Лейкоз (лейкемия) является злокачественным заболеванием белых кровяных телец. Заболевание возникает в костном мозге, а затем распространяется в кровь, лимфатические узлы, селезенку, печень, центральную нервную систему (ЦНС) и другие органы. Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых.
Лейкоз является сложным заболеванием и имеет много различных типов и подтипов. Вид лечения и исход заболевания варьируют в широких пределах в зависимости от типа лейкоза и других индивидуальных факторов.
Для понимания различных типов лейкоза полезно иметь основную информацию о кровеносной и лимфатической системах.
Костный мозг - это мягкая, губчатая, внутренняя часть костей. Все клетки крови вырабатываются в костном мозге. У младенцев костный мозг обнаруживается почти во всех костях тела. К подростковому возрасту костный мозг сохраняется преимущественно в плоских костях черепа, лопаток, ребер, таза.
Костный мозг содержит кровеобразующие клетки, жировые клетки и ткани, помогающие росту клеток крови. Ранние (примитивные) клетки крови называют стволовыми клетками. Эти стволовые клетки растут (созревают) в определенном порядке и вырабатывают красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лейкоциты) и тромбоциты.
Эритроциты крови переносят кислород из легких в другие ткани тела. Они также выводят углекислый газ, отработанный продукт деятельности клеток. Уменьшение количества эритроцитов крови (анемия, малокровие) вызывает слабость, одышку и повышенную утомляемость.
Лейкоциты крови помогают защищать организм от микробов, бактерий и вирусов. Выделяют три основные типа лейкоцитов: гранулоциты, моноциты и лимфоциты. Каждый тип играет особую роль в защите организма против инфекции.
Тромбоциты предотвращают кровотечение при порезах и ушибах.
Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов, лимфатических узлов и лимфы.
Лимфатические сосуды напоминают вены, но несут не кровь, а прозрачную жидкость -лимфу. Лимфа состоит из избыточной тканевой жидкости, продуктов жизнедеятельности и клеток иммунной системы
Лимфатические узлы (иногда называются лимфатическими железами) - бобовидные органы, расположенные вдоль лимфатических сосудов. Лимфатические узлы содержат клетки иммунной системы. Они могут увеличиваться в размерах чаще при воспалении, особенно у детей, однако иногда их увеличение может быть признаком лейкоза, когда опухолевый процесс вышел за пределы костного мозга.
В 2002 году в России выявлено 8149 случаев лейкозов. Из них острые лейкозы составили 3257 случаев, а подострые и хронические - 4872 случая.
По предварительным подсчетам, в 2004 году в США будет диагностировано 33440 новых случаев лейкозов. Приблизительно половина случаев составят острые лейкозы. Наиболее частым типом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). При этом ожидается выявление 11920 новых случаев ОМЛ.
В течение 2004 года в США от острых лейкозов может умереть 8870 больных.
Средний возраст больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65 лет. Это заболевание пожилых людей. Вероятность развития лейкоза для 50-летнего человека составляет 1 к 50000, а для 70-летнего - 1 к 7000. ОМЛ чаще возникает среди мужчин по сравнению с женщинами.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) чаще выявляется у детей, чем у взрослых, причем наиболее часто в возрасте до 10 лет. Вероятность диагностики ОЛЛ у 50-летнего человека составляет 1 к 125000, а для 70-летнего - 1 к 60000.
Афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Риск заболеть ОМЛ у них также несколько ниже, чем у белого населения.
При ОМЛ и ОЛЛ у взрослых можно добиться длительной ремиссии или выздоровления в 20-30% случаев. В зависимости от некоторых особенностей лейкозных клеток прогноз (исход) у больных с ОМЛ и ОЛЛ может быть лучше или хуже.
Фактор риска - это то, что повышает вероятность заболевания. От некоторых факторов риска, например, курения, можно избавиться. Другие факторы, например, возраст, изменить нельзя.
Курение является доказанным фактором риска при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ). Хотя многие люди знают, что курение вызывает рак легкого, лишь некоторые понимают, что курение может влиять на клетки, напрямую не контактирующие с дымом.
Вещества, вызывающие рак, и содержащиеся в табачном дыму, проникают в кровоток и распространяются по организму. Одна пятая случаев ОМЛ вызывается курением. Курящие люди должны предпринять попытку прекращения курения.
Существуют некоторые факторы окружающей среды, которые связывают с развитием острого лейкоза. Например, длительный контакт с бензином является фактором риска для ОМЛ, а воздействие высоких доз радиации (взрыв атомной бомбы или инцидент с ядерным реактором) повышает риск ОМЛ и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
У людей, страдавших другими злокачественными опухолями и получавших некоторые противоопухолевые препараты, риск возникновения ОМЛ повышен. Большинство таких случаев ОМЛ возникает в течение 9 лет после лечения болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), неходжкинских лимфом (лимфосарком), ОЛЛ или других злокачественных опухолей, например, рака молочной железы и яичников.
Существует определенная озабоченность относительно высоковольтных линий передач как фактора риска лейкоза. По некоторым данным, в этих ситуациях риск лейкоза не повышен или повышен незначительно. Ясно одно, что большинство случаев лейкоза не связано с высоковольтными линиями передач.
У небольшого числа людей, страдающих очень редкими заболеваниями или вирусом HTLV-1 , риск возникновения острого лейкоза повышен.
Однако у большинства людей с лейкозом не было выявлено факторов риска. Причина их заболевания остается неизвестной до настоящего времени. В связи с тем, что причина лейкоза неясна, то и не существует способов профилактики, за исключением двух важных моментов: избегайте курения и контакта с веществами, вызывающими рак, например, бензина.
При большинстве опухолей выделяют стадии заболевания (I, II, III и IV), которые основаны на размерах опухоли и ее распространенности.
Такое стадирование не подходит к лейкозам, потому что лейкоз - заболевание клеток крови, при котором обычно не образуется опухолевое образование.
Лейкоз поражает весь костный мозг и во многих случаях к моменту диагностики уже вовлекает в процесс другие органы. При лейкозе лабораторные исследования опухолевых клеток позволяют уточнить их характеристики, которые помогают в оценке исхода (прогноза) заболевания и выборе тактики лечения.
Выделено три подтипа острого лимфобластного лейкоза и восемь подтипов острого миелоидного лейкоза.
Различают четыре основных типа лейкозов:
острый по сравнению с хроническим
лимфобластный по сравнению с миелоидным
"Острый" означает быстро развивающийся. Хотя клетки растут быстро, они не способны созревать должным образом.
"Хронический" означает состояние, когда клетки выглядят зрелыми, но, на самом деле, они патологические (измененные). Эти клетки живут слишком долго и замещают некоторые типы лейкоцитов.
"Лимфобластный" и "миелоидный" указывает на два различных типа клеток, из которых возник лейкоз. Лимфобластный лейкоз развивается из лимфоцитов костного мозга, миелоидный лейкоз возникает из гранулоцитов или моноцитов.
Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых, однако разные типы лейкозов преобладают в одной или другой группах.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
Встречается у детей и взрослых
Чаще диагностируется у детей
Составляет несколько более половины всех случаев лейкоза у детей
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (часто называется острым нелимфобластным лейкозом)
Поражает детей и взрослых
Составляет менее половины всех случаев лейкоза у детей
Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)
Встречается только у взрослых
Выявляется в два раза чаще хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ)
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)
В основном поражает взрослых и очень редко выявляется у детей
Диагностируется в два реже ХЛЛ.
В настоящее время не существует никаких специальных методов, позволяющих диагностировать острый лейкоз на ранней стадии. Лучшей рекомендацией является срочное обращение к врачу при появлении каких-либо необъяснимых симптомов. Люди, находящиеся в группах высокого риска, должны находиться под регулярным и тщательным наблюдением.
Лейкоз может сопровождаться многими признаками и симптомами, некоторые из которых неспецифичны. Обратите внимание на то, что нижеприведенные симптомы чаще всего бывают при других заболеваниях, а не при раке.
Общие симптомы при лейкозе могут включать повышенную утомляемость, слабость, похудение, повышенную температуру (лихорадку) и потерю аппетита.
Большинство симптомов острого лейкоза вызвано уменьшением количества эритроцитов в результате замещения нормального костного мозга, вырабатывающего клетки крови, лейкозными клетками. Как результат этого процесса, у больного снижается количество нормально функционирующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Анемия (малокровие) - это результат уменьшения количества эритроцитов. Анемия приводит к одышке, утомляемости и бледности кожи.
Снижение количества лейкоцитов повышает риск развития инфекционных заболеваний. Хотя у больных лейкозом количество лейкоцитов может быть очень высоким, эти клетки не являются нормальными и не защищают организм от инфекции.
Низкое количество тромбоцитов может вызывать кровоподтеки, кровотечение из носа и десен.
Распространение лейкоза за пределы костного мозга в другие органы или центральную нервную систему может вызывать различные симптомы, такие как головная боль , слабость , судороги , рвота , нарушение походки и зрения .
Некоторые больные могут жаловаться на боли в костях и суставах за счет их поражения лейкозными клетками.
Лейкоз может приводить к увеличению размеров печени и селезенки . При поражении лимфатических узлов они могут быть увеличены.
У больных ОМЛ поражение десен приводит к их опуханию, болезненности и кровотечению. Поражение кожи проявляется наличием мелких разноцветных пятен, напоминающих сыпь.
При Т-клеточном типе ОЛЛ нередко поражается вилочковая железа . Крупная вена (верхняя полая вена), несущая кровь от головы и верхних конечностей к сердцу, проходит рядом с вилочковой железой. Увеличенная в размерах вилочковая железа может сдавливать трахею, вызывая кашель, одышку и даже удушение.
При сдавлении верхней полой вены возможен отек лица и верхних конечностей (синдром верхней полой вены). Это может нарушать кровоснабжение головного мозга и быть опасным для жизни. Больным с таким синдромом следует немедленно начать лечение.
Наличие некоторых вышеуказанных симптомом еще не означает, что у больного имеется лейкоз. Поэтому проводятся дополнительные исследования для уточнения диагноза, и при подтверждении лейкоза - его типа.
Исследование крови.
Изменение количества различных типов клеток крови и их вид под микроскопом может дать основание предположить лейкоз. У большинства больных острым лейкозом (ОЛЛ или ОМЛ), например, имеется слишком много лейкоцитов, мало эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, многие лейкоциты являются бластными клетками (тип незрелых клеток, в норме не циркулирующих в крови). Эти клетки не выполняют свою функцию.
Исследование костного мозга.
С помощью тонкой иглы забирается небольшое количество костного мозга для исследования. Этот метод применяется для подтверждения диагноза лейкоза и оценки эффективности лечения.
Биопсия лимфатического узла.
При этой процедуре удаляется лимфатический узел целиком и затем исследуется.
Спинно-мозговая пункция.
Во время выполнения этой процедуры тонкая игла вводится в области поясницы в спинномозговой канал для получения небольшого количества спинномозговой жидкости, которая изучается для выявления лейкозных клеток.
Лабораторные исследования.
Для диагностики и уточнения типа лейкоза используются различные специальные методы: цитохимия, проточная цитометрия, иммуноцитохимия, цитогенетика и молекулярно-генетические исследования. Специалисты изучают костный мозг, ткань лимфатического узла, кровь, спинномозговую жидкость под микроскопом. Они оценивают размер и форму клеток, а также и другие характеристики клеток для определения типа лейкоза, степени зрелости клеток.
Большинство незрелых клеток относятся к бластным клеткам, неспособным бороться с инфекцией, которые замещают нормальные зрелые клетки.
Острый лейкоз у взрослых - это не одно заболевание, а несколько, и больные с различными подтипами лейкоза неодинаково отвечают на лечение.
Выбор терапии основывается как на конкретном подтипе лейкоза, так и на определенных характеристиках болезни, которые называются прогностическими признаками. Эти признаки включают: возраст больного, количество лейкоцитов, ответ на химиотерапию и сведений о том, лечился ли ранее этот больной по поводу другой опухоли.
Под химиотерапией подразумевается применение препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Обычно противоопухолевые препараты назначаются внутривенно или внутрь (через рот). Как только препарат поступает в кровоток, он разносится по всему организму. Химиотерапия - основной метод лечения острых лейкозов.
Химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
Индукция . Цель лечения на этом этапе - уничтожение максимального количества лейкозных клеток за минимальный период времени и достижение ремиссии(отсутствия признаков заболевания).
Консолидация . Задачей на этом этапе лечения является уничтожение тех опухолевых клеток, которые остались после проведения индукции.
Поддерживающая терапия . После проведения первых двух этапов химиотерапии в организме еще могут оставаться лейкозные клетки. На данном этапе лечения назначаются низкие дозы химиопрепаратов в течение двух лет.
Лечение поражения центральной нервной системы (ЦНС) . В связи с тем, что ОЛЛ часто распространяется в оболочки головного и спинного мозга, больным вводятся химиопрепараты в спинномозговой канал или назначается лучевая терапия на головной мозг.
Химиотерапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ):
Лечение ОМЛ состоит из двух фаз: индукции ремиссии и терапии после достижения ремиссии.
В период первой фазы уничтожается большинство нормальных и лейкозных клеток костного мозга. Длительность этой фазы - обычно одна неделя. В этот период и в течение нескольких последующих недель количество лейкоцитов будет очень низким и поэтому потребуются меры против возможных осложнений. Если в результате недельной химиотерапии ремиссия не будет достигнута, то назначаются повторные курсы лечения.
Цель второй фазы - уничтожение оставшихся лейкозных клеток. Лечение в течение недели затем сопровождается периодом восстановления костного мозга (2-3 недели), затем курсы химиотерапию продолжаются еще несколько раз.
Некоторым больным назначают химиотерапию очень высокими дозами препаратов для уничтожения всех клеток костного мозга, после чего проводится трансплантация стволовых клеток.
В процессе уничтожения лейкозных клеток повреждаются и нормальные клетки, которые наряду с опухолевыми клетками также обладают быстрым ростом.
Клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и кишечника, а также волосяных фолликулов отличаются быстрым ростом и потому подвергаются воздействию химиопрепаратов.
Поэтому больные, получающие химиотерапию, имеют повышенный риск развития инфекции (из-за низкого количества лейкоцитов), кровотечений (низкое количество тромбоцитов) и повышенную утомляемость (низкое количество эритроцитов). К другим побочным эффектам химиотерапии относятся: временное облысение, тошнота, рвота и потеря аппетита.
Эти побочные явления обычно проходят вскоре после прекращения химиотерапии. Как правило, существуют методы борьбы с побочными эффектами. Например, для предотвращения тошноты и рвоты вместе с химиотерапией назначаются противорвотные препараты. Для повышения количества лейкоцитов и профилактики инфекции применяются факторы роста клеток.
Можно снизить риск инфекционных осложнений за счет ограничения контакта с микробами путем тщательной обработки рук, употребления в пищу специально приготовленных фруктов и овощей. Больные, получающие лечение, должны избегать скоплений людей и больных с инфекцией.
Во время химиотерапии больным могут назначаться сильные антибиотики для дополнительной профилактики инфекции. Антибиотики могут быть применены при первых признаках инфекции или даже раньше с целью предотвращения инфекции. При снижении количества тромбоцитов возможно их переливание, как и переливание эритроцитов при снижении и возникновении одышки или повышенной утомляемости.
Синдром лизиса опухоли - побочный эффект, вызванный быстрым распадом лейкозных клеток. При гибели опухолевых клеток они высвобождают в кровоток вещества, повреждающие почки, сердце и ЦНС. Назначение больному большого количества жидкости и специальных препаратов поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений.
У некоторых больных с ОЛЛ после окончания лечения позднее могут возникнуть другие виды злокачественных опухолей: ОМЛ, неходжкинская лимфома (лимфосаркома) или др.
Химиотерапия повреждает как опухолевые, так и нормальные клетки. Трансплантация стволовых клеток позволяет врачам использовать высокие дозы противоопухолевых препаратов с целью повышения эффективности лечения. И хотя противоопухолевые препараты разрушают костный мозг больного, пересаженные стволовые клетки помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.
Стволовые клетки забираются из костного мозга или из периферической крови. Такие клетки получают как от самого больного, так и от подобранного донора. У больных лейкозом чаще всего используются донорские клетки, так как в костном мозге или периферической крови больных могут быть опухолевые клетки.
Больному назначается химиотерапия очень высокими дозами препаратов для уничтожения опухолевых клеток. В дополнении к этому проводится лучевая терапия для уничтожения оставшихся лейкозных клеток. После такого лечения сохраненные стволовые клетки вводятся больному в виде переливания крови. Постепенно пересаженные стволовые клетки приживляются в костном мозге больного и начинают вырабатывать клетки крови.
Больным, которым пересаживали донорские клетки, назначаются препараты, предотвращающие отторжение этих клеток, а также другие препараты для профилактики инфекций. Через 2-3 недели после трансплантации стволовых клеток они начинают вырабатывать лейкоциты, затем тромбоциты, и в конце концов - эритроциты.
Больные, которым проведена ТСК, должны оберегаться от инфекции (находиться в изоляции) до необходимого увеличения количества лейкоцитов. Такие больные находятся в больнице до достижения количества лейкоцитов около 1000 в куб. мм крови. Затем почти каждый день такие больные наблюдаются в поликлинике в течение нескольких недель.
Трансплантация стволовых клеток все еще остается новым и сложным методом лечения. Поэтому такая процедура должна осуществляться в специализированных отделениях со специально обученным персоналом.
Побочные эффекты ТСК.
Побочные эффекты ТСК подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты мало отличаются от осложнений у больных, получающих химиотерапию высокими дозами противоопухолевых препаратов. Они вызваны повреждением костного мозга и других быстрорастущих тканей организма.
Побочные явления могут существовать в течение длительного времени, порой годами после перенесенной трансплантации. Из поздних побочных эффектов следует отметить следующие:
Лучевая терапия (использование рентгеновских лучей высоких энергий) играет ограниченную роль при лечении больных лейкозами.
У взрослых больных с острым лейкозом облучение может быть применено при поражении ЦНС или яичек. В редких экстренных случаях лучевая терапия назначается для снятия сдавления трахеи опухолевым процессом. Но даже и в этом случае нередко вместо лучевой терапии применяется химиотерапия.
При лечении больных лейкозом, в отличие от других видов злокачественных опухолей, операция, как правило, не используется. Лейкоз - болезнь крови и костного мозга и ее нельзя излечить хирургическим путем.
В процессе лечения больному лейкозом с помощью небольшого оперативного вмешательства может быть введен катетер в крупную вену для введения противоопухолевых и других препаратов, взятия крови для исследований.
После завершения лечения по поводу острого лейкоза необходимо динамическое наблюдение в поликлинике. Такое наблюдение очень важно, так как позволяет врачу наблюдать за возможным рецидивом (возвратом) болезни, а также за побочными эффектами терапии. Важно немедленно сообщить врачу о появившихся симптомах.
Обычно рецидив острого лейкоза, если он бывает, возникает во время лечения или вскоре после его окончания. Рецидив развивается очень редко после ремиссии, продолжительность которой превышает пять лет.
Острый лейкоз (острая лейкемия) – это тяжелое злокачественное заболевание, поражающее костный мозг. В основе патологии лежит мутация гемопоэтических стволовых клеток – предшественников форменных элементов крови. В результате мутации клетки не дозревают, а костный мозг заполняется незрелыми клетками – бластами. Изменения происходят и в периферической крови – количество основных форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в ней падает.
С прогрессирование заболевания опухолевые клетки выходят за пределы костного мозга и проникают в другие ткани, вследствие чего развивается так называемая лейкозная инфильтрация печени, селезенки, лимфоузлов, слизистых оболочек, кожи, легких, головного мозга, прочих тканей и органов. Пик заболеваемости острыми лейкозами припадает на возраст 2-5 лет, потом отмечается небольшой подъем в 10-13 лет, мальчики болеют чаще, чем девочки. У взрослых опасным периодом в плане развития острых лейкозов является возраст после 60 лет.
В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:
ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.
Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.
Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:
Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.
В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:
С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.
Первыми «ласточками» острого лейкоза могут быть:
Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.
В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:
Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).
Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.
Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:
Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.
Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.
Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.
Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):
Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).
Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.
Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.
Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.
При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).
Главное условие для проведения трансплантации – полная ремиссия (чтобы «пустой» костный мозг мог заполниться нормальными клетками). Для подготовки больного к процедуре пересадки обязательно проводится еще и кондиционирование – иммуносупрессивная терапия, предназначенная для уничтожения оставшихся лейкозных клеток и создание глубокой депрессии иммунитета, которая необходима для предупреждения отторжение трансплантата.
Противопоказания к трансплантации костного мозга:
На прогноз влияют следующие факторы:
Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.
Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.
Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.
Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог
Острый лейкоз – опаснейшее онкологическое заболевание, поражающее кроветворную систему. При прогрессирующем лейкозе в результате мутационных процессов нарушается механизм продуцирования кровяных клеток. В сферу компетенции медицинских специалистов в области онкологии входит изучение причин и симптомов острого лейкоза у взрослых и детей, составление прогноза, плана обследований и терапии болезни.
Если процесс созревания клеточных структур в костном мозге сопровождается сбоями, в кровь попадает большое количество недозревших (недоразвившихся) клеток – бластов. Здоровые клетки замещаются бластами, наблюдается дефицит основных кровяных ферментов, диагностируется острый лейкоз (или белокровие). Болезнь опасна тем, что по мере её развития поражаются ткани различных органов, нарушается их работа. Одно их систематически обнаруживаемых проявлений патологии – синдром (или группа синдромов) недостаточности костного мозга.
Стадия болезни идентифицируется с учётом преобладающих клинических проявлений.
Длительность – до нескольких лет. Характеризуется незначительными колебаниями концентрации лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, появлением незрелых клеточных форм, анемическими проявлениями. Лабораторные исследования крови малоинформативны.
На фоне дестабилизации процессов кроветворения, изменения состава крови, насыщающейся незрелыми клетками, проявляются первые симптомы болезни:
Сложность диагностики развёрнутой стадии острого лейкоза заключается в непостоянстве параметров крови и проявляющихся симптомов. Не исключаются случаи, когда анализ крови указывает на развивающуюся патологию (идентифицируются бластные клетки), а жалобы на изменение самочувствия отсутствуют, и наоборот.
Для периода полной ремиссии характерны исчезновение симптомов недуга, снижение уровня бластных клеток (менее 5% от общего объёма костномозговой ткани). Если заболевание не проявило себя в течение 5-летнего периода, пациент считается излечившимся от лейкоза. Неполная (частичная) ремиссия отличается от полной ремиссии наличием большого числа бластов (5 – 20%) в костном мозге.
Рецидив – стремительное обострение симптоматических проявлений заболевания, обусловленное увеличением концентрации бластов в костном мозге, крови. Каждый последующий рецидив характеризуется большей степенью опасности для здоровья по сравнению с предыдущим рецидивом. Исход рецидива – ремиссия или терминальная стадия.
Вследствие распространения по организму (метастазирования) большого числа незрелых лейкоцитов, в функционировании внутренних органов возникают необратимые нарушения, прогрессируют язвенно-некротические процессы. Эффект от интенсивного лечения незначителен или отсутствует. Вероятность летального исхода находится на высоком уровне.
При изучении особенностей течения острого лейкоза, причины которого остаются не до конца изученными, уделяется внимание анализу потенциальных факторов риска развития онкологической патологии.
Повышение вероятности развития острой формы лейкоза объясняется:
Важно! Спрогнозировать, будет ли прогрессировать лейкоз у конкретного пациента, не представляется возможным, поэтому при нахождении в группах потенциального риска развития болезни необходимо проходить регулярные медицинские обследования.
Остро протекающий лейкоз сопровождается:
Перечень проявляющихся симптомов определяется тяжестью прогрессирующего лейкоза, дислокацией зон наибольшей концентрации раковых клеток, зависит уровня сопротивляемости организма патологическим процессам, перечня употребляемых лекарственных препаратов.
Острый лейкоз у детей не всегда характеризуется выраженными проявлениями, поэтому родителям необходимо внимательно следить за поведением малыша, своевременно реагируя на симптомы болезни. Активность ребёнка снижается, он становится вялым, бледным, повышается температура тела, интенсифицируется потоотделение (особенно ночью), учащаются инфекционные заболевания, увеличивается длительность периода заживления синяков и ушибов.
Симптоматика лейкоза схожа с проявлениями различных нераковых болезней, поэтому при обнаружении первых признаков онкологии необходимо посетить медицинского специалиста.
Международная классификация болезней относит острый лейкоз к 91-му подразделу второго раздела: код МКБ-10 – «II. Новообразования» – С91. Для опровержения или подтверждения диагноза проводится комплекс медицинских обследований.
Одно из первых обследований, проводимых при подозрении на острый лейкоз после осмотра и изучения анамнеза, – анализ крови (общий/биохимический). Обследование проводится не только при проявляющихся симптомах острой формы лимфоидного лейкоза, но и при миелолейкозе, а также других видах онкологического недуга кроветворной системы.
Признаки острого лейкоза, обнаруживаемые при лабораторном исследовании крови:
При проведении биохимии крови отмечается повышение уровня билирубина, мочевой кислоты, мочевины, АСАТ, лактатдегидрогеназы. Содержание глюкозы, общего белка, фибриногена снижается.
Для обнаружения специфических антигенов, присутствующих в крови только при прогрессирующих онкологических патологиях, проводят иммунологическую диагностику. Показатели свёртываемости крови анализируются в ходе проведения коагулограммы.
Перед проведением терапии острого лейкоза, помимо анализов крови, выполняется пункция костного мозга с последующим анализом полученного биоматериала.
Лейкоз сопровождается повышенной концентрацией бластов (30% и больше), сниженной , лейкоцитов, эритроцитов, появлением специфических ферментов, обнаруживаемых только при лейкозе острого типа.
Для оценки состояния селезёнки, печени, почек, других внутренних органов, изучения характера метастазирования предписываются ультразвуковые, томографические (КТ, МРТ) исследования.
При помощи рентгенографического обследования грудной клетки, черепа удаётся идентифицировать дополнительные признаки инфекционно-воспалительных процессов.
С целью изучения характера поражения нервной системы выполняются люмбальная пункция, электроэнцефалограмма.
При наличии симптомов кардиологических сбоев предписывают , эхокардиографии.
Признаки хромосомных аномалий обнаруживаются при проведении молекулярной, цитогенетической диагностики.
Дифференциальные методики обследования позволяют исключить инфекционные и другие нераковые заболевания, имеющие схожую с лейкозом симптоматику.
При подтверждении диагноза «острый лейкоз» организовывается лечение, план которого составляется с учётом диагностической информации, стадии, симптоматики болезни, возрастных, других индивидуальных особенностей пациента. Применяется несколько терапевтических методов.
В рамках химической терапии применяются медицинские препараты (перорально, внутривенно, в спинномозговой канал), уничтожающие раковые клетки. В зависимости от особенностей и целей проводимых лечебных процедур химиотерапию подразделяют на:
В качестве эффективного дополнения к химиотерапии используются гормональные препараты, проводится таргетное лечение антителами. Первая подгруппа антител «маркирует» обнаруженные опухолевые клетки, вторая группа (киллеры) уничтожает их.
Курсы лучевой терапии применяются не в каждом клиническом случае. Основными показаниями служат: метастазирование, необходимость подготовить организм к трансплантации стволовых клеток.
Повышенные дозы противоопухолевых комплексов, применяющихся в ходе химиотерапии, уничтожают не только вредоносные (раковые), но и здоровые клетки костного мозга. Для восстановления клеточной структуры костного мозга производится трансплантация стволовых клеток.
Забор стволовых клеток осуществляется у донора (большинство случаев) или пациента, которому требуется их пересадка. Перед переливанием крови, содержащей стволовые клетки, проводятся интенсивный химиотерапевтический курс и сеансы лучевой терапии, способствующие уничтожению максимально возможного количества раковых клеток. Через несколько недель после приживления пересаженных стволовых клеток начинается процесс продуцирования здоровых кровяных клеток.
При донорской трансплантации предписываются препараты, помогающие предотвратить отторжение пересаженных клеток, и комплексы, направленные на снижение риска развития инфекционных заболеваний. Предотвращению инфицирования организма способствует временная изоляция пациента.
Если трансплантация противопоказана, проводится иммуностимулирующая терапия.
Один из первых вопросов, интересующих пациентов, у которых диагностировали острый лейкоз, – лечится патология или нет. Многие формы болезни излечимы, однако, уточнённый прогноз составляется после оценки результатов лечебных процедур.
Запущенные формы острого лейкоза сопровождаются осложнениями, многие из которых способны нанести непоправимый ущерб организму:
Одно из тяжелейших осложнений – поражение органов метастазами с последующими функциональными нарушениями.
Лечебные процедуры сопровождаются осложнениями, объясняемыми повреждением (уничтожением) здоровых клеток различных органов. Побочные эффекты терапии острого лейкоза проявляются:
Составление прогноза выживаемости – неотъемлемый компонент терапии патологий онкологической направленности. На вероятность достижения стойкой ремиссии (отсутствие обострений в течение как минимум пяти лет) влияет ряд факторов:
Показатель пятилетней выживаемости составляет:
Показатели могут выходить за рамки указанных диапазонов, поскольку каждый клинический случай индивидуален.
Ввиду отсутствия возможности организовать специфическую профилактику острого лейкоза специалисты рекомендуют придерживаться противораковых профилактических рекомендаций:
Профилактика рецидивов острого лейкоза сводится к систематическому диагностированию организма, прохождению курсов приёма специализированных препаратов, выполнению предписаний медицинских специалистов.
Лейкоз – одна из раковых болезней, нередко обнаруживаемых на тяжёлых стадиях. Во избежание катастрофических последствий лейкоза необходимо проходить периодические обследования даже при отсутствии симптомов заболевания.
Какие методы эффективной противораковой профилактики вы могли бы порекомендовать? Оставьте свой комментарий к статье.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ (LEUCOSIS ACUTA)
Лейкоз - злокачественное заболевание кроветворной ткани с первичной локализацией патологического процесса в костном мозге. Термин "лейкоз" предложен в 1921 г. Эллерманом. Трудами отечественных ученых (И. А. Кассирский, А. И. Воробьев, Ю. И. Лорие, А. Ф. Ту р, Н. С. К исляк, Л. А. Махонова, И. В. Кошель) внесен большой вклад в развитие лейкозологии как науки. В детском возрасте острый лейкоз диагностируется чаще, чем любые другие опухоли. Среди всех больных со злокачественными заболеваниями кроветворной и лимфоидной тк ани каждый десятый больной - ребенок. Пик заболеваемости лейкозами в детском возрасте приходит ся на возраст 2-5 лет. Отмеченная в последние десятилетия тенденция к росту заболеваемости лейкозами и сохраняющаяся высокая летальность делают проблему лейкозо в у детей особенно актуальной для практического здравоохранения. Этиология и патогенез. Причины возникновения лейкемического процесса изучены не до конца. В настоящее время подтверждена этиологическая роль ионизирующих излучений, химических экзогенных ф акторов, онкогенных вирусов. Изучено значение наследственного предра сположения к возникновению лейкозов. Сформулированы основные положения мутационной теории, клоповая концепция. Ионизирующая радиация. Этиологическая связь ионизирующей радиации с лейкозо м убедительно подтверждается трагедией Хиросимы и Нагасаки. После взрыва атомной бомбы лейкоз у жителей этих городов развивался в 13 раз чаще, чем у жителей других районов Японии. Химические лейкозогенные вещества. Известны различные химические соединения, при помощи которых экспериментально удается вызвать опухолевый процесс, в том числе и лейкоз. К ним относятся полициклические углеводороды, ароматические амины, азосоединения, инс ектициды. Лейкоза- генным действием обладают некоторые экзогенные вещества: стероидные соединения (половые гормоны, желчные кислоты, холестерин и др.@, а также продукты обмена триптофана. Вирусная теория. Согласно гипотезе Hubner (1970), клетки большинства видов позвоночных содержат генетический материал онкогенных вирусов, но вирусные генетические признаки заторможены клеточными репрессорами ма- кроорганизма и вирус находится в неактивной форме. Под влиянием химических канцерогенов, радиации и других воздействий клеточные репрессоры "ослабевают" и вирус активизируется, вызывая развитие лейкоза. Таким образом, в развитии заболевания определенную роль играет не инфицирова- ние вирусом, а сост ояние контролирующих систем, подавляющих лейкозоген- ную информацию в клетке. Против вирусной этиологии лейкоза у человека как инфекционно го эпидемического процесса свидетельствуют: а) отсутствие заболевания при контакте с больным лейкозом; б) отсутствие заболевания лейкозом у реципиента при случайном переливании крови от больного л ейкозом. Изучение вирусных аспектов этиологии лейкозного р оста у человека продолжается в различных направлениях. Делаются попытки подтвердить вирусную природу лейкоза у человека путем обнаружения лейкозоспецифического антигена. Наследственный фактор. Предполагают, что наследуется какой-то скрытый генетический де фект, при котором развитие лейкоза оказывается возможным при воздействии внешних и внутренних неблагоприятных факторов. В 1960 г. Новелл и Хангерфорд (Филадельфиям впервые обнаружили, что у больных хроническим миелолейкозом одна пара хромосом почти в 2 ра за меньше, чем в норме. Эта укороченная хромосома получила название филадельфийской (Phl) и относится к XXII паре. Однако большинство исследователей считают, что изменение хромосомного набора является не причиной, а следствием лейкоза. Самой частой хромос омной аномалией является анеуплоидия (изменение числа хромосом), в основном гиперплоидного характера. Подтверждением роли наследственных факторов в развитии лейкозов являются семейные, врожденные лейкозы и заболевание лейкозом обоих однояйцевых близнецов. При наличии острого лейкоза у одного из монози- готных близнецов вероятность заболевания другого соста вляет 25 %. Установлено, что в семьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеть повышается почти в 3 раза. Наблюдения показали, что наследственная ано малия обмена триптофана также создает угрозу для заболевания лейкозом у детей. Это фактор особого риска возникновения врожденного лейкоза. Открытие связи между болезнью Дауна и лейкозом позволило признать значимость наследственного влияния на происхожд ение лейкоза. При болезни Дауна возможность развития острого лейкоза возрастает в 20-30 раз. Таким образом, этиология лейкоза представляется разнообразной, пато- генез же сводится к нарушению информации деления, дифференциации клеток и выходу их из-под ко нтроля регулирующих факторов. Общепризнанной является моноклоновая теория развития гемобластоз ов как опухолей вообще. Согласно этой теории, лейкозные клетки представляют собой клон - потом- ство одной мутировавшей клетки. Известно, что мутации происходят почти непрерывно, в среднем каждый час мутирует одна клетка. У здоровых людей она элиминируется в результате включения защитной иммунной системы, которая реагирует на эти клетки как на чужеродные. Клоповая теория патогенеза лейкоза рассматривает заболева - ние как результат пролиферации неконтролируемого клона клеток, утратив- ших способность к дифференцировке и созреванию. Следовательно, разви лейкоза возможно при неблагоприятном сочетании воздействия мутагенных факторов и о слабления защитных сил организ ма. Морфология. В основе лейкоза лежит гиперпластический, опухолевидный процесс в кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в раз- личных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмб риона льном периоде: в селезенке, лимфатических узлах, печени. Изучение бластных клеток показало, что мор- фологический субстрат при остром лейкозе у разных больных неоднороден. Характерным признаком острого лейкоза является увеличение количественный блас тных клеток в костном мозге. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается незаметно с по- явления неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемости, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Кожные покровы и слизисты е оболочки бледные, реже - жел тушные, иногда кожа приобретает землисто-зеленоватый оттенок; возможны гингивиты, стома- титы - от катаральных до язвенно-некротических. Нередко отмечается види- мое увеличение лимфатических узлов; они плотноэластической конс истенции, безболезненные, не сп аяны с окружающей клетчаткой. Иногда определяется симптомокомплекс Микулича - симметричное увеличение слезных и слюнных желез вследствие их лейкемической инфильтрации. Такие дети имеют одутло- ватое лицо и внешне напоминают больных с эпидемическим паротито м. Ге- моррагический синдром - один из наиболее ярких и частых призна- ков острого лейкоза. У больных наблюдаются кровоизлияния в кожу, сли- зистые оболочки, кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, гематури я, кровоизлияния в мозг. Характер ны боли в суставах и костях, обус- ловленные лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки, кровоиз- лияниями в суставную полость. Поражение костной ткани проявляется ее по- разностью, развитием очагов деструкции с пор ажением эпифизов и диафизов. Частым симптомом острого лейкоза является гепатоспленомегалия Могут наблюдаться кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глу- хости тонов сердца, функциональных шумов; реже отмечается расширение границ сердца. В легки х возможно развитие пневмонии. Изменения кожи, сли- зистых оболочек, внутренних органов обусловлены в основном лейкемической инфильтрацией (рис. 79). По течению лейкозы делят на острые и хронические. Термины "острый" и "хронический" лейкоз отражают не вр еменные, а цитохимические различия Разграничение стадий лейкозного процесса необходимо для определения лечебной тактики. Первая стадия -первая атака заболевания. Этот пе- риод от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой терапии. Вторая стадия - ремиссия. Различают полные и неполные ремиссии. При полной клиника-гематологической ремиссии (длительность не менее 1 мес) клинические симптомы отсутствуют, а на миелограмме определяется не более 5% бластных клеток и не более 30 % лимфоцит ов. Неполная клиника-гематологическая ремиссия - это такое состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20 % бластных клеток. Третья стадия - рецидив заболевания, обусло вленный возвратом лейкозного процесса. Чаще рецидив болезни начинается с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, легких, на фоне нормальных показателей гемопоэза. При наличии гематологического рецидива значительное чи сло больных не предъявляет никаких жалоб. У некоторых детей рецидив диагностируется только на основании исследования костного мозга. Менее выраженная симптоматика в периоде рецидива острого лейкоза связ ана с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие лейкемического процесса. При остром лимфобластном лейкозе состояние ремиссии нередко прерывается развитием специфического поражения нервной системы-синдрома нейролейкоза. Нейролейкоз развивается вследствие метастаза бластных клеток в нервную сист ему, что, по-видимому, происходит в начальный период заболевания и связано с тем, что антилейкозные препараты не проникают через гематоэнцефалитический барьер. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживается у больных на фоне нормального кроветворения. Клиника нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружения, головная боль, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике и в межре- берьях. У некоторых детей отмечаются резкое увеличение массы тела за короткий отрезок времени, булимия, жажда, что связ ано с поражением диэнцефальной области. Изредка нейролейкоз выявляется случайно при клиническом обследовании детей. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживаются гипертен- зия, гиперцитоз, непостоянное повышение количества белка, положительные пробы Н айди и Панне - Апельта. Вспомогательным диагностическим методом является исследование глазного дна. Нарастающий отек дисков зрительного нерва свидетельствует о стойком повышении внутричерепного давления, связанном не только с отеком, но и в ряде случаев с лейкемоидной инфильтрацией головного мозга. При рентгенологическом исследовании черепа обнаруживаются уплотнени е костной ткани по ходу швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений, сосудистого рисунка, остеопороз турецкого седла. Лабораторные данные. Выра женная пролиферация бластных клеток является основной гематологической особенностью острого лейкоза. В мазках пунктата костного мозга обнаруживается до 90-95 % бластных клеток, но уже наличие их более 5 % в костномозговом пунктате заставляет предположить острый лейкоз. Характерным диагностическим критерием является лейкемическое зияние (hiatus leucaemicus), представляющее собой обрыв кроветворения на раннем этапе, вследствие чего между юными клетками, составляющими основной морфологический субстрат, и зре лыми формами лей коцитов нет переходных форм. Основными гематологическими признаками острого лейкоза считаются: 1) измененю качественного состава белой крови (появление в периферической крови незрелых патологических форм); 2) анемия, 3) тромбоцитопения. К менее постоянным признакам относятся изменение количества лейкоцитов (увеличение или снижение), повышенное СОЭ. В зависимости от количества лейкоцитов выделяются 3 формы острых лейкозов: 1) лейкемические (ко- личество лейкоцитов выше 50000); 2) сублей кемические (количество лейкоци- тов от 10000 до 50000); 3) лейкопенические (количество лейкоцитов ниже 10000 в 1 ммЗ). С помощью цитохимических исследований их разделяют на следующие группы: 1) острый лимфобластный, 2) острый миелобластный, 3) острый миел омоноцитарный, 4) острый промиелоцитарный, 5) острый монб- бластный лейкоз, 6) острый эритромиелоз, 7) недифференцированная форма острого лейкоза. Идентификация варианта острого лейкоза производится при исследова- нии пунктата костного мозга с помощью цит охимических маркерных реак- ций: ка гликоген-ШИК-реакция, гранулярная форма которой патогномо- нична для острого лимфобластного лейкоза; реакция на липиды с Суданом черным В, характерная для острого миелобластного лейкоза; реакция на Heспецифическую эстер азу с а-нафтилацетатом, свойственная монобластному лейкозу; реакция на пероксидазу, щелочную и кислую фосфатазы. Выделение различных цитоморфологических форм заболевания имеет важное значение при выборе метода лечения. Острый лимфобластный лейкоз. Это са мый частый вариант лейкоза в детском возрасте (80%, всех форм). Морфологически в пунктате костного мозга, а при генерализованном процессе и в крови обнаруживается большое число лимфобластов, которые бывают двух типов. Кле тки 1 типа округлые с нежным ядром и нуклеолой, с голубой цитоплазмой; клетки 11 типа имеют несколько более грубое ядро, цитоплазма часто вытянута в виде хвоста. Пито- химически клетки 1 и 11 типа, как и все лимфоидные клетки, не содержат миелопероксидазу, фосфолипиды. Лейкозные клетки 1 типа отличаются боль- шим накоплением ШИК-положительного материала (гликоген), отсутствием активности кислой фосфатазы и слабой активностью неспецифической а-наф- тилацетатэстеразы. Лейкозные клетки 11 типа почти не имеют г ранул ШИК- положительного матери ала и характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы. По принадлежности лимфобластных клеток к Т- или В-лимфоцитам выделяют 3 субварианта острого лимфатического лейкоза: Т-клеточный, В-клеточный и О-клеточный. Т-к л е т о ч н ы и в а р и а н т характеризуется увеличением периферических и висцеральных лимфатических узлов, частым поражением вилочковой железы. Ремиссия непродолжительная, в среднем 16 мес. При рецидивах преобладают внекостномозговые локализации (ней ролейкоз, орхиты). Повторные ремиссии редки. Средняя продолжительность жизни составляет приблизительно 20 мес. В-к л е т о ч н ы й в а р и а н т встречается преимущественно у детей раннего возраста.. Отмечается быстрая генерализация процесса. Полная ремиссия дост игается только у 28,5 % больных, продолжительность ее не более 6 мес. длительность жизни - 9-12 мес. По чувствительности к терапии и прогнозу тот вариант лейкоза у детей наименее благоприятный. При 0-клеточном варианте наблюдаются самые лучшие ре- зульта ты лечения. Ремиссия достигается почти у 95 % больных; средняя продолжительность жизни - до 3 лет и более, у части детей возможно полное выздоровление. Острый миелобластный лейкоз. Лейкозные клетки имеют крупные размеры, правильную форму, ядро нежной стру ктуры и несколько ядрышек. От- мечаются высокая активность миелопероксидазы, повышенное содержание липидов. Гликоген определяется в миелобластах в виде м елкой зернистости. ШИК-реакция положительная. Острый миелобластный лейкоз характеризуется прогрессиру ющим течением, выраженной интоксикацией, постоянным увеличением печени. Течение болезни обычно тяжелое, ремиссия достигается реже, чем при лимфобластном лейкозе, и бывает меньшей продолжительности. Средняя длительность жизни детей в пределах 17 мес. Ост рый миеломоноцитарный лейкоз. Это заболевание является вариантом острого миелобластного лейкоза, поскольку и моноциты и миелобласты имеют одного общего предшественника, абластные клетки при обеих разновидностях лейкоза имеют большое сходство по морфолог ич еским и цитохи- мическим критериям. Специфической цитохимической реакцией при этих вариантах является определение тормозимой натрия фторидом а-нафтилацетат- эстеразы. Популяция миеломоноцитарных клеток, кроме того, характеризуется положительной реакцией н а хлорацетатэстеразу, что типично и для нейтрофильных гранулоцитов. Эффект от лечения, как и при остром миело- бластном лейкозе, непродолжительный. Острый промиелоцитарный лейкоз. Этот вариант острого лейкоза характеризуется высоким процентом лейкозных пр омиелоцитов в пунктате костного мозга, которые цитохимически характеризуются высокой активностью миелопероксидазы, нафтол-А50-хлорацетатэстеразы и а- нафтилацетатэсте- разы, а также резко положительной реакцией на кислую фосфатазу. Течение злокачественное. Для этого варианта лейкоза типичен выраженный геморрагический синдром. Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов нехарактерно. Быстрый летальный исход обусловлен проявлениями геморрагического синдрома. Полная ремиссия короткая и отмечается не бо ле е чем у 20 % больных. Средняя продолжительность жизни не превышает 12 мес. Острый монобластный лейкоз. Это редкий вариант острого лейкоза. Он характеризуется крупными размерами монобластов, имеющих округлой или овальной формы ядро с 2-3 нуклеолами. Цит оплазма серо-дымчатой окраски. Реакции на пероксидазу, липиды, PAS-реакция непо стоянны. Характерным (маркерным) цитохимическим признаком этого варианта лейкоза является высокая активность в бластных клетках неспецифической эстеразы (реакция с a-нафтилацет атом). Клинически острый монобластный лейкоз проявляется анемией, геморрагически ми высыпаниями, частым увеличением лимфатических узлов. У большинства больных в анализах крови отмечается низкое содержание лейкоцитов. Нередко отмечается специфическое пораже ние кожи в виде округлых папулезных инфильтратов синюшного оттенка размером от 0, 5 до 1 см. Комбинированная цитостатическая терапия сравнительно редко вызывает полные клиника-гематологические ремиссии. Острый эритромиелоз. Это один из клеточных вариантов острого мие- лоидного лейкоза. Лейкозные клетки эритроидного ряда, часто много- ядерные, характеризуются резко положительной ШИК-реакцией, высокой активностью кислой фосфатазы и неспецифической а-нафтила цетатэстеразы. Из клинических проявлений обращают н а себя внимание признаки внутриклеточного гемолиза. Большинство больных эритромиелозом рефрактерны к лечению, ремиссия наступает в небольшом проценте случаев, средняя продолжительность ее - до 6 мес, а жиз ни-де 12 мес. Острый недифференцированно-клеточны й лейкоз. Это редкий вариант лейкоза. При этом варианте отмечается лейкозная трансформация на уровне единой стволовой клетки, дающей начало обоим росткам кроветворения - лим- фоидному и миелоидному. Данный вариант не подд ается дифференциации вследствие ог раниченности методических возможностей. Бластные клетки довольно крупные, иногда неправильной формы, со средним и высоким ядерно- цитоплазматическим отношением. Цитоплазма не содержит включений и зернистости. Реакция на Су дан, пероксидазу, неспецифическую эстеразу, ШИК- реакция отрицательны. Диагностика и дифференциальная диагностика. Наличие у больного интоксикации, резкая бледность, полиадения и гепатоспленомегалия требуют исключения острого лейкоза. Обязательным является исследование крови в динамике. Выявление в гемограмме бластных клеток с наличием "лейкеми- ческого зияния" позволяет заподозрить острый лейкоз. Решающим для диагноза будет исследование пунктата костного мозга. В тех редких случаях, когда исследование костного мозга не дает четких дан ных для диагностики, необходимо проводить гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии. Обнаружение диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации в костном мозгу при нарушении нормального соотношения ростков кроветворения, расса сывание кости подтверждают диагноз острого лейкоза. Для дифференциальной диагностики прежде всего следует исключить лейкемоидную реакцию, возникающую в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжелые формы туберкулеза, опухоли и др. В этих случаях в пери ферической крови хотя и обнаруживается гиперлейкоцитоз, но в лейке- грамме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает "лейкемического зияния". В пунктате костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения и счезают по мере выздоровления от основного заболевания. В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, ги- попластической анемии, болезни Верльгофа, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями должны быть ре зультаты цитологического исследования костного мозга. Лечение. Задачей современной терапии лейкоза является полная эрадика- ция (уничтожение) лейкозных клеток. Это достигается путем использования гормональных, цитостатических препаратов и иммунотерапии. С овременная программа лечения детей химиопрепаратами вкл ючает в себя следующие этапы: 1) индукцию ремиссии; 2) консолидацию (закрепление) ремиссии; 3) лечение в период рецидива. К настоящему времени отработаны различные схемы лечения острого лейкоза у дете й, используемые с учетом особенностей кинетики лейкозных клеток. Название схем состоит из первых букв препаратов: ВАМП (винкристин-2 мг/м2 1 раз в неделю; аметоптерин 20 мг/м2 1 раз в 4 дня; 6-меркаптопурин-100 мг/м2 ежедневно; преднизолон-40 мг/м2 ежедн евно); курс- 10-14 дней. ЦВАМП (циклофосфан - 200 мг/м2 через день, винкристин, аметоптерин, 6-меркаптопурин); курс- 10-14 дней. ВПР (винкристин, преднизолон, рубомицин 60 мг/м2 - ежедневно); курс-4-5 дней. ЦПР (циклофосфан, преднизолон, рубомицин). ЦЛА П (циклофосфан, L-аспарагиназа- 5000-7000 ЕД/м2 в сутки, пред- низолон); курс- 10-14 дней. В лечении острых лейкозов с успехом используется метод синхронизирующей полихимиотерапии. Он заключается в том, что под влиянием некоторых цитостатических препарато в (циторабин, метотрексат) клеточный цикл задерживается, клетки блокируются в определенной с тадии митотического цикла, происходит их накопление, а затем вводятся препараты, воздействующие на клетки в этой фазе. Метод способствует повышению результативност и противолейкозной терапии. Для профилактики нейролейкоза в период проведения интенсивной терапии по схеме ВАМП однократно эндолюмбально вводят метотрексат в дозе 12 мг/м2, а также проводят рентгена- или гамма-терапию области головы. Задача современной терапии состоит не только в том, чтобы добиться ремиссии, но и в том, чтобы максимально ее продлить, увеличить срок жизни больного. Поскольку в период становления ремиссии в организме ребенка сохраняется 108-109 лейкозных клеток, необход има поддерживающа я терапия. В этой фазе болезни наиболее целесообразно использование антиметаболитов (6-меркаптопурин, метотрексат). Однако ни интенсивная, ни поддерживающая терапия у большинства больных не в состоянии сдержать прогрессирование процесса, п оэтому оправдана периодическая интенсификация лечения - реин- дукция. При ней применяют различные схемы, используемые для индукций: ВАМП, ЦАМП и др. В последние 15 лет разрабатывается новый метод воздействия на лей- козный клон - иммунотерапия, заключающийся в максимальн ой мобилизации иммунной системы организма больного с целью устранения иммунологи- ческой инертности организма по отношению к лейкозоге нному агенту. Используются методы активной иммунотерапии, рассчитанные на иммунную стимуляцию организма больного; методы пассивной иммунотерапии, основанные на введении гуморальных иммунных факторов (плазма, иммуноглобу- лины) и методы адаптивной иммунотер апии, состоящие из введения в организм иммунокомпетентных клеток донора (иммунные лимфоциты, трансплантация костного моз га). По своему характеру методы иммунотерапии могут быть как специфическими с использованием лейкозных антител, так и неспе- цифическими, когда для стимуляции иммунного ответа применяются другие антигены - противотуберкулезная вакцина БЦЖ, противооспенная вакцина, биологически активные вещества, в частности интерферон, который экранирует геном клетки от проникновения вируса. Рациональные с хемы иммунотерапии пока еще отрабатываются. Успех лечения острого лейкоза определяется как назначением антилей- козны х средств, так и мероприятиями по профилактике и терапии осложнений, обусловленных различными, преимущественно инфекционными, заболеваниями и действием цитостатической терапии. В пери од лечения у больных возможны тошнота, рвота, анорексия. Самым грозным о сложнением цитоста- таческой терапии является угнетение костного мозга, вследствие чего у больных развиваются инфекционные осложнения: пневмония, энтеропатия, язвенно-некротический сто матит, гнойный отит. В этот период необходимо проводить интенсивную зам естительное терапию. Ежедневно переливают свежеконсервированную кровь, вводят лейка- и тромбоконцентраты, назначают антибиотики широкого спектра действия и витамины. При глубокой миелод епрессии с целью профилактики инфекционных осложнений больного помещаю т в отдельную палату или бокс, где создаются условия, максимально приближающиеся к стерильным. Персонал соблюдает правила асептики и антисептики, как в операционных блоках. Лечение больных острым лейкозом-трудная задача; оно всегда длительное, в ряде случ аев чревато тяжелыми осложнениями. В связи с этим необходимо полное взаимопонимание врача и родителей больного. Достижения последних лет в лечении острого лейкоза позволяют с ущественно продлить жизнь ребенка, а у отдельных больных добиться излечения. Про филактика. Профилактика острого лейкоза не разработана. При достижении ремиссии необходима поддерживающая терапия для предупреждения рецидива заболевания. Больной должен находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные анализы крови осуществляются 2 р аза в месяц, стернальная пункция - 1 раз в 2 мес. Больного следует оберегать от присоединения инфекции; противопоказано пребывание на солнце. Ребенок должен быть освобожден от занятий физкультурой и профилактических прививок. Прогноз. При остром лейкозе прогноз неблагоприятный. Длительность заболевания зависит от варианта лейкоза и адекватности терапии. В настоящее время продолжительность жизни ребенка, заболевшего острым лейкозом, колеблется от 8-10 мес до 4-5 лет. В последние годы имеются случаи выздо ровления от острого лейкоза.
Вариант -1.
1. Основная причина острого лейкоза
1)бактериальная инфекция
2)гиподинамия
3)стрессы
4)хромосомные нарушения
2. Стернальная пункция проводится при диагностике
1)инфаркта миокарда
2)лейкоза
3)пневмонии
4)цирроза печени
3. При лейкозе наблюдаются синдромы
1)болевой, дизурический
2)гипертонический, нефротический
3)гиперпластический, геморрагический
4)болевой, диспептический
4. Гиперлейкоцитоз до 200х109/л наблюдается при
1)лейкозе
2)пиелонефрите
3)пневмонии
4)ревматизме
5. Лейкемический «провал» в анализе крови наблюдается при
1)гемофилии
2)остром лейкозе
3)хроническом лимфолейкозе
4)хроническом миелолейкозе
6. При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение
1)печени, селезенки, сердца
2)печени, селезенки, лимфатических узлов
3)селезенки, сердца, почек
4)селезенки, сердца, щитовидной железы
7. При лечении лейкозов применяют
1)антибиотики, витамины
2)диуретики, сульфаниламиды
3)нитрофураны, аналгетики
4)цитостатики, глюкокортикостероиды
8. Растение, алкалоид которого обладает цитостатическим действием
1)алтей
2)барбарис
3)барвинок
4)василек
9. Лекарственный препарат растительного происхождения, обладающий цитостатическим действием
1)азатиоприн
2)берберин
3)винбластин
4)циклофосфан
10. Антибиотик, обладающий цитостатическим действием
1)ампицилин
2)пенициллин
3)рубомицин
4)тетрациклин
Тесты на тему: «Острые лейкозы».
Вариант - 2.
1. Если у больного имеются анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать:
1) Об эритремии
2) Об апластической анемии
3) Об остром лейкозе
4) О В-12 дефицитной анемии
2. Для какого варианта острого лейкоза характерно раннее возникновение ДВС-синдрома?
1)острый лимфобластный лейкоз
2)острый промиелоцитарный лейкоз
3)острый монобластный лейкоз
4)эритромиелоз
3.Что является критерием полной клинико-гематологической ремиссии при остром лейкозе?
1) Количество бластов в стернальном пунктате менее 5%
2) Количество бластов в стернальном пунктате менее 2%
4.В какой стадии острого лейкоза применяется цитостатическая терапия в фазе консолидации?
1) рецидив
2) ремиссия
3) развернутая стадия
4) терминальная стадия
5. В каких органах могут появляться лейкозные инфильтраты при остром лейкозе?
1) Лимфоузлы
2) Селезенка
6. Миелограмма при остром лейкозе характеризуется
1. редукцией эритропоэза
2. гиперклеточностью
3. бластозом
4 уменьшением количества мегакариоцитов
5. увеличением количества мегакариоцитов
7. Ионизирующая радиация имеет основное причинное значение при:
1)хроническом лимфолейкозе;
2)лимфосаркоме;
3)лимфогранулематозе;
4)остром миелобластном лейкозе;
5)множественной миеломе.
8. Классификация лейкозов основана на:
1)клинической картине заболевания;
2)анамнестических данных;
3)степени зрелости клеточного субстрата заболевания;
4)продолжительности жизни больного;
5)эффективности проводимой терапии.
9. При подозрении на острый лейкоз необходимо выполнить:
1)биопсию лимфоузла;
2)стернальную пункцию;
3)пункцию селезенки;
4)подсчет ретикулоцитов;
5)УЗИ печени и селезенки.
10.В основе подразделения лейкозов на острые и хронические лежит:
1)характер течения заболевания;
2)возраст больных;
3)степень угнетения нормальных ростков кроветворения;
4)степень анаплазии элементов кроветворной ткани;
5)продолжительность заболевания.
Эталон ответов на тему: «Острые лейкозы».
Вариант 1
Вариант 2
Ситуационная задача на тему: «Острые лейкозы».
Задача – 1.
Задание:
Задача 2
Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.
Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
ЗАДАЧА - 3.
У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 38 0 С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.
В анализе крови: эр. - 2,2х10 9 /л, Нв - 79 г/л, тромб. - 22,0х10 9 /л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.
3. Какие этапы лечения необходимо провести больному.
Задача 4
Пациент 19 лет жалуется на носовое кровотечение, вялость, повышение температуры, боль в нижних конечностях. Общее состояние ребенка тяжелое. Бледный, вспотевший, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. На коже конечностей, туловища наблюдается геморрагическая сыпь в виде одиночных несимметричных, полихромных, полиморфных экхимозов. В анализе крови: эр.- 2,9х1012 /л, Нв-68 г/л, тр.- 25х109 /л, лейк.-128х109 /л, бласты - 34%, сегмент. -42%,лимф.-17%, мон.-7%, СОЭ - 58 мм/час
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.
3.Какие этапы лечения необходимо провести больному.
Задача №5.
Больной умер при явлениях острого нарушения мозгового кровообращения. На вскрытии трупа было обнаружены некротическая ангина, обширное кровоизлияние в правой теменно-височной области, множественные петехиальные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках. Отмечено умеренное увеличение печени и селезёнки. Костный мозг плоских и трубчатых костей был красным, сочным с участками серого цвета.
1. Диагностируйте болезнь.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения типа болезни?
3. Что стало причиной кровоизлияния в головной мозг?
