Один из видов аритмии сердца – тахикардия, которая возникает, как правило, из-за ускоренного проведения импульсов на сокращение. Чтобы устранить проблему учащенного сердцебиения, применяется современная методика – радиочастотная абляция (РЧА).
По-другому эту методику называют «прижиганием», потому как небольшой участок миокарда, который провоцирует патологические сокращения, купируется («прижигается») с помощью радиочастотных сигналов. В результате получается, что основные пути проведения импульсов остаются в нормальном состоянии, а дополнительные, эктопические источники устраняются, и сердечный ритм возвращается к норме.
Последствия тахикардии сердца – сердечная недостаточность
При радиочастотной абляции через кровеносные сосуды подается катетер с датчиком на конце
Как и к любому оперативному вмешательству, к радиочастотной абляции можно предъявить ряд требований и показаний. К патологиям сердечного ритма, устраняющимся прижиганием, относят:
Важно! К радиочастотной абляции есть и противопоказания. К примеру, нельзя проводить прижигание волокон на сердце от аритмии при остром инфаркте миокарда.
Имеются и другие противопоказания к этому малотравматичному методу исцеления от аритмии:
Что такое лечение аритмии сердца: прижигание катетером на видео:
Очаги ненормальных импульсов сложно найти, поэтому процедура может затянуться До проведения операции пациента доставляют к анестезиологу, который осматривает его и выявляет противопоказания к наркозу. При этом наркоз может быть комбинированным. Это означает, что пациенту подается седативное средство внутривенно (общий наркоз) и в кожу в месте введения катетера для радиочастотного прижигания (местный наркоз). Для введения общего наркоза, как правило, используют бедренную артерию или вену в области паха.
После действия наркоза пациенту вводится проводник – интродьюсер. По нему направляется зонд с датчиком на конце. Чтобы зонд достиг необходимой области сердца, проводится рентген-контроль каждого этапа операции. При этом область сердца выбирается в зависимости от расположения очага внеочередных сокращений.
После того как доступ к сердцу установлен, определяется точная локализация источника дополнительных нервных импульсов. Обследовать сердечную мышцу с высокой точностью можно только при внутрисосудистом электрофизиологическом исследовании ().
ЭФИ проводят путем введения прибора через установленные ранее интродьюсеры. Суть исследования заключается в подаче физиологических разрядов тока и стимуляции сердечной мышцы специальным прибором. Если при стимуляции сердечная мышца реагирует на отправленные импульсы стандартно, учащенное сердцебиение не возникает, считается, что данная область функционирует нормально.
Таким образом, при помощи электрода проводится стимуляция остальных областей, пока не будут обнаружены участки с патологией. При нахождении участка, виновного в нарушении ритма, его прижигают. Из-за того что нахождение данного участка или участков занимает много времени, операция может варьироваться от 1,5 до 6 часов.
После РЧА, когда прижигание сердца при аритмии выполнено, врач диагностирует в течение 10-20 минут состояние пациента по показаниям ЭКГ. Если сердечная мышца функционирует в нормальном ритме, то катетер извлекается. На место интродьсера накладывается давящая повязка.
Важно! После РЧА, в течение суток пациент должен строго соблюдать постельный режим. Через несколько дней его могут выписать из стационара, но даже после этого больной должен находиться под наблюдением у специалиста.
После проведенной операции симптомы тахикардии не возвращаются в 90% случаях При помощи радиочастотной абляции частота сердечных сокращений нормализуется. Среди положительных сторон можно отметить следующие:
Среди недостатков отмечается продолжительность процедуры, которая связана с тем, что участок с нарушенной проводимостью и возбуждаемостью врачи ищут достаточно долго, причем может быть несколько зон, и прижечь все за раз не удастся.
Пациентов с тахикардией, которая имеет риск развития сердечной недостаточности и стала причиной снижения качества жизни, интересует два вопроса. Первый – эффективность и рецидивы после процедуры, так как безрезультатное медикаментозное лечение ухудшает эмоциональное состояние. Второй – финансовый вопрос.
Смотрите отзыв пациента после операции на сердце. Радиочастотная абляция эффективна и улучшает жизнь.
Заметно улучшается состояние, но требуется периодически наблюдаться у врача После проведения радиочастотной абляции пациенту необходимо пересмотреть образ жизни:
Хотя радиочастотная абляция сердца является хирургическим вмешательством, она не имеет большого риска развития осложнений. При этом самочувствие пациента резко улучшается, неприятные симптомы исчезают навсегда.
Перечень таблеток для лечения аритмии сердца, какие препараты принимают при этой патологии
Многим кажется, что операция при аритмии сердца это странно и необязательно. Потому что это заболевание сердца принято считать текущим, лечить его медикаментами и просто меньше волноваться. Но иногда человеку все же необходимо хирургическое вмешательство, ведь аритмия может принимать и критические обороты.
Аритмией называется любой сбой сердечного ритма, который проявляется изменением частоты сокращения сердца. Причинами такого нарушения могут быть самые разные сердечные патологии, поэтому аритмию нельзя пускать на самотек. Также ритм сердца может изменяться периодически, например, во время занятий спортом или при употреблении алкоголя. Причем не нужно путать ускорение сердцебиения и аритмию – во втором случае сердце бьется не просто быстро, но еще и неровно.
Симптоматика аритмии типична для сердечной недостаточности. Это одышка, дискомфорт в области сердца при вдохе, колющие спазмы в груди. Чем чаще и сильнее проявляются симптомы, тем в более опасном положении находится пациент. И если не лечить аритмию, она может привести к хронической сердечной недостаточности, ишемии, стенокардии и к другим серьезным проблемам с сердцем.
Кстати! Возрастные рамки аритмии сегодня размыты. Заболевание характерно как для пожилых людей (в большинстве), так и для молодого поколения.
В норме сердце работает так: в синусовом узле создается импульс, который запускает сердечную мышцу. Затем этот сигнал передается на предсердия и желудочки. В каждом из этих участков есть свои проводящие клетки (кардиомиоциты), которые тоже способны генерировать импульсы. И если их импульсные сигналы преобладают над исходным, они тоже «запускают» сердце. Получается, что оно начинает биться неровно.
В зависимости от того, в каком участке сердечной мышцы возникают дополнительные «лишние» импульсы, различаются 4 вида аритмии: антриовентрикулярную, предсердную, наджелудочковую и желудочковую. Но это не единственная классификация. Есть также деление по количеству источников (монотопная и политопная аритмия), по причине развития (изменение ритма в синусовом узле и нарушение проводимости) и т.д.
В большинстве случаев аритмию лечат консервативно, а именно, медикаментозно. Но есть состояния, при которых таблетками уже не обойтись, и приходится делать операцию. Показания к хирургическому лечению следующие:
Все эти состояния вкупе с аритмией опасны для жизни человека. Поэтому пациентам рекомендуют провести операцию, если у него нет противопоказаний к ней. А это острый инфаркт или инсульт, инфекционные болезни или обострение хронических, малокровие, почечная или печеночная недостаточность.
Оперативное вмешательство при аритмии сердца подразумевает уничтожение излишне активных клеток, провоцирующие лишние импульсы. Оптимально ликвидировать их путем прижигания. В медицине этот метод называется радиочастотной абляцией (РЧА).
Цель вмешательства – восстановление нормального ритма сердечных сокращений. Этого добиваются путем прижигания клеток на том участке, в котором обнаружены лишние импульсы. В результате образуется прочный рубец, который принимает ненужные сигналы на себя и блокирует их. Преимущество РЧА заключается в возможности сохранения остальной сердечной ткани.
Кстати! В России такая операция при мерцательной аритмии была впервые проведена в 1987 году.
Радиочастотная абляция – это плановое вмешательство. Поэтому больного помещают в больницу заранее. Ему нужно будет провести полное обследование на предмет отсутствия противопоказаний и выяснения общего состояния здоровья.
К предварительным исследованиям, помимо стандартных анализов крови и мочи, перед операцией при аритмии обязательно делают ЭКГ и УЗИ сердца, иногда коронароангиографию (КАГ), а также ЧПЭФИ – чрезпищеводное электрофизиологическое исследование для более точного определения источника патологических импульсов.
Наркоз при РЧА дают комбинированный: внутривенно пускают седативные препараты, а также местно обезболивают область введения катетера – это бедро. Именно через бедренную артерию врачи подбираются к сердцу с помощью зонда с датчиком. Но перед тем как ввести зонд, в сосуд вводится интродьюсер – это полая трубка, которая защищает стенки сосудов. Его продвижение контролируется онлайн-рентгенографией.
Определив патологический участок, который создает лишние импульсы, врач начинает процесс абляции с помощью радиочастотного облучения. Происходит точечное прижигание сердечных тканей, после чего образуется рубец, который блокирует импульсное возбуждение.
Удостовериться, что аритмия ликвидирована, можно сразу с помощью ЭКГ. Если на кардиограмме все еще есть патологические очаги, операция по их прижиганию будет продолжаться. И так до тех пор, пока сердечный ритм полностью не восстановится. По времени РЧА занимает от 2 до 6 часов.
Метод радиочастотной абляции имеет почти 100%-ную эффективность, потому что результативность проведенного вмешательства видна не после операции, а во время ее. Еще одно преимущество РЧА заключается в отсутствии общего (масочного) наркоза, что значительно сокращает период реабилитации и снижает вероятность развития послеоперационных осложнений. И, конечно, едва заметный шрам на бедре – это сущая ерунда.
К минусам РЧА относят ее стоимость. Бесплатно операцию делают , а это большие очереди. При мерцательной аритмии радиочастотная абляция будет стоить от 30 тысяч рублей, при желудочковой тахикардии – от 140 тысяч. Суммы могут увеличиться в зависимости от клиники и предоставляемых ею дополнительных платных услуг (предварительные исследования, пребывание в палате и т.д.)
После операции пациент направляется в реанимацию, где его постепенно выводят из наркоза. В течение нескольких часов будет проводиться мониторинг частоты сердечных сокращений с целью удостовериться, что все в порядке. Если пациент, придя в сознание, чувствует себя хорошо, его могут выписать в этот же день. Но обычно рекомендуется провести одну ночь в больнице, чтобы полностью восстановиться и избавиться от страхов за свое состояние.
Первые 2-3 дня после операции при аритмии нужно больше отдыхать и меньше активничать. Но ходить можно и нужно. Пешая получасовая прогулка – то, что нужно человеку, недавно перенесшему РЧА на сердце. Также следует воздержаться от курения, кофе и алкоголя; ограничить соль и жиры.
Из медикаментов пациенту назначают ацетилсалициловую кислоту для разжижения крови и профилактики тромбоза. Некоторым требуются анальгетики из-за болей в месте прокола. Противоаритмические препараты принимать запрещается, если врач их не назначал.
С появлением метода РЧА для ликвидации аритмии стараются использовать именно его. Другие типы операций более опасны и сложны технически, но пока они все равно проводятся ввиду отсутствия оборудования и квалификации на радиочастотную абляцию.
Специальный прибор для поддержания работы сердечной мышцы устанавливается при недопустимо низкой частоте сердечных сокращений. Кардиостимулятор будет выступать «водителем» ритма, создавая импульсы для нормальной работы сердца. Стоимость прибора варьируется от 20 до 300 тысяч рублей. Плюс 50-80 тысяч придется заплатить за операцию по его установке.
Суть вмешательства заключается в разрушении путей, по которым идут лишние импульсы. Достигают этого с помощью иссечения некоторых участков сердца. Так формируют своеобразный лабиринт, в котором импульсы «запутываются» и затухают, не провоцируя дополнительного сердечного сокращения. Операция проводится эндоскопическим методом через проколы в грудной клетке.
Это не операция, а, скорее, процедура. Она не требует разрезов или проколов, но проводится под общим наркозом. Заключается в синхронизировании частоты сердечного ритма путем воздействия на мышцу электрического тока.
Любые манипуляции с сердцем – это риск. И даже самый безопасный метод – радиочастотная абляция – не исключает осложнений. Это могут быть.
Что такое абляция сердца при аритмии? Как подготовиться к операции по прижиганию, описание метода проведения, а так же реабилитация в послеоперационный период.
Часто нарушение граничных норм ритма сердцебиения — первоначальный симптом аритмии. Импульс, вызывающий лишние сигналы, провоцирует дополнительные удары. Возникновение тромбов, ишемические болезни, сердечная недостаточность, инсульты — эти заболевания являются следствием аритмии.
При лечении недуга обычно используют два метода: медикаментозными препаратами или хирургическим вмешательством. Способ абляции — оперативное вмешательство, при котором удаляются патологические участки.
Процедура радиочастотной абляции (РЧА), получившая альтернативное народное название — прижигания при аритмии сердца, позволяет навсегда избавиться от лишних импульсов, проводимых в сердечную мышцу.
Объяснить, что такое абляция как метод операционного вмешательства, несложно — это прямое влияние на очаг аритмии, который проводит импульс. Выполняют процедуру с помощью специальных катетеров, излучающих высокочастотный электрический ток. Он нейтрализует этот очаг с помощью рубцевания или полного удаления.
Медикаментозное лечение помогает при аритмии на начальных стадиях. Но не всем удается не запустить легкую форму недуга либо поздно обнаружена более тяжелая форма. Таким больным прописывается абляция сердца. Метод также помогает, когда страдающий аритмией не может лечиться медикаментозными средствами. На вопрос: можно ли делать эту процедуру, ответит только врач-кардиолог. Ниже общие показания к проведению абляции сердца:
Перед назначением процедуры и обследованием врач решает, каким методом лечения будет достигнуто улучшение здоровья. На этом этапе больной обследуется на перечень противопоказаний для абляции сердца. Список их следующий:
Возможны осложнения или даже запрет на такую манипуляцию людям, больным сахарным диабетом или имеющим степень ожирения. Пожилые люди (более 75 лет) — категория людей, которым крайне сложно переносить любые хирургические вмешательства.
РЧА при мерцательной аритмии назначается, когда больному не помогают лекарственные препараты. В случае возникновения осложнений при мерцательной аритмии, успешность прижиганий обусловлена тем, что процесс происходит не на открытом участке сердца. Как при классической абляции, врач с помощью катетера прижигает участки, провоцирующие хаотические сокращения.
Несмотря на все положительные либо негативные факторы проведения процедуры, необходимо учитывать, что каждый случай при принятии решения о целесообразности выполнения РЧА рассматривается индивидуально. По данным первичных обследований (ЭКГ, эхоКГ и другие), врачом-аритмологом решаются все риски и прогнозируемая эффективность проведения катетерной абляции.
В процессе подготовки операции по РЧА больному нужно внимательно слушать все рекомендации доктора, четко выполнять установки кардиологов.
Обязательно должны быть проведены анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис.
За несколько дней до планированной операции больной должен быть госпитализирован. Когда назначен день проведения оперативного вмешательство, пациент с врачом должны работать вместе. Уровень соглашения на всех этапах вплоть до самой операции играет важнейшую роль. Несколько общих рекомендаций для подготовки у РЦА:
Хирург-кардиолог в процессе процедуры создает искусственную АВ-блокаду сердца, с помощью чего выполняет рубцевание или полностью изымает участок тканей, провоцирующих лишний импульс. Врач, через специально разработанный электрод, точечно воздействует на пораженные места, которые проводят сердечный импульс. Происходит так называемое прижигание на сердце от аритмии, что способствует дальнейшей непроводимости чрезмерных импульсов.
Чтобы получить доступ к артерии на время вмешательства, область сосуда стерилизуется, накрывается антисептической накладкой. Для этой процедуры используют:
Далее, доктор с помощью эндокардиальных электродов производит на время процедуры стимуляцию правого желудочка, чтобы присутствовала постоянная кардионагрузка. Процесс операции по устранению нарушений ритма проводится под рентгенологическим контролем сердца.
Следующий шаг — обнаружение очага возникновения импульса, провоцирующего неправильные сокращения сердца. Если пациент легко переносит вмешательство, врач может тестировать участки на проводимость импульсов. После обнаружения потенциала пораженного участка, хирург радиочастотно воздействует на ткани сердца, которые нагреваются до температуры 40-60 градусов. На ткани образуется маленький рубец, который создает АВ-блокаду.
При получении желаемого результата ритм поддерживают стимуляцией правого желудочка. Далее, после исследования стабильности проделанной операции, делают имплантацию водителя ритма.
Оперативное вмешательство длится около 3-7 часов. Все зависит от опыта врача и наличия осложнений во время процесса. Многолетний опыт показывает, что радиочастотная аблация в значительном числе случаях заканчивается успешно.
Сразу после проведенной операции пациента направляют в палату, где он должен лежать, не вставая, сутки. Это необходимо, чтобы не было кровотечения в том месте, где был произведен вход в артерию. Врачи должны отслеживать все сердечные показатели и контролировать давление. Зависимо от результатов, пациента выписывают на протяжении 3-5 суток.
После завершения прижиганий могут возникнуть боли в районе грудной клетки либо болезненные ощущения в месте, где было произведено проникновение в артерию. Пациенту не надо беспокоиться, если это состояние длится несколько минут. Когда такие недомогания сопровождают больше тридцати минут, не проходят после приема медикаментов, надо немедленно сообщить об этом врачу.
После выписки наступает реабилитационный период (2-5 месяцев), когда все еще надо соблюдать врачебные рекомендации:
Такая операция при аритмии очень редко нуждается в обновлении процедуры и имеет незначительный коэффициент летальных случаев — менее одного процента.
Большинство проведенных хирургических вмешательств гарантируют нормализацию работы сердечной мышцы. Однако определенная группа пациентов должна продолжать консервативную терапию, чтобы поддерживать кардиостимуляцию из-за сопутствующих патологий. Это обусловлено анатомическими особенностями протекания аритмии либо такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз.
Преимущества терапии:
Недостатки проведения операции:
Процедура радиочастотной абляции составляет от 2000 до 5000 USD в кардиологических клиниках восточной Европы и Израиля. При аритмии сердца врачи рекомендуют эту манипуляцию, так как она относительно дешевле, чем традиционное оперативное вмешательство. Цена зависит и от состояния здоровья человека. Стоимость называют после диагностики и тестирования.
В стоимость входит также возможность проведения операции с новым катетером или использованным. Пациенты чаще предпочитают использованные, поскольку они уже проверены, а новые могут принести неприятные сюрпризы. К тому же с повторным использованием катетера вмешательство стоит значительно дешевле.
Поскольку сама операция безболезненная и более чем 95% успешная, то и отзывы пациентов положительные. Стоит учесть и тот факт, что люди, не столкнувшиеся с осложнениями, не желают выставлять напоказ свои впечатления.
Абляция сердца является отличной альтернативой лекарственной терапии патологий сердечного ритма. Бывают случаи, когда она является единственным вариантом лечения аритмии, если использование медикаментозной терапии уже не эффективно либо нарушения ритма в принципе не поддаются лечению.
Существуют противопоказания (в большинстве случаев личные), ограничивающие использование этой катетерной процедуры. Сегодня самая известная и эффективная операция — радиочастотная аблация. Она провоцирует прижигание участков и предотвращает «лишние» удары, а минимальное количество осложнений привлекает желающих избавиться от недуга. Поэтому ее по праву считают лучшей из альтернативных хирургических методов.
Немедикаментозное (хирургическое) лечение нарушений ритма
Лекарственные препараты, широко применяемые для лечения и профилактики нарушений сердечного ритма и проводимости, в течение последних 20-30 лет постепенно вытесняются другими методами воздействия на сердечные аритмии. Почему это происходит? Дело в том, что все хорошие антиаритмические препараты стоят очень дорого, а лечение должно быть непременно длительным, постоянным, иногда – пожизненным. Отмена препарата повлечет за собой рецидив аритмии – то есть эффект всех противоаритмических средств - временный. Кроме того, многие антиаритмические препараты обладают проаритмогенным действием (способны сами провоцировать нарушения ритма сердца). Поэтому при их приеме всегда необходим строгий врачебный контроль. Некоторые особенно опасные для жизни аритмии вообще не поддаются лекарственному лечению.
Все эти факторы способствовали появлению новых, более эффективных подходов к лечению аритмий сердца. В настоящее время предложено много способов немедикаментозного лечения.
К ним относятся:
1. Электроимпульсная терапия
2. Электрическая стимуляция сердца
— Постоянная ЭКС
— Временная ЭКС (чреcпищеводная и эндокардиальная)
3. Кардиовертер-дефибриллятор
4. Метод катетерной деструкции
5. Дополнительные хирургические методы лечения.
Электроимпульсная терапия (ЭИТ)
ЭИТ заключается в нанесении дозированного электрического разряда с целью устранения тахиаритмий и восстановления нормального синусового ритма. Применение этого метода основывается на простом принципе: разряд электрического тока возбуждает одновременно весь миокард, временно подавляя активность любого аритмогенного очага. Этим синусовый узел вновь получает возможность взять под контроль проводящую систему и восстановить нормальный сердечный ритм.
Для стимуляции достаточно разряда очень небольшой величины. Он полностью безвреден организму человека. Электрический импульс ощущается, как легкое, непродолжительное покалывание.
Под названием электроимпульсная терапия (ЭИТ) объединяют:
1. Электрическая кардиоверсия, применяемая для ликвидации пароксизмальных тахикардий
2. Электрическая дефибрилляция, применяемая при фибрилляции и трепетании желудочков
ЭИТ осуществляют с помощью специальных дефибрилляторов, которые через электроды могут проводить электрические импульсы постоянного тока.
Способы проведения ЭИТ:
— Наружная, или трансторакальная (от латинского «trans» - через и «torax» - грудная клетка, то есть чрезгрудная) ЭИТ - основной наиболее распространенный метод. При этом два электрода дефибриллятора располагаются на грудной клетке (один над областью сердца, другой – либо на передней поверхности грудной клетки, либо сзади между лопатками) .
Рис. 1 Наружная электроимпульсная терапия
— Внутренняя (околосердечная) ЭИТ. При этом методе электроды непосредственно прикладывают к сердцу, например, в ходе хирургической операции на открытой грудной клетке.
— Внутрисердечная ЭИТ осуществляется с помощью специального многополюсного катетера, который через вену вводится в сердце, чаще в правый желудочек. Этот метод используют в палатах интенсивной терапии при опасных для жизни часто повторяющихся желудочковых тахикардиях.
— Чреспищеводная ЭИТ проводится следующим образом: один электрод вводится в пищевод и устанавливается на уровне предсердий, а другой находится на передней поверхности грудной клетки в области сердца. К этому приему прибегают у больных с тяжело протекающими наджелудочковыми тахиаритмиями, которые не удалось устранить чрезгрудными электрическими разрядами.
Все четыре метода ЭИТ отличаются друг от друга не только степенью приближения электродов к сердцу, но и энергией электрического разряда. Эту энергию принято измерять в джоулях (Дж) или в киловольтах (кВ).
Практически всегда ликвидация тахиаритмий и восстановление синусового ритма происходит при однократном проведении ЭИТ.
Электрическая кардиостимуляция (ЭКС)
ЭКС широко используют для лечения и профилактики различных нарушений ритма и проводимости. Электрическая кардиостимуляция – это метод, при котором роль естественного водителя ритма (синусового узла) выполняет искусственный водитель ритма. Этот водитель ритма вырабатывает электрические импульсы определенной силы и частоты. В качестве искусственного водителя ритма используют специальные аппараты – кардиостимуляторы. Каждый стимулятор состоит из источника питания, генератора электрических импульсов и электродов вместе c проводниками, соединяющими аппарат с сердцем.
ЭКС может носить временный и постоянный характер, а по назначению может быть профилактической, диагностической и лечебной.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Кардиовертер-дефибриллятор представляет собой прибор, используемый для лечения опасных для жизни аритмий – фибрилляции желудочков и тяжелой желудочковой тахикардии.
Первый автоматический дефибриллятор был имплантирован (или вживлен) больной в 1980 году.
Более подробно см. в соответствующем разделе
Метод катетерной деструкции
Это целое направление хирургического лечения нарушений ритма. Сюда относят ряд методов, при которых очаг аритмии разрушают (то есть, проводят его деструкцию), с помощью какого-либо физического воздействия. Такие операции мало травматичны, так как они не требуют вскрытия грудной клетки.
Катетерная деструкция может применяться при тахиаритмиях (желудочковых и наджелудочковых), мерцательной аритмии, а также при наличии дополнительных путей проведения (синдром WPW).
Более подробно см. в соответствующем разделе.
Дополнительные методы хирургического лечения аритмии
К таким методам относятся разнообразные хирургические вмешательства на сердце. Определение точного местонахождения (картирование) предсердных и желудочковых проводящих путей с использованием сложных электрофизиологических систем обеспечило возможность ликвидации дополнительных путей, вызывающих тахикардии. Хирургическое прерывание дополнительных проводящих путей под электрофизиологическим контролем проводят больным с синдромом WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта), с другими видами наджелудочковой тахикардии, а также желудочковой тахикардией, обусловленной ишемической болезнью сердца и иными причинами.
Для исторической справки упомянем и о таком способе лечения при пароксизмальной мерцательной аритмии, как создание “коридора”. Операцию производят на открытом сердце. “Коридор” идет от синусового узла к AV-узлу со своеобразной изоляцией левого предсердия и боковой стенки правого предсердия. В результате этой операции эти узлы связываются узкой мышечной полоской (мостиком), по которой синусовый импульс достигает AV-узел. Таким образом, сохраняется возможность нормального распространения импульса даже при развитии мерцательной аритмии в остальных отделах предсердий. К сожалению, операция сопровождается значительными нарушениями кровообращения и образованием тромбов в предсердиях.
Другой вид оперативного лечения мерцательной аритмии называется «лабиринт». При этом кардиохирург производит множественные разрезы предсердия наподобие лабиринта. Множественные разрезы предсердия изменяют проведение импульсов в этом отделе сердца и тем самым улучшают внутрисердечную гемодинамику у больных с фибрилляцией предсердий.
Хирургическое вмешательство часто сочетают с лекарственным лечением, имплантацией кардиостимулятора или кардиовертера для устранения аритмии. Разнообразные методы, которыми располагают медики, позволяют подобрать индивидуальное лечение для каждого больного.
Нужно помнить, что при проведении хирургических операций возможны различные осложнения. До сих пор мнение специалистов по поводу хирургического лечения неоднозначно. Поэтому кардиологи должны проводить тщательный отбор больных и направлять для кардиохирургического лечения только тех пациентов, у которых аритмия представляет реальную угрозу для жизни, и все другие методы терапевтического воздействия оказались неэффективными.
Эти операции не доведены на данный момент до совершенства и поэтому не применяются достаточно широко. Но все же очень «подкупает» перспектива хирургического лечения – навсегда избавится от аритмии. Мировая кардиохирургия постоянно развивается и совершенствуется, и, кто знает, может будущее в лечении аритмий именно за кардиохирургами.
В процессе ознакомления с нашей книгой вы неоднократно в разделе причин того или иного вида нарушения ритма могли прочитать, что одной из самых распространенных является ишемическая болезнь сердца (ИБС) а конкретнее – инфаркт миокарда. Часто аритмия является единственным проявлением этого серьезного заболевания. Именно поэтому лечение ИБС, как первопричины аритмии, может дать положительный результат, то есть привести к исчезновению перебоев, сердцебиения и неприятных ощущений в груди.
Нормальную работу сердца обеспечивает поток крови, идущий по сосудам, которые называются коронарными артериями. При сужении или закупорке одной из коронарных артерий поступление к зоне миокарда, которая питается этой артерией, прекращается. Это состояние и называется ишемией. Если она кратковременна и не вызывает необратимых изменений в миокарде, то такой вид ишемии называется стенокардией. При развитии необратимых изменений в сердце, возникает инфаркт миокарда. Буквально это означает «смерть сердечной мышцы». Самая частая причина сужения просвета артерий – образование атеросклеротической бляшки.
Нарушения ритма сердца возникают более чем у 90% людей, впервые перенесших инфаркт, причем эти аритмии возникают чаще в течение первых суток. Они повинны приблизительно в половине смертей после инфаркта миокарда. Аритмия может привести к остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков.
Если говорить о хирургическом лечении ишемической болезни сердца, то оно имеет более чем семидесятилетнюю историю. В начале 60-х годов прошлого века в отличие от прошлых лет кардиохирурги стали разрабатывать операции непосредственно на коронарных артериях. Этому способствовали два немаловажных фактора:
1. Внедрение метода коронарной артериографии.
Коронарография — рентгеновское исследование коронарных артерий с введением в них через катетер контрастного вещества. Этот метод исследования позволяет увидеть просвет
самой артерии,
точно установить локализацию, распространенность и степень ее закупорки (обструкции).
Рис. 2 Коронарография («Новая жизнь сердца» М. Дебейки стр.273 рис. 18.1).
На первом рисунке нормальные коронарные артерии (1 — катетер), на втором рисунке пораженные коронарные артерии.
2. Разработка и усовершенствование оперативных вмешательств, позволяющих восстановить нормальное кровообращение в артерии ниже места закупорки.
Для решения вопроса об операции необходимо оценить функцию сердца: выполнить все необходимые обследования, включая пробу с физической нагрузкой.
В зависимости от результатов перечисленных исследований может быть предложено хирургическое лечение. Важное значение для определения показаний к операции имеют протяженность пораженного участка сосуда, распространенность атеросклеротического поражения артерий, функция левого желудочка, общее состояние больного.
Не все больные нуждаются в операции и могут перенести ее. Несомненно, что при некоторых формах болезни операция либо не приносит пользы, либо невыполнима. Хирургическое лечение не показано больным, если у них, кроме ИБС, имеются серьезные заболевания других органов (тяжелые заболевания легких и почек, истощение и другое).
Если говорить о возрасте, то он сам по себе не является противопоказанием к оперативному вмешательству. Опыт многих кардиохирургов доказывает, что при правильном подборе и удовлетворительном общем состоянии больных, операция может быть успешно выполнена и в 70-80 лет без значительного риска.
На показания к операции влияют, таким образом, самые разнообразные факторы, требующие компетентного решения кардиолога и кардиохирурга. В итоге решение о выполнении операции выносится совместно врачами и больным, после того как пациента полностью осведомляют о его заболевании.
Первыми из операций на коронарных артериях были выполнены эндартерэктомия и ангиопластика заплатой. В настоящее время существуют несколько основных хирургических вмешательства, применяемых для лечения окклюзирующих (суженых) заболеваний коронарных артерий, - эндартерэктомия, шунтирование и баллонная ангиопластика.
Эндартерэктомия – хирургическое вмешательство, при котором вскрывают артерию и из ее стенки вылущивают и удаляют атеросклеротическую бляшку. Разрез в стенке артерии ушивают непосредственно, либо с помощью заплаты, позволяющей предупредить сужение сосуда. Эндартерэктомия заключается в удалении атероматозной бляшки путем ее отслаивания от стенки артерии.
Рис. 3 Эндартерэктомия («Новая жизнь сердца» М. Дебейки стр. 280рис. 18.5)
Операцию начинают с продольного рассечения артерии в пределах здорового участка выше места сужения (окклюзии) и продолжают разрез до неизмененной стенки ниже окклюзии. Затем находят место, с которого можно начать отслаивать бляшку от стенки артерии, удаляя бляшку подобно тому, как снимают корку с апельсина. После этого отверстие в стенке артерии закрывают аутовенозной (из собственной вены) заплатой или подшивают к нему конец аутовенозного шунта.
Обходное шунтирование является операцией выбора для большинства больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Эта операция используется для нормализации кровотока, когда ниже места сужения коронарной артерии подшивают трансплантант. Оно проводится под общим обезболиванием в условиях искусственного кровообращения. В качестве трансплантанта для шунтирования коронарных артерий используют чаще аутовену (чаще большую подкожную вену), взятую с голени. Ее удаление не приводит к расстройству кровообращения, так как на ноге есть множество других вен, восполняющих функцию удаленных вен.
Рис. 4 Обходное (аутовенозное) шунтирование («Новая жизнь сердца»
М. Дебейки стр. 281 рис. 18.6)
Вопрос о том, продлевает ли жизнь больных коронарное шунтирование, оставался длительное время нерешенным. Но сейчас получены данные, позволяющие ответить на этот вопрос положительно.
Балонная ангиопластика
Нельзя не упомянуть о таком важном методе лечения как баллонная ангиопластика. Ангиопластика — пластическая операция на сосуде. Приставка ангио- происходит от греческого слова ”angios”, которое означает «сосуд». Ангиопластика – хирургическое восстановление сосудистой стенки, а ангиопластика заплатой – хирургическое вмешательство, при котором для расширения просвета артерии в разрез ее стенки вшивают заплату.
Во время баллонной ангиопластики катетер вводят в коронарную артерию, с целью восстановления ее проходимости. На конце этого катетера находится маленький баллончик, используемый для расширения просвета сосуда.
Рис. 5 Баллонная ангиопластика («Новая жизнь сердца» М. Дебейки стр. 207 рис. 14.1)
Стентирование
У небольшого процента прооперированных пациентов возможно повторное сужение коронарных артерий. В этих случаях устанавливается коронарный стент – проволочный трубчатый каркас из нержавеющей стали, который расширяется в просвете артерии и остается там, укрепляя стенку сосуда.
Рис. 6 Имплантация коронарного стента («Новая жизнь сердца»
М. Дебейки стр. 209 рис. 14.2)
Несмотря на достаточно широкий спектр различных методов оперативного лечения, кардиохирурги не останавливаются на достигнутом, а продолжают искать новые подходы к лечению для больных ишемической болезнью сердца.
Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца»
Страница 3 из 32
Несмотря на использование традиционных или нестандартных антиаритмических препаратов и имплантируемых стимуляторов, у части больных сохраняется инвалидизирующая или угрожающая жизни тахикардия. Для лечения таких больных были разработаны хирургические методы, применяемые в сочетании с ЭФИ.
Как известно, предсердно-желудочковые электрические соединения включают в себя нормальную проводящую систему (АВ-узел - пучок Гиса, волокна Пуркинье) и дополнительные проводящие пути. Эти соединения могут быть необходимым звеном в цепи циркуляции волны возбуждения при наджелудочковой аритмии, такой как ортодромная реципрокная тахикардия; или же они действуют как пассивные проводники частых предсердных импульсов, например при трепетании предсердий. Механический разрыв такого соединения либо прекращает аритмию (в первом случаев), либо блокирует проведение в желудочки (во втором случае). Если дополнительные предсердно-желудочковые проводящие пути отсутствуют, желудочковый ритм становится зависимым от активности атриовентрикулярного или желудочкового водителя ритма или определяется имплантированным стимулятором. Для установления локализации таких путей необходимо интраоперационное электрофизиологическое картирование. При проведении эндокардиального картирования с криохирургической деструкцией системы АВ-узел - пучок Гиса удалось вызвать АВ-блокаду у 17 из 22 больных с инвалидизирующей наджелудочковой тахикардией . Для определения локализации дополнительных путей АВ-проведения используется эпикардиальное картирование. В одном из недавних исследований хирургический разрез, выполненный на основании данных картирования, позволил устранить дополнительные пути у 80 % больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта . Смертность на операционном столе в обоих исследованиях составила 0 %.
Стойкая желудочковая тахиаритмия обычно наблюдается при тяжелом поражении коронарных артерий, часто на фоне перенесенного инфаркта и формирования аневризмы. Лечение повторной желудочковой тахикардии у таких больных осуществляется с помощью реваскуляризации коронарных артерий и аневризмэктомии. В ранних работах сообщалось о высоких показателях выживаемости (87%) при использовании данных методов . Недавние исследования заставили усомниться в этой статистике; в них отмечается 50 % частота рецидивов аритмии . У больных, подвергавшихся коронарной реваскуляризации по поводу желудочковой тахиаритмии, электрофизиологическое исследование проводится как до, так и после операции; у 40 % из них после операции наблюдается либо спонтанная, либо вызываемая программируемой стимуляцией желудочковая тахикардия .
Современные методы эндокардиального и эпикардиального электрофизиологического картирования позволяют определить области ранней активации при желудочковой тахикардии. Такие области располагаются обычно в эндокардиальной пограничной зоне миокардиального рубца, и их иссечение различными хирургическими методами прекращает тахикардию и предупреждает ее повторное возникновение. При проведении этой процедуры рецидивы тахиаритмии отмечаются менее чем в 30 % случаев . Эти воодушевляющие результаты свидетельствуют о том, что хирургическое лечение, основывающееся на данных электрофизиологического исследования, эффективнее обычной реваскуляризации и аневризмэктомии у больных с неподдающейся фармакотерапии желудочковой тахиаритмией. Аналогичные методы столь же успешно применяются у больных с тахикардией, не связанной с ишемической болезнью сердца .
Катетерная деструкция. Несмотря на низкую смертность при хирургической деструкции АВ-узла и дополнительных АВ-путей, ведется поиск альтернативных методов, менее дорогостоящих и позволяющих избежать потенциальных осложнений, связанных с операцией на открытом сердце. Одним из таких методов является катетерная деструкция. Она заключается в следующей: обычный катетер для стимуляции подводится к интересующей структуре (с учетом данных эндокардиального электрофизиологического картирования) и производится синхронизированное прямое воздействие током (электрошок). В нескольких работах сообщается об успешной катетерной деструкции в области АВ-узла - пучка Гиса у больных с рефрактерной наджелудочковой тахикардией . Хорошие результаты были получены и у больных с дополнительными АВ-путями, эктопической аритмией АВ-соединения и фокальной желудочковой тахикардией .
Предпринимались неоднократные попытки использования данных инвазивного электрофизиологического исследования для прогнозирования течения заболевания и смертности. Первоначально исследования такого рода проводились у больных с нарушениями проведения с целью идентификации групп высокого риска развития полной блокады сердца. Как отмечалось выше, в большинстве случаев данные тесты оказались недостаточно специфичными. Попытки повышения специфичности путем сочетания ЭФИ с провоцирующим введением препаратов также имели ограниченный успех у больных с аномалиями проведения и нарушениями функции синусового узла .
Данные целого ряда исследований говорят о высокой прогностической значимости электрофизиологического тестирования у больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти . Невызываемость желудочковой тахиаритмии во время ЭФИ свидетельствует о низкой вероятности повторного возникновения аритмии в течение последующих месяцев. Аналогично этому, невозможность подавления вызванной тахикардии терапевтическими или хирургическими методами связывают с 90 % частотой рецидивов аритмии. Два недавно проведенных исследования заставляют усомниться в этих данных . Возможность сопоставления результатов указанных исследований ограничивается существенными различиями в используемых схемах стимуляции и критериях оценки положительной реакции. С помощью регрессионного анализа Swerdlow и соавт, сумели показать, что реакция на антиаритмическую терапию во время ЭФИ служит независимым прогностическим показателем выживаемости у больных с желудочковой тахиаритмией .
Недавно электрофизиологическое тестирование было проведено с целью выявления групп высокого риска внезапной смерти среди лиц, перенесших инфаркт миокарда . Хотя такое тестирование, по-видимому, имеет прогностическую значимость, менее инвазивные и не столь дорогостоящие методы, такие как определение фракции выброса левого желудочка, представляются не менее (если не более) ценными в этом отношении. Начата работа по определению возможности клинического применения ЭФИ у больных со стабильной формой заболевания коронарных артерий и нестойкой желудочковой тахикардией .
Ранние электрофизиологические исследования заключались в регистрации внутриполостной электрической активности при спонтанном ритме с помощью обычных электродов для стимуляции. В современных методах используются электроды, устанавливающиеся в нескольких точках эндокарда для одновременной стимуляции и регистрации. Таким образом, различные электрофизиологические параметры определяются как при спонтанном ритме, так и во время стимуляции. С помощью программируемой стимуляции можно вызвать множество различных нарушений ритма, электрофизиологическая природа которых определяется методом картирования. Можно также оценить действенность лечебных и профилактических средств у больных с той или иной аритмией. При проведении ЭФИ в каждом случае следует учитывать конкретную ситуацию и особенности состояния больного, чтобы минимизировать затрачиваемое время, средства и риск осложнений. Для этого исследователь должен прекрасно ориентироваться во всех аспектах электрофизиологии и иметь в своем распоряжении хорошо оборудованную лабораторию катетеризации.
Последние два десятилетия благодаря внедрению внутрисердечных электрофизиологических методов исследования ознаменованы изучением механизмов аритмий. Необходимо отметить, что первая операция по поводу жизнеугрожающей аритмии была выполнена в 1968 г. С тех пор проделан огромный путь, в результате которою к настоящему времени хирургическая аритмология практически полностью перешла в интервенционную кардиологию. Современные знания и техника позволили оказать эффективную помощь больным с самыми сложными нарушениями ритма сердца, включая наличие нескольких видов аритмий или аритмий, сочетающихся с пороками сердца.
Сердечные аритмии могут возникать в результате нарушения :
1) образования импульсов;
2) проведения импульсов;
3) образования и проведения импульсов.
При этом различают тахиаритмическую и брадиаритмическую аритмии; пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии. Гемодинамически значимыми аритмии становятся при пульсе более 160 и менее 40 уд/мин. Это может приводить к ишемии головного мозга и потере сознания.
Причин возникновения аритмий много. Их подразделяют на врожденные и приобретенные. Среди приобретенных аритмий наиболее частыми причинами являются атеросклероз, инфаркт миокарда, повреждения проводящих путей при внутрисердечных операциях, ранениях, прием лекарственных и токсичных (курение, алкоголь) веществ, гипертиреоз, миокардиты, анемия, шок, гиперкинетический синдром и др.
Водителем ритма у человека, как известно, является синусный узел. Далее по пучку и ножкам Гиса нервное возбуждение передается на мышцы желудочков. При предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) блокаде пульс урежается до 20-40 уд/мин. При этом на ЭКГ через равные промежутки времени регистрируются зубцы Р и комплекс QRS, однако при аритмиях между ними нет никакой зависимости.
Основным методом диагностики аритмий является ЭКГ в обычных 12 отведениях со скоростью движения бумаги 50-25 мм/с. В настоящее время все чаще применяют запись ЭКГ в течение 12-24 ч и более на магнитную ленту с помощью портативного специального аппарата, который больной носит с собой (холтеровское мониторирование). Современные возможности позволяют исследовать электрофизиологию сердца методом внутрисердечного картирования, которое более точно может выявить топические очаги патологии для целенаправленного воздействия на них в ходе операции (так называемая навигационная техника электрофизиологии сердца).
У взрослых считают частоту сердечных сокращений в покое свыше 100 уд/мин, когда водителем ритма является синоатриальный узел. Во время синусовой тахикардии частота пульса не превышает 160 уд/мин и только при физической нагрузке может достигать 200 уд/мин. Возникают условия для неблагоприятного функционирования сердца, его повышенной работы и ишемии.
Причинами синусовой тахикардии бывают инфаркт миокарда, миокардиты, воспалительные заболевания других локализаций (пневмония, перитонит и др.), гиповолемия, прием лекарственных и токсичных (курение, алкоголь) веществ, гипертиреоз, анемия, шок, гиперкинетический синдром, психоэмоциональное напряжение и другие причины.
Во время синусовой тахикардии больные ощущают сердцебиение, чувство стеснения в груди, усталость, одышку. Обычно синусовая тахикардия самопроизвольно начинается и постепенно самопроизвольно заканчивается. На ЭКГ при этом каждому комплексу предшествует зубец Р, а продолжительностью интервала Р-Р менее 0,6 с.
Лечение синусовой тахикардии направлено на ликвидацию этиологического фактора, ее обусловившего. При отсутствии хронических органических заболеваний больным необходимо исключить кофе, крепкий чай, курение, острую пищу и алкоголь. Показано также использование седативных препаратов, психотерапии, транквилизаторов.
Прогноз синусовой тахикардии связан с основным заболеванием, его тяжестью и динамикой развития.
Характеризуется частотой пульса менее 50 уд/мин. Синусовая брадикардия имеет много причин развития — черепно-мозговую травму, брюшной тиф, вирусный гепатит, кардиомиопатии, микседему, желтуху, гиперкалиемию, уремию, отравление грибами, опухоли головного мозга и др.
Клиническая картина.
Чаше всего субъективных ощущений больные не испытывают, однако при резком развитии брадикардии могут появляться головокружение, слабость, неприятные ощущения в груди, одышка, обмороки.
На ЭКГ при синусовой брадикардии определяется длительность интервала Р-Р более 1 с при сохранении структуры всего комплекса. Иногда отмечается удлинение интервала P-Q. При синусовой брадикардии может развиться и синусовая аритмия.
В большинстве наблюдений при данной патологии не наступает существенных сдвигов гемодинамики, поэтому лечения, как правило, не требуется, исключая развитие обмороков или снижение АД. Необходимо лечить основное заболевание. Прогноз также зависит от динамики и тяжести основной патологии.
Синусовая аритмия — состояние, когда импульс формируется в синоатриальном узле с периодически изменяющейся частотой. Считают, что это может быть связано со смещением водителя ритма в пределах проксимального и дистального отделов атриовентрикулярного узла. Чаще всего это наблюдается при атриовентрикулярной блокаде II и III степени. Иногда она развивается в связи с фазами дыхания (дыхательная аритмия у пожилых и подростков).
Клиническая картина.
Синусовая аритмия чаще всего не вызывает неприятных ощущений, за исключением ее сочетания с резкой брадикардией. На ЭКГ разница интервалов Р-Р составляет 0,12 с и более. При дыхательной синусовой аритмии прогноз благоприятный, специального лечения не требуется. При недыхательной синусовой аритмии требуется лечение основного заболевания.
Характеризуется тем, что источник импульсов смещается и пределах проводящей системы предсердий или от области синоатриального узла к атриовентикулярному узлу и наоборот.
Этот вид аритмии может возникать у здоровых людей в связи с изменениями тонуса блуждающих нервов. Миграция наджелудочкового ритма не сопровождается неприятными ощущениями. Клинически этот вид аритмии нельзя отличить от синусовой аритмии. На ЭКГ при мигрирующем наджелудочковом ритме имеются различной формы зубцы Р и различные интервалы P-R.
Специфического лечения этого вида аритмии не проводят. Назначают препараты, влияющие на ход основного заболевания.
Узловой ритм — это ритм атриовентрикулярного соединения в условиях подавления автоматизма синоатриального узла. При данной аритмии импульсы генерируются с частотой 40-65 уд/мин. Диагноз устанавливают при наличии трех импульсов иод-ряд и более.
На ЭКГ выявляется отрицательный зубец Р у который совпадает с комплексом QRS или наступает позже него.
Лечения данного вида аритмии обычно не проводят.
Характеризуется тем, что импульсы возникают в желудочках (в ножках Гиса или волокнах Пуркинье). Этот вид аритмии наблюдается при полных атриовентрикулярных блокадах, когда предсердные импульсы не достигают желудочков сердца.
Клиническая картина аритмии связана с основным заболеванием и частотой сердечного ритма. При урежении пульса до 30-20 уд/мин могут развиваться приступы Морганьи-Адамса-Стокса с потерей сознания, резкими сдвигами гемодинамики и сердечной недостаточностью.
На ЭКГ выявляется уширение желудочковых комплексов (более 0,12 с) с частотой менее 50 уд/мин. Зубцы Р отсутствуют либо они не связаны с комплексом QRS.
Лечение направлено на учащение ритма (чаще имплантация временного или постоянного водителя ритма -кардиостимулятора (рис.1).
Прогноз зависит от прогрессирования основного заболевания.
Рис.1. Кардиостимулятор ЭКС-552.
Характеризуется возникновением импульса (или импульсов) эктопической природы, приводящего(их) к нарушению последовательности сокращений отделов сердца. Экстрасистолии могут быть преждевременными (опережающими обычный импульс) или «выскакивающими», когда активируются центры 2-го и 3-го порядка в условиях угнетения основного водителя ритма.
Этот вид аритмии встречается наиболее часто, при этом ЧСС увеличивается. Суточное холтеровское мониторирование позволяет выявить экстрасистолию у 70 % мужчин в возрасте 35-59 лет и у 20-30 % мужчин в более молодом возрасте. В большинстве клинических наблюдений экстрасистолия не приводит к нарушениям кровообращения. Причинами ее являются появление очага возбуждения вне синусного узла.
Клиническая картина .
В большинстве наблюдений экстрасистолия не вызывает неприятных субъективных ощущений и выявляется чаще случайно на врачебных осмотрах. Иногда больные выявляют у себя (на короткое время) дискомфорт в грудной клетке, ощущение толчка, остановки сердца, избыточной пульсации в груди, надчревье, шее или голове. При пальпации пульса или аускультации определяется добавочный толчок или сокращение сердца.
Характерным признаком на ЭКГ является преждевременное появление комплекса. В зависимости от эктопического очага экстрасистолы они могут быть наджелудочковыми или желудочковыми (отличаются различной формой).
Лечение экстрасистол при отсутствии неприятных ощущений не требуется. При появлении длительных неприятных ощущений, а также при ИБС имеется высокий риск внезапной смерти из-за фибрилляции желудочков. Необходимые лечебные мероприятия включают обеспечение правильного режима груда и отдыха, занятие физкультурой и психотерапией, запрещение курения, приема алкоголя и кофе, устранение метеоризма, запоров, переедания, лечение хронических заболеваний. фармакологическое лечение.
Характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением приступа учащения сердечного ритма (более 100 уд/мин, иногда до 220 уд/мин). В зависимости от расположения эктопического очага они могут быть наджелудочковыми и желудочковыми.
Клиническая картина этого вида аритмии зависит от вида эктопического очага и частоты сердечного ритма.
У большинства больных приступ пароксизма наступает без предвестников. Начало его больные описывают как внезапный толчок в груди. При этом ухудшается самочувствие. Приступы обычно кратковременны, проявляются сердцебиением, одышкой, головокружением, провоцируют стенокардию. После приступа больные ощущают общую слабость, повышенное потоотделение, шум в ушах, дрожь, иногда тошноту и позывы к мочеиспусканию.
При обследовании выявляются частый малый пульс, маятникообразный ритм сердца (I и II тоны сердца сливаются). Размеры сердца практически не меняются. Вены шеи нередко набухают и пульсируют синхронно артериям. АД может повышаться, но при затянувшемся приступе снижается. Развивается сердечная недостаточность.
На ЭКГ в зависимости от вида пароксизмальной тахикардии имеются разные виды комплексов. Так, могут появляться следующие изменения: иногда исчезает или становится отрицательным зубец Р, удлиняется комплекс P-Q, возникают аберрантные желудочковые комплексы.
Лечение включает два этапа :
— лечение приступа пароксизмальной тахикардии консервативными методами, направленными на усиление вагусного эффекта, а также фармакологическими препаратами, электроимпульсной терапией;
— профилактику повторных приступов (седативные, психотропные препараты, лечение основного заболевания).
3.Ускоренный желудочковый ритм — редкая форма нарушений наджелудочкового ритма, характеризующаяся его учащением, прерывающимся синусовыми импульсами. Он вызывается ускорением ритма атриовентрикулярного соединения, а также ускорением предсердного ритма. Чаще эта форма нарушений ритма встречается у детей. Длительное время эта аритмия протекает бессимптомно. Иногда больные жалуются на сердцебиения. Пульс у таких больных аритмичен, частый.
На ЭКГ определяется отрицательный ретроградно проведенный зубец Р, возникающий после комплекса PQRST.
Лечение таким больным осуществляется антиаритмическими препаратами.
Связано с наличием частых и регулярных (220-250 уд/мин) сокращений предсердий.
Механизмы развития трепетаний предсердий аналогичны развитию пароксизмальной тахикардии. Это подтверждает факт возможного перехода одного вида аритмий в другой.
Клиническая картина.
Трепетание предсердий может протекать в виде пароксизмов, но может быть и постоянной формы. Проявления трепетаний предсердий схожи с клинической картиной пароксизмальных тахикардии и зависят от характера поражения миокарда. ЭКГ-признаки этого вида аритмии представляют волны F, образующие волнообразную кривую (пилообразной формы). Ширина и форма желудочковых комплексов обычно не изменены.
Принципы лечения трепетания предсердий схожи с лечением пароксизмальных тахикардий. Наряду с фармакологическим применяют электроимпульсное лечение (через электрод, внутривенно введенный в правое предсердие), которое практически в 100 % клинических наблюдений имеет лечебный эффект. Прогноз относительно благоприятен. Известны случаи трепетания предсердий длительностью до 20 лет. Однако во время приступов могут развиваться тромбоэмболии.
Характеризуется появлением частых (более 350 уд/мин) нерегулярных предсердных импульсов. Систола предсердий заменяется некоординированным сокращением мышечных волокон. Желудочки сердца при этом сокращаются аритмично. Электрофизиологическими механизмами развития мерцательной аритмии являются появление в предсердиях многих очагов возбуждения, генерирующих импульсов. Это приводит к некоординированным сокращениям мышечных волокон.
Пpeдpacполагающими факторами развития этого вида аритмии являются гипокалиемия, избыточное растяжение левого предсердия, гипоксия, усиление тонуса вагуса. Нередко провоцирует развитие аритмии физическое или эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, курением, прием кофе, ИБС, гипотиреоз, пороки сердца, миокардиопатия, сердечная недостаточность.
Клиническая картина заболевания зависит от выраженности гемодинамических нарушений, что в свою очередь обусловлено видом аритмии и характером заболевания сердца. Мерцательная аритмия бывает тахи-, нормо- и брадисистолической формы. Наиболее часто она протекает по типу тахисистолической формы. Субъективные ощущения при ней одинаковы с другими видами пароксизмальной тахикардии (сердцебиение, одышка, быстрая утомляемость).
На ЭКГ регистрируются отсутствие зубцов Р и наличие небольших по амплитуде волн; нерегулярность желудочных комплексов нормальной или измененной конфигурации; сопутствующая блокада ножек пучка Гиса, иногда полная атриовентрикулярная блокада (феномен Фредерика). При феномене Фредерика имеется замедленная деятельность желудочков сердца ввиду того, что водителем ритма становится одна из ножек пучка Гиса.
Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии включает купирование приступа тахикардии, устранение (по возможности) причин, ее обусловивших, профилактику рецидивов. Для этого применяют фармакологические препараты, электростимуляцию правого предсердия, лечение основного заболевания.
Если аритмия длится более 2 нед, то ее считают постоянной, так как синусовый ритм при этом восстанавливается крайне редко. Такая форма мерцательной аритмии свидетельствует об отсутствии органической патологии сердца, и больные длительное время сохраняют трудоспособность. Наоборот, при выраженной сердечной недостаточности и увеличении размеров сердца прогноз неблагоприятен.
Синдром бради-тахикардии характеризуется чередованием периодов тахикардии и брадикардии. Чаше всего это связано с фиброзом и кардиосклерозом миокарда предсердий при ИБС, после перенесенных миокардитов, а также при кардномиопатиях.
У больных наблюдаются приступы сердцебиения, сопровождающиеся головокружениями и обмороками. На ЭКГ регистрируют синусовую брадикардию, синоатриальные блокады, экстрасистолы, пароксизмальные тахикардии вплоть до фибрилляции желудочков. Медикаментозное лечение малоэффективно. Показана операция имплантации постоянного водителя ритма.
Существуют и другие, более редкие формы нарушения проводимости желудочков сердца — пароксизмальная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, трепетание и фибрилляция желудочков и их асистолия. Зачастую развитие их носит ургентный характер и требует принятия быстрых диагностических и лечебных мероприятий в условиях реанимационного отделения с обеспечением проходимости дыхательных путей, искусственным дыханием, наружным массажем сердца, дефибрилляцией или неотложной электростимуляцией сердца и коррекцией других возникших изменений.
В профилактике и лечении данного вида аритмий в последнее время все шире стали использовать имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры. Последние поколения этих устройств имеют не только антитахикардитическое устройство, но и детекцию наджелудочковых форм тахиаритмий, в том числе мерцательной. Это позволяет избежать внезапной смерти у 98 % больных в течение 2 лет и у 92 % больных в течение 5 лет.
Характеризуются замедлением проведения импульсов или их выпадением от синоатриального узла к предсердиям.
При этом возникают приступы брадикардии с частотой, обычно в 2 раза реже нормальной.
Больные во время приступа аритмии ощущают головокружение, могут быть обмороки.
На ЭКГ отмечается выпадение зубца Р, которому предшествует постепенное укорочение интервалов Р-Р. Во время пауз возможно появление «выскакивающих»» импульсов или ритмов. Показано применение специального внутрисердечного картирования.
Лечение обычно оперативное — имплантация искусственных водителей ритма.
Остановка предсердий — состояние, при котором имеется стойкое прекращение сокращений предсердий. Данное состояние бывает у больных с органическими заболеваниями сердца, в терминальных стадиях, при кардиомиопатиях и интоксикациях.
Клинические проявления зависят от основной патологии. Иногда выявляются брадикардия и обмороки.
На ЭКГ выявляется отсутствие зубца Р, а также ответа при внутрисердечной, через правое предсердие, электростимуляции. Источником импульсов в этом случае становятся нижележащие структуры (атриовентрикулярное соединение или ножки пучка Гиса).
Лечение основного заболевания. При урежении ритма показана имплантация кардиостимулятора. Прогноз заболевания зависит от динамики основной патологии.
Представляет собой нарушения проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Блокада характеризуется замедлением или полным прекращением проведения импульса.
В зависимости от тяжести выделяют три степени блокады :
I степень характеризуется удлинением времени проведения импульса. На ЭКГ удлиняется интервал P-Q. Лечение данного вида блокады консервативное;
II степень блокады характеризуется тем, что часть импульсов не проводится к желудочкам. На ЭКГ отмечается постепенное увеличение интервалов P-Q. Желудочковый комплекс при этом может быть нормальным или расширенным. Иногда на 3 зубца Р может быть 2 желудочковых комплекса, иногда выпадает каждый 2-й желудочковый комплекс. Лечение консервативное, а при невысоком его эффекте показана имплантация искусственного водителя ритма;
III степень блокады характеризуется тем, что ни один импульс из предсердия далее не проводится. На ЭКГ видна полная независимость предсердных и желудочковых комплексов по частоте. Клиническая картина зависит от степени брадикардии. При резком урежении ритма больные отмечают сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость, головокружения и потерю сознания. Лечение показано при значительном урежении ритма сердца (менее 40 уд/мин). Абсолютным показанием к имплантации кардиостимулятора являются приступы Морганьи- Адамса-Стокса (периоды асистолии с потерей сознания). Медикаментозное лечение показано при наличии противопоказаний к операции.
Иногда наблюдаются при ИБС, приобретенных и врожденных пороках, кардиофиброзе, остром или хроническом легочном сердце. Блокада может быть полной или неполной, а также преходящей или постоянной. При этом наблюдается уширение желудочкового комплекса более 0,1 с. Диагноз устанавливают с помощью ЭКГ, холтеровского мониторирования или картирования сердца.
На ЭКГ полная блокада характеризуется уширением желудочкового комплекса, его расщеплением в правых грудных отведениях, глубокого и широкого зубца S, смещением сегмента ST вниз с отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях.
Наличие блокады ножек пучка Гиса не требует специального лечения, однако его следует учитывать при назначении препаратов, тормозящих проведение возбуждения (например, новокаинамида или аймалина).
Характеризуется тем, что импульс проходит к одному или обоим желудочкам быстрее, чем в нормальных условиях.
Морфологически это связано с наличием дополнительных проводящих путей сердца, расположенных вне атриовентрикулярного узла. Наряду с преждевременным возбуждением желудочков имеется ретроградное возбуждение предсердий сердца.
Преждевременное возбуждение желудочков может протекать по типу феномена Вольффа-Наркинсона-Уайта. При этом феномене в определенной части желудочков возбуждение начинается раньше нормального. Возникает тахикардия (иногда до 200-300 уд/мин и более) с типичной картиной на ЭКГ: интервал Р- Q меньше 0,12 с, появление дельта-волны, которая отражает активность преждевременно возбужденного желудочка и расширение интервала Q-P более 0,1 с).
Существует 3 вида дополнительных проводящих путей :
— атриовентрикулярный путь (правый и левый пути Кента);
— атрионодальный путь (пучок Джеймса);
— нодовентрикулярный путь (пучок Махайма).
Феномен преждевременного возбуждения может проявиться в любом возрасте и регистрируется у 0,1 -0,15 % взрослого населения, хотя считают, что дополнительные проводящие пути являются врожденными. Нередко он сочетается с ИБС, ревматическими пороками, миокардитами и др.
На ЭКГ имеется деформированный комплекс QRS (дельта-волны) и укороченный интервал P-R. Иногда регистрируются комплексы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. реже — трепетание и мерцание предсердий.
Клинически больные могут ничего не отмечать. Иногда во время приступа больные ощущают сердцебиение; значительно снижается сердечный выброс, развивается артериальная гипотензия с ишемией головного мозга, сердца, почек.
Лечение данного вида аритмии необходимо только при возникновении приступов тахикардии. При этом показаны как фармакологические препараты, так и оперативное лечение в виде деструкции дополнительных проводящих путей с предварительным картированием сердца.
В последние годы существенно расширились возможности оперативного лечения нарушений ритма сердца различного генеза. Появились принципиально новые технологии, которые существенно увеличили диапазон лечебных воздействий, особенно у тяжелой категории больных. К таковым относятся мини-инвазивная хирургия, робототехника, молекулярная и генная терапия сердечной недостаточности, гибридные методы эндоваскулярной и традиционной кардиохирургии, методы дооперационного и интраоперационного трехмерного изображения, а также эндоскопическая транскатетерная фульгурация атривентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады с последующей постоянной ЭКС; ультразвуковое, лазерное и радиочастотное воздействие на очаг аритмии, а также совершенствование традиционного хирургического лечения нарушений ритма сердца, таких как электрокардиостимуляция, и открытых вмешательств на сердце.
Изучение механизмов развития различных видов аритмий и совершенствование методов исследования позволили разработать принципиально новые методы лечения, среди которых следует отметить создание и клиническое применение электрокардиостимуляторов (ЭКС) разных моделей.
Современные ЭКС имеют широкие возможности модуляции импульсов по амплитуде, частоте и форме. Они изготовлены из современных био-совместимых материалов и имеют высокую степень надежности. Программирование кардиостимулятора выполняется перед операцией. Иногда требуется перепрограммирование имплантированного больному прибора. Длительность операции небольшая (в пределах 1 ч). Травматичность ее также невелика. Данное оперативное вмешательство осуществляется практически во всех регионах России. Некоторые модели ЭКС могут подстраиваться под режим физической нагрузки больного, другие синхронизируются с импульсами предсердий. К настоящему времени разработаны имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, позволяющие адекватно лечить желудочковые аритмии, особенно постифарктные.
Техника операции электрокардиостимуляции состоит в следующем: электрод, содержащий токопроводящий сплав, вводят через подключичную вену в правое предсердие до соприкосновения с эндокардом. Наружный конец электрода соединяют с электрокардиостимулятором (ЭКС) -«пейсмекером». При другом варианте электрод фиксируют (ввинчивают в виде штопора или подшивают) к миокарду-это так называемая миокардиальная стимуляция.
При временной кардиостимуляции прибор фиксируют к плечу, реже — к поясу больного. При постоянной кардиостимуляции ЭКС имплантируют под малую грудную мышцу (или под кожу) в подключичной области или (реже) на животе в надчревной области. Источником питания ЭКС является химический элемент (батарейка). Периодически (через 8-15 лет) ЭКС меняют.
Осложнениями электростимуляции сердца являются нагноение операционной раны, гематома зоны операционного вмешательства, поломка в системе электрода, генератора импульсов (истощение источника питания, разрыв электрода, его смешение), фиброз участка эндокарда или миокарда, к которому был фиксирован электрод, влияние наружных электрических импульсов, стимуляция мышц других зон, перфорация полой вены, предсердия или межпредсердной перегородки и др.
Первое оперативное вмешательство по поводу жизнеугрожающей аритмии было выполнено в 1968 г. С тех пор произошел огромный скачок в понимании, технике и результатах оперативного лечения данной патологии. В 1986 г. группа кардиохирургов (Ю. Ю. Бредикис, Л. А. Бокерия и др.) получили Государственную премию за разработку новых методов хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца, среди которых наиболее часто встречается синдром перевозбуждения желудочков, известный под названием синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта.
Доступ к сердцу осуществляют стернотомией или двусторонней поперечной торакотомией. Операцию выполняют в условиях гипотермии с поддержкой АИК. Для выявления расположения нервных пучков применяют электрофизиологическое интраоперационное картирование: к поверхности сердца прикладывают электроды, с помощью которых одновременно производят электростимуляцию и регистрацию реакции сердца на электрический импульс. Так выявляются места наиболее раннего «прорыва» потенциала возбуждения в предсердиях или желудочках. На эти места и воздействуют следующими путями:
— ликвидацией дополнительного приводящего пучка с помощью его пересечения:
а) хирургическим путем:
б) криодеструкцией;
д) ультразвуковой деструкцией;
— деструкцией пучка Гиса (например, лазером) для прекращения тахикардии (т. е. перевод в полную блокаду) требует одновременной имплантации ЭКС с последующей электрокардиостимуляцией.
Таким образом, в кардиохирургии аритмий сердца в последние годы явно обозначился приток новых технологий, особенно малойнвазивных, которые существенно улучшили результаты и позволили эффективно бороться за жизнь ранее инкурабельных больных.
Ставится пациентам с хаотическим мерцанием предсердий и нерегулярной работой желудочков, при которой происходит снижение эффективности работы сердца. Чаще лечение аритмии сердца начинается с медикаментозных препаратов. Такие методы лечения иногда не оказывают должного эффекта. В таком случае врач, скорее всего, назначит пациенту операцию.
Только врач может определить необходимость операционного вмешательства в ход лечения пациента, а также, каким именно хирургическим методом нужно воспользоваться.
Укажите своё давление
Двигайте ползунки
Показателями могут выступать стремительное ухудшение показателей сердечно-сосудистого ритма. Когда больной обращается в больницу несвоевременно, лекарственные препараты часто бывают малоэффективными, что также приводит к необходимости вмешательства. Для лечения аритмий и хирургических вмешательств важно найти врача, которым больной сможет доверять.
Хирургическое лечение, применяемое в случае мерцательной аритмии, осуществляется различными методами. К ним относятся радиочастотная абляция, имплантация кардиостимулятора и «лабиринт». Лечение мерцательной аритмии направлено на поддержание здорового синусового ритма и уменьшению количества сокращений желудочков. В национальном научно-практическом центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева исследуют и используют различные хирургические методы, которые практикуются в операциях на сердце.
Операция проводится с помощью лазера или ультразвука. Этот метод направлен на удаление путем разрушения очага аритмии, из-за которого электрические импульсы в чрезмерном количестве поступают в предсердно-желудочковое соединение. Операция осуществляется при помощи специальных катетеров, а через рентген происходит контроль участка, на котором врачи будут производить манипуляции.
Чтобы разрушить источник аритмии, применяются разные способы воздействия. Чаще всего разрушение тканей проводят при помощи ультразвука и лазера, а наиболее действенным и безопасным считается способ использования высокочастотной электрической энергии. После операции давящую повязку накладываю на места пункций, а пациенту нужен постельный режим.
Этот метод является достаточно распространенной. Во время хирургического вмешательства происходит стимуляция правого желудочка. Электрод располагают в области правого предсердия, для прекращения подачи сигналов, которые сквозь предсердие попадают в желудочек. Эффективность данного метода часто высока, но пациенту будет необходимо пользоваться кардиостимулятором и принимать лекарства, снижающие вероятность инсульта.
При этом методе происходит небольшое оперативное вмешательство. Чаще всего корпус стимулятора размещают под подкожной жировой клетчаткой на груди. Электрокардиостимулятор при помощи электродов контактирует с миокардом и задает правильный ритм. Во время операции пациент получает только местное обезболивание и под контролем рентгенолога в специально устроенной операционной.
Различия между аппаратами ЭКС зависят от характеристики электродов. Имплант контролирует сведения об активности сердца. Электроды улавливают сигналы миокарда и отправляют их на схему устройства, где анализируются шумы и помехи. Если при этом программой обнаруживается пониженная частота сердечной активности, ЭКС запускает электростимуляцию сердца, и оно снова начинает биться с нужной частотой. В случае осложнений ЭКС подлежит удалению.
Операция при мерцательной аритмии методом “Лабиринта”. Этот метод ориентирован на устранение путей, из-за которых аритмия зарождается и поддерживается. С помощью метода «разрез и шов» иссекаются легочные вены и стенки левого предсердия. Происходит нанесение многочисленных маленьких надрезов, создавая ходы, из-за которых электрический импульс не имеет возможности вернуться. Благодаря этому пациент сможет избегать дополнительных сокращений предсердия. Говоря проще, сигнал не возвращается к синусовому узлу, а исчезает, встретив надрезы на сердце. Тогда импульс находит правильный путь к атриовентрикулярному узлу. Лабиринт при мерцательной аритмии позволяет сердцу функционировать нормально.
