Методы исследования
Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1-2 см, при форсированном - достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беременности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафраг-мальных абсцессах.
Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической конституции.
Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.
О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.
Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри-брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90- 95% случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри-грудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.
Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.
Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопнев-моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.
Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.
Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция - ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.
Закрытая травма диафрагмы симптомы или ушиб могут возникать в результате внезапного повышения давления в брюшной области или в плевральной полости, из-за которого случается чрезмерное растяжение или даже разрыв. В большинстве случаев линия разрыва проходит по границе между сухожилиями и мышечными тканями диафрагмы. В некоторых случаях при серьезном ударе диафрагма отрывается в области нижней апертуры грудной клетки.
Когда возникает ушиб диафрагмы последствия могут быть очень серьезными, так как травма может сопровождаться переломами ребер, костей таза и позвоночника. В результате этого органы в брюшной полости смещаются в плевральную область или средостение.
Выполняя диагностику, врачи учитывают наличие травм и оценивают подвижность грудной клетки и состояние межреберного пространства. Иногда приходится заполнить брюшину газом для того, чтобы на рентгенограмме можно было рассмотреть новообразования.
Помимо рентгенологического обследования специалисты в некоторых случаях назначают эзофагоскопию. Процедура представляет собой осмотр внутренностей пищевода на специальном аппарате.
Диагностировать полный разрыв мышечной перегородки можно по двум наборам симптомов:
Смещение внутренних органов в полости живота в плевральную;
признаки сердечно-легочной недостаточности.
В редких случаях у пострадавшего развивается плевропульмональный шок. При диагностике последствий ушиба диафрагмы доктора ориентируются на следующие признаки и симптомы:
Снижение дыхательной активности грудной клетки со стороны травмы;
симптомы сдавливания легкого на стороне ушиба;
смещение границ средостения и сердечной мышцы;
отчетливая перистальтика;
отсутствие четкой линии купола перегородки на рентгеновском снимке или наличие тени желудка или кишок в плевральной полости.
К дополнительным симптомам относят гемопневмоторакс и признаки непроходимости кишечника из-за защемления органов, попавших в плевральную область.
После операции пациент должен спать с приподнятой головой и контролировать работу кишечника. Ему нельзя принимать положения, способствующие возникновению рефлюкса. Рекомендовано частое питание небольшими порциями, а перед сном кушать нельзя.
Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.
Клиника и диагностика, в остром периоде преобладают симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Имеют диагностическое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной непроходимости, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полости, затем при необходимости в отдаленные сроки проводят рентгеноконт- растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правого купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического, ультразвукового исследований и сканирования.
Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция, заключающаяся в ушивании дефекта отдельными швами из нерассасывающего шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают с лапаро- или торакотомии.
Диафрагмальные грыжи
Диафрагмальная грыжа – перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой. По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел "Повреждения диафрагмы") и нетравматические. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея – Морганьи–ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они возникают наиболее часто, имеют особенности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").
Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены). Клиника и диагностика: появление и степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот. Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).
Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отде ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).
Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ – верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом – восьмом межреберье. После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях – резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень, выше 4 см – II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии"). Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко больных наблюдают терапевты по поводу стенокардии. Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частый симптом – кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.
Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование.
Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод", "Специальные методы исследования").
Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые. Кардия остается, на месте, а через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих органов. Замыкательная функция кардии не нарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови. При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки выявляют в заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме, изучают состояние перемещенной в грудную клетку части желудка и ее взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву полип или на рак желудка.
Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновение рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть небольшими порциями 5–6 раз в день последний прием пищи за 3–4 ч до сна. В зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать большое количество белков. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод"). При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
Релаксация диафрагмы
Релаксация диафрагмы – истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.
Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва).
Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки. Клиника и диагностика: ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно. Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом, подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют с опухолями и кистами легкого, перикарда, печени.
Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожным, мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).
Живот (М.А.Чистова)
Границы живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади края XII ребер, XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота брюшная полость–ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, вверху – диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшнрй фасцией.
Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки.
Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную область Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии. При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе пространственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную стенку.
В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три области: верхняя–надчревная (regio epigastrium), средняя – чревная (regio meso-gastnum) и нижняя–подчревная (regio hypogastrium).
Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области.
Проекции органов на переднебоковую стенку живота. В собственно надчревную область проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пузырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена, нижняя полая вена
Разрывы диафрагмы при тупой травме груди относятся к редким, но грозным осложнениям. Частота их составляет 0,8-2,2% (В.А. Акбаров, 1960; Konrad, Millinckrodt, 1963). Мы наблюдали разрывы диафрагмы у 6 больных (0,1%). Редкость разрыва грудобрюшной преграды при закрытом повреждении груди объясняется тем, что при сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неподвижной.
Drews (1967) считает, что при сдавлении груди в передне-заднем направлении чаще возникает разрыв купола диафрагмы, идущий спереди назад, при боковых травмах разрыв имеет поперечное направление. Еще реже встречается непосредственное ранение диафрагмы сломанными ребрами (Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, Н.О. Николаев, 1966). Из 6 наблюдавшихся нами больных с диафрагмальной грыжей у 5 она образовалась вследствие тяжелой авто- или железнодорожной травмы, сопровождавшейся повреждением внутренних органов, шоком II степени. У 1 больного это случилось вследствие ушиба грудной клетки при падении. У 3 пострадавших был множественный перелом ребер, у остальных 3 - закрытая тупая травма груди без нарушения целости костей грудной клетки.
Тяжесть состояния больных с повреждением диафрагмы во многом объясняется тем, что данная патология часто возникает при сочетанной травме, то есть политравме (Ю.В. Прогрессов, 1973; Popovici, Bricin, 1974).
Наиболее часто при закрытой травме разрыв локализуется в левой половине диафрагмы (Е.А. Вагнер, 1964; 1969; И.И. Шмулевич, 1965; А.П. Лебедев, 1971). У всех наших больных была левосторонняя грыжа. Правосторонние разрывы диафрагмы наблюдаются редко, так как печень закрывает снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы (А.И. Гузеев, 1976; Konrad, Millinckrodt, 1963).
В плевральную полость через отверстие в диафрагме выпадают желудок, сальник, петли тонкой и толстой кишок, изредка пролабирует печень. Выпадение органов груди в брюшную полость встречается крайне редко. И.Д. Корабельников (1951) наблюдал частичное выпадение сердца через разрыв левого купола диафрагмы, обнаруженный им во время операции. Подобный случай описали Т.Я. Арьев и О.А. Михайлова (1953).
Выпадение внутренних органов может произойти как сразу после травмы, так и значительно позже. У 2 наших больных при первичном рентгенологическом обследовании сразу после травмы патологии не выявили, а спустя 6-8 мес при обследовании, связанном с появлением боли в левом подреберье, иррадиирующей в область спины, обнаружили диафрагмальную грыжу.
Возникший дефект в диафрагме может привести к ущемлению в нем внутренних органов.
Грозность этой патологии обусловливается еще и тем, что она часто обнаруживается поздно или вообще не диагностируется.
У 2 наблюдаемых нами больных при первичном клинико-рентгенологическом обследовании был поставлен диагноз левостороннего пневмоторакса, и лишь спустя месяц после травмы у одного из них при обследовании в специализированном торакальном отделении, а у другого - через 10 мес при оперативном вмешательстве, предпринятом по поводу острой непроходимости кишок, обнаружили диафрагмальную грыжу. Связано это с тем, что подчас симптомы травмы грудной клетки превалируют над признаками, характерными для разрыва диафрагмы.
У этой категории больных могут быть явления шока, боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею, руку. Последним моментам как важным признакам разрыва диафрагмы придавали значение еще Н.А. Щеголев (1902) и В.Ф. Вой- но-Ясенецкий (1927). Больные беспокойны, жалуются на сухость во рту, одышку, цианоз. При перкуссии в нижних отделах пораженной половины грудной клетки участки тимпанического звука могут чередоваться с участками притупления. При выслушивании - дыхание над этими участками ослабленное или совсем отсутствует. Часто выслушиваются необычные шумы (кишечная перистальтика, шум плеска при раздутом газами желудке). Иногда бывает выражен френикус-симптом. Сердце смещено вправо (при левосторонней грыже), наблюдаются тахикардия и нарушение сердечного ритма. Все это связано со сдавлением легкого и оттеснением в здоровую сторону органов средостения. Часто отмечаются тошнота, рвота, явления частичной или полной непроходимости кишок.
Решающее значение в установлении диагноза при разрыве диафрагмы имеют данные рентгенологического исследования. При разрыве ее, не осложненном выпадением, наблюдаются ограничение подвижности и повышение уровня ее стояния. Возникающий при этом гемоторакс дает либо значительное затенение, либо признаки небольшого скопления жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. При выпадении органа можно обнаружить в плевральной полости над куполом диафрагмы полый орган с уровнем жидкости, сжатие легкого, смещение сердечнососудистого пучка в здоровую сторону.
При малейшем сомнении нельзя ограничиваться лишь обзорной рентгеноскопией. Необходимо провести также контрастное рентгенологическое исследование желудка, тонкой и толстой кишок. В некоторых случаях применяют пневмоперитонеум, особенно если при узком отверстии в диафрагме бариевая взвесь не может попасть в пролабированный отдел органа.
Следует отметить, что несмотря на множество приемов диагностики разрывов диафрагмы, все же встречаются ошибки. Связано это в первую очередь с редким использованием специальных методов обследования. Бывают случаи, когда не уделяется должного внимания клинической картине, ограничиваются лишь обзорной рентгеноскопией груди. В результате ставят диагноз пневмоторакса, гемоторакса, экссудативного плеврита, после чего производят пункцию. Л. Левшин (1909, 1912) сообщил о больном, у которого травма вследствие сдавления груди буферами железнодорожных вагонов квалифицирована как пневмоторакс, что послужило поводом к торакоцентезу.
При последнем острием стилета троакара была перфорирована смещенная в грудную полость поперечная ободочная кишка и больной умер. Для иллюстрации неправильной диагностики приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 34 лет, 22.04.68 доставлен в больницу после железнодорожной травмы. Обстоятельства травмы выяснить не удалось из-за алкогольного опьянения больного.
Диагностированы ушиб грудной клетки, разрыв правой почки, забрюшинная гематома в левой поясничной области, компрессионный перелом 3-4 поясничных позвонков, шок II степени. Срочно удалена правая почка, дренирована левая околопочечная клетчатка. Состояние больного стало улучшаться. 02.05.68 внезапно появилась резкая боль в левой половине грудной клетки. При перкуссии над левым легким определялся тимпанический звук, при аускультации дыхание не прослушивалось. При рентгенологическом исследовании обнаружен газовый пузырь, занимающий почти все левое легочное поле (рис. 22). На основании полученных данных поставили диагноз левостороннего пневмоторакса. При пункции было получено 400 мл желтоватой жидкости. 08.05.68 произведен торакоцентез, введена дренажная трубка. Дренаж плохо функционировал и 17.05.68 произведена резекция V ребра, торакотомия, в рану введены марлевые дренажи, при удалении которых на следующий день выделилось около 1,5 л желудочного содержимого. 23.05.68 больной переведен в торакальное отделение.
При обследовании: состояние больного тяжелое, пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс-120 в 1 мин, артериальное давление 149/104 гПа. Грудная клетка симметричная, левая половина ее отстает в акте дыхания, здесь же при аускультации дыхание не прослушивается, перкуторно определяется тимпанический звук. При рентгеноконтрастном исследовании кишок обнаружено: пищевод свободно проходим; желудок деформирован, развернут, располагается в левой плевральной полости (рис. 23). Сразу после приема контрастное вещество вытекает через торакальный свищ в VII межреберье. Через 2 ч появилось небольшое количество контрастного вещества в петлях тонкой и толстой кишок, которые частично смещены в плевральную полость.
Поставлен диагноз травматической левосторонней диафрагмальной грыжи со смещением желудка, частично тонкой и толстой кишок в плевральную полость; желудочно-плевральный наружный свищ, эмпиема плевры.
29.05.68 под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакотомия через заднюю надкостницу резецированного VI ребра. В плевральной полости обнаружены желудок, селезенка, петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, сальник. Легкое коллабировано. Париетальная плевра утолщена, покрыта фибринозным налетом грязно-серого цвета. Органы брюшной полости, расположенные в плевральной полости, рыхло спаяны между собой. По большой кривизне желудка имеется рана длиной 12 см, через которую содержимое желудка изливается в плевральную полость и далее через торакальный свищ наружу. На боковой поверхности желудка рана 3*1,5 см. Раны желудка ушиты двухрядным швом. Органы брюшной полости вправлены. Большой дефект в диафрагме ушит. В плевральную полость введено два дренажа через II н VIII межреберья. Рана грудной клетки зашита наглухо. В послеоперационный период развилась эмпиема плевры, в результате чего больной 08.06.68 умер.
Из приведенного наблюдения следует, что для правильной диагностики разрыва диафрагмы при закрытой травме груди необходимо тщательное клинико-рентгенологическое исследование. При малейшем сомнении нельзя ограничиваться лишь обзорной рентгеноскопией, нужно прибегать также к контрастному рентгенологическому исследованию желудка, тонкой и толстой кишок, применять пневмоперитонеум.
Повреждения диафрагмы
Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри-брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. Происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри-грудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.
Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопнев-моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.
Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.
Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция - ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5
1. Классификации повреждений живота. Механизмы повреждений, патогенез травм живота.
Классификация повреждений живота.
I. Закрытые повреждения:
Без повреждения органов брюшной полости - ушибы брюшной стенки;
С внебрюшинным повреждением внутренних органов; чаще повреждаются двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая, нисходящая кишка, почки, мочевой пузырь;
С повреждением органов брюшной полости:
Сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением при травме печени, селезенки, сосудов сальника, брыжейки кишечника;
Быстрым развитием перитонита (разрыв полых органов);
Сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов.
II. Открытые повреждения (резаные, колотые, огнестрельные):
Непроникающие;
Проникающие с повреждением внутренних органов и без повреждения.
Различают изолированные, сочетанные, множественные повреждения живота
Закрытые повреждения живота
Механизм повреждения: удары по брюшной стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, дорожно-транспортные аварии.
При повреждении брюшной стенки возникают ушибы, кровоизлияния, надрывы и разрывы мышц.
2. Лечение хронической ишемии конечностей. Показания к хирургическому лечению, виды операций.
Основные принципы консервативного лечения: 1) устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и т. д.); 2) тренировочная ходьба; 3) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитических средств (пентоксифиллин, компламин, циннаризин, вазапростан, никошпан); 4) снятие болей (нестероидные анальгетики); 5) улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил, ан-гинин, продектин, пармидин, даларгин); 6) нормализация процессов свер-тывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях - гепарин, реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, тиклид, курантил, трентал). Наиболее популярным препаратом при лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий является трентал (пентоксифиллин) в дозе до 1200 мг/сут при пероральном и до 500 мг - при внутривенном введении. У пациентов с критической ишемией (III-IV стадии) наиболее эффективен вазапростан.
Хирургическое лечение. Показания к выполнению реконструктивных операций при сегментарных поражениях могут быть определены уже начиная со 2б стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов - сердца, легких, почек и др., тотальный кальциноз артерий, отсутствие проходимости дистального русла. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования или протезирования
3. Хронический аутоиммунный тиреоидит: этиопатогенез, клиника, диагностика, показания к оперативному лечению, виды операций.
В генезе заболевания определенное значение имеет врожденное нарушение в системе иммунологического контроля. При изучении генов системы HLA установлено частое сочетание аутоиммунного тиреоидита с генами HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR5.
Выделяют две формы заболевания - атрофическую и гипертрофическую. При гистологическом исследовании обнаруживают выраженную инфильтрацию железы лимфоцитами и плазматическими клетками, разрушение фолликулов, очаги фиброза, оксифильные эпителиальные клетки Хюртле-Асканази.
Клиническая картина и диагностика. В течение заболевания функциональное состояние железы может меняться. Обычно вначале развивается тиреотоксикоз (транзиторный, обычно легкой степени), в дальнейшем - длительное эутиреоидное состояние и в более поздние сроки - гипотиреоз (см. раздел "Гипотиреоз").
Лечение консервативное, препаратами гормонов щитовидной железы (L-тироксин, тиреоидин и др.) с индивидуальным подбором дозы препарата и постоянным динамическим наблюдением, включающим УЗИ, гормональное исследование каждые 3 мес.
Показания коперации: сочетание аутоиммунного тиреоидита с неопластическим процессом; большие размеры зоба с признаками сдавле-ния органов шеи; отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес, прогрессирующее увеличение зоба. Объем операции - тиреоидэкто-мия. При сочетании с раком щитовидной железы (наблюлается редко) показана экстрафасциальная тиреоидэктомия, а в случае выявления злокачественной лимфомы - лучевая терапия. После операции проводят заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы.
4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, этиология и патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия Скользящие грыжи (рис. 8.2). При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Кан-шина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок).
Клиническая картина и диагностика. Симптомы скользящих грьгж пищеводного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгива-нием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пеп-тической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.
Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола)
Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. "Халазия кардии").
Параэзофагеальные грыжи (рис. 8.3). Их подразделяют на фундальные и антральные. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода расширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они составляют около 90% всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом.
Клиническая картина и диагностика. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого мешка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаи-моотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.
Лечение. При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.
При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6
1. Клиническая картина повреждений живота. Лабораторная и инструментальная диагностика, дифференциальная диагностика.
Травмы живота
Различают проникающие ранения живота и тупую травму живота. Любое проникающее ранение может сопровождаться повреждением органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Поэтому при всяком проникающем ранении живота, каким бы незначительным оно ни казалось, больному показана срочная лапароскопия, если диагноз не совсем ясен. При наличии видеолапароскопической аппаратуры и специалистов, владеющих ею, одновременно с уточнением диагноза может быть произведено оперативное вмешательство, например удаление воспаленного червеобразного отростка, холецистэктомия, остановка кровотечения из поврежденных сосудов, оперативные вмешательства на желудке и органах малого таза у женщин.
Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза. Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить повреждение селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени.
Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гема-токрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблюдаться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полости. Это наиболее точный и высокоспецифичный метод определения внут-рибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. По специфичности УЗИ уступает лапароскопическому исследованию. При лапароскопии можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.
2. Острые и хронические нарушения висцерального кровообращения. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, показания к оперативному лечению, виды операций.
Среди заболеваний группы «острого живота» определенное место занимают различные сосудистые поражения органов, нередко объединяемые понятием «брюшная жаба». Брюшная жаба - приступ ишемических болей в животе, возникающий вследствие несоответствия между потребностью органов брюшной полости в доставке крови и ограниченными возможностями сосудистого русла. Ограниченные возможности, как правило, бывают обусловлены полными или частичными окклюзиями того или иного сосуда (или его ветвей).
Сосудистая система брюшной полости представлена тремя основными артериальными бассейнами: бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий, бассейном чревного ствола. Огромную роль в системе висцерального кровообращения играют венозные сосудистые бассейны, и прежде всего бассейны воротной вены и печеночных вен. Та или иная локализация сосудистых поражений обусловливает специфические формы заболевания, их этиологию и патогенез, клиническую картину, диагностику, лечение. Могут встречаться острые и хронические формы этих заболеваний.
Среди острых форм нарушений висцерального кровообращения наиболее часто встречаются острые нарушения мезентериального кровообращения как в артериях, так и в венах. Довольно часто наблюдаются и острые окклюзионные поражения воротной вены, ее ветвей по типу тромбозов и тромбофлебитов, а также тромбофлебит печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Острые нарушения кровообращения в чревном стволе встречаются редко и в основном локализуются в селезеночной артерии, вызывая инфаркт селезенки. Следует помнить, что острые нарушения висцерального кровообращения могут наблюдаться у больных с общей недостаточностью кровообращения (шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация и т. д.). Эти нарушения могут локализоваться в любом сосудистом бассейне брюшной полости, как правило, на уровне микроциркуляторного русла.
Хроническая недостаточность висцерального кровообращения развивается вследствие экстравазальных сдавлений и интравазальных сужений чревного ствола и мезентериальных сосудов. В практике врача скорой помощи она встречается редко.
В ряде случаев заболевание протекает в виде сосудистых кризов с выраженными приступами брюшной жабы. Это, во-первых, требует неотложной медицинской помощи, во-вторых, дифференциальной диагностики с различными острыми заболеваниями органов брюшной полости. И наконец, в-третьих, хронические окклюзии висцеральных артерий могут иметь фоновое каузальное значение в развитии острых нарушений висцерального кровообращения.
3. Тиреоидиты и струмиты(тоже самое, только сама железа или её часть увеличена): этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, показания к оперативному лечению, виды операций.
Тиреоидиты
Острый тиреоидит. Редко встречающееся воспалительное заболевание щитовидной железы, обусловленное заносом гнойной инфекции гематогенным, лимфогенным или контактным путем из соседних органов. Возбудителем чаще является пиогенный стрептококк или золотистый стафилококк. Воспалительный процесс, развивающийся в неизмененной до этого щитовидной железе, называют тиреоидитом, а воспаление, развивающееся на фоне зоба, струмитом.
Клиническая картина. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39-40 0С, головной боли и сильной боли в области щитовидной железы, иррадиирующей в затылочную область и уши. На передней поверхности шеи появляются гиперемия, припухлость, смещающаяся при глотании. Тяжелым осложнением тиреоидита является гнойный медиастинит. Иногда развивается сепсис. В крови - выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Лечение. Больные острым тиреоидитом подлежат госпитализации. Показана антибиотикотерапия. Сформировавшийся абсцесс вскрывают и дренируют во избежание распространения гнойного процесса на шею и средостение (флегмона шеи, гнойный медиастинит).
4. Релаксация диафрагмы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Релаксация диафрагмы
Релаксация диафрагмы - истончение и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.
Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва).
Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).
При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и ан-тральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.
Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.
Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждающими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.
Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтетических нерассасывающихся материалов.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7
Лечение повреждений живота. Показания к операции, варианты вмешательств.
Больным, у которых исключены повреждения внутренних органов, проводится комплексная консервативная терапия. При сочетанной тяжелой травме соблюдаются правила трех катетеров: катетеризация крупных вен, зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.
Если больным показана операция, то выполняется комплекс мероприятий, включающих искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), адекватную инфузионную терапию, дренирование плевральной полости, трахеостомию, новокаиновые блокады, лапароцентез.
