Лейкемия – распространенное заболевание онкологического характера, которое проявляется наличием в крови злокачественных клеток.
В данном случае большое значение имеет диагностика лейкозов, только в таком случае можно начать эффективное лечение, которое сможет спасти жизнь человеку.
Как обнаружить патологию, какие анализы необходимо для этого сдать? Давайте постараемся разобраться с этим более детально.
В том случае, если имеется подозрение на рак крови, также, как и при любом другом заболевании, рекомендуется пройти все диагностические меры, благодаря которым можно точно определить диагноз и назначить эффективное лечение заболевания. Только проведение тщательной дифференциальной диагностики, дает возможность распознать заболевание на начальной стадии, в то время, когда есть возможность начать эффективное лечение и справиться с проблемой.
Рекомендуется обращаться к врачу при обнаружении любых изменений в собственном организме. Необходимо понимать, что выявленное на ранней стадии заболевание может быть вылечено. При запущенных стадиях заболевания существует вероятность летального исхода.
Проведенная диагностика лейкоза дает возможность распознать виды онкологического процесса, так как определенная разновидность рака нуждается в индивидуальном варианте лечения.
На данный момент существует четыре вида рака крови:
Говоря о том, как выявить лейкоз, то в первую очередь следует отнести такой метод, как лабораторные исследования.
Благодаря проведению обширного анализа крови можно сразу выявить наличие большого количества лейкоцитов и пониженное число эритроцитов и тромбоцитов, что говорить о развитии онкологического процесса.
После того как были найдены подозрения на острый, хронический лимфобластный либо миелоидный лейкоз, необходимо также пройти некоторые дополнительные исследования.
Чтобы подтвердить выявленный онкологический процесс рекомендуется пройти морфологическое исследование, хромосомный и генный анализы, о каждом из которых хочется рассказать более детально:
Диагностика рака крови может определяться не только в результате лабораторных исследований, также врачи прибегают к инструментальным методам, которые являются не менее эффективными в данном случае.
Компьютерная томография является одним из способов определить рак крови, который дает метастазы в лимфатические узлы и отдельные органы. Такой вариант рекомендуется использовать с целью определения общего распространения ракового процесса по организму.
Если у человека есть такой симптом, как регулярный, непреходящий кашель, при этом могут наблюдаться выделения мокроты с кровью, то больному назначают рентгенографию грудной клетки. Благодаря проведению рентгена можно определить наличие возможных изменений в области легких, наличия в них инфекционных заболеваний и вторичных очагов.
Проведение магнитно-резонансной томограммы рекомендуется при наличии у больного таких симптомов:
Благодаря проведения такого анализа можно определить рак крови, так как при нем могут наблюдаться распространения злокачественного процесса в головной мозг.
Только в случае своевременной диагностики можно выявить наличие болезни на начальной стадии, а также развитие метастазов. По этой причине не следует ни в коем случае пренебрегать своим здоровьем, ведь лечение рака на поздних стадиях даже сегодня остается невозможным.
Также при постановке диагноза больным рекомендуется пройти такую процедуру, как биопсия. Она необходима для опровержения или подтверждения наличия в лимфатических узлах и остальных органах клеток рака.
Если имеет место быть лейкоз диагностика является крайне важным мероприятием в выявлении конкретной формы заболевания. Благодаря проводимой диагностики можно определить вид онкологии, позволяя назначить для каждого больного индивидуальное, наиболее эффективное в его случае лечение.
После того как были выявлены первые признаки онкологического процесса благодаря проведению всех необходимых исследований и постановки диагноза, врач должен назначить эффективное лечение. Химиотерапия является одним из наиболее эффективных средств при лечении лейкоза, как в острой, так и в хронической форме.
Основной принцип методики заключается в воздействии на клетки рак сильнодействующих химиотерапевтических препаратов, благодаря которым можно замедлить их рост, процесс деления или даже полностью уничтожить.
Первоначальный курс лечения с помощью химиотерапии проводится в три этапа:
За первый этап проведения такого лечения обычно удается уничтожить около 99.9 всех раковых клеток, что дает возможность достигнуть ремиссии больного. Однако нужно понимать, что в организме больного все еще находятся поврежденные лейкоциты.
Далее необходимо переходить к консолидации, продолжительность которой от одного до двух месяцев. Окончательным этапом является поддерживающая химиотерапия, которая проводится на протяжении двух лет, до момента полного уничтожения всех раковых клеток. Последний этап лечения дает возможность полного выздоровления.
Лекарственные препараты могут вводиться в организм разными путями, только лечащий врач выбирает каким именно, в зависимости от конкретной ситуации:
Одним из наиболее современных разновидностей химиотерапии, которая во многих клиниках пользуется большой популярностью – это целевая (таргетная) терапия.
Для такого вида лечения необходимо в индивидуальном порядке подбирать лекарственные препараты для каждого конкретного больного, позволяя достигнуть максимального воздействия на генно-молекулярные, видоизмененные клетки. При этом здоровые ткани пациента сохраняются невредимыми.
Также следует отметить, что кроме химиотерапии могут применяться и другие варианты лечения.
В некоторых случаях больному может быть назначено оперативное вмешательство. Его главной целью является пересадка костного мозга. Такой способ лечения отличается высокой ценой, наличие донора и высокого профессионализма врачей.
Лучевая терапия. Принцип данной методики кроется в оказании воздействия радиоактивным излучением, главной целью которого будет уничтожение возможных микрометостаз, после окончания терапии.
Эта методика лечения онкологии является относительно новой, в ее основе лежит воздействие моноклональных антител на антигены раковых клеток.
Благодаря такой методики имеются высокие шансы справиться с заболеванием, однако, как и в ряде приведенных выше способов терапии нужно отметить, что проводить ее лучше в сочетании с химиотерапией, так как в этом случае можно достигнуть максимально результативного эффекта.
В любом случае назначение любого вида лечения должно проводиться только под контролем врача.
Главные задачи диагностических мер заключаются в ее своевременности и постановке правильного диагноза. Только диагностика на ранних стадиях может быть залогом своевременного лечения и как следствие, достижении у больного ремиссии и полного выздоровления.
Если вы наблюдаете какие-либо изменения не характерные для своего организма, то рекомендуем срочно обратиться в медицинское учреждение. Сдача элементарного анализа крови позволит предостеречь распространение осложнений и такие коварные заболевания, как миелоидный и лимфобластный лейкоз. Берегите свое здоровье!
В процессе диагностики острых лейкозов решаются следующие задачи: установление самого факта наличия у больного острого лейкоза, определение варианта заболевания, определение группы риска, целенаправленный выбор тактики лечения с учетом морфологических, иммунологических и молекулярно-генетических особенностей заболевания.
Жалобы больного при острых лейкозах неспецифичны и определяются опухолевой интоксикацией, специфической инфильтрацией различных органов, инфекционными и геморрагическими осложнениями, анемией. Наиболее частыми жалобами являются слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений, боли в костях, суставах и мышцах, высыпания на коже, головная боль. Эти жалобы могут быть обусловлены как непосредственными проявлениями острого лейкоза, так инфекциями. Сами больные чаще их связывают с острыми респираторными заболеваниями.
Анамнез заболевания обычно короткий и составляет от нескольких дней до нескольких недель, редко - до 2-3 мес.
Больные острым лейкозом могут какое-то время наблюдаться у терапевта по поводу острого респираторного заболевания, ангины, заболевания печени, почек, анемии; у инфекциониста по поводу гепатита, менингита или кожных высыпаний инфекционного генеза; ревматолога, хирурга, травматолога по поводу болей в костях, суставах, мышцах; у стоматолога по поводу гиперпластического гингивита или стоматита; у дерматолога по поводу кожных образований или высыпаний; у невропатолога по поводу головных болей, нарушения функции VI, VIII черепных нервов, нарушения мозгового кровообращения; у окулиста по поводу падения зрения, диплопии, а также у пульмонолога, кардиолога, нефролога и практически у любого узкого специалиста. Затяжное или атипичное течение заболевания, появление новых нехарактерных симптомов должно насторожить клинициста и настроить его на дополнительные лабораторные исследования. Например, такая мелочь, как клинический анализ крови, выполненный не с помощью автоматического анализатора крови, что стало стандартным методом в амбулаторной помощи населению, а с помощью морфологического анализа мазков крови, может помочь в диагностике острого лейкоза.
Клиническая симптоматика острого лейкоза обычно неспецифична, вариабельна и связана с уменьшением продукции нормальных гемопоэтических клеток и поражением лейкозными клетками других органов.
В связи с этим основными синдромами при острых лейкозах являются: синдром интоксикации, анемический, геморрагический синдромы, инфекции, синдромы, связанные с поражением и нарушением функции каких-либо внутренних органов. Слабость, потливость, субфебрилитет, познабливание больные обычно объясняют вирусными респираторными инфекциями.
Распространенные боли в костях или суставах могут иметь место у 25% больных. Бывают боли в трубчатых костях, костях таза, позвоночнике, ребрах, в грудине. Боли в грудине могут имитировать острые коронарные боли, и больные в этом случае с острым коронарным синдромом могут попадать в кардиологическое отделение. Боли в крупных суставах с их отеком, особенно после перенесенной вирусной инфекции, часто связывают с неспецифическим артритом или ревматоидным артритом. Повышение температуры без явных признаков инфекции имеют 50-70% больных. Снижение массы тела имеет место у 20-66% пациентов, но, как правило, незначительное.
Геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже и повышенная кровоточивость встречаются у половины пациентов и имеют место, как правило, на фоне снижения числа тромбоцитов в крови меньше 50х109/л.
Наиболее опасны и выражены геморрагические осложнения у больных острым промиелоцитарным лейкозом, что обусловлено высокой частотой развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Геморрагический синдром может проявляться желудочно-кишечными, почечными, легочными кровотечениями.Инфекции диагностируются только у 10-20% больных и могут быть бактериальными, грибковыми, вирусными, системными и локализованными. Сочетание инфекционных осложнений с выраженным гиперлейкоцитозом (встречается у половины больных), лейкопенией (встречается примерно у 30% больных с острым промиелоцитарным лейкозом), нейтропенией, тромбоцитопенией, анемией может навести на мысль о гематологическом заболевании.
Нормохромная анемия встречается в 50-80% случаев и проявляется бледностью кожных покровов, утомляемостью. При выраженной анемии могут появиться сердечно-сосудистые расстройства, особенно у пожилых больных.
Гепатоспленомегалия встречается в 50% случаев при остром нелимфобластном лейкозе и 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах. Увеличение селезенки обычно не выражено при миелоидных лейкозах, но может быть значительным, с болями в левом боку при остром лимфобластном лейкозе. Гепатомегалия более выражена при остром монобластном лейкозе у детей и менее выражена при других вариантах острых лейкозов.
Увеличение периферических лимфатических узлов встречается в 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах и значительно реже при острых нелимфобластных лейкозах. В ряде случаев при отсутствии увеличенных периферических лимфатических узлов с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография) может быть обнаружено изолированное увеличение внутрибрюшных и внутригрудных лимфатических узлов.
Специфическое поражение кожи, проявляющееся в виде уплотнений, узелков, пятнистой сыпи, встречается в 10% случаев и характерно для миеломонобластных или монобластных лейкозов, миелоидной саркомы, хотя может встречаться и при других формах заболевания. Такое специфическое поражение кожи называют лейкемидами. Но поражение кожи при острых миелоидных лейкозах может протекать как острый нейтрофильный фебрильный дерматоз (Sweet-синдром), проявляющийся повышением температуры, появлением на коже плотных гиперемированных бляшек и узлов, чаще на конечностях, связанных со специфической инфильтрацией кожи зрелыми клетками гранулоцитарного ряда. Sweet-синдром может предшествовать развитию острого миелоидного лейкоза за несколько месяцев. При этом должны быть исключены прежде всего аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Крона, болезнь Бехчета и др.).
Солитарные опухолевые очаги с поражением кожи, костей, молочных желез, кишечника, печени, органов малого таза могут встречаться при миелоидной саркоме. Появление этих солитарных очагов бластов (хлором) иногда опережает рост бластов в костном мозге на несколько недель.
Гингивиты, гиперплазия слизистой рта и желудочно-кишечного тракта за счет специфической инфильтрации часто встречаются при острых моноцитарных лейкозах, но могут встречаться и при других формах острых лейкозов. Больные жалуются на боли в деснах, их повышенную кровоточивость при чистке зубов и иногда длительное время наблюдаются у стоматолога. Следует сказать, что боли в ротовой полости, в горле могут быть обусловлены кандидозным поражением слизистых или герпесом на фоне нарастающей нейтропении.
Специфическое поражение центральной нервной системы (нейролейкоз) при остром нелимфобластном лейкозе встречается в 5% случаев, преимущественно при монобластном лейкозе (3-22%), в 5-20% случаев - при остром лимфобластном лейкозе, в 25-35% случаев - при миеломонобластном лейкозе с повышенным количеством эозинофилов и инверсией 16-й хромосомы. Поражение центральной нервной системы чаще имеет место у больных с гиперлейкоцитозом и высоким уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. Нейролейкоз у половины больных клинически не проявляется и выявляется только при морфологическом исследовании осадка ликвора, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. У половины больных могут быть симптомы менингита или симптомы, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: головная боль, тошнота, рвота, сонливость, а также поражением 2, 3, 4, 6, 7, 8-й пары черепных нервов.
В ряде случаев первым проявлением острого лейкоза может быть острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (чаще при остром промиелоцитарном лейкозе) или по ишемическому типу (при остром моно- и миеломонобластном лейкозе, остром лимфобластном лейкозе, протекающих с гиперлейкоцитозом).
Метаболические и электролитные нарушения характерны для острого лейкоза. Гиперурикемия и гиперуринемия встречаются у большинства больных, что создает риск поражения почек с отложением в них уратных кристаллов. При УЗИ почек у 10% больных отмечается увеличение их размеров, что связывают со специфической инфильтрацией паренхимы. Острая почечная недостаточность до начала терапии развивается редко. Но у взрослых больных в анализах мочи часто имеют место лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия, связанные с реактивацией хронической уроинфекции и интерстициальным нефритом, развившимся на фоне неконтролируемого приема нестероидных противовоспалительных средств для лечения гипертермии и болей в костях.
Гиперкалиемия может иметь место на фоне повышенного клеточного распада. Чаще при острых лейкозах, особенно при миеломоно- и монобластных лейкозах, имеет место гипокалиемия, что связывают со специфическим поражением клеток почечных канальцев лизоцимом и мурамидазой. Довольно часто имеет место гиперкальциемия, причина которой неизвестна, но встречается также гипокальциемия и гиперфос-фатемия, поэтому в ряде случаев могут наблюдаться судороги и нарушения ритма сердца. У большинства больных острым лимфобластным лейкозом с гиперлейкоцитозом и у части больных с острым мегакарио-бластным лейкозом отмечается увеличение лактатдегидрогеназы. При миелобластных лейкозах на фоне гиперлейкоцитоза и признаков лейкостаза может развиться лактатацидоз.
При остром лимфобластном лейкозе у мальчиков в 10-25% случаев наблюдается специфическое поражение яичек, проявляющееся их увеличением, отеком, болезненностью. Респираторные расстройства у больных острым лейкозом бывают обусловлены лейкостазом в легочных капиллярах на фоне гиперлейкоцитоза, кровоизлияниями в паренхиму легких, микротромбоэмболиями, инфекционными осложнениями. Немотивированная одышка, гипоксемия, гиперкапния могут быть первыми проявлениями заболевания. В тяжелых случаях может иметь место респираторный дистресс-синдром легких с выраженной гипоксемией.
Нарушения функции сердца у больных острым лейкозом чаще обусловлены не лейкемической инфильтрацией, а дисметаболическими и электролитными нарушениями. Большую роль играет также анемический синдром, который имеет смешанный генез: нарушение функции нормального эритроидного ростка и геморрагический синдром. Анемия у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца носит иногда угрожающий жизни характер и требует немедленного переливания эритроцитарных сред.
Признаки поражения желудочно-кишечного тракта у больных острым лейкозом обычно проявляются на фоне химиотерапевтического лечения, но могут иметь место и в дебюте заболевания. Дисфагия, боли при глотании, боли в эпигастральной области, кишечные колики могут быть проявлениями специфической инфильтрации бластными клетками слизистых, регионарным поражением лимфатических узлов и лимфоидной ткани кишечника, лейкостазом и нарушением микроциркуляции. У 5% больных возможно развитие диареи и парапроктита.
Следует сказать, что в клинической картине больного острым лейкозом взрослого возраста подчас преобладают проявления сопутствующих хронических заболеваний, течение которых резко ухудшается по мере прогрессивного увеличения бластных клеток и уменьшения нормальных ростков кроветворения. Выявление сопутствующей патологии у больных острым лейкозом и коррекция ее является таким же ключевым фактором в эффективности лечения и выживаемости пациентов, как правильно назначенное лечение.
Дифференциальный диагноз обычно проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, миелодиспластический синдром, лейкемоидные реакции на фоне инфекций и аутоиммунных заболеваний, метастатическое поражение костного мозга солидными опухолями, апластическая анемия, В12-дефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. При остром лимфобластном лейкозе проводится дифференциальный диагноз с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами, метастазами в кости нейробластомы, инфекционным мононуклеозом, различными заболеваниями, сопровождающимися лимфоцитозом или моноцитозом.
Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза, диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики - установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга ≥20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза. В случае невозможности получения жидкой части крови выполняется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии подвздошных костей. При тотальной или субтотальной бластемии диагноз может быть поставлен и при цитологическом подсчете мазков крови без пункционной биопсии костного мозга, но для точной верификации формы заболевания необходимо стремиться к получению образцов костного мозга, так как это повышает информативность иммунофенотипирования и цитогенетического исследования лейкозных клеток.
Второй этап диагностики - разделение острых лейкозов на две основные группы: острые миелоидные (нелимфобластные или миелобластные) лейкозы и острые лимфобластные лейкозы, так как именно это определяет терапевтические подходы к лечению. С этой целью, кроме цитологического, гистологического исследования, осуществляется цитохимическое, иммунологическое (иммунофенотипирование и иммуногистохимическое исследование), цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование образцов костного мозга.
Третий этап диагностики - подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические методики, цитологический анализ ликвора для исключения нейролейко-за, а также инструментальные методы исследования для исключения внекостномозговых очагов поражения (прежде всего центральной нервной системы), оценки лимфаденопатии, спленомегалии, гепатомегалии. Кроме того, оцениваются клинические прогностические факторы и преморбидный статус пациента, состояние различных органов и систем организма перед химиотерапией.Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза.
Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга ≥20% бластных клеток является основанием для установления диагноза. При оценке количества бластов подсчитывается количество мие-лобластов, монобластов, промоноцитов, мегакарио-бластов (но не диспластичных мегакариоцитов), лимфобластов. Промиелоциты как эквивалент бластов учитываются при остром промиелоцитарном лейкозе. Проэритробласты учитываются только при диагностике чистой острой эритролейкемии.
Проточная цитометрия не может заменять морфологическую диагностику острых лейкозов, так как не все бласты несут на своей поверхности CD34+ маркер. Всем больным острым лимфобластным лейкозом, всем больным острым миелитным лейкозом детского и подросткового возраста, а также взрослым больным с острым миелитным лейкозом с inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16)(p13.1;q22), CBFβ-MYXll, острым миеломоноцитарным лейкозом, острым монобластным/моноцитарным лейкозом должна выполняться люмбальная пункция с микроскопией осадка ликвора для исключения нейролейкоза.
В настоящее время использование проточной цитометрии и иммуногистохимии сузило необходимость применения цитохимических методик, выполнение которых занимает достаточно большое время. Окраска мазков на миелопероксидазу, судан черный и РАS- реакция используются для верификации лим-фобластов и миелобластов, а окраска на неспецифическую эстеразу и α-нафтилэстеразу с подавлением натрия фторидом позволяет верифицировать монобласты. Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать в 80% случаев острый лимфобластный лейкоз, в 90% случаев миелоидные лейкозы: острый миелитный лейкоз без созревания, острый миелитный лейкоз с созреванием, острый промиелоцитарный лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз, острый монобластный/моноцитарный лейкоз. Для острого миелитного лейкоза характерна положительная реакция на миелопероксидазу и судан В (судан черный).
Для острого лимфобластного лейкоза характерна положительная PAS-реакция в виде крупных гранул и блоков. Диффузный и микрогранулярный вариант PAS-реакции характерен для острых миелоидных лейкозов. Для острого промиелоцитарного лейкоза, кроме высокой экспрессии миелопероксидазы, характерна выраженная положительная реакция на хлорацетатэстеразу. Для острого миеломонобластного лейкоза характерна положительная реакция на пероксидазу, судан черный и неспецифическую эстеразу. Часто принципиальное значение имеет метод цитохимии для диагностики острого монобластного лейкоза, так как иммунофенотипи-ческие характеристики не позволяют подчас дифференцировать острый миеломонобластный и острый монобластный лейкоз. В этом случае выявление положительной реакции на неспецифическую эстеразу и α-нафтилэстеразу с подавлением ее натрия фторидом позволяет правильно поставить диагноз.
Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными) и зрелыми гранулоцитарными клетками.
Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом «сухом» костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев и чаще у пожилых пациентов, больных острым мегакариобластным лейкозом и острым панмиелозом с миелофиброзом. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, миелодиспластическим синдромом, заболеваниями, сопровождающимися лимфоцитозом или моноцитозом в крови. Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующемся увеличением ретикулиновых волокон, бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых или атипичных мегакариоцитов.
Особенно точен для диагностики М7 варианта острого нелимфобластного лейкоза метод иммуногистохимии. В настоящее время всем больным острым лейкозом рекомендуется выполнение трепанобиопсии подвздошной кости с получением образца костного мозга размером не менее 1,5 см. При невозможности получения мазков костного мозга (при «сухом» пунктате) для постановки диагноза острого лейкоза в ряде случаев помогает иммуногистохимия с окраской на CD34+ клетки.
Вместе с тем следует отметить, что в случае глубокой тромбоцитопении, выраженной коагулопатии с геморрагическим синдромом, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения, выполнение трепанобиопсии может сопровождаться увеличением риска кровотечения и образования гематомы, что заставляет клиницистов воздерживаться от данного метода исследования.Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать острый миелобластный лейкоз без созревания. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых лейкозах с отрицательными цитохимическими реакциями бластные клетки содержат микрогранулы миелопе-роксидазы, что позволяет относить их к миелоидным формам. В настоящее время данный метод исследования практически не используется и вытеснен методами иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга.
Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании современного проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать острый миелобластный лейкоз без созревания, острый эритроидный лейкоз (эритроидно/ миелоидный и чистая эритролейкемия), острый мегакариобластный лейкоз, верифицировать иммунологические варианты острого лимфобластного лейкоза, диагностировать острый лейкоз со смешанным фенотипом. Одновременное использование 3 или 4 красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.
Минимальная панель моноклональных антител, рекомендуемая ВОЗ и Европейской группой иммуно-фенотипирования лейкозов (EGIL), включает CD34, CD117, CD11a, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD33, CD36, CD45, CD56, CD64, CD65, CD235, iMPO, i-лизоцим, CD41, CD42, CD61, CD19, iCD79a, iCD22, CD10, iCD3; для острых лимфобластных лейкозов HLA-DR, TdT, CD19, CD79a, CD22, CD34, CD10, iIg, sIg, sCD3, iCD3, CD2, CD7, CD4, CD8, CD1a, CD5. Бластные клетки больных острым лейкозом с реаранжировкой гена MLL в большинстве случаев экспрессируют антиген NG2 гомологичный, выявляемый методом проточной цитометрии.
Цитогенетические методы исследования необходимы для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов (например, гипогранулярной формы острого промиелоцитарного лейкоза) и определения прогноза и полноты ремиссии. Хромосомные нарушения диагностируются у 50-80% больных острым лейкозом. Основные цитогенетические изменения, встречающиеся при острых лейкозах, представлены в табл. 13.5.
Молекулярно-биологические методы в клинической практике используются для определения некоторых типов транслокаций, не выявляемых методом бандирования хромосом, идентификации ключевых генов, вовлеченных в патогенез острого лейкоза, а также рассматриваются как основные методы верификации полного выздоровления и контроля за течением резидуальной болезни. У больных острыми нелимфобластными лейкозами с нормальным кариотипом (с нормальной цитогенетикой) рекомендовано определение мутаций NPM1, CEBPA, FLT3, что позволяет отнести пациента к группе высокого, стандартного и благоприятного риска. Кроме мутаций, рекомендуемых ВОЗ, для выделения форм острых лейкозов с рекуррентными хромосомными нарушениями (NPM, CEBPA, FLT3-ITD) в настоящее время рекомендуется определять изменения генов c-KIT, N-RAS, MLL-PTD, WT1, PTPN11, IDH1/2, TET2, DNMT3A, IKZF1, JAK2, PDGFRB, CRLF2, EPOR, IL7R, SH2B3, LNK, TP53, RUNX1, DNMT3A, ASXL1.
В качестве обязательных исследований на этапе диагностики острых лейкозов можно рассматривать коагулогические исследования (протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, фибриноген, а в случае геморрагического синдрома и тромбоэмболических осложнений в анамнезе дополнительно D-димеры, растворимые фибринмономерные комплексы, антитромбин III, тромбоэластограмма), биохимические исследования (уровень лактатдегидрогеназы, билирубин, аспартат- и аланинаминотрансфераза, мочевая кислота, креатинин, общий белок, белковые фракции, калий, натрий, кальций, фосфаты, глюкоза сыворотки крови, а при необходимости дополнительные тесты), выполнение электро- и эхокардиографии (оценка функции сердца перед антрациклиновыми антибиотиками), рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза.
Для оценки размеров лимфатических узлов, печени, селезенки и выявления внекостномозговых лейкемических очагов наиболее информативно использовать компьютерную томографию с контрастированием, или магнитно-резонансную томографию, или позитронно-эмиссионную/компьютерную томографию. При наличии неврологической симптоматики у больных с гиперлейкоцитозом (≥100х109/л), при подозрении на нейролейкоз выполняется магнитно-резонансная томография головы. Если больной острым лейкозом не имеет явных противопоказаний для трансплантации костного мозга, то до начала лечения выполняется HLA типирование пациента и потенциальных доноров.
Ответы внизу.
12.ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАЗВЕРНУТУЮ СТАДИЮ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НЕОБХОДИМО ИСКЛЮЧИТЬ:
Тема: Острый лейкоз
Эталонный тест
Тема: Острый лейкоз
Тема: Хронический лейкоз (лимфолейкоз и миелолейкоз)
АНЕМИИ: ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ, АПЛАСТИЧЕСКИЕ.
1.ГИПОХРОМНЫЕ МИКРОЦИТЫ ХАРАКТРНЫ ДЛЯ ВСЕХ СЛЕДУЮЩИХ СОСТОЯНИЙ, КРОМЕ:
2.ДИАГНОЗ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ МОЖЕТ БЫТЬ УСТАНОВЛЕН С ПОМОЩЬЮ ВСЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ДАННЫХ,КРОМЕ:
3.ТЕСТ ШИЛЛИНГА -ЭТО:
4.КАКОЕ СОЧЕТАНИЕ ПРИЗНАКОВ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ВИТАМИН В 12 –ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ?
5.ДЛЯ КАКОГО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ HbА 2 ?
5) α- Талассемия.
6.КАКАЯ ИЗ НИЖЕСЛЕДУЮЩИХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ ВЫЗВАНА ВНУТИКЛЕТОЧНЫМ ДЕФЕКТОМ?
7.НА НАЛИЧИЕ ГЕМОЛИЗА УКАЗЫВАЮТ ВСЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ,КРОМЕ:
8.ВСЕ ПРЕЧИСЛЕННОЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ТАЛАССЕМИЙ, КРОМЕ:
9.НАРУШЕНИЕ HbS УКАЗЫВАЕТ НА:
11.ЧТО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ АНЕМИИ ФАНКОНИИ?
ПОЯСНЕНИЕ. КАЖДОМУ ВОПРОСУ (ВОПРОСЫ 12-16,17-20) ПРЕДШЕСТВУЕТ ОБОЗНАЧЕННЫЙ ЦИФРОЙ ВОЗМОЖНЫЙ ОТВЕТ (НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА). ДЛЯ КАЖДОГО ВОПРОСА ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩИЙ ПО СМЫСЛУ ОТВЕТ, ОБОЗНАЧЕННЫЙ БУКВОЙ. КАЖДЫЙ ОТВЕТ МОЖНО ВЫБРАТЬ ОДИН РАЗ. БОЛЕЕ ОДНОГО РАЗА ИЛИ ВООБЩЕ НЕ ВЫБИРАТЬ.
ВОПРОСЫ 12-16
12.ОСТРОЕ НАЧАЛО С ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ,ЖЕЛТУХИ; СПЛЕНОМЕГАЛИЯ, РЕТИКУЛОИТОЗ.
13.ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ,СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ФЕРРИТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ,ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭРИТРОИДНОГО РОСТКА.
14.ПРИЕМ ХЛОРАМФЕНИКОЛА В АНАМНЕЗЕ; ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ;СНИЖЕННАЯ КЛЕТОЧНОСТЬ.
15.МЕГАЛОБЛАСТНЫЙ ТИП КРОВЕТВОРЕНИЯ; ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ФЕРРИНА В КРОВИ, НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА.
16.ЖЕЛУХА, СПЛЕНОМЕГАЛИЯ, СНИЖЕННИЕ ОСМОТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ.
17.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯТАЛАССЕМИИ ПРИМЕНЯЮТ:
18.ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНОГО С НАСЛЕДСТВЕННЫМ СФЕРОЦИТОЗОМ:
19.КАКОЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЙ ВЕРНО В ОТНОШЕНИИ ДИАГНОСТИКИ АУТОИМУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ?
20.ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ПОЯВЛЯЕТСЯ ЧЕРАНЯ МОЧА, ТО МОЖНО ПОДУМАТЬ:
21.ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСОБЕННО ХАРАКТЕРНЫ ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕИЯ:
22.ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ:
23.АНУРИЯ И ПОЧЕЧНАЯ НЕДОТАТОЧНОСТЬ ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ:
24.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЙ С МЕХАНИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЭРИТРОЦИТОВ ЭНДОКОРДИАЛЬНЫМИ ПРОТЕЗАМИ, ЯВЛЯЕТСЯ:
25.ЗАПОДОЗРИТЬ ХОРЛОДОВУЮ АГЛЮТИНИНОВУЮ БОЛЕЗНЬ МОЖНО ПО НАЛИЧИЮ:
26.СФЕРОЦИТОЗ ЭРИТРОЦИТОЗ:
29.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ АУТОИМУННОЙ АНЕМИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
30.ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ГЕМОЛИЗ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ:
31.ДЛЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА ХАРАКТЕРНЫ:
32.ВНУТРИНИЙ ФАКТОР КАСТЛА:
– опухолевое поражение кроветворной системы, морфологической основой которого выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические ростки. Клиническая симптоматика острого лейкоза представлена прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза необходимо исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основу лечения острых лейкозов составляют химиотерапевтические курсы и сопроводительная терапия.
Первопричиной острого лейкоза является мутация гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. Мутация кроветворной клетки приводит к нарушению ее дифференцировки на ранней стадии незрелых (бластных) форм с дальнейшей пролиферацией последних. Образующиеся опухолевые клетки замещают нормальные ростки гемопоэза в костном мозге, а в дальнейшем выходят в кровь и разносятся в различные ткани и органы, вызывая их лейкемическую инфильтрацию. Все бластные клетки несут в себе одинаковые морфологические и цитохимические признаки, что свидетельствует в пользу их клонального происхождения от одной клетки-родоначальницы.
Причины, запускающие мутационный процесс, не известны. В гематологии принято говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития острого лейкоза. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: наличие в семье больных с острым лейкозом практически утраивает риск заболевания у близких родственников. Риск возникновения острого лейкоза повышается при некоторых хромосомных аномалиях и генетических патологиях - болезни Дауна , синдроме Клайнфельтера , Вискотта-Олдрича и Луи-Барра , анемии Фанкони и др.
Вероятно, что активация генетической предрасположенности происходит под действием различных экзогенных факторов. В числе последних могут выступать ионизирующая радиация, химические канцерогены (бензол, мышьяк, толуол и др.), цитостатические препараты, используемые в онкологии. Нередко острый лейкоз становится следствием противоопухолевой терапии других гемобластозов – лимфогранулематоза , неходжкинских лимфом , миеломной болезни . Подмечена связь острых лейкозов с предшествующими вирусными инфекциями, угнетающими иммунную систему; сопутствующими гематологическими заболеваниями (некоторыми формами анемий, миелодисплазиями, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.).
В основе геморрагического синдрома лежит выраженная тромбоцитопения. Диапазон геморрагических проявлений колеблется от мелких единичных петехий и синяков до гематурии, десневых, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений и пр. По мере прогрессирования острого лейкоза кровотечения могут становиться все массивнее вследствие развития ДВС-синдрома .
Гиперпластический синдром связан с лейкемической инфильтрацией как костного мозга, так и других органов. У больных острым лейкозом наблюдается увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, внутрибрюшных), гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия . Могут возникать лейкозные инфильтраты кожи (лейкемиды), оболочек мозга (нейролейкоз), поражение легких, миокарда, почек, яичников, яичек и др. органов.
Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием внекостномозговых лейкемических очагов и содержанием бластов в миелограмме менее 5% (неполная ремиссия – менее 20%). Отсутствие клинико-гематологических проявлений в течение 5 лет расценивается как выздоровление. В случае увеличения бластных клеток в костном мозге более 20%, их появления в периферической крови, а также выявления внекостномозговых метастатических очагов диагностируется рецидив острого лейкоза.
Терминальная стадия острого лейкоза констатируется при неэффективности химиотерапевтического лечения и невозможности достижения клинико-гематологической ремиссии. Признаками данной стадии служат прогрессирование опухолевого роста, развитие несовместимых с жизнью нарушений функции внутренних органов. К описанным клиническим проявлениям присоединяются гемолитическая анемия , повторные пневмонии, пиодермии , абсцессы и флегмоны мягких тканей, сепсис , прогрессирующая интоксикация. Причиной смерти больных становятся некупируемые кровотечения, кровоизлияния в мозг , инфекционно-септические осложнения.
Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения , высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.
С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии .
С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов , печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.пролежней , туалета половых органов после физиологических отправлений; организации высококалорийного и витаминизированного питания.
Непосредственно лечение острых лейкозов проводится последовательно; основные этапы терапии включают достижение (индукцию) ремиссии, ее закрепление (консолидацию) и поддержание, профилактику осложнений. Для этого разработаны и используются стандартизированные схемы полихимиотерапии , которые подбираются гематологом с учетом морфологической и цитохимической формы острого лейкоза.
При благоприятной ситуации ремиссия обычно достигается в течение 4-6 недель усиленной терапии. Затем, в рамках консолидации ремиссии проводится еще 2-3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая противорецидивная терапия осуществляется еще в течение не менее 3-х лет. Наряду с химиотерапией при остром лейкозе необходимо проведение сопроводительного лечения, направленного на предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений, нейролейкемии (антибиотикотерапия, переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы , эндолюмбальное введение цитостатиков). При лейкемической инфильтрации глотки, средостения, яичек и др. органов проводится рентгенотерапия очагов поражения.
В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительного кондиционирования путем химиотерапии и тотального облучения .
По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.
Лейкоз (лейкемия) является злокачественным заболеванием белых кровяных телец. Заболевание возникает в костном мозге, а затем распространяется в кровь, лимфатические узлы, селезенку, печень, центральную нервную систему (ЦНС) и другие органы. Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых.
Лейкоз является сложным заболеванием и имеет много различных типов и подтипов. Вид лечения и исход заболевания варьируют в широких пределах в зависимости от типа лейкоза и других индивидуальных факторов.
Для понимания различных типов лейкоза полезно иметь основную информацию о кровеносной и лимфатической системах.
Костный мозг - это мягкая, губчатая, внутренняя часть костей. Все клетки крови вырабатываются в костном мозге. У младенцев костный мозг обнаруживается почти во всех костях тела. К подростковому возрасту костный мозг сохраняется преимущественно в плоских костях черепа, лопаток, ребер, таза.
Костный мозг содержит кровеобразующие клетки, жировые клетки и ткани, помогающие росту клеток крови. Ранние (примитивные) клетки крови называют стволовыми клетками. Эти стволовые клетки растут (созревают) в определенном порядке и вырабатывают красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лейкоциты) и тромбоциты.
Эритроциты крови переносят кислород из легких в другие ткани тела. Они также выводят углекислый газ, отработанный продукт деятельности клеток. Уменьшение количества эритроцитов крови (анемия, малокровие) вызывает слабость, одышку и повышенную утомляемость.
Лейкоциты крови помогают защищать организм от микробов, бактерий и вирусов. Выделяют три основные типа лейкоцитов: гранулоциты, моноциты и лимфоциты. Каждый тип играет особую роль в защите организма против инфекции.
Тромбоциты предотвращают кровотечение при порезах и ушибах.
Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов, лимфатических узлов и лимфы.
Лимфатические сосуды напоминают вены, но несут не кровь, а прозрачную жидкость -лимфу. Лимфа состоит из избыточной тканевой жидкости, продуктов жизнедеятельности и клеток иммунной системы
Лимфатические узлы (иногда называются лимфатическими железами) - бобовидные органы, расположенные вдоль лимфатических сосудов. Лимфатические узлы содержат клетки иммунной системы. Они могут увеличиваться в размерах чаще при воспалении, особенно у детей, однако иногда их увеличение может быть признаком лейкоза, когда опухолевый процесс вышел за пределы костного мозга.
В 2002 году в России выявлено 8149 случаев лейкозов. Из них острые лейкозы составили 3257 случаев, а подострые и хронические - 4872 случая.
По предварительным подсчетам, в 2004 году в США будет диагностировано 33440 новых случаев лейкозов. Приблизительно половина случаев составят острые лейкозы. Наиболее частым типом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). При этом ожидается выявление 11920 новых случаев ОМЛ.
В течение 2004 года в США от острых лейкозов может умереть 8870 больных.
Средний возраст больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65 лет. Это заболевание пожилых людей. Вероятность развития лейкоза для 50-летнего человека составляет 1 к 50000, а для 70-летнего - 1 к 7000. ОМЛ чаще возникает среди мужчин по сравнению с женщинами.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) чаще выявляется у детей, чем у взрослых, причем наиболее часто в возрасте до 10 лет. Вероятность диагностики ОЛЛ у 50-летнего человека составляет 1 к 125000, а для 70-летнего - 1 к 60000.
Афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Риск заболеть ОМЛ у них также несколько ниже, чем у белого населения.
При ОМЛ и ОЛЛ у взрослых можно добиться длительной ремиссии или выздоровления в 20-30% случаев. В зависимости от некоторых особенностей лейкозных клеток прогноз (исход) у больных с ОМЛ и ОЛЛ может быть лучше или хуже.
Фактор риска - это то, что повышает вероятность заболевания. От некоторых факторов риска, например, курения, можно избавиться. Другие факторы, например, возраст, изменить нельзя.
Курение является доказанным фактором риска при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ). Хотя многие люди знают, что курение вызывает рак легкого, лишь некоторые понимают, что курение может влиять на клетки, напрямую не контактирующие с дымом.
Вещества, вызывающие рак, и содержащиеся в табачном дыму, проникают в кровоток и распространяются по организму. Одна пятая случаев ОМЛ вызывается курением. Курящие люди должны предпринять попытку прекращения курения.
Существуют некоторые факторы окружающей среды, которые связывают с развитием острого лейкоза. Например, длительный контакт с бензином является фактором риска для ОМЛ, а воздействие высоких доз радиации (взрыв атомной бомбы или инцидент с ядерным реактором) повышает риск ОМЛ и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
У людей, страдавших другими злокачественными опухолями и получавших некоторые противоопухолевые препараты, риск возникновения ОМЛ повышен. Большинство таких случаев ОМЛ возникает в течение 9 лет после лечения болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), неходжкинских лимфом (лимфосарком), ОЛЛ или других злокачественных опухолей, например, рака молочной железы и яичников.
Существует определенная озабоченность относительно высоковольтных линий передач как фактора риска лейкоза. По некоторым данным, в этих ситуациях риск лейкоза не повышен или повышен незначительно. Ясно одно, что большинство случаев лейкоза не связано с высоковольтными линиями передач.
У небольшого числа людей, страдающих очень редкими заболеваниями или вирусом HTLV-1 , риск возникновения острого лейкоза повышен.
Однако у большинства людей с лейкозом не было выявлено факторов риска. Причина их заболевания остается неизвестной до настоящего времени. В связи с тем, что причина лейкоза неясна, то и не существует способов профилактики, за исключением двух важных моментов: избегайте курения и контакта с веществами, вызывающими рак, например, бензина.
При большинстве опухолей выделяют стадии заболевания (I, II, III и IV), которые основаны на размерах опухоли и ее распространенности.
Такое стадирование не подходит к лейкозам, потому что лейкоз - заболевание клеток крови, при котором обычно не образуется опухолевое образование.
Лейкоз поражает весь костный мозг и во многих случаях к моменту диагностики уже вовлекает в процесс другие органы. При лейкозе лабораторные исследования опухолевых клеток позволяют уточнить их характеристики, которые помогают в оценке исхода (прогноза) заболевания и выборе тактики лечения.
Выделено три подтипа острого лимфобластного лейкоза и восемь подтипов острого миелоидного лейкоза.
Различают четыре основных типа лейкозов:
острый по сравнению с хроническим
лимфобластный по сравнению с миелоидным
"Острый" означает быстро развивающийся. Хотя клетки растут быстро, они не способны созревать должным образом.
"Хронический" означает состояние, когда клетки выглядят зрелыми, но, на самом деле, они патологические (измененные). Эти клетки живут слишком долго и замещают некоторые типы лейкоцитов.
"Лимфобластный" и "миелоидный" указывает на два различных типа клеток, из которых возник лейкоз. Лимфобластный лейкоз развивается из лимфоцитов костного мозга, миелоидный лейкоз возникает из гранулоцитов или моноцитов.
Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых, однако разные типы лейкозов преобладают в одной или другой группах.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
Встречается у детей и взрослых
Чаще диагностируется у детей
Составляет несколько более половины всех случаев лейкоза у детей
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (часто называется острым нелимфобластным лейкозом)
Поражает детей и взрослых
Составляет менее половины всех случаев лейкоза у детей
Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)
Встречается только у взрослых
Выявляется в два раза чаще хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ)
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)
В основном поражает взрослых и очень редко выявляется у детей
Диагностируется в два реже ХЛЛ.
В настоящее время не существует никаких специальных методов, позволяющих диагностировать острый лейкоз на ранней стадии. Лучшей рекомендацией является срочное обращение к врачу при появлении каких-либо необъяснимых симптомов. Люди, находящиеся в группах высокого риска, должны находиться под регулярным и тщательным наблюдением.
Лейкоз может сопровождаться многими признаками и симптомами, некоторые из которых неспецифичны. Обратите внимание на то, что нижеприведенные симптомы чаще всего бывают при других заболеваниях, а не при раке.
Общие симптомы при лейкозе могут включать повышенную утомляемость, слабость, похудение, повышенную температуру (лихорадку) и потерю аппетита.
Большинство симптомов острого лейкоза вызвано уменьшением количества эритроцитов в результате замещения нормального костного мозга, вырабатывающего клетки крови, лейкозными клетками. Как результат этого процесса, у больного снижается количество нормально функционирующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Анемия (малокровие) - это результат уменьшения количества эритроцитов. Анемия приводит к одышке, утомляемости и бледности кожи.
Снижение количества лейкоцитов повышает риск развития инфекционных заболеваний. Хотя у больных лейкозом количество лейкоцитов может быть очень высоким, эти клетки не являются нормальными и не защищают организм от инфекции.
Низкое количество тромбоцитов может вызывать кровоподтеки, кровотечение из носа и десен.
Распространение лейкоза за пределы костного мозга в другие органы или центральную нервную систему может вызывать различные симптомы, такие как головная боль , слабость , судороги , рвота , нарушение походки и зрения .
Некоторые больные могут жаловаться на боли в костях и суставах за счет их поражения лейкозными клетками.
Лейкоз может приводить к увеличению размеров печени и селезенки . При поражении лимфатических узлов они могут быть увеличены.
У больных ОМЛ поражение десен приводит к их опуханию, болезненности и кровотечению. Поражение кожи проявляется наличием мелких разноцветных пятен, напоминающих сыпь.
При Т-клеточном типе ОЛЛ нередко поражается вилочковая железа . Крупная вена (верхняя полая вена), несущая кровь от головы и верхних конечностей к сердцу, проходит рядом с вилочковой железой. Увеличенная в размерах вилочковая железа может сдавливать трахею, вызывая кашель, одышку и даже удушение.
При сдавлении верхней полой вены возможен отек лица и верхних конечностей (синдром верхней полой вены). Это может нарушать кровоснабжение головного мозга и быть опасным для жизни. Больным с таким синдромом следует немедленно начать лечение.
Наличие некоторых вышеуказанных симптомом еще не означает, что у больного имеется лейкоз. Поэтому проводятся дополнительные исследования для уточнения диагноза, и при подтверждении лейкоза - его типа.
Исследование крови.
Изменение количества различных типов клеток крови и их вид под микроскопом может дать основание предположить лейкоз. У большинства больных острым лейкозом (ОЛЛ или ОМЛ), например, имеется слишком много лейкоцитов, мало эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, многие лейкоциты являются бластными клетками (тип незрелых клеток, в норме не циркулирующих в крови). Эти клетки не выполняют свою функцию.
Исследование костного мозга.
С помощью тонкой иглы забирается небольшое количество костного мозга для исследования. Этот метод применяется для подтверждения диагноза лейкоза и оценки эффективности лечения.
Биопсия лимфатического узла.
При этой процедуре удаляется лимфатический узел целиком и затем исследуется.
Спинно-мозговая пункция.
Во время выполнения этой процедуры тонкая игла вводится в области поясницы в спинномозговой канал для получения небольшого количества спинномозговой жидкости, которая изучается для выявления лейкозных клеток.
Лабораторные исследования.
Для диагностики и уточнения типа лейкоза используются различные специальные методы: цитохимия, проточная цитометрия, иммуноцитохимия, цитогенетика и молекулярно-генетические исследования. Специалисты изучают костный мозг, ткань лимфатического узла, кровь, спинномозговую жидкость под микроскопом. Они оценивают размер и форму клеток, а также и другие характеристики клеток для определения типа лейкоза, степени зрелости клеток.
Большинство незрелых клеток относятся к бластным клеткам, неспособным бороться с инфекцией, которые замещают нормальные зрелые клетки.
Острый лейкоз у взрослых - это не одно заболевание, а несколько, и больные с различными подтипами лейкоза неодинаково отвечают на лечение.
Выбор терапии основывается как на конкретном подтипе лейкоза, так и на определенных характеристиках болезни, которые называются прогностическими признаками. Эти признаки включают: возраст больного, количество лейкоцитов, ответ на химиотерапию и сведений о том, лечился ли ранее этот больной по поводу другой опухоли.
Под химиотерапией подразумевается применение препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Обычно противоопухолевые препараты назначаются внутривенно или внутрь (через рот). Как только препарат поступает в кровоток, он разносится по всему организму. Химиотерапия - основной метод лечения острых лейкозов.
Химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
Индукция . Цель лечения на этом этапе - уничтожение максимального количества лейкозных клеток за минимальный период времени и достижение ремиссии(отсутствия признаков заболевания).
Консолидация . Задачей на этом этапе лечения является уничтожение тех опухолевых клеток, которые остались после проведения индукции.
Поддерживающая терапия . После проведения первых двух этапов химиотерапии в организме еще могут оставаться лейкозные клетки. На данном этапе лечения назначаются низкие дозы химиопрепаратов в течение двух лет.
Лечение поражения центральной нервной системы (ЦНС) . В связи с тем, что ОЛЛ часто распространяется в оболочки головного и спинного мозга, больным вводятся химиопрепараты в спинномозговой канал или назначается лучевая терапия на головной мозг.
Химиотерапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ):
Лечение ОМЛ состоит из двух фаз: индукции ремиссии и терапии после достижения ремиссии.
В период первой фазы уничтожается большинство нормальных и лейкозных клеток костного мозга. Длительность этой фазы - обычно одна неделя. В этот период и в течение нескольких последующих недель количество лейкоцитов будет очень низким и поэтому потребуются меры против возможных осложнений. Если в результате недельной химиотерапии ремиссия не будет достигнута, то назначаются повторные курсы лечения.
Цель второй фазы - уничтожение оставшихся лейкозных клеток. Лечение в течение недели затем сопровождается периодом восстановления костного мозга (2-3 недели), затем курсы химиотерапию продолжаются еще несколько раз.
Некоторым больным назначают химиотерапию очень высокими дозами препаратов для уничтожения всех клеток костного мозга, после чего проводится трансплантация стволовых клеток.
Побочные эффекты.
В процессе уничтожения лейкозных клеток повреждаются и нормальные клетки, которые наряду с опухолевыми клетками также обладают быстрым ростом.
Клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и кишечника, а также волосяных фолликулов отличаются быстрым ростом и потому подвергаются воздействию химиопрепаратов.
Поэтому больные, получающие химиотерапию, имеют повышенный риск развития инфекции (из-за низкого количества лейкоцитов), кровотечений (низкое количество тромбоцитов) и повышенную утомляемость (низкое количество эритроцитов). К другим побочным эффектам химиотерапии относятся: временное облысение, тошнота, рвота и потеря аппетита.
Эти побочные явления обычно проходят вскоре после прекращения химиотерапии. Как правило, существуют методы борьбы с побочными эффектами. Например, для предотвращения тошноты и рвоты вместе с химиотерапией назначаются противорвотные препараты. Для повышения количества лейкоцитов и профилактики инфекции применяются факторы роста клеток.
Можно снизить риск инфекционных осложнений за счет ограничения контакта с микробами путем тщательной обработки рук, употребления в пищу специально приготовленных фруктов и овощей. Больные, получающие лечение, должны избегать скоплений людей и больных с инфекцией.
Во время химиотерапии больным могут назначаться сильные антибиотики для дополнительной профилактики инфекции. Антибиотики могут быть применены при первых признаках инфекции или даже раньше с целью предотвращения инфекции. При снижении количества тромбоцитов возможно их переливание, как и переливание эритроцитов при снижении и возникновении одышки или повышенной утомляемости.
Синдром лизиса опухоли - побочный эффект, вызванный быстрым распадом лейкозных клеток. При гибели опухолевых клеток они высвобождают в кровоток вещества, повреждающие почки, сердце и ЦНС. Назначение больному большого количества жидкости и специальных препаратов поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений.
У некоторых больных с ОЛЛ после окончания лечения позднее могут возникнуть другие виды злокачественных опухолей: ОМЛ, неходжкинская лимфома (лимфосаркома) или др.
Химиотерапия повреждает как опухолевые, так и нормальные клетки. Трансплантация стволовых клеток позволяет врачам использовать высокие дозы противоопухолевых препаратов с целью повышения эффективности лечения. И хотя противоопухолевые препараты разрушают костный мозг больного, пересаженные стволовые клетки помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.
Стволовые клетки забираются из костного мозга или из периферической крови. Такие клетки получают как от самого больного, так и от подобранного донора. У больных лейкозом чаще всего используются донорские клетки, так как в костном мозге или периферической крови больных могут быть опухолевые клетки.
Больному назначается химиотерапия очень высокими дозами препаратов для уничтожения опухолевых клеток. В дополнении к этому проводится лучевая терапия для уничтожения оставшихся лейкозных клеток. После такого лечения сохраненные стволовые клетки вводятся больному в виде переливания крови. Постепенно пересаженные стволовые клетки приживляются в костном мозге больного и начинают вырабатывать клетки крови.
Больным, которым пересаживали донорские клетки, назначаются препараты, предотвращающие отторжение этих клеток, а также другие препараты для профилактики инфекций. Через 2-3 недели после трансплантации стволовых клеток они начинают вырабатывать лейкоциты, затем тромбоциты, и в конце концов - эритроциты.
Больные, которым проведена ТСК, должны оберегаться от инфекции (находиться в изоляции) до необходимого увеличения количества лейкоцитов. Такие больные находятся в больнице до достижения количества лейкоцитов около 1000 в куб. мм крови. Затем почти каждый день такие больные наблюдаются в поликлинике в течение нескольких недель.
Трансплантация стволовых клеток все еще остается новым и сложным методом лечения. Поэтому такая процедура должна осуществляться в специализированных отделениях со специально обученным персоналом.
Побочные эффекты ТСК.
Побочные эффекты ТСК подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты мало отличаются от осложнений у больных, получающих химиотерапию высокими дозами противоопухолевых препаратов. Они вызваны повреждением костного мозга и других быстрорастущих тканей организма.
Побочные явления могут существовать в течение длительного времени, порой годами после перенесенной трансплантации. Из поздних побочных эффектов следует отметить следующие:
Лучевая терапия (использование рентгеновских лучей высоких энергий) играет ограниченную роль при лечении больных лейкозами.
У взрослых больных с острым лейкозом облучение может быть применено при поражении ЦНС или яичек. В редких экстренных случаях лучевая терапия назначается для снятия сдавления трахеи опухолевым процессом. Но даже и в этом случае нередко вместо лучевой терапии применяется химиотерапия.
При лечении больных лейкозом, в отличие от других видов злокачественных опухолей, операция, как правило, не используется. Лейкоз - болезнь крови и костного мозга и ее нельзя излечить хирургическим путем.
В процессе лечения больному лейкозом с помощью небольшого оперативного вмешательства может быть введен катетер в крупную вену для введения противоопухолевых и других препаратов, взятия крови для исследований.
После завершения лечения по поводу острого лейкоза необходимо динамическое наблюдение в поликлинике. Такое наблюдение очень важно, так как позволяет врачу наблюдать за возможным рецидивом (возвратом) болезни, а также за побочными эффектами терапии. Важно немедленно сообщить врачу о появившихся симптомах.
Обычно рецидив острого лейкоза, если он бывает, возникает во время лечения или вскоре после его окончания. Рецидив развивается очень редко после ремиссии, продолжительность которой превышает пять лет.
