Билиарный цирроз печени - это тяжелое хроническое заболевание желчевыводящих путей. Термин “билиарный” означает, что разрушение тканей печени является в этом случае вторичным. Сначала болезнь поражает желчные протоки. Это название объединяет две патологии, которые развиваются по разным причинам. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - это аутоиммунное заболевание, причиной которого становится неадекватная реакция иммунной системы на ткани собственного организма. Вторичный цирроз не имеет ничего общего с иммунными патологиями и развивается у тех больных, которые ранее испытывали трудности с оттоком желчи. Соответственно, методы этиотропного лечения в двух случаях будут отличаться, а симптоматическая терапия может быть схожа.
Первичный билиарный цирроз печени - это хроническая воспалительно-деструктивная патология аутоиммунного происхождения, при которой разрушаются внутрипеченочные желчные протоки. Из-за невозможности выхода желчи развивается холестаз и цирроз печени. Холестазом называют застой желчи и отравление организма ее продуктами. Цирроз - это состояние, при котором нормальные функциональные гепатоциты замещаются на плотную соединительную ткань. В развитии этой болезни преобладают процессы некроза (отмирания) тканей.
ПБЦ - это заболевание аутоиммунного происхождения. Точные причины его развития выяснить не удалось, но отмечена генетическая предрасположенность к первичному циррозу. Во многих случаях члены одной семьи обращаются со схожими симптомами. Также в крови пациентов были найдены антитела, которые выявляют при аутоиммунных процессах.
Суть таких процессов сводится к тому, что иммунная система человека неадекватно реагирует на собственные органы и ткани. Основная ее задача - выделять факторы защиты, которые по необходимости включаются в борьбу с чужеродными агентами. Такие защитные белки называют иммуноглобулинами, или антителами. Они взаимодействуют с антигенами - белками, которые выделяют патогенные микробы и обезвреживают их. В случае с аутоиммунными заболеваниями выделяются подобные факторы защиты, но они направлены на уничтожение не инфекции, а собственных клеток и тканей организма.
Первичный билиарный цирроз печени редко развивается как самостоятельное заболевание. При нарушениях работы иммунной системы болезнь затрагивает не только желчевыводящие пути, но и другие органы. Одновременно можно диагностировать сахарный диабет, гломерулонефрит, васкулит, ревматоидный артрит, красную системную волчанку, дерматиты и другие проявления иммунных реакций.
Симптомы первичного билиарного цирроза печени могут не проявляться в течение длительного времени. Течение болезни может быть бессимптомным, медленным либо прогрессировать быстро. На стадии, когда клинические признаки не проявляются, единственным методом диагностики заболевания становятся лабораторные методы. Наиболее информативным является анализ крови с определением биохимических показателей и специфических антител.
Характерные признаки, по которым можно заподозрить первичный билиарный цирроз:
Следующий симптом, который вносит ясность в механизм развития заболевания, - это желтуха. Синдром связан с накоплением желчи и невозможностью ее выхода в двенадцатиперстную кишку. В норме желчь образуется в печени и стекает по желчным протокам в желчный пузырь. Этот орган служит своеобразным резервуаром, и желчь выводится их него по протокам в кишечник только тогда, когда начинается процесс пищеварения.
При разрушении внутрипеченочных протоков желчь не имеет возможности попасть в кишечник. Проблема в том, что она имеет очень агрессивную среду для переваривания пищи. При попадании в ткани человека она вызывает их некроз. Наиболее токсичный продукт желчи - это билирубин. Он придает ей своеобразный янтарный цвет, а также окрашивает кал и мочу. Если он попадает в кровоток, кожа и слизистые оболочки больного приобретают желтый оттенок. Это явление и называется желтухой. Она часто проявляется не ранее, чем спустя 6-18 месяцев после начала кожного зуда.
При подобных нарушениях не может не страдать и пищеварительный тракт. Пациенты жалуются на диспепсию, боли в желудке и кишечнике. Основной симптом, который указывает на разрушение печени, - это острая боль в правом подреберье. Инструментальные исследования (УЗИ) помогут определить, что печень воспалена и увеличена в размере. Селезенка в большинстве случаев остается без изменений.
Диагностировать стадию первичного билиарного цирроза печени можно только на основании данных биопсии. Другие методы, в том числе и анализ крови, не смогут отличить внутрипеченочный застой желчи от внепеченочного. Важно, что при аутоиммунном циррозе развивается именно внутрипеченочный холестаз.
В зависимости от стадии первичного цирроза можно определить прогноз. Чем раньше удастся поставить правильный диагноз и начать лечение, тем больше у пациента шансов на выздоровление. Клиническая картина цирроза уже является неизлечимой патологией, при которой речь идет о поддержании состояния больного и увеличении продолжительности жизни.
Самый доступный способ диагностики - это анализ крови. При подозрении на первичный билиарный цирроз проводят биохимический анализ, а также иммунологические тесты для выявления антител. Общая картина будет выглядеть следующим образом:
УЗИ и МРТ печени в данном случае неинформативны. Они не смогут выявить патологии внутрипеченочных желчных протоков. Изменения при первичном циррозе необходимо отличать от схожих болезней, которые протекают с синдромом застоя желчи: вирусного гепатита, стриктуры желчевыводящих путей, новообразований печени, опухолей внутрипеченочных желчных ходов.
Эффективное лечение первичного билиарного цирроза печени на данный момент не разработано. Все методы сводятся к устранению симптомов и улучшению качества жизни больного. Они включают медикаменозную терапию и диету, общую для всех заболеваний с застоем желчи.
Из препаратов назначают иммуносупрессоры, противовоспалительные и антифибротические средства, а также желчные кислоты. Для снятия кожного зуда используют седативные препараты и УФО, а при дефиците витамина Д - витаминные комплексы с его содержанием. На последних стадиях медикаментозная терапия не будет эффективной. Единственная возможность продлить жизнь больному и продолжать лечить его - это трансплантация печени от здорового донора.
Прогноз зависит от стадии болезни, своевременности лечения и сопутствующих симптомов. При латентном (бессимптомном) течении больной может прожить 15-20 лет и более, если будет соблюдать рекомендации врача и принимать препараты. Если клинические признаки уже проявились, срок жизни укорачивается до 5-10 лет. При трансплантации печени существует риск возникновения рецидива. Это происходит в 15-30% случаев.
Вторичный билиарный цирроз печени - это хроническое прогрессирующее заболевание печени, которое развивается при патологиях внепеченочных желчевыводящих путей. Конечные его стадии также характеризуются фиброзной перестройкой паренхимы печени, вследствие чего она теряет способность выполнять свою работу. При этой болезни необходимо хирургическое лечение, чтобы устранить механическую непроходимость желчных путей.
Вторичный билиарный цирроз развивается при закупорке (обструкции) основного желчного протока либо его крупных ответвлений. Таким образом желчь не может поступать в кишечник, отравляет токсинами организм и вызывает воспаление окружающих тканей.
Патологии, которые могут приводить к билиарному циррозу:
Поскольку желчь не имеет выхода из желчных протоков, их стенки на некоторых участках расширяются. Образуются патологические резервуары для желчи, вокруг которых начинаются воспалительные процессы. Функциональная паренхима печени при этом повреждается, а взамен нормальных гепатоцитов образуются соединительнотканные островки. Этот процесс характеризует развитие микронодулярного (мелкоузлового) цирроза.
Симптомы билиарного цирроза печени схожи с первичным типом. Отличить эти два заболевания можно только по результатам анализов крови и исследованию биоптата. Большинство пациентов обращается к врачу со схожей симптоматикой:
Механизмы развития характерных клинических признаков схожи. На более поздних стадиях болезнь прогрессирует, начинают проявляться опасные симптомы печеночной недостаточности. Опасность для жизни больного представляют абсцессы, которые образуются в паренхиме печени.
На первичном осмотре врачу важно узнать, есть ли в анамнезе пациента заболевания желчевыводящих путей либо операция по удалению желчного пузыря. При пальпации отмечают увеличение печени и селезенки, болезненность в области правого подреберья.
Не менее информативной будет и УЗ-диагностика. В некоторых случаях можно обнаружить причину закупорки желчных путей (камни, опухоль) и точную локализацию постороннего объекта. Окончательный диагноз ставят на основании чрескожной холангиографии - исследования желчных ходов с определением места их закупорки.
Если выявлена причина вторичного билиарного цирроза, необходимости в иммунологических тестах нет. Тем не менее биохимический анализ крови позволит получить более полную картину болезни. У пациентов выявляют повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот, снижение количества белка. Общий анализ крови покажет возрастание лейкоцитов, анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов.
Лечение билиарного цирроза печени подразумевает операцию. Если не удалить посторонний объект, который затрудняет отток желчи, болезнь будет прогрессировать и далее. Существуют различные методики выполнения подобных операций:
Методика подбирается индивидуально. Хирург должен ознакомиться с результатами анализов, определить локализацию патологического процесса и выбрать наиболее удобный доступ. Послеоперационный период включает прием медикаментов и диету. Так же, как и при первичном билиарном циррозе, необходимо следить за своим здоровьем в течение всей жизни.
Прежде чем разобраться, что такое билиарный цирроз печени, нужно понимать, что этот термин объединяет два схожих заболевания с разной этиологией. Они оба связаны с поражением желчных протоков, развитием холестаза и желтухи, а также разрушением тканей и печени и образованием в ее паренхиме рубцов. Тем не менее причины первичного цирроза отличаются от тех, по которым развивается вторичная форма. Если первый вариант связан с поражением внутрипеченочных протоков, то второй затрагивает внепеченочные ходы. Соответственно, методы диагностики и лечения будут отличаться, но сводятся они к одному - устранению симптомов болезни и удлинению срока жизни пациента.
После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях.
При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабораторно-инструментального обследования для выявления асцита, спонтанного бактериального перитонита, внутреннего кровотечения, печёночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. Также необходима оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, выявление возможных побочных эффектов лекарственной терапии.
ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом обследовании варикозные узлы не выявлены, и 1 год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем - каждые 6 мес.
Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов A и BB.
У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: УЗИ печени и определение концентрации в крови α-фетопротеинаB.
■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностьюA, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий.
азу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение ФЭГДС для оценки выраженности варикозного расширения вен.
■ Асцит: показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования отёчно-асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление гипонатриемии и почечной недостаточности.
✧ Необходимо взвешивание пациента и измерение окружности живота при каждом посещении врача.
✧ Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина ежегодно или чаще при необходимости (например, при подозрении на задержку жидкости при чрезмерной диуретической терапии).
✧ Ограничение употребления поваренной соли до 1–3 г/сутA.
✧ Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрации натрия менее 120 ммоль/л).
■ Печёночная энцефалопатия: для успешного лечения необходимо устранить провоцирующие факторы и провести коррекцию вызванных ими нарушений.
✧ Причины. К провоцирующим факторам относят следующие:
– кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
– приём седативных препаратов и транквилизаторов;
– массивная диуретическая терапия;
– употребление алкоголя;
– инфекционные осложнения;
– операции наложения портокавального анастомоза;
– избыточное употребление животных белков;
– хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;
– лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина.
✧ Профилактика.
оводят мероприятия, направленные на предупреждение печёночной энцефалопатии.
– Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и вторичная (при их наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
– При развившемся кровотечении для предупреждения спонтанного бактериального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков.
– Профилактика спонтанного бактериального перитонита.
– Профилактика запоров, предпочтительно с помощью назначения небольших доз лактулозы. Дозу лактулозы необходимо подбирать таким образом, чтобы добиться стула мягкой консистенции 2–3 раза в день. Обычно доза составляет от 30 до 120 мл/сут.
– Исключение седативных ЛС и наркотических анальгетиков.
– Предупреждение нарушений функций печени и электролитных нарушений: почечной недостаточности, метаболического алкалоза, гипокалиемии, дегидратации, чрезмерного диуретического эффекта.
■ Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците развиваются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики.
изнаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение длительно действующих фторхинолонов в следующих случаях:
✧ концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г/л;
✧ кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаA (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение 1 нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%B);
✧ наличие в анамнезе спонтанного бактериального перитонита.
■ Почечная недостаточность: диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.
✧ При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС.
✧ Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы АПФ, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики.
Причины декомпенсации
Среди факторов, лежащих в основе декомпенсации цирроза, можно выделить следующие:
■ несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки;
■ нарушение дозы и режима приёма ЛС;
■ приём алкоголя;
■ ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др.;
■ желудочно-кишечное кровотечение;
■ развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
■ инфекционные осложнения;
■ тромбоз воротной вены.
cutw.ru
Под циррозом печени в современной медицине понимается замещение нормальной печеночной ткани фиброзной, с образованием множества узлов, приводящее к полной дисфункции данного органа. Среди основных признаков начинающегося цирроза специалисты выделяют возникновение лихорадки, тошноту, рвоту с кровью, понос и запоры, выраженные болевые ощущения в животе. При обращении к врачу с данными симптомами специалист может диагностировать у пациента алкогольную энцефалопатию, септический шок, ригидность мышечной ткани, олигурию, раздраженность области брюшины.
Возникает цирроз печени по разным причинам. К развитию данной аномалии приводит очень часто длительный алкоголизм, который сначала вызывает различные дефективные состояния печени, кровотечения желудочно-кишечного тракта, приводит к гепатитам В, С и D. Также причиной возникновения цирроза могут служить инфекционные процессы в мочевой системе и медицинские манипуляции в ней. Возникает заболевание и при половых инфекциях, ослабленном иммунитете, в случае обнаружения высокой нормы белка в организме, при нарушениях обменных процессов, заболеваниях желчного пузыря.
По причине специфического характера симптоматики цирроза и его часто не выраженных признаков точную диагностику проводят при помощи специальных исследований и анализов. Первыми признаками, при возникновении которых врач может заподозрить цирроз у больного, могут выступать сильные боли в области печени, наличие диагностированного лейкоцитоза, кровотечений в желудочно-кишечном тракте, лихорадки. Также данная симптоматика может указывать на возникший перитонит, который потребует мгновенной госпитализации и хирургического вмешательства.
При этом важно понимать, что развитие цирроза – процесс достаточно длительный и часто бессимптомный. Так, при алкоголизме, первая симптоматика может начать проявляться лишь после 10 лет регулярного пьянства. Однако после того, как симптомы станут очевидными, лечить цирроз печени будет уже очень затруднительно. Чаще всего, для успешного преодоления болезни потребуется трансплантация пораженного органа.
Если у пациента есть предпосылки к возникновению цирроза печени (например, частый алкоголизм или перенесенный гепатит), врачи рекомендуют ему проходить диагностику с целью выявления болезни на ранней стадии, а также для возможности ее лечения. Среди основных методик, предупреждающих развитие цирроза, можно выделить:
Если у специалиста есть подозрение, что пациент страдает алкоголизмом, для подтверждения данного факта иногда применяют GAGE-тестирование, при котором больной отвечает на вопрос, ощущал ли он желание уменьшить употребление алкоголя, раздражает ли его замечание кого-то из близких по поводу того, что пора бросать пить, испытывает ли он чувство вины за собственный алкоголизм. При двух положительных ответах на данные вопросы врач может диагностировать алкоголизм у пациента.
Для профилактики цирроза печени необходимо иногда делать скрининги на наличие гепатитов В и С, поскольку данное заболевание влечет за собой цирроз, но вылечить обе патологии возможно лишь на ранних стадиях. Также при назначении пациентам гепатотоксичных препаратов врачи регулярно (раз в 3 месяца) проводят скрининг печени. Скрининги показаны и тем, у кого в семье среди близких родственников наблюдались случаи болезней печени. При данном положении вещей в ходе исследования выявляется концентрация ферритина, недостаточность а-1-антитрипсина и объем церулоплазмина.
Также заболевания печени профилактируют у тех пациентов, которые страдают ожирением. Риск заболеть данной болезнью есть у страдающих сахарным диабетом или гиперлипидемией. Такие пациенты часто проходят ультразвуковое исследование, в ходе которого выясняется наличие стеатоза, негативно влияющего на печень.
stopalkogolizm.ru
Цирроз печени - это своего рода диффузный процесс, который характеризуется фиброзом с образованием узлов. Он является последней стадией после хронических недомоганий.
Признаками заболевания являются:
Такие факторы влияют на развитие этого заболевания:
Из-за того, что симптоматика этого заболевания очень специфична, диагноз можно поставить только после исследования АЖ. Показаниями к проведению исследования являются такие симптомы: боль в области живота, лейкоцитоз, лихорадка, кровотечение желудка. Иногда такие симптомы говорят, что это - не цирроз, а перитонит. В данном случае больному нужно проводить срочную операцию.
Развивается цирроз печени не сразу, например, если он появился у человека из-за алкогольной зависимости, его симптомы начнут беспокоить больного спустя 10–12 лет употребления алкоголя.
Профилактика в первую очередь включает в себя своевременное обнаружение недуга и правильную коррекцию приобретенных нарушений.
Вот некоторые методики, благодаря которым можно предотвратить развитие недуга.
В некоторых случаях врачи используют GAGE - тесты, которые имеют такие важные вопросы:
Чувствительность составляет приблизительно 80%, главное достоинство - тест во время сбора анамнеза.
Если есть два утвердительных ответа на вышеперечисленные вопросы, это является основанием того, что у человека действительно алкогольная зависимость.
Терапия заболевания обычно направлена на следующее:
Лечение при этой болезни бывает разным, если она еще не успела развиться, то врачи выбирают не медикаментозный метод терапии. Он состоит из соблюдения режима и правленого питания. Как правило, при таком диагнозе врачи запрещают заниматься физической активностью. На каждом приеме специалист обязательно мерят окружность живота.
Достаточно часто с таким диагнозом в качестве рекомендации советуют соблюдать диету.
alcogolizm.com
Если больной проходит лечение в стационаре, тогда к нему применяется особое лечение. В начале, врач избавляет больного от всего, что может усугубить состояние печени, а именно:
Больному назначается постельный режим и не разрешается перегружать свой организм. Благодаря этому, нормализуется кровообращение, и печень начинает нормально функционировать.
Мало того, больному назначают придерживаться диеты
при циррозе печени, эта диета не разрешает употреблять много белка. Также человеку нужно ограничить себя в приеме соли и жареной еды.
Помимо этих мер больному назначают:
Специалисты проводят больному дезинтоксикацию, чтобы вывести токсины из организма и не позволить им всасываться в кишечник. Чтобы очистить желудочно-кишечный тракт, пациент должен пить активированный уголь.
Очень часто больного забирают в больницу, при таком осложнении как асцит. Асцит – это скопление лишней жидкости в организме, из-за чего живот человека быстро растет. В больнице определяется причина появления асцита.
Для начала специалисты берут анализ крови и проверяют, в каком состоянии печень. Пациенту сразу назначают диету и постельный режим. В рационе питания, специалисты сокращают употребление жиров и белков.
Когда у человека в желудочно-кишечном тракте возникает купирование кровотечения, тогда врач назначает принимать препараты, которые способствуют быстрому свертыванию крови. Также пациенту делают капельницы с такими веществами: хлорид кальция, эпсилонаминокапроновая кислота и викасол. Только при сильном кровоизлиянии человеку делают переливании крови, чтобы возместить ущерб.
Чтобы остановить кровотечение, медики применяют такие методы как:
Проводя такие процедуры, организм больного истощается, поэтому в пищевод устанавливается трубка, через которую больной получает глюкозу, жидкость и другие полезные вещества. Когда ее снимают, пациенту дают диетическую и легкую пищу.
При осложненном циррозе, за больным ведется тщательно наблюдение, так как у него может наступить печеночная кома. Ее можно заметить, если у больного изо рта исходит неприятный запах.
Если больной находится в таком состоянии, тогда медперсонал каждые 24 часа измеряет уровень калия в крови и измеряются все показатели состояния печени. Это делается для того, чтобы понять, как лечить пациента.
Находясь в состоянии прекомы, больному через зонт вводят калории в желудок, благодаря чему, организм продолжает нормально функционировать. Мало того, количество употребляемого белка сводится к минимуму.
После того, как больной вышел из этого состояния, доктора разрешают увеличить потребление белка. Специалисты не отходят от такого больного и наблюдают за его состоянием.
Если же человек находится в коматозном состоянии, тогда все необходимые вещества и лекарства он получает через капельницу.
Хирургическое вмешательство применяется в крайних случаях, так как после такой операции, работа органа может сильно нарушиться и привести к летальному сходу.
Хирурги могут сделать пересадку органа. Масштаб такой операции зависит от того, насколько поврежден орган. Доктора делают полную или частичную пересадку печени.
Однако операцию противопоказано делать пациентам, которым за 55 лет и тем, у кого ярко выражена желтуха.
Прежде чем сделать операцию, доктор детально изучает состояние больного, чтобы определить, перенесет больной хирургическое вмешательство или нет. Чтобы не допускать патологию до такого состояния, старайтесь серьезно относиться к этой болезни.
zapechen.ru
Билиарный цирроз – это очень редкая форма патологии, поэтому не всегда удается быстро поставить правильный диагноз. В большинстве случаев на протяжении длительного времени болезнь протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, во время диспансеризации или при диагностике других заболеваний. Симптомы билиарного цирроза обычно возникают, когда заболевание переходит в тяжелую стадию, и кроме трансплантации органа пациенту уже ничем нельзя помочь.
Билиарный цирроз характеризуется замещением здоровой ткани фиброзной. Это происходит, когда пораженные клетки паренхимы не способны справляться со своими функциями.
Чем больше поражаются клетки печени, тем более выраженной становится печеночная недостаточность и тем выше вероятность возникновения осложнений: портальной гипертензии, асцита и поражения других внутренних органов.
Продолжительность жизни с таким диагнозом напрямую зависит от стадии, на которой болезнь была обнаружена. Зарегистрированы случаи, когда пациенты на протяжении двух десятилетий не подозревали о патологическом поражении печени, а также известно стремительное развитие болезни, когда летальный исход наступал в течение 2-3 лет после начала развития цирроза.
Причем скорость развития болезни и разрастания фиброзной ткани у каждого пациента отличается и зависит от множества факторов: состояния иммунной системы, возраста пациента, его образа жизни и наличия сопутствующих заболеваний. Спрогнозировать развитие болезни можно только после полного обследования пациента с учетом различных факторов.
Билиарный цирроз принято разделять на две формы – первичную и вторичную, каждая из которых имеет свои особенности. О развитии первичной формы говорят, когда заболевание развивается под воздействием аутоиммунных факторов и изначально приводит к развитию холестаза и только потом переходит в цирроз печени.
Вторичный билиарный цирроз печени является последствием хронических воспалительных процессов, связанных с нарушением оттока желчи. Но независимо от формы и причин заболевания, билиарный цирроз имеет и общие признаки и симптомы.
До сих пор, несмотря на множество исследований, не удалось выявить точные причины развития первичной формы билиарного цирроза. Доподлинно известно лишь то, что поражение клеток печени возникает под воздействием Т-лимфоцитов, функции которых направлены на подавление жизнедеятельности чужеродных частиц в организме. Но по каким-либо причинам Т-лимфоциты начинают считать клетки организма опасными и начинают их уничтожать.
Т-лимфоциты изначально начинают поражать мелкие желчные протоки, приводя к их разрушению и развитию холестаза. Из-за задержки желчи, клетки печени начинают страдать от токсического поражения, в результате чего в печени начинается воспалительный процесс. Пораженные гепатоциты замещаются фиброзной тканью, которая образует рубцы в органе. Замечено, что чем больше прогрессирует фиброз печени, тем менее выраженным становится воспалительный процесс.
Принято выделять 4 стадии развития первичной билиарной патологии:
Причины, которые приводят к сбою в работе иммунной системы, неизвестны. Но многие ученые склоняются, что возникает конфликт между лимфоцитами и антигенами гистосовместимости, характерные для реакции «трансплантат против хозяина», так как механизм развития цирроза очень напоминает процессы, происходящие при такой реакции, но эта версия еще находится под рассмотрением.
Как и любое аутоиммунное заболевание, билиарный цирроз в 90 % случаев поражает женщин после 30-40 лет. Именно поэтому ходят версии, что причинами становятся гормональные перестройки в организме, а также физиологическое изнашивание организма. Билиарный цирроз первичной формы имеет свойства распространяться в кругу одной семьи, что подтверждает наследственную предрасположенность к заболеванию.
Наряду с билиарным поражением печени характерно сопутствующее развитие других заболеваний аутоиммунного происхождения:
В самом начале развития заболевания симптомы появляются только у небольшого количества пациентов. У большинства больных клинические признаки возникают только при обширном разрастании фиброзной ткани.
Самым первым и характерным признаком считается кожный зуд, возникающий из-за большого количества желчных кислот, которые раздражающе действуют на нервные окончания. Иногда зуд изначально сопровождается желтухой, но она может возникнуть и на более поздних стадиях. Специалисты утверждают, что чем позднее появляется желтушность кожи, тем благоприятнее прогноз заболевания.
Сосудистые звездочки и «печеночные ладони» при этой форме заболевания встречаются крайне редко. У половины больных появляются гиперпигментированные пятна в областях соединения суставов, а после – и других частей тела. На более поздних стадиях пигментированные участи кожи утолщаются, и внешняя клиническая картина напоминает очаговую склеродермию.
Для билиарного цирроза характерно появление ксантелазм в области век, груди, локтях и коленных суставов.
Другие симптомы:
При прогрессировании цирроза зуд становится постоянным и невыносимым. Появляются отечность, развивается асцит, а из-за расширения вен в пищеводе могут возникать внутренние кровотечения.
Диагностика билиарного цирроза основывается на данных биохимического анализа крови, выявлении антимитохондриальных антител и инструментальных методах – УЗИ, КТ и МРТ печени. При первичном билиарном циррозе повышается активность печеночных ферментов, увеличивается СОЭ и концентрация желчных кислот. Почти у каждого пациента обнаруживаются антимитохондриальные антитела, и примерно у половины наблюдается появление ревматоидного фактора и антинуклеарных тел.
Первичный билиарный цирроз опасен тем, что не существует специальных препаратов для его лечения, поэтому все терапевтические мероприятия направлены на снятие симптоматики. В первую очередь пациентам назначают строгую диету:
Диета «Стол №5»
Какие препараты назначают:
Могут быть подобраны средства, подавляющие синтез коллагена – Купренил, Д-пеницилламин. Для снятия зуда подходят Урсосан, Рифампицин и Фенобарбитал. Единственный метод, с помощью которого можно вылечить болезнь – пересадка донорского органа.
Вторичный билиарный цирроз, в отличие от первичного, более изучен и понятен. Он развивается, при хроническом застое желчи в путях, расположенных внутри и вне печени. Что приводит к вторичному билиарному циррозу:
Эти патологии приводят к длительному застою желчи и повышению давления в желчевыводящих протоках, отчего они начинают отекать. Хроническое течение болезни провоцирует истощение стенок протоков, и желчь проникает в паренхиму печени. Под воздействием кислой и агрессивной жидкости клетки печени воспаляются, и начинается процесс некроза.
Пораженные гепатоциты постепенно замещаются фиброзной тканью. Скорость этого процесса разная – в среднем от 6 месяцев до 5 лет. Процесс ускоряется, если присоединяется бактериальная инфекция или развиваются осложнения. Болезнь приводит к стойкой печеночной недостаточности, на фоне которой развивается последняя стадия – печеночная кома.
Симптомы первичного и вторичного билиарного цирроза имеют много общего. Но вторичное поражение печени встречается с равной частотой у обоих полов, в то время как первичная форма более характерна для женского пола.
Клинические признаки прогрессирования болезни:
На последних стадиях присоединяются признаки:
Диагностика вторичного билиарного цирроза заключается в сборе анамнеза, жалоб пациента и его осмотре. После чего назначают следующие обследования:
Для заболевания характерно повышение:
У большинства пациентов диагностируется эозинофилия, анемия и повышение СОЭ. Обязательно оценивают количество меди в моче – высокое содержание говорит от тяжести процесса. В обязательно порядке проводят диагностику на выявление ЖКБ, холецистита, холангита, поражения поджелудочной. Но самый точный диагноз ставится с помощью взятия биоптата и гистологического исследования материала.
Задержать прогрессирование болезни можно, если исключить причины, вызывающие застой желчи. Поэтому очень часто прибегают к хирургическому вмешательству для удаления камней или стентирования протока. Пересадка печени не всегда дает положительный результат, у ¼ пациентов наблюдается повторное развитие болезни.
При невозможности проведения операции, больным назначают гепатопротекторы, витамины, антиоксиданты, антигистаминные и антибиотики, для предотвращения развития бактериальной инфекции.
Цирроз в детском возрасте – это не редкость, но билиарная форма практически не встречается в детском возрасте. Первичный билиарный цирроз обычно развивается у пациентов средних лет, а вот вторичная форма болезни может возникнуть вследствие аномального развития желчевыводящих путей и у детей.
Лечение билиарного цирроза в детском возрасте требует вмешательства опытных специалистов и постоянного подержания диеты. При неблагоприятном развитии заболевания проводится операция по пересадке печени.
Первичный билиарный цирроз в первую очередь опасен тем, что невозможно установить причину заболевания, поэтому не существует специфических методов лечения. Врачи рекомендуют устранить все факторы, которые могут влиять на аутоиммунные процессы:
Первичный и вторичный билиарный цирроз имеют общие осложнения:
Первичный билиарный цирроз часто осложняется сопутствующими аутоиммунными заболеваниями: системной волчанкой, склеродермией, ревматоидным артритом и другими.
Кожные покровы очень часто страдают при первичной форме, кроме желтушности и гиперпигментации, часто наблюдается витилиго – появление белых непигментированных участков кожи.
Продолжительность жизни зависит от множества факторов, но основываясь на данных статистики, можно определить общие показатели:
Средние показатели указывают, что первичная и вторичная формы цирроза заканчиваются летальным исходом в течение 8 лет после появления первых симптомов. Но ставить точные прогнозы продолжительности жизни крайне трудно, особенно при аутоиммунном развитии болезни.
Билиарный цирроз – не только самый редкий, но и самый опасный из всех видов заболевания. Особенно сложно предугадать развитие первичного цирроза, а также подобрать лечение или предпринять профилактические меры. Пациентам с билиарным поражением печени важно не опускать руки, и придерживаться советов и назначений лечащего врача – при правильном подходе можно продлить длительность жизни на несколько десятилетий.
simptomov.com
(ЦП) часто служит причиной вторичного иммунодефицита. Спонтанный бактериальный перитонит
(СБП) – возможно, самое характерное инфекционное осложнение цирроза печени: по данным литературы, его выявляют у 7–31% больных с асцитом.
Клиническая картина СБП
Клиническая симптоматика СБП включает разлитую боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание печеночной энцефалопатии без видимых провоцирующих факторов. У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка при СБП отмечается у 50% больных и может быть связана с септическим шоком, нередко температура тела повышается только до субфебрильных цифр. У 10–15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией.
Вместе с тем у 10–33% больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости
(АЖ). Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника печеночной энцефалопатии, что затушевывает другую симптоматику.
Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии Escherichia coli
и Klebsiella spp
.; 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae
), часто встречается Candida albicans
. Анаэробную флору высевают в 3–4% случаев.
К основным факторам, предрасполагающим к инфицированию асцитической жидкости, относятся следующие (по Arroyo V.):
– тяжелое заболевание печени (уровень сывороточного билирубина выше 3,2 мг/дл, тромбоциты крови ниже 98 тыс./мл);
– желудочно-кишечное кровотечение;
– содержание белка АЖ менее 1 г/дл и/или С3-компонента комплемента ниже 13 мг/дл;
– инфекция мочевыводящих путей;
– избыточный бактериальный рост;
– врачебные манипуляции: мочевой, внутривенный катетер и/или нахождение пациента в отделении интенсивной терапии;
– эпизоды СБП в анамнезе.
Диагностика инфицирования асцитической жидкости
Ввиду того что клинические проявления рассматриваемого осложнения нередко неспецифичны, диагноз основывается на исследовании АЖ. Критерии диагностики представлены в табл. 10 . 
Показаниями к экстренному проведению диагностического парацентеза при ЦП служат симптомы инфицирования асцитической жидкости (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии либо выраженности почечной недостаточности); желудочно-кишечное кровотечение или гипотензия.
Собственно СБП характеризуется положительным результатом посева АЖ, содержанием нейтрофилов в ней более 250 в 1 мм 3 и отсутствием интраабдоминального источника инфекции.
При мономикробном ненейтрофильном бактериальном асците культура посева АЖ положительна, а содержание нейтрофилов составляет менее 250 в 1 мм 3 . При культуронегативном нейтрофильном асците посев АЖ не сопровождается бактериальным ростом, но число нейтрофилов превышает 250 в 1 мм 3 при отсутствии интраабдоминального источника инфекции.
Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при получении в исследуемой АЖ полимикробной культуры в сочетании с нейтрофилами более 250 в 1 мм 3 . Этот вариант инфицирования возникает в случае перфорации кишки. Таким пациентам требуется срочное хирургическое вмешательство.
Полимикробный бактериальный асцит – ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время парацентеза. Результат посева положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.
Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии (развитие и лечение те же, что при СБП).
Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП, культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим: применяется по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней (эффективен в 90% случаев). Из других препаратов этой группы назначаются цефтриаксон и цефоницид. В качестве альтернативного метода лечения используется комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч, данная терапия эффективна у 85% больных. Назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в день перорально при неосложненном течении СБП так же эффективно, как и цефотаксима внутривенно. Пациентам, профилактически получавшим хинолоны, назначают цефотаксим .
Оценка эффективности лечения
Европейское общество по изучению асцита рекомендует повторить исследование АЖ через 2 дня. Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов в АЖ более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. В случае неэффективности лечения необходимо помнить также о возможности развития вторичного перитонита. Продолжительность жизни пациентов после эпизода СБП составляет 1 год в 30–50% случаев и 2 года – в 25–30%.
Наиболее важным негативным предиктором выживаемости служит развитие почечной недостаточности до эпизода СБП. Назначение альбумина в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела в день постановки диагноза и 1 г/1 кг в течение последующих 3 дней позволяет снизить число смертельных исходов с 30 до 10%. К другим факторам, связанным с повышением летальности, относятся: пожилой возраст, положительный результат посева асцитической жидкости и высокий уровень билирубина .
Профилактика
Ввиду того что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% больных и служат основной причиной смерти, эти пациенты должны быть включены в лист ожидания трансплантации печени. Таким больным показано проведение профилактики инфицирования АЖ препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципро-флоксацин) постоянно, до исчезновения асцита или пересадки печени. В профилактических целях антибактериальные средства назначаются и в случае кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта независимо от наличия или отсутствия асцита. Препаратом выбора считается норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os или через назогастральный зонд в течение минимум 7 дней. Перед началом профилактического курса необходимо исключить наличие СБП или другой инфекции.
Гепаторенальный синдром
(ГРС) – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек. Международное общество по изучению асцита для установления диагноза ГРС рекомендует использовать следующие критерии (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
– цирроз печени с асцитом;
– креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (более 133 ммоль/л);
– не отмечается снижения сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г на 1 кг массы тела в сутки до максимальной дозировки 100 г/сут);
– отсутствуют другие причины для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);
– исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии более 500 мг/сут, микрогематурии (более 50 эритроцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии.
У больных с декомпенсированным ЦП в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Примерно у 15% пациентов ГРС развивается в течение 6 мес от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% – в течение 5 лет .
Классификация
Возможно развитие двух типов гепаторенального синдрома. ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 нед.
ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом. Характеризуется медленным течением, меньшей выраженностью почечной недостаточности (креатинин сыворотки не превышает 1,5–2,5 мг/дл).
Клинические признаки и симптомы
Специфических клинических симптомов ГРС нет. Клинические признаки определяются сочетанием острой почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. Характерны жажда, апатия, слабость. У больных увеличивается в объеме живот, падает артериальное давление
(АД), возможно нарастание желтухи. К типичным почечным признакам относятся олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранна. Протеинурия, изменения в мочевом осадке минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной стадии может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия .
Диагностика
При наличии у пациента выраженного асцита без ответа на проводимую терапию, артериальной гипотензии, гипонатриемии следует помнить о вероятности развитии у него ГРС. Диагностика основывается на критериях IAC (International Ascites Club, 1996 г.). Для постановки диагноза требуется наличие всех критериев. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения. Необходимо последовательно исключить преренальную почечную недостаточность, развивающуюся при потере жидкости, гемодинамический и септический шок, приводящий к острому канальцевому некрозу, прием нефротоксических препаратов, хронические заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей. ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены, а также проведено лечение гиповолемии и сепсиса. В то же время возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния пациента.
Дифференциальный диагноз
Чаще всего ГРС приходится дифференцировать с острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, нефритом, тяжелой инфекцией (сепсис, острый холангит, лептоспироз, лихорадка), анурией при декомпенсированной сердечной недостаточности. 
При остром канальцевом некрозе возможно поражение почек из-за нефротоксического действия вещества, приведшего к острой печеночной недостаточности
– ОПН (ацетоминофен, бледная поганка), или вследствие действия антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов. Почечная недостаточность у больных ЦП может иметь в качестве причины не ГРС (табл. 11), а предшествующие заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Без предшествующей патологии печени острая почечная недостаточность в большинстве случаев возникает при остром вирусном гепатите. Вирусные гепатиты вызывают развитие гломерулонефрита, IgA-нефропатии, криоглобулинемии. Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с мембранозным и мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с антинейтрофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом.
Некоторые заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и недостаточность кровообращения. Поражение почек (интерстициальный нефрит) возможно у больных с патологией печени после приема некоторых лекарственных препаратов, в частности аминогликозидов. Сочетанный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и нестероидных противовоспалительных 
средств
(НПВС) вызывает падение АД, снижение клубочковой фильтрации и развитие преренальной гемодинамической почечной недостаточности.
Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости проводится парацентез с последующим введением альбумина, однако лучшим методом лечения, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических средств препаратами выбора считаются системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (рис. 6).
Вазоконстрикторы
назначают ввиду того, что начальным звеном в патогенезе ГРС служит расширение артерий внутренних органов, вызванное активацией эндогенных вазоконстрикторных систем с частичным спазмом почечных сосудов. Внутривенное введение терлипрессина изолированно или в комбинации с альбумином как плазмозаместителем значительно улучшает функцию почек и снижает уровень сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл у 60–75% больных, леченных в течение 5 дней. В этих исследованиях не отмечалось повторных случаев развития ГРС.
Альбумин
используется в первый день в дозе 1 г на 1 кг массы тела, в последующие дни по 20–40 г, терлипрессин по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч, максимальная доза – 2 мг каждые 4 ч. Терлипрессин не зарегистрирован в ряде стран, например в США и России, поэтому возможно применение мидодрина (агонист альфа-адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и альбумином. Альбумин назначается в той же дозе – перорально 2 раза в день, мидодрин – в дозе 2,5–7,5 мг (максимальная 12,5 мг), октреотид – подкожно 2 раза в день в дозе 100 мг (максимальная 200 мг). Также вместе с альбумином может применяться норадреналин, другой агонист альфа-адренорецепторов, в дозе 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузоматор либо дофамин – 100 мг за 12 ч (при отсутствии увеличения диуреза за указанное время необходимо прекратить введение дофамина).
Длительность терапии составляет 1–2 нед, цель – снижение уровня сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при использовании вазоконстрикторов могут появиться спастические боли в животе, тошнота, рвота, головная боль. Причиной является повышение тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). В некоторых исследованиях показано, что у больных, ответивших на терапию (когда уровень сывороточного креатинина снижается до 1,5 мг/дл), выживаемость выше, чем у не ответивших на нее.
Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени. Пациенты, успешно леченные перед пересадкой печени аналогами вазопрессина и альбумином, имеют те же посттрансплантационные исходы и показатели выживаемости, что и больные после трансплантации без ГРС. Это подтверждает концепцию, что перед пересадкой печени лечение ГРС должно проводиться очень активно, поскольку это улучшает функцию почек и ведет к более благоприятным исходам. Улучшать функцию почек может применение трансъюгулярного портосистемного шунта
(TIPS).
Важная роль отводится профилактическим мерам. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно предупредить, в частности при спонтанном бактериальном перитоните и алкогольном гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно в день постановки диагноза, через 48 ч вводят еще 1 г. Частота развития ГРС у таких пациентов снижается с 30 до 10%, соответственно улучшается выживаемость. Назначение пентоксифиллина 400 мг 2–3 раза в день перорально в течение месяца больным алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и летальность с 35 и 46% до 8 и 24% соответственно.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен
(ВРВ) пищевода и желудка – критическое состояние, при котором в течение последующих 6 нед умирает более 20% больных. У 30% пациентов с вирусным циррозом печени ВРВ пищевода формируются в 
течение 5 лет, при алкогольном циррозе – в 50% случаев за 2 года .
Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них – клиническое проявление портальной гипертензии
(ПГ). В настоящее время принято следующее определение: ПГ – это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени . Портальный градиент давления представляет собой разницу между давлением в воротной и нижней полой ве
не (НПВ), в норме он составляет 1–5 мм рт. ст. Клинически значимой портальная гипертензия становится при повышении портального градиента давления более 10 мм рт. ст. Ниже и на рис. 7 представлена классификация ПГ, основанная на локализации портального блока.
Классификация портальной гипертензии
1. Надпеченочная
· Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–Киари, инвазия опухолью)
· Обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете НПВ, инвазия опухолью)
· Заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация)
2. Внутрипеченочная
Пресинусоидальная
· Болезнь Рандю–Ослера
· Врожденный фиброз печени
· Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования)
· Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит
· Гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез)
· Хронический вирусный гепатит
· Миелопролиферативные заболевания
· Нодулярная регенераторная гиперплазия
· Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия
· Болезнь Вильсона
· Гемохроматоз
· Поликистоз
· Амилоидоз
· Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин)
Синусоидальна
я
· Все случаи ЦП
· Острый алкогольный гепатит
· Тяжелый вирусный гепатит
· Острая жировая печень беременных
· Интоксикация витамином А
· Системный мастоцитоз
· Печеночная пурпура
· Цитотоксичные лекарства
Постсинусоидальная
· Веноокклюзионная болезнь
· Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз
3. Подпеченочная
· Тромбоз воротной вены
· Кавернозная трансформация воротной вены
· Тромбоз селезеночной вены
· Висцеральная артериовенозная фистула
· Идиопатическая тропическая спленомегалия
Клинические проявления портальной гипертензии
При осмотре больного можно выявить расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка (голова медузы). Однако чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области. Иногда в околопупочной зоне можно выслушать сосудистые венозные шумы. Увеличение селезенки – один из наиболее важных диагностических признаков ПГ. Плотная печень свидетельствует о ЦП, мягкая – указывает на внепеченочный портальный блок. Наличие асцита при ЦП подразумевает развитие печеночной недостаточности. Аноректальные варикозно-расширенные вены необходимо дифференцировать с геморроем, не имеющим отношения к ПГ.
Диагностика
У больного с заболеванием печени о развитии ПГ свидетельствуют следующие клинические признаки: спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия и варикозное расширение вен пищевода. И наоборот, при выявлении любого из этих симптомов необходимо исключить ПГ и ЦП.
Косвенным подтверждением диагноза ПГ служит обнаружение ВРВ пищевода при эзофагогастродуоденоскопии
(ЭГДС). При отсутствии ВРВ требуется выполнение ЭГДС не реже 1 раза в 2 года, при наличии – ежегодно. Кроме того, при проведении ЭГДС обязательно оцениваются риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и соответственно необходимость профилактического лечения.
Классификация варикозных вен пищевода по их размерам
· Степень I – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом
· Степень II – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом
· Степень III – вены сливаются по всей окружности пищевода
В случае непереносимости ЭГДС возможно применение видеокапсулы, однако этот метод в диагностике степени тяжести ПГ пока нуждается в совершенствовании.
При проведении УЗИ признаками ПГ служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.). В целях диагностики ПГ реже выполняются такие исследования, как компьютерная томография органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени. Венография (селезеночная или транспеченочная портография) при необходимости позволяет выявить уровень и предположительно причину нарушения портального кровотока. Оценить давление в воротной вене можно с помощью баллонного катетера, который проводят через бедренную или яремную вену в мелкую печеночную вену до упора. Когда возникает необходимость, давление в воротной вене определяют напрямую – путем ее чрескожной чреспеченочной катетеризации или косвенно – с помощью трансъюгулярной катетеризации одной из печеночных вен, при которой измеряют давление в печеночной вене и давление заклинивания печеночной вены. Последнее повышается при синусоидальной (в том числе при циррозе) и постсинусоидальной ПГ, но не изменяется при пресинусоидальной ПГ.
«Золотым стандартом» в оценке ПГ и степени ее выраженности служит портальный градиент давления.
Если требуются дополнительные сведения (например, при подготовке к наложению портокавального анастомоза) или по какой-то причине невозможна чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены, проходимость воротной вены и направление кровотока в ней можно оценить с помощью непрямой портографии, при которой контрастное вещество вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию.
Дифференциальный диагноз
Источником кровотечения при ПГ могут быть ВРВ пищевода, желудка и портальная гипертензионная гастропатия. Кроме того, варикозные кровотечения необходимо дифференцировать с кровотечениями из эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
(ДПК). Среди редких причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует отметить ангиодисплазию сосудов желудка и кишечника (болезнь Вебера–Ослера–Рандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет ДПК), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела 
желудка, опухоли поджелудочной железы, повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени, нарушения свертывания крови.
Лечение острых варикозных кровотечений
Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рис. 8 . В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства при медикаментозной терапии портальной гипертензии
можно разделить на две основные группы.
1-я группа – вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты – изосорбид 5-мононитрат). В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином.
2-я группа – вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают спланхническую вазоконстрикцию и соответственно уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относятся вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин. Эти препараты непосредственно влияют на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относятся соматостатин и его синтетический аналог октреотид.
Вазопрессин вначале вводят внутривенно (в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 4–24 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина с глицерил-тринитратом позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина. Терлипрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч . Октреотид вводится болюсно в дозе 25–50 мкг, затем путем длительной инфузии 25–50 мкг/ч.
При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии
. Паравазальное или интравазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.
При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде
варикозных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена–Блейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда Линтона–Нахласса. Зонд устанавливают на срок не более 12–24 ч. У некоторых пациентов после его удаления возможно возобновление кровотечения.
Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению
(шунтирующие операции, транссекция пищевода) .
Суммировать рекомендации по лечению острых варикозных кровотечений можно следующим образом.
1. Лучше всего использовать комбинацию вазоактивных препаратов (как можно раньше, желательно еще во время транспортировки в клинику) и эндоскопические процедуры.
2. Возможно применение терлипрессина, соматостатина, октреотида, вазопрессина в комбинации с нитроглицерином. Медикаментозное лечение может продолжаться до 2–5 дней.
3. Эндоскопическое легирование ВРВ пищевода либо склеротерапия – тактика выбора при острых кровотечениях в этой зоне. При кровотечении из ВРВ желудка лучше использовать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом.
4. Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть выполнено в течение 12 ч от начала кровотечения.
5. Всем пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.
6. При неэффективности эндоскопических и лекарственных методов терапии рекомендуется наложение TIPS.
Профилактика
Первичная профилактика
варикозных кровотечений проводится у больных ЦП классов А и В по Child–Pugh с варикозным расширением вен малой степени и/или при портальной гипертензионной гастропатии. Для этого используются неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30–40%. Препараты назначаются в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, или, при исходно низком пульсе, – до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола варьируют от 80 мг/сут внутрь (начальная доза) до 320 мг/сут (максимальная доза). В случае противопоказаний альтернативой служит применение изосорбида 5-мононитрата. При достижении целевых дозировок бета-блокаторов градиент портального давления снижается менее 10 мм рт. ст., что уменьшает риск кровотечения.
Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода показано с целью профилактики кровотечения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода средней и большой степени.
Вторичная профилактика
должна начинаться как можно раньше, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных ЦП в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Пациентам без первичной профилактики назначают бета-блокаторы или проводят эндоскопическое лигирование, либо рекомендуют комбинировать оба метода. Пациенты, получавшие бета-блокаторы, подвергаются эндоскопическому лигированию ВРВ с 6-х суток от момента первого кровотечения.
Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, у больных ЦП представляет собой клинический синдром и диагностируется на основании следующих признаков:
– снижение уровня сывороточного натрия ≤130 ммоль/л;
– увеличение внеклеточного объема жидкости;
– наличие асцита и/или периферических отеков.
Гипонатриемия разведения встречается в среднем у трети (30–35%) госпитальных пациентов с ЦП и асцитом. Ее следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.
Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считаются прием НПВС и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов .
Клинические проявления
У больных ЦП дилюционная гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней – недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у некоторых он может снижаться до 110–125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.
Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии – ограничение ведения жидкости и отмена диуретических препаратов (содержание Na ниже 125 ммоль/л). Ограничение объема жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению потребляемой жидкости больные должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из-за их низкой эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного усугубления отеков и асцита.
В некоторых случаях, определяемых индивидуально в зависимости от состояния пациента, необходима коррекция гипонатриемии.
Доза изотонического раствора натрия рассчитывается следующим образом: необходимое количество Na, ммоль = (искомый уровень Na – реальный уровень Na) х масса тела, кг х 0,6, где 0,6 – коэффициент.
Так как в 1 л 0,9% раствора NaCl содержится 390 ммоль Na, пациенту в сочетании с коллоидами (альбумином) необходимо ввести количество раствора 0,9% NaCl = необходимое количество Na/390 ммоль Na.
Дифференциальная диагностика гипонатриемии проводится с гипоосмоляльной гипонатриемией.
■ Первичная потеря натрия
1. Наружная потеря
2. Потери через ЖКТ
3. Почечные потери
■ Первичная гипергидремия
1. Гиперсекреция АДГ (антидиуретический гормон)
2. Недостаточность коры надпочечников
3. Гипотиреоз
4. Хроническая почечная недостаточность
В настоящее время проходят мультицентровые клинические испытания III фазы по применению антагонистов специфических V2-рецепторов антидиуретического гормона (сатаваптан, толпаваптан).
В последние 15–20 лет изучению цирроза печени и его осложнений было посвящено множество клинических и экспериментальных исследований. Достигнуты успехи в изучении этиологических и предрасполагающих к этому заболеванию факторов, применяются новые методы лечения . Вместе с тем многие вопросы патогенеза осложнений ЦП остаются недостаточно изученными, а результаты научных исследований, проводимых в этом направлении, противоречивы. Единственный эффективный способ радикальной помощи данной категории больных – пересадка печени, которую, к сожалению, не всегда возможно выполнить своевременно. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, но ее выполнение позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.
Приложение 2
Если Вам рекомендовали диету с ограничением натрия, досаливание пищи исключается, а общее количество натрия не должно превышать 1,5–2 г в день. Ограничение натрия приводит к уменьшению дозы мочегонных препаратов, более быстрому разрешению асцита и сокращению срока госпитализации.
Как соблюдать диету с ограничением натрия
· Не досаливайте пищу (солонки не должно быть на столе!!!)
· Ведите пищевой дневник, в котором подсчитывайте количество натрия, полученного с пищей
· Не употребляйте консервированные, готовые замороженные, засушенные продукты, фабричные соусы
· Избегайте фаст-фудов
· Исключайте любые продукты, содержащие пекарский порошок (разрыхлитель) и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка)
· Для улучшения вкуса пищи используйте свежие или сухие травы (а не готовые пакетированные приправы!!!), лимонный сок, бальзамический уксус, перец, лук и чеснок
· Будьте терпеливы – Вам может потребоваться несколько недель для того, чтобы привыкнуть к диете с низким содержанием натрия
Помните, что некоторые лекарственные препараты могут содержать большое количество натрия, особенно нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотики для внутривенного введения в среднем содержат 2,1–3,6 ммоль натрия на грамм, а количество его в инфузионных растворах указано на флаконе.
Если Вы получаете мочегонные препараты, ежедневно отражайте Вашу массу тела, суточный диурез (разница между выпитой и выделенной жидкостью), объем живота (измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка) и количество натрия, полученного с пищей. Потеря массы тела не должна превышать 1000 г в день у пациентов с асцитом и периферическими отеками и 500 г в день при наличии только асцита. Правильное соблюдение рекомендаций лечащего врача позволит Вам предотвратить осложнения мочегонной терапии и сократить сроки госпитализации.
Примерное содержание натрия в суточном рационе для пациента с циррозом печени
· Завтрак
Манная каша со сливками и сахаром или печеными фруктами ≈20 мг
1 яйцо ≈170 мг
50–60 г хлеба с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом) ≈220 мг
Чай или кофе с молоком ≈10 мг
· Обед
Овощной салат ≈50–70 мг
Суп без соли ≈ 800–1000 мг
90 г белой рыбы ≈ 150 мг
Картофель 3 шт.≈ 20 мг
Фрукты (свежие или печеные) ≈15–30 мг
· Полдник
50–60 г хлеба ≈ 220 мг
Несоленое масло, джем или помидор ≈5–10 мг
· Ужин
Зелень или листовой салат ≈ 16–30 мг
Сметана ≈ 40 мг
100 г говядины, мясо домашней птицы ≈80 мг
Макароны ≈ 10 мг
Фрукты (свежие или печеные) или желе из фруктового сока и желатина ≈ 15–30 мг
Чай или кофе с молоком ≈ 10 мг
Итого:
1900–2000 мг натрия в день.
Билиарный цирроз печени – это хроническое заболевание органа, которое формируется на фоне поражения желчных путей. Врачами различают первичную и вторичную форму болезни. Первичным считается тот билиарный цирроз, который является результатом аутоиммунных процессов, сначала приводящих к холестазу и лишь спустя продолжительное время – к циррозу. Вторичная форма заболевания развивается в результате нарушения оттока желчи в крупных желчных протоках.
Болезнь поражает чаще всего людей трудоспособного возраста (от 25 до 55 лет), на долю этой разновидности цирроза приходится один случай из 10. У женщин преобладает первичная форма болезни, а у мужчин вторичная. Среди детей заболевание встречается редко.
Продолжительность жизни пациента с билиарным циррозом зависит от того, на какой стадии была диагностирована болезнь. Часто люди проживают с этой болезнью 20 и более лет, и даже не подозревая о наличии у них билиарного цирроза. После появления первых клинических симптомов продолжительность жизни составляет около 8 лет. В среднем, 50% пациентов погибают спустя 8 лет после манифестации болезни, хотя многое зависит от уровня гипербилирубинемии.
Однако прогнозировать продолжительность жизни конкретного пациента заочно невозможно, так как влияние на течение заболевания оказывает ряд факторов, индивидуальных для каждого больного.
Симптомы целесообразно группировать по первичной и вторичной форме болезни.
Так, первичный билиарный цирроз характеризуется:
Вторичная форма болезни характеризуется следующими признаками:
Усиленным кожным зудом, который даже на начальных стадиях развития болезни доставляет серьезный дискомфорт;
Боль в правом подреберье, при этом печень уплотнена и болезненна при пальпации и без;
Кожные покровы и слизистые оболочки полости рта и глаз желтеют, моча темнеет, а кал обесцвечивается;
Температура тела превышает отметку в 38 градусов;
Осложнения цирроза печени наступают намного раньше, в частности, речь идёт о портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
Врачами установлен тот факт, что первичная форма болезни не имеет инфекционной природы. Поэтому главной причиной принято считать сбои в работе иммунной системы и выработку специфических антител, агрессивных по отношению к внутрипеченочным желчным путям. Также не отрицается роль генетической предрасположенности к возникновению первичного билиарного цирроза. Возможно, сказываются и такие заболевания, как аутоиммунный тиреоидит, склеродермия, ревматоидный артрит.
К развитию вторичной формы болезни приводит:
Киста желчного протока;
Хронический панкреатит и вызванное им сужение желчного протока;
Склерозирующий или гнойный холангит;
Врожденные аномалии желчных путей;
Увеличение лимфатических узлов и пережатие ими желчных путей.
Схема лечения будет зависеть от того, какая форма болезни диагностирована у пациента. Если он страдает от первичного билиарного цирроза, то терапия должна быть направлена на снижение концентрации билирубина в крови, на уменьшение уровня холестерина и щелочной фосфотазы. Этому способствует приём урсодезоксихолевой кислоты. Кроме того, больному назначают колхицин (для профилактики развития осложнений болезни) и метотрексат (для оказания иммуномодулирующего действия). Если болезнь уже привела к развитию соединительной ткани в печени, то назначают противофиброзные препараты.
Кроме того, пациенту необходимо улучшить качество жизни и избавиться от сопутствующих симптомов болезни. Для снятия зуда рекомендуют приём Колестипола, Налоксина, антигистаминных препаратов. Для снижения уровня холестерина целесообразно принимать статины. Если у больного развивается асцит, то необходимо использование диуретиков. При формировании серьезных осложнений необходима пересадка донорского органа.
Если у пациента диагностируется вторичная форма болезни, то в первую очередь ему необходимо нормализовать отток желчи. Делается это либо с использованием эндоскопии, либо путем хирургического вмешательства. Когда реализовать подобные манипуляции не представляется возможным, больному прописывают антибактериальную терапию для остановки прогрессирования болезни.
Кроме того, пациентам необходимо придерживаться специальной диеты. Врачи рекомендуют взять на вооружение диетический стол № 5. Он предполагает ограничение потребления жиров, соли и белков. Основной принцип питания – дробный, пища принимается небольшими порциями.
Первичный билиарный цирроз печени – хронический прогрессирующий деструктивно-воспалительный процесс аутоиммунного генеза, поражающий внутрипеченочные желчные протоки и приводящий к развитию холестаза и цирроза. Первичный билиарный цирроз печени проявляется слабостью, кожным зудом, болью в правом подреберье, гепатомегалией, ксантелазмами, желтухой. Диагностика включает исследование уровня печеночных ферментов, холестерина, антимитохондриальных антител (АМА), IgM, IgG, морфологическое исследование биоптата печени. Лечение первичного билиарного цирроза печени требует проведения иммуносупрессивной, противовоспалительной, антифибротической терапии, приема желчных кислот.
Первичный билиарный цирроз печени развивается преимущественно у женщин (соотношение заболевших женщин и мужчин 10:6), средний возраст пациентов составляет 40-60 лет. В отличие от вторичного билиарного цирроза печени, при котором имеет место обструкция внепеченочных желчных протоков, первичный билиарный цирроз протекает с постепенным разрушением внутрипеченочных междольковых и септальных желчных протоков. Это сопровождается нарушением желчевыделения и задержкой токсических продуктов в печени, приводя к прогрессирующему снижению функциональных резервов органа, фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности.
Этиология первичного билиарного цирроза печени неясна. Заболевание часто носит семейный характер. Отмеченная связь между развитием первичного билиарного цирроза печени и антигенами гистосовместимости (DR2DR3, DR4, В8), характерными для патологии аутоиммунного характера. Данные факторы указывают на иммуногенетическую составляющую заболевания, обусловливающую наследственную предрасположенность.
Первичный билиарный цирроз печени протекает с системным поражением эндокринных и экзокринных желез, почек, сосудов и довольно часто сочетается с сахарным диабетом, гломерулонефритом, васкулитом, синдромом Шегрена, склеродермией, тиреоидитом Хашимото, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, целиакией, миастенией, саркоидозом. Поэтому первичный билиарный цирроз печени находится в фокусе внимания не только гастроэнтерологии, но и ревматологии.
В развитии первичного билиарного цирроза печени не исключается пусковая роль бактериальных агентов и гормональных факторов, инициирующих иммунные реакции.
В соответствии с происходящими гистологическими изменениями выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени: дуктальную (стадию хронического негнойного деструктивного холангита), дуктуллярную (стадию пролиферации внутрипеченочных протоков и перидуктального фиброза), стадию фиброза стромы и стадию цирроза.
Дуктальная стадия перевичного билиарного цирроза печени протекает с явлениями воспаления и деструкции междольковых и септальных желчных протоков. Микроскопическая картина характеризуется расширением портальных трактов, их инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Поражение ограничено портальными трактами и не распространяется на паренхиму; признаки холестаза отсутствуют.
В дуктуллярной стадии, соответствующей пролиферации холангиол и перидуктальному фиброзу, отмечается распространение лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающую паренхиму, снижение числа функционирующих внутрипеченочных протоков.
В стадии фиброза стромы на фоне воспаления и инфильтрации печеночной паренхимы отмечается появление соединительнотканных тяжей, соединяющих портальные тракты, прогрессирующая редукция желчных протоков, усиление холестаза. Происходит некроз гепатоцитов, нарастают явления фиброза в портальных трактах.
В четвертой стадии развивается развернутая морфологическая картина цирроза печени.
Течение первичного билиарного цирроза печени может быть бессимптомным, медленным и быстропрогрессирующим. При бессимптомном течении заболевание обнаруживается на основании изменений лабораторных показателей – повышения активности щелочной фосфатазы, увеличения уровня холестерина, выявления АМА.
Наиболее типичным клиническим проявлением первичного билиарного цирроза печени служит кожный зуд, который предшествует появлению желтушного окрашивания склер и кожи. Кожный зуд может беспокоить в течение нескольких месяцев или лет, поэтому часто пациенты все это время безуспешно лечатся у дерматолога. Беспокоящий зуд приводит к множественным расчесам кожи спины, рук и ног. Желтуха обычно развивается спустя 6 месяцев-1,5 года после начала кожного зуда. У пациентов с первичным билиарным циррозом отмечаются боли в правом подреберье, гепатомегалия (селезенка чаще всего не увеличена).
Гиперхолестеринемия довольно рано приводит к появлению на коже ксантом и ксантелазм. К кожным проявлениям первичного билиарного цирроза печени также относят сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, пальмарную эритему. Иногда развиваются кератоконъюнктивит, артралгии, миалгии, парестезии конечностей, периферическая полиневропатия, изменение формы пальцев по типу «барабанных палочек».
В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печени появляется субфебрилитет, нарастает желтуха, ухудшение самочувствия, истощение. Прогрессирующий холестаз вызывает диспепсические расстройства – диарею, стеаторею. Осложнениями первичного билиарного цирроза печени могут служить желчнокаменная болезнь, язвы 12-перстной кишки, холангиокарциномы.
В поздней стадии развивается остеопороз, остеомаляция, патологические переломы, геморрагический синдром, варикозное расширение вен пищевода. Гибель пациентов наступает от печеночноклеточной недостаточности, которая может провоцироваться портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями, асицтом.
Ранними диагностическими критериями первичного билиарного цирроза печени служат изменения биохимических показателей крови. При исследовании печеночных проб отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, уровня билирубина, аминотрансфераз, рост концентрации желчных кислот. Характерно увеличение содержания меди и снижение уровня железа в сыворотке крови. Уже на ранних стадиях определяется гиперлипидемия – увеличение уровня холестерина, фосфолипидов, b-липопротеидов. Определяющее значение имеет выявление титра антимитохондриальных антител выше 1:40, повышение уровня IgM и IgG.
По данным УЗИ печени и МРТ печени внепеченочные желчные протоки не изменены. Для подтверждения первичного билиарного цирроза показано проведение биопсии печени с морфологическим исследованием биоптата.
Первичный билиарный цирроз печени дифференцируют от заболеваний, протекающих с обструкцией гепетобилиарного тракта и холестазом: стриктурами, опухолями печени, конкрементами, склерозирующим холангитом, аутоиммунным гепатитом, карциномой внутрипеченочных протоков, хроническим вирусным гепатитом С и др. В ряде случаев с целью дифференциальной диагностики прибегают к проведению ультрасонографии желчных путей, гепатобилисцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ретроградной холангиографии.
Терапия первичного билиарного цирроза печени включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных, антифибротических препаратов, желчных кислот. Диета при первичном билиарном циррозе печени требует достаточного употребления белка, поддержания необходимой калорийности пищи, ограничения жиров.
К препаратам патогенетической терапии относятся глюкокортикостероиды (будесонид), цитостатики (метотрексат), колхицин, циклоспорин А, урсодезоксихолевая кислота. Длительный и комплексный прием препаратов позволяет улучшить биохимические показатели крови, замедлить прогрессирование морфологических изменений, развитие портальной гипертензии и цирроза.
Симптоматическая терапия первичного билиарного цирроза печени включает мероприятия, направленные на уменьшение кожного зуда (УФО, седативные препараты), потери костной массы (прим витамина D, препаратов кальция) и др. При рефрактерных к основной терапии формах первичного билиарного цирроза показана как можно более ранняя трансплантация печени.
При бессимптомном течении первичного билиарного цирроза печени продолжительность жизни составляет 15-20 и более лет. Прогноз у пациентов с клиническими проявлениями значительно хуже – гибель от печеночной недостаточности наступает примерно в течение 7-8 лет. Значительно отягощает течение первичного билиарного цирроза печени развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, остеомаляции, геморрагического синдрома.
После трансплантации печени вероятность рецидива первичного билиарного цирроза достигает 15-30%.
Одним из неприятных заболеваний печени, которое сопровождается нарушением ее функционирования, является биллиарный цирроз. При такой патологии наблюдается разрушение структуры органа в результате сбоев в оттоке желчи, а также изменений строения желчных протоков. Билиарный цирроз печения подразделяется на два вида: первичный и вторичный. Обычно это заболевание диагностируется у людей среднего возраста, однако, чаще всего оно выявляется после 50-60 лет.
Начало заболевания характеризуется развивающейся печеночно-клеточной недостаточностью, которая впоследствии развивается до портальной гипертензии. Прогноз развития заболевания может быть благоприятным, если устранить причину застоя желчи. Если же это невозможно из-за недостаточно квалифицированных докторов или в силу индивидуальных особенностей каждого человека – развивается сильнейшая печеночная недостаточность с нарушением большинства ее функций. Следствие – неминуемый летальный исход.
Билиарный цирроз печени (БЦП) - это заболевание, при котором по различным причинам нарушается проходимость желчевыводящих протоков, из-за чего отток желчи в кишечник уменьшается или прекращается. По этиологии выделяют первичную и вторичную формы заболевания.
Установить конкретную причину формирования билиарного цирроза до сих пор не удалось. Рассматриваются некоторые теории его формирования:
Подтвердить прямую связь между этими состояниями и формированием цирроза на данный момент невозможно.
Сначала под влиянием неких причин лимфоциты начинают уничтожать клетки желчных протоков – в них формируется воспалительный процесс. Вследствие воспаления нарушается проходимость протоков и развивается застой желчи. В этих участках происходит повреждение гепатоцитов и снова развивается воспаление. Массовая гибель клеток способна привести к формированию цирроза.
Первичный БЦП - аутоиммунное заболевание, которое проявляется как хроническое негнойное деструктивное воспаление желчных протоков (холангит). На поздних стадиях оно вызывает застой желчи в протоках (холестаз) и со временем провоцирует развитие цирроза печени. Чаще всего от патологии страдают женщины сорока-шестидесяти лет.
Вторичный билиарный цирроз возникает на фоне длительного нарушения оттока желчи во внутрипеченочных протоках из-за их сужения или закупорки, вызванных другими заболеваниями. Он чаще встречается у мужчин тридцати-пятидесяти лет. Без лечения обе формы заболевания рано или поздно приводят к печеночной недостаточности, ухудшая качество жизни и уменьшая ее продолжительность.
В случае билиарного цирроза симптомы целесообразно группировать по первичной и вторичной форме болезни.
Так, первичный билиарный цирроз характеризуется:
При прогрессировании болезни все симптомы усиливаются, наблюдается потеря аппетита, кожный зуд становится нестерпимым. Участки пигментации грубеют, кожа отекает, конечные фаланги пальцев утолщаются. Боли усиливаются, наблюдается варикоз вен пищевода и желудка, могут развиваться внутренние кровотечения. Всасывание витаминов и питательных веществ затруднено, присоединяются симптомы гиповитаминоза. Лимфоузлы увеличиваются, происходят нарушения в системе пищеварения.
Вторичная форма заболевания имеет сходные симптомы, среди которых:
Достаточно быстро эта форма заболевания приводит к развитию цирроза и последующей печёночной недостаточности, симптомы которой угрожают жизни пациента. В частности, симптомами развития у человека печёночной недостаточности являются:
Состояние может вызвать такие тяжёлые осложнения, как асцит, внутренние желудочные и кишечные кровотечения, кому и смерть.
Диагностические мероприятия по обнаружению первичного билиарного цирроза могут иметь несколько этапов:
Третья стадия – инструментальная диагностика. Она включает в себя осмотр селезенки, почек, печени, желчевыводящих путей, с помощью проведения УЗИ. Кроме этого проводится осмотр внутренних органов с помощью эндоскопа, введение в кровь и желудочный тракт специальных веществ, которые показывают реальную работу и функционирование печени и желчных протоков.
При диагностировании билиарного цирроза методы лечения основаны на снижении интенсивности его симптоматических проявлений, замедление дальнейшего развития, терапии присоединившихся осложнений и профилактики их возникновения.
Курс лечения и подбор препаратов подбирается в индивидуальном порядке Вашим лечащим врачом. В основном назначают:
Иммунодепрессанты (только при первичном билиарном циррозе):
Лечение нарушения обмена витаминов и минеральных веществ:
Лечение кожного зуда:
В случае вторичного билиарного цирроза важно восстановит нормальный отток желчи. Для этого назначается эндоскопия, или хирургическое вмешательство. Если же по каким-то причинам данные манипуляции невозможны, назначаются антибиотики для предотвращения перехода цирроза в термальную стадию.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] (K70.0), Алкогольная печеночная недостаточность (K70.4), Алкогольный гепатит (K70.1), Алкогольный фиброз и склероз печени (K70.2), Алкогольный цирроз печени (K70.3), Билиарный цирроз неуточненный (K74.5), Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5), Вторичный билиарный цирроз (K74.4), Гепаторенальный синдром (K76.7), Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K75.3), Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках (K76.0), Инфаркт печени (K76.3), Неспецифический реактивный гепатит (K75.2), Острая и подострая печеночная недостаточность (K72.0), Первичный билиарный цирроз (K74.3), Портальная гипертензия (K76.6), Склероз печени (K74.1), Токсическое поражение печени с печеночным некрозом (K71.1), Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени (K71.7), Токсическое поражение печени с холестазом (K71.0), Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита (K71.2), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического активного гепатита (K71.5), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита (K71.4), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита (K71.3), Фиброз печени (K74.0), Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73), Хроническое пассивное полнокровие печени (K76.1), Центрилобулярный геморрагический некроз печени (K76.2)
Гастроэнтерология
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19
Название протокола: Цирроз печени у взрослых
Цирроз печени
- это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени
представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ).
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К70 Алкогольная болезнь печени
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени
К70.1 Алкогольный гепатит
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
К70.3 Алкогольный цирроз печени
К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
К71 Токсическое поражение печени
К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом
К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом
К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
К71.3-71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита
К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность
К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
К74 Фиброз и цирроз печени
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный
К75 Другие воспалительные болезни печени
К75.2 Неспецифический реактивный гепатит
К75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
К76 Другие болезни печени
К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
К76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени
К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени
К76.3 Инфаркт печени
К76.5 Веноокклюзионная болезнь печени
К76.6 Портальная гипертензия
К76.9 Другие уточненные болезни печени
Сокращения, используемые в протоколе:
АЖ
-
асцитическая жидкость;
АЛТ
-
аланинаминотрансфераза;
анти-LKM 1
-
антитела печеночно-почечным микросомам
АСТ
-
аспартатаминотрансфераза
АЧТВ
-
активированное частичное тромбопластиновое время,
ВРВП
-
варикозное расширение вен пищевода;
ГГТП
-
гаммаглутамилтранспептидаза;
ГПС
-
гепатопульмональный синдром;
ГРС
-
гепаторенальный синдром;
ГЦК
-
гепатоцеллюлярная карцинома;
КНФ
-
Казахстанский национальный формуляр;
КТ
-
компьютерная томография;
ЛС
-
лекарственные средства;
МВА
-
микроволновая аблация;
МРТ
-
магнитнорезонансная томография;
НПВС
-
нестероидные противовоспалительные средства;
ОАК
-
общий анализ крови;
ОАМ
-
общий анализ мочи;
ОЖСС
-
общая железосвязывающая способность;
ОПН
-
острая почечная недостаточность;
ПМЯЛ
-
полиморфноядерные лейкоциты;
ПТИ
-
протромбиновый индекс;
ПЭ;
-
печеночная энцефалопатия;
РЧА
-
радиочастотная аблация;
СН
-
сердечная недостаточность;
Т4свободный
-
тироксин свободный;
ТП
-
Трансплантация печени;
ТТГ
-
тиреотропный гормон;
УДХК
-
урсодезоксихолевая кислота;
УЗИ
-
ультразвуковое исследование;
ФПН
-
фулминантная печеночная энцефалопатия;
ХСН
-
хроническая сердечная недостаточность;
ХЭПА
-
химиоэмболизация печеночной артерии;
ЦП
-
цирроз печени;
ЩФ
-
щелочная фосфатаза;
ЭКГ
-
электрокардиограмма;
ЭГДС
-
эзофагогастродуоденоскопия;
ЭхоКГ
-
эхокардиография;
AASLD
-
Американская ассоциация по изучению болезней печени;
EASL
-
Европейская ассоциация по изучению печени;
IAC
-
международное общество по изучению асцита;
SAAG
-
serum albumin-ascites gradient (альбуминовыйградиент).
Дата разработки протокола:
2013 год.
Дата пересмотра протокола:
2015 год.
Пользователи протокола: гастроэнтерологи, гепатологи, инфекционисты, хирурги, хирурги - трансплантологи, онкологи, терапевты, врачи общей практики
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.
Таблица 1. Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Клиническая классификация
цирроза печени основана на указании:
· этиологического фактора;
· класса тяжести;
· индекса прогноза смертности пациента -MELD;
· осложнений.
Клиническая классификация причин развития фиброза и цирроза печени («Болезни печени по Шиффу», Юджин Р. и соавт., 2012г.) указана в Таблице 2.
Таблица 2. Причины развития фиброза и цирроза печени
| Пресинусоидальный фиброз | Паренхиматозный фиброз | Постсинусоидальный фиброз |
|
Шистосомоз Идиопатический портальный фиброз |
Лекарственные препараты и токсины: Алкоголь Метотрексат Изониазид Витамин А Амиодарон Пергексилин α-Метилдопа Оксифенисатин |
Синдром синусоидальной обструкции (Венооклюзионные заболевания) |
|
Инфекционный заболевания: Хронический гепатит В, С, Д Бруцеллез Эхинококкоз Врожденный или третичный сифилис |
||
|
Аутоиммунные заболевания: Аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2) |
||
|
Сосудистые заболевания Хронический венозный застой Наследственная геморрагическая телеангиэктазия |
||
|
Метаболические / генетические нарушения: Болезнь Вильсона-Коновалова Наследственный гемохроматоз Недостаточность α1-антитрипсин Нарушение углеводного обмена Нарушение липидного обмена Нарушение обмена мочевины Порфирия Нарушение аминокислотного обмена Нарушение метаболизма желчных кислот |
||
|
Билиарная обструкция: Первичный билиарный цирроз Вторичный билиарный цирроз (в исходе ПСХ, н-р) Муковисцидоз Билиарная атрезия / неонатальный гепатит Врожденные билиарные кисты |
||
|
Идиопатические / смешанные: Неалкогольный стеатогепатит Индийский детский цирроз Гранулематозное поражение Поликистоз печени |
Таблица 3.Классификация тяжести цирроза печени по Child- Turcotte-Pugh
| Показатель | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| асцит | нет | небольшой | умеренный/большой |
| энцефалопатия | нет | небольшая/умеренная | умеренная/выраженная |
| уровень билирубина, мг/дл | <2,0 | 2 - 3 | >3,0 |
| уровень альбумина, г/дл | >3,5 | 2,8 - 3,5 | <2,8 |
| удлинение протромбинового времени, сек | 1 -3 | 4-6 | >6 |
Таблица 4. Балльная оценка класса тяжести по Child- Turcotte-Pugh
Осложнения ЦП:
· асцит;
· спонтанный бактериальный перитонит (СБП);
· печеночная энцефалопатия (ПЭ);
· варикозное расширение вен пищевода (ВРВП);
· гепаторенальный синдром (ГРС);
· синдром гиперспленизма;
· тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен;
· гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (может быть условно отнесена к осложнениям ЦП, так как в большинстве случаев возникает на его фоне).
Определения и классификация осложнений ЦП:
Асцит
- скопление свободной жидкости в брюшной полости. В таблице 5 приведена классификация асцита по шкале оценки IAC (InternationalAscitesClub, 2003).
Таблица 5. Классификация асцита по шкале IAC (International Ascites Club, 2003)
· Печеночная энцефалопатия (ПЭ) -
спектр потенциально обратимых нейропсихических изменений у пациентов с дисфункциями печени. ПЭдиагностируется на совокупности следующих данных:
· Характерные клинические проявления:
- Расстройства сна (инсомния, гиперсомния) (предшествуют явным неврологическим симптомам);
- Брадикинезия;
- Астериксис;
- Повышенные глубокие сухожильные рефлексы;
- Очаговая неврологическая симптоматика (чаще гемиплегия);
- Положительные психометрические тесты;
- Нарушения сознания;
· наличие заболевания печени и его проявления;
· наличие провоцирующих факторов (Таблица 6);
· лабораторные данные;
· психометрические тесты;
· электрофизиологические тесты;
· радиографические исследования;
· исключение других причин энцефалопатии.
Таблица 6. Провоцирующие факторы ПЭ
| Лекарства / токсины |
· Бензодиазепины · Наркотики · Алкоголь |
| продукция (катаболизм), абсорбция или поступление NH 3 в головной мозг |
· Избыточное потребление белка с пищей · ЖК-кровотечение · Инфекции · Электролитные нарушения (гипокалиемия) · Запор · Метаболический алкалоз |
| Дегидратация |
· Рвота · Диарея · Кровотечение · Назначение диуретиков · Парацентез в больших объемах |
| Портосистемное шунтирование |
· Шунтирующие операции (30-70%) · Спонтанные шунты |
| Сосудистая окклюзия и ГЦК |
· Тромбоз воротной вены · Тромбоз печеночной вены |
Таблица 7. Классификация ПЭ
| Тип | Номенклатура | Категория | Раздел |
|
A
(Acute) |
ПЭ, ассоциированная с острой печеночной недостаточностью | ||
|
B
(Bypass) |
ПЭ, ассоциированная с портосистемным шунтированием без печеночно-клеточной патологии | ||
|
C
(Cirrhosis) |
ПЭ, ассоциированная с ЦП и ПГТ /или системным шунтированием | Эпизодическая ПЭ | Спровоцированная |
| Спонтанная | |||
| Возвратная | |||
| Персистирующая ПЭ | Легкая | ||
| Тяжелая | |||
| Зависящая от лечения | |||
| Минимальная ПЭ | |||
| Стадия | Состояние сознания | Интеллектуальный статус | Поведение | Нейромышечные функции |
| 0 | Не изменено | ¯ внимания и памяти (при целенаправленном исследовании) | Не изменено | - время выполнения психометрических функций |
| I |
Дезориентация. Нарушение ритма сна и бодрствования |
¯ способности к логическому мышлению, вниманию, счету |
Депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство |
Тремор, гиперрефлексия, дизартрия |
| II | Летаргия | Дезориентация во времени,¯¯ способности к счету | Апатия / агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители | Астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус |
| III | Сопор | Дезориентация в пространстве. Амнезия | Делирий, примитивные реакции | Астериксис, нистагм, ригидность |
| IV | Кома | --- | --- | Атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль |
| Функциональные пробы | Характер реакций | Баллы |
| Открывание глаз | Спонтанное открывание | 4 |
| В ответ на словесный приказ | 3 | |
| В ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
| Двигательная активность | Целенаправленная в ответ на словесный приказ | 6 |
| Целенаправленная в ответ на болевое раздражение, «отдергивание конечностей» | 5 | |
| Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение «отдергивание со сгибанием конечностей» | 4 | |
| Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение | 1 | |
| Словесные ответы | Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 |
Таблица 10. Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени
Таблица 11. Эндоскопическая классификация ВРВП по K. - J. Paquet
| 1 степень | Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически). |
| 2 степень | Единичные, хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуфляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. |
| 3 степень | Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии. |
| 4 степень | В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии. |
Таблица 12. Классификация ВРВ (JSPH, 1991)
| Категории | Интерпретация | |
| Форма (F) | F0 | ВРВ отсутствуют |
| F1 | Прямые ВРВ малого калибра, расправляющиеся при инсуфляции | |
| F2 | Извитые / в виде бусин ВРВ среднего калибра, занимающие менее трети просвета, не расправляющиеся при инсуфляции | |
| F3 | Извитые ВРВ и опухолевидные варикозные узлы, занимающие более 1/3 просвета пищевода | |
| Локализация (L) | Ls | ВРВ, достигающие верхней трети пищевода |
| Lm | ВРВ, достигающие средней трети пищевода | |
| Li | ВРВ, достигающие нижней трети пищевода | |
| Lg-c | ВРВ, локализованные в области кардиального жома | |
| Lg-cf | ВРВ, распространяющиеся на кардию и дно желудка | |
| Lg-f | Изолированные ВРВ, локализованные в области дна желудка | |
| Lg-b | Изолированные ВРВ, локализованные в теле желудка | |
| Lg-a | Изолированные ВРВ, локализованные в антральном отделе желудка | |
| Цвет (С) | Cw | ВРВ белого цвета |
| Cb | ВРВ синего цвета | |
| Красные знаки (RCS) | RCS (-) |
Нет красных знаков |
| RCS (+) | Красные знаки определяются на 1-2 венозных стволах | |
| RCS (++) | Более двух знаков, определяемых в нижнем сегменте пищевода | |
| RCS (+++) | Множество красных знаков |
Классификация ГРС по типам представлена в Таблице13.
Таблица 13. Классификация ГРС
· Тромбоз воротной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен - процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета воротной или селезеночной вены. Возможен также тромбоз обоих сосудов.
· Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) - первичная злокачественная опухоль из гепатоцитов. Классификация ГЦК представлена в соответствующем протоколе диагностики и лечения.
Диагностические критерии постановки диагноза
:
Клинические и инструментальные признаки внутрипеченочной портальной гипертензии,гистологические признаки ЦП.
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию);
· кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи (как правило, свидетельствует о печеночной недостаточности);
· увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10 - 15 литров), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка;
· расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»;
· кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния, синячки в местах инъекцийвследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме;
· рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен;
· лихорадка (при присоединении инфекций);
· затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса);
· снижение либидо, аменорея.
Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП.
Физикальное обследование
позволяет выявить:
· телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице;
· ладонная эритема;
· желтуха;
· гинекомастия;
· атрофия яичек;
· отёки ног (при асците);
· шум Крювелье - Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей);
· контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
· изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
· атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин);
· увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
· печёночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его);
· хлопающий тремор;
· кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома;
· афты, язвы в полости рта;
· гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАМ;
· Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин);
· Коагулограмма(МНО, ПВ);
· ANA; AMA;
· Альфа-фетопротеин (АФП);
· Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV;
· Маркер ВИЧ;
· Определение группы крови;
· Определение резус-фактора;
· ЭКГ;
· УЗ-исследование органов брюшной полости;
· ЭГДС;
· Тест связывания чисел.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· средний объем эритроцитов (с целью дифференциальной диагностики алкогольного поражения печени);
· среднее содержание гемоглобина в эритроците (с целью дифференциальной диагностики анемий);
· кал на скрытую кровь;
· электрофорез белков (гамма-глобулин);
· биохимический анализ крови (общий белок, ОЖСС, аммиак крови, мочевина);
· коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер);
· определение маркеров гепатитаB: HBeAg, анти-HBсоrIgM, анти-HBсоrIgG, aнти-HBs, анти-HBe;
· Α 1 -антитрипсин;
· иммуноглобулин G;
· иммуноглобулин A;
· иммуноглобулин M;
· иммуноглобулин E;
· антитела к двуспиральнойДНК;
· антитела к гладкой мускулатуре;
· антитела печеночно-почечным микросомам анти-ДЛЬ 1 ;
· гормоны щитовидной железы: Т4 свободный, ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе;
· содержание криоглобулинов;
· допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки;
· КТ или МРТорганов брюшной полости с в/в контрастным усилением;
· УЗИ органов малого таза;
· ЭхоКГ;
· непрямая эластография печени.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
:
· ОАК с определением уровня тромбоцитов;
· Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, сывороточный альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, ферритин; концентрация в сыворотке крови натрия/калия);
· Коагулология: (ПВ, МНО);
· Альфа-фетопротеин (АФП);
· Определение маркеров гепатита В, С, D: HBsAg, HBeAg, анти-НВсIgM, анти-НВсIgG, aнти-HBs, анти-HBe; анти-HCV; анти-HDV*;
· При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК - качественный анализ; HBV-ДНК - качественный анализ; HDV-РНК - качественный анализ; HBV-ДНК - определение вирусной нагрузки; HCV-РНК - определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК- определение вирусной нагрузки;
· Определение группы крови;
· Определение резус-фактора;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки;
· ЭГДС;
· Тест связывая чисел;
· Парацентез абдоминальный при впервые выявленном асците у пациента с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (УД - А).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
:
· Средний объем эритроцитов;
· Среднее содержание гемоглобина в эритроците;
· ОАМ; проба Нечипоренко, суточная протеинурия;
· Кал на скрытую кровь;
· Биохимический анализ крови (аммиак, общий белок, церулоплазмин, ОЖСС, мочевина);
· Электрофорез белков (гамма-глобулин);
· Коагулология: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген;
· Маркер ВИЧ;
· Иммуноглобулин G;
· Иммуноглобулин А;
· Иммуноглобулин М;
· Иммуноглобулин Е;
· ANA;
· AMA;
· Антитела к двуспиральной ДНК;
· Антитела к гладкой мускулатуре;
· Анти-LKM1; анти-LC1;
· Содержание гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, антитела к тиреоиднойпероксидазе;
· α1-антитрипсин;
· Содержание криоглобулинов;
· СРБ, прокальцитонин (при подозрении на бактериальные инфекции)
· Исследование асцитической жидкости (клеточного состава, определение альбуминового градиента);
· Культуральные исследования перед АБТ при подозрении на инфекцию АЖ;
· Посев крови (должен проводиться у всех пациентов с подозрением на СБП) (УД-A1);
· колоноскопия;
· КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением;
· УЗ-исследование малого таза;
· КТ/МРТ органов малого таза;
· ЭхоКГ;
· Непрямая эластография печени;
· ЭЭГ;
· КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.);
· Парацентез диагностический;
· При обследовании по поводу планируемой трансплантации печени:
- Определение антител класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; антитела класса IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; Вирус Эпштейна-Барр, определение ДНК (EpsteinBarrvirus, DNA) в сыворотке крови при подготовке больного к ТП;
- Определение авидности анти-CMV IgG, антитела класса IgG к цитомегаловирусу, антитела класса IgM к цитомегаловирусу), ДНК цитомегаловируса при подготовке больного к ТП;
- Определение антител класса IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, антитела класса IgМ к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, ПЦР на определение ДНК герпес-вирус человека 1 и 2 типапри подготовке больного к ТП;
- Посев на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов из носоглотки, отделяемого половых органов (влагалища), мочи.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Инструментальные исследования.
Асцит.
С целью диагностики асцита основным методом является УЗ-исследование брюшной полости.
К дополнительным (дифференциальным) методам относятся:
· УЗИ органов малого таза:выявление образований;
· КТ/МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием:выявление образований печени, поджелудочной железы почек;
· КТ/МРТ малого таза:выявление образований яичников или простаты.
Наиболее доступными являются психометрические тесты (нарушения почерка, тесты связи чисел и букв). С целью оценки ПЭ рабочей группой 11 Всемирного конгресса гастроэнтерологов тест был рекомендован тест связи чисел (NCT, Number Connection Test) или тест Рейтана, интерпретация которого представлена в Таблице 15. Недостатками данного теста являются его приемлемость для оценки умеренно выраженной ПЭ, временные затраты и неспецифичность.
Таблица №15. Интерпретация результатов теста связи чисел
Методы инструментальной диагностики ПЭ относятся к дополнительным и включают:
· Электрофизиологические тесты ПЭ: 2-стороннее синхронное снижение частоты, затем уменьшения амплитуды волн, затем - появление трехфазных потенциалов (ПЭ III) исчезновение нормального α-ритма;
· Оценку критической частоты мельканий. Метод основан на том, что изменения ретинальных глиальных клеток аналогичны таковым в астроцитах головного мозга. Регистрируются электрические сигналы синхронных нервных импульсов в ответ на афферентные стимулы: визуальные, соматосенсорные, акустические, требующие участия интеллекта (N - P300 пик);
· КТ головного мозга, которая показана в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии (субдуральная гематома, травма и др.) и позволяет оценить наличие, локализацию и выраженность отека мозга.
· МРТ головного мозга, которая более точна в выявлении отека мозга. Характерно повышение интенсивности сигнала в базальных ганглиях на T 1 -взвешенных изображениях.
Варикозно расширенные вены пищевода и желудка.
Основным методом диагностики ВРВ пищевода и желудка является ЭГДС.При исходном отсутствии ВРВ у пациентов с ЦП или стадией F4, установленной эластометрически, обязательный скрининг на ВРВ следует проводить не реже 1 раза в 2 года.
Стратификацию риска наличия ВРВ и, соответственно, необходимости ЭГДС, возможно проводить по данным результата непрямой эластографии и определения уровня тромбоцитов в периферической крови. При жесткости печени < 20 кПа и уровня тромбоцитов > 150 000 у пациента имеется очень низкий риск наличия ВРВ требующих лечения (1b; A). Данной категории пациентам необходимо регулярно мониторировать показатели непрямой эластографии и уровня тромбоцитов. Если жесткость печени ˃ 20 кПа и уровень тромбоцитов < 150 000, то пациенту необходимо проведение ЭГДС.
При выявлении ВРВ необходимо в соответствии с принятой классификацией (Таблица 12) оценить возможные риски кровотечения (в зависимости от формы, размера, цвета вен, наличия красных знаков) и необходимость их эндоскопического лигирования. Заключение специалиста, проводившего ЭГДС, не содержащие описание указанных классификационных признаков, считаются некорректными и требует повторного квалифицированного исследования.
С целью прогнозирования риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка рекомендовано определение внутрипеченочного венозного градиента давления (HVPG) . Кровотечение из варикозных узлов вероятно, когда HVPG ≥ 12 мм рт.ст., значение более 20 мм рт.ст. указывает на сложность контроля за кровотечением, высокий риск рецидива кровотечения и повышение риска смерти от острого кровотечения из ВРВ.
Тромбоз ВВ и СВ. Основным методом диагностикиявляется допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, позволяющее оценить прямые признаки острого (наличие тромботических масс в просвете сосуда) или хронического тромбоза (наличие каверноза, коллатералей), а также измерить портальный кровоток, определить его тип и проходимость сосудов.
Гепатоцеллюлярная карцинома ГЦК. Инструментальная диагностика проводится согласно соответствующему протоколу и включает проведение УЗИ органов брюшной полости, 3 (4)-фазной КТ или МРТ с контрастным усилением, биопсии печени (по показаниям).
Показания для консультации специалистов:
· Интервенционный радиолог / эндоваскулярный хирург: с целью проведения TIPS, парциальной эмболизации селезёночной артерии, химиоэмболизации ГЦК, радиочастотной или микроволновой абляции;
· Хирург, хирург-трансплантолог, эндоскопист: для проведения малоинвазивных и оперативных вмешательств, определения возможности и целесообразности трансплантации печени;
· Онколог: для верификации диагноза и определения метода лечения ГЦК, других образований ОБП и МТ;
· Гематолог: с целью дифференциального диагноза;
· Офтальмолог: исследование с применением щелевой лампы для обнаружения колец Кайзера-Флейшера;
· Кардиолог: при застойной ХСН для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу;
· Психиатр: при алкогольной зависимости, а также печёночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией, при определении противопоказаний к противовирусной терапии;
· Невропатолог: с целью дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии;
· Оториноларинголог: при развитии поражений полости рта, при подготовке больного к ТП;
· Стоматолог:с целью санации, при подготовке больного к ТП.
Лабораторные исследования.
Асцит.
Если у пациента асцит выявлен впервые рекомендован абдоминальный парацентез с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (уровень А1).
При установленном диагнозе, диагностический парацентез проводится по показаниям.
Обязательное исследование асцитической жидкости включает:
1) Клеточный состав:
· количество эритроцитов (если превышает 10000/мл, томожно предполагать наличие у больного злокачественных новообразований или травматических повреждений)
· количество лейкоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) (при их увеличении более 500 и 250 клеток/мм3 соответственно, можно предполагать наличие бактериального перитонита)
· количество лимфоцитов (лимфоцитоз - признак туберкулезного перитонита или перитонеальногокарциноматоза)
2) общий белок (в целях дифференциального диагноза транссудата и экссудата);
3) альбумин для расчета альбуминового градиента
· (serumalbumin-ascitesgradient, SAAG)расчитывается по следующей формуле:Альбуминовый градиент = альбумин сыворотки крови - альбумин АЖ
· градиент ≥ 11 г/лсвидетельствует о портальной гипертензии
· градиент <11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита
4) Культуральныеисследования (при подозрении на бактериальный перитонит).
Спонтанный бактериальный перитонит (СПБ). Лабораторные исследования, помимо общеклинических тестов, СРБ, включают также исследование асцитической жидкости. В зависимости от результатов данного исследования выделяют несколько вариантов СПБ (Таблица14).
Таблица 14. Варианты СБП по результатам исследования АЖ
| Варианты | Исследование АЖ | Возможные причины / комментарии | ||
| Посев | ПМЯЛ/мм 3 | |||
| СБП | + | > 250 | ||
| Немикробный нейтрофильный | _ | > 250 |
· Предшествующая АБТ · Технические погрешности взятия АЖ и ее культивирования · Самостоятельно разрешившийся СБП |
|
| Мономикробный не-нейтрофильный |
+ (1 микро-организм) |
<250 |
· Чаще фаза колонизации · Прогрессирует до СБП в 62-86% |
|
| Полимикробный не-нейтрофильный | + (несколько микро-организмов) | <250 | Повреждение кишечника во время парацентеза | |
Варикозное расширение вен пищевода и желудка (ВРВ). Лабораторные методы диагностики имеют вспомогательное значение и, основном, ограничиваются исследованием ОАК, показателей обмена железа для оценки объема кровопотери при кровотечении из ВРВ.
Гепаторенальный синдром (ГРС).
Лабораторные методы исследования ГРС имеют основополагающее значение в диагностике и включают определение следующих тестов:
· Креатинин сыворотки крови, ОАМ (основные тесты)
· Проба Нечипоренко, суточная протеинурия (вспомогательные тесты)
Гиперспленизм. Диагностика гиперспленизма осуществляется по результатам ОАК для диагностики наличия и степени анемии, тромбоцитопении и лейкопении.
Тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен. Лабораторная диагностика включает определение коагулограммы для оценки изменений показателей гемостаза, а также измерение концентрации Д-димера в крови (в первые сутки после предполагаемого тромбоза)
Лабораторная диагностика осуществляется согласно соответствующему протоколу и включает определение альфа-фетопротеина (АФП).Данный онкомаркер обладает относительной специфичностью и обнаруживается в повышенной концентрации у 50-70% пациентов с ГЦК. АФП может бытьтакже повышен при нормальной беременности, холангиокарциноме, метастазах колоректального рака в печень.
Дифференциальный диагноз:
ЦП представлен в Таблице 16.
Таблица 16. Дифференциальный диагнозЦП (другие причины портальной гипертензии)
| Тип портальной гипертензии |
Особенности кровотока
(данные УЗДГ) |
Этиология |
| Предпеченочная |
· СПД в норме · ДПП в норме · ЗПД в норме · ГПВД в норме · ДПВ повышено · ВСД повышено |
· Внепеченочная обструкция портальной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Тромбоз портальной вены(УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Тромбоз селезеночной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Селезеночная артериовенозная фистула (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Значительное увеличения селезенки (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением); · Болезнь Гоше (рентгенографическое обследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); · Инфильтративные заболевания: - Миелопролиферативные заболевания (ОАК с подсчётом лейкоцитарной формулы, микроскопия мазка крови; ЩФ, мочевая кислота, FISH периферической крови для диагностики мутации bcr-abl, генетический анализ (мутации JAK2), аспирация костного мозга); - Лимфома (биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием, исследование костного мозга) |
| Внутрипеченоч-ная |
· СПД в норме · ДПП в норме · ЗПД повышено · ГПВД в норме · ДПВ повышено · ВСД повышено |
1. Пресинусоидальная портальная гипертензия 2. Синусоидальная портальная гипертензия 3. Постсинусоидальная портальная гипертензия |
| 1. Пресинусои-дальнаяпортальная гипертензия |
Анамалии развития
· Поликистозная болезнь у взрослых (УЗИОБП, КТ/МРТ с контрастным усилением); · Наследственные геморрагические заболевания (гемостазиограмма, генетическое исследование); · Артериовенозные фистулы (УЗДГ, ангиография) |
|
|
Болезни билиарной системы
· Первичный билиарный холангит [цирроз] (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, АМА, УЗИБОП, МРХПГ); · Первичный склерозирующий холангит (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, ANCA, УЗИБОП, МРХПГ); · Аутоиммунная холангиопатия (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, IgG4, УЗИБОП, МРХПГ); · Токсический гепатит, вызванный винилхлоридом (профессиональный анамнез) |
||
|
Неопластическая окклюзия портальной вены
· Лимфома (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием); · Гемангиоэндотелиома печени (медленное прогрессирование, отсутствием связи с ЦП, чаще молодой возраст, преимущественно болеют женщины,мультицентричный процесс, УЗИОБП, КТ/МРТ); · Хронический лимфолейкоз (ОАК с подсчетом тромбоцитов, миелограмма) |
||
|
Гранулематозное поражение
· Шистосоматоз (фильтрации с использованием нейлоновых, бумажных или поликарбонатных фильтров, гематурия); · Саркоидоз (биопсия печени, поражение легких) |
||
| · Гепатопортальный склероз /синдром Банти (биопсия печени, рентген органов грудной клетки, КТ легких) | ||
| · Частичная узловая трансформация (УЗИОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, биопсия печени) | ||
| · Идиопатическая портальная гипертензия, нецирротический портальный фиброз (исключение всех других причин портальной гипертензии, разрастание соединительной ткани с облитерацией просвета воротной вены, часто в сочетании с хроническим тромбозом при УЗИ, УЗДГ, КТ с контрастным усилением) | ||
|
2. Синусои-дальнаяпортальная гипертензия |
Синусоидальный фиброз
· Алкогольное поражение печени (анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови); · Лекарственное поражение амиодароном, метотрексатом и другими препаратами (анамнез, исключение других причин поражение печени); · Токсические поражения винилхлоридом, медью (анамнез: промышленное производство винилхлорида, технологии с использованием меди, биопсия печени); · Метаболические поражения: - НАСГ (исключение вирусной этиологии, ИМТ, липидный спектр, УЗИОБП); - Болезнь Гоше (рентгенографическое исследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); · Воспалительные поражения: - Вирусные гепатиты (маркерная диагностика, ПЦР) - ЦМВ (маркерная диагностика); - Лихорадка Q (данные эпидемиологического анамнеза с учетом профессии и эндемичности болезни, реакции связывания комплемента, агглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, кожная аллергическая проба); - Вторичный сифилис (серологические реакции (РИБТ, РИФ, РПГА), RPR-тест, пункционная биопсия лимфатического узла) |
|
|
Синусоидальный коллапс
· Острый фулминантный гепатит (острое течение, ОАК с подсчетом тромбоцитов, признаки печеночно-клеточной недостаточности); |
||
|
Синусоидальнаядефенестрация
· Алкогольное поражение на ранних стадиях(анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови); |
||
|
Синусоидальная инфильтрация
· Миелоидная метаплазия идиопатическая (ОАК с подсчетом тромбоцитов, исследование костного мозга, генетическое исследование); · Амилоидоз печени (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови и общий анализ мочи, биопсия печени); · Идиопатическая портальная гипертензия, поздняя стадия, (исключение всех причин портальной гипертензии) |
||
|
3. Постсинусо-идальная портальная гипертензия |
· Веноокклюзионная болезнь (в анамнезе трансплантация костного мозга, ОАК с подсчетом тромбоцитами, гемостазиограмма, УЗИ, УЗДГ); · Портальный фиброз, вызванный длительным приемом больших доз (в 3 и более раз превышающих рекомендуемые) витамина А; · Лекарственное поражение (в анамнезе длительный прием гемтузумаба, азатиоприна, 6-меркаптопурина); · Саркоидоз (биопсия печени); · Синдром Бадда-Киари (ОАК с подсчетом тромбоцитами, УЗДГ, КТ с контрастированием) |
|
| Подпеченочная |
· СПД повышено · ДПП в норме или повышено · ЗПД повышено · ГПВД в норме или повышено · ДПВ повышено · ВСД повышено |
· Правожелудочковая сердечная недостаточность (ЭхоКГ, ангиография, возможно наличие патологии дыхательной системы, рентген грудной клетки, КТ легких); · Обструкция нижней полой вены (ангиография); · Констриктивный перикардит (ЭхоКГ); · Трикуспидальнаярегургитация (ЭхоКГ); · Рестриктивнаякардиомиопатия (ЭхоКГ) |
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения:
· Устранение этиологического фактора в целях достижения регрессаили приостановления прогрессирования заболевания;
· Предупреждение развития осложнений ЦП и ГЦК;
· Коррекция осложнений цирроза печени (профилактика кровотечения из ВРВ, лечение острого кровотечения, вторичная профилактика рецидива кровотечения, профилактика и лечение асцита, профилактика или лечение СБП, профилактика или лечение печёночной энцефалопатии, ГРС, ГЦК)
· Повышение качества и продолжительности жизни;
· Подготовка к ТП.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· запрет на курение;
· ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ.
Диета:
· Запрет на потребление алкоголя;
· Принципы рационального питания;
· Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости);
· Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом - до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету»)
· Рекомендации, специфические для конкретной этиологии ЦП (например, исключение продуктов, содержащих медь при болезни Вильсона-Коновалова; исключение легкоусваиваемых углеводов при неалкогольном стеатогепатите с СД или инсулинорезистентностью и т.д.);
· Рекомендации, специфичные для конкретного осложнения ЦП (например, бессолевая диета при асците, ограничение жидкости при гипонатриемии ниже 120 ммоль/л на фоне отечно-асцитического синдрома, ограничение белка у пациентов с тяжелой энцефалопатией, имеющих TIPS или другие порто-системные шунты и т.д.).
Медикаментозное лечение
предусматривает:
· Ревизию всей терапии, получаемой пациентом, с отменой гепатотоксичных препаратов;
· Этиотропную терапию (например, противовирусную терапию при вирусной этиологии ЦП или абстиненцию при алкогольной этиологии, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования и даже регрессу заболевания) (Таблица 17);
· Базисную патогенетическую терапию (например, преднизолон и азатиопринпри ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, D-пеницилламин при ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова, урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе, aдeмeтиоинин при алкогольном ЦП, флеботомии и десферал при гемохроматозе, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования заболевания и повышению выживаемости пациентов) (Таблица 17);
· Терапию осложнений ЦП, а также их первичную и вторичную профилактику;
· Профилактика инфекций: вирусных гепатитов, бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии и других) ОРВИ путем вакцинации, а также своевременной антибактериальной терапии.
Таблица 17. Этиотропная и базисная патогенетическая терапия ЦП
(УД А-В)
| Этиология ЦП | Лекарственный препарат |
| HBV, HDV |
ПЕГ-ИНФ альфа -2а (при компенсированном ЦП) Тенофовир Ламивудин |
| HCV (компенсированный ЦП) |
ПЕГ-ИНФ альфа-2а; ПЕГ-ИНФ альф-2b; Рибавирин; Симепревир; Омбитасвир/паритапревир/ритонавир+ дасабувир |
| Аутоиммунный гепатит |
Преднизолон Метилпреднизолон Азатиоприн Мофетиламикофенолат УДХК |
| ПБЦ |
УДХК Ретинола пальмитат Токоферола ацетат Рифампицин Фенофибрат |
| ПСХ | УДХК |
| Алкогольный гепатит (абстиненция) |
Преднизолон Пентоксифиллин Тиамин Пиридоксин Цианкобаламин |
| Неалкогольный стеатогепатит |
Токоферола ацетат Орлистат Метформин Тиазолидиндионы Пиоглитазон Лираглутид Экзенатид Ааторвастатин Розувостатин Эзетиниб Телмисартан Лозартан Ирбесартан Ингибиторы АПФ |
| Болезнь Вильсона-Коновалова |
Д-пеницилламин Соли цинка |
| Гемохроматоз | Десферал |
Таблица 18. Принципы терапии асцита(УД А-В)
| Этапы | Мероприятия |
| Первая линия | · Исключение употребление алкоголя |
| · Прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аминогликозидов, если таковые были, ввиду высокого риска задержки натрия и развития почечной недостаточности (уровень A) | |
| · Ограничение потребления поваренной соли в до 2 г/сутки (бессолевая диета) и обучение диетическим рекомендациям | |
|
· Комбинированная пероральная терапия диуретиками: спиронолактон + фуросемид или торасемидперорально в один прием каждое утро · Контроль эффективности терапии и подбор дозы диуретиков осуществляется по весу тела. Рекомендуемая потеря веса быть в пределах 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / сутки- у пациентов с отеками (уровень A) |
|
|
· Регулярный мониторинг клинических и биохимических показателей (включая электролиты крови, креатинин) (уровень A) · Контроль массы тела, психометрических показателей |
|
| Вторая линия | · Прекращение приемабета-блокаторов,ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, снижающих артериальное давление и почечный кровоток (уровень A) |
| · Мидодрин у пациентов с выраженной гипотонией | |
| · Терапевтическийпарацентез | |
| · Решение вопроса о трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании (TIPS) | |
| · Решение вопроса о трансплантации печени |
Таблица №19. Терапия асцита в зависимости от степени (УД-А-В)
| Асцит 1 степени | · Бессолевая диета |
| Асцит 2 степени |
· Спиронолактон в начальной дозе 100 мг в комбинации с фуросемидом в начальной дозе 40 мг или торасемидом в начальной дозе 10 мг. При низком весеи/или незначительном асците возможно назначение более низких доз; · Возможно назначение спиронолактона в монотерапии (особенно в амбулаторных условиях), однако, это менее предпочтительно по сравнению с комбинированной терапией; · При отсутствии эффекта, определяемого по снижению веса, дозы диуретиков увеличиваются ступенчато каждые 3-5 дней: спиронолактона на 100 мг, петлевых диуретиков - исходя из сохранения изначального соотношения (100 мг спиронолактона / 40 мг фуросемида). Максимально допустимая доза спиронолактона - 400 мг/сутки, фуросемида - 160 мг/сутки; · При исходной гипокалиемии лечение начинают со спиронолактона, после нормализации уровня калия добавляют петлевые диуретики; предпочтительно откорректировать уровень калия до начала терапии; · Цель заключается в поддержании пациента без асцита с минимальной дозой диуретиков. После разрешения асцита доза диуретиков должна быть уменьшена до минимально необходимой (отсутствие рецидива асцита) с возможной отменой в дальнейшем; · Диуретики применяются с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, гипонатриемией, или изменением концентрации калия в сыворотке; · Мочегонные средства, как правило, противопоказаны у пациентов с выраженной печеночной энцефалопатией; · Все диуретики должны быть отменены, если есть тяжелая гипонатриемия (натрий сыворотки <120 ммоль/л), прогрессирующая почечная недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии, мышечные судороги; · Фуросемид (торасемид) должен отменен, если развилась тяжелая гипокалиемия (<3 ммоль/л). Спиронолактон должен быть отменен, если развилась тяжелая гиперкалиемия (калий сыворотки >6 ммоль/л); · При развитии гинекомастии на фоне приема спиронолактона, возможна его замена амилоридом (последний менее эффективен); · При подтвержденной гипоальбуминемии показаны инфузии10%-20%р-ра альбумина |
| Асцит 3 степени |
· Первая линия терапии - объемный парацентез (LVP); · Объемный парацентез должен быть проведен за один сеанс · При объемном парацентезес извлечением более 5 литров асцитической жидкости обязательно введение альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) для предотвращения циркуляторной дисфункции; использование плазмозаменителей, кроме альбумина, не рекомендуется; · При извлечении менее 5 литров асцитической жидкости риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза незначителен, и дозы вводимого альбумина могут быть ниже; · После объемного парацентеза, пациенты должны получать минимально необходимые дозы диуретиков для предотвращения повторного накопления асцита. |
| Рефрактерный асцит |
· Первая линия - проведение повторных парацентезов большим объемом в сочетании с в/в введением альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) · Диуретики следует отменить у пациентов с рефрактерным асцитом, которые выделяют натрий в объеме менее 30 ммоль/сутки на фоне терапии диуретиками; · Следует рассмотреть вопрос о TIPS, особенно у пациентов с частыми сеансами объёмного парацентеза или у тех, у кого парацентез неэффективен. TIPS эффективен при рефрактерном асците, но сопряжен с риском развития ПЭ. TIPS не может быть рекомендован пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью при уровне билирубина >85 мкмоль/л, при INR (МНО) > 2 или классе тяжести по CTP > 11 баллов, печеночной энцефалопатии > 2 степени, сопутствующей активной инфекции, прогрессирующей почечной недостаточности или тяжелых сердечно-легочных заболеваниях; · Прогноз у больных с рефрактерным асцитом неблагоприятный, поэтому они должны рассматриваться как кандидаты на трансплантацию печени |
Таблица 19. Режимы антибактериальной терапии СБП (УД А)
Терапия ПЭ подразделяется на неотложную и плановую (Таблица 20).
Таблица 20. Терапия ПЭ типа С (УД А-В)
| Этапы | Общие мероприятия | Базисная терапия |
| Неотложная терапия |
. Минимизация диагностических и лечебных манипуляций . Приподнятое изголовье на 30⁰ . Кислород . Назогастральный зонд при желудочном кровотечении . Ограничение потребления белка у пациентов с TIPS или другим искусственным ПС-шунтом с тяжелой ПЭ . Коррекция гипокалемии . Клизмы 1-3 л (эффективнее с 20%-30% водным раствором лактулозы |
. Монотерапия или комбинированная терапия - Лактулоза, 30-120 г/сутки внутрь или в клизмах (300 мл сиропа лактулезы:700 воды); ориентир - достижение 2-3-кратного мягкого стула с pH>6 - L-Орнитин L-аспартат, 20-40 г/сутки в/веннно в течение 4 часов, максимальная скорость введения - 5 г/час - Рифаксимин, 400 мг 3 раза в сутки внутрь . В случаях ПЭ при фулминантной печеночной недостаточности (острой печеночной недостаточности на фоне хронической) при неэффективности вышеуказанных мер возможно использование методов экстракорпоральной детоксикации (альбуминового диализа) (УД C) . При тяжелой, прогрессирующей, резистентной к терапии ПЭ рассматривается вопрос о ТП . |
| Плановая терапия |
. При тяжелой ПЭ, течение которой ухудшается в связи с потреблением белка: - Замена животных белков растительными - Альтернатива - диета со сниженным содержанием белка и обогащение рациона аминокислотами с разветвленной цепью |
. При возвратной ПЭ или минимальной ПЭ продолжают пероральную терапию лактулозой или рифаксимином (УД А) или L-Орнитин L-аспартатом (УД С) (под контролем психометрических тестов) |
Таблица 21. Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (УД А-В)
| Общие мероприятия |
· Оценка тяжести состояния, объема обследования, госпитализация · Контроль за проходимостью дыхательных путей с учетом риска аспирации при нарушении сознания и массивном кровотечении · Коррекция гемодинамических нарушений; избегать избыточного объема инфузий с учетом риска усугубления портальной гипертензии · Коррекция гематологических нарушений (трансфузии эритроцитарной массы при уровне Hb< 70 г/л, тромбоцитарной массы - при уровне тромбоцитов < 50 000/мм 3) · Коррекция коагуляционных нарушений (трансфузии свежезамороженной плазмы при МНО >1,5) |
| Эндоскопические / хирургические методы |
· Экстренная эндоскопия · Эндоскопическая терапия - Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода - Склеротерапия ВРВ желудка - Интубация зондом Блэкмора / стентирование (при неэффективности лигирования ВРВ пищевода; иметь ввиду риск возможных осложнений) · При неэффективности терапии, неконтролируемых первичных и повторных кровотечениях из ВРВ -TIPS или хирургические методы |
| Неотложная фармакотерапия |
· Терлипрессин 1000 мкг в/венно каждые 4-6 часов до остановки кровотечения или соматостатин(250 мкг болюс + 250-500 мкг/ч в/в инфузии в течение 3-5 дней) илиоктреотид(50 мкг болюс + 50 мкг/ч в/в инфузии в течение 3-5 дней) · Ингибиторы протонной помпы в/венно (пантопразол 80 мг/сутки или эзомепразол 40 мг/сутки с последующим переводом на пероральный прием) · Другие гемостатические препараты по показаниям |
| Профилактика и лечение осложнений |
· Ревизия терапии - Отмена антиокоагулянтов, дезагрегантов - Отмена нестероидных противовоспалительных препаратов, других препаратов, снижающих почечный кровоток, а также препаратов, обладающих нефротоксичностью · Антибактериальная терапия (чаще рекомендуется цефтриаксон, 1-2 г/сутки или другой цефалоспорин) · Коррекция метаболических и электролитных нарушений · Коррекция анемического синдрома · Назогастральный зонд, своевременная интубация (по показаниям) в целях профилактики аспирации желудочного содержимого · Очистительные клизмы |
Помимо ВРВ, портальная гипертензия у пациентов с ЦП может проявляться портальной гастропатией, которую необходимо отличать от гастрита антрального отдела желудка. Лечение портальной гастропатии, также как и в случае ВРВ, также предусматривает назначениеβ-блокаторов с целью предотвращения кровотечения и его рецидива (1 А), а при их неэффективности - установку TIPS (4D).
Гепаторенальный синдром (ГРС.
Менеджмент ГРСпредусматривает общие меры и базисную терапию. Общие меры при ГРС включают:
. Госпитализацию, наблюдение в отделении интенсивной терапии (УД А);
. Парацентез при напряженном асците (УД А);
. Отмену диуретиков (спиронолактон абсолютно противопоказан) (УД А);
. Отмену бета-блокаторов (УД В).
Базисная терапия в зависимости от типаГРС представлена в Таблице 22.
Таблица 22. Базисная терапия ГРС(УД А-В)
| Тип ГРС | Фармакотерапия | Немедикаментозная терапия |
| 1 тип |
· Первая линия терапии - терлипрессин (1 мг каждые 4-6 часов в/венноболюсно) в сочетании с инфузиями альбумина (уровень A1) - Эффективность терапии проявляется в виде улучшения функции почек, снижения сывороточного креатинина менее 133 мкмоль/л (1.5 мг/дл) - В случаях, когда креатинин сыворотки не уменьшается по крайней мере на 25% после 3 дней терапии, доза терлипрессина должна быть увеличена ступенчато до максимальной - 2 мг каждые 4 часа - При отсутствии снижения уровня креатинина сыворотки лечение должно быть прекращено в течение 14 дней - Рецидив ГРС после прекращения терапии терлипрессином отмечается редко. В этом случае лечение терлипрессином должно быть возобновлено по указанной схеме и часто является успешным - Необходим мониторинг побочных эффектов: ИБС, аритмии (ЭКГ), другой висцеральной и перферической ишемии · Альтернативная терапия - норадреналин или мидодрин или дофамин (в почечной дозе) в сочетании с октреотидом и альбумином (УД В) |
· TIPS может улучшить функцию почек у некоторых пациентов, хотя нет достаточного количества данных, чтобы рекомендовать использование TIPS для лечения пациентов с 1 типом ГРС · Заместительная почечная терапия может быть полезной у пациентов, которые не реагируют на терапию сосудосуживающими препаратами. · Есть очень ограниченные данные о системах искусственной поддержки печени, и необходимы дальнейшие исследования, прежде чем их использование в клинической практике может быть рекомендовано (УД В) · ТП |
| 2 тип |
· Терапия выбора - терлипрессинв сочетании синфузиями альбумина 20% (уровень В1) - Является эффективной в 60-70% случаев |
· ТП |
Профилактика гепаторенального синдрома предусматривает:
· Инфузии альбумина у пациентов с СБП (УД А);
· Назначение пентоксифиллина пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом и ЦП (УД В);
· Назначение норфлоксацина пациентам с ЦП и эпизодами СПБ в анамнезе (УД В).
Синдром гиперспленизма.
В случаях гиперспленизма у пациентов с ЦП применяется фармакотерапия (по согласованиюс гематологом), а также интервенционные и хирургические методы лечения (по согласованию с интервенционным радиологом / хирургом).
· Фармакотерапия при тромбоцитопении включает:
- Инфузиитромбоцитарной массы:
<20 000/мм 3 и/или наличием клинических проявлений геморрагического синдрома (УД В);
. У пациентов с количеством тромбоцитов <50 000/мм 3 перед проведением инвазивных / оперативных вмешательств (УД В);
- Элтромбопаг 25-50 мг внутрь ежедневно до нормализации / достижении оптимального уровня тромбоцитов у пациентов с сопутствующей аутоиммунной тромбоцитопенией (УД А);
· Фармакотерапия при анемии включает
- Эритропоэтин по 20 МЕ/кг массы тела подкожно 3 раза в неделю до нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов (УД В);
· Фармакотерапия при нейтропении (в особенности, у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом) включает:
- Филграстим 300 мкг/нед подкожно до нормализации/достижения оптимального уровня нейтрофилов (УД В);
· Интервенционные / хирургические методы лечения (в основном, при тромбоцитопении) включают:
- Парциальную эмболизацию селезеночной артерии (УД В);
- Спленэктомию (УД С).
Тромбоз воротной вены (ТВВ).
· Скрининг ТВВ показан всем пациентам с ЦПне реже чем каждые шесть месяцев (УД В);
· У пациентов с острым окклюдирующим ТВВ, известной давностью и гиперкоагуляцей целесообразна тромболитическая терапия (УД А);
· У пациентов с острым/подострым течением ТВВ и отсутствием реканализации в динамике показаны антикоагулянты;в особенности, антикоагулянтная терапия рассматривается у пациентов с тромбозом основного ствола воротной вены или при наличии факторов риска прогрессирования тромбоза (УД B); антикоагулянтную терапию проводят низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 0,5-1 мг/кг 1-2 раза в сутки п/кожно или надропарин кальция 0,3-0,4 мл п/кожно 1-2 раза в сутки) или антагонистами витамина К (варфарин с титрованием дозы до достижения МНО 2-2,5) (УД В-С). Данных о пероральных антикоагулянтах на данный момент недостаточно;
· Назначение антикоагулянтов при хроническом ТВВ спорно и решение принимается индивидуально
· Пациентам с тромбоцитопенией и исходной гипокоагуляцией назначение антикоагулянтов сопряжено с риском геморрагических осложнений;
· У пациентов с ТВВ и сопутствующем ВРВ пищевода и желудка в целях профилактики кровотечения назначают β-блокаторы (пропранолол или карведилол) и проводят эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода; при повторных кровотечениях из ВРВ показано хирургическое лечение (TIPS, шунтирующие операции, спленэктомия, ТП).
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Скрининг на ГЦК (УЗИ ОБП и определение АФП) проводится у пациентов с ЦП вирусной этиологии каждые 3 месяца, с ЦП невирусной этиологии - каждые 6 месяцев. Менеджмент ГЦК проводится согласно соответствующему протоколу и, в зависимости от стадии, предусматривает использование хирургических методов (резекция или ТП) локальных интервенций (радиочастотная абляция, трансартериальная химиоэмболизация), таргетной терапии (сорафениб) и симптоматической терапии.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
| МНН | УД |
| УДХК | 1А |
| Спиронолактон | 1А |
| Фуросемид | 1А |
| Торасемид | 1А |
| Норфлоксацин | 1А |
| Лактулоза | 1А |
| Рифаксимин | 1В |
| Пропранолол | 1А |
| Карведилол | 1В |
| 2А | |
| Филграстим |
2А |
| Эльтромбопаг |
1В |
| Эпоэтин бета |
1А |
| Менадион | 2А |
| Сорафениб | 1В |
| МНН | УД |
| УДХК | 1А |
| Спиронолактон | 1А |
| Фуросемид | 1А |
| Торасемид | 1А |
| Раствор Альбумина | 1А |
| Цефотаксим | 1А |
| Цефтриаксон | 1А |
| 1В | |
| Ципрофлоксацин | 1В |
| Офлоксацин | 2А |
| Норфлоксацин | 1А |
| Лактулоза, сироп | 1А |
| Рифаксимин | 1А |
| L-орнитин-L-аспартат | 2А |
| Пропранолол | 1А |
| Карведилол | 1В |
| Терлипрессин | 1А |
| Соматостатин | 1А |
| Октреотид | 1А |
| Филграстим | 1В |
| Эльтромбопаг | 1В |
| Эпоэтин бета | 1В |
| Эноксапарин натрия | 1В |
| Надропарин кальций | 1В |
| Варфарин натрия | 2А |
| Менадион | 2А |
| Сорафениб | 1В |
| Раствор Альбумина | 1А |
| Тромбоцитарная масса | 1А |
| Цефотаксим | 1В |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота | 1В |
| Ципрофлоксацин | 1А |
| Офлоксацин | 1А |
| Норфлоксацин | 1А |
| Лактулоза, сироп | 1А |
| Рифаксимин | 1А |
| L-орнитин-L-аспартат | 1А |
| Пропранолол | 1А |
| Карведилол | 1А |
| Терлипрессин | 1А |
| Соматостатин | 1А |
| Октреотид | 1А |
| Филграстим | 1В |
| Эльтромбопаг | 1В |
| Эпоэтин бета | 1В |
| Сорафениб | 1А |
Другие виды лечения:
Методы эндоскопического лечения портальной гипертензии при ЦП:
· Эндоскопическое лигирование ВРВП;
· Склеротерапия ВРВП;
· Баллонная тампонада ВРВП.
Методы интервенционной терапии осложнений ЦП:
· Радиочастотная и микроволновая абляция (при ГЦК);
· Трансартериальнаяхимиоэмболизация (при ГЦК);
· Эмболизация (парциальнаяэмболизация) селезеночной артерии;
· Чреспечёночнаяэмболизацияварикозно-расширенных вен пищевода;
· Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
Хирургическое вмешательство:
· Резекция печени (при ГЦК);
· Трансплантация печени;
· Спленэктомия;
· Хирургическое лечение желудочно-кишечного кровотечения.
Индикаторы эффективности лечения:
· снижение частоты развития осложнений ЦП и ГЦК;
· достижение компенсации состояния;
· повышение выживаемости.
| Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная инактивированная, жидкая, 13 валентная |
| Азатиоприн (Azathioprine) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Дасабувир; Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир (Dasabuvir; Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)) |
| Дефероксамин (Deferoxamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Ирбесартан (Irbesartan) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Л-орнитин-Л-аспартат (L-Ornithine-L-Aspartate) |
| Лактулоза (Lactulose) |
| Ламивудин (Lamivudine) |
| Лираглутид (Liraglutide) |
| Лозартан (Losartan) |
| Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метформин (Metformin) |
| Мидодрин (Midodrine) |
| Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil)) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Норфлоксацин (Norfloxacin) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Октреотид (Octreotide) |
| Орлистат (Orlistat) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Пеницилламин (Penicillamine) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Пиоглитазон (Pioglitazone) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Пропранолол (Propranolol) |
| Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b) |
| Пэгинтерферон альфа 2а (Peginterferon alfa 2a) |
| Ретинол (Retinol) |
| Рибавирин (Ribavirin) |
| Рифаксимин (Rifaximin) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Розувастатин (Rosuvastatin) |
| Симепревир (Simeprevir) |
| Соматостатин (Somatostatin) |
| Сорафениб (Sorafenib) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Телмисартан (Telmisartan) |
| Тенофовир (Tenofovir) |
| Терлипрессин (Terlipressin) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Токоферол (Tocopherol) |
| Торасемид (Torasemide) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Фенофибрат (Fenofibrate) |
| Филграстим (Filgrastim) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эзетимиб (Ezetimibe) |
| Эзомепразол (Esomeprazole) |
| Эксенатид (Exenatide) |
| Элтромбопаг (Eltrombopag) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпоэтин бета (Epoetin Beta) |
| (A12CB) Препараты цинка |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для плановой госпитализации:
· определение тяжести и этиологии поражения печени (включая выполнение биопсии);
· коррекция декомпенсированного заболевания печени;
· профилактика и лечение осложнений ЦП (включая терапевтические, эндоскопические и хирургические методы);
· проведение этиотропной (противовирусной и иной), патогенетической (иммуносупрессивной и иной) терапии и коррекция ее побочных эффектов;
· обследование при подготовке к трансплантации печени.
Показания к экстренной госпитализации:
· кровотечение из ВРВ;
· прогрессирующая печёночная энцефалопатия;
· гепаторенальный синдром;
· спонтанный бактериальный перитонит;
· острые тромбозы в системе воротной / нижней полой вен;
· быстрое прогрессирование симптомов декомпенсации.
Профилактические мероприятия:
Указаны в разделах.
Дальнейшее ведение.
Пациенты с ЦП часто подлежат пожизненному лечению и обязательному динамическому наблюдению в целях оценки эффективности этиотропной терапии (если таковая проводится), компенсации заболевания печени, профилактики и коррекции осложнений, а также скрининга ГЦК.
Не реже, чем каждые 3 месяца при ЦП вирусной этиологии, и не реже, чем каждые 6 месяцев при ЦП невирусной этиологии (в том числе, после успешной противовирусной терапии) проводятся следующие исследования:
· ОАК с подсчетом тромбоцитов;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий холестерин);
· Коагулограмма (МНО или ПВ);
· АФП;
· УЗИ ОБП;
· Диагностическая ЭГДС:
- Не реже чем каждые 2года при исходном отсутствии ВРВ и компенсированном заболевании печени;
- Не реже 1 раза в год при исходном наличии ВРВ и/или декомпенсированном заболевании печени;
· Исследования, необходимые для конкретного осложнения (например, электролиты крови при диуретической терапии асцита, рентгенография органов грудной клетки при гидротораксе, другие исследования по показаниям)
· Исследования, необходимые для конкретной этиологии ЦП (например, вирусологическая диагностика при ВГ, уровень меди или церулоплазмина в крови при болезни Вильсона-Коновалова и т.д.);
При прогрессировании и декомпенсации ЦП кратность контроля исследований может быть большей (по показаниям).
Список разработчиков протокола:
1) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна - доктор медицинских наук,
профессор АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный внештатный гепатолог/гастроэнтеролог МЗСР РК, заместитель председателя Казахской ассоциации по изучению печени, г. Астана.
2) Нерсесов Александр Витальевич - доктор медицинских наук, профессор,заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК, председатель Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы;
3) Джумабаева Алмагуль Еркиновна - магистр медицины, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологииРГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы;
4) Конысбекова Алия Анапьяровна - ведущий специалист гепатолог/гастроэнтеролог АО «Республиканский диагностический центр», г. Астана
5) Табаров Адлет Берикболович - начальник отдела инновационного менеджмента, клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», г. Астана.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензент: Ташенова Ляйля Kазиcовна - доктор медицинских наук, руководитель гепато-гастроэнтерологического центра, г Алматы.
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) -заболевание неизвестной этиологии, при котором постепенно разрушаются внутрипеченочные жёлчные протоки. Впервые заболевание было описано Аддисоном и Галлом в 1851г. [I],а затем -Хано . Из-за высокого уровня холестерина в сыворотке и наличия ксантом на коже заболевание стали называть ксантоматозным билиарным циррозом . Термин «первичный билиарный цирроз» предложили Аренс и соавт. . Этот термин не совсем точен, так как на ранних стадиях заболевания узлы регенерации не выявляются и цирроза ещё нет. Более правильным было бы название «хронический негнойный деструктивный холангит» ,однако оно не вытеснило общепринятый термин «первичный билиарный цирроз».
Этиология
Заболевание сопровождается выраженными иммунными нарушениями, которые, как установлено ,связаны с разрушением жёлчных протоков. Эпителий жёлчных протоков оказывается инфильтрированым цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т4-лимфоцитами, рестриктированными по HLA IIкласса. В результате цитотоксические Т-лимфоциты повреждают эпителий жёлчных протоков. Цитокины, вырабатываемые активированными Т-лимфоцитами, способствуют повреждению клеток печени .Количество и активность супрессорных Т-лимфоцитов снижаются (рис. 14-1)[б]. Роль иммунной системы в разрушении протоков доказывают усиление выработки антигенов класса I HLAи экспрессияde novo антигенов класса II HLA[б].
ПБЦ -пример нарушения иммунорегуляции, при котором утрачивается толерантность к тканям, несущим большое количество антигенов гистосовместимости. Как и почему в жёлчных протоках происходят эти нарушения и какова природа этих «аутоантигенов», неизвестно. Пусковыми факторами иммунопатологической реакции могут послужить вирусные, бактериальные, некоторые другие неоантигены, возможно, просто нарушение иммунорегуляции.
Во многих отношениях ПБЦ напоминает болезнь «трансплантат против хозяина», наблюдаемую, например, после пересадки костного мозга, когда иммунная система становится сенсибилизированной к чужеродным белкам системы HLA .При этих заболеваниях в жёлчных протоках развиваются сходные структурные изменения. Поражаются другие протоки, эпителий которых содержит большие количества антигенов класса II HLA,например протоки слёзных желез и поджелудочной железы. Заболевание может протекать по типу сухого синдрома.
Рис. 14-1. ПБЦ: на жёлчных протоках представлены антигены HLAкласса IIи другие неизвестные антигены. Подавление Т-супрессоров привело к снижению толерантности к билиарным антигенам.
Эпителиоидноклеточные гранулёмы свидетельствуют о реакции гиперчувствительности замедленного типа. Они выявляются на ранней стадии на фоне ярких клинических проявлений и, возможно, свидетельствуют о более благоприятном прогнозе .
В печени задерживается медь, но не в гепатотоксичной форме .
Антигены и антитела к митохондриям
Антимитохондриальные антитела (АМА) выявляются в крови почти 100%больных с ПБЦ . Они не являются органе- или видоспецифичными. Антигены, против которых направлены эти антитела, находятся на внутренней мембране митохондрий (рис. 14-2). Для сыворотки больных с ПБЦ специфичен антигенный компонент М2. Выявлено четыре антигенных полипептида М2, все они входят в состав пируватдегидрогеназного (ПДГ) комплекса ферментов митохондрий (рис. 14-2).El -2-оксокислотодегидрогеназный комплекс с молекулярной массой 50кДа, Е2 -комплекс дигидролипоамидацилтрансферазы с молекулярной массой 74кДа, Е3 -2-оксоглутаратный комплекс с молекулярной массой 50кДа. В ПДГ входит и белок Х (52 кДа), который перекрестно реагирует с Е2 . Е2 и компоненты комплекса М2 можно выявлять с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Это исследование позволяет диагностировать ПБЦ в 88%случаев. Его специфичность составляет 96% . При отсутствии антител к М2 в сыворотке диагноз ПБЦ маловероятен . Проведение специфического чувствительного ИФА далеко не всегда возможно; в таких случаях обычно проводят исследование сыворотки на антитела к митохондриям с помощью непрямой иммунофлюоресценции, используя в качестве субстрата почку крысы. Это сложная методика, которая в лабораториях, не имеющих достаточного опыта, может дать ложноотрицательные результаты.
Существуют другие митохондриальные антигены и антитела. Анти-М9-антитела выявляют на ранних стадиях ПБЦ, их можно обнаружить также у здоровых родственников больных и у лаборантов, работающих с сывороткой больных с ПБЦ. Анти-М9-антитела имеются у 10-15%здоровых людей. При наличии М2 могут выявляться также М4 и М8; возможно, их наличие свидетельствует о более прогрессирующем течении заболевания [ИЗ]. М3 связывают с реакциями на лекарства, Мб -с приёмом ипрониазида, а М5 -с системными заболеваниями соединительной ткани.
Рис. 14-2. АМА и митохондриальные антигены.
Антинуклеарные антитела (AHA) к полипептиду с молекулярной массой 200кДа вызывают перинуклеарное свечение у 29%больных с ПБЦ. Их связь с АМА при ПБЦ не выяснена.
Этиологическая роль
В патогенезе ПБЦ существенную роль отводят митохондриальным антигенам и АМА. По-видимому, основной аутоантиген связан с митохондриями. Показано, что на ранних стадиях ПБЦ на эпителии жёлчных протоков экспрессируется компонент Е2 комплекса ПДГ .
Важную роль играют Т-клеточные реакции. В крови и в печени больных с ПБЦ выявлены Е2/Х-специфичные Т-лимфоциты. Не исключено, что повреждение эпителия жёлчных протоков происходит с их участием .
Эпидемиология и генетика
Заболевание встречается по всему миру. Заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно различается. Увеличение заболеваемости связано с повышением осведомлённости врачей, улучшением диагностики, в частности с возможностью постановки реакции на сывороточные АМА, и выявлением больных на ранних стадиях заболевания, протекающих с минимальной симптоматикой. Заболевание может иметь семейный характер; ПБЦ описан у сестёр, близнецов, у матерей и дочерей , а в Лондоне - 5,5%
Среди больных с ПБЦ 90%составляют женщины. Причина такой распространённости заболевания среди женщин неизвестна. Возраст больных обычно составляет 40-60лет, но может колебаться от 20до 80лет .У мужчин, которые составляют 10%больных, ПБЦ имеет аналогичное течение.
Таблица 14-1. Диагностика ПБЦ в дебюте заболевания
Симптомы
Женщина среднего возраста с зудом, который сопровождается медленно прогрессирующей желтухой
Увеличенная печень
Уровень билирубина в сыворотке примерно в 2раза выше нормы; уровень ЩФ превышает норму в 4раза, а АсАТ-в 2раза; уровень альбумина нормальный
Титр АМА в сыворотке 1:40
Соответствующие изменения при биопсии печени
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (если диагноз вызывает сомнения): неизменённые внутрипеченочные жёлчные протоки
Бессимптомное течение
Обычное лабораторное обследование Повышение уровня ЩФ в сыворотке Наличие АМА в сыворотке
Обследование для выявления других заболеваний, особенно системных заболеваний соединительной ткани или заболеваний щитовидной железы Гепатомегалия
Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда, не сопровождающегося желтухой. Вначале больные, как правило, обращаются к дерматологу. Желтуха может отсутствовать, но в большинстве случаев она развивается в течение 6мес - 2лет после появления зуда. Примерно в четверти случаев желтуха и зуд появляются одновременно. Развитие желтухи до появления зуда наблюдается крайне редко; наличие желтухи без зуда нехарактерно для любой стадии заболевания. Зуд может появиться во время беременности и быть расценён как холестатическая желтуха последнего триместра. Больных часто беспокоят постоянные боли в правом верхнем квадранте живота (17%).Со временем они могут исчезнуть .Для уточнения диагноза необходимо эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Часто отмечается повышенная утомляемость.
При осмотре больная с ПБЦ -почти всегда упитанная женщина, иногда с гиперпигментацией кожи. Желтуха выражена слабо или отсутствует. Печень обычно увеличена и уплотнена, селезёнку удаётся пальпировать.
«Бессимптомный» больной
Широкое распространение автоматизированных биохимических исследований привело к более частому выявлению случаев заболевания на бессимптомной стадии, обычно по повышению уровня ЩФ в сыворотке. При биопсии печени, проводимой у лиц с титром АМА 1:40и выше, почти всегда выявляются изменения, обычно соответствующие картине ПБЦ, даже если обследуемого ничего не беспокоит и уровень ЩФ в сыворотке нормальный.
ПБЦ может быть диагностирован у больных, проходящих обследование по поводу заболеваний, которые могут сочетаться с ним, например по поводу системных заболеваний соединительной ткани или заболеваний щитовидной железы, а также при отягощённом семейном анамнезе.
При клиническом обследовании признаки заболевания могут отсутствовать. АМА обнаруживаются всегда. Уровень ЩФ и билирубина в сыворотке может быть нормальным или слегка повышенным. Уровень холестерина и трансаминаз может быть неизменённым.
Продолжительность жизни больных при бессимптомном течении обычно составляет 10лет (рис. 14-3) .При клинических проявлениях заболевания и желтухе продолжительность жизни составляет около 7лет .
Рис. 14-3.Течение заболевания у 20больных с ПБЦ, диагностированным на доклинической стадии. Следует обратить внимание на то, что у одного больного заболевание протекало бессимптомно в течение 10лет .Сухость во рту и в глазах выявляется почти у 75%больных; в некоторых случаях в сочетании с артритом эти проявления составляют полный синдром Шегрена.
Другие сопутствующие кожные поражения включают иммунокомплексный капиллярит и красный плоский лишай .Аутоиммунный тиреоидит развивается примерно в 20%случаев. Описано развитие диффузного токсического зоба .
Возможна атрофия ресничек тощей кишки, напоминающая целиакию . Другим редким сочетанным заболеванием может быть язвенный колит .
Показана возможность развития при ПБЦ аутоиммунной тромбоцитопении и появления аутоантител к рецепторам инсулина .
Осложнения со стороны почек включают IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит .
В результате отложения меди в дистальных почечных канальцах может развиваться почечный канальцевый ацидоз .Другими проявлениями повреждения канальцев почек могут служить гипоурикемия и гиперурикозурия .В 35%случаев развивается бактериурия, которая может протекать бессимптомно .
Описано сочетание ПБЦ с селективной недостаточностью IgA .Это показывает, чтоIgA-зависимые иммунные механизмы не принимают участия в патогенезе заболевания.
Риск развития рака молочной железы у больных с ПБЦ в 4,4раза больше, чем в популяции .
Выявлено сочетание ПБЦ с поперечным миелитом, развивающимся вследствие ангиита и некротизирующей миелопатии .Часто встречается изменение пальцев в виде барабанных палочек, может развиться гипертрофическая остеоартропатия (см. рис. 13-18) .
В результате снижения оттока жёлчи ,а возможно, и иммунного повреждения панкреатического протока развивается недостаточность поджелудочной железы.
Камни жёлчных протоков, обычно пигментного типа, при ЭРХПГ наблюдались в 39%случаев. Иногда они сопровождаются клиническими проявлениями, но редко перемещаются в общий жёлчный проток.
Нарушения газообмена в лёгких, по-видимому, связаны с выявляемыми при рентгенологическом исследовании узелками и интерстициальным фиброзом. При биопсии лёгких выявляют поражение интерстициальной ткани лёгких. Кроме того, описано образование в интерстиции лёгких гигантоклеточных гранулём. У таких больных часто развивается синдром Шегрена с образованием Ro-антител .
CREST-синдромсопровождается интерстициальным пневмонитом и поражением лёгочных сосудов.
При компьютерной томографии у 81%больных в желудочно-печёночной связке и в воротах печени обнаруживаются увеличенные (лимфатические) узлы. Наблюдается увеличение также околосердечных и брыжеечных узлов .
Биохимические показатели
В начале заболевания уровень билирубина в сыворотке редко бывает очень высоким, обычно на фоне клинических проявлений заболевания он не превышает 35мкмоль/л (2мг%). Уровни ЩФ и ГГТП повышены. Уровень общего холестерина в сыворотке повышается, но это повышение не носит постоянного характера. Уровень альбумина в сыворотке в начале заболевания обычно нормальный, а общий уровень глобулинов в сыворотке слегка повышен. Повышен уровеньIgM. Этот признак не является достаточно надёжным, но тем не менее он имеет определённое диагностическое значение.
Биопсия печени
Поражение септальных или междольковых жёлчных протоков -диагностический признак, характерный для ПБЦ. При пункционной биопсии печени эти жёлчные протоки часто не визуализируются, но обычно отчётливо выявляются в ткани печени, взятой открытым способом (рис. 14-4).Такую биопсию выполняют всё реже, поскольку частота проведения оперативных вмешательств уменьшается. Материал, полученный при пункционной биопсии, должен исследовать опытный патоморфолог.
Заболевание начинается с повреждения эпителия мелких жёлчных протоков. При гистометрическом исследовании показано, что разрушаются, особенно на ранних стадиях, жёлчные протоки диаметром менее 70 - 80мкм .Эпителиальные клетки отёчны, более эозинофильны и имеют неправильную форму. Просвет жёлчных протоков неравномерный, базальная мембрана повреждена. Иногда происходит разрыв жёлчных протоков. Вокруг повреждённого протока выявляется клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и гистиоцитами. Часто образуются гранулёмы, обычно в зоне 1(см. рис. 14-4).
Жёлчные протоки разрушаются. По ходу их расположения отмечаются скопления лимфоидных клеток, жёлчные канальцы начинают пролиферировать (рис. 14-5).В портальных зонах можно видеть ветви печёночной артерии, но без сопровождающих их жёлчных протоков. Фиброз распространяется за пределы портальных зон, видны ступенчатые некрозы. Гистохимические методы исследования выявляют отложение значительного количества меди и связанного с медью белка. Фиброзные септы постепенно разрушают архитектонику печени, образуются узлы регенерации (рис. 14-6и 14-7).Последние часто распределены неравномерно, так что в одних участках биоптата цирроз виден, в других - нет. В некоторых участках дольковое строение не нарушено. На ранних стадиях холестаз ограничен зоной 1(портальной).
Рис. 14-4. Портальная зона содержит сформировавшуюся гранулёму. Прилежащий к ней жёлчный проток повреждён.См. также цветную иллюстрацию на с. 773.
Рис. 14-5. Поражение на IIстадии со значительными скоплениями лимфоидных клеток. Начинается пролиферация жёлчных протоков. Окраска гематоксилином и эозином, х10.См. также цветную иллюстрацию на с. 773.
Отложение гиалина, аналогичное наблюдаемому при алкогольной болезни, обнаруживается в гепатоцитах в 25%случаев.
В зависимости от гистологической картины можно выделить 4стадии: I стадия - ярко выраженное поражение жёлчных протоков; II стадия - пролиферация жёлчных канальцев; III стадия - рубцевание (фиброз септальный и мостовидный);
IV стадия -цирроз. Значение такого деления на стадии невелико, поскольку изменения в печени носят очаговый характер и происходят с разной скоростью в разных её участках. Чёткие различия между стадиями отсутствуют. Особенно сложно различить IIи IIIстадии. Течение заболевания отличается значительной изменчивостью, в случае отсутствия симптоматики можно наблюдать картину, соответствующую далеко зашедшей IIIстадии. Более того, при многократных биопсиях показано, что одна и та же стадия может сохраняться в течение многих лет.
Рис. 14-6. Рубцевание, в септах скопления лимфоидных клеток. Жёлчные протоки не видны. Начинается образование гиперплазированных узлов регенерации. Окраска гематоксилином и эозином, х48 . Проявления этих заболеваний сходны, и дифференцировать их невозможно.
Дифференциальная диагностика на поздних стадиях ПБЦ и аутоиммунного хронического активного гепатита также может быть затруднена. Разный характер биохимических нарушений позволяет установить правильный диагноз. При биопсии печени в пользу ПБЦ свидетельствуют сохранность долек, слабовыраженный некроз зоны 1и пери-септальный холестаз.
Стойкий холестаз развивается при хроническом вирусном гепатите С; при этом биохимически выявляют признаки цитолиза, а серологически - маркёры вируса гепатита С.
При иммунной холангиопатии клинические, биохимические и гистологические изменения в печени напоминают ПБЦ |9]. При этом АМА не выявляются, а титр AHAвсегда высокий.
При первичном склерозирующем холангите (ПСХ) АМА отсутствуют или их титр невысок, при холангиографии видно типичное повреждение жёлчных протоков.
Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика ПБЦ
|
Заболевание |
Особенности |
Биопсия печени |
|
|
Чаще болеют женщины Сопровождается зудом Высокий уровень ЩФ в сыворотке |
Выявляются |
Повреждение жёлчных протоков Скопления лимфоидных клеток Небольшие ступенчатые некрозы Дольки интактны Перисептальный холестаз |
|
|
Первичный склерозирующий холангит |
Чаще болеют мужчины Сочетается с язвенным колитом Диагностируется при холангиографии |
Отсутствуют или в низком титре |
Фиброз и пролиферация жёлчных канальцев Фиброз протоков в виде луковой шелухи |
|
Холестатический вариант саркоидоза |
Половые различия в частоте отсутствуют Негры болеют чаше Сопровождается зудом Высокий уровень ЩФ в сыворотке Изменения на рентгенограммах грудной клетки |
Отсутствуют |
Большое количество гранулём Умеренные изменения жёлчных протоков |
|
Аутоиммунная холан-гиопатия |
Чаще болеют женщины Высокий уровень ШФ в сыворотке Высокий титр AHAв сыворотке |
Отсутствуют |
Повреждение жёлчных протоков Скопления лимфоидных клеток Небольшие ступенчатые некрозы |
|
Холестатические реакции на лекарства |
Анамнез Развитие в течение 6нед от начала приёма лекарства Острое начало |
Отсутствуют |
Инфильтрация портальных трактов мононуклеарами, иногда эозинофилами; образование гранулём и жировая инфильтрация |
Таблица 14-3. Сравнение холестатического варианта саркоидоза и ПБЦ
|
Показатель |
Саркоидоз | |
|
Одинаково часто у мужчин и у женщин |
80%больных -женщины |
|
|
Жалобы со стороны дыхательной системы |
Отсутствуют |
|
|
Гепатоспленомегалия | ||
|
Уровень ЩФ в сыворотке | ||
|
Лимфаденопатия в области ворот лёгких | ||
|
Гранулёмы в печени |
Рассеянные или в виде скоплений |
Недостаточно организованы Окружены смешанным клеточным инфильтратом |
|
Уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке | ||
|
Отсутствуют | ||
|
Проба Квейма-Зильцбаха |
Положительная |
Отрицательная |
|
Бронхоальвеолярный лаваж: лимфоцитоз | ||
|
Активированные макрофаги |
При идиопатической дуктопении у взрослых отсутствуют междольковые жёлчные протоки. Её этиология неизвестна, но в некоторых случаях так может протекать ПСХ с поражением мелких протоков .
В пользу холестатической реакции на лекарства свидетельствуют анамнестические указания на приём препаратов и острое развитие с быстро прогрессирующей желтухой, появляющейся через 4-6нед после начала приёма лекарства.
Прогноз
Течение ПБЦ при отсутствии симптомов непредсказуемо, что создаёт значительные трудности в диагностике заболевания у больного и членов его семьи. В некоторых случаях симптомы не развиваются вообще, в других отмечается прогрессирующее ухудшение (рис. 14-8).В настоящее время больным с ПБЦ в терминальной стадии с помощью трансплантации печени удаётся сохранить жизнь.
Продолжительность жизни при бессимптомном течении ПБЦ по сравнению с показателем в популяции не уменьшается. Описываемые в литературе сроки развития симптомов очень различны, что, вероятно, определяется особенностями изучаемых групп больных и методами исследования (табл. 14-4).Продолжительность заболевания зависит от сроков установления диагноза. В специализированных центрах, например в клинике Мэйо илиRoyalFreeHospital, обычно наблюдаются больные с более поздними стадиями заболевания, поэтому вероятность клинических проявлений у них выше, чем у больных в региональных центрах, например в Осло или в Ньюкасле. В целом клинические проявления у больных с бессимптомным течением ПБЦ развиваются через 2- 7 лет .
Рис. 14-8. Течение ПБЦ: промежуток времени от острого повреждения жёлчных протоков до терминальной стадии билиарного цирроза неизвестен .
В случае клинических проявлений прогнозирование особенно важно, так как позволяет определить оптимальные сроки для выполнения трансплантации печени. Если уровень билирубина в сыворотке постоянно превышает 100мкмоль/л (6мг%), то продолжительность жизни больного не превысит 2лет (рис. 14-9) .Кроме того, выживаемость снижается при наличии клинических проявлений, у пожилых больных, при гепатоспленомегалии, асците и уровне альбумина в сыворотке ниже435мкмоль/л (3г%) .Прогноз хуже, если при гистологическом исследовании выявляются ступенчатые некрозы, холестаз, мостовидный фиброз и цирроз.
Варикозное расширение вен развивается у 31% больных в среднем через 5,6года, и у 48%из них впоследствии происходят кровотечения. Вероятность варикозного расширения вен выше при наличии высокого уровня билирубина в сыворотке и при выраженных гистологических изменениях. При выявлении варикозного расширения вен пищевода выживаемость в течение года составляет 83%,а в течение 3лет - 59%.После первого кровотечения выживаемость в течение года составляет 65%, а в течение 3лет - 46% .
Таблица 14-4. Прогноз ПБЦ при бессимптомном течении
|
Число больных |
Количество больных, у которых появились симптомы, % |
Продолжительность болезни до появления симптомов, мес |
||
|
RoyalFree(Великобритания) | ||||
|
Уппсала | ||||
|
Клиника Мэйо | ||||
|
Ньюкасл (Великобритания) | ||||
|
Кинге (Великобритания) | ||||
Рис. 14-9. Течение печёночной недостаточности при ПБЦ. Номограмма разработана на основании усреднённых показателей билирубина при многократном определении его с момента постановки диагноза до смерти больного. С её помощью можно предсказать выживаемость, соответствующую тому или иному уровню билирубина в сыворотке .
* 17 мкмоль/л = 1 мг%.
Снижению выживаемости способствует также наличие аутоиммунных заболеваний, например тиреоидита, сухого синдрома или болезни Рейно.
Прогностические модели разработаны на основании регрессионного анализа по методу Кокса. В модели клиники Мэйо учитываются возраст, уровни билирубина и альбумина в сыворотке, протромбиновое время, наличие отёков (табл. 14-5) .
Таблица 14-5. Модель прогнозирования выживаемости, предложенная клиникой Мэйо
Уровень в сыворотке:
билирубина
альбумина
Протромбиновое время
Эта модель позволяет точно предсказывать выживаемость и особенно удобна тем, что не зависит от биопсии печени. Результаты биопсии печени учитывались в работе шотландских авторов .В другой европейской модели были учтены возраст, уровни билирубина и альбумина в сыворотке, наличие цирроза и холестаза; результаты её применения соответствовали данным модели клиники Мэйо .
Точно оценить выживаемость отдельного больного не позволяет ни одна модель. В этих моделях не учитывается ряд факторов, отражающих динамику заболевания. По ним нельзя предсказать опасные для жизни внезапные осложнения, например кровотечение из варикозно-расширенных вен.
Терминальная стадия длится приблизительно 1 год и характеризуется быстрым усугублением желтухи на фоне исчезновения как ксантом, так и зуда. Уровни альбумина и общего холестерина в сыворотке снижаются. Развиваются отёки и асцит. В терминальной стадии отмечаются эпизоды печёночной энцефалопатии с трудноостанавливаемым кровотечением, обычно из варикозно-расширенных вен пищевода. Причиной смерти может оказаться также сопутствующая инфекция, иногда сепсис, обусловленный грамотрицательными бактериями.
Лечение
Симптоматическое лечение проводится у всех больных с холестазом и направлено на уменьшение зуда и стеатореи (см. главу 13).
Потеря витамина Д и кальция вследствие недостаточного поступления жёлчи в кишечник приводит к остеомаляции, для устранения которой дополнительно назначают витамин Д и кальций. Гораздо чаще встречается и значительно большее клиническое значение имеет остеопороз .Он плохо поддаётся лечению, но тем не менее требует назначения кальция, инсоляции и расширения уровня физической активности. Можно проводить курсы заместительной гормональной терапии, хотя при этом увеличивается опасность развития рака молочной железы. Лечение кальцитонином оказалось неэффективным .
Иммунодепрессанты. Их эффективность невелика, гораздо ниже, чем при аутоиммунном хроническом активном гепатите, при котором назначение кортикостероидов приводит к значительному улучшению. Показана неэффективность азатиоприна ,пеницилламина и хлорамбуцила . Применение кортикостероидов позволяет уменьшить клинические проявления и улучшить биохимические показатели, но связано с усилением резорбции костной ткани ,в связи с чем их использование нежелательно.
В небольших исследованиях показано, что циклоспорин А облегчает симптомы и улучшает биохимические показатели |114]. Данные биопсии печени свидетельствуют о замедлении прогрессирования заболевания. Применение этого препарата ограничивается его нефротоксичностью и гипертензивным эффектом; длительный приём его небезопасен.
Метотрексат в дозе по 15мг внутрь 1раз в неделю также способствует уменьшению выраженности симптомов и снижению уровней ЩФ и билирубина в сыворотке .Биопсия печени выявляет уменьшение воспаления. Прогностический индекс Мэйо при этом не изменяется. Среди побочных эффектов отмечалась тенденция к снижению содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови, указывающая на обратимую миелотоксичность. В 12-15%случаев развивается интерстициальный пневмонит, который подвергается обратному развитию после прекращения лечения и назначения кортикостероидов .Метотрексат слабо влияет на выживаемость. Влияние препарата на течение ПБЦ весьма разнообразно. Вообще при этом заболевании назначать препарат не следует; его применяют лишь в продолжающихся клинических испытаниях.
Колхицин подавляет синтез коллагена и усиливает его разрушение. У больных с ПБЦ препарат улучшает синтетическую функцию печени, но не влияет на выживаемость. Колхицин -недорогой препарат и почти не даёт побочных эффектов, но его эффективность при ПБЦ следует признать минимальной .
Урсодезоксихолевая кислота - нетоксичная для печени гидрофильная жёлчная кислота, уменьшающая возможную гепатотоксичность эндогенных жёлчных кислот. Она стоит дорого, применяется в общей дозе 13-15мг на 1кг массы тела 2раза в день: после обеда и после ужина. В исследовании с применением плацебо, проведённом во Франции, показано, что урсодезоксихолевая кислота замедляет прогрессирование заболевания, увеличивает выживаемость и уменьшает необходимость в трансплантации печени. Уровень билирубина в сыворотке снижается. При высоком исходном уровне билирубина и наличии цирроза печени результаты лечения были хуже .Исследование, проведённое в Канаде, показало не столь обнадёживающие результаты: уровень билирубина в сыворотке снижался, биохимические показатели улучшались, но клинические проявления, гистологическая картина в печени, выживаемость или продолжительность лечения до трансплантации печени не изменялись .В исследовании, проведённом в клинике Мэйо с применением плацебо, у больных, получавших урсодезоксихолевую кислоту, было выявлено лишь незначительное увеличение времени, за которое уровень билирубина в сыворотке удваивался. Гистологическая картина в печени не изменялась. На более ранних стадиях заболевания результаты были лучше .При метаанализе результатов всех исследований по этой проблеме выявлено достоверное, но небольшое увеличение продолжительности жизни и продолжительности лечения до трансплантации печени.Урсодезоксихолевую кислоту при лечении ПБЦ нельзя считать панацеей. Тем не менее её следует назначать всем пациентам, за исключением больных в терминальной стадии, которым планируется произвести трансплантацию печени. Трудно принять решение, лечить ли урсодезоксихолевой кислотой больных на ранних, бессимптомных стадиях; решение принимается индивидуально, с учётом расходов на лечение.
Комбинированное лечение более низкими дозами препаратов может быть более эффективным, например можно сочетать колхицин и урсодезоксихолевую кислоту или урсодезоксихолевую кислоту и метотрексат .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время достаточно эффективной специфической терапии ПБЦ нет. На ранних стадиях заболевания некоторое улучшение приносит назначение урсодезоксихолевой кислоты.
Проведённые исследования имели много недостатков, они были непродолжительными, охватывали небольшое количество больных. При заболевании со столь длительным и изменчивым течением трудно выявить статистически достоверные длительные эффекты каких-либо воздействий . В любом исследовании должно быть указано количество больных в каждой группе. На ранних, бессимптомных стадиях заболевания больным с хорошим самочувствием лечение вообще не требуется. При неблагоприятном прогнозе и далеко зашедшем заболевании эффект лечения также маловероятен. В исследования следует включать группы, находящиеся на промежуточных стадиях заболевания. При оценке эффективности каких-либо методов лечения необходимо основываться на результатах крупных контролируемых клинических исследований.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может развиваться на ранних стадиях, ещё до развития истинного узлового цирроза. Неудивительно поэтому, что проведение портокавального шунтирования у таких больных даёт положительный эффект .Печёночная энцефалопатия развивается редко. Особенно благоприятны результаты лечения больных из групп низкого риска. В некоторых случаях эффективно трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов.
Жёлчные камни, если они не вызывают выраженных болей или не располагаются в общем жёлчном протоке, удалять не следует. Показания к холецистэктомии возникают очень редко, больные её плохо переносят.
Трансплантация печени
Трансплантация печени показана в случае значительного снижения активности больного, когда он практически не способен выходить из дома. Показаниями к трансплантации печени являются также не поддающийся лечению зуд, асцит, печёночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, рецидивирующие инфекции. Трансплантация более успешна и экономически более выгодна, если она производится на ранних сроках заболевания. Вероятно, направлять больных в центр по пересадке печени следует при уровне билирубина в сыворотке 150мкмоль/л (9мг%).
Выживаемость при трансплантации значительно увеличивается (рис. 14-10) .Годичная выживаемость после трансплантации печени составляет 85-90%,а 5-летняя достигает 60-70%. В 25%случаев приходится производить повторную трансплантацию, обычно вследствие развития синдрома исчезающих жёлчных протоков .После операции состояние больных часто значительно улучшается (см. главу 35).
Рис. 14-10. Выживаемость после трансплантации печени у161больного с ПБЦ по сравнению с выживаемостью, прогнозируемой по модели, разработанной в клинике Мэйо (контроль)|64].
Хотя в первые несколько месяцев титр АМА в сыворотке снижается, впоследствии он вновь повышается. Вероятно, заболевание рецидивирует в результате поражения пересаженной печени . В одной группе гистологические признаки рецидива заболевания через 1год после трансплантации выявлены у 16%больных. Симптомы заболевания при этом обычно отсутствовали, хотя у некоторых больных появился зуд .
Рис. 14-11. Аутоиммунная холангиопатия. Гистологическая картина в печени, полученная при биопсии у молодого мужчины с незначительным зудом, высоким уровнем ЩФ и ГГТП в сыворотке. М2 в сыворотке не выявлен. ТитрAHAв сыворотке высокий. В препарате видно повреждение жёлчного протока зоны 1с выраженным воспалением. Картина соответствует изменениям при ПБЦ. Окраска гематоксилином и эозином, х400. См. также цветную иллюстрацию на с. 774.
В течение первых 1-3мес отмечается уменьшение плотности костей, что может иметь катастрофические последствия. Вероятно, остеопороз обусловлен постельным режимом и терапией кортикостероидами. Через 9-12мес после трансплантации начинается образование новой кости и увеличение её плотности .
Иммунная холангиопатия
Почти у 5%больных с началом заболевания, напоминающим ПБЦ, АМА в сыворотке не выявляются. В то же время в сыворотке обнаруживаются высокие титрыAHAи антител к актину .Клинические проявления заболевания обычно отсутствуют. Гистологические изменения в печени соответствуют картине при ПБЦ (рис. 14-11). Назначение преднизолона приводит к некоторому улучшению клинических и биохимических показателей. Гистологически в печени наблюдается уменьшение воспаления, однако поражение жёлчных протоков сохраняется, а уровень ГГТП в сыворотке очень высок. Заболевание в этих случаях представляет собой сочетание ПБЦ и аутоиммунного хронического гепатита.
