Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой, актуальность которой во всем мире возрастает. БА называют одной из болезней цивилизации, поскольку ее распространенность в современном обществе постоянно увеличивается. В настоящее время в мире, согласно статистике, есть около 300 млн больных бронхиальной астмой, из них 75 млн проживают в Европе. В России распространенность БА также высока и достигает по официальным данным 7 млн, а в Казахстане зафиксировано около 1 млн больных, но реально их количество в несколько раз больше.
Ж.Б. Испаева, д.м.н., профессор, президент AACI, зав. кафедрой аллергологии и клинической иммунологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный детский аллерголог МЗСР РК.
Если проанализировать заболеваемость населения Казахстана по классам болезней, то мы увидим, что заболеваниям органов дыхания (пневмония, хронический бронхит и БА) подвержено 2, 5 млн человек и треть из них болеет БА.Что такое бронихиальная астма? Прежде всего, БА - это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить.В GINA-2014 года было представлено новое определение астмы, которое указывает на ее гетерогенную природу.БА - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов. Характерные симптомы БА - свистящие хрипы, одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель. Они различны по времени появления, частоте и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.Это определение было принято на основании консенсуса экспертов и подчеркивает гетерогенность БА в отношении различных фенотипов и эндотипов заболевания.Таким образом, основными характеристиками БА по GINA-2014 являются следующие:
- Воспаление дыхательных путей.- Симптомы БА возникают эпизодически, тогда как воспаление дыхательных путей имеет хронический характер.- Нет связи между тяжестью заболевания и интенсивностью воспаления.- Воспалительный процесс у большинства больных охватывает все дыхательные пути, последствия воспаления особенно ярко проявляются в бронхах среднего калибра.- Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА и не зависит от возраста.- Особенности БА, трудно поддающиеся лечению: увеличение числа нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.- Необратимая бронхиальная обструкция может отражать структурные изменения дыхательных путей при хронической БА.Впервые в GINA приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы:
- аллергическая БА;
- неаллергическая БА;
- БА с поздним дебютом:
- БА с фиксированной обструкцией нижних дыхательных путей;
- БА у больных с ожирением.К идентифицированным фенотипам астмы относят: аллергическую астму, которая наиболее характерна для детей, неаллергическую астму (когда астма не сочетается с аллергией). В мокроте больных неаллергической астмой могут быть эозинофилы, нейтрофилы - они часто не отвечают на ИКС (ингаляционные глюкокортикостероиды), а также астму с поздним началом, астму с фиксированной обcтрукцией, астму и ожирение.
Таким образом, основные изменения в GINA внесены по следующим направлениям:
- определение понятия БА;- подтверждение диагноза БА, включая пациентов, получающих терапию по поводу БА;- совместная оценка контроля симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА;- комплексный подход к терапии, обеспечивающий индивидуальную терапию с учетом всех характеристик пациента, в том числе факторов риска, желаний и предпочтений самого пациента и т.д.;- обращено внимание на эффективность лечения. Правильности техники применения ЛП, приверженности лечению, что позволяет не увеличивать объем терапии;- преемственность ведения пациента при ухудшении состояния от самоведения с использованием письменного плана действий до первой медицинской помощи, при необходимости скорой помощи.В данном пункте следует пояснить, что в настоящее время не оценивается степень тяжести состояния и диагноз БА ставится на момент обследования, и он может варьироваться в процессе терапии.- БА у детей. Обострение БА. ХОБЛ и БА. Синдром перекреста.В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), так называемый ACOS.Согласно новым определениям GINA, астма - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей.
ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Оно характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.Перекрестный синдром астма-ХОБЛ (ACOS) характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьируется от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Одновременное диагностирование врачом астмы и ХОБЛ - 15-20% пациентов с хроническим заболеванием дыхательных путей.Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ, или имеется равное количество признаков обоих заболеваний, то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.В соответствии с новыми рекомендациями диагностика БА основывается на сборе анамнеза и физических исследованиях. Ранее мы использовали метод определения количества оксида азота в выдыхаемом воздухе. Он не является точным биомаркером при БА и не дает точной клинической картины. Биомаркеры на специфические Ige-антитела и кожные пробы тоже являются лишь вспомогательными методами в аллергодиагностике. В диагностике БА многое изменилось.Ведущими методами в диагностике БА стали анамнез, физические исследования. Необходимо определение функции легких (спирометрия, включая обратимость, предпочтительнее пиковой скорости выдоха, что также может быть использовано при лимите ресурсов), определение атопии (кожные прик-тесты или сывороточные специфические IgE), исключение альтернативных диагнозов, терапевтическая диагностика, определение воспаления дыхательных путей (FeNO, эозинофилы мокроты) и определение бронхиальной гиперреактивности (неспецифические бронхиальные провокаторы: метахолин, физические упражнения).Таким образом, ключевые изменения в стратегии GINA-2014 влияют на практический и комплексный подходы к ведению астмы, которые заключаются в оценке, корректировке лечения и пересмотре реакции на лечение. Прежде чем рассмотреть вопрос об увеличении объема терапевтического лечения, у пациента необходимо проверить технику использования ингалятора и приверженность к терапии, нефармакологические методы, модифицируемые факторы риска, сопутствующие заболевания.Ведение астмы у детей младше 5 лет и старше 6 лет - это отдельный раздел в стратегии GINA-2014.Главной целью лечения БА является достижение контроля над заболеванием. Поскольку астма - это хроническое воспалительное заболевания дыхательных путей, мы должны оценить его, анализируя клинические признаки (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов, ограничение активности). И по этим признакам мы говорим о контроле над БА.Именно наличие или отсутствие контроля астмы будет определять действия врача и необходимость в изменении терапии. По этому для подбора адекватной терапии чрезвычайно важно правильно оценить уровень контроля над БА.Как ключевые моменты в рекомендациях GINA-2015 отмечены: определение, факторы риска и контроль, т.е. мы должны лечить БА и проводить профилактику.В настоящее время мы не можем полностью контролировать заболевание, поэтому очень важно снижать риски развития обострения БА.Как оценивается степень тяжести БА? Только ретроспективно, принимая во внимание лечение, которое необходимо для контроля заболевания.
Оценку эффективности лечения следует производить каждые 3-6 месяцев. Если назначенная терапия оказалась эффективной и ее эффект стабилен, можно уменьшить интенсивность медикаментозного воздействия. В случае неэффективности применяемой терапии, т.е. если она не улучшает клинического состояния и функциональных показателей, следует перейти на более высокую ступень лечения.В соответствии с рекомендациями GINA, для достижения контроля над заболеванием необходимо назначение постоянной базисной терапии как можно раньше. Ингаляционные кортикостероиды в настоящее время считаются наиболее эффективными противовоспалительными лекарственными препаратами для лечения персистирующей бронхиальной астмы. Существует одна особенность, на которую хотелось бы обратить внимание: если раньше при легких формах БА не было нужды в ингаляционных стероидах и было достаточно кратковременного применения короткодействующих симпатомиметиков, то сейчас при легких степенях БА применяются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Показания, при которых назначаются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов - это симптомы, возникающие чаще 2 раз в месяц, «пробуждение» астмы более, чем 1 раз, и рассмотрение вопросов по инициации лечения БА с более высокой степенью. При первично выявленной астме с обострением назначается короткий курс ингаляционных глюкокортикостероидов, которые должны применяться регулярно, т.е. нужно предупредить обострение, чтобы заболевание не прогрессировало. Ответ на начальную терапию препаратами контроля проверяется через 2-3 месяца, корректировка терапии и рассмотрение вопроса по уменьшению терапии - через 3 месяца. Эти рекомендации остались без изменений, как в GINA-2006, 2010, 2012 гг.Лечение БА, основанное на контроле симптомов и минимизации будущих рисков, осуществляется постепенно, в несколько этапов. На 1 и 2 шагах мы применяем низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, а уже на 3-м и 4-м шагах применяется комбинация ИГКС/ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) низкой, средней, высокой доз. Если к 5-му шагу контроля над БА не достигаем, в этом случае назначаются другие препараты. Таким образом, основа терапии - это ИГКС и их комбинация с ДДБА, которая обеспечивает быстрое снятие аллергического воспаления.В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии БА (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла свое отражение в последней редакции программы GINA (2006-2015), согласно которой, начиная с 3 степени, назначение одного из вариантов комбинированной терапии является обязательным.Поэтапное ведение терапии требует:
- Обучения пациента самостоятельно справляться с симптомами астмы.- Лечения модифицируемых факторов и сопутствующих заболеваний (например, курения, ожирения).- Рекомендации немедикаментозной терапии (например, физических упражнений, снижения веса, избегания сенсибилизаторов).- Увеличения объема терапии, если есть неконтролируемые симптомы, обострение рисков. До этого этапа необходимо проверить диагноз, технику выполнения ингаляции и приверженность пациента к терапии.- Уменьшения объема терапии, если симптомы контролируются в течение 3 месяцев, функция легких стабильна 3 месяца, никаких респираторных инфекций нет, присутствует низкий риск обострений.- Уменьшение объема ИКС на 25-50% каждые 3 месяца, если это осуществимо и безопасно для пациента.- Прекращение приема ИКС не рекомендуется. Полное прекращение ИКС повышает риск развития обострений (уровень доказательности А).В заключение следует подчеркнуть, согласно программе GINA-2014 оценка контроля БА должна включать 2 основных положения - контроль симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА (обострение, фиксированные обструкции, побочные эффекты от лекарств), определяющих объем фармакотерапии.Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и снижении терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствия факторов риска.Режим единого ингалятора с помощью ИГКС/ФОР является предпочтительным выбором у взрослых и подростков с БА на 3 и 4 ступени с применением фиксированных низких/средних доз ИГКС/ДДБА с добавлением КДБА по потребности.
Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.
Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).
GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря , который напоминает всему миру об этой проблеме.
Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.
Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и », для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.
Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.
По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.
Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.
Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.
У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.
Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.
Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.
Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.
Классификация бронхиальной астмы по GINA:
В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых . Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.
Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.
По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.
Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.
Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:
При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.
GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.
Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.
Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.
При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.
После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).
Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.
Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.
Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.
Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.
Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.
Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.
При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.
С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.
Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.
Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.
К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.
Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.
В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.
GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:
Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.
При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.
Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.
Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:
Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:
Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.
Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.
Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:
Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.
Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.
Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и сводится к следующим пунктам:
Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.
В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.
В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.
GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.
В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к появлению доклада о возможностях лечения, а также профилактики бронхиальной астмы.
Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.
Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.
Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.
К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.
Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:
Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.
Воспаленные бронхи становятся чувствительными к аллергенам. Поэтому болезнь имеет две разновидности: аллергическую, сопровождающуюся насморком и крапивницей, а также неаллергическую форму бронхиальной астмы.
Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.
По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:
Диагностика астмы на начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.
Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:
Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.
Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:
Документы GINA и GOLD являются основополагающими рекомендациями для ученых и практикующих врачей, занимающихся диагностикой и лечением бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких.
В данной статье рассмотрены основные изменения, которые были внесены в руководства GINA и GOLD в начале 2016 г.
Тиотропия бромид у подростков
В настоящее время добавление тиотропия к лечению бронхиальной астмы на Шаге 4 распространяется на пациентов в возрасте ≥12 лет с обострениями в анамнезе.
Анти-ИЛ‑5 терапия
На Шаге 5 к дополнительным вариантам лечения тяжелой астмы, которую не удается контролировать с помощью терапии, предусмотренной Шагом 4, добавлен меполизумаб (препарат на основе моноклональных антител к интерлейкину-5) для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой.
Флутиказона фуроат
Флутиказона фуроат был добавлен в таблицу доз ингаляционных кортикостероидов для взрослых: низкая доза – 100 мкг, высокая – 200 мкг. Флутиказона фуроат/вилантерол в низкой дозе был добавлен к перечню комбинаций ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия на Шаге 3.
Терапия step down
Снижение дозы ингаляционных кортикостероидов (на 25-50% с 3-месячным интервалом) после достижения хорошего контроля бронхиальной астмы в настоящее время имеет уровень доказательности А.
Астма в условиях ограниченных ресурсов
(в том числе и в развитых странах)
Дополнительные рекомендации были предоставлены для экономически эффективных подходов к диагностике и лечению бронхиальной астмы в условиях ограниченных ресурсов. Был добавлен материал о социально-экономических факторах, влияющих на развитие и проявление заболевания.
Астма-ХОЗЛ перекрестный синдром
К выбору фармакотерапии для пациентов с астма-ХОЗЛ перекрестным синдромом было добавлено напоминание о необходимости учета риска развития побочных эффектов, в том числе пневмонии.
Первичная профилактика астмы
Добавлена информация о диете матери во время беременности, в частности говорится о доказательствах того, что не следует избегать приема таких продуктов, как молоко и арахис. Также говорится о материнском ожирении и увеличении массы тела во время беременности.
Сырость и плесень
Представлены доказательства того, что сырость и плесень являются факторами риска развития астмы. Уровень А присвоен доказательствам того, что устранение сырости и плесени в домах уменьшает выраженность симптомов астмы и сокращает применение лекарственных препаратов у взрослых пациентов.
Другие изменения
Информация об аллерген-специфической иммунотерапии, вакцинации и бронхиальной термопластике была добавлена к основному тексту руководства. Ранее она была представлена только в онлайн-приложении.
Отмена ингаляционных кортикостероидов
Указывается, что отмена ингаляционных кортикостероидов у больных ХОЗЛ с низким риском обострений может быть безопасной при условии, что пациенты оставлены на поддерживающей терапии бронхолитиками длительного действия.
Реабилитация
Установлено, что минимальным клинически значимым изменением во время реабилитации является –0,4 балла для показателя CCQ (COPD Control Questionnaire).
Комбинированные препараты ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия для однократного применения в сутки
На основании результатов исследования, в котором сравнивали флутиказона фуроат/вилантерол (100/25 мкг) 1 раз в сутки с флутиказона пропионатом/сальметеролом 2 раза в сутки (250/50 мкг), была добавлена информация о том, что комбинация ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия для приема один раз в сутки не показывает значимых различий в отношении эффективности по сравнению с препаратами для применения два раза в день.
Системные кортикостероиды для лечения обострений
Добавлена информация о том, что системные кортикостероиды, назначаемые для лечения обострений ХОЗЛ, уменьшают выраженность симптомов и риск терапевтической неудачи, улучшают функцию легких, сокращают продолжительность пребывания в стационаре.
Эффект предотвращения последующих обострений был установлен при анализе объединенных данных, и было показано, что системные кортикостероиды при использовании для лечения обострений могут сокращать частоту повторных госпитализаций в течение последующих 30 дней в связи с повторными обострениями.
Депрессия
Депрессивные нарушения являются фактором риска незавершения реабилитационных программ.
Дополнительная информация: www.ginasthma.org и www.goldcopd.com
Подготовила Наталья Мищенко
22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту в дітей
Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....
21.01.2020 Левофлоксацин у терапії загострення хронічного обструктивного захворювання легень
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – дуже поширена хвороба, яка характеризується стійкими респіраторними симптомами та обмеженням прохідності дихальних шляхів (ДШ) через патологічні зміни в них та/або альвеолах, спричинені впливом шкідливих часток і газів (Глобальна стратегія з діагностики, ведення та запобігання ХОЗЛ, GOLD). ...
21.01.2020 Современные аспекты применения ОМ‑85* для лечения и профилактики респираторных инфекций
Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...
21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом
Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...
GLOBAL STRATEGY FOR
ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION
Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on www.ginasthma.org.
ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Пересмотр 2014 г.
Перевод с английского
Москва Российское респираторное общество
ББК 54.12 Г52
УДК 616.23+616.24
Г52 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2015. - 148 с., ил.
Издание представляет собой Доклад рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2014 г. Новая версия кардинально переработанного Доклада лучше структурирована и стала удобнее для практического использования, способствуя улучшению диагностики и повышению эффективности лечения бронхиальной астмы (БА). Дано новое определение заболевания, существенно обновлен раздел по диагностике БА. Приведены подробные алгоритмы первичной диагностики и назначения начальной терапии у пациентов с впервые выявленной БА. Появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста БА–ХОБЛ, а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет.
Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения.
© Global Initiative for Asthma, all rights reserved. Use is by express license from the owner, 2014
© Перевод на русский язык, Российское респираторное общество, 2015
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)
ПРАВЛЕНИЕ GINA*
J. Mark FitzGerald, MD, Chair
Vancouver, BC, Canada
Eric D. Bateman, MD
Cape Town, South Africa
Louis-Philippe Boulet, MD
Université Laval
Québec, QC, Canada
Alvaro A. Cruz, MD
Federal University of Bahia
Salvador, BA, Brazil
Tari Haahtela, MD
Helsinki University Central Hospital
Helsinki, Finland
Mark L. Levy, MD
The University of Edinburgh
Paul O’Byrne, MD
McMaster University
Hamilton, ON, Canada
Pierluigi Paggiaro, MD
University of Pisa
Soren Erik Pedersen, MD
Kolding Hospital
Kolding, Denmark
Manuel Soto-Quiroz, MD
Hospital Nacional de Niños
San José, Costa Rica
Helen K. Reddel, MBBS PhD
Sydney, Australia
Gary W. Wong, MD
Chinese University of Hong Kong
НАУЧНЫЙ КОМИТЕТ GINA*
Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair
Woolcock Institute of Medical Research
Sydney, Australia
Neil Barnes, MD (to May 2013)
London Chest Hospital
Peter J. Barnes, MD (to Dec 2012)
National Heart and Lung Institute
Eric D. Bateman, MD
University of Cape Town Lung Institute
Cape Town, South Africa
Allan Becker, MD
University of Manitoba
Winnipeg, MB, Canada
Elisabeth Bel, MD (to May 2013)
University of Amsterdam
Amsterdam, The Netherlands
Johan C. de Jongste, MD PhD Erasmus University Medical Center Rotterdam, The Netherlands
Jeffrey M. Drazen, MD
Harvard Medical School
J. Mark FitzGerald, MD
University of British Columbia
Vancouver, BC, Canada
Hiromasa Inoue, MD
Kagoshima University
Kagoshima, Japan
Robert F. Lemanske, Jr., MD
University of Wisconsin
Madison, WI, USA
Paul O’Byrne, MD
McMaster University
Hamilton, ON, Canada
Ken Ohta, MD PhD (to May 2012)
National Hospital Organization Tokyo
National Hospital
Soren Erik Pedersen, MD
Kolding Hospital
Kolding, Denmark
Emilio Pizzichini, MD
Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil
Stanley J. Szefler, MD
Children’s Hospital Colorado
Sally E. Wenzel, MD (to May 2012)
University of Pittsburgh
Pittsburgh, PA, USA
Brian Rowe, MD MSc (Consultant to Science Committee)
University of Alberta Edmonton, AL, Canada
ВНЕШНИЕ РЕЦЕНЗЕНТЫ
Mary Ip, MBBS MD
University of Hong Kong Pokfulam
Richmond Hill, ON, Canada
Huib Kerstjens, MD PhD
University of Groningen
Groningen, The Netherlands
Mike Thomas, MBBS PhD
University of Southampton
Thys van der Molen, MD
University of Groningen
Groningen, The Netherlands
Monica Federico, MD
Children’s Hospital Colorado
Ссылаться на данную публикацию необходимо следующим образом:
Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.).
Документ доступен по адресу: www.ginasthma.org.
* Дополнительная информация о членах Правления GINA и Научного комитета находится на сайте www.ginasthma.com
ЧЛЕНЫ АССАМБЛЕИ GINA
Richard Beasley, MBChB DSc |
Patrick Manning, MD |
|
Medical Research Institute of New |
St. James’ Hospital |
|
Wellington, New Zealand |
||
Yousser Mohammad, MD |
||
Carlos Baena Cagnani, MD |
Tishreen University School of Medicine |
|
Catholic University of Córdoba |
||
C`ordoba, Argentina |
||
Hugo E. Neffen, MD |
||
Clinica Alergia E Immunologie |
||
Children’s Hospital of the Capital |
Santa Fe, Argentina |
|
Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD |
||
Maia Gotua, MD PhD |
University School of Medicine |
|
Centre of Allergy & Immunology |
||
Republic of Georgia |
||
Carlos Adrian Jiménez |
Petr Pohunek, MD PhD |
|
University Hospital Motol |
||
San Luis Potosí, México |
||
Gustavo Rodrigo, MD |
||
Ghent University Hospital |
Hospital Central de las Fuerzas |
|
Armadas, Montevideo, Uruguay |
||
Aziz Koleilat, MD |
Joaquin Sastre, MD PhD |
|
Makassed Hospital |
Universidad Autonoma de Madrid |
|
Le Thi Tuyet Lan, MD PhD |
Wan-Cheng Tan, MD |
|
University of Pharmacy and Medicine |
iCAPTURE Centre for Cardiovascular |
|
Ho Chi Minh City, Vietnam |
and Pulmonary Research |
|
Vancouver, BC, Canada |
||
Jorg D. Leuppi, MD PhD |
||
University Hospital |
||
Basel, Switzerland |
||
ПРОГРАММА GINA |
||
National University Hospital |
Suzanne Hurd, PhD |
|
Scientific Director |
||
Eva Mantzouranis, MD |
||
University Hospital |
||
Heraklion, Crete, Greece |
ДРУГИЕ УЧАСТНИКИ
William Kelly, PharmD
University of New Mexico
Albuquerque, NM, USA
Christine Jenkins, MD
The George Institute
Sydney, Australia
Stephen Lazarus, MD
University of California San Francisco
San Francisco, CA, USA
Gregory Moullec PhD
University of British Columbia
Vancouver, BC, Canada
Marielle Pijnenburg, MD PhD
Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital
Rotterdam, The Netherlands
Mohsen Sadatsafavi, MD PhD
University of British Columbia
Vancouver, BC, Canada
D. Robin Taylor, MD DSc
Wishaw General Hospital
Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Centre Leiden, The Netherlands
ИНОЕ СОДЕЙСТВИЕ
Beejal Viyas-Price
Предисловие к русскому переводу
Уважаемые коллеги!
Перед вами перевод на русский язык новой версии Доклада рабочей группы международной программы GINA – «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2014 г.). В этой версии имеется ряд существенных изменений и дополнений, которые крайне важно учитывать при ведении больных бронхиальной астмой (БА). Доклад содержит большое количество сводных таблиц и алгоритмов по ведению пациентов с БА, что упрощает внедрение представленных рекомендаций в клиническую практику.
Изменения в докладе видны уже начиная с определения БА. В новой версии подчеркивается, что БА – это гетерогенное заболевание, выделено пять наиболее часто встречающихся фенотипов заболевания.
В главе, посвященной диагностике БА, появились подробные алгоритмы первичной диагностики, в том числе
у пациентов, уже получающих противоастматическую терапию. В данном разделе четко сформулированы клинические и функциональные критерии, как подтверждающие диагноз БА, так и снижающие его вероятность. Авторы документа дополнительно выделили диагностические особенности БА у беременных, спортсменов и лиц с ожирением, в удобной форме представили информацию по проведению дифференциальной диагностики в разных возрастных группах. Таким образом, обновленный раздел по диагностике БА содержит ряд дополнений, кроме того, он теперь лучше структурирован и стал удобнее для практического использования.
В новой версии документа сохраняется понятие «контроля БА» как контроля над клиническими симптомами и риском развития неблагоприятных событий в будущем. Более подробно описаны факторы риска развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов от лекарственной терапии, а также роль оценки функции внешнего дыхания в ведении больных БА. В рекомендациях GINA от 2014 г. подчеркивается необходимость непрерывного контроля течения БА и факторов риска прогрессирования болезни и ее обострений.
Неотъемлемым условием эффективного сотрудничества между врачом и пациентом является выстраивание партнерских отношений, проведение образовательных программ и индивидуальный подход к каждому больному БА. Для повышения эффективности ингаляционной терапии в руководстве рекомендуется учитывать образ жизни, возрастные особенности, эмоциональное состояние и предпочтения пациента. Крайне важно обучать больных БА навыкам самоведения, составлять для них индивидуальный план действий, в том числе при начинающемся обострении.
В разделе, посвященном лечению БА, в сравнении с другими версиями GINA больше внимания уделено назначению терапии у пациентов с впервые выявленной БА. В руководстве представлен подробный алгоритм назначения начальной терапии у таких больных. Рекомендуется назначение ингаляционных глюкокортикостероидов уже на первой ступени лечения при наличии определенных факторов риска.
Существенным изменением является то, что в этой версии Доклада появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста БА–ХОБЛ, а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет. Эти главы имеют крайне важное значение для клинической практики, и включение их в единый документ существенно расширяет границы его использования.
Таким образом, новая версия GINA содержит ряд существенных изменений, направленных на улучшение диагностики и повышение эффективности лечения БА. Представленная информация хорошо структурирована и наглядно иллюстрирована, что упрощает ее практическое использование.
А.С. Белевский, профессор
Редактор перевода, член правления Российского респираторного общества, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Предисловие
Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой в области здоровья, затрагивающей все возрастные группы. Во многих странах распространенность БА возрастает, особенно среди детей. Несмотря на то что в некоторых странах наблюдается снижение числа госпитализаций и смертельных случаев, связанных с БА, это заболевание всё еще наносит недопустимо высокий ущерб системе медицинского обслуживания и обществу за счет потери производительности на рабочем месте и проявлений неблагополучия в семье (особенно когда это касается БА у детей).
В 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой стал доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» . За этим последовало создание «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) – сетевой структуры для взаимодействия врачей, лечебных учреждений и официальных инстанций с целью распространения информации о подходах к лечению больных БА, а также для того, чтобы обеспечить функционирование механизма внедрения научно доказанных результатов исследований в улучшенные стандарты лечения БА. Позднее была создана Ассамблея GINA, в которую вошли специально привлеченные эксперты по лечению БА из многих стран. Для содействия международному сотрудничеству и распространению информации о БА Ассамблея проводит работу с Научным комитетом, членами Правления и Комитетом по распространению и внедрению рекомендаций GINA. Доклад GINA («Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы») обновляется ежегодно начиная с 2002 г. Публикации, основанные на докладах GINA, переведены на многие языки. В 2001 г. GINA стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (World Asthma Day), целью которого является повышение информированности об ущербе, наносимом БА, а также организация местных и национальных мероприятий, направленных на обучение семей пациентов и медицинских работников эффективным методам контроля и лечения БА.
Несмотря на все прилагаемые усилия, а также на доступность эффективных методов лечения, данные международных исследований по-прежнему свидетельствуют о недостаточном уровне контроля БА во многих странах. Поскольку целью рекомендаций в этом Докладе является улучшение лечения больных БА, необходимо всемерно способствовать тому, чтобы организаторы здравоохранения обеспечивали наличие и доступность лекарственных средств и разрабатывали методики внедрения эффективных программ лечения БА и оценки их результатов.
К 2012 г. повысилась осведомленность специалистов о гетерогенной природе БА, было признано существование спектра хронических заболеваний дыхательных путей, возросло понимание ключевой роли приверженности пациентов назначенному лечению и их информированности по вопросам здоровья, повысился интерес к индивидуализации лечения БА. Кроме того, появилась серьезная доказательная база в отношении эффективных методов внедрения клинических рекомендаций. Указанные аспекты позволили предположить, что недостаточно простого изложения основных принципов лечения БА: рекомендации требовалось объединить в стратегии, которые были бы клинически значимыми и пригодными для внедрения в повседневную клиническую практику. С этой целью рекомендации, изложенные в Докладе GINA за 2014 г., представлены в удобной форме, с широким использованием сводных таблиц и рисунков. Доклад также включает две новые главы, одна из которых посвящена лечению БА у детей в возрасте от 0 до 5 лет (ранее публиковалась отдельно), а вторая содержит информацию по такой важной теме, как диагностика синдрома перекреста БА–ХОБЛ (СПБАХ). Последняя из названных глав опубликована совместно с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, GOLD). Для удобства использования рекомендации, предназначенные для клинической практики, приведены в основном Докладе GINA, а приложения, содержащие вспомогательный справочный материал, доступны на сайте (www.ginasthma.org ).
Мы считаем огромной честью для себя возможность отметить превосходную работу всех тех, кто внес вклад в успешную доработку программы GINA, а также большого количества людей, участвовавших в данном проекте обновления Доклада. Эта работа наряду с доходами, полученными GINA от продажи материалов, основанных на Докладе, поддерживалась неограниченными образовательными грантами различных компаний (они приведены в конце доклада). Тем не менее ответственность за утверждения и выводы, представленные в настоящей публикации, полностью лежит на членах комитетов GINA. Они не получают гонораров или возмещения расходов, понесенных в процессе участия в научных обзорных конференциях, проводимых дважды в год, так же как и за множество часов, потраченных на просмотр литературы, и существенный вклад в написание Доклада.
Мы надеемся, что обновленный Доклад будет служить для вас полезным источником информации по методам лечения БА и что при его использовании вы будете осознавать необходимость применения индивидуального подхода при лечении абсолютно всех пациентов с БА, которые встретятся в вашей практике.
J. Mark FitzGerald, MD |
Helen K. Reddel, MBBS PhD |
Chair, GINA Board of Directors |
Chair, GINA Science Committee |
Список рисунков |
||
Рис. 1-1. Схема первичной диагностики БА для клинической практики................................................................................................................. |
||
Рис. 2-1. Обследование пациента с неудовлетворительным контролем симптомов и/или обострениями, несмотря на лечение.......................... |
||
Рис. 3-1. Цикл лечения БА, основанного на контроле............................................................................................................................................ |
||
Рис. 3-2. Ступенчатый подход при назначении терапии, направленной на контроль симптомов и минимизацию риска в будущем....................... |
||
Рис. 4-1. Самоведение при обострении БА у взрослых и подростков с использованием письменного плана действий при БА............................. |
||
Рис. 4-2. Лечение обострений БА в общей врачебной практике............................................................................................................................ |
||
Рис. 4-3. Лечение обострений БА в условиях учреждений экстренной медицинской помощи, например в отделении неотложной помощи.......... |
||
Рис. 6-1. Вероятность диагноза БА или ответа на терапию БА у детей 5 лет и младше........................................................................................ |
||
Рис. 6-2. Ступенчатый подход к долгосрочному лечению БА у детей в возрасте 5 лет и младше......................................................................... |
||
Рис. 8-1. Подход к внедрению «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» ............................................................... |
||
Список таблиц |
||
Таблица 1-1. |
Диагностические критерии БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет...................................................................... |
|
Таблица 1-2. |
Дифференциальная диагностика БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет............................................................ |
|
Таблица 1-3. |
Подтверждение диагноза БА у пациента, который уже получает терапию, направленную на контроль заболевания...................... |
|
Таблица 1-4. |
Как снизить интенсивность терапии, направленной на контроль заболевания, при необходимости подтверждения диагноза БА... |
|
Таблица 2-1. |
Оценка БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет.................................................................................................... |
|
Таблица 2-2. |
Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет, разработанная GINA .................................................... |
|
Таблица 2-3. |
Специальные вопросы для оценки БА у детей в возрасте 6–11 лет................................................................................................ |
|
Таблица 3-1. |
Коммуникационные стратегии для медицинских работников......................................................................................................... |
|
Таблица 3-2. |
Принятие решения по лечению БА на популяционном уровне в сравнении с индивидуальным уровнем......................................... |
|
Таблица 3-3. |
||
Таблица 3-4. |
Низкие, средние и высокие суточные дозы ИГКС........................................................................................................................... |
|
Таблица 3-5. |
Варианты снижения интенсивности терапии при хорошо контролируемой БА............................................................................... |
|
Таблица 3-6. |
Воздействие на модифицируемые факторы риска для снижения риска обострений...................................................................... |
|
Таблица 3-7. |
Нефармакологические воздействия – краткий обзор.................................................................................................................... |
|
Таблица 3-8. |
Показания для оценки необходимости направления на консультацию специалиста при наличии такой возможности..................... |
|
Таблица 3-9. |
Стратегии для обеспечения эффективного применения ингаляторов............................................................................................ |
|
Таблица 3-10. |
Неудовлетворительная приверженность терапии при БА............................................................................................................... |
|
Таблица 3-11. |
Информация о БА.......................................................................................................................................................................... |
|
Таблица 3-12. |
Обследование и лечение при тяжелой БА...................................................................................................................................... |
|
Таблица 4-1. |
Факторы, повышающие риск связанного с БА летального исхода.................................................................................................. |
|
Таблица 4-2. |
Организация выписки после госпитализации или лечения в отделении неотложной помощи по поводу БА................................... |
|
Таблица 5-1. |
Текущие определения БА, ХОБЛ и клиническое описание СПБАХ.................................................................................................. |
|
Таблица 5-2а. |
Признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ.............................................................................................................................. |
|
Таблица 5-2б. |
Признаки, характерные для БА или ХОБЛ...................................................................................................................................... |
|
Таблица 5-3. |
Показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ.......................................................................................................................... |
|
Таблица 5-4. |
Сводная информация по синдромальному подходу к заболеваниям с хроническим ограничением воздушного потока............... |
|
Таблица 5-5. |
Специализированные методы исследования, которые могут использоваться для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ... |
|
Таблица 6-1. |
Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше..................................................................... |
|
Таблица 6-2. |
Распространенные дифференциальные диагнозы для БА у детей в возрасте 5 лет и младше...................................................... |
|
Таблица 6-3. |
Оценка контроля БА у детей в возрасте 5 лет и младше по GINA .................................................................................................. |
|
Таблица 6-4. |
Низкие ежедневные дозы ИГКС у детей в возрасте 5 лет и младше............................................................................................. |
|
Таблица 6-5. |
Выбор ингаляционного устройства для детей в возрасте 5 лет и младше.................................................................................... |
|
Таблица 6-6. |
Первоначальная оценка обострения БА у детей 5 лет и младше................................................................................................... |
|
Таблица 6-7. |
Показания для немедленной госпитализации у детей в возрасте 5 лет и младше........................................................................ |
|
Таблица 6-8. |
Начальное лечение обострений БА у детей в возрасте 5 лет и младше........................................................................................ |
|
Таблица 7-1. |
||
Таблица 8-1. |
Важнейшие элементы, необходимые для внедрения стратегии в области здравоохранения....................................................... |
|
Таблица 8-2. |
Примеры барьеров для внедрения доказательных рекомендаций............................................................................................... |
|
