Антибиотикотерапия при сепсисе имеет два уровня:
1. эмпирическая терапия. Назначается после уточнения нозологического диагноза до получения результатов бактериологического исследования.
2. После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности.
ВАЖНО – антибиотикотерапия назначается только после стабилизации гемодинамики, поскольку разрушаемые антибиотиками микроорганизмы увеличивают воспалительный медиатоз.
Эмпирическая терапия
Доказано, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений. Эмпирический выбор антибактериальных препаратов заключается в применении комбинации антибиотиков с широким спектром активности, учитывая перечень потенциальных возбудителей с предполагаемой чувствительностью. Выбор эмпирического режима терапии сепсиса должны базироваться на основе следующих критериев:
· Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;
· Тяжесть инфекции, оцененная по шкале SOFA или APACHE II. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием выраженной полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности, чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с выраженной ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом с элементами ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения. Следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости .
· Условия возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;
· Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга. Рекомендации по антибактериальной терапии нозокомиального сепсиса без учета локального уровня антибиотикорезистентности имеют условный характер.
В программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня – средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.
Средства 1-го ряда – режимы антибактериальной терапии, применение которых с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, то есть по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.
К альтернативным средствам отнесены препараты, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряд а.
Сепсис с неустановленным очагом инфекции (табл.6)
Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная).
| Условие возникновения | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Внебольничный сепсис 1 | Амоксициллин/клавуланат+/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам+/-аминогликозид Цефотаксим+/-метронидазол Цефтриаксон+/-метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин | Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид Ципрофлоксацин+/-метронидазол Офлоксацин+/-метронидазол Пефлоксацин+/-метронидазол Левофлоксацин+/-метронидазол Моксифлоксацин |
| Нозокомиальный сепсис, APACHE <15, без ПОН | Цефепим +/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам | Имипенем Меропенем Цефтазидим+/-метронидазол Ципрофлоксацин+/-метронидазол |
| Нозокомиальный сепсис, APACHE >15 и/или ПОН 2 | Имипенем Меропенем | Цефепим+/-метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/-метронидазол |
| 1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефепима с метронидазолом или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). | ||
| 2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии | ||
| При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует предполагать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. |
Если предполагается внебольничный характер инфекции , то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий.
Допустимо использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин). Хотя Гельфанд еще 3 года назад выступая у нас в Волгограде сказал – гентамицин применять уже нельзя!
Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции цефалоспорины и фторхинолоны целесообразно комбинировать с метронидазолом.
При тяжелом внебольничном сепсисе с полиорганной недостаточностью и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективно применение карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефалоспорина IV поколения цефепима в сочетании с метронидазолом или фторхинолоном последнего поколения (левофлоксацин или моксифлоксацин).
При терапии нозокомиального сепсиса следует предполагать возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (что снижает эффективность цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищенным пенициллинам.
В настоящее время необходимо признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем), как препараты, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий.
В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадные бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватных дозах.
В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, амфотерицин В).
Сепсис с установленным первичным очагом инфекции
Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса с установленным очагом представлены в таблице 7.
| Локализация первичного очага | Характер инфекции | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства | |
| Брюшная полость | Внебольничная | Амоксицилин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол | Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Эртапенем | |
| Нозокомиальная APACHE <15, без ПОН | Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам | Имипенем Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол | ||
| Нозокомиальная APACHE >15 и/или ПОН | Имипенем Меропенем | Цефепим + метронидазол Цефоперзон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин+ метронидазол+/-амикацин | ||
| Легкие | Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ | Левофлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон | Имипенем Меропенем Офлоксацин Цефепим Эртапенем | |
| Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE <15, без ПОН | Цефепим Цефтазидим + амикацин | Имипенем Меропенем Цефоперзон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин+/-амикацин | ||
| Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE >15 и/или ПОН 1 | Имипенем Меропенем | Цефепим +/- амикацин | ||
| Кожа, мягкие ткани, кости | III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатки, фасции, мышцы) | Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол | Имипенем Меропенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол Эртапенем | |
| Кожа, мягкие ткани, кости | С вовлечением костей | Имипенем Меропенем Цефепим + метронидазол или клиндамицин | Левофлоксацин + метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол | |
| Некротизирую-щие инфекции | Имипенем Меропенем | Цефепим + клиндамицин Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин | ||
| Укусы | Амоксициллин/клавуланат | Доксициклин | ||
| На фоне трофических нарушений | Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии. | |||
| Почки | Внебольничный | Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон | Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин | |
| Нозокомиальный 2 | Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин | Имипенем Меропенем Цефепим | ||
| После спленэктомии | Цефотаксим Цефтриаксон | Амоксициллин/клавуланат Имипенем Левофлоксацин Меропенем Цефепим | ||
| ЦНС | Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника | Цефотаксим Цефтриаксон | Меропенем Хлорамфеникол | |
| Нозокомиальные инфекции 1 | Меропенем Цефепим | Пефлоксацин Хлорамфеникол | ||
| Катетер-ассоциированный | Ванкомицин Линезолид | Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) | ||
1 При высоком риске MRSA целесообразно присоединение ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС.
| Причина cепсиса | Доминирующие микробы | АБ первой линии | Альтернативные АБ |
| Интраабдоминальная | Энтеробактер, Энтерококки, Анаэробы | В/в имипинем по 1 г 3 р/д или пиперациллин | Антисинегнойные пенициллины (АСП): пиперациллин в/в по 3 г через 6 ч, карбециллин или азлоциллин в/в по 50 мг/кг через 4 ч) |
| Уросепсис (мочевой тракт) | Гр (¾) палочки, Энтеробактер | Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/д | Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксин) или АСП с аминогликозидами (АмГ) (гентамицин в/в по 1,5 мг/кг через 8 ч или амикацин по 5 мг/кг через 8 ч) |
| Одонтогенный | Стрептококки, стафилококки, анаэробы полости рта | Клиндамицин в/в по 0,6 г через 8 ч | Ванкомицин (в суточной дозе 2 г) или цефалоспорины 1 поколения (цефазолин), уназин, амоксиклав с метронидазолом |
Таблица 11
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
На сайте сайт читайте: "избранные лекции по внутренним болезням"
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
| Твитнуть |
Этапы диагностического поиска при ЛНГ
1 этап ¾ выявляются дополнительные клинико-лабораторные симптомы на основе рутинных методов обследования (ОАК, ОАМ, БАК, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) и тщательно собр
ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром
Болезнь
Клинико-лабораторные симптомы
Методы
обследования
ЛНГ (+) кожные поражения
Лекарственная аллергическая реакция
Лекарственные сыпи: крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение л
ЛНГ (+) увеличение селезенки
Сепсис (ИЭ)
Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличи
Диагностический поиск у больных с изолированной ЛНГ
Причины этой ЛНГ: сепсис, ТВС, лимфогранулематоз, ИЭ, гипернефрома, ДБСТ (СКВ), холангит, лейкоз, лекарственная болезнь и искусственная Л. Так, если у больного имеется комбинация ЛНГ и повторных оз
Аритмии сердца
Аритмии сердца ¾ это изменение нормальной ЧСС, регулярности и источника воздействия сердца, а также нарушение связи или последовательности между активацией предсердий и желуд
Учащенный ритм
Синусовая тахикардия (СТ) с ЧСС более 100 в мин (редко более 140 в мин). СТ ¾ это не нарушение ритма, а нормальный физиологический ответ на повышение тонуса симпатической не
Аритмии как синдром болезни
Патология
СТ
СБ
ЭС
ПЖТ
СПТ
ТП
МА
А-В блокада II ст.
ОИ
Эффективность различных антиаритмиков при нарушениях ритма
Препарат
СТ
Наджелудочковая ЭС
Желудочковая ЭС
СПТ
ПЖТ
Пароксизм МА
Ia, новокаин
Явно неправильный ритм
Экстрасистолия(ЭС) ¾ это наиболее частое нарушение ритма, с которым приходится сталкиваться врачу. Это преждевременное (раннее) сокращение какого-то отдела или всего сердца
Кордарон, ритмилен, аймалин, этацизин эффективны как при предсердной ЭС, так и при желудочковой ЭС
· При ЭС и склонности к тахикардии (ЧСС более 100), лучше вводить: b-АБ, кордарон или изоптин (по 2-4 мл 0,25% раствора, то есть 5-10 мг);
· При ЭС с брадикардией предпочтительнее рит
Этиология МА
Доминируют органические болезни сердца (в 80% случаев) с наличием гипоксии, гиперкапнии, метаболических и гемодинамических нарушений: ревматические митральные пороки сердца и ИБС с
Алгоритм купирования ТП
Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности (АД систолическое менее 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, обмороки или приступы стенокардии)
ß ß
нет да
ß &szli
Заболевания кишечника
Болезни кишечника (тонкого и толстого) развиваются у человека гораздо чаще, чем они выявляются клинически. Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и
Лечение хвзк
Терапия ХВЗК, особенно тяжелых форм, часто представляет значительные трудности, прежде всего вследствие отсутствия этиотропной терапии (неизвестна этиология ХВЗК). Лечение БКрбазируется на
Гломерулонефриты
Подробно клинику гломерулонефритов (синоним: нефриты), как воспалительное поражение клубочков, описал в 1827 английский врач Брайт. Гломерулонефрит (ГН) ¾ это неспецифический
Патогенез опгн
Важная черта ОПГН ¾ наличие латентного периода между проявлениями инфицирования и последующим появлением симптоматики нефрита. Так, при инфицировании глотки латентный период составляет 7-10
Клиника опгн
Число случаев бессимптомного течения ОПГН в 3-4 раза превышает число случаев ОПГН с явными клиническими симптомами. ОПГН может протекать в виде эндемических вспышек или в виде спорадических случаев
Клиника ХГН
ХГН характеризуется многообразием симптомов и протекает с периодами обострений и ремиссий. Нередко ХГН обнаруживают лишь по случайному выявлению нарушений в анализах мочи или АГ во время разных обс
Нефармакологическая терапия ХГН
Соблюдение строгого постельного режима (в течение 2-4 недель, иногда до 2-3 месяцев), особенно при гипертонической или смешанной формах ХГН. ФН может усилить ишемию почки, гематурию и протеинурию.
Хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность
Хронический пиелонефрит (хронический тубуло-интерстициальный бактериальный нефрит) ¾ это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок,
Клиника ХП
Латентное течение(с минимальным количеством симптомов) встречается у каждого пятого больного ХП. У большей части этих больныхотсутствуют субъективные симптомы: нет жалоб (а если ес
Прогноз и исходы ХП
ХП сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы обострений, что и приводит со временем к ХПН. У пожилых лиц прогноз ХП всегда серьезный из-за атипич
Применение АБ в зависимости от вида микроба
Микроб
АБ первой линии
Резервные средства
Кишечная палочка
Ампициллин, амоксиклав, уназин, цефалоспорины 1-2-го поколен
Лечение ХПН
Важна вторичная профилактика ХПН, достигаемая рациональной диетой, адекватным лечением заболевания почек с коррекцией АГ, инфекции почек и мочевых путей, их обструкции (МКБ, ДГПЖ). Лечение ХПН пато
Список сокращений
АБ
¾ антибиотики
А-В
¾ атриовентрикулярный
АГ
¾ артериальная гипертония
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса
Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоцииро-ванной бактериемии.
Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения (категория доказательности С).
Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.
§ спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (см. табл. 7 на с. 50);
§ уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга1;
§ условия возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;
§ тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II.
В приведенных ниже программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня - средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.
Средства 1 -го ряда - режимы антибактериальной терапии, применение которых, с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т.е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.
К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.
Сепсис с неустановленным очагом инфекции
Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогли-козидами (гентамицин, нетилмицин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции, цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с ПОН и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективным будет режим терапии с максимальным широким спектром: карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефалоспорин IV поколения цефе-пим в сочетании с метронидазолом, или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).
При выборе адекватного режима терапии нозокомиально-го сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно в многопрофильных скоропомощных стационарах, ОРИТ) метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентов р-лактамаз расширенного спектра (что сопровождается снижением эффективности цефалоспоринов и часто аминогли-козидов и фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищен-ным пенициллинам. В настоящее время мы должны признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольнич-ных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадиые |3-лактамы (це-фоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципро-флоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или лине-золида, а также системных антимикотиков (флуконазол, ам-фотерицин В).
1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефепима с метронидазолом, или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.
Сепсис с установленным первичным очагом инфекции
сепсис антибиотик терапия цефалоспорин
Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где определен первичный очаг генерализованной инфекции (табл. 2). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрсссирования процесса до септического шока.
В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются ванкомицин и линезолид.
Таблица 4
Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
Пенициллины
Бензилпенициллин 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки
(стрептококковые инфекции) Ампициллин 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки
(газовая гангрена, менингит)
Оксациллин 2 г 4-6 раз в сутки
Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности
Цефазолин 2 г 2-3 раза в сутки
Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки1
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки1
Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки
Цефоперазон 2-3 г 3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
Эртапенем 1 г 1 раз в сутки
Комбинации р-лактамов с ингибиторами b - лактамаз
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки
Аминогликозиды
Амикацин 15 мг/кг в сутки 2
Гентамицин 5 мг/кг в сутки 2
Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки 2
Фторхинолоны
Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз в сутки
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки
Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин 400-600 мг 2 раза в сутки
Препараты с антистафилококковой активностью
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
Линезолид 600 мг 2 раза в сутки
Рифампицин 300-450 мг 2 раза в сутки
Фузидиевая кислота 500 мг 4 раза в сутки
Препараты с антианаэробной активностью
Клиндамицин 600-900 мг 3 раза в сутки
Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки
Метронидазол 500 мг 3-4 раза в сутки
Препараты с противогрибковой активностью
Флуконазол 6-12 мг/кг/сут - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин
Амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч
Амфотерицин В липосомальный 3 мг/кг 1 раз в сут
Каспофунгин первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки
1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза
2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения
Путь введения антимикробных средств
При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.
Комбинированное применение антибактериальных препаратов
Убедительных данных в пользу рутинного назначения комбинаций антибактериальных препаратов не получено. В последнем опубликованном метаанализе приводятся данные, что при сепсисе комбинация (3-лактамов с аминогликозида-ми не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией (5-лактамами в плане как клинической эффективности, так и развития резистентности. Одинаковая клиническая эффективность монотерапии и комбинированной терапии показана для сепсиса, вызванного Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.
Продолжительность антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:
§ положительная динамика основных симптомов инфекции;
§ отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
§ нормализация функции желудочно-кишечного тракта;
§ нормализация количества лейкоцитов ъ крови и лейкоцитарной формулы;
§ отрицательная гемокультура.
Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9°С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-- 12х10^/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.
Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит, НПИВЛ) составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. В недавно опубликованных результатах контролируемого двойного слепого исследования показана одинаковая клиническая и бактериологическая эффективность 8- и 15-дневной терапии НПИВЛ, при этом риск селекции резистентных штаммов был выше при более длительном курсе лечения.
При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.
В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Обычно это рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков трудно достижимы, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии -- 2--3 нед. Разработанные рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической практике внебольничным и нозокомиальным бактериальным инфекциям. Вместе с тем некоторые сложные клинические ситуации не рассматриваются в настоящих рекомендациях, так как с трудом поддаются стандартизации. В этом случае вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии.
Размещено на Allbest.ru
...Терминология и теории причин возникновения сепсиса, критерии классификации его видов. Формы клинического течения и диагностические критерии сепсиса, хирургическое и общее лечение. Общие положения антимикробной терапии, критерии её эффективности.
презентация , добавлен 11.05.2017
Факторы риска неонатального сепсиса, виды и методы классификации. Распространенность, этиология и предрасполагающие факторы инфицирования. Особенности клинического развития сепсиса. Специфические осложнения. Лабораторные данные, способы лечения.
презентация , добавлен 14.02.2016
Основные гематологические и биохимические показатели, а также параметры гомеостаза. Математические и статистические закономерности протекания сепсиса с различным исходом. Патогенез сепсиса и его влияние на внутренние органы, методы его диагностики.
дипломная работа , добавлен 18.07.2014
Причины постоянного или периодического поступления в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов из местного очага инфекции. Механизмы возникновения акушерского сепсиса. Диагностика тяжелого сепсиса и септического шока. Проведение инфузионной терапии.
презентация , добавлен 25.01.2015
Ознакомление с критериями диагностики сепсиса. Определение возбудителей сепсиса: бактерий, грибков, простейших. Характеристика клиники септического шока. Исследование и анализ особенностей инфузионной терапии. Изучение патогенеза септического шока.
презентация , добавлен 12.11.2017
Характеристика трех периодов отогенного сепсиса: консервативно-терапевтический, хирургический, профилактический. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у больного хроническим гнойным средним отитом.
курсовая работа , добавлен 21.10.2014
Диагностические критерии и признаки сепсиса, этапы его развития и порядок установления точного диагноза. Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе и его классификация. Терапевтическое и хирургическое лечение сепсиса, профилактика осложнений.
реферат , добавлен 29.10.2009
Сущность и факторы, способствующие развитию сепсиса. Характер инфекционного возбудителя. Современная классификация и типы данного патологического процесса, клиническая картина и маркеры. Интенсивная терапия и основные антибиотики, применяемые в ней.
презентация , добавлен 13.05.2015
Понятие и общая характеристика сепсиса, его основные причины и провоцирующие факторы развития. Классификация и типы, клиническая картина, этиология и патогенез. Септический шок и его лечение. Симптомы и принципы диагностирования данного заболевания.
презентация , добавлен 27.03.2014
Механизм развития и микровозбудители сепсиса - тяжелого патологического состояния, которое характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Основные принципы лечения сепсиса. Сестринский уход при сепсисе. Особенности диагностики.
Статистика последних лет показывает, что частота случаев сепсиса и его осложнений не снижается, несмотря на внедрение современных методов хирургического и консервативного лечения и использование новейших антибактериальных средств.
Анализ заболеваемости сепсисом в крупных центрах США показал, что частота развития тяжелого сепсиса составляет 3 случая на 1000 населения или 2,26 случая на 100 госпитализаций. 51,1 % пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии .
Национальный центр статистики здравоохранения США опубликовал большой ретроспективный анализ, согласно которому в 500 негосударственных стационарах было зарегистрировано 10 млн случаев сепсиса в течение 22-летнего периода наблюдения. Сепсис составлял 1,3 % всех причин стационарного лечения. Заболеваемость сепсисом увеличилась в 3 раза за период с 1979 по 2000 г. — с 83 до 240 случаев на 100 000 населения в год .
Следует отметить, что с 90-х годов прошлого столетия отмечается тенденция к возрастанию доли грамотрицательных микроорганизмов как наиболее частой причины сепсиса .
Ранее считалось, что сепсис является проблемой преимущественно хирургических стационаров. Но распространение внутрибольничных инфекций, применение инвазивных методов исследования и мониторирования состояния больного, увеличение числа пациентов с иммунодефицитными состояниями, широкое применение цитостатиков и иммуносупрессоров, увеличение числа микст-патологий привели к возрастанию частоты возникновения сепсиса у пациентов отделений нехирургического профиля .
Существующие современные теории развития септического процесса не позволяют раскрыть все разнообразие природы и механизмов развития данного процесса. В то же время они дополняют наше понимание этого сложного клинико-патогенетического процесса.
Традиционным подходом к проблеме сепсиса с точки зрения инфектологии являются данные, представленные В.Г. Бочорошвили. Под сепсисом понимают нозологически самостоятельное инфекционное заболевание, характеризующееся многообразием этиологических агентов, проявляющееся бактериемией и злокачественным (ацикличным) течением вследствие иммуносупрессии . Ациклический характер течения заболевания является одним из определяющих факторов, т.к. большинство «классических» инфекционных болезней (брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, сыпной тиф и другие) протекают с бактериемией, но не являются сепсисом и обладают циклическим течением с последующим выздоровлением.
По мнению А.В. Цинзерлинга, сепсису свойственны общие и частные характерные клинические и клинико-анатомические признаки , т.е. наличие бактериемии, септицемии, септикопиемии, входных ворот и генерализации инфекции.
Центральным аспектом в теории сепсиса всегда было взаимодействие микро- и макроорганизма. Поэтому для сепсиса характерна разнообразная гамма микробиологических факторов, которые в большинстве случаев являются представителями факультативной флоры открытых полостей организма человека. В то же время бактериемия при сепсисе не отличается от таковой при «классических» инфекционных заболеваниях. Не установлено, что возбудители сепсиса обладают особыми вирулентными свойствами. Преимущественно они являются представителями факультативной флоры организма человека, поэтому не обладают выраженной иммуногенностью. Это объясняет ацикличность и фатальность клинического течения сепсиса.
C 1992 года сепсис стали рассматривать в тесной связи с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) — неспецифической реакцией иммунной системы на инфекционный возбудитель или повреждение (Bone R.C., 1992). Таким образом, ССВО — патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции и/или повреждением ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). Данное понятие предложено Американским колледжем пульмонологов и Обществом специалистов критической медицины (ACCP/SCCM), что привело к существенному пересмотру концепции патогенеза, клиники, лечения и профилактики сепсиса и его осложнений. ССВО характеризуется наличием более одного из четырех следующих основных клинических признаков, характерных для воспаления: гипертермии, тахикардии, тахипноэ, изменений гемограммы (лейкоцитоз/лейкопения) .
Вышеперечисленные клинические признаки могут встречаться при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага в тканях или органах.
Таким образом, современная классификация сепсиса основана на диагностических критериях, предложенных на согласительной конференции ACCP/SCCM.
Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность — звенья одной цепи в реакции организма на воспаление и, как следствие, генерализации микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекционный агент, а результатом прогрессирования системного воспаления является развитие нарушения функций систем и органов .
Современная концепция сепсиса, основанная на ССВО, не является абсолютной и подвергается критике со стороны многих отечественных и западных ученых. Продолжающаяся полемика в отношении клинического определения ССВО и его связи с инфекционным процессом и специфичности для сепсиса по-прежнему поднимает вопрос о бактериологической диагностике, которая во многих случаях является решающим фактором в подтверждении инфекционной природы патологического процесса.
Бактериемия является одним из важных, но не обязательных проявлений сепсиса, так как возможна периодичность в ее проявлении, особенно в случаях длительного течения заболевания. Отсутствие подтвержденной бактериемии не должно влиять на постановку диагноза при наличии обозначенных выше клинических критериев сепсиса, что является важным для лечащего врача при принятии решения об объеме проводимой терапии. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий для диагностики у больных с самым тяжелым течением сепсиса частота положительных результатов, как правило, не превышает 40-45 % .
Обнаружение микроорганизмов в кровотоке без клинико-лабораторных подтверждений ССВО следует расценивать как транзиторную бактериемию, что может иметь место при сальмонеллезе, иерсиниозе и ряде других кишечных инфекций. Высокая и продолжительная бактериемия, признаки генерализации инфекционного процесса имеют весомое клиническое значение при постановке диагноза «сепсис».
Обнаружение возбудителя является важным аргументом в пользу диагностики сепсиса по причине:
— доказательства механизма развития сепсиса (например, катетер-ассоциированная инфекция, уросепсис, гинекологический сепсис);
— подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса;
— обоснования выбора схемы антибиотикотерапии;
— оценки эффективности терапии.
Положительный результат посева крови на стерильность является диагностически наиболее информативным методом исследования. Посевы крови следует проводить не менее 2 раз в сутки (в течение 3-5 дней), как можно раньше после начала подъема температуры либо за 1 час до введения антибиотиков. Для повышения вероятности выделения возбудителя можно произвести последовательно 2-4 посева с интервалом в 20 минут. Антибактериальная терапия резко снижает возможность выделения возбудителя, но не исключает положительный результат посева крови на стерильность .
Роль полимеразной цепной реакции в диагностике бактериемии и интерпретация полученных результатов остается неясной для практического применения.
Отрицательные результаты посевов крови не служат основанием для исключения сепсиса. В таких случаях необходимо осуществлять забор материала для микробиологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинномозговая жидкость, моча, посев мокроты, отделяемое из раны и т.д.). При поиске очага инфекции необходимо помнить о возможной транслокации условно-патогенной микрофлоры из кишечника на фоне снижения местной резистентности в стенке кишечника — нарушения кровоснабжения, хронического воспаления в сочетании с общей иммуносупрессией .
При постановке диагноза «сепсис» необходимо учитывать следующие признаки, свидетельствующие о генерализации инфекции:
— обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме стерильны (плевральная, спинномозговая жидкость и др.);
— перфорация полого органа;
— рентгенографические признаки пневмонии, наличие гнойной мокроты;
— клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса;
— лихорадка с проявлением тяжелой интоксикации, возможно бактериальной природы;
— гепатоспленомегалия;
— наличие регионального лимфаденита в месте возможных входных ворот инфекции;
— полиорганность поражения (пневмония, менингит, пиелонефрит);
— высыпания на коже (полиморфная сыпь, частое сочетание воспалительных и геморрагических элементов);
— признаки ДВС-синдрома и др.
Терапия сепсиса направлена на устранение очага инфекции, поддержание гемодинамики и дыхания, коррекцию нарушений гомеостаза. Лечение сепсиса — сложная задача, требующая мультидисциплинарного подхода, который включает хирургическую санацию очага инфекции, назначение адекватного этиологии антибактериального лечения и применение методов интенсивной терапии и профилактики осложнений.
Учитывая тот факт, что начало развития сепсиса связано с размножением и циркуляцией микроорганизмов, а этиологическое подтверждение требует определенного времени, перед лечащим врачом возникает вопрос выбора адекватного антибактериального препарата (АБП) для эмпирической терапии и критериев оценки эффективности терапии.
По данным ретроспективных исследований, раннее назначение эффективной антибактериальной терапии коррелировало с уменьшением летальности при лечении неосложненного сепсиса . Поэтому важным моментом в выборе АБП для эмпирической терапии сепсиса является:
— предполагаемая этиология процесса;
— спектр действия препарата;
— способ и характеристики дозирования;
— профиль безопасности.
Предположить характер микрофлоры, вызвавшей ССВО, можно на основании локализации первичного очага инфекции (табл. 2).
2013/010/010_1.jpg)
Таким образом, еще до получения результатов бактериологического посева, ориентируясь на предполагаемый очаг бактериальной инфекции, можно выбрать эффективную схему эмпирической антибиотикотерапии. Рекомендуется проводить в каждой клинике микробиологический мониторинг высеваемой микрофлоры, что позволяет составить «микробиологический паспорт стационара». Это необходимо учитывать при назначении АБП.
Следует принимать во внимание локальные эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности к АБП, что может быть основой для создания локальных протоколов эмпирической антибиотикотерапии .
При эмпирической терапии сепсиса наиболее часто используется комбинация двух АБП. Аргументами в пользу назначения комбинированной терапии являются:
— невозможность дифференцировать грамположительную или грамотрицательную этиологию инфекции по клинической картине;
— высокая вероятность полимикробной этиологии сепсиса;
— риск развития резистентности к одному из антибиотиков .
При сохраняющейся клинической эффективности антибактериальную терапию продолжают проводить стартовыми препаратами, назначенными эмпирически. При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч АБП необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых антибиотиков, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей .
При сепсисе АБП необходимо вводить только внутривенно, подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина. Ограничением к применению препаратов для приема внутрь и внутримышечного введения является возможное нарушение абсорбции в ЖКТ и нарушение микроциркуляции и лимфотока в мышцах. Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально.
Перед терапией АБП стоят следующие задачи:
— добиться устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном инфекционном очаге;
— доказать исчезновение бактериемии и отсутствие новых инфекционных очагов;
— купировать реакцию системного воспаления.
Но даже при очень быстром улучшении самочувствия и получении необходимой позитивной клинико-лабораторной динамики (не менее 3-5 дней нормальной температуры) стандартная длительность терапии должна составлять не менее 10-14 дней при учете восстановления лабораторных показателей. Более длительная антибактериальная терапия требуется при стафилококковом сепсисе с бактериемией (особенно вызванном штаммами MRSA) и локализации септического очага в костях, эндокарде и легких .
Применение цефалоспоринов III поколения, комбинированных с ингибиторами бета-лактамаз, является обоснованным при лечении сепсиса.
Высокоэффективной является комбинация цефоперазона и сульбактама — Цефосульбин. Цефоперазон активен в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (табл. 3). Сульбактам — необратимый ингибитор бета-лактамаз, которые выделяются микроорганизмами, устойчивыми к бета-лактамным антибиотикам. Он предупреждает деструкцию пенициллинов и цефалоспоринов бета-лактамазами. Кроме того, сульбактам связывается с пенициллинсвязывающими белками, проявляет синергизм при одновременном применении с пенициллинами и цефалоспоринами.
2013/010/010_2.jpg)
Таким образом, комбинация сульбактама и цефоперазона позволяет достичь синергидного антимикробного действия в отношении к чувствительным к цефоперазону микроорганизмам, что снижает минимальную подавляющую концентрацию в 4 раза для данных бактерий и увеличивает эффективность терапии.
Данные ряда исследований показывают, что 80-90 % штаммов микроорганизмов, выделенных от больных с сепсисом, обладают чувствительностью к цефоперазону/сульбактаму (Цефосульбин), в том числе штаммы A . baumannii и P . aeruginosa . Применение цефоперазона/сульбактама (Цефосульбин) по клинической эффективности не уступает карбапенемам и может быть альтернативой часто применяемой комбинации цефалоспоринов ІІІ поколения и аминогликозидов .
Была показана высокая клиническая и микробиологическая эффективность при лечении сепсиса (до 95 %), обусловленного мультирезистентными штаммами грам-отрицательных и грамположительных микроорганизмов .
Таким образом, диапазон антибактериальной активности цефоперазона/сульбактама (Цефосульбин) в отношении анаэробных возбудителей позволяет рекомендовать данный препарат при лечении абдоминального, хирургического и гинекологического сепсиса.
Клиническая эффективность при лечении инфекционных осложнений с использованием цефоперазона/сульбактама (Цефосульбин) показана на группе пациентов с ожогами и онкологической патологией .
Раннее назначение эффективной этиотропной терапии является важным фактором в лечении сепсиса и часто решает судьбу пациента. Во многих случаях лечащий врач не имеет резерва времени для подбора АБП, что обусловлено тяжестью клинического течения сепсиса, поэтому необходимо наиболее эффективное антибактериальное средство с максимально широким спектром антибактериального действия. Учитывая широкий спектр антимикробного действия, возможность внутривенного применения, хорошую фармакокинетику и фармакодинамику цефоперазона/сульбактама (Цефосульбин), данный комбинированный антибактериальный препарат можно рекомендовать в качестве первой линии эмпирической терапии для лечения сепсиса .
2013/011/011.jpg)
Таким образом, принимая во внимание высокую клиническую эффективность, показанную в ряде клинических исследований, хорошую фармакобезопасность, цефоперазон/сульбактам (Цефосульбин) может являться препаратом выбора при лечении сепсиса до получения бактериологического подтверждения.
ВВЕДЕНИЕ: Неадекватная начальная антибактериальная терапия, определяемая как отсутствие in vitro эффекта от антимикробного препарата против выделенного возбудителя, ответственного за развитие инфекционного заболевания, связана с ростом заболеваемости и смертности пациентов с нейтропенической лихорадкой или тяжелым сепсисом. Для уменьшения вероятности назначения неадекватной антибактериальной терапии в последних международных руководствах по лечению сепсиса была предложена эмпирическая терапия, ориентированная на грамотрицательные бактерии, особенно при подозрении на псевдомонадную инфекцию. Тем не менее, авторы этой рекомендации сознают, что «нет ни одного исследования или мета-анализа, которые бы в определенной группе пациентов при отдельных возбудителях убедительно показали превосходный клинический результат комбинации препаратов».
Теоретическая база для назначения комбинированной терапии:
В отличие от пациентов с фебрильной нейтропенией, неоднократно и неплохо изученной, не проводились рандомизированных исследований тяжелых септических больных с синдромом повышенной капиллярной проницаемости и полиорганной недостаточностью, при которых механизмы распределения и метаболизма антибиотиков могут быть нарушены.
Основной целью данного исследования было сравнение эффективности комбинированной терапии двумя антибиотиками широкого спектра действия моксифлоксацина и меропенема с монотерапией меропенемом при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.
МЕТОДЫ: Было проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах. Участвовало 600 пациентов с критериями тяжелого сепсиса или септического шока.
Монотерапию получали 298 человек - первая группа, а комбинированную терапию 302 - вторая группа. Исследование было проведено с 16 октября 2007 года по 23 марта 2010 года в 44 отделениях интенсивной терапии Германии. Число оцененных больных в группе монотерапии было 273 и 278 - в группе комбинированной терапии.
В первой группе пациентам назначалось внутривенное введение меропенема 1 г каждые 8 часов, во второй к меропенему добавлен моксифлоксацина 400 мг каждые 24 часа. Длительность лечения составляла 7 - 14 дней от включения в исследование или до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти, в зависимости от того, что произошло в первую очередь.
Главным критерием оценки была степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure), которая является балльной шкалой у больных с септическим синдромом, находящихся на интенсивной терапии. Шкала больше предназначена для быстрого подсчета баллов и описания ряда осложнений, чем для прогноза исхода заболевания. Оценка состояния: от 0 до 24 баллов, более высокие значения указывают на более выраженную полиорганную недостаточность. Также критерием оценки являлась смертность от всех причин на 28 и 90 день. Выжившие были под наблюдением в течение 90 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Среди 551 оцененных больных не было статистически значимой разницы в среднем балле SOFA между группами, получавшими меропенем и моксифлоксацин (8,3 балла при 95% ДИ, 7.8-8.8 балла) и только меропенем (7,9 балла; 95% ДИ 7,5- 8,4 балла) (Р = 0,36).
Также не было выявлено статистически значимой разницы в летальности на 28 и 90-день.
К 28 дню произошло 66 случаев смерти (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 59 больными (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27,4%) в группе монотерапии (P = 0,58).
К 90 дню было зарегистрировано 96 смертей (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38,1%) в группе монотерапии (P = 0,43).
ВЫВОДЫ: У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом комбинированное лечение меропенемом с моксифлоксацином по сравнению с монотерапией меропенемом не приводит к снижению степени выраженности полиорганной недостаточности и не влияет на исход.
Материал подготовила Ильич Е.А.
