Начальный кариес (стадия пятна)
Клиническая картина. При начальном кариесе могут иметь место жалобы на чувство оскомины. На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), пораженный зуб не реагирует.
Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светлокоричневого, темнокоричневого пятен с черным оттенком. Процесс начинается с потери блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба рядом с десной.
Поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит. Пятно окрашивается раствором метиленового синего. Пульпа зуба реагирует на ток силой 2—6 мкА. При трансиллюминации оно выявляется независимо от локализации, размеров и пигментированности. Под влиянием ультрафиолетовых лучей в области кариозного пятна наблюдается гашение люминесценции, свойственное твердым тканям зуба.
Дифференциальная диагностика. Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Это касается как меловидного, так и пигментированного кариозного пятна. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные пятна — множественные. При флюорозе пятна жемчужнобелые, на фоне плотной эмали — молочного цвета, локализуются на так называемых «иммунных участках» — на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущим краям зубов, строго симметрично на одноименных зубах правой и левой стороны и имеют одинаковую форму и окраску. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе.
Кариозные пятна обычно выявляются у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса зубов, а для флюороза типична выраженная устойчивость к кариесу. В отличие о кариеса, флюорозные пятна особенно часто обнаруживаются на резцах и клыках, зубах, устойчивых к кариесу. Диагностике помогает окрашивание зубов раствором метиленового синего: прокрашиваете только кариозное пятно.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику начального кариеса с гипоплазией эмали.
При гипоплазии видны стекловидные пятна белого цвета на фоне истонченной эмали. Пятна расположены в виде «цепочек», опоясывающих коронку зуба. Такие цепочки бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях коронки зуба. Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах. В отличие от кариозных пятен, гипопластические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Формируется гипоплазия еще до прорезывания зуба, ее размеры и окраска процессе развития зуба не изменяются.
Лечение. Белое или светлокоричневое пятно является проявлением прогрессирующей деминерализации эмали. Как показали экспериментальные и клинические наблюдения, подобные изменения могут исчезать за счет поступления минеральных компонентов из ротовой жидкости в очаг деминерализации. Указанный процесс получил название «реминерализация эмали».
Доказана способность зубных тканей к восстановлению в начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным минеральным веществом зуба — кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов кальция и фосфора в благоприятных условиях гидроксиапатит может путем диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливаться до исходного состояния. При этом может происходить также новообразование кристалл гидроксиапатитов из адсорбированных зубными тканями ионов кальция и фосфата.
Реминерализация возможна только при определенной степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то в си присущих ей свойств она способна соединяться с ионами кальция фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита.
При начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации.
Повышенная проницаемость эмали в стадии белого пятна обуславливает проникновение в участок деминерализации ионов кальция фосфатов, фторидов из слюны или искусственных реминерализирующих растворов с образованием в ней кристаллов гидроксиапатита заполнением микропространств кариозного очага в эмали.
Однако следует заметить, что проницаемость различных участков эмали зуба неодинакова изза ее неоднородной структуры. Но большей проницаемостью обладает пришеечная область, фиссуры, ямки и, конечно, дефекты эмали зуба. Наименее проницаем поверхностный слой эмали, средние слои значительно больше. На проницаемость огромное влияние оказывают концентрация и температура реминерализирующего раствора, а также способность кристалла гидроксиапатита к ионному обмену и адсорбции других веществ.
Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа: 1) перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла; 2) из гидратного слоя на поверхность кристалла; 3) с поверхности кристалла гидроксиапатита в различные слом кристаллической решетки — внутрикристаллический обмен [Ньюман У., 1961]. Если первый этап длится минуты, то третий — десятки дней.
Пелликула, мягкий зубной налет и зубная бляшка препятствуют поступлению в эмаль необходимых макро и микроэлементов, затрудняют процессы реминерализации эмали зуба. Всем пациентам, не взирая на возраст, необходимо перед аппликационной реминерализирующей терапией провести тщательную профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, провести шлифование и полирования всех поверхностей зубов, пломб, ортопедических конструкций щетками с абразивными пастами, резинками, штрипсами до ощущения гладкости зубов пациентом (языковый тест). Качество проведения профессиональной гигиены врачстоматолог определяет с помощью стоматологического углового зонда, ватного хлопкового валика или жгутика, которые должны скользить по поверхности зубов. Только профессиональная гигиена полости рта позволит добиться динамического равновесия процессов де и реминерализации, активизировать процесс реминерализации и минерализации.
Динамическое равновесие процессов ре и деминерализации в полости рта обеспечивает гомеостаз зубных тканей. Нарушение этого равновесия в сторону превалирования процесса деминерализации и снижения интенсивности процессов реминерализации рассматриваются как важное звено в цепи патогенетических механизмов развития кариеса.
Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению ее структуры. Доказано, что не только в период энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Установлено, что фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция в виде фторапатита, характеризующегося весьма высокой стабильностью [Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986].
Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя пораженной эмали.
В настоящее время создан ряд препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба. Наиболее широкое распространение получили 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор фтористого натрия, 3% peмодент, фторсодержащие лаки и гели.
До сегодняшнего дня остается популярной методика восстановления эмали Леуса—Боровского.
Поверхности зубов тщательно очищают механически от зубного налета щеткой с зубной пастой. Затем обрабатывают 0,5—1% раствором перекиси водорода и высушивают струей воздуха. Далее на участок измененной эмали накладывают ватные тампоны, увлажненные 10% раствором глюконата кальция на 20 минут; тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует аппликация 2—4% раствором фтористого натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендует принимать пищу в течение 2 часов. Курс реминерализирующей терапии состоит из 15—20 аппликаций, которые проводят ежедневно и через день. Эффективность лечения определяется по исчезновению и. уменьшению размера очага деминерализации. Для более объективной оценки лечения может быть использован метод окрашивания участков 2% раствором метиленового синего. При этом по мере реминерализации поверхностного слоя пораженной эмали интенсивность ее прокрашивания будет уменьшаться. В конце курса лечения рекомендует использовать фтористый лак, который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой, разовая доза не более 1 мл, обязательно в подогретом виде.
В результате проведенного лечения белое пятно полностью может исчезнуть, восстанавливается естественный блеск эмали. Характер восстановления очага полностью зависит от глубины изменений в участке патологического процесса. При начальных изменениях эффект от лечения заметен сразу. При более выраженных изменениях, что клинически характеризуется значительной площадью поражения, а морфологически — разрушением органической матрицы, полной реминерализации добиться не удается.
В.К. Леонтьев предложил использовать для аппликаций 1—2% гель фторида натрия на 3% агаре. После профессиональной очистки зубов разогретый на спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1—2 минуты он застывает в виде тонкой пленки. Курс лечения — 5—7 аппликаций. Эффективность этого способа значительна. После одного курса лечения пятна уменьшаются в 2—4 раза. Через год они вновь могут несколько увеличиться, однако после повторного курса лечения уменьшаются в 4—5 раз по сравнению с исходным состоянием.
В последние годы для реминерализирующей терапии предложен ремодент. В состав сухого препарата ремодента входит кальций 4,35%; магний 0,15%; калий 0,2%; натрий 16%; хлор 30%; органические вещества 44,5% и др.; выпускается в виде белого порошка, из которого готовят 1-2-3% растворы.
Особенностью ремодента, используемого при лечении начального кариеса, является то, что в его составе практически отсутствует фтор, а противокариозное действие в первую очередь связано с замещением вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образованием новых кристаллов. Р.П. Растиня с успехом применяла 3% раствор ремодента для аппликаций. При острых формах кариеса полное исчезновение пятен отмечено в 63%, стабилизация процесса — в 24% случаев.
Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно механически очищают от зубного налета щеткой, затем обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струей воздуха. Далее на участки измененной эмали накладываются ватные тампоны, увлажненные реминерализирующим раствором на 20—25 минут, тампоны меняются каждые 4—5 минут. Курс лечения 15—20 аппликаций.
В.К. Леонтьев и В.Г. Сунцов разработали способ лечения начального кариеса кальцийфосфатсодержащим гелем с рН=6,5—7,5 и 5,5. Готовят гели на основе хлорида кальция и гидрофосфата натрия. Нейтральный гель предназначен для лечения начального кариеса. Исключения составляют пятна больших размеров с резконарушенной проницаемостью и участком размягчения в центре. Такие пятна лечат кислым (рН=5,5) гелем. Кислая среда геля приводит к устранению пораженных тканей в центре пятна, которые уже неспособны к реминерализации, тогда как другая часть пятна, которая еще может минерализироваться, подвергаясь достаточному воздействию минеральных компонентов геля, восстанавливается. Указанный гель содержит ионы кальция и фосфата в таком же соотношении, в каком эти элементы находятся в слюне (1:4). При этом количество кальция и фосфата в геле в 100 раз превышает таковое в слюне. Состояние геля препятствует взаимодействию кальция с фосфатом и выпадению осадка.
Лечение проводится следующим образом: поверхности зубов механически очищают от зубного налета щеткой или проводят профессиональную гигиену полости рта, затем обрабатывают зубы 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струей воздуха. Гель кисточкой наносят на все поверхности зубов, высушивают в течение 2 минут. Курс лечения 10 процедур.
Гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней третьей чистки зубов в течение 20—30 дней (флюодент, эльмекс, флюокаль) или в виде аппликаций, курс лечения 15—20 процедур.
Лечение проводится следующим образом: поверхности зубов механически очищают от зубного налета щеткой с зубной пастой или проводится профессиональная гигиена полости рта, затем все поверхности зубов просушиваются теплой воздушной струей или ватными тампонами. Зубы изолируются от ротовой жидкости сухими хлопковыми валиками, затем на все поверхности кисточкой наносится гель, который удерживается 15—20 минут. Курс лечения 15—20 процедур. Удобно аппликацию геля проводить с помощью одноразового полиуретанового или воскового шаблона, когда гель тонким слоем наносится на дно шаблона, который аккуратно устанавливается на зубы и удерживается 15—20 минут. Данный метод лечения даже при гиперсаливации позволяет пациенту чувствовать себя комфортно.
Для оптимизации и интенсификации реминерализирующей терапии целесообразно проводить обучение пациента рациональной гигиене полости рта с последующим контролем, чтобы закрепить навыки правильной чистки зубов. Для самоконтроля может служить чувство гладкости зубов, которую пациент получает после профессиональной гигиены полости рта. Именно чувство гладкости зубов в домашних условиях определяет пациенту время, технику и качество чистки зубов, а главное является действенной мотивацией к выполнению гигиенического ритуала.
В домашних условиях, как правило, детям и беременным женщинам с декомпенсированной и субкомпенсированной формами кариеса целесообразно пользоваться магнитной зубной щеткой, 2 раза в день: утром после завтрака и вечером перед сном, в течение 3—4 минут. Магнитная зубная щетка ускоряет процесс очищения зубов, дает высокое качество гигиены и длительное чувство гладкости зубов за счет открепления микроорганизмов с поверхности эмали, способствует уменьшению отека, гиперемии и кровоточивости десен. Магнитная зубная щетка может быть использована с лечебной и профилактической целями пациентами с воспалительными заболеваниями пародонта, кариесом зубов (на этапах санации полости рта), при хронических и острых заболеваниях слизистой оболочки полости рта [Данилевский Н.Ф., 1993; Лукиных Л.М., 1996].
Высокий реминерализирующий эффект дает 12-дневный курс последовательно используемых в виде аппликаций средств:
. кашицы глюконата кальция — 7 дней,
. фторсодержащего геля — 5 дней (эльгифлуор, элюгель, сенсигель, эльгидиум, эльмекс, флюодент, флюокаль).
Последнее посещение врачастоматолога завершается покрытием всех поверхностей зубов фторсодержащим лаком (фторлак, бифлюорид12).
Ю.М. Максимовский предложил десятидневный курс реминерализирующей терапии, последовательно используя различные реминерализирующие средства в виде аппликаций:
. 3% раствора ремодента — 2 дня,
. кашицы глицерофосфата кальция — 4 дня,
. 1% раствора фторида натрия — 3 дня,
. фтористого лака — 1 раз, в конце курса лечения.
Важной составной частью лечения очага деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого — не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи.
Коричневые и черные пятна характеризуют стадию стабилизации кариозного процесса. Пигментированные пятна протекают бессимптомно. Кроме косметического дефекта и подозрения пациента на наличие кариозной полости жалоб нет.
Представляют интерес данные Р.Г. Синицина , объясняющие причину пигментации кариозной полости. Им установлена возможность накопления в эмали и дентине тирозина и его превращение в пигмент - меланин. Этот процесс происходит при, видимо, неповрежденном наружном слое эмали, хотя замечено, что в центре пятна имеет место понижение микротвердости и увеличение проницаемости, в частности, для радиоактивного кальция.
Клинические и экспериментальные исследования показали, что реминерализирующая терапия при таких изменениях малоэффективна. Как правило, такие поражения протекают длительно и могут превращаться в кариозные полости с нарушением дентиноэмалевого соединения через несколько лет. При незначительных очагах пигментации эмали зуба проводится динамическое наблюдение. При наличии обширного участка пигментации можно проводить препарирование твердых тканей зуба и пломбирование, не дожидаясь образования полости. В большинстве случаев показано сошлифовывание пигментированного участка с последующим проведением реминерализирующей терапии.
Общая этиопатогенетическая терапия кариеса зубов назначается индивидуально, исходя из интенсивности поражения и характера течения патологического процесса.
Кариес эмали
Кариозный процесс вначале поражает эмаль. Здесь обнаруживаются первые признаки его при осмотре зубов. Начинается кариес, конечно, не в эмали, во здесь обнаруживаются первые видимые внешние проявления кариозной болезни (рис.98).
Прорыв эмалевого заслона ставит под угрозу разрушения всю систему зубных тканей. Кариес эмали является исходным местом зубных заболеваний. Поэтому предупреждение кариеса эмали имеет огромное значение для профилактики зубных заболеваний и их осложнений. Однако в сложной и до сих пор не вполне ясной проблеме кариеса поражению эмали долгое время уделялось недостаточно внимания.
Изучались преимущественно заключительные, терминальные явления - картина поражения дентина, затем полученные данные механически распространялись и на эмаль. Поэтому в патологоанатомической характеристике кариеса поражение эмали оставалось слабо освещенным. Советскими учеными было установлено, что изучение начала болезни, т. е. развития кариеса эмали, дает ключ к пониманию патогенеза этого страдания. В эмали можно наблюдать процесс в его чистой форме, в стадия первичного развития. В дентине картина затушевывается рядом наслоений, среди которых главное место занимает обычная для полости рта вторичная инфекция.
Клинически начальная стадия кариеса характеризуется помутнением небольшого участка эмали. На поверхности появляется участок с более слабым светопреломлением в виде пятна белесоватого цвета. Такие белесоватые пятна на эмали можно вызвать у кролика, повреждая тройничный нерв (гассеров узел) кротоновым маслом. В этой стадии еще нет видимого дефекта в эмали. Однако при зондировании такого участка устанавливается понижение ее твердости.
На пораженном месте эмаль слегка шероховата, иногда совсем мягка. В последнем случае зонд проникает на некоторую глубину через размягченный слой эмали.. Различное состояние пораженной эмали характеризует две формы течения кариозного процесса - хроническую и острую. Острое размягчение эмали чаще наблюдается у истощенных больных, у лиц с туберкулезной интоксикацией, иногда у беременных женщин. Размягченный участок может вновь отвердевать.
Вскоре после возникновения помутневший участок, часто имеющий вид мелового пятна, начинает пигментироваться. Пятно сначала желтеет, затем принимает бурокоричневую окраску, более интенсивную в центре и менее интенсивную по периферии. Эта стадия пигментации, приняв хроническую форму, может длиться месяцы и годы, не сопровождаясь видимым нарушением целости эмали. Однако функция эмали может быть нарушена и в этой стадии в связи с уменьшением непроницаемости эмалевого покрова. Цвет и интенсивность пятна весьма характерны и позволяют отличить острое течение процесса от хронического. Острый кариес сопровождается незначительной пигментацией, при хроническом течении пятно интенсивно окрашено. Происхождение пигментации кариозной ткани эмали (и дентина) до сих пор не вполне ясно. Одни авторы полагают, что пигмент выпадает из пищевых и вкусовых веществ (мясо, чай, кофе, табак), другие считают, что окрашивание объясняется деятельностью пигментобразующих бактерий или бактерий, редуцирующих железо эмали и дентина в закисные соединения.
В начальной стадии кариес эмали может не только принять острое или хронические течение, о чем уже говорилось, но и самостоятельно приостановиться. Этот весьма важный для понимания кариеса факт признается большинством исследователей.
Поверхностные поражения эмали кариозного (а также травматического и химического) происхождения полностью восстанавливаются, а глубокие поражения в области эмалево-дентинной границы, если наступает обратное развитие, замещаются менее диференцированной тканью - Рубцовым дентином. Понятно, что способность к регенерации, даже настолько слабо выраженная, как у эмали, является функцией, присущей самой ткани под влиянием центральной нервной системы.
В противоположность этому сторонники физико-химической теории и других по сути локалистических теорий кариеса объясняют различное течение процесса (острое, хроническое, остановку) не свойствами эмали, а состоянием слюны.
По первичному топографическому расположению принято различать: кариес поверхностей зуба, фиссурный, апроксимальный и пришеечный кариес. Апроксимальный кариес поражает соприкасающиеся поверхности зуба, кариес поверхностей - губную и щечную поверхность, при локализации процесса у шейки говорят о пришеечном кариесе, если поражение опоясывает весь зуб - о циркулярном кариесе. Фиссурный кариес начинается в складках эмали, в фиссурах, и имеет тенденцию распространяться вглубь. Иногда наблюдается симметричное расположение кариозных поражений зубов - симметричный кариес: поражение одноименных зубов правой и левой стороны с одинаковой локализацией. Нередко такой кариес возникает на симметричных зубах одновременно. При множественном поражении определенных групп зубов говорят о системном кариесе. Так, например, наблюдается появление кариеса на верхних резцах - центральных и боковых, на первых и вторых бикуспидатах вверху и внизу на обеих сторонах или на четырех первых молярах вскоре после прорезывания. Происхождение подобного рода системных поражений объясняется причинами эндогенного характера и особенностями развития зубов, а самый факт появления такого рода поражения свидетельствует о несостоятельности «слюнных» теорий происхождения кариеса.
Интересно отметить, что локализация кариеса у людей с течением времени изменилась, как это показали наши исследования. У современного населения чаще всего поражается первый моляр - кривая кариеса достигает максимального подъема на шестом зубе и затем на седьмом постепенно падает; у древнего - кривая частоты поражения кариесом отдельных зубов имела иной вид: первый моляр также поражался чаще, чем премоляры, клыки и резцы, но кривая, поднявшись -на первом моляре, не падала, а продолжала подниматься на втором и третьем моляре. Такой сдвиг кривой локализации кариеса не может быть объяснен с помощью локалистических теорий, наоборот, вполне понятен в свете имеющихся общих данных относительно изменчивости зубов.
Статистическое изучение заболеваемости кариесом показывает, что наибольшая частота поражений приходится на молодой возраст, на тот период, когда еще происходит формирование и рост организма. Таким образом, кариес - заболевание растущего организма, непосредственно следующее за рахитом и как бы сменяющее это заболевание. Острые проявления рахитического поражения скелета обычно прекращаются к трем годам, с этого времени нередко появляется первый кариес на молочных зубах. Невольно при этом сопоставлении напрашивается мысль об этиологической общности кариеса и рахита и о возможности трактовки кариеса как парарахитического заболевания. И действительно, если проанализировать органическую обусловленность кариеса, то выявится сходство основных причин, вызывающих оба заболевания.
Не все зубы одинаково часто поражаются кариесом. Во-первых, отмечено, что зубы, расположенные на активно действующей нижней челюсти, поражаются реже верхних зубов. Особенно ярко это проявляется в группе резцов. Далее установлена наиболее частая поражаемость моляров.
Конечной, вызывающей разрушение строения эмали при кариесе является декальцинация, деминерализация. В самых начальных стадиях процесса следует говорить о дискальцинации (дисминерализации), т. е. о нарушении обызвествления пораженного участка эмали в смысле изменения связи и характера химического соединения органического и неорганического компонентов ткани. Уменьшение прозрачности и образование пятна обусловлено нарушением однородности структуры пораженного участка эмали в связи с изменившимся распределением извести. Затем по мере развития кариозного процесса, дискальцинация сменяется декальцинацией, т. е. извлечением извести из пораженного участка эмали с последующим образованием дефекта. Считается признанным, что кариес и декальцинация неотъемлемы друг от друга. В разном понимании этого явления кроется источник расхождения между механистическим и биологическим объяснением патогенеза кариеса. Действительно, кариес и декальцинация неотделимы друг от друга, но не следует забывать, как это делают сторонники химико-бактериальной и физико-химической теорий, что между кариесом и декальцинацией существует качественное различие и определенное соподчинение: нельзя отождествлять причину и следствие, кариес и декальцинацию.
Под микроскопом при кариесе эмали наблюдаются следующие изменения. Сначала набухает и утолщается эмалевая кожица, кутикула (насмитова оболочка), затем она постепенно исчезает. Структура эмали становится как бы подчеркнутой, более резко выявленной. Менее обызвествленные межпризменные пространства (вертикальная исчерченность) и поперечная исчерченность (полосы Ретциуса) на продольном срезе обозначаются более резко. Далее расположение эмалевых призм теряет правильность, структурные особенности микроскопической картины начинают сглаживаться; затем эмаль в месте поражения разрушается, гибнет и исчезает. Так образуется ограниченный дефект эмали - поверхностная кариозная полость.
Разрушение эмали кариесом не представляет однообразного процесса. Детали микроскопической картины разрушения эмали можно представить на окрашенном препарате следующим образом (в направлении от центра к периферии).
1. Слой слабой окраски призм и межпризменного вещества.
2. Слой усиленной окраски.
3. Слой слабой окраски призм при усиленной окраске межпризменного вещества.
4. Неокрашивающийся слой - призмы и межпризменное вещество теряют способность краситься, что характеризует структурный распад эмали.
Наличие описанных фактов указывает на различные изменения жизненных свойств в различных частях пораженной кариесом эмали и характеризует кариес как процесс биологический, а не химический (рис. 99).
Важно подчеркнуть, что этим проявлениям кариозного процесса в эмали сопутствует ряд сопряженных изменений в дентине и пульпе.
В дентине появляется так называемый прозрачный слой. В этом слое отмечается усиленное обызвествление, дентинные канальцы суживаются, воя структура ткани дентина приобретает более однородный характер, поэтому этот слой сравнительно прозрачен. Показатель светопреломления в таком участке больше, чем в окружающем дентине, и приближается к показателю светопреломления эмали. Располагается слой прозрачного дентина на дентинно-эмалевой границе в секторе, соответствующем локализации кариеса в эмали. Прозрачный слой возникает главным образом при более глубоком поражении эмали. При поверхностном расположении кариеса в эмали или при очень остром течении слой прозрачного дентина обычно отсутствует, так как не вполне прекратилась диференциация преодонтобластов в одонтоблаеты, в связи с чем не наступило еще угнетения организации предентина. Образование прозрачного дентина зависит от изменившейся функции одонтобластов (рис. 100).
Разумеется, в условиях примитивного эксперимента на экстрагированных зубах, чем обычно пользуются сторонники бактериологической, химической и физико-химической теорий, все эти сложные изменения в дентине и эмали отсутствуют.
Патологические явления, обнаруживаемые под микроскопом в пульпе при кариесе эмали, выражаются в скучивании, сморщивании, а также в изменении окрашиваемости одонтобластов соответственно месту расположения кариозного поражения. Сущность этих изменений расценивается различно. Локалисты рассматривают изменения поверхностного слоя клеток пульпы как явление вторичное, как некроз одонтобластов в результате проникновения токсинов с периферии кариозного очага. При таком объяснении непонятно поведение одонтобластов, которые и при пульпите долго противостоят воздействию токсинов, и отсутствие признаков воспаления в окружности одонтобластов. Мы оцениваем изменение одонтобластов как явление первичное для зуба. Само же повреждение одонтобластов является результатом изменений в организме. Изменение формы и функции одонтобластов рассматривается нами как основной субстрат заболевания, периферией которого является кариес эмали. Правильность подобного взгляда подтверждается нашими исследованиями, обнаружившими наличие трофической связи между одонтобластами и эмалью и нарушение обызвествления эмали после повреждения одонтобластов (рис.101).
Все сказанное о кариесе эмали можно вкратце резюмировать следующим образом.
Кариес эмали есть патобиологический процесс, ведущий в конечном итоге к декальцинации, деминерализации и разрушению ткани на почве центрального нарушения трофики зуба.
Проявления кариеса не ограничиваются пределами только эмали. Процессом, непосредственно сопряженным с кариесом эмали и, как мы полагаем, его обусловливающим, являются изменения дегенеративного характера одонтобластов в результате центрального нарушения трофики зуба. Кариес эмали обычно сопровождается образованием кальцифицированного слоя прозрачного и вторичного дентина.
По характеру течения различают острый и хронический кариес эмали; в зависимости от общего состояния организма, кариес может появляться в виде симметричных и системных поражений нескольких зубов. Процесс может приостанавливаться - самоизлечение кариеса. При поражении поверхностного слоя возможно восстановление наружной целости эмалевого покрова. Кариес эмали - болезненный процесс, который проявляется в сложном соединении патологических явлений местного характера, зависящих от эндо-экзогенных причин.
Либо совершают ошибки при их выборе.
Повреждения зубной поверхности могут проявляться по-разному. Часто встречаются , кислотный некроз, . Но самым распространенным стоматологическим заболеванием является кариозное поражение.
В случае, когда на стадии пятна заболевание не было выявлено, быстрыми темпами продолжается разрушение зуба, вследствие чего развивается поверхностный кариес.
В результате поражения происходит , что приводит к ее деформации и разрушению. Поверхностный кариес выбирает местом своей локализации зубную эмаль, где он обычно хорошо заметен. Но если не придать его появлению должного внимания, это приведет к прогрессу разрушительного процесса, и зубы будут острого реагировать на любое химическое или механическое воздействие.
Боль в таких случаях носит кратковременный характер, но при этом она должна стать серьезным звоночком для посещения стоматолога. Чем раньше обратиться за медицинской помощью, тем больше вероятность обойтись без серьезных проблем.
При появлении кариеса на зубной эмали образуется полостной дефект, при этом не происходит. Клинико-морфологическая классификация подразделяет течение заболевания на несколько стадий.
Сначала развивается стадия пятна (начальный кариес), после него идет поверхностное поражение эмали, потом развивается и только уже затем поражает зуб.
Начальные формы более характерны в детском и подростковом возрастах. А вот более средняя и глубокая формы болезни чаще всего поражает зубы у взрослого населения.
В России кариозное поражение зубов является самой распространенной проблемой в области терапевтической стоматологии и встречается у 65-95% населения по разным данным.
Кариес эмали в начальной стадии имеет вид мелового пятна с характерным неестественным оттенком. Это является основным показателем протекающей . Внешне зуб смотрится без повреждений, за счет сохранения ровной поверхности.
Спровоцировать образование поверхностного эмалевого поражения может отсутствие .
Нерегулярное очищение зубов способствует скоплению на зубах микроорганизмов, что приводит к образованию . Бактериальные отложения на зубах являются главной причиной развития поверхностного кариеса и провоцируют дальнейшее обострение заболевания.
На фото первичные проявления поверхностного кариеса молочных зубов
Происходит снижение уровня естественной кислотности в полости рта, что способствует вымыванию полезных минералов и кальция из эмали.
Вследствие этого начинается постепенное разрушение зубов. Стадия пятна перетекает в поверхностное поражение эмали. Начинается разрушение зуба, на котором можно заметить дефект в форме пирамидки, верхушка которой находится на границе дентина и эмали.
В некоторых случаях у человека может быть наследственная предрасположенность к истончению эмали. Этому может способствовать потребление некачественной воды с недостаточным содержанием фтора.
Повреждение зубной эмали может произойти из-за химических факторов воздействия:
Повлечь за собой проблемы со здоровьем зубов может , который вовремя не был подвержен необходимой корректировке.
Специалисты утверждают, что использование также может навредить поверхности зубов. Даже некачественно установленная пломба несет в себе большую опасность. В полость под пломбой могут попадать частички пищи, а вычистить их оттуда с помощью щетки просто невозможно.
Поверхностный кариес обладает рядом достаточно ярких симптомов. Конечно, на начальной стадии заболевания ничего кроме появившегося пятна заметить невозможно, но стоит только поражению продвинуться дальше в полость зуба и человек начинает испытывать чувство дискомфорта, боль при питье и приеме пищи.
Самый явный признак образования кариеса – деформация поверхности эмали, что постепенно ведет к разрушению всего зуба.
Поверхностный кариес зарождается на участке, где уже есть стадия пятна. Эмаль в этом месте истончена, подвержена дальнейшим разрушениям из-за повышения чувствительности. В области появившегося дефекта скапливаются различные микроорганизмы, остатки пищи.
Налетные образования довольно быстро минерализуются, представляя собой зубную бляшку. Именно в этом месте начинается патологическая выработка кислот, разрушающих зуб.
На ранних стадиях пациент не может самостоятельно распознать болезнь. Большинство людей думают, что – это простой , который надо счистить. В этом и кроется самая большая опасность.
Поврежденная эмаль может обладать разной цветовой окраской. На это влияет принимаемая пища с нахождением в ней определенных красителей.
Только посещение стоматолога может выявить поверхностный кариес еще на стадии его зарождения, для этого проводятся разные диагностические мероприятия. Уже на первом осмотре можно установить характер и серьезность поражения:
В области фиссур часто можно наблюдать скрытые поражения. В образовавшихся бороздках очень удобно скапливаться бактериальному налету, так как эти места считаются труднодоступными для качественного очищения.
Зондирование этих участков, как правило, сразу дает понять о наличии шероховатости или дефекта. Проводимое обследование может сопровождаться кратковременным проявлением боли.
Лечение поверхностного кариеса возможно с применением нескольких методик:
Перед тем, как самостоятельно приступить к лечению дефекта, необходима консультация с лечащим врачом. Ошибочный подход к лечению и профилактике существенно отдаляет от профессиональной помощи, а это грозит дальнейшим серьезным разрушением зубов.
В домашних условиях можно провести . Для этого используются специальные препараты, которые можно купить в аптеках. Такой подход предотвратит развитие начальной формы заболевания, не оставив шансов для дальнейшего прогрессирования болезни. Эмаль быстро восстанавливается и приобретает достаточную плотность.
Качественное своевременное лечение гарантирует благоприятный прогноз. Современные материалы для установки пломб очень надежные и качественные.
Последствия могут развиться при несвоевременном обращении за профессиональной помощью. Этот грозит серьезным разрушениями, образованием , и в результате воспалением нерва – .
Основа профилактики – правильный уход за ротовой полостью и своевременное лечение первичных форм заболевания. При обнаружении сомнительных участков на зубной поверхности стоит незамедлительно обратиться к врачу.
Тогда шансы на предотвращение дальнейшего развития поражения удваиваются. Есть возможность сохранить зубу эстетичный вид и функциональность.
Необходима , использование , прием кальцийсодержащих витаминов.
Нужно раз в полгода посещать стоматолога для профилактического осмотра. По мере необходимости проводить . Придерживаться сбалансированного питания, ограничить углеводы, пить поменьше сладкой газированной воды.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Кариес зубов (K02)
Стоматология
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12
КАРИЕС ЗУБОВ
Кариес зубов - патологический процесс, проявляющиеся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. .
Название протокола: Кариес зубов
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К02.0 Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]
K02.I Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившийся кариес зубов
К02.8 Другой кариес зубов
К02.9 Кариес зубов неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
МБК -международная классификация болезни
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год
Пользователи протокола : врач-стоматолог терапевт, зубной врач, врач-стоматолог общей практики.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Таблица - 1. Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Клиническая классификация:
. .
Топографическая классификация кариеса:
· стадия пятна;
· поверхностный кариес;
· средний кариес;
· глубокий кариес.
По клиническому течению:
· быстротекущий;
· медленнотекущий;
· стабилизированный.
Диагностические критерии для постановки диагноза
Жалобы и анамнез [ 2, 3, 4, 6,11, 12]
Таблица - 2. Данные сбор жалоб и анамнеза
| Нозология | Жалобы | Анамнез |
|
Кариес в стадии пятна:
|
обычно протекает бессимптомно; ощущение повышенной чувствительности к химическим раздражителям; эстетические недостатки. |
Общее состояние не нарушены;
Плохая гигиены полости рта; Алиментарная недостаточность минеральных веществ; |
|
Поверхностный кариес:
|
кратковременную боль от химических и температурных раздражителей; может протекать бессимптомно. |
Общее состояние не нарушены;
Соматические заболевания организма (патология эндокринных систем и желудочно-кишечного тракта); Плохая гигиены полости рта; Алиментарная недостаточность минеральных веществ |
|
Средний кариес
|
боль кратковременного характера от температурных, механических, химических раздражителей; боль от раздражителей кратковременная, после устранения раздражителя быстро проходит; иногда боль может отсутствовать; Эстетический дефект. |
Общее состояние не нарушены;
Соматические заболевания организма (патология эндокринных систем и желудочно-кишечного тракта); Плохая гигиены полости рта |
|
Быстро прогрессирующий глубокий кариес
|
кратковременная боль от температурных, механических, химических раздражителей; с устранением раздражителя боль сразу не исчезает; на нарушение целостности твердых тканей зуба; |
Общее состояние не нарушены;
Соматические заболевания организма (патология эндокринных систем и желудочно-кишечного тракта); Плохая гигиены полости рта; |
|
Медленно прогрессирующий глубокий кариес
|
Жалоб отсутствует; На нарушение целостности твердых тканей зуба; Изменение цвета зуба; Эстетический дефект. |
Общее состояние не нарушены;
Соматические заболевания организма (патология эндокринных систем и желудочно-кишечного тракта); Плохая гигиены полости рта; |
Физикальное обследование:
Таблица - 3. Данные физикального обследование кариеса в стадии пятна
| Кариес в стадии пятна | ||
| Данные обследования | Симптомы | Патогенетическое обоснования |
| Жалобы |
Чаще всего больной жалоб не предъявляет, может жаловаться на наличие ме- ловидного или пигментированного пятна (эстетический дефект) |
Кариозные пятна образуются в результате частичной деминерализации эмали в очаге поражения |
| Осмотр |
При осмотре обнаруживают меловидные или пигментированные пятна, имеющие четкие неровные очертания. Размер пятен может составлять несколько миллиметров. Поверхность пятна в отличие от интактной эмали тусклая, лишена блеска |
|
|
Локализация кариозных пятен |
Типичная для кариеса: фиссуры и другие естественные углубления, апроксимальные поверхности, пришеечная область. Как правило, пятна единичные, отмечается некоторая симметричность поражение |
Локализация кариозных пятен объясняется тем, что в этих областях зуба даже при хорошей гигиене полости рта имеются условия для накопления и сохранения зубной бляшки |
| Зондирование |
При зондировании поверхность эмали в области пятна достаточно плотная, безболезненная |
Поверхностный слой эмали остается относительно неповрежденным в результате того, что в нем наряду с процессом деминерализации активно идет процесс реминерализации за счет компонентов слюны |
| Высушивание поверхности зуба |
Белые кариозные пятна становятся более четко видимыми |
При высушивании из деминерализованной под- поверхностной зоны очага поражения испаряется вода через увеличенные микропространства видимого интактного поверхностного слоя эмали, и при этом изменяется ее оптическая плотность |
|
Витальное окрашивание тканей зуба |
При окрашивании 2% раствором метиленового синего кариозные пятна приобретают синюю окраску различной интенсивности. Окружающая пятно интактная эмаль не окрашивается |
Возможность проникновения красителя в очаг поражения связана с частичной деминерализацией подповерхностного слоя эмали, что сопровождается увеличением микропространств в кристаллической структуре эмалевых призм |
|
Термодиагностика |
Эмалево-дентинная граница и дентинные канальцы с отростками одонтобластов недоступны для воздействия раздражителя |
|
| ЭОД | Значения ЭОД в пределах 2-6 мкА | Пульпа в процесс не вовлечена |
| Трансиллюминация |
В интактном зубе свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. |
Зона кариозного поражения имеет вид темных пятен с четкими границами При прохождении светового луча через участок деструкции наблюдается эффект гашения свечения тканей в результате изменения их оптической плотности |
Таблица - 4. Данные физикального обследование поверхностного кариеса
| Поверхностный кариес | ||
| Данные обследование | Симптомы | Патогенетическое обоснования |
| Жалобы |
В некоторых случаях больные жалоб не предъ- являют. Чаще жалуются на кратковременные боли от химических раздражителей (чаще от сладкого, реже от кислого и соленого), а так- же на дефект твердых тканей зуба |
Деминерализация эмали в очаге поражения при- водит к увеличению ее проницаемости. В резуль- тате этого химические вещества могут из очага по- ражения поступать в зону эмалево-дентинного со- единения и изменять баланс ионного состава этой области. Боли возникают в результате изменения гидродинамического состояния в цитоплазме одонтобластов и дентинных трубочках |
| Осмотр |
Определяется неглубокая кариозная полость в пределах эмали. Дно и стенки полости чаще пигментированы, по краям могут быть меловидные или пигментированные участки, характерные для кариеса в стадии пятна |
Появление дефекта в эмали происходит в том случае, если длительное время сохраняется кариесогенная ситуация, сопровождаемая воздействием кислот на эмаль |
| Локализация |
Типичная для кариеса: фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область |
Места наибольшего скопления зубного налета и плохая доступность этих участков для гигиенических манипуляций |
| Зондирование |
Зондирование и экскавация дна кариозной по- лости могут сопровождаться сильной, но быстропроходящей болью. Поверхность дефекта при зондировании шероховатая |
При близком расположении дна полости к эмалево-дентинному соединению при зондиро- вании могут раздражаться отростки одонтобластов |
|
Термодиагностика |
кратковременная боль |
В результате высокой степени деминерализации эмали проникновение охлаждающего агента может вызвать реакцию отростков одонтобластов |
| ЭОД |
2-6 мкА |
|
| Средний кариес | ||
| Данные обследование | Симптомы | Патогенетическое обоснования |
| Жалобы |
Часто больные не предъявляют жалоб или жалуются на дефект твердых тканей; при кариесе дентина — на кратковременные боли от температурных и химиче- ских раздражителей |
Разрушена наиболее чувствительная зона — эмалево-дентинная граница, дентинные трубочки прикрыты слоем размягченного дентина, а пульпа изолирована от кариозной полости слоем плотного дентина. Играет роль образование замесительного дентина |
| Осмотр |
Определяется полость средней глубины, захватывает всю толщу эмали, эмалево- дентинную границу и частично дентин |
При сохранении кариесогенной ситуации про- должающаяся деминерализация твердых тканей зуба приводит к образованию полости. Полость по глубине поражает всю толщу эмали, эмалево- дентинную границу и частично дентин |
| Локализация |
Участки поражения типичны для кариеса: — фиссуры и другие естественные углубления, контактные поверхности, пришеечная область |
Хорошие условия для накопления, удержания и функционирования зубного налета |
| Зондирование |
Зондирование дна полости малоболезненно или безболезненно, болезненно зондирование в области эмалево-дентинного соединения. Определяется слой размягченного дентина. Сообщения с полостью зуба нет |
Отсутствие болезненности в области дна поло- сти, вероятно, связано с тем, что деминерализация дентина сопровождается разрушением отростков одонтобластов |
| Перкуссия | Безболезненная |
В процесс не вовлечены пульпа и ткани пародонта |
| Термодиагностика |
боли на температур- ные раздражителей |
|
| ЭОД | В пределах 2-6 мкА |
Нет воспалительной ре- акции пульпы |
| Рентгенодиагностика |
Наличие дефекта эмали и части дентина в участках зуба, доступных для рентгенодиагностики |
Участки деминерализации твердых тканей зубов в меньшей степени задерживают рентгеновские лучи |
|
Препарирование полости |
Болезненность в области дна и стенок полости |
|
| Глубокий кариес | ||
| Данные обследование | Симптомы | Патогенетическое обоснования |
| Жалобы |
Боль от температурных и в меньшей степени от механических и химических раздражителей быстро проходит после устранения раздражителя Боль от температурных и в меньшей степени от механических и химических раздражителей быстро проходит после устранения раздражителя |
Выраженная болевая реакция пульпы связана с тем, что слой дентина, отделяющий пульпу зуба от кариозной полости, очень тонкий, частично деминерализован и в результате этого очень вос- приимчив к воздействию любых раздражителей Выраженная болевая реакция пульпы связана с тем, что слой дентина, отделяющий пульпу зуба от кариозной полости, очень тонкий, частично деминерализован и в результате этого очень вос- приимчив к воздействию любых раздражителей |
| Осмотр | Глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином |
Углубление полости происходит в результате про- должающейся деминерализации и одновременной дезинтеграции органического компонента дентина |
| Локализация |
Типичная для кариеса |
|
| Зондирование |
Определяется размягченный дентин. Кариозная полость не сообщается с полостью зуба. Дно полости относительно твердое, зондирование его болезненно |
|
| Термодиагностика |
после их устранения |
|
| ЭОД |
до 10-12 мкА |
|
Перечень диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Общее физикальное обследование (Внешний осмотр лица (кожные покровы, симметрия лица, цвет кожи, состояние лимфатических узлов цвет, форма зубов, размеры зубов, целостность твердых тканей зубов, подвижность зубов, перкуссия
3. Зондирование
4. Витальное окрашивания
5. Трансиллюминация
6. Рентгенография зуба внутриротовая
7. Термодиагностика
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : нет
Основные (обязательные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностичсекие обследования непроведенные на амбулаторном уровне): нет
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет
Лабораторные исследования: не проводятся
Инструментальное исследования:
Таблица - 7. Данные инструментальных исследований
| Р еакция на температурные раздражители | Электроодонтометрия | Рентгенологические методы исследован ия | |
| Кариес в стадии пятна | Болевая реакции на температурные раздражители отсутствует | В пределах 2-6 мкА | На рентгенограмме выявляется очаги деминерализации в пределах эмали или изменений нет |
| Поверхностный кариес |
Реакция на тепло, как правило, отсутствует. При воздействии холодом может ощущаться кратковременная боль |
Реакция на электрический ток соответствует реакции интактных тканей зубов и составляет 2-6 мкА |
На рентгенограмме обнаруживается поверхностный дефект в эмали |
| Средний кариес |
Иногда могут возникать кратковременные боли на температур- ные раздражителей |
В пределах 2-6 мкА | На рентгенограмме в коронке зуба имеется незначительный дефект отделенный от полости зуба слоем дентина различной толщины, сообщение с полости зуба нет. |
| Глубокий кариес |
Достаточно сильная боль от температур- ных раздражителей, быстро проходящая после их устранения |
Электровозбудимость пульпы в пределах нормы, иногда может быть снижена до 10-12 мкА |
На рентгенограмме в коронке зуба имеется значительный дефект отделенный от полости зуба слоем дентина различной толщины, сообщение с полости зуба нет. В области верхушек корня в периодонте патологических изменений нет. |
Показания для консультации узких специалистов:
не требуется.
Дифференциальная диагностика кариеса эмали в стадии белого (меловидного) пятна (начального кариеса) (к02
0) - следует дифференцировать от начальных стадий флюороза и гипоплазии эмали.
Таблица - 8. Данные дифференциальной диагностики кариеса в стадии пятна
| Заболевание | Общие клинические признаки |
Отличительные признаки |
|
Гипоплазия эмали (пятнистая форма) |
Течение часто бессимптомное. На поверхности эмали клинически определяются меловидные пятна различной величины с гладкой блестящей поверхностью |
Пятна расположены в нетипичных для кариеса участках (в выпуклых поверхностях зубов, в области бугорков). Характерны строгая симметричность и системность поражения зубов соответственно срокам их минерализации. Границы пятен более четкие, чем при кариесе. Пятна не окрашиваются красителями |
|
Флюороз (штриховая и пятнистая формы) |
Наличие меловидных пятен на поверхности эмали с гладкой блестящей поверхностью Поражаются постоянные зубы. |
Пятна возникают в нетипичных для кариеса местах. Пятна множественные, расположены симметрично на любом участке коронки зуба, не окрашиваются красителями |
Необходимо дифференцировать от среднего кариеса, клиновидного дефекта, эрозии зубов и некоторых форм флюороза (меловидно-крапчатый и эрозивный).
Таблица - 9. Данные дифференциальной диагностики поверхностного кариеса
| Заболевание | Общие клинические признаки |
Отличительные признаки |
|
Флюороз (меловидно- крапчатая и эрозив- ная формы) |
На поверхности зуба выявляется дефект в пределах эмали |
Локализация дефектов не типична для кариеса. Участки деструкции эмали расположены беспорядочно |
| Клиновидный дефект |
Дефект твердых тканей зубов эмали. Иногда могут быть боли от механических, химических и физических раздражителей |
Поражение своеобразной конфигурации (в виде клина) располагается, в отличие от кариеса, на вестибулярной поверхности зуба, на границе коронки и корня. Поверхность дефекта блестящая, гладкая, не окрашивается красителями |
|
Эрозия эмали, дентина |
Дефект твердых тканей зубов. Боли от механических, химических и физических раздражителей |
Прогрессирующие дефекты эмали и дентина на вестибулярной поверхности коронковой части зубов. Поражаются резцы верхней челюсти, а также клыки и премоляры обеих челюстей. Резцы нижней челюсти не поражаются. Форма по глубине поражения слегка вогнута |
|
Гипоплазия эмали (пятнистая форма) |
Течение часто бессимптомное. На поверхности эмали клинически определяются меловидные пятна различной величины с гладкой блестящей поверхностью |
Поражаются преимущественно постоянные зубы. Пятна расположены в нетипичных для кариеса участ- ках (на выпуклых поверхностях зубов, в области бугров). Характерны строгая симметричность и системность поражения зубов соответственно срокам их ми- нерализации. Границы пятен более четкие, чем при ка- риесе. Пятна не окрашиваются красителями |
Дифференциальная диагностика кариеса дентина (к 02.1) (среднего кариеса) - следует дифференцировать от поверхностного и глубокого кариеса, хронического верхушечного периодонтита, клиновидного дефекта.
Таблица - 10. Данные дифференциальной диагностики среднего кариеса
| Заболевание | Общие клинические признаки |
Отличительные признаки |
|
Кариес эмали в стадии пятна |
Локализация процесса. Течение, как правило, бессимптомное. | Изменение цвета участка эмали.Отсутствие полости. Чаще всего отсутствие реакции на раздражители |
|
Кариес эмали в стадии пятна с нарушением целостности поверх- ностного слоя, поверхностный кариес |
Локализация полости. Течение часто бессимптомное. Наличие кариозной полости. Стенки и дно полости чаще всего пигментированы. |
Слабые боли от химических раздражителей. Реакция на холод отрицательная. ЭОД — 2-6 мкА Полость расположена в пределах эмали. При зондировании более выражена болезненность в области дна полости |
|
Начальный пульпит (гиперемия пульпы) глубокий кариес |
Наличие кариозной полости и ее локализация. Боли от температурных, механических и химических раздражителей. |
Болезненность при зондировании Боли проходят после устранения раздражителей. В большей степени болезненно зондирование дна полости. ЗОД 8-12 мкА |
| Клиновидный дефект |
Дефект твердых тканей зуба в области шейки зубов |
Кратковременная болезненность от раздражителей, в отдельных случаях болезненность при зондировании. Характерные локализация и форма дефекта |
|
Хронический перио донтит |
Кариозная полость Кариозная полость, как правило, сообщает- ся с полостью зуба. |
Зондирование полости без- болезненное. Реакция на раздражители отсутствует. ЭОД свыше 100 мкА. На рентгенограмме определяются изменения, характерные для одной из форм хронического периодонтита. Препарирование полости безболезненное |
Дифференциальная диагностика начального пульпита
(гиперемии пульпы) (к04.00) (глубокого кариеса)
- необходимо дифференцировать от среднего кариеса, от хронических форм пульпита (хронического простого пульпита), от острого частичного пульпита.
Таблица - 11. Данные дифференциальной диагностики глубокого кариеса
| Заболевание | Общие клинические признаки | Отличительные признаки |
| Средний кариес |
Кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Боли от механических, химических и физических раздражителей |
Полость более глубокая, с хорошо выраженными нависающими краями эмали. Боли от раздражителей проходят после их устранения. Электровозбудимость может быть снижена до 8-12 мкА |
| Острый частичный пульпит |
Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Самопроизвольные боли усиливающие от всех видов механических, химических и физических раздражителей. При зондировании дна полости болезненность равномерно выражена по всему дну |
Характерны боли, возникающие от всех видов раздражителей, продолжающиеся длительное время после их устранения, а также боли приступообразного характера, возникающие без видимых причин. Может наблюдаться иррадиация болей. При зондировании дна кариозной полости, как правило, болезненность в каком-то участке. ЭОД-25мкА |
| Хронический простой пульпит | Глубокая кариозная полость сообщающаяся с полостью зуба в одной точке. При зондировании болезненность в одной точке, вскрытый рог пульпы и кровоточит |
Характерны боли, возникающие от всех видов раздражителей, продолжающиеся длительное время после их устранения, а также боли ноющего характера. При зондировании дна кариозной полости, как правило, болезненность во вскрытом участке рога пульпы ЭОД 30-40мкА |
Медицинский туризм
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения:
· остановка патологического процесса;
· восстановление эстетики зубного ряда.
Тактика лечения:
При препарировании кариозных полостей рекомендуется руководствоваться следующими принципами:
· медицинской обоснованности и целесообразности;
· щадящего отношения к непораженным тканям зуба;
· безболезненности всех проводимых процедур;
· визуального контроля и удобства работы;
· сохранения целостности соседних зубов и тканей полости рта;
· рациональности и технологичности манипуляций;
· создания условий для эстетического восстановления зуба;
· эргономики.
План лечения больного с кариесом зубов:
Общие принципы лечения пациентов с кариесом зубов предусматривает несколько этапов:
1. До препарирования кариозной полости необходимо максимально устранить кариесогенную ситуацию в полости рта, микробный налет, факторы, обуславливающие процесс деминерализации и разрушения зубов
2. Обучение пациента гигиене полости рта рекомендации по выбору предметов и средств гигиены, профессиональная гигиена, рекомендации по коррекции диеты.
3. Проводится лечение пораженного кариесом зуба.
4. При кариеса стадии белого пятна проводится реминерализующая терапия.
5. При остановившемся кариеса проводятся фторирование зубов.
6. При наличии кариозной полости проводятся препарирование кариозной полости и подготовка к пломбированию.
7. Восстанавливаетя анатомическая форма и функция зуба пломбировочными материалами.
8. Осуществляются мероприятия по профилактике осложнении после лечения.
9. Даются рекомендации пациенту о сроках повторного обращения и профилактике стоматологических заболеваний.
10. Делаются запись лечения в карточке отдельно для каждого зуба форма 43-у. При лечении используется материалы и лекарства, которые имеют разрешение к применению на территории РК
Лечения больного с кариесом эмали в стадии белого (меловидного) пятна (начального кариеса) (к02 .0)
Таблица - 12. Данные о лечении кариеса в стадии пятна
Лечения больного с кариесом эмали м (к02.0) (поверхностным кариесом)
Таблица - 13. Данные о лечении поверхностного кариеса
Лечения больного с кариесом дентина (к02.1) (средним кариесом)
Таблица - 14. Данные о лечении среднего кариеса
Лечения больного с начального пульпита (гиперемии пульпы) (к04.00) (глубокого кариеса)
Таблица - 15. Данные о лечении глубокого кариеса
Немедикаментозное лечение: Режим III. Стол № 15.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Таблица - 16. Данные о лекарственных формах и пломбировачных материалах применяемые при лечении кариеса
| Назначение | Название лекарственного препарата или средства/МНН | Дозировка, способ применения | Разовая доза, кратность и длительность применения |
|
Местные анестетики применяемые при обезболиваний. Выбрать один из предложенных анестетиков. |
Аrticaine + epinephrine |
1:100000, 1:200000, 1,7 мл, инъекционное обезболивание |
1:100000, 1:200000 По 1,7 мл, однократно |
|
Articaine + epinephrine |
4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание | По 1,7 мл, однократно | |
|
Лидокаин/ lidocainum |
2% раствор, 5,0 мл инъекционное обезболивание |
По 1,7 мл, однократно | |
|
Лечебные прокладки применяемые при лечении глубокого кариеса. Выбрать один из предложенных |
Материал стоматологический прокладочный двухкомпонентный на основе гидроксида кальция химического отверждения |
базовая паста 13г, катализатор 11г на дно кариозной полости |
Однократно по капле 1:1 |
|
Материал стоматологический прокладочный на основе гидроксида кальция |
на дно кариозной полости |
Однократно по капле 1:1 | |
| Cветоотверждаемая рентгеноконтрастная паста на основе гидроокиси кальция |
базовая паста 12г, катализатор 12г на дно кариозной полости |
Однократно по капле 1:1 | |
|
Демеклоциклин+ Триамцинолон |
Паста 5 г на дно кариозной полости |
||
|
Хлорсодержащие препараты. |
Гипохлорит натрия | 3% раствор, обработка кариозной полости |
Однократно 2-10мл |
|
Хлоргексидина биглюконат/ Хлоргексидин |
0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости |
Однократно 2-10мл |
|
|
Гемостатические препараты Выбрать один из предложенных. |
Капрамин Средство вяжущие стоматологическое для обработки корневых каналов, при капиллярном кровотечении, жидкость для местного применения |
30 мл, при кровоточивости десен | Однократно 1-1,5 мл |
| Visco Stat Clear | 25% гель, при кровоточивости десен | Однократно необходимое количество | |
|
Материалы предназначенные для изолирующих прокладок 1.Стеклоиономерные цементы Выбрать один из предложенных материалов. |
Материал пломбировочный стеклоиономерный облегченного смешивания | Порошок А3 - 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка | |
| Кавитан плюс |
Порошок 15г, жидкость 15мл Изолирующая прокладка |
Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции | |
| Ионосил |
паста 4г, паста 2,5г Изолирующая прокладка |
Однократно необходимое количество | |
| 2.Цинк-фосфатные цементы | Адгезор |
Порошок 80г., жидкость 55г Изолирующая прокладка |
Однократно 2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать |
|
Материалы предназначенные для постоянный пломбы. Постоянные пломбировочные материалы. Выбрать один из предложенных материалов. |
Филтек Z 550 |
4,0г пломба |
Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, |
| Харизма |
4,0г пломба |
Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, |
|
| Филтек Z 250 |
4,0г пломба |
Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, |
|
| Филтек ультимат |
4,0г пломба |
Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, |
|
| Харизма |
Базовая паста 12г катализатор 12г пломба |
Однократно 1:1 |
|
| Эвикрол |
Порошок 40г, 10г, 10г, 10г, жидкость 28г, пломба |
Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции | |
|
Адгезивная система. Выбрать один из предложенных адгезивных систем. |
Syngle Bond 2 |
жидкость 6г в кариозную полость |
Однократно 1 капля |
| Prime&Bond NT |
жидкость 4,5 мл в кариозную полость |
Однократно 1 капля |
|
| Эйч гель |
гель 5г в кариозную полость |
Однократно Необходимое количество |
|
| Временные пломбировочные материалы | Искусственный дентин |
Порошок 80г, жидкость - дистиллированная вода в кариозную полость |
Однократно 3-4 капли жидкости смешать необходимым количеством порошка до пастообразной консистенции |
| Дентин-паста MD-TEMP |
Паста 40г в кариозную полость |
Однократно необходимое количество | |
| Абразивные пасты | Депурал нео |
Паста 75г для полирования пломбы |
Однократно необходимое количество |
| Супер полиш |
Паста 45г для полирования пломбы |
Однократно необходимое количество |
Другие виды лечения, оказываемое на амбулаторном уровне:
по показанием физиотерапевтическое лечение по показаниям (наддесневой электрофорез)
Индикаторы эффективности лечения:
· удовлетворительное состояние;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление эстетики зубов и зубного ряда.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
нет
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
Основой первичной профилактики кариеса зубов
является использование методов и средств, направленных на устранение факторов риска и причин возникновения заболевания. В результате профилактических мероприятий начальные стадии кариозного поражения могут стабилизироваться или подвергнуться обратному развитию.
Методы первичной профилактики:
· стоматологическое просвещение населения
· индивидуальная гигиена полости рта.
· эндогенное использование фторидов.
· местное применение реминерализующих средств.
· герметизация фиссур зубов.
Дальнейшее ведения:
не проводятся.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна - доктор медицинских наук, профессор, Директор института стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени.Санжара Джапаровича Асфендиярова;
2. Абдикаримов Сериккали Жолдасбаевич - кандидат медицинских наук., доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени.Санжара Джапаровича Асфендиярова;
3.Уразбаева Бакитгуль Мирзашовна - ассистент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени.Санжара Джапаровича Асфендиярова;
4.Тулеутаева Райхан Есенжановна - кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.
Указание на отсутствие конфликта интересов : нет
Рецензенты:
1. Маргвелашвили В.В - доктор медицинских наук, профессор Тбилисского Государственного Универститета, руководитель департамента стоматологии и челюстно-лицевой хирургии;
2. Жанарина Бахыт Секербековна - доктор медицинских наук, профессор
РГП на ПХВ ЗКГМУ им М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии.
Указание условий пересмотра протоколов:
пересмотр протокола через 3 года или при появлении новых методов диагностики или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Мобильное приложение "Doctor.kz"
Кариес зубов — заболевание, характеризующееся прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба. Возбудитель- стрептококк мутанс, скапливающийся на поверхности эмали, обычно в ретенционных местах, в виде мягкого зубного налета.
Кариес зубов (caries dentis) - патологический процесс проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием полости.
Клинические признаки кариеса зубов хорошо изучены. В соответствии с изменениями в тканях зуба и клиническим проявлением создано несколько классификаций, в основу которых положены различные признаки.
В классификации ВОЗ (9-й пересмотр) кариес выделен в отдельную рубрикацию.
В нашей стране наиболее широкое распространение получила топографическая классификация, в соответствии с которой различают 4 стадии:
Стадия пятна (macula cariosa), или кариозная деминерализация. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого и даже пятна с черным оттенком.
Клинические наблюдения показывают, что белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) превращается в поверхностный кариес за счет нарушения целости поверхностного слоя или в пигментированное пятно вследствие замедления процесса деминерализации. Это и есть процесс стабилизации. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникает дефект тканей.
Для определения глубины поражения тканей зуба, выбора метода и прогноза проводимого лечения имеет значение размер кариозного пятна. Чем больше площадь поражения (пятна), тем интенсивнее течение патологического процесса и тем скорее он завершится образованием видимого поражения. Если коричневое кариозное пятно занимает 1/3 или более проксимальной поверхности зуба, то независимо от данных клинического осмотра (анамнез, зондирование) под таким пятном имеет место поражение твердых тканей по типу среднего кариеса.
Кариес в стадии белого пятна протекает бессимптомно и обнаруживается только при внимательном осмотре
Кариес в стадии пигментированного пятна также протекает бессимптомно.
Кариозное пятно следует дифференцировать от пятна при гипоплазии и флюорозе. Для гипоплазии характерна симметричность поражения одноименных зубов, что обусловлено одновременностью их закладки, развития и минерализации. При флюорозе имеются множественные, как белые, так и коричневые, не имеющие четких границ пятна, располагающиеся на поверхностях всех групп зубов. При высоком содержании фтора в питьевой воде размер пятен увеличивается, а характер изменений более выражен: эмаль всей коронки зуба может иметь коричневый цвет. Для флюороза характерна эндемичность поражения - проявление у всех или большинства жителей какого-либо региона.
Поверхностный кариес (caries superficialis). Он возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений эмали зуба. Для поверхностного кариеса характерно возникновение кратковременной боли, в основном от химических раздражителей - сладкого, соленого, кислого. Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей. Это чаще наблюдается при локализации дефекта у шейки зуба - на участке зуба с наиболее тонким слоем эмали. При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект (полость); он определяется по наличию шероховатости при зондировании поверхности зуба. Нередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или пигментированного пятна. Значительные затруднения возникают при диагностике поверхностного повреждения в области естественных фиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение - повторные осмотры через 3-6 мес.
Поверхностный кариес необходимо дифференцировать от гипоплазии, эрозии твердых тканей и клиновидного дефекта.
При гипоплазии поверхность эмали гладкая, неразмягченная, дефекты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.
Эрозия твердых тканей зубов имеет чашеобразную форму, дно ее гладкое, блестящее. Эрозия часто сопровождается гиперестезией - повышенной чувствительностью к механическим, химическим и температурным раздражителям. В анамнезе нередко выявляется частое употребление соков, фруктов и кислой пищи.
Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки зубов, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта. Обычно протекает бессимптомно.
Средний кариес (caries media). При этой форме кариозного процесса целостность эмалево-дентинного соединения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина. При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда от воздействия механических, химических и температурных раздражителей могут возникать кратковременные болевые ощущения, которые быстро проходят после устранения раздражителей. При осмотре зубов обнаруживают неглубокую кариозную полость, заполненную пигментированным и размягченным дентином, что определяется при зондировании. В фиссурах жевательной поверхности полость определяют путем зондирования. В неповрежденной фиссуре зонд обычно не задерживается, так как отсутствует размягченный дентин, а при наличии размягченного дентина зонд задерживается, что и является решающим диагностическим признаком.
Препарирование кариозной полости обычно безболезненно или слабо чувствительно, но в некоторых случаях, особенно при манипуляции в области ее стенок, может сопровождаться болезненностью.
Средний кариес дифференцируют от клиновидного дефекта, эрозии, глубокого кариеса и хронического периодонтита. От клиновидного дефекта и эрозии средний кариес отличают по тем же признакам, что и при дифференцированной диагностике поверхностного кариеса. От глубокого кариеса эту форму поражения дифференцируют на основании жалоб больного и данных объективного осмотра (см. далее).
Сходство среднего кариеса с хроническим периодонтитом состоит в отсутствии болевых ощущений при наличии кариозной полости. Различие этих двух заболеваний заключается в том, что препарирование полости при кариесе болезненно, а при периодонтите реакция на препарирование отсутствует, так как пульпа некротизирована. В соответствии с этим различна и реакция на внешние раздражения: в случае среднего кариеса зуб реагирует на температурные и химические воздействия, а при периодонтите реакция на эти раздражители отсутствует.На рентгенограмме при кариесе ткани пародонта не изменены, а при хроническом периодонтите имеются деструктивные изменения в костной ткани.
Глубокий кариес (caries profunda). При этой форме кариозного процесса имеются значительные изменения дентина, что обусловливает и жалобы. Больные указывают на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, проходящих после устранения раздражителя. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Нередко имеются нависающие края эмали. Зондирование дна кариозной полости безболезненно. В некоторых случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после устранения раздражителя, ощущение неловкости в зубе. Как правило, процесс имеет хроническое течение (длительный).
Глубокий кариес дифференцируют от среднего кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпитов.
От среднего глубокий кариес отличается более выраженными жалобами (кратковременные боли от всех видов раздражителей: механических, химических, температурных), что зависит от глубины кариозной полости.
От острого очагового и хронического фиброзного пульпита глубокий кариес отличают по выраженным при пульпите приступообразным и более продолжительным болям от внешних раздражителей, а также по наличию самопроизвольных болей, без воздействия внешних раздражителей. Если определить состояние пульпы невозможно, то с целью уточнения диагноза накладывают временную пломбу. После препарирования кариозной полости и тщательного высушивания производят ее пломбирование дентином на 10-14 дней. При этом нельзя применять лекарственные препараты, особенно обезболивающие. Отсутствие боли в этот период подтверждает диагноз глубокого кариеса, а появление ноющих приступообразных болей при изоляции зуба от внешних воздействий указывает на воспаление пульпы.
Факторы, влияющие на возникновение кариеса зуба, принято делить на общие и местные. Следует отметить, что это деление чисто условное. Так, диета влияет на обменные процессы в организме. С другой стороны, остатки пищи на поверхности зуба, особенно углеводы, активно влияют на образование кислоты в зубной бляшке и приводят к локальному снижению рН. К местным факторам относят слюну. Однако количество и качество слюны, содержание в ней неспецифических и специфических факторов защиты (секреторные иммуноглобулины) зависят от общего состояния организма.
Взаимодействие основных факторов представлено на схеме.
Как следует из вышеизложенного материала, изменения в твердых тканях зубов при кариесе могут выражаться в очаговой деминерализации или в деструкции ткани, приводящей к появлению кариозной полости. Характер изменений в тканях и определяет выбор метода лечения. При некоторых формах очаговой деминерализации лечение проводится без препарирования тканей зуба; при наличии кариозной полости производится препарирование тканей с последующим пломбированием.
