. Он расскажет ей все риски и будет держать эту беременность под контролем, помогая женщине выносить ребенка.
Беременность при миоме чревата осложнениями, но возможна
Беременность сохраняют если:
При этой патологии выделяют следующие факторы риска:
При больших новообразованиях, препятствующих нормальному развитию ребенка, показано прерывание в сроке 12 недель. Прерывание беременности рекомендуют в случаях:
Беременность при миоме должна проходить под постоянным контролем врача
Осложнения, вызванные нарушением кровотока в узлах, приводят к дегенеративным изменениям, до воспаления и некроза образований. Это бывает при субсерозной миоме.
При признаках ухудшения состояния, женщине проводят медикаментозное лечение, если оно не эффективно, применяют оперативное вмешательство.
Показана миомэктомия в случаях:
Операция проводится с минимальной травматизацией, но угрожает прерыванием беременности.
Патология и беременность, усиливает внимание гинеколога за состоянием пациентки. Важно как протекали предыдущие беременности, лечение бесплодия, самопроизвольные выкидыши, наличие хронических заболеваний. Необходимо провести брюшностеночно-вагинальное и ректальное исследование, для определения низко расположенных узлов. Провести УЗИ, для определения:
При беременности с миомой УЗИ позволит контролировать количество и расположение узлов
Эхографическое исследование. В 12 – 13 недель первого триместра, оценивают возрастное соответствие эмбриона, место прикрепления, признаки усугубления болезнью беременности и др. Проводят УЗИ трансабдоминальным и трансвагинальным способом. Определяют врожденные пороки, они встречаются чаще у больных миомой. Проводят три скрининговых УЗИ:
Скрининговое УЗИ в 20-24 недели – диагностируется нарушение развития плода, оценка анатомии, развития внутренних органов.
Важно исследовать кровоснабжение маточных артерий, плацентарную недостаточность в 20-24 недели.
Третье УЗИ выявляет более поздние пороки развития плода. С 32 недели проводят КГТ, контролируя состояние плода. УЗИ проводит оценку состояния плаценты по сроку. Её толщину, размещение, структуру и зрелость.
При беременности с миомой возможны кровотечения, поэтому обследования нужно проводить регулярно
Госпитализация в сроке 37-38 недель. Как проводить роды решают индивидуально. При малых степенях риска родов их проводят естественным путем. Показания к родам по кесареву сечению:
Миомэктомия во время родов методом кесарева сечения проводится если:
Удаление матки во время кесарева сечения проводится:
После того как женщина родила, назначают спазмолитики, окситоцин по схеме, если есть признаки субинволюции (затруднения сокращения до естественных размеров). Последствия осложненний родов по кесареву сечению лечат курсом антибактериальной терапии. Возможно что в результате беременности и родов, рост миомы замедлится или прекратится. Этому способствует грудное вскармливание.
Одна из непростых проблем современного акушерства – сочетание миомы матки и беременности. У многих пациенток такое состояние протекает нормально. Однако всегда есть риск развития тяжелых осложнений, которые могут привести к потере не только самой беременности, но и матки. Причины таких осложнений:
Женщин часто интересует вопрос: можно ли забеременеть при миоме матки? Вероятность беременности зависит от расположения очагов опухоли, их количества и размера. При небольших скоплениях клеток, расположенных в толще маточной стенки, наступление и развитие беременности может протекать нормально. При больших узлах, особенно расположенных в перешейке, в устьях маточных труб, быстро растущих, возможность забеременеть невысока. Если же эмбрион сформировался, велик риск осложнений и патологии плода.
Наличие миомы матки и факт беременности влияют друг на друга. Во время вынашивания ребенка изменяются миоматозные клетки, а также нарушается функция плаценты.
Происходит нарушение кровоснабжения и питания узлов опухоли. Особенно часто такие изменения возникают при небольших одиночных очагах, расположенных с внешней стороны миометрия, то есть подбрюшинно. Субсерозная миома может осложниться перекрутом ножки опухоли. Риск такого состояния увеличивается при интенсивной физической активности, гипертонусе матки, гестозе беременности с отеками и повышением артериального давления.
При кровоизлиянии в миоматозный узел или его быстром росте, опережающем рост капилляров, возникает дегенерация ткани миомы.
Плацента поражается чаще всего при ее расположении над крупным миоматозным очагом. При этом нарушается строение сосудов плаценты, они становятся короткими, неполноценными, часто тромбируются. Ворсины хориона недоразвиты и дистрофичны. В результате формируется плацентарная недостаточность.
Наиболее выражены нарушения кровообращения в плаценте на поздних сроках перед родами. Поэтому таким женщинам рекомендуют выполнять плановое кесарево сечение в сроке 38-39 недель гестации.
Вначале проводят расспрос беременной, уточняя количество беременностей и родов, наличие абортов, операций на матке и других манипуляций. Выясняют наследственную предрасположенность к этому заболеванию. Отмечают наличие неразвивавшихся и индуцированных беременностей, выкидышей, рождения нежизнеспособных детей.
Общеклиническое исследование оценивает общее состояние здоровья. Особое внимание обращают на такие состояния, как сахарный диабет, пиелонефрит, гипертоническая болезнь.
Гинекологическое исследование призвано выявить расположение и размеры миоматозных узлов. Уточнить полученные данные необходимо с помощью ультразвукового исследования. УЗИ помогает определить количество, расположение и характер роста очагов опухоли, их размеры, структуру и расположение по отношению к плаценте. Кроме того, с его помощью врач следит за развитием плода.
Факторы, повышающие вероятность развития патологии:
Итак, низкая вероятность осложнений имеется у молодых женщин без рубцов на матке и сопутствующих заболеваний, у которых имеется до 5 узлов размером до 8 см. Эти образования располагаются в теле и дне органа, не вызывают неприятных ощущений у женщины и растут по направлению к брюшине, то есть наружу. Плацента расположена вдали от узла. Миома матки малых размеров при беременности обычно не прогрессирует. Развитие плода обычно протекает без осложнений. Иногда по мере роста зародыша миоматозные узлы смещаются в сторону, по направлению к брюшине, или наоборот, ближе к полости матки, деформируя ее.
В остальных случаях беременная относится к группе высокого риска. Ей может быть предложено прерывание беременности.
У больных из группы высокого риска могут развиться специфические и неспецифические осложнения.
Специфические:
Неспецифические:
Частота выкидышей у женщин с высоким риском составляет до 60%, преждевременные роды возникают у четверти таких пациенток. При угрозе прерывания беременности используют общепринятые схемы лечения, включающие спазмолитические средства, антиагреганты, витамины, Дюфастон. Назначается полупостельный или постельный режим, рекомендуется отказаться от половой активности и физических нагрузок.
При истмико-цервикальной недостаточности швы на шейку не накладывают во избежание повреждения миоматозных узлов. Используется постельный режим, введение Гинипрала.
При быстром росте опухоли назначают антиагреганты (Курантил), улучшающие питание узла. В более тяжелых случаях показаны спазмолитики, токолитики, свежезамороженная плазма, гепатопротекторы.
Для профилактики плацентарной недостаточности в группе высокого риска применяют Аспирин, Курантил, поливитамины и фолиевую кислоту. Лечение плацентарной недостаточности проводится в стационаре. Назначают Реополиглюкин, свежезамороженную плазму, Трентал, Актовегин, Эуфиллин, Магне В6, Курантил.
Миома матки во время беременности может осложниться нарушением питания узла. Появляются боли внизу живота разного характера, повышается температура тела, ухудшается общее состояние женщины. Возникает угроза прерывания беременности. Лечение включает спазмолитические, антибактериальные, десенсибилизирующие средства. При отсутствии эффекта терапии в течение 3-5 дней проводят удаление узла (миомэктомию). Это возможно только в случае субсерозной миомы.
Случаи, когда приходится прибегать к оперативному вмешательству:
Показания к прерыванию беременности при миоме:
Беременную госпитализируют в 37-38 недель. Исследуют показатели свертываемости крови, состояние плаценты и плода, определяют зрелость шейки. С учетом факторов риска выбирают тактику родов. У женщин с низким риском возможны естественные роды. В более сложных случаях предпочтительнее кесарево сечение. Если у таких пациенток попытаться вести роды естественным путем, можно вызвать тяжелые осложнения – отслойку плаценты и разрыв матки.
Кесарево сечение в плановом порядке выполняется в следующих случаях:
Случаи, когда во время кесарева сечения удаляют матку:
После беременности у большинства женщин рост миомы замедляется или прекращается. Этому способствует грудное вскармливание и применение гормональных средств контрацепции. Профилактикой роста миомы служит повторная беременность и роды спустя два – три года.
