Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)
Уровень образования - Специалист
Дополнительное образование:
«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова
«Курс по функциональной диагностике»
НЦССХ им. А. Н. Бакулева
«Курс по клинической фармакологии»
Российская медицинская академия последипломного образования
«Экстренная кардиология»
Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)
«Курс по терапии»
Российского государственного медицинского института Росздрава
Многие пациенты думают, что разница между флеботромбозом и тромбофлебитом отсутствуют, считая их синонимами одной патологии. В действительности же это абсолютно разные заболевания, хотя и имеют похожую этиологию. Отличия этих двух патологий заметны при более тщательном их рассмотрении.
Главной отличительной чертой флеботромбоза и тромбофлебита является место расположения патологии. Тромбофлебит локализуется в поверхностной вене, а флеботромбоз затрагивает глубокие венозные сосуды. Еще одно отличие заключается в состоянии вен. При тромбофлебите закупорка происходит только в поврежденных сосудах, то при флеботромбозе поражаются здоровые сосуды.
Патологии вен могут развиваться по причинам их варикозного расширения, механического повреждения, развития инфекции и прочих факторов. В любом случае происходит замедление тока крови по сосудам, что становится причиной их воспаления и образования сгустков (тромбов).
Именно флеботромбоз является наиболее опасной патологией сосудов, поскольку образование тромбов возникает по причине изменения коагуляционных свойств крови, а не в результате их повреждения, как это происходит при тромбофлебите.
Разница между флеботромбозом и тромбофлебитом заключается в том, что при первой патологии нарушение проявляется у здоровой вены. А это значит, что симптоматика слабая или вовсе отсутствует.
Этиология у этих двух заболеваний одинакова. Образование тромба происходит в результате многих факторов и в большинстве случаев развивается на фоне нарушений:
Такие изменения в кровеносных сосудах могут быть вызваны рядом причин, влияющих на организм. К ним можно отнести:
Тромбофлебиту подвержены те сосуды, на которые приходится наибольшая нагрузка. Поэтому чаще всего от этого недуга страдают нижние конечности, на которые приходится вся нагрузка тела, особенно если человек все время находится в движении или поднимает тяжести.
Не только переизбыток, но и недостаток движения становится причиной развития тромбозов. Оптимальным выходом являются умеренные физические нагрузки.
Главным признаком флеботромбоза является острая боль в той конечности, где начался патологический процесс. При этом она не носит постоянный характер, а проявляет себя, прежде всего во время ходьбы, ношения тяжестей и прочих ситуаций, когда на ноги приходится наибольшая нагрузка.
Также для данного состояния характерна отечность мягких тканей, которая сопровождается чувством тяжести и распирания в ногах. Кожные покровы вокруг пораженного участка натягиваются и приобретают синюшный оттенок. Расширение и закупорка вены становится заметной лишь спустя несколько дней после образования тромба.
Температура пораженной ноги обычно выше на 2 0 от общей температуры тела. Пульсирование артерии в поврежденной ноге может оставаться неизменной, однако чаще всего снижена или полностью незаметна.
Если же человек страдает от тромбофлебита, клиническая картина поражения глубоких вен будет практически стерта. В таком случае единственным проявлением может служить большая отечность в месте расположения голеностопного сустава, а также незначительные боли в икроножной мышце.
Острая форма тромбофлебита проявляет себя болью тянущего характера, которая возникает в области пораженной вены. Сам же сосуд имеет уплотнение и может выступать над кожей. В отличие от флеботромбоза, при данной патологии пульсация в вене будет прощупываться, и находиться в норме.
Признаки тромбофлебита могут сопровождаться симптомами, проходящего в пораженной конечности, воспалительного процесса. К которым можно отнести:
При развитии тромбофлебита происходит равномерное развитие отечности голени и стопы. Болевые ощущения носят тупой характер, которые усиливаются при сгибании ноги или нажатии на пораженный участок.
Различий этих двух заболеваний масса, однако, при возникновении малейшего подозрения или похожего симптома, необходимо обратиться к врачу для прохождения диагностики.
При диагностике флеботромбоза назначается комплексное лечение. Консервативные методы включают в себя прием медикаментов и проведение специальных процедур. А именно:
В зависимости от тяжести развития болезни может назначаться хирургическое лечение. Оно заключается в иссечении вены и удаления ее поврежденного участка.
В случае диагностирования тромбофлебита также назначается комплексная терапия, заключающаяся в следующих процедурах и препаратах:
Тромбофлебит и флеботромбоз поддаются лечению. Благоприятный его исход имеет наибольшую вероятность при своевременном обнаружении патологии. И внимание к своему здоровью играет в этом случае не последнюю роль.
Среди медиков не существует единого взгляда на то, следует ли рассматривать тромбофлебит и флеботромбоз как разные патологии или же их стоит считать одним заболеванием. Что касается клинической практики, то здесь используются три названия, обозначающие поражение венозной системы тромбами: «венозный тромбоз» (с указанием локализации), «флеботромбоз» и «тромбофлебит».
В отношении венозного тромбоза у медиков не возникает никаких разногласий - этот термин используется в качестве обозначения всей группы заболеваний, связанных с тромбами. А вот по двум другим названиям существует путаница: одни специалисты считают названия синонимами, другие - разными патологиями, имеющими принципиальные отличия.
Еще совсем недавно считалось, что при тромбофлебите патология вначале охватывает венозную стенку и только потом происходит формирование тромба. Причем тромб плотно фиксируется на стенке, а потому вероятность его отрыва с последующей эмболизацией практически сведена к нулю. Такой взгляд на проблему являлся аксиоматичным - исходя из этого, строилась терапевтическая тактика.
Флеботромбоз же рассматривался как процесс, при котором тромб возникает без предварительных изменений в венозной стенке. Именно этим фактом объяснялось практически бессистемное течение флеботромбоза в большинстве случаев. В отличие от тромбофлебита, в случае с флеботромбозом существует большая вероятность отрыва тромба, поскольку сгусток крови фиксируется к венозной стенке менее надежно.
Указанные выше представления о тромбофлебите и флеботромбозе доминировали на протяжении многих лет - они сложились еще в те времена, когда операции на тромбированных венах были достаточно редки. Однако по мере набора опыта хирургами старые взгляды оказались несостоятельными с доказательной точки зрения: оказалось, что между патогенезом обоих рассматриваемых в этой статье патологий нет принципиальных отличий.
Воспалительный процесс в венозной стенке (чаще всего асептический) ведет к образованию сгустков крови, а возникновение тромба сопряжено с реакцией эндотелия и флебитом.
Таким образом, оба процесса (флебит и тромбоз) взаимосвязаны, и рассуждения о том, какая из этих патологий первична, напоминают спор о первичности яйца или курицы.
При достаточно ограниченных симптомах флеботромбоза во время хирургического вмешательства на участке первичного образования тромбов находят выраженный флебит и изменения воспалительного характера в паравазальных тканях. При типичном же тромбофлебите, когда воспалительный процесс очевиден, проксимальный участок тромба может располагаться совершенно свободно в сосудистом просвете, а проявления флебита станут явными лишь спустя несколько суток.
Таким образом, если исходить из классических представлений, у одного и того же больного может единовременно на разных участках венозной системы отмечаться как тромбофлебит, так и флеботромбоз.
Большинство врачей-флебологов в настоящий момент осознают условность разделения, при котором флеботромбоз и тромбофлебит считаются разными заболеваниями. Поэтому специалисты используют термин «тромбофлебит», когда говорят о поражении подкожных вен, а под «флеботромбозом» имеют в виду патологию в глубоких венах. В случае с флеботромбозом симптоматика практически незаметна, так как вена располагается на глубине - в фасциальном футляре, и о проявлениях болезни можно судить только по нарушениям оттока из вен (отечности, болевому синдрому). При этом следует заметить, что макроскопические и микроскопические трансформации в стенке вены, вызванные воспалительным процессом, имеются как в случае тромбоза глубоких вен, так и в случае тромбофлебита. Единственное исключение - очень редко встречающееся в настоящее время гнойное расплавление тромбов, которое может случиться как в поверхностных венах, так и в глубоких.
С точки зрения клинического подхода острый тромбофлебит особенно опасен, поскольку при локализации тромба в подкожных венах он может перейти в глубокие вены ног с большой вероятностью серьезных осложнений. Среди последствий такого развития событий - хроническая венозная недостаточность, трофические язвы, инфаркт миокарда и даже летальный исход.
На современном этапе многие врачи ассоциируют тромбофлебит с варикозным расширением вен. Такое мнение встречается особенно часто, если у больного имеется соответствующая варикозу симптоматика - венозные узлы с выраженными варикозными изменениями.
Среди врачей общей практики существует такой взгляд на флеботромбоз и тромбофлебит: последний, в отличие от поражения глубоких вен, не является серьезной патологией. Такой подход обусловлен тем, о чем говорилось выше, - восприятием двух названий как разных патологических процессов, хотя на практике доказано, что это не так.
Образование тромбов в подкожных венах вполне может сочетаться с аналогичной патологией в глубоких венах. Такая возможность имеется из-за распространения процесса через соустья, перфорантные вены, а также в связи с симультанным образованием тромба. По статистике у 10-15 % пациентов с тромбофлебитом имеются тромбы и в глубоких венах.
В большинстве случаев распространения тромбоза на глубокие вены можно избежать. Однако если время упущено, патология трансформируется в совершенно другой формат. Даже если не случится эмболии легочной артерии, флеботромбоз потребует сложного, продолжительного лечения (нередко в течение всей жизни).
Флеботромбоз (тромбоз глубоких вен) представляет собой патологический процесс, при котором в кровотоке образуются сгустки крови, которые фиксируются на венах.
Чаще всего заболевание связано с увеличением густоты крови и нарушением кровотока, что приводит к тромбированию. Тромб фиксируется на венозной стенке. Причем в первые 5-7 дней сгусток крови держится очень ненадежно, что создает повышенную опасность его отрыва с возможностью легочной эмболии.
Причины флеботромбоза можно условно разделить на три группы (так называемая триада Вирхова):
Для развития тромбоза достаточно любой из указанных выше причин. Все остальные причины являются вторичными, но при этом могут иметь дополнительное предрасполагающее значение. Среди второстепенных причин тромбоза можно выделить такие:
Симптоматика флеботромбоза чаще всего слабовыраженная. Это вызвано тем, что поражаются сосуды, расположенные глубоко в нижних конечностях.
Для выявления заболевания используется система тестов:
Существует и ряд дополнительных второстепенных признаков флеботромбоза:
Тромбоз глубоких вен классифицируют по ряду признаков (локализации, степени развития, разновидности тромба). В свою очередь такой параметр, как локализация, также неоднороден и имеет свою классификацию:
При всем этом чаще всего по локализации флеботромбоз делится на 4 группы:
По степени развития заболевание делится на три типа:
По разновидности тромба имеется следующая классификация:
Тромбоз глубоких вен может приводить к опасным осложнениям, среди которых:
Диагностические мероприятия начинаются с осмотра пациента и сбора анамнеза. Далее врач назначает комплекс лабораторных и инструментальных исследований:
Своевременное и точное диагностирование позволяет эффективно провести лечение и избежать опасных осложнений заболевания.
Для оказания помощи больному могут использоваться как консервативные методы, так и хирургическая операция. Конкретная тактика лечения определяется врачом, исходя из стадии развития патологического процесса и общего состояния пациента.
При остром тромбозе глубоких вен больному может понадобиться госпитализация. Такое состояние сопровождается сильной отечностью, болевым синдромом распирающего характера, цианозом кожи и высокой температурой тела.
В консервативной терапии используются:
Если консервативные методы не дают должного результата, может быть применено лечение флеботромбоза хирургическими методами. Показания к оперативному вмешательству включают высокую вероятность легочной эмболии, гангрены, гнойного течения заболевания.
Используются следующие хирургические методики:
Профилактические мероприятия сводятся к созданию условий, при которых вероятность застойных явлений или высокой вязкости крови будет сведена к минимуму.
Профилактика включает:
Венозные патологии представляют опасность для больного и требуют серьезного комплексного лечения. При наличии даже самых незначительных симптомов необходимо проконсультироваться с врачом.
Для цитирования:
Гивировская Н.Е., Михальский В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // РМЖ. 2009. №25. С. 1663
Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. .
Введение
Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни . В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев . Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии . Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу .
Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома .
Этиология
Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) .
По этиологии выделяют венозные тромбозы:
застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);
воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергические);
при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).
По локализации:
тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания);
тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).
По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:
окклюзивный тромбоз,
пристеночный тромбоз,
флотирующий,
смешанный.
Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спонтанный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.
Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.
Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.
Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически .
Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.
Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей
Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебосцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока . На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1).
В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–реконструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.
Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.
Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей
Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы.
С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–агрегационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток.
Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредованную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода .
Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Троянова–Тренделленбурга или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троянова–Тренделленбурга заключается в приустьевой перевязке большой подкожной вены и пересечении ее ствола в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Троянова–Тренделленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось.
Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флотирующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%).
Заключение
В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС.
Литература
1. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез. Минск. Высшая школа.2002. 479 с.
2. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Трудный пациент, Архив, № 15–16, 2007.
3. Бельков А.В. Руководство по факультетской хирургии. М: Медицина, 2009, 495 с.
4. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene I.S., et al. Venous thromboembolism. Scope of the problem. // Chest. 1986. V.89 p.3705–3735.
5. Савельев В.С. Флебология. Москва. Медицина. 2001. 664 с.
6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. Москва. Медицина. 2005. 312 с.
7. Шаталов А.В. Острый варикотромбофлебит: диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. д.м.н. Волгоград. 2006. 41 с.
8. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. Москва. Видар–М. 2000. 176 с.
9. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в
лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза. Трудный
пациент, Архив, № 1, 2006.
Тромбофлебит и флеботромбоз часто считают синонимами, названиями одного и того же заболевания. На самом деле это не так. Несмотря на отчасти схожую этиологию, это разные патологии. Так в чем разница тромбоза и тромбофлебита? Какие факторы влияют на их развитие? Какими симптомами проявляется поражение вен в первом и во втором случае?
Основным отличием тромбоза от тромбофлебита считается место локализации. Тромбофлебит обычно развивается в поверхностных венозных сосудах, в то время как тромбоз чаще поражает глубокие вены. Кроме того, при тромбофлебите тромбы образуются в деформированных сосудах, в то время как тромбоз может возникнуть в неизмененных, нормальных венах.
Причиной патологических изменений вен, как правило, становится варикозное расширение, повреждение внутренних стенок кровеносного сосуда из-за травмы, инфекции (местной, общей) и т.д. В результате повреждений ток крови по вене нарушается, замедляется. В итоге это приводит к воспалению сосуда, образованию в нем плотных кровяных сгустков, ещё больше мешающих прохождению крови по венам, воспалению мягких тканей нижних или верхних конечностей.
Тромбоз считается гораздо более опасным заболеванием. Для него, как и для тромбофлебита, характерно образование в венах тромбов, препятствующих нормальному прохождению крови по сосудам. Однако флеботромбоз глубоких вен, в первую очередь, возникает из-за нарушения коагуляционных свойств самой крови, а не повреждения сосудов.
Тромбоз и тромбофлебит в основном различаются тем, что первый может возникнуть в невоспаленной вене. Этим объясняется частое отсутствие или малая выраженость симптомов патологии.
Что касается тромбофлебита, выявить его намного проще. Заболевание протекает на фоне воспалительного процесса в вене, поэтому практически всегда сопровождается специфическими для воспаления местными и общими явлениями.
Существенных различий в этиологии заболеваний нет. Образованию тромбов в обоих случаях способствуют множественные факторы. Вне зависимости от локализации патологии, и тромбоз, и тромбофлебит возникают на фоне:
В свою очередь причинами развития подобных состояний становятся:
Чаще всего тромбофлебит развивается в деформированных венах. Деформация сосудов происходит из-за избыточных нагрузок на тазобедренные суставы, ноги (поднятие тяжестей, длительное нахождение на ногах и др.). Соответственно, в зоне риска находятся люди активные, подвергающиеся чрезмерным физическим нагрузкам.
Но и отсутствие движения также вредно для здоровья. Малоподвижный образ жизни, сидячая работа приводят к формированию явлений застоя крови в венах нижних конечностей. Следствием таких состояний становится нарушение нормального кровотока, расширение, деформация вен, образование в их просветах сгустков крови, тромбов.
Основным признаком флеботромбоза является внезапно вспыхивающая боль в пораженной конечности. Болевые ощущения не постоянны, а усиливаются нагрузках на ноги (ходьба, поднятие тяжестей, длительное стояние).
Далее возникает отечность тканей. Появляется чувство тяжести, распирания ноги. Кожа вокруг тромбированного участка вены цианотична (синюшный оттенок), сильно натянута, блестит. Расширенные напряженные вены становятся заметными через несколько дней с момента образования тромба.
Температура конечности повышается на 1,5-2 градуса. Возможно повышение общей температуры тела. Пульсация артерий больной конечности может быть не нарушена, но чаще всего чувствуется слабо либо отсутствует полностью.
При тромбозе икроножных или только глубоких вен клиническая картина заболевания стерта. В таких случаях единственным симптомом возникшей патологии служит незначительная отечность в области голеностопного сустава и боль в икроножной мышце, возникающая при физическом напряжении.
При остром тромбофлебите поверхностных вен первыми симптомами становятся болевые ощущения тянущего характера. Боль локализуется в области тромбированного участка кровеносного сосуда. Пораженная вена уплотнена, выступает над поверхностью кожи. В отличие от тромбоза пульсация артерий и температура конечности остается нормальной.
Наблюдается отечность больной ноги, двигательные функции затруднены. По ходу тромбированной вены наблюдается припухлость, инфильтрация, гиперемия мягких тканей. Кожа приобретает синюшный оттенок. Варикозно расширенные вены напряжены, при пальпации пораженных участков возникает сильная боль.
Специфические признаки тромбофлебита нередко сопровождаются воспалительной симптоматикой:
Тромбофлебит глубоких вен проявляется равномерной отечностью стопы и голени. Боль тупая, резко усиливается при нажатии на икроножную мышцу, при сгибании стопы. Ходить больной может с трудом. Иногда боль так сильна, что человек не может ступить на ногу.
При появлении любых вышеописанных симптомов необходимо обязательно получить консультацию флеболога. Пройти медицинское обследование и в случае выявления тромбофлебита или тромбоза немедленно начать адекватное лечение под руководством врача.
Заболевания тромбофлебит и флеботромбоз характеризуются прижизненным формированием тромба в просвете венозного сосуда, сопровождаются характерными признаками и изменением движения крови.
При всей созвучности этих терминов они абсолютно разные по содержанию. ˗ это острое заболевание поверхностных вен, сопровождающееся воспалением стенки сосуда.
Флеботромбоз поражает глубокие вены без воспаления сосудистой стенки. Разберем более подробно отличия тромбофлебита от флеботромбоза.
Состояние, которое развивается при образовании тромбов в глубоких венах. Причинами становятся:
Обстоятельства, которые способствуют развитию тромбоза:
Проявления болезни зависят от расположения тромба и какой сосуд поврежден. В отличие от острого тромбофлебита они менее выражены и диагноз поставить сложнее. Но есть симптомы, при появлении которых надо немедленно обратиться к доктору:
Эти признаки будут разными по степени выраженности и располагаться в разных местах. Если тромб в глубоких венах голени, то отечность, расширение сосудистого рисунка будут на ногах.
Если развивается тромбоз нижней полой вены, то отечность будет в области поясницы, а поверхностные вены расширятся на животе. В любом случае, при появлении подобных симптомов надо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Патология поверхностных сосудов редко начинается самостоятельно.Чаще это осложнение течения варикозной болезни. Клиническое течение в острой подострой и хронической форме ˗ флеботромбоз и тромбофлебит разница в чем заключается?
Анатомически ˗ сбой в работе лимфатических и кровеносных сосудов, вызывающий нарушение течения крови и образование тромбов. В основном страдают малые и большие подкожные вены. Состояния, «помогающие» возникновению болезни:
Признаки:
Выраженность симптомов постепенно нарастает. Образуются «синяки» по ходу вен, при прощупывании чувствуются плотные узелки. Боль усиливается и распространяется, отеки нарастают. Всё перечисленное повод срочно обратиться к флебологу.
Несмотря на отличия в механизмах развития и симптоматике этих двух состояний есть схожие моменты.
Эффективное лечение обеих патологий сочетает назначение лекарственных препаратов, мешающих образованию новых тромбов и растворяющих существующие, и хирургическое удаление тромбов. Только при таком комбинированном подходе можно добиться выздоровления. Мои пациенты использовали , благодаря которому можно избавится от варикоза за 2 недели без особых усилий.
Обособленность флебита, тромбофлебита и флеботромбоза вен лица связана с тем, что лечением этих заболеваний занимаются узкие специалисты в области челюстно ˗ лицевой хирургии. Несколько слов о причинах развития этих болезней.
Заболевание поверхностных лицевых вен развивается как осложнение воспалительных процессов тканей лица (фурункулы, карбункулы, угревая сыпь). Проявляется так же как и тромбофлебит нижних конечностей, но с более выраженными признаками интоксикации.
Глубокие лицевых вены поражаются при осложнении травм и стоматологических вмешательств (удаление зуба). Осложнение крайне редкое. Современная стоматология флебита, тромбофлебита и флеботромбоза практически исключила развитие этих патологий. Диагностировать его крайне сложно и нередко он заканчивается инвалидностью человека или смертью.
Взгляд на два этих патологических состояния, как на абсолютно разные, сложился очень давно. Но такая позиция не выдержала испытания временем. Современная флебология доказала, что нет существенных отличий в их развитии.
Воспаление стенки сосуда приводит к формированию тромба, а закупорка тромбом к развитию воспалени. Невозможно установить что первично, а что вторично.
Применительно к флебиту и тромбозу это напоминает рассуждения о курице и яйце. Отдавая дань традициям, доктора используют термин «флеботромбоз» для обозначения поражения глубоких вен, а «тромбофлебит» ˗ поверхностных.
Практически важно только одно: заболевание, начавшееся с поверхностных сосудов, может, в любой момент, распространиться на глубокие. Привести к развитию угрожающих жизни состояний. И главная задача врача флеболога – не допустить этого.
