Под синдромом дыхательных расстройств (СДР) подразумевают любые патологические изменения в легких, возникающие у плода или новорожденного в первые 2-3 дня жизни, клинически проявляющиеся выраженной дыхательной недостаточностью.
СДР чаще наблюдается у недоношенных детей, особенно из двойни, преимущественно у мальчиков. Основными причинами его возникновения являются: а) пневмопатии - легких, гиалиновые мембраны, отечно-геморрагический синдром, кровоизлияние в легкие, пороки развития легких; ) внутриутробная - , сепсис; внутричерепные кровоизлияния.
Анатомическая и функциональная зрелость легких зависит от количества сурфактанта, который выстилает внутреннюю поверхность альвеол, создает поверхностно-альвеолярную пленку, препятствующую спадению альвеол и развитию ателектаза. Для нормального функционирования легких до статочное количество сурфактанта достигается к 35-й неделе . содержании его в ткани легких плода можно по уровню лецитина в околоплодных водах. Для этого используется «пенный» тест Клементса. Сущность его состоит в следующем.
«Пенный» тест проводится и с содержимым желудка новорожденного. СДР наиболее проявляется в первые 2 дня жизни и постепенно исчезает к 12-14-му дню. Степень тяжести его оценивается в баллах шкале Сильвермана 30 мин рождения ребенка, затем через 3-6-12 ч на протяжении 2-3 дней. и балла свидетельствуют о наличии синдрома. При 10 баллах состояние ребенка крайне тяжелое.
Шкала Сильвермана
|
Клинические симптомы |
|||
|
Неравномерное |
Парадоксальное |
||
|
Втяжение межреберий |
Отсутствует |
Умеренное |
Резко выраженное |
|
Втяжение грудины |
Отсутствует. |
Умеренное на вдохе |
Постоянное, резко выраженное |
Признаки СДР наблюдаются в первые жизни ребенка. К ним относятся: учащение дыхания (свыше 60-70 в 1 мин), втяжение при вдохе межреберных промежутков и мечевидного отростка, раздувание крыльев носа, затрудненный выдох, функционального состояния центральной нервной системы.
Первичные ателектазы могут быть мелкими, рассеянными по обеим легким или сгруппированными в обширные конгломераты, занимающие или несколько сегментов (полисегментарные ателектазы).
Дети становятся вялыми, наблюдаются снижение мышечного тонуса, адинамия. Появляется резкая , дыхание становится учащенным и затрудненным, парадоксальным типа «качелей». Грудная клетка бочкообразная, при пальпации ригидная. Отмечаются притупление или укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание на пораженной стороне, жесткое, усиленное дыхание - на остальных участках легких. Могут выслушиваться единичные, непостоянные крепитирующие хрипы. Неосложненная патологическим процессом спавшаяся легочная ткань расправляется в течение 4-5 дней. Рассеянные диссеминированные ателектазы чаще бывают первичными, наблюдаются у детей с малой массой и незрелой легочной тканью. нередко рождаются в состоянии асфиксии, вялые, со сниженным мышечным тонусом, выраженным цианозом . Синдром расстройства дыхания вначале выражен нерезко, на 2-4 балла шкале Сильвермана, но к концу 2- 3-х суток наступает разгар заболевания. учащается, ноздри раздуваются, появляются судорожные вздохи. Грудная клетка «тестоватая» на ощупь. Перкуторный звук укорочен на всем протяжении или на отдельных участках легких. жесткое, затрудненным звучным выдохом, на фоне которого выслушиваются единичные непостоянные крепитирующие хрипы. При благоприятном течении на 5-й наступает и к концу 2-й недели симптомы постепенно исчезают. Резкое состояния на 5-6-й день является признаком присоединения пневмонии.
С синдромом гиалиновых мембран могут родиться в удовлетворительном состоянии. промежуток продолжается иногда до 12 ч, после развивается тяжелая дыхательная недостаточность, учащается дыхание, появляется цианоз кожи, который при ингаляции кислорода не исчезает. Наблюдаются повторные приступы асфиксии; плотная, размеры увеличены; нарастает подкожной основы. При аускультации легких ослаблено, выслушиваются мелкие хрипы. В дальнейшем отмечаются функций центральной , полная и , частая остановка дыхания. бледная с серовато-цианотичным оттенком.
Отечно-геморрагический синдром - одна из самых тяжелых форм пневмопатий. Представляет собой локальное проявление патологической гидратации всего организма новорожденного, наступающей вследствие нарушения обменных процессов и внутриутробной асфиксии. Характерным признаком синдрома является выделение изо рта пенистой кровавой жидкости. Дыхательная и признаки СДР появляются рождения ребенка. На коже и подкожной основе часто возникают обширные кровоизлияния. В легких наблюдается тяжелого отека: при перкуссии звук укорочен, ослаблено, особенно и в нижних отделах, выслушивается большое количество - и мелкопузырчатых хрипов.
Отечно-геморрагический синдром почти всегда сочетается с рассеянными ателектазами легких, особенно у недоношенных детей.
Кровоизлияния в могут быть альвеолярные, интерстициальные и смешанные. В 50 % случаев отмечается
Термины синдром дыхательных расстройств (СДР), респираторный дистресс-синдром (РДС) и болезнь гиалиновых мембран (БГМ) в зарубежной литературе - синонимы. Например, в наиболее популярных в США руководствах по неонаталогии используются для описания одного и того же состояния (болезни) термины: в 7-м издании Averys Diseases of the Newborn (1998) - болезнь гиалиновых мембран, а в 7-м издании Neonatal-Perinatal Medicine (Ed. AA.Fanaroff and R.J.Martin, 2002) - респираторный дистресс-синдром. Мы предпочитаем понятие синдром дыхательных расстройств.
Частота развития СДР в среднем зависит от степени недоношенности новорожденного и составляет в среднем 82-88% при рождении ребенка на сроке геста-ции менее 27 нед., 78-80% - при сроке 27-28 нед., 70% - при сроке 29-30 нед., 50-55% - при сроке 3 1 - 3 2 нед., 20-22% - при сроке 33-34 нед., 5 - 1 0 % - при сроке 35-36 нед. и менее 1 - 2 % - при сроке гестации 37 нед. и более.
БГМ (СДР I типа, РДС) и ее последствия - причина 30-50% неонатальных смертей.
Этиология. Причинными факторами развития Б Г М являются:
дефицит образования и выброса сурфактанта;
качественный дефект сурфактанта;
ингибирование и разрушение сурфактанта;
незрелость структуры легочной ткани. Всем этим процессам способствуют:
недоношенность;
внутриутробные инфекции;
перинатальная гипоксия, асфиксия и вызванные ими ишемия легкого и ацидоз;
ретинопатия недоношенных;
Синдром двигательных нарушений – одно из детских заболеваний, которые в последнее время встречаются у новорожденных все чаще. У многих родителей этот диагноз вызывает отчаяние, так как до недавнего времени болезнь была мало изучена, а значит – ее лечение являлось практически невозможным.
О синдроме становится известно уже в первые недели жизни ребенка. И если врачи начинают подозревать о его наличии не в роддоме, то родители точно видят некоторые отклонения в развитии своего малыша. И чем раньше это происходит, тем большая вероятность того, что дальнейшего развития заболевания можно будет избежать, кроме того – быстро устранить уже проявляющиеся симптомы.
Именно поэтому так важно наблюдать за своим малышом и своевременно говорить врачу о любых отклонениях. Но для этого необходимо знать, как именно проявляется синдром двигательных расстройств (СДР) у новорожденных, и какие признаки могут свидетельствовать о наличии данного заболевания.
Синдром двигательных нарушений являет собой патологию двигательной активности. Она может выражаться по-разному, к тому же заболевание классифицируется в зависимости от возраста пациента. Соответственно, и лечение данного заболевания может иметь различный характер.
Наблюдаются три разновидности нарушения:
Кроме того следует отметить, что заболевание может наблюдаться как у младенцев, так и у более взрослых детей. В первом случае его причиной становится негативное воздействие на плод во время его пребывания в утробе матери. Кроме того, причиной могут быть и травмы, приобретенные во время прохождения плода по родовому каналу в процессе родов.
Во взрослом возрасте заболевание носит иной характер. Его причиной являются возрастные изменения либо заболевания, а также – травмы.
Симптомы заболевания также проявляются по-другому. В данном случае стоит уделить больше внимание именно младенческому синдрому двигательных нарушений.
Отсутствие лечения может стать причиной более серьезного заболевания, вплоть до . Именно поэтому родители должны уделять особое внимание развитию ребенка с самого раннего его возраста.
Симптоматика парезов может выражаться в ослаблении двигательной активности конечностей. Определить симптомы может как врач, 
наблюдающий за младенцем, так и родители. Если ребенок вялый, его конечности имеют пониженную активность.
Кроме того, достаточно часто наблюдаются паралич гортанных мышц у детей, в результате чего нарушается их глотательный рефлекс у ребенка еще с самого раннего возраста. Данный симптом свидетельствует о серьезной стадии заболевания, требующей немедленного лечения, и устранения столь опасной симптоматики.
Следует обращать особе внимание на то, как своевременно ребенок развивается, то есть – начинает держать головку, осознанно трогать предметы, окружающие его и так далее.
В случае серьезных отклонений от графика, нужно незамедлительно указать на данный факт врачу, наблюдающему малыша. Дело в том, что синдром двигательных нарушений у детей при отсутствии его лечения зачастую приводит к серьезным нарушениям в развитии ребенка. Они могут иметь как физиологический, так психический характер.
Наличие данного заболевания у ребенка приводит к нарушению двигательных возможностей. Как результат – невозможность начать вовремя переворачиваться на животик со спинки, самостоятельно держать головку, познавать окружающий мир путем прикосновений и так далее.
В данном случае следует привести простой пример: если малыш самостоятельно начинает держать головку уже в 3-4 месяца при нормальном развитии, то при наличии у него синдрома нарушений двигательных нарушений, он может не справляться с данной задачей и в годик. Что и говорит о способности самостоятельно сидеть, стоять и ходить.
Не смотря на то, что именно врач должен заметить нарушения в физиологическом развитии ребенка, в первую очередь сами родители должны обращать на данный фактор особое внимание, по крайней мере, до тех пор, пока малышу не исполнится год.
Для того чтобы родители самостоятельно смогли вовремя обратить внимание на те или иные нарушения в развитии малыша, стоит четко знать, в чем именно могут проявляться симптомы двигательных нарушений у грудничка. Они могут иметь следующий характер:
Можно отметить, что в целом детки, у которых наблюдается синдром двигательных нарушений, являются более слабыми, вялыми и флегматичными, чем их здоровые сверстниками. При выявлении таких признаков не стоит спешить списывать их на особенности характера малыша, а вместо этого следует обратить на это внимание педиатра.
Родители должны много общаться с детьми, постоянно за ними наблюдая. Обязательно следует проводить параллель с их сверстниками, чтобы иметь возможность объективно оценивать развитие своего ребенка.
Стоит отметить, что синдром может проявляться не только в физических, но и в психических отклонениях от нормы. Так маленький ребенок может самостоятельно брать в руки игрушки, но при этом не понимать, что с ними нужно делать.
И если здоровый ребенок осознает такие моменты достаточно быстро, то у тех, кто имеет выраженные симптомы отклонения это может занимать намного больше времени.
Если у ребенка наблюдаются зрительные нарушения, то он будет путаться в пространстве, ему сложнее определить, где находится тот или иной предмет. Если малыш не может с первого раза дотянуться ручками до нужного предмета, стоит сразу же бить тревогу, и сообщать о симптоме врачую, параллельно наблюдая за общим поведением ребенка.
Доктор Комаровский о неврологических проблемах и синдроме двигательных нарушений у наших детей:
Сложность лечения, как правило, зависит именно от того, насколько рано будут выявлены симптомы заболевания. На сегодня существуют эффективные методики, способные устранить заболевание достаточно эффективно и относительно быстро.
После проведения квалифицированного лечения дети вырастают полностью здоровыми, и симптоматика заболевания полностью пропадает.
Наиболее часто при синдроме двигательных расстройств используют комплекс лечебных мер:
Тем не менее, лучше всего в лечении синдрома двигательных нарушений, показал себя именно лечебный массаж. Именно он позволяет не только устранить симптоматику заболевания, но и в целом стимулирует физическое развитие детей.
Не стоит впадать в отчаяние, если ребенку ставится диагноз «СДР». Заболевание поддается лечению, и чем раньше оно будет выявлено, тем легче и эффективнее оно будет устранено. В данном случае многое зависит от наблюдательности родителей и профессионализма врача, ведущего ребенка.
То, насколько эффективным будет лечение, зависит, прежде всего, от сложности и степени запущенности заболевания. Если отмечается легкая форма синдрома, то при правильном лечении побороть его можно уже в первый год жизни малыша.
Более запущенные стадии нередко становятся причиной серьезных двигательных и психических нарушений. К ним можно отнести:
В раннем возрасте крайне важно внимательное отношение к ребенку. Заключаются оно в предоставлении свободы в развитии, естественно – в разумных пределах.
Нельзя ограничивать пространство грудничка кроваткой или манежем. Желательно выделить для ребенка отдельное помещение, в котором он при соблюдении мер безопасности сможет свободно передвигаться.
Яркие картинки, развивающие игрушки, ходьба босиком и фитбол – все это способствует правильному развитию малыша и является средствами профилактики синдрома двигательных нарушений.
В последние годы большое внимание уделяется медикаментозной профилактике СДР. Доказана возможность задержать время наступления родов у женщин с угрозой прерывания беременности и активировать синтез сурфактанта у плода глюкокортикоидами, р-миметиками и другими препаратами.
Вместе с тем ряд авторов предостерегают от широкого применения кортикостероидов в связи с возможными осложнениями. Неудовлетворительные результаты были получены при назначении гормональных препаратов женщинам с токсикозами беременных, сахарным диабетом, заболеваниями почек.
Более универсальной и надежной профилактикой СДР являются проведение широких мероприятий по профилактике недонашивания, лечение острых и хронических заболеваний у женщин, своевременное предупреждение и лечение токсикозов беременных, организация интенсивной терапии и ухода за роженицами с преждевременными родами, разработка оптимальных методов родоразрешения. В родовом зале, наряду с поддержанием оптимального санитарно-эпидемиологического и температурного режимов, необходимо подготовить все для оказания неотложной помощи новорожденному.
Температура воздуха в помещении должна быть равна 22-24° С, а около ребенка в момент рождения в зависимости от степени зрелости - 26-32° С, поскольку переохлаждение резко увеличивает потребность в кислороде вследствие увеличения скорости обменных процессов.
Комплекс реанимационных пособий определяется функциональным состоянием новорожденных, их адаптационными возможностями и преследует цель восстановления и компенсации нарушенных или утраченных функций.
В специализированных родильных домах, при наличии дежурного неонатолога, ребенка не следует задерживать в родовом зале. После проведения реанимационных мероприятий детей с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов переводят в палату интенсивного наблюдения, а при оценке ниже 5 баллов - в палату интенсивной терапии. В кувезах поддерживают температуру воздуха 32-34° С и влажность 60-90 %. Ребенок находится в кувезе обнаженным, что облегчает наблюдение за изменениями в окраске его кожи, ритмом дыхания, активностью и позволяет при необходимости оказать своевременную помощь.
Детям, не сохраняющим позу новорожденного, придают удобное положение с помощью специальных валиков и прокладок, предупреждающих развитие аспирации, расстройства дыхания (скручивание и сгибание области шеи), пролежней, отечных изменений. Необходимо исключить болевые раздражители, колебания температуры окружающей среды, резкие движения. Периодически изменяют положение ребенка в кувезе или кровати. Перемена положения способствует улучшению функции дыхания и кровообращения. Если у новорожденного имеются частые срыгивания или рвота, то рекомендуют придавать ему положение в кувезе (кроватке) полуоборота на бок с приподнятой верхней частью туловища.
Длительность пребывания ребенка в кувезе определяют индивидуально с учетом функционального состояния и способности его организма удерживать температуру тела 36-37° С, с постепенной адаптацией к пребыванию в кровати.
Время начала, разовую дозу, кратность и методику кормления определяют индивидуально с учетом состояния и степени тяжести СДР.
В целях контроля за адекватностью вскармливания осуществляют расчет питания. Наиболее обоснованным является расчет питания с учетом тяжести состояния по калорийности, согласно которому недоношенный ребенок в первые 3 дня жизни должен получать не более 125,52-250,04 кДж/кг массы тела, к 7-8-му дню жизни 293,0-334,9 кДж/кг и к 10-14-му дню 418,6 502,3 кДж/кг. В качестве питья в первые дни жизни назначают раствор Рингера с 5 % раствором глюкозы в соотношении 1: 3. Суточное количество жидкости с учетом молока составляет 70-80 мл/кг для детей с массой тела менее 1500 г и 80-100 мл/кг с массой тела более 1500 г.
У новорожденных с СДР, обусловленным незрелостью легких, ателектазами, отечно-геморрагическим синдромом, болезнью гиалиновых мембран и другими причинами, в комплексе интенсивной терапии ведущее значение имеют мероприятия, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, восполнение ОЦК, улучшение ее реологических свойств и микроциркуляции, коррекция метаболических и ферментативных нарушений, адекватная оксигенотерапия.
Кислород должен быть подогретым и достаточно увлажненным, независимо от способа его введения. Сухой и холодный кислород увеличивает испарение жидкости с обширной поверхности слизистых оболочек и потерю тепла, способствует сгущению секрета. Желательно использовать максимально низкие концентрации кислорода, позволяющие поддерживать Р^> не ниже 6,67-8,00 кПа (50-60 мм рт. ст.) и осуществлять постоянный контроль за газами крови.
При проведении оксигенотерапии надо постоянно следить за свободной проходимостью дыхательных путей, для чего каждые 2 ч (а при необходимости чаще) производят аспирацию содержимого из ротовой полости и носоглотки, а если нужно - и из трахеи. После аспирации содержимого из трахеи в обязательном порядке производят вспомогательную вентиляцию легких 60 % кислородом в течение 3-5 мин маской или аппаратом «Амбу».
Детям с СДР I степени оксигенотерапию можно проводить через носовой катетер.
Концентрация кислорода не должна превышать 60 %. Для этого используют кислородные палатки или пластиковый мешок без создания сопротивления на выдохе.
Наиболее эффективным методом борьбы с артериальной гипоксемией, развивающейся при СДР вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и диффузионной способности легких, является спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением.
Неэффективное спонтанное дыхание, частые приступы апноэ, резкое нарушение КОС и газов крови являются показанием к аппаратной ИВЛ.
При отеке легких, кроме спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением, показаны ингаляции кислорода, пропущенного через 20- 40 % спирт или антифомсилан, внутривенное введение 2,4 % раствора эуфиллина из расчета 0,1 мл/кг массы тела, концентрированных растворов плазмы или альбумина, диуретических препаратов (лазикс 1-2 мг/кг, маннит 0,5-1 г/кг, урегит 1,5-2 мг/кг массы), глюкокортикоидов (гидрокортизон 5-10 мг/кг, преднизолон 1-2 мг/кг массы тела). Маннит вводят внутривенно в течение 15 мин, его объем следует учитывать в общем объеме жидкости, рассчитанном на сутки.
Кроме того, рекомендуют сердечные гликозиды - 0,05 % раствор строфантина К или 0,06 % раствор коргликона из расчета 0,01 мг/кг или 0,02 мл/кг массы тела от 1 до 3 раз в сутки; дигоксин 0,05 мг/кг в сутки (доза насыщения) по общепринятой схеме.
Наряду с оксигенотерапией, проводят лечение, направленное на коррекцию гемодинамических и обменных нарушений. В качестве коллоидных растворов используют реополиглюкин (10-15 мл/кг), альбумин или плазму (10-15 мл/кг) и 10 % раствор глюкозы до полного объема. Соотношение коллоидов и кристаллоидов равно 1: 1 или 1: 2. Скорость введения жидкости определяется конкретной ситуацией. При необходимости быстрого восполнения ОЦК стартовый раствор вводят в течение 15-20 мин; ‘/з суточного количества жидкости в течение 3-4 ч, а затем со скоростью 1-2 капли в 1 мин на 1 кг массы тела. Натрия гидрокарбонат применяют только под контролем показателей КОС. В капельницу добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, АТФ, эуфиллин.
На 2-е сутки жизни объем жидкости увеличивают от 30-65 до 80 мл/кг массы с учетом кормлений. В качестве кристаллоидных растворов, наряду с глюкозой, вводят раствор Рингера в соотношении 1:1. При наличии адекватного диуреза и возможности определения электролитов начиная со 2-3-х суток дефицит калия восполняют 7,5 % раствором калия хлорида, содержащего 1 ммоль калия в 1 мл, который вводят внутривенно в растворе глюкозы.
На 3-й сутки жизни объем жидкости увеличивают до 100-120 мл/кг с учетом тяжести заболевания и кормлений. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом.
У детей с СДР, развившимся в связи с поражением ЦНС гипоксического или травматического характера, терапия направлена на уменьшение и ликвидацию гипоксического синдрома и отека головного мозга, восстановление нервно-рефлекторной и трофической функций ЦНС.
Для борьбы с отеком головного мозга в комплексном лечении применяют краниоцеребральную гипотермию. Однако вопрос о целесообразности использования последней в каждом отдельном случае решают индивидуально.
При СДР, обусловленном инфекционной патологией, помимо мероприятий, направленных на устранение нарушений газообмена, показаны антибактериальная терапия, борьба с токсикозом, повышение иммунологической реактивности ребенка. Если нет подозрений на инфекцию, антибиотики в течение первых 3 сут жизни не назначают. В случае неблагоприятного течения СДР, ухудшения состояния ребенка, присоединения инфекции в комплексную терапию необходимо включить антибактериальные препараты.
Наибольшим эффектом обладают антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.
В тяжелых случаях, как правило, назначают два антибиотика. Высокоэффективно применение ампициллина с оксациллином, метициллином, гентамицином, карбенициллином. Наиболее выраженным антибактериальным действием обладает сочетание цепорина (50 мг/кг) с гентамицином (1,5- 2,2 мг/кг).
На фоне антибактериальной терапии показано назначение антигистаминных препаратов, витаминов, ферментов, средств, нормализующих флору кишечника.
При стафилококковой природе заболевания хороший эффект дают гипериммунный антистафилококковый у-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма, прямые переливания крови (8-10 мл/кг с интервалом 2-3 дня). Гипериммунную антистафилококковую плазму вводят внутривенно из расчета 8-10 мл/кг 2-3 раза с интервалом 1-3 дня.
При шоке или тяжелом токсикозе показано назначение гормональных препаратов, обладающих антитоксическим, противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Преднизолон (1-2 мг/кг) или гидрокортизон (5-10 мг/кг) вводят через 6 ч (суточная доза распределяется на 4 приема) в течение первых 2-3 дней с последующим снижением дозы и переходом на двухразовое введение до 5-7 дней. Лечение гормональными препаратам проводят под защитой антибиотиков, витаминов и препаратов калия.
При появлении симптомов острой сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды.
На 5-7-й день жизни новорожденных, перенесших СДР, направляют в отделения интенсивного ухода, организованные при детских больницах.
Транспортировку больных новорожденных необходимо осуществляют в специальных санитарных машинах, оснащенных переносными кувезам Эксплуатация машин проводится с соблюдением необходимых санитарно-эпидемиологических требований.
Синдром дыхательных расстройств (СДР, болезнь гиалиновых мембран, респираторный дистресс-синдром) - прогрессирующее спадение альвеол вследствие дефицита сурфактанта. Синдром характеризуется наличием у новорождённого признаков нарушения дыхания (тахипноэ - ЧДД свыше 60 в минуту, втяжение уступчивых мест грудной клетки и цианоз при дыхании комнатным воздухом), сохраняющихся или прогрессирующих в первые 48 - 96 ч жизни, а также характерными изменениями на рентгенограмме (диффузная ретикулогранулярная сеть).
Причины синдрома дыхательных расстройств новорожденного
В основе синдрома дыхательных расстройств новорожденного лежит дефицит сурфактанта. Сурфактант - поверхностноактивное вещество, состоящее преимущественно из фосфолипидов (75%) и белков (10%). Сурфактант синтезируется эпителиальными клетками лёгких (пневмоциты II типа) и препятствует спадению альвеол на выдохе. Сурфактант начинает синтезироваться с 20 - 24-й недели внутриутробного развития; полностью система сурфактанта созревает к 35 - 36-й неделе гестации.
При недостатке сурфактанта альвеолы спадаются при каждом выдохе, что приводит к прогрессирующему ателектазированию лёгких. Белковый экссудат и эпителиальный детрит скапливаются в дыхательных путях, уменьшая общую ёмкость лёгких. При гистологическом окрашивании этот материал приобретает характерный вид эозинофильных гиалиновых мембран.
Признаки синдрома дыхательных расстройств новорожденного
Заболевание развивается у недоношенных или детей, родившихся с асфиксией. Заболевание проявляется небольшими расстройствами дыхания при рождении, которые прогрессивно нарастают. У новорожденного появляются одышка (в тяжёлых случаях через 1-2 ч после рождения), "хрюкающий выдох" из-за компенсаторного спазма голосовой щели (способствует увеличению функциональной остаточной ёмкости), втяжение межреберий, мечевидного отростка грудины, напряжение крыльев носа, цианоз, приступы апноэ. Аускультативно дыхание резко ослаблено, позже выслушивают сухие и непостоянные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Рано развиваются гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, гиповолемия, лёгочная гипертензия, нарушение микроциркуляции, сердечная недостаточность, преимущественно правожелудочковая. При прогрессировании СДР появляются признаки ДВС синдрома и шока.
Синдром дыхательных расстройств может осложняться кровоизлияниями в лёгкие и желудочки мозга, отёком лёгких, некротизирующим энтероколитом, почечной недостаточностью. Нередко на фоне синдрома дыхательных расстройств развивается пневмония.
Диагностика синдрома дыхательных расстройств новорожденного
В диагностике различных форм синдрома дыхательных расстройств решающее значение имеет рентгенологическое исследование. При рассеянных ателектазах участки снижения пневматизации различных размеров, чередующиеся с вздутием лёгочной ткани, создают мозаичную картину. На рентгенограммах вначале обнаруживают ретикулярнонодозную сетчатость, представляющую собой сочетание уплотнений межуточной ткани, мелких ателектазов и растянутых воздухом альвеолярных ходов и бронхиол. В следующую фазу, связанную с обтурацией бронхиол и альвеолярных ходов, выявляют "воздушные бронхограммы" (расширенные воздухом бронхиальные разветвления). Третья фаза - "белые лёгкие" (массивные ателектазы, пропитанные отёчногеморрагической жидкостью, придают лёгочным полям бледноватосерый вид со слабо различимыми контурами средостения и диафрагмы).
Лечение синдрома дыхательных расстройств новорожденного
Лечение прежде всего направлено на предупреждение охлаждения, так как при гипотермии снижается или даже прекращается (при температуре тела ниже 35 °С) синтез сурфактанта.
Необходимо поддержание проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапию с использованием увлажнённого подогретого кислорода следует проводить в кувезе или с помощью палаток, масок, назальных катетеров. При лечении лёгких и среднетяжёлых форм СДР используют метод поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях [спонтанное дыхание при постоянном положительном давлении (СДППД)]. Действие СДППД связано с расправлением гиповентилируемых альвеол и улучшением вентиляционноперфузионных соотношений, что заметно снижает гипоксемию. В тяжёлых случаях, при повторных приступах апноэ, сопровождающихся усилением цианоза и гемодинамическими нарушениями, при невозможности добиться нормализации р а 0 2 в крови с помощью СДППД показана ИВЛ.
Средства лечения синдрома дыхательных расстройств у новорожденных
Инфузионную терапию (5-10% растворы глюкозы, натрия хлорида, препараты калия, кальция) проводят с осторожностью, так как избыточный объём жидкости способствует открытию фетальных шунтов, развитию отёка лёгких. При снижении гематокрита ниже 0,4 в первые дни жизни проводят переливание эритроцитарной массы, при гиповолемии - свежезамороженной плазмы, альбумина.
Питание новорожденного при тяжёлых формах заболевания, как правило, парентеральное, с достаточно быстрым переходом на энтеральное, так как парентеральное питание тормозит созревание ЖКТ, способствует атрофии слизистой оболочки кишечника, холестазу, нарушениям функций печени и поджелудочной железы. После стабилизации состояния ребёнку через желудочный зонд круглосуточно капельно вводят нативное материнское молоко. При улучшении состояния, уменьшении одышки (ЧДД до 60 в минуту), отсутствии апноэ назначают дозированное, через 3 ч, кормление.
У новорождённых с синдромом дыхательных расстройств высок риск развития инфекционных осложнений, поэтому в комплекс терапии включают антибиотики.
У глубоко недоношенных детей проводят терапию препаратами сурфактанта. Сурфактант инстиллируют через интубационную трубку в трахею и лёгкие. Наиболее эффективно профилактическое введение сурфактанта в первые минуты жизни ребёнка (не позднее 6-8 ч).
