Безболезненность - уже привычный принцип современной стоматологии. Лечение не должно вызывать дискомфорта и уж тем более - сопровождаться стрессовыми ощущениями, страхом.
Большинство стоматологических манипуляций проводится под анестезией. Методы обезболивания подбираются в зависимости от индивидуальных особенностей организма, возраста и состояния здоровья, предпочтений пациента и сложности лечебных процедур.
Есть два основных вида анестезии — местная и общая. В первом случае происходит «отключение» болевой чувствительности с сохранением сознания человека и других видов чувствительности (на прикосновение, воздействие холодом). Во втором - временная и обратимая потеря сознания, сопровождающаяся полным обезболиванием всего тела и расслаблением скелетных мышц.
Местный наркоз показан при несложных и непродолжительных процедурах - он самый популярный в стоматологической практике, поскольку практически не имеет противопоказаний.
Общий рекомендован при комплексных и затратных по времени челюстно-лицевых операциях, а также в тех случаях, когда пациент неадекватно реагирует на лечение, испытывает панический страх перед стоматологом и т.п. Имеет много противопоказаний и иногда вызывает ряд осложнений, поэтому практикуется только в исключительных случаях.
Оба вида обезболивания осуществляют следующими способами: инъекционным и неинъекционным.
Инъекционный наркоз подается посредством укола - препарат вводится в ткани слизистой оболочки ротовой полости, в надкостницу или кость, внутривенно. При неинъекционной анестезии лекарство наносится на поверхность слизистой, подается посредствам ингаляции - то есть вдыхается через легкие.
Направлено на блокирование нервных импульсов в области операционного поля. В среднем эффект от него длится 1-2 часа. Пациенты не чувствуют боли, но ощущают прикосновения, холод.
В стоматологии чаще всего используется при:
В зависимости от технологии проведения, способа воздействия на ткани и длительности эффекта различают несколько видов местной анестезии.
Рассмотрим их более подробно:
Общее обезболивание в стоматологической практике применяется нечасто. И только в тех клиниках, где есть штатная должность анестезиолога и оборудование, необходимое для «подачи» наркоза пациенту и на случай экстренной реанимации, которая может потребоваться при осложнениях.
Чаще всего общий наркоз показан людям, испытывающим панический страх перед стоматологами, а также при сложных длительных операциях - множественной имплантации, исправлении так называемой волчьей пасти и т.п.
Иногда эти два вида комбинируются. Например, при обширных операциях на лице.
Главные недостатки общего наркоза - большое количество противопоказаний и высокая вероятность осложнений.
Ингаляционный наркоз: 1. Вдох, клапан открыт. 2. Выдох, клапан закрыт
Используются:
Первые три наименования - это препараты на основе артикаина - сильнодействующего анестетика, получившего широчайшее применение в стоматологии.
Уколы выполняются специальным карпульными шприцами с тончайшими иглами - диаметром лишь 0,3 мм. Они в два раза тоньше обычных медицинских игл и практически не ощущаются пациентами.
Для обеспечения максимально долгого анестетического эффекта также используется бупивакаин - он «работает» до 13 часов, но при этом высоко токсичен.
А вот для инъекций в современных клиниках лидокаин уже не используют - равно, как как и новокаин, тримекаин - они слишком токсичны и имеют низкую эффективность.
Для ингаляционного наркоза врачи чаще всего используют закись азота, трихлорэтилен. Для внутривенного - кетамин, гексенал, пропанидид, натрия оксибутират и другие средства, оказывающие снотворное, седативное, мышечно-релаксантное свойство.
Самые частые осложнения после местного наркоза:
Среди других осложнений - спазмы жевательных мышц (при травмировании иглой), аллергия на обезболивающий препарат, временная потеря чувствительности лицевых мышц. Еще реже происходит отлом иглы, в единичных случаях - инфицирование.
Стоит отметить, что осложнения от местной анестезии возникают чрезвычайно редко. Это самый безопасный и простой вид обезболивания.
А вот от общего наркоза осложнения случаются чаще:
Самые опасные последствия - нарушение дыхательной и сердечной деятельности, при которых без реанимационных мероприятий может наступить смерть.
Два наиболее часто используемых вида анестезии, применяемых детскими стоматологами - аппликационная и внутрисвязочная. Комбинация этих двух видов позволяет проводить полностью безболезненное врачебное вмешательство.
Перед тем, как начать лечение кариеса или пульпита, удалить зуб или вскрыть флюс, детский стоматолог обрабатывает участок вокруг проблемной зоны анестетиком в виде геля, мази или спрея с лидокаином (в препаратах для аппликационной анестезии лидокаин содержится малых концентрациях, не опасных для организма ребенка).
Когда слизистая «немеет», врач с помощью тончайшей карпульной иглы делает внутрисвязочное обезболивание - ребенок в этот момент не чувствует никакого дискомфорта. Первым уколом вводится небольшое количество лекарства - 0,1-0,2 мл. Через минуту или полторы врач вводит остальную часть дозы - таким образом ребенок не ощущает процесс прохождения игры внутри мягких тканей.
Наиболее безопасный инъекционный препарат для малышей до пяти лет - скандонест или септанест без адреналина в составе. Для деток старше пяти лет подходит ультракаин с низкой концентрацией адреналина (1:200 000).
Ни в коем случае не используются в детской стоматологии такие токсичные для неокрепшего организма препараты, как дикаин, аметокаин, тетракаин!
Кормление грудью - не противопоказание к анестезии. Современные анестетики используются в малых дозах и выводятся из организма быстро - от 20 минут до 2 часов. С учетом этого времени мамам лучше покормить ребенка непосредственно перед походом к врачу или заранее сцедить молоко.
А вот во время вынашивания ребенка лучше отказаться от использования анестетиков. Если без них все-таки не обойтись - планировать поход к стоматологу рекомендовано в период второго триместра. В это время вероятность осложнений самая низкая.
Предпочтение следует отдавать щадящим средствам, которые вводятся в небольшой концентрации и оказывают самый непродолжительный эффект. Мепивакаин и бупивакаин для беременных противопоказан! Эти препараты могут вызвать замедление сердечной деятельность плода. А филипрессин и октапрессин может вызвать сокращение матки!
Уровень эффективности лечения зубов пациента в стоматологии в большой мере зависит от того, безболезненно ли проходит лечение. Ведь проблема боли у пациентов важна и достаточно актуальна. Люди, откладывая визит к своему стоматологу, запускают болезнь так, как опасаются болезненности манипуляции лечения зубов.
Однако существуют разные методы обезболивания зубов, что позволяют полностью ликвидировать все болевые ощущения путем проведения качественной анестезии.
Действенные местные анестетики в стоматологии - прекрасное решение полного исключения болевого ощущения при лечении ротовой полости или зубов, потому что позволяют сохранять связь пациента и врача. Анестетик притупляет рецепторы, что приводит к блокировке боли при лечении зубов или полости рта.
При лечении ротовой полости и зубов применяется анестезия - общая или местная.
Наркоз (общая анестезия) применяется достаточно редко. При этом обезболивании пациент находится без сознания пока идет лечение, ничего не ощущает. Наркоз (общая анестезия) применяется только при обширных операциях или же при лечении малышей. Данный вид имеет слишком много противопоказаний и всевозможных осложнений, поэтому стоматологи почти всегда предпочитают местную анестезию. Это лучший вариант для стоматологического вмешательства.
Местная анестезия – обезболивание путем проведения замораживания или укол в десну. В этом виде анестетик временно отключает чувствительность боли в определенной для лечения зоне. Тактильные ощущения при местном обезболивании сохраняются. Пациент чувствует прикосновения, давления на зуб или десну, но боль у пациента отсутствует. Чтобы обезболить верхний зуб пациента вводят местный анестетик около больного зуба в десну. Это анестезия инфильтрационная. Нижние зубы - путем ввода пациенту местного анестетика возле нижнего челюстного нерва. Это будет анестезия проводниковая. Она приведет к онемению языка, нижней челюсти.
В стоматологической практике существует еще и анестезия аппликационная, которая сделает безболезненной лечение определенной области слизистой оболочки ротовой полости при помощи нанесения на нее специального геля или спрея. Данная анестезия будет уместной перед анестезией инфильтрационной, чтобы укол от иглы был неощутим для пациента.
Анестетик в своем составе имеет местные анестетики, консерванты, вазоконстрикторы и стабилизаторы. Препарат, которым проводится местная анестезия для эффекта обезболивания, может содержать не все перечисленные составные компоненты. Для эффективной блокировки импульсов нервных окончаний используют один анестетик, а для продления периода действия, усиления обезболивающего эффекта нужны вазоконстрикторы (адреналин). Он применяется для создания, поддержания достаточной концентрации препарата в области лечения. Консерванты, стабилизаторы используют в практике для того, чтобы увеличить сроки хранения анестезии.
Анестетик – уникальное вещество, которое подавляет возбудимость рецептора, отключает импульс к нервным волокнам пациента, после чего происходит обезболивание.
Анестетик имеет основные требования:
Местный анестетик оказывает прямое подавляющее действие на рецептор и начинает снижаться проницаемость натриевых каналов у пациента, при этом полностью нарушено вхождение натрия в клетку человека, после чего происходит генерация потенциала действия и это все приводит к отсутствию чувствительности и обезболиванию при лечении. Поочередно отключается чувствительность: в начале болевая, затем вкусовая, далее температурная и в конце тактильная. Так происходит процесс обезболивания.
Для продления эффекта безболезненного лечения в местный анестетик нужно добавить вазоконстриктор (например, адреналин). Однако у пациентов с болезнями сердца, он создает большую опасность сердечного приступа. Вазоконстриктор может спровоцировать у пациента расслабление мышцы бронхов, кишечника, расширить зрачки, значительно повысить сахар в крови, усилить обмен в ткани и вызвать много побочный реакций. Но если исключить адреналин из препарата местной анестезии, то это приведет к неэффективности и процесс обезболивания у пациента не произойдет.
Решение о применении данного вещества при лечении должно приниматься опытным стоматологом, в крайнем случае. Ведь после добавления адреналина к местному анестетику, значительно повышается эффективность самой анестезии при лечении зубов, уменьшается ее токсичность для пациента. Это происходит за счет очень медленного всасывания обезболивающего препарата в кровь. И иногда токсичные осложнения, появляющиеся в процессе проведения местной анестезии, по ошибке относят к побочному эффекту вещества адреналин.
Перед лечением зубов врачу стоит подобрать действенное средство местной анестезии индивидуально для каждого человека. Подходящий анестетик выбирается в зависимости от самой процедуры, продолжительности вмешательства, а также переносимости пациентом анестезирующего препарата.
Химические свойства разделяют анестетик местный на такие группы, как замещенные амиды (артикаин, лидокаин, тримекаин) и сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин). Эти две группы имеют различие в биотрансформации, а главное - в побочных эффектах для пациента.
Классификация согласно способу проведения делит местные анестетики в стоматологии те, что делаются для поверхностной анестезии и те, что делают для проводниковой и инфильтрационной анестезии.
По длительности своего действия выделяют анестетик короткого, среднего и длительного действия.
В стоматологической клинике для качественного обезболивания берут местный анестетик последнего поколения. Чтобы ввести препарат с местным анестетиком берут карпулы и карпульные шприцы, в которых уже заключен сам раствор. Качественное лечение зубов пациентов с использованием таких шприцов намного выше, чем простым одноразовым шприцем. Ведь игла значительно тоньше простых одноразовых шприцов и укол не такой болезненный.
Используемые ранее новокаин или лидокаин давно отошли на второй план, так как имеют невысокую действенность и аллергические проявления. Сегодня практически не применяют, в основном в качестве анестезии в государственных клиниках.
В передовых клиниках, занимающихся лечением зубов, для проведения хорошей анестезии используют действенные препараты, в основе которых артикаин или мепивакаин.
Артикаин – эффективный анестетик, который используют для качественного местного обезболивания (например, «Ультракаин»). Он состоит из артикаина и адреналина.
Мепивакаин - обладает большой способностью сужать сосуды, но и эффект от местной анестезии он имеет немного меньше. Препарат применяется при стоматологическом лечении у маленьких детей, беременных, а также пациентов, которые имеют гипертоническую болезнь и тем, кому полностью противопоказан адреналин. В таких случаях для лечения ротовой полости пациента применяется препарат, который содержит мепивакаин (например, «Скандонест»).
Главным критерием выбора эффективной местной анестезии станет характер предстоящего стоматологического вмешательства. Препарат врачом подбирается с учетом необходимой глубины лечения, длительностью местной анестезии согласно характеру и объему предстоящего вмешательства. При выборе анестетика влияют беременность, большой страх перед предстоящий манипуляцией, возможная патология у пациента. Учитывают при лечении наличие противопоказаний. Для использования анестетиков есть ограничения возраста. Всегда уточняется дозировка анестезии при стоматологическом лечении зубов маленьких детей или пожилых пациентов.
Чтобы местный анестетик был безопасен для пациента, следует учитывать противопоказания к использованию. Их можно сгруппировать:
В современной стоматологической практике широкий выбор безрецептурных средств, которые содержат анестетик и сделают лечение зубов безболезненным. Ведь она - главная причина сильного страха пациентов стоматологических поликлиник.
Современные клиники предлагают безболезненное лечение полости рта или зубов при помощи местного анестетика. Не надо бояться похода к врачу, откладывать этот визит и запускать болезнь, ведь на сегодня вылечить, удалить зуб или установить имплантат можно без болевых ощущений. Необходимо определиться со стоматологической клиникой и выбрать хорошего врача. Он сможет качественно вылечить зуб, подобрав действенный местный анестетик для обезболивания полости рта или зубов.
Это залог безболезненного лечения зубов и ротовой полости пациента.
На выбор метода местной анестезии для предотвращения дискомфорта во время лечения влияет характер патологических изменений в ткани и их возможное воздействие на эффективность местных анестетиков. Существуют различные методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия, проводниковая анестезия, мандибулярная анестезия и дополнительные методики.
Местная инфильтрационная анестезия.
Местную инфильтрационную анестезию можно охарактеризовать как метод, при котором раствор местного анестетика вводят в область того зуба, который будет подвергаться лечению. Таким образом, в этом участке мелкие нервные окончания блокируются и теряют способность проводить импульсы. Местная инфильтрационная анестезия обычно применяется для обезболивания пульпы зубов верхней челюсти. Благодаря способности местных анестетиков диффундировать через надкостницу и относительно пористую губчатую структуру кости верхней челюсти этот метод обезболивания является эффективным при эндодонтических манипуляциях при отсутствии инфекции (сопровождаемой местным воспалением). Однако очень часто в начале эндодонтического лечения имеется инфекция и показано применение других надежных методов обезболивания. Инфильтрационная анестезия может быть эффективной при последующих визитах, когда очистка и формирование корневых каналов уже выполнены.
У взрослых инфильтрационная анестезия на нижней челюсти в области премоляров и моляров редко бывает эффективной из-за неспособности раствора анестетика проникать через более плотную кортикальную кость. Но она может быть эффективна у значительного числа взрослых в области центрального и латерального резцов и в меньшей степени в области клыков.
У детей инфильтрационная анестезия в области нижней челюсти выполняется более успешно. Как правило, инфильтрационная анестезия на нижней челюсти эффективна до тех пор, пока имеются временные зубы. Когда временный зуб замещается постоянным, нужно применять проводниковую анестезию.
При инфильтрационной анестезии раствор анестетика вводят в область верхушки зуба, который будут лечить. Для адекватного обезболивания достаточно ввести 0,5-1,0 мл раствора. До начала лечения должно пройти примерно 3-4 мин. В редких случаях адекватное обезболивание пульпы, даже если она не поражена, после инфильтрации не наступает. Из клинического опыта известно, что наиболее частой причиной этого является введение недостаточного количества раствора анестетика в область верхушки зуба. Наиболее часто это происходит с резцами и клыками верхней челюсти, имеющими относительно длинные корни. Для инфильтрационной анестезии рекомендуется использовать 1-дюймовую иглу 27 размера.
Проводниковая анестезия.
При эндодонтической патологии зубов велика вероятность того, что инфильтрационная анестезия может быть неэффективной. В таких случаях рекомендуется проводниковая анестезия. Ее определяют как метод регионарной анестезии путем введения раствора соответствующего анестетика близко к основному стволу нерва, прекращая, таким образом, прохождение афферентных импульсов выше места блокады. Проводниковая анестезия, вероятно, будет успешной тогда, когда инфильтрационная анестезия неэффективна. Это обусловлено тем, что раствор анестетика вводят на некотором расстоянии от воспаленной или инфицированной ткани, где pH тканей и другие факторы близки к нормальным.
В стоматологии применяют несколько видов проводниковой анестезии. Ниже представлен только их обзор.
Анестезия в области верхней челюсти.
На верхней челюсти можно обезболивать следующие нервы: задний верхний альвеолярный, передний верхний альвеолярный, большой небный, носо-небный и вторую или верхнечелюстную ветвь тройничного нерва.
Проводниковая блокада заднего верхнего альвеолярного нерва, называемая также скуловой или туберальной анестезией, показана при необходимости обезболивания моляров верхней челюсти, кроме мезиально-щечного корня первого моляра. Кроме того, анестезируются подлежащий альвеолярный отросток, надкостница, соединительная ткань и слизистая оболочка со стороны щеки. При эндодонтическом лечении для анестезии мягких тканей неба обычно требуется вводить препарат со стороны неба. При лечении первого моляра нужно вводить 0,5 мл анестетика в переходную складку над мезиально-щечным корнем первого моляра.
Инфраорбитальная блокада выполняется легко и вызывает анестезию трех нервов: подглазничного, переднего верхнего альвеолярного и среднего верхнего альвеолярного. Эта блокада обеспечивает анестезию пульпы центральных и латеральных резцов, клыков, премоляров и мезиально-щечного корня первого верхнечелюстного моляра, включая кость и мягкие ткани на щечной поверхности. Для анестезии мягких тканей неба обычно необходима небная инфильтрация.
При проводниковой анестезии заднего верхнего альвеолярного и подглазничного нервов в область инъекции вводят 0,9 мл раствора анестетика. Для нижнеглазничной блокады нерва используют 15/8-дюймовую иглу 25-го размера (0,5 мм-41 мм), тогда как для проводниковой блокады заднего верхнего альвеолярного нерва рекомендуется использовать 1-дюймовую иглу 25-го или 27-го размера.
При эндодонтическом лечении часто необходима анестезия неба и десневого края зуба, на котором будет фиксирован кламп коффердама. Адекватного обезболивания можно достичь путем введения 0,3 мл раствора анестетика в слизистую оболочку неба на 3-5 мм от десневого края.
Большие участки неба редко хорошо обезболиваются, но при необходимости можно легко выполнить две проводниковые блокады: большого небного и носо-небного нервов.
Блокада большого (или переднего) небного нерва обеспечивает анестезию твердых и мягких тканей от третьего моляра до первого премоляра. В области первого премоляра может быть частичная анестезия, так как этот участок иннервируется также волокнами носо-небного нерва.
Носо-небный нерв выходит на небо через резцовое отверстие, расположенное на средней линии сразу за центральными резцами и прямо под резцовым сосочком. Он обеспечивает чувствительную иннервацию твердых и мягких тканей передней части верхней челюсти и дистально до первого премоляра, где уже появляются волокна большого небного нерва. Для выполнения этого вида обезболивания рекомендуется применять 1-дюймовую иглу 27-го размера.
Из-за высокой плотности мягких тканей неба и их прочной фиксации к кости небные инъекции считаются потенциально травматичными. Анатомически адекватная анестезия, достаточное давление, медленное продвижение иглы в ткани и плавное введение не более 0,5 мл раствора помогут выполнить анестезию неба с минимальной болезненностью.
Проводниковая блокада верхнечелюстного нерва или второй ветви тройничного нерва должна применяться тогда, когда другие методы обезболивания оказываются неэффективными из-за инфекции, сопровождающей воспаление. Эта блокада обеспечивает анестезию всего верхнечелюстного нерва к периферии от места инъекции:
пульпы всех верхних зубов на стороне инъекции;
мягких тканей и кости со стороны щеки;
твердого неба на стороне инъекции и верхней губы;
верхнего отдела шеи;
половину поверхности носа и нижнего века.
Для блокады верхнечелюстного нерва имеются две внутриротовые методики. Первая, высокая туберальная инъекция, как при блокаде заднего верхнего альвеолярного нерва, за исключением того, что в этом случае иглу вводят на большую глубину. Применяют иглу 25-го размера и вводят 1,8 мл раствора. При второй внутриротовой методике входят в большое небное отверстие, которое обычно располагается на небе между вторым и третьим верхними молярами в месте соединения альвеолярного отростка и небной кости. Иглу 25-го размера осторожно вводят в отверстие на глубину 1/4 дюйма (38 мм). После аспирации медленно вводят 1,8 мл раствора анестетика. Данные виды анестезии сопровождаются высоким риском развития гематомы.
Мандибулярная анестезия.
Обезболивание пульпы зубов нижней челюсти обычно выполняют путем проводниковой блокады нижнего альвеолярного нерва. Кроме того, при этом развивается анестезия мягких тканей щеки и кости кпереди от нижних моляров. Вместе с нижним альвеолярным нервом, как правило, необходимо блокировать язычный нерв. Наступает анестезия передних двух третей языка, дна полости рта, слизистой оболочки и надкостницы на язычной стороне нижней челюсти. Используют иглу 25-го размера и после тщательной аспирации вводят 1,5 мл раствора анестетика.
Успешная блокада нижнего альвеолярного и язычного нервов обеспечивает анестезию всех тканей нижней челюсти, кроме слизистой щеки и надкостницы в области моляров. Для обезболивания этой области нужно выполнить блокаду щечного нерва. При блокаде нижнего альвеолярного нерва он не выключается, так как является передним ответвлением нижнечелюстного нерва, а нижний альвеолярный и язычный нервы являются задними ответвлениями нижнечелюстного нерва. Для блокады щечного нерва используют иглу 25-го размера и вводят 0,3 мл раствора анестетика в слизистую дистально-щечно от последнего моляра.
При отсутствии патологии пульпы и периапикальных тканей проводниковая блокада нижнего альвеолярного нерва эффективна (адекватное обезболивание) в 80-85% случаев. При наличии патологических изменений в пульпе ее эффективность будет значительно меньше. Из-за высокой плотности кости нижней челюсти у взрослых инфильтрационная анестезия в боковых участках в области премоляров и моляров малоэффективна, поэтому основным способом обезболивания становится проводниковая анестезия. Если и она оказывается неэффективной, то альтернативных методов остается немного. Однако в области нижней челюсти можно выполнять блокады других нервов.
Резцовый и подбородочный нервы являются конечными ветвями нижнего альвеолярного нерва в области подбородочного отверстия. Подбородочный нерв, который выходит из подбородочного отверстия, обеспечивает чувствительную иннервацию кожи и слизистой оболочки нижней губы, а также области подбородка. Резцовый нерв, оставаясь в нижнечелюстном канале, обеспечивает чувствительную иннервацию пульпы премоляров, клыков, резцов и кости кпереди от подбородочного отверстия. Для эндодонтического лечения зуба кпереди от подбородочного отверстия нужно выполнять анестезию резцового нерва. С помощью 1-дюймовой иглы 25-го или 27-го размера в область подбородочного отверстия вводят 0,5-1 мл раствора анестетика. Попадание раствора в подбородочное отверстие обеспечивается надавливанием пальца на область инъекции в течение 1-2 мин после введения раствора.
Как упоминалось выше, для обезболивания пульпы зубов нижней челюсти инфильтрационная анестезия обычно неэффективна. Единственным исключением является латеральный и центральный резцы, где в переходную складку на уровне верхушки зуба можно вводить до 1 мл раствора. Для этого рекомендуется использовать 1-дюймовую иглу 27-го размера.
Иногда на нижней челюсти развивается адекватное обезболивание за исключением отдельных участков. Обычно это область мезиального корня первого моляра. Успешной анестезии пульпы третьих моляров часто трудно добиться, по-видимому, из-за множества имеющихся дополнительных нервных волокон. Действительно, иногда легче добиться надежной анестезии для удаления третьего моляра, чем для терапевтических или эндодонтических манипуляций в этом зубе.
Мезиальная часть первого моляра нижней челюсти иногда является чувствительной к болевым стимулам тогда, когда дистальные отделы этого же зуба и прилежащие ткани обезболены. Для объяснения этой ситуации выдвинуто много теорий (включая наличие шеечных дополнительных и поперечных нервов), но причиной этого, оказывается, является челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus - ветвь заднего отдела нижнечелюстного нерва). Ветви челюстно-подъязычного нерва отделяются от нижнего альвеолярного нерва до его входа в отверстие нижнечелюстного канала. Он проходит вдоль язычного края нижней челюсти в челюстно-подъязычной бороздке (sulcus mylohyoideus), отдавая двигательные волокна к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Он может иметь чувствительные волокна, которые отделяются и входят в тело нижней челюсти через маленькие отверстия на язычной поверхности в области второго моляра. Эти волокна, по-видимому, проходят кпереди через тело нижней челюсти к мезиальному корню первого моляра.
Независимо от иннервации челюстно-подъязычным нервом чувствительность воспаленной пульпы первого моляра можно устранить путем введения 0,5 мл раствора анестетика с язычной стороны нижней челюсти на уровне верхушки второго моляра нижней челюсти с помощью 1-дюймовой иглы 27-го размера. Адекватное обезболивание должно наступить через 2-3 мин. Проблема частичной анестезии наиболее часто встречается в области первого моляра, но она также может иметь место и в других зубах. Ее устраняют путем введения 0,5 мл раствора в область верхушки корня зуба, расположенного дистально от пораженного зуба.
Настоящую нижнечелюстною блокаду, которая обеспечивает адекватную анестезию основных чувствительных волокон нижнечелюстного нерва (щечного, нижнего альвеолярного, язычного, челюстно- подъязычного), можно легко выполнить по методике, называемой мандибулярной блокадой по Gow-Gates. Анестетик вводят выше, чем при традиционной блокаде нижнего альвеолярного нерва, в область латеральной поверхности шейки мыщелка нижней челюсти ниже места прикрепления m. pterygoideus lateralis.
Только по этой причине частота успешной мандибулярной блокады по Gow-Gates должна быть выше, чем при традиционной методике. Действительно, 97,25% пациентов, которым выполнена блокада по Gow-Gates, не нуждаются в дополнительной анестезии. Другими преимуществами методики Gow-Gates являются низкая частота позитивной аспирации (1,8% по сравнению с примерно 10% при традиционной методике) и отсутствие необходимости дополнительной анестезии (например, челюстно-подъязычного нерва).
Описаны также две другие эффективные методики анестезии на нижней челюсти. Это анестезия периодонтальной связки и методика Akinosi. Методика Akinosi (при закрытом рте) позволяет надежно выполнить анестезию нижней челюсти у пациентов с крайне ограниченным открыванием рта. Она эффективна у пациентов с тризмом и/или выраженным воспалением.
Методика Akinosi.
В 1977 году Akinosi описал еще один новый подход к анестезии в области зубов нижней челюсти. Эта методика (анестезия при сомкнутых зубах) имеет особое значение в случаях ограниченного открывания рта вследствие инфекции, травмы, тризма или других причин. Она очень важна для эндодонтического лечения из-за возможного наличия отека и/или инфекции. При этом используют длинную стоматологическую иглу 25-го размера, которую продвигают вдоль переходной складки верхней челюсти на стороне инъекции. В мягкую ткань ее вводят на язычной поверхности ветви нижней челюсти рядом с бугром верхней челюсти. Иглу проводят почти параллельно ветви нижней челюсти на глубину 25 мм, затем делают аспирацию, и если она отрицательна, то вводят 1,8 мл раствора анестетика. Основным недостатком методики Akinosi является отсутствие контакта с костью для ориентира перед началом введения раствора. Когда при ограниченном открывании или невозможности открывания рта неудача была почти гарантирована, нижнечелюстная блокада по Akinosi обеспечивает успех в 80-85% случаев.
В наше время лечение зубов – это уже «не больно». В стоматологии применяется много видов анестезии, действие которых направлено на предотвращение появления болевых ощущений в кресле стоматолога. Какие из видов обезболивания лучше и эффективнее – сказать сложно. Для каждого способа анестезии в стоматологии при лечении зубов есть конкретные показания и противопоказания. Стоматолог выбирает метод обезболивания для каждого пациента, оценивая состояние его зубов и десен, объем проводимого лечения.
Благодаря анестезии, безболезненно лечить и удалять зубы можно всем. И детям, и беременным, и женщинам, кормящим своих малышей грудным молоком. В современной стоматологии лечить зубы можно с помощью местной или общей анестезии.
В стоматологии используются разные типы местной анестезии, выбор которых проводится в зависимости от вида лечения и пациента
В 95% всех случаев лечения зубов, используется именно местное обезболивание. Оно бывает таких видов:
Ниже эти методы обезболивания в стоматологии будут рассмотрены подробно.
При неинъекционных методах обезболивания, стоматолог не делает укол с анестетиком. Он лишь наносит на слизистую десен местный анестетик. Чаще всего этот вид обезболивания применяется в детской стоматологии при удалении молочных зубов.
При аппликационном методе можно использовать анестетики, обладающие хорошей способностью проникать через слизистую оболочку. Стоматологи применяют с этой целью Анестезин и Дикаин. Анестезирующее вещество распыляют, прикладывают или втирают в десну. Эффект «заморозки» наступает очень быстро. Поэтому ребенку совсем не больно в то время, когда стоматолог удаляет ему молочный шатающийся зуб.
В стоматологии используется анестезия в виде мази, которая наносится на десна
Этот способ подходит только для удаления молочных зубов потому, что анестезирующее вещество не способно проникать глубоко. У шатающегося молочного зуба корня практически уже нет, и достаточно местно нанести анестетик на десну.
Инфильтрационный метод местного обезболивания является самым популярным при лечении зубов. Стоматолог делает укол в десну. Обезболивающий препарат он вводит непосредственно под слизистую оболочку или же в надкостницу. Действие анестетика наступает через 3-5 минут. Лекарство очень быстро распространяется по нервным окончаниям, которые иннервируют десна и зубы, и пациент ощущает онемение во рту. Иногда, его действие распространяется на губы, язык. Длится такая «заморозка» около часа. На протяжении всего этого периода, пациенту совершенно не больно во время стоматологических процедур. С помощью этого метода можно лечить такие проблемы зубов:
Этот метод подходит для лечения одного зуба или нескольких соседних. Чаще всего он используется для лечения зубов, расположенных на верхней челюсти.
Применяется при чистке зубных каналов во время воспаления пульпы. Анестетик вводится непосредственно в воспаленную пульпу через кариозное отверстие. Иногда, при отсутствии кариеса, стоматолог просверливает стенку зуба бором, и вводит лекарство прямо в пульпу. Сразу же после введение анестетика, пациенту становится не больно, и стоматолог спокойно продолжает лечение.
Внутрипульпарный способ исползуется при чистке зубных каналов
При внутрипульпарном обезболивании требуется минимальное количество анестезирующего препарата, что является плюсом этого способа. Также его преимущество заключается в мгновенном обезболивании, так как при пульпите очень становится больно даже от малейшего прикосновения к зубной поверхности или десне. Часто внутрипульпарную анестезию совмещают с инфильтрационной для достижения более длительного эффекта «онемения». Используются такие анестетики:
С помощью этого способа можно проводить сложные и длительные операции на верхней челюсти. Анестетик вводится в точку выхода тройничного нерва, который иннервирует лицо. В стоматологической хирургической практике этот способ применяется для одномоментного удаления большого количества зубов, при операциях на мягких тканях ротовой полости. Многие задаются вопросом, почему с помощью этого способа нельзя проводить хирургические вмешательства на нижней челюсти. На самом деле проводить можно, но не целесообразно. Нижняя челюсть иннервируется нижней ветвью тройничного нерва, которую удобно изолированно «выключать» с помощью проводникового обезболивания.
Плюсы ползучего инфильтрата:
Внутрисвязочная местная анестезия – относительно новый способ в стоматологии. Анестетик можно вводить прямо в периодонтальное пространство.
Внутрисвязочная анестезия начинает действовать уже через минуту после введения
Плюсы и особенности данного способа:
Этот способ используется при:
Во время проведения проводниковой анестезии, стоматолог делает временную блокаду для проведения нервных импульсов по крупным нервам. Местный анестетик вводится вместе с адреналином для более длительного действия. Пациенту не больно на протяжении всего периода лечения.
Проводниковая анестезия используется при вмешательствах на нижней челюсти
В стоматологии такая анестезия применяется для хирургических или ортопедических вмешательств на нижней челюсти. Также с ее помощью можно сразу лечить большое количество зубов, так как обезболивающее действие распространяется на всю поверхность нижней челюсти.
Общий наркоз используется в стоматологии очень редко. Благодаря местным анестетикам и современным способам их применения, обычно нет необходимости вводить человека в состояние общего наркоза. Но все же, он иногда требуется при лечении зубной патологии у маленьких деток. Им сложно объяснить, что нужно потерпеть и сидеть спокойно. При постановке 1-2х пломб малыша могут удержать родители. При более серьезных стоматологических манипуляциях прибегают к общему наркозу.
Страх перед зубными врачами — настолько распространённое явление, что у этой фобии появилось сразу несколько названий: стоматофобия, одонтофобия и дентофобия. Большинство процедур, которые выполняют стоматологи, действительно вызывают неприятные ощущения. Это и не удивительно, чувствительность тканей полости рта в среднем в шесть раз выше, чем чувствительность кожи. Именно поэтому походы к этому специалисту редко обходятся без анестезии.
Анестезия бывает двух видов: общая и местная. Чаще всего зубные врачи отдают предпочтение последней.
«Общая анестезия — это, по сути, наркоз. Стоматологи в основном работают с местной анестезией, то есть обезболивают только определённый участок», — рассказала заведующая стоматологическим отделением одной из частных клиник Москвы Анна Гудкова.
Существует несколько видов местной анестезии: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, мандибулярная, торусальная и стволовая. При этом аппликационный — единственный способ обезболивания, который не требует использования иглы.
«При аппликационной анестезии гель или мазь наносятся непосредственно на слизистую оболочку и замораживают только её», — отметила эксперт, добавив, что этот способ обезболивания подходит, например, для снятия зубного камня.
Остальные виды анестезии различаются между собой только по технике введения.
«Они отличаются только в технике введения. Например, специалисты знают, что проводниковую анестезию невозможно сделать на верхний ряд зубов, укол делается именно в угол нижней челюсти», — объяснила Гудкова.
Чтобы снизить болевые ощущения, стоматологи делают укол с помощью специальных карпульных шприцев, у которых более тонкая игла. Кроме того, прибор сконструирован таким образом, чтобы в анестетик не попадали посторонние вещества.
Безопасность анестезии во многом зависит от того, какой препарат выбирает врач. Местные анестетики делятся на амидные и эфирные. Одно из самых старых обезболивающих средств — новокаин. Он был впервые синтезирован ещё в 1898 году немецким химиком Альфредом Эйнхорном и заменил используемый в то время для местной анестезии кокаин.
«Сегодня новокаин как препарат для анестезии используется крайне редко. Он имеет очень большой латентный период, то есть действует через 10, 15, а то и 20 минут. Сейчас на приём пациента выделяется слишком мало времени, поэтому ждать 20 минут, пока подействует анестезия, нет возможности», — сказала кандидат медицинских наук, доцент кафедры обезболивания в стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) Елена Зорян.
По словам специалиста, новокаин обычно содержится в ампулах, а значит, соблюдать стерильность анестетика практически невозможно. У препарата есть и другие недостатки.
«Новокаин расширяет сосуды, поэтому раньше анестезия была очень слабая и длилась недолго. Чтобы увеличить срок действия, добавляли адреналин. Однако подтвердить точность дозировки в этом случае было, конечно, невозможно», — объяснила стоматолог с 50-летним опытом работы.
Современные врачи предпочитают использовать препараты группы амидов. По словам эксперта, они действуют быстрее, и эффект от них длится дольше. Чаще всего стоматологи применяют для обезболивания лидокаин, артикаин и мепивакаин. Каждый из этих препаратов имеет свои преимущества и недостатки, отметила врач.
«В государственных клиниках используется в основном лидокаин, потому что он дешевле. Это первый препарат из группы амидов, который был введён в практику. Он начинает действовать уже через 2-5 минут после нанесения. И это единственный препарат, который даёт все виды обезболивания. То есть его можно не только вкалывать внутрь, но и наносить на слизистую оболочку», — сказала Зорян.
Однако, как и новокаин, лидокаин выпускается в ампулах и продаётся в различной концентрации.
«Стоматологи могут его использовать только в 2% концентрации, а бывают ампулы лидокаина 10% концентрации», — объяснила врач.
Кроме того, препарат проникает в ткани и быстро всасывается в кровь, что может негативно отразиться на пациентах с нарушениями работы сердечной и нервной системы.
«Лидокаин, как и другие местные анестетики, расширяет сосуды, поэтому должен применяться вместе с препаратами, которые их суживают, — вазоконстрикторами. Поэтому для инъекции врач может использовать только 2% раствор. Более высокую концентрацию иногда применяют при поверхностной анестезии. Однако и в этом случае важно убирать избытки анестетика», — предупредила эксперт.
Лидокаин не стоит применять людям с тяжёлыми нарушениями работы печени и почек, а также использовать с осторожностью при беременности, в период лактации и при заболеваниях кроветворных органов.
По словам кандидата медицинских наук Зорян, гораздо чаще врачи используют артикаин. Он также известен как ультракаин.
«Он быстрее разрушается, быстрее выводится из организма. Помимо этого, меньше всасывается в кровь и почти не переходит в грудное молоко. То есть противопоказаний к применению значительно меньше. Препарат используется только для инъекционных видов местного обезболивания», — сказала эксперт.
Он также нередко используется вместе с вазоконстрикторами. По словам стоматолога, из-за последних у человека может участиться сердцебиение и повыситься кровяное давление.
«Уже это должно насторожить врача, когда он имеет дело с пациентами с сердечно-сосудистой недостаточностью», — предупредила врач.
Негативно вазоконстрикторы, которые, по сути, являются адреналином, могут повлиять на людей с тяжёлой патологией щитовидной железы, повышенной чувствительностью к адреналину, а также на пациентов с открытоугольной глаукомой.
«То есть у анестетика, содержащего вазоконстриктор, имеется целый ряд противопоказаний. Кроме того, эти препараты сочетаются не со всеми лекарствами и могут провоцировать аллергические реакции, особенно у больных с повышенной чувствительностью к сере. К ним, например, относятся люди с бронхиальной астмой», — предупредила стоматолог.
Если человек плохо переносит анестетик с вазоконстриктором, врачи используют мепивакаин.
Стоит отметить, что перед тем, как приступить непосредственно к процедуре, стоматолог должен спросить у человека, на что у него есть аллергия, есть ли непереносимость лекарств и были ли заболевания сердечно-сосудистой системы. Чтобы правильно подобрать анестетик, специалисту также важно знать состояние печени и почек пациента.
«При аллергии на медикаменты мы направляем пациента на аллергические пробы. Результаты такого теста обычно готовы через три дня. В некоторых клиниках анализ готов в течение суток», — сказала Анна Гудкова.
Впрочем, по её словам, чаще всего людям становится плохо во время визита к стоматологу не из-за анестетика, а потому, что многие пациенты боятся предстоящей процедуры или не успевают поесть перед приёмом.
Успех процедуры зависит не только от врача, но и от самого пациента, уверена Елена Зорян. Кандидат медицинских наук советует ответственно подойти к посещению стоматолога и всегда заранее сообщать специалисту о своих заболеваниях и аллергиях.
«Пациент должен обязательно сообщать врачу о наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и иммунной системы. Кроме того, стоит рассказать об аллергических реакциях на препараты и продукты питания. Потому что очень часто в пищевых продуктах в качестве антиоксиданта используют сульфиты, которые добавляют и в местные анестетики», — предупредила врач.
