Камни в почках – уролитиаз или мочекаменная болезнь, это когда в почках образуются мочевые камни (конкременты). Чем опасны камни в почках? Мочевые камни являются одной из причин почечной недостаточности. А результат выздоровления и эффект от лечения неудовлетворителен, что приводит к развитию тяжелых осложнений.
Камни в почках у мужчин и женщин – это полиэтиологическая болезнь, связанная с обменом веществ в организме, по причине которой возникает камень (конкремент). Заболеванием этим недугом подвержена не только почка, но и вся мочевыделительная система больного.
По существующим размерам и форме камней в почках имеются различия, они бывают мелкие как песок и до 10 мм, средние 10–20 мм, сложные большие камни от 20 мм до приблизительно 50 мм. Причины образования недуга – это непростой химико-физический процесс, происходит образование кристаллов из солей в моче человека и дальнейшее их оседание. Формами камни из почек разные: плоские, округлые, угловатые и сложные.
Проявления заболеваний возникает в одном и в обоих органах. Образование камней в почках и симптомы у мужчин возникают более часто в три раза, чем у женского пола. Хотя последние подвержены образованию самых сложных форм камней в почках последствия которых могут нанести серьезный вред, это болезнь называется коралловый нефролитиаз.
В одной из трех ситуаций мочекаменная болезнь диагностируется из всех болезней мочевыводящих половых путей. В основном признаки камней в почках выявляют у больных 20–60 лет, но в принципе этому заболеванию подвержены пациенты всех возрастов и даже дети.
Конкременты бывают единичными и многочисленными. Имеют разную форму. Расположены в одном и обоих органах, могут находиться в почечной лоханке, чашечках в почках: нижней, средней, верхней. По составу почечные камни подразделяются на:
Из-за того, что видимость конкрементов на рентгене напрямую связана с их минеральным составом они подразделяются по характеристикам рентгена:
Более точно рассмотреть камень и их плотность, определить структуру можно при помощи КТ. Более детальное изучение лечащим врачом из чего состоит конкремент позволит грамотно и верно назначить лечение.
Основным появлением конкрементов является:
Физические нагрузки и тряска могут вывести конкремент из почек. Пока камень не движется с места больной может его не чувствовать, а когда боли при камнях в почках становятся сильными человек не находит себе покоя и удобного положения и ходит из угла в угол. Почечная колика продолжается 1–2 часа, может длиться с перерывами целые сутки, после чего зачастую выходят песок и мелкие камешки с мочой.
Наличие камней в почках нарушает уродинамику, изменяет функции почек, возникает воспаление. У мужского и женского пола симптомы заболевания не отличаются. При длительной задержке мочи происходит токсическое отравление, что послужит причиной рвоты, зуда, судорог.
Образование камней в почках, причины и их выявление, рассмотрим по порядку. Это заболевание провоцируют следующие факторы:
Человек то, что он ест. Так какие же пристрастия в еде могут спровоцировать появление болезни и камень в почках? Неправильное питание такое как:
Диагностировать недуг может специалист при пальпации живота и по характеру имеющихся симптомов заболевания. Необходимо узнать причины, которые могли нарушить обмен веществ, определить перенесенные заболевания, развитие болезни камней в почках, в каких условиях проживает заболевший. Но также следует сдать:
В лучшем из случаев мочеполовые пути сами выводят конкремент, обязательно нужно исследовать камень по химическим составляющим.
Для более детального утверждения плана лечения камней в почках у мужчин и женщин доктор назначит УЗИ больного органа, чтобы узнать в каком состоянии находится почка, и также посмотреть состояние мочевого пузыря и сделает урографию. Как более расширенное обследование применяется:
Как лечить недуг и возможно ли обойтись применением лекарственных препаратов опишем ниже. Применяемые методы бывают консервативными и оперативными. Самые маленькие камни до 3 мм хорошо выводятся с помощью молочно-растительной диеты и лечебных щелочно-минеральных вод. Если камни не выходят сами, применяют препараты, которые их растворяют:
При сопутствующей инфекции назначаются антибиотики и антимикробные препараты. Чтобы убрать сильные боли из-за колики назначают лечение противовоспалительными препаратами: диклофенак, ибупрофен, индометацин – сроком 3–7 дней. И также для снятия болевого спазма применяют но-шпу, папаверин. Конкрементам размерами больше 5 мм выйти самим вряд ли удастся. Камень разрушают дроблением. Открытая полостная операция, с извлечением камня механически через разрезы почки и мочевого пузыря, самый опасный и старый способ удаления камня.
Как правило, сейчас применяют современные методы дробление конкрементов:
Сегодня сложное хирургическое вмешательство проводится редко и только тогда, когда другой путь, чтобы вывести и удалить камень, невозможен.
При наличии небольших камней можно воспользоваться консервативным лечением, чтобы отрегулировать процессы обмена веществ, снять воспаление и поспособствовать самостоятельному выведению конкремента. В комплекс лечебных мероприятий входит:
Санаторно-курортное оздоровление принесет пользу как для выведения небольших камешков и песка, но также как терапия после его выведения или удаления. Санатории с применением в лечении щелочно-минеральных вод посещают заболевшие с присутствием оксалатных, цистиновых, уратных конкрементов. Санаторий с кисло-минеральными водами лечит фосфатного вида конкременты.
Удаление или выведение конкрементов не может служить гарантией полного выздоровления, камень может образовываться и после выздоровления. Наблюдение на диспансере больного будет около 5 лет. Нельзя исключать на протяжении всего этого срока профилактику заболевания. И также необходимо:
Комплексный подход к лечению будет более эффективен.
Для профилактики и в помощь к традиционному лечению, чтобы вывести камень используются народные рецепты лечения:
лимонная вода с глицерином – измельчить 10 шт. лимонов вместе с кожурой (убрать косточки) и залить 2 л. кипяченой воды, добавить 2 ст. л. глицерина, настаивать 30 минут, принимать по целому стакану через каждые 10 минут пока все не выпьете, туда где находится больная почка приложить теплую грелку.
В организме каждого человека соли в почках, как и в моче, в небольшом количестве присутствуют всегда. Это не является патологией. Говорить о болезни можно тогда, когда минеральные соединения начинают концентрироваться в количестве, превышаемом допустимую норму. Какие причины и симптомы предшествуют этому заболеванию, будем разбираться ниже. Вещества, которые образовываются в моче, зависят от того, какое состояние кислотности сейчас в ней. Соли образовываются тогда, когда внешняя среда имеет избыточное подщелачивание.
Главные причины образования соли в почках – это:
Это основные причины возможного выявления соли при обследовании в почках. Если есть какие-либо подозрения или предпосылки того, что у взрослого или у ребенка может проявляться такое заболевание, то нужно посетить уролога и проконсультироваться. Оно может протекать без какого-либо признака, пока не проявятся симптомы уже более серьезной патологии, как камни в почках.
Множество болезней мочевыделительной системы имеют схожие симптомы, при солях в почках выделяют такие признаки:
Причиной появления таких болезней, как камни в почках, уретрит и цистит и являются соли в почках.
Бывает и так, что лекарственная терапия не нужна при солях в почках, достаточно только нормализовать питание больного. А, возможно, просто нужно провести лечение заболеваний хронического характера мочеполовой системы.
Лечение предполагает такие направления:
Как для взрослого пациента, так и для ребенка, назначенная диета не означает, что им нужно отказывать себе в мясо-молочных и других необходимых продуктах для нормального функционирования организма. Но важно контролировать их потребление в сутки, чтобы не превысить норму.
Запомните! Для предотвращения солей в почках, следует контролировать свое питание.
Если пациента интересует, как вывести соли из почек, то, в первую очередь, диета должна быть бессолевой. Никакое лечение не принесет эффекта, если не отказаться от употребления соли. Тогда симптомы не только не пройдут, а еще могут привести к более серьезным осложнениям. Чтобы этого не случилось необходимо придерживаться нескольких несложных правил:
При соблюдении диеты, нельзя есть:
Разрешается есть:
Эта диета поможет при легкой форме заболевания справиться с ним даже без медикаментозного лечения. Даже если форма более сложная, в любом случае придется придерживаться такого питания, чтобы не усугубить свое положение.
Помимо традиционной медицины можно проводить лечение и народными средствами. Лечить разными отварами и настоями можно и ребенка, только предварительно желательно проконсультироваться с урологом, чтобы не навредить.
По данным медицинской статистики, мочекаменная болезнь входит в десятку распространенных заболеваний человека. Если возникают камни в почках, симптомы проявления заболевания не заставят себя ждать. Симптомы мочекаменной болезни, процесс образования камней в почках, диагностику и основные способы лечения следует рассмотреть более подробно.
Специалистами установлены внешние и внутренние факторы, способствующие появлению и развитию мочекаменной болезни. Несмотря на ее достаточную изученность, точных причин образования камней в почках назвать нельзя.
К внешним факторам можно отнести:
Почечные камни могут возникать под воздействием следующих основных внутренних факторов:
В основе почти всех перечисленных выше внутренних факторов, вызывающих появление камней на почках, находится нарушение кислотно-щелочного баланса в организме человека.
Процесс камнеобразования занимает продолжительный период.
В моче все минеральные вещества должны находиться в строго определенных количествах.
При некоторых условиях в ходе сложного физико-химического процесса появляется элементарная основа – мицелла, из которой в будущем образуется камень. Для этого из мочи сначала берется материал в виде фибриновых нитей, клеточного детрита, бактерий и др. Затем в образовании камней в почках принимают участие повышенная концентрация соли и белка в моче, их измененное соотношение.
Между собой камни почек могут различаться по размерам, форме, месту образования и нахождения. Места образования конкрементов в почках могут быть различные. Размеры указанных образований обычно зависят от продолжительности болезни. Сначала они имеют микроскопические размеры и называются песком. Те образования, которые каким-то образом успели закрепиться в почках или в мочевыводящих путях, начинают с течением времени увеличиваться в размерах и могут достигнуть нескольких см.
Как выглядят камни внешне? Форма камней почек во многом зависит от их химического состава. В связи с этим они могут иметь правильную форму с гладкой и ровной поверхностью или быть угловатыми, неправильной формы, с множеством острых краев.
Химический состав почечных конкрементов различен и во многом зависит от причин их возникновения. Можно выделить часто встречающиеся виды почечных камней:
Уратный вид камней состоит из солей мочевой кислоты, возникающий при моче, имеющей кислую реакцию. Ураты имеют плотную структуру с гладкой поверхностью.
Карбонатные камни образуются из-за кальциевых солей угольной кислоты. Они бывают различной формы, мягкие и гладкие на ощупь, почти всегда светлого цвета.
Причиной появления оксалатов являются соли кальция щавелевой кислоты. Камни имеют неровную поверхность, темный цвет, плотную структуру.
Фосфаты состоят из солей фосфорной кислоты. Почечные камни указанного вида имеют шероховатую поверхность, на ощупь быстро крошащиеся, мягкие, светло-серого цвета. Для обеспечения быстрого роста этих камней необходима щелочная среда.
Белковые камни представляют собой смесь фибрина, солей и бактерий. Почти всегда камни светлого цвета и небольшого размера. На ощупь имеют гладкую поверхность.
Иногда встречается смешанный вид камней на почках, который для лечения считается самым сложным вариантом.
Симптомы наличия камней на почках могут быть различными. При почечных образованиях небольших размеров, до 5 (мм) признаки появления мочекаменной болезни самому больному определить затруднительно. Иногда пациент узнает об имеющихся у него почечных камнях случайно, при прохождении рядового УЗИ обследования почек.
Мочекаменная болезнь активно начинает проявлять свои симптомы, когда процесс ее развития зашел довольно далеко. К основным симптомам наличия камней на почках относятся:
Многие из перечисленных выше симптомов могут соответствовать и другим серьезным заболеваниям. Например, резкую боль в правой почке можно дифференцировать с острым аппендицитом или с холециститом. Поэтому важно сразу же обратиться к специалисту, который произведет первичный осмотр, произведет необходимую диагностику почек и близлежащих органов.
При обращении на первичный прием к врачу-специалисту необходимо подробно рассказать обо всех признаках заболевания. Если с мочой самостоятельно вышел камень, то его нужно предоставить врачу для проведения исследования по определению химического состава. Это делается для назначения правильного лечения.
Но как определить вид камня? Для этого могут быть проведены следующие проверки:
Опытный врач для установления точного диагноза, определения количества конкрементов и их точного местонахождения, оценки опасности по отношению к другим органам, может назначить:
http://youtu.be/Sh5NubtNL_Y
При необходимости врачом может быть дополнительно назначено и любое другое диагностическое исследование. Следует отметить, что диагностика камней в почках при современном высокотехнологичном оборудовании не составит большого труда. После постановки точного диагноза для каждого пациента составляется схема индивидуального лечения.
Лечение указанного заболевания преследует цели:
При небольших камнях назначается консервативное лечение, а при более крупных – операция.
Консервативное лечение включает в себя:
Для купирования острой боли при камнях в почках врачом назначаются инъекции морфина, Баралгина с раствором атропина, новокаиновая блокада, теплая ванна, грелка.
Показаниями к оперативному вмешательству могут служить:
Сегодня используются методы малоинвазивной хирургии:
При неэффективности указанных методов прибегают к открытому хирургическому вмешательству. Прооперированным пациентам рекомендована пожизненная диета и соблюдение всех рекомендаций врача.
При запущенном заболевании или при невыполнении всех рекомендаций врача последствия могут быть плачевными, вплоть до смертельного исхода.
http://youtu.be/t8WYc8QZXpA
Таким образом, наличие камней в почках требует незамедлительного и полного лечения под руководством опытного врача. Только в этом случае можно рассчитывать на благоприятный прогноз.
Симптомы образования камней в почках почти всегда индивидуальны, так что опишите свой случай в комментариях, или же напишите в разделе вопрос-ответ.
Факторы, способствующие развитию МКБ, можно разделить на экзогенные и эндогенные. К первой группе относятся характер питания (большое количество в рационе белка, недостаточное потребление жидкости, дефицит некоторых витаминов и др.), гиподинамия, а также играют роль возраст, пол, раса, экологические, географические, климатические и жилищные условия, профессия, прием некоторых лекарственных препаратов.
К эндогенным факторам относятся генетические факторы, инфекции мочевыводящих путей и их анатомические изменения, приводящие к нарушению оттока мочи, эндокринопатии, метаболические и сосудистые нарушения в организме и почке.
Под воздействием этих факторов происходит нарушение метаболизма в биологических средах и повышение уровня камнеобразующих веществ (кальций, мочевая кислота и т.д.) в сыворотке крови и, как следствие, повышение их выделения почками и перенасыщение мочи.
В связи с этим соли выпадают в виде кристаллов, что влечет за собой образование сначала микролитов, а затем мочевых камней.
Однако одного перенасыщения мочи недостаточно для образования конкремента. Для его формирования необходимы другие факторы: нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей, изменение рН мочи (в норме это значение составляет 5,8–6,2) и другие.
Существует множество классификаций мочевых камней, но наиболее широкое распространение в настоящее время получила минералогическая классификация. До 70–80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: оксалаты (веделит, вевелит), фосфаты (витлокит, апатит, карбонатапатит) и т.д.
Камни из производных мочевой кислоты встречаются в 10-15% случаев (ураты аммония и натрия, дигидрат мочевой кислоты), а магнийсодержащие — в 5–10% случаев (ньюберит, струвит). И реже всего отмечается возникновение белковых камней (цистиновых, ксантиновых) – до 1% случаев.
Однако наиболее часто в моче образуются смешанные камни. Необходимость обусловлена особенностями способов удаления и консервативного противорецидивного лечения при том или ином виде конкрементов.
Современная медицина не предлагает единой концепции причин возникновения мочекаменной болезни. Среди факторов, вызывающих МКБ, называют следующие:
Предрасполагающими к появлению камней заболеваниями, медики считают следующие: гиперпаратироксизм, почечный ацидоз, цистинурию, саркоидоз, болезнь Крона, частые инфекции мочевых путей, а также, долгую иммобилизацию.
Проблема состоит в том, что мочекаменная болезнь — рецидивирующее заболевание. Часто камнеобразование приобретает хронический характер. Специалисты перечисляют следующие факторы риска повторного камнеобразования:
Нарушение пуринового, щавелево-кислого или фосфорно-кальциевого обменов зачастую приводит к кристаллурии. При хроническом пиелонефрите основную роль в камнеобразовании играют продукты метаболизма микроорганизмов (фенолы, крезолы и летучие жирные кислоты), а также, наличие белка в моче, который служит основой для осаждения кристаллов и образования микролитов.
Иногда конкременты имеют однородный состав, однако, зачастую, камни в почках по минеральному составу носят смешанный характер, поэтому можно говорить лишь о преобладании того или иного вида минеральных солей, из которых формируется основа камня.
Поэтому строгие диетические предписания не всегда целесообразны, хотя исключение из повседневного рациона таких продуктов, как кофе, крепкий чай, шоколад, жареное мясо, а также ограничение потребления животного белка и продуктов, содержащих большое количество кальция — необходимые меры при любом виде камнеобразования.
Нельзя недооценивать также роль витаминов и минералов в диетотерапии мочекаменной болзни. Но не следует увлекаться поливитаминными комплексами, особенно содержащими в своём составе кальций. Такие препараты ориентированы на детский и пожилой возраст, когда потребность в кальции возрастает.
При этом, необходимо помнить, что кальций усваивается только в присутствии достаточного количества витамина D, который взрослому человеку также нет необходимости употреблять отдельно при полноценном питании, поскольку витамин D образуется в организме под действием ультрафиолета и накапливаеися в печени (на зиму).
Большое количество витамина D содержится в жирных сортах рыбы. Кроме того, для предотвращения камнеобразования пища должна содержать достаточное количество калия и магния. Необходимо учитывать, что магний также усваивается лишь в присутствии витамина В6.
Таким образом, диеты при мочекаменной болезни должны быть сбалансированными и учитывать особенности характера камнеобразования.
Песок и камни в почках – это следствие нарушения обмена веществ, которое часто носит наследственный характер. Песок и камни в почках могут представлять собой соли кальция, фосфора, магния, щавелевой и мочевой кислоты.
Кроме того, встречаются цистеиновые и ксантиновые камни, которые возникают при нарушениях обмена белка. Но чаще всего песок и камни в почках имеют смешанный состав.
Факторами, предрасполагающими к образованию песка и камней в почках, являются малоподвижный образ жизни, характер питания (различные наследственные нарушения обмена требуют специальной диеты), условия жизни, профессия, инфекции мочевыводящих путей, анатомо-физиологические особенности строения мочевыводящих путей, сосудистые нарушения.
Признаком появления песка и камней в почках являются почечные колики. Почечные колики говорят о том, что по мочевыводящим путям проходит (или застрял в них) песок или камень.
При этом появляются сильные боли в поясничной области, отдающие в паховую область и в бедро. При прохождении песка часто появляются рези при мочеиспускании, изменением цвета мочи от большого количества песка или от примеси крови.
При этом наибольшее беспокойство доставляют небольшие камни и песок, тогда как крупные камни обычно до поры до времени не дают о себе знать. Но если «застрянет» большой камень, то это уже может вызвать тяжелые осложнения.
Прежде всего, больной сам обращает внимание на то, что после болей в пояснице у него изменяется цвет мочи, и это должно стать поводом для обращения к врачу.
Врач назначает вначале лабораторные исследования крови и мочи для того, чтобы выявить наличие и характер песка и исключить воспалительные заболевания мочевыводящих путей.
Следующий этап – ультразвуковое и рентгенологическое исследование мочевыводящих путей. В большинстве случаев эти методы исследования позволяют выявить камни в почках, но есть камни, которые невозможно выявить и при этих исследованиях.
Если все же признаки заболевания и лабораторные исследования указывают на то, что камень все же должен быть, то проводится необходимое в таких случаях лечение.
Пища не должна содержать острых блюд, концентрированных мясных бульонов, кофе, шоколада, какао, бобовых, алкоголя. Если в моче преобладают соли щавелевой кислоты (оксалаты), то нужно будет ограничить молоко и молочные продукты, шоколад, кофе, щавель, салат, клубнику, цитрусовые.
При преобладании в моче солей кальция и фосфора нужно ограничить количество молока, творога, сыра и рыбы.
При любом виде солей больной ежедневно должен выпивать (первые блюда входят) до 2 и более литров воды в сутки (некрепкий чай, компот, соки, слабоминерализованная минеральная вода и т.д.).
Это необходимо для того, чтобы большое количество жидкости вымывало песок, и не позволяло ему скапливаться в мочевыводящих путях, образуя камни.
Если у вас бывают , вы уже обследовались по этому поводу и уверены, что причина колики – песок или небольшие камни, то для снятия болей можно использовать тепло. Это может быть грелка или теплая ванна.
Тепло способствует расширению мочевыводящих путей и в таких условиях небольшой камешек или крупный песок выйдет наружу. Для усиления эффекта нужно принять спазмолитик (например, но-шпу) – это также снимет спазм.
Если боль не прошла, то нужно вызвать скорую помощь, так как длительный спазм мочевыводящих путей может привести к осложнениям.
Внимание! Необследованным больным такой способ не подойдет, так как причиной болей может быть опухоль, а она от тепла будет интенсивно расти.
Существенным фактором в механизме камнеобразования являются изменения, приводящие к застою мочи, например неправильное строение чашечки и лоханки, клапаны и сужения мочеточника, неполное опорожнение мочевого пузыря при аденоме простаты, стриктурах уретры, органических заболеваниях спинного мозга.
Влияние затрудненного оттока мочи сказывается в том, что в застойной моче выпадают соли и развивается инфекция. Затрудненный отток из лоханки замедляет циркуляцию мочи в почечных канальцах, нарушая тем самым секрецию и резорбцию составных элементов мочи.
О важной роли нарушенной динамики мочевыведения свидетельствует то, что в подавляющем большинстве случаев (80-90%) камни образуются в одной, а не в обеих почках.
Правда, при первичном гидронефрозе камни образуются редко, но это объясняется низкой концентрацией мочи вследствие атрофии почечной паренхимы.
Клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют о связи между почечнокаменной болезнью и хронической инфекцией не только мочевой системы, но и других органов и тканей.
При инфекции самой мочевой системы значение микроорганизмов представляется еще более ясным. Образованию фосфатов и карбонатов особенно благоприятствуют инфекционные возбудители, расщепляющие мочевину с образованием аммиака и щелочной реакций мочи.
Этим свойством обладают главным образом палочка протея и гноеродный стафилококк. Ввиду того что эта флора очень часто сопутствует указанным камням, они особенно часто рецидивируют.
Особенно важную роль играет инфекция в этиологии вторичных камней, которые развиваются на основе воспалительного процесса, в мочевых органах при наличии сопутствующих нарушений динамики мочевыведения.
Процент рецидивов после оперативного удаления камней почек втрое выше при наличии инфекции в почках, чем при асептических камнях.
Различают первичные камни, образующиеся в канальцах и на почечных сосочках при нормальной, неинфицированной моче (большей частью оксалаты и ураты), и вторичные, образующиеся в почечной лоханке (фосфаты и карбонаты). Образование вторичных камней, возникающих обычно при наличии инфекции мочевой системы и нарушенном оттоке мочи, объясняется тем, что воспалительный процесс изменяет рН мочи, нарушает целость эпителиального покрова почечной лоханки и чашечек.
Количество секретируемых почками коллоидов (суточное количество их равно 1 -1,5 г) снижается, физико-химические свойства их под влиянием инфекции изменяются. Происходит выпадение в осадок кристаллоидов и гидрофобных коллоидов.
Продукты воспаления — слизь, гной, тела бактерий, отторгнутый эпителий -участвуют в образовании органического ядра камня, на котором формируется кристаллическая оболочка камня.
Процесс этот развивается быстрее, чем при первичных камнях, так как в застойной, инфицированной моче, нередко щелочной реакции, выпадение в осадок солей происходит очень интенсивно.
Известно, что небольшие камни почек в пределах до 1-1,5 см в диаметре нередко отходят самостоятельно. Возникает, естественно, вопрос, почему эти камни не выделились ранее, когда размеры их были меньше, исчислялись десятыми долями миллиметра или микронами.
При вторичных камнях причиной этого является нарушение динамики мочевыделения, лежащее в основе их патогенеза, а также быстрый рост камней под влиянием сопутствующей мочевой инфекции.
Что же касается первичных камней, образующихся при нормальной перистальтике почечных полостей и мочеточников, при свободном оттоке мочи и отсутствии мочевой инфекции, то причина состоит в том, что первичные камни образуются на почечных сосочках или в почечных канальцах и в течение известного времени остаются фиксированными.
На основании обширных экспериментальных, рентгенологических и клинических исследований было доказано, что первичные камни зарождаются на верхушках или вблизи верхушек почечных сосочков.
В просвете собирательной трубки сосочка или вне ее откладывается известковая бляшка, которая образует ложе (matrix) камня, по мере роста которого эпителиальный покров над ним отпадает, обнажая неровную поверхность, вступающую, таким образом, в контакт с мочой.
Дальнейшее формирование камня, т. е. отложение на ложе выпадающих из мочи солей, является по существу закономерным и в тоже время вторичным процессом. Всякое инородное тело в мочевой системе понижает способность мочи удерживать соли в перенасыщенном растворе.
Они выпадают в осадок и оседают на ядре, неровная поверхность которого, обладающая более высоким по сравнению с мочой поверхностным натяжением, становится для них центром адсорбции. Достигнув определенных размеров, камень отторгается от сосочка вместе с ложем или без него (см. рис. 2 и 3).
Рис. 2. Нормальный почечный сосочек
Рис. 3. Почечный сосочек после отделения камня
В первом случае рецидива может не быть, во втором — на том же ложе образуется новый камень. На небольших камнях мочеточника можно иногда обнаружить слегка вогнутую поверхность, которой камень прилегал к ложу, и на ней беловатые известковые крошки, относящиеся к субстанции ложа.
Мочекаменная болезнь или уролитиаз - заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, которое приводит к отложению солей, появлению песка и образованию камней в почках и мочевыводящих путях.
Последнее время в связи с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов мочекаменная болезнь встречается всё чаще.
Эпидемиология
Мочекаменная болезнь известна с глубокой древности. Мочевые камни находили у египетских мумий людей, умерших и похороненных еще до нашей эры. Первое описание пациента с мочевыми камнями относится к 4800 году до н.э. Этим заболеванием страдали многие Великие люди - Петр I, Исаак Ньютон, Наполеон, Бенжамин Франклин.
Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей, а пациенты с этой патологией составляют 30-40% всех больных в урологическом стационаре. По мировым данным этим заболеванием страдают около 4 % населения. В развитых странах мира на каждые 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней почек и мочевых путей.
Распространённость мочекаменной болезни в общей популяции равна 1-5%. Доля мочекаменной болезни среди всех урологических заболеваний составляет 40%. Заболевание у мужчин встречается чаще, чем у женщин (соотношение 3:1). Мочекаменная болезнь в 65-70% случаев диагностируется у лиц в возрасте 20—55 лет, т.е. в наиболее трудоспособном периоде жизни. Рецидивы заболевания в течение 5 лет зависят от клинической формы заболевания и методов удаления камней и наблюдаются в 15-40% случаев. Медико-экономическое значение проблемы мочекаменной болезни заключается в длительных сроках реабилитации больных и потери трудоспособности.
Мочекаменная болезнь по праву считается болезнью цивилизации.
Факторы риска
■ Семейный анамнез: у 55% пациентов ближайшие родственники страдали мочекаменной болезнью.
■ Проявления мочекаменной болезни в анамнезе: вероятность повторного развития симптомов в течение 20 лет после первого эпизода заболевания составляет 80%.
■ Воздействие повышенных физических нагрузок (например, у профессиональных спортсменов) или работа, связанная с длительной гипертермией (например, у водолазов, рабочих горячих цехов), особенности быта (малоподвижный образ жизни).
■ Однообразная пища, смена места жительства, стрессы. Недостаток витаминов А и группы В.
■ Повышенная потеря жидкости.
■ Приём повышенных доз витаминов А и С.
■ Заболевания и патологические синдромы, способствующие развитию мочекаменной болезни:
Этиология
Мочекаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, т.е. ее возникновение, развитие и течение связано с множеством факторов.
Для пациентов с любой формой мочекаменной болезни необходимо проанализировать причины камнеобразования с целью последующего назначения лечения или удаления камня.
Следует отметить, что ни один из видов оперативного вмешательства не является методом лечения уролитиаза, а лишь избавляет пациента от камня.
Так, среди факторов, влияющих на формирование кальций-оксалатных камней, часто выделяют заболевания эндокринной системы (паращитовидные железы), желудочно-кишечного тракта и почек. Нарушение пуринового обмена приводит к развитию уратного нефролитиаза.
Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способствовать образованию фосфатных (струвитных) камней.
Таким образом, в зависимости от этиологических факторов и развивающихся метаболических нарушений формируются различные по химическому составу мочевые камни.
Существует несколько основных теорий камнеобразования, в которых превалирует один или несколько основных факторов:
Так же можно выделить основные причины образования конкрементов:
Климатический фактор. Температура и влажность воздуха, жаркий климат, повышенное потоотделение, в результате чего в организме повышается концентрация некоторых солей, и могут начать образовываться камни.
Географический фактор. Здесь играет роль состав воды, особенности питания (острая и кислая пища повышает кислотность). Постоянный недостаток витаминов в пище и ультрафиолетовых лучей может способствовать камнеобразованию.
Различные заболевания почек и органов мочеполовой системы. Очень большую роль играет инфекция мочевой системы (пиелонефрит, цистит), а также нарушение оттока мочи (аномалии развития почек и мочевых путей, сужения мочевых путей различных причин, единственная почка и др.).
Общие заболевания. Травмы и заболевания костей - остеомиелит, остеопороз. Хронические заболевания желудка и кишечника, такие как хронический гастрит, колит, язвенная болезнь, операции на кишечнике. Сильное обезвоживание организма, что может быть при инфекционном заболевании или отравлении.
Классификация мочевых камней
В настоящее время всемирно признана «Минералогическая классификация мочевых камней» (таблица 1), используемая для более четкого представления о структуре камня и возможности правильно установить диагноз, а так же провести лечение пациента.
Как известно, порядка 80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция:
· оксалаты - 60-70%;
· фосфаты - 15-20%;
· карбонаты - 1-5%.
Камни из мочевой кислоты встречаются в 15% среди всех мочевых камней, причем с возрастом они встречаются чаще.
Наиболее редкие - белковые камни - порядка 0,4-0,6% (цистиновые, ксантиновые и пр.).
Таблица 1.
|
|
Наименование минералогическое |
Наименование химическое | |
|
Оксалатные |
Вевеллит |
Оксалат кальция моногидрат |
СаС 2 О 4 . Н 2 О |
|
Ведделлит |
Оксалат кальция дигидрат |
СаС 2 О 4 . 2Н 2 О |
|
|
Фосфатные |
Гидроксиапатит |
Гидроксофосфат кальция |
Са 5 (РО 4) 3 ОН |
|
Карбонатапатит |
Карбонат-фосфат кальция |
Са 5 (Р0 4) 3 (СО 3) 0,5 |
|
|
Октокальцийфосфат |
Фосфат кальция-водорода |
Са 4 Н(РО 4) 3 |
|
|
Витлокит |
Фосфат кальция |
Са 3 (РО 4) 2 |
|
|
Гидрогенфосфат кальция дигидрат |
СаНР0 4 . 2Н 2 О |
||
|
Фосфат магния-аммония гексагидрат |
MgNH 4 PO 4 . 6H 2 O |
||
|
Ньюберит |
Гидрогенфосфат магния тригидрат |
MgHPO 4 . 3H 2 O |
|
|
Мочевая кислота дигидрат |
Мочевая кислота дигидрат |
С 5 Н 4 О 3 N 4 . 2H 2 O |
|
|
Мочевая кислота |
Мочевая кислота |
С 5 Н 4 О 3 N 4 |
|
|
Мочекислый аммоний |
Урат аммония |
NH 4 С 5 Н 3 О 3 N |
|
|
Мочекислый натрий |
Урат натрия |
NaС 5 Н 3 О 3 N 4 |
|
|
Карбонатные |
Кальцит, арагонит |
Карбонат кальция | |
|
Цистиновые |
|
[-S-СH 2 -CH(NH 2)–COOH] 2 |
|
|
Ксантиновые |
|
С 5 H 4 O 2 N 4 |
|
|
|
Гипоксантин | ||
|
Сульфат кальция | |||
|
|
|
белковые |
Камни, состоящие из одного вида солей встречаются примерно в 50% случаев, в остальных - в моче образуются смешанные (полиминеральные) камни.
Ксантиновый камень
Оксалатные камни:
Цитата Пациенты с Са-оксалатными камнями должны употреблять хорошо сбалансированное питание, в котором продукты из различных групп включены в общую диету. Получение кальция извне обеспечивается употреблением молока и молочных продуктов, которые являются наиболее важными продуктами питания, содержащими кальций. У пациентов с повышенным уровнем щавелевой кислоты следует ограничивать продукты, богатые оксалатом (таблица 18). Таблица 18 - Содержание оксалата в некоторых продуктах. Продукт Среднее содержание щавелевой кислоты (100 г продукта) Какао 625 мг Орехи 200 - 600 мг Чайные листья 375 - 1450 мг Шпинат 570 мг Ревень 530 мг Рекомендуются следующие продукты: мясо, птица, рыба в умеренном количестве, лучше - в отварном виде, в т. ч. вареные колбасы (молочные, диетические), сосиски, яйца в любой обработке, салаты из отварного мяса и рыбы; молоко, кефир, творог, сметана (за исключением ситуаций с повышением уровня кальция в моче, при высоком рН мочи, при обострении ); жиры: сливочные и растительные масла, несоленое свиное сало; крупы: гречневая, овсяная, перловая, пшенная, макаронные изделия, супы из них; хлеб: пшеничный, ржаной, изделия из муки, особенно грубого помола с включением пшеничных отрубей; овощи и фрукты: огурцы, капуста, горох, баклажаны, репа, тыква, чечевица, абрикосы, бананы; супы, соусы; холодные закуски из овощей, кабачковая и баклажанная икра; компоты, кисели, муссы; чай, некрепкий кофе с молоком, отвары из сухофруктов, шиповника, пшеничных отрубей, морсы, квас. Исключить из рациона: печень, почки, язык, мозги, соленую рыбу, студни и заливные на желатине, бобовые; ограничить сыры, исключить соленые сыры; щавель, шпинат, ревень, грибы, землянику, груши, крыжовник, фасоль, соленые овощи, ограничить свеклу (при обострении), относительно ограничивают морковь, лук, томаты; мясные, грибные и рыбные бульоны и соусы; соленые закуски, копчености, консервы, икру, перец, горчицу, хрен; шоколад, инжир; ограничить черную смородину, чернику, конфеты, варенье, кондитерские изделия; какао, крепкий кофе; Необходимости в строгом ограничении томатов, капусты и других овощей нет. Учитывая, что повышение экскреции мочевой кислоты увеличивает риск образования оксалатных камней, целесообразно снизить потребление продуктов, богатых пуринами. Употребление продуктов, богатых пищевой клетчаткой, которая является неметаболизирующейся частью растительных продуктов, способствует связыванию минералов в кишечнике, тем самым, снижая их абсорбцию. Это мероприятие особенно важно у пациентов с абсорбтивной гиперкальциурией . Учитывая, что образование камней из кальция оксалата является многофакторным процессом, увеличение диуреза на протяжении суток является наиболее важным метафилактическим мероприятием. Особенно это важно для пациентов, у которых исследование мочи не выявило никаких метаболических нарушений. Разведение мочи и снижение в ней концентрации солей обеспечивает диурез около 2 - 2,5 л мочи в сутки. В зависимости от напряженности физической активности и температуры окружающей среды количество выпиваемой жидкости должно варьировать между 2,5 - 3 л. Это количество жидкости должно быть распределено равномерно на протяжении дня. Очень хорошей привычкой является употребление дополнительного количества жидкости перед каждым актом мочеиспускания. Очень важно употреблять дополнительное количество жидкости перед сном для того, чтобы избегать высокого концентрирования мочи в течение периода сна. Щелочные напитки являются более предпочтительными, потому, что они повышают рН мочи и экскрецию лимонной кислоты. Для этой цели подходит минеральная вода, богатая гидрокарбонат ионом и умеренным содержанием кальция (по крайней мере, 1500 мг HCO3- /л; максимум 200 мг кальция/л. Напитки, которые не вызывают изменения мочи: почечный чай; фруктовый чай; минеральная вода с низким содержанием минералов. Напитки, которые следует ограничивать: кофе и черный чай ограничивают по причине кофеин-зависимого повышения экскреции мочевой кислоты. Черный чай помимо этого содержит значимое количество фосфора и оксалата. Молоко ограничивается по причине содержания кальция, животного протеина и фосфатов. Допускается: кофе 2 чашки в сутки, черный чай - 2 чашки в сутки, молоко - 2 стакана в сутки; напитки, содержащие сахар повышают экскрецию кальция; алкогольные напитки повышают экскрецию мочевой кислоты и способствуют ацидификации мочи. Камни из брушита в большинстве случаев являются мономинералами и имеют высокий риск рецидивирования. В этом случае необходимо исключить обструкцию мочевыводящего тракта и особое внимание уделить дилюции мочи. Это достигается употреблением большого количества жидкости под контролем плотности мочи. Необходимо добиться диуреза по крайней мере 2,0 - 2,5 л в сутки. Для этого необходимо выпивать 2,5 - 3,0 л жидкости в сутки и очень важно, чтобы употребление жидкости было равномерным на протяжении суток. Рекомендуется выработка привычки употребления жидкости перед каждым мочеиспусканием и перед ночным сном. Не менее важным является и вопрос - какие напитки пить? Предпочтительными являются минеральные воды с низким содержанием кальция и бикарбоната (HCO3- максимально 500 мг/л и Ca2+ максимально 150 мг/л). Ацидифицирующим действием и бактериостатическим эффектом обладает также клюквенный сок. Однако употребление клюквенного сока следует ограничивать из-за повышения экскреции оксалата. Дополнять суточный объем жидкости следует почечным чаем, фруктовым чаем, яблочным соком. Следует ограничивать кофе, чай молоко (не более двух чашек в день). Не следует употреблять соки из цитрусовых, минеральные воды, богатые кальцием и HCO3- -ионом, лимонады, содержащие сахар и алкоголь. Следует избегать посещения сауны, длительного пребывания на солнце или в жарком климате, чрезмерных физических нагрузок из-за потерь жидкости. Формирование кальций фосфатных камней иногда может быть результатом длительной иммобилизации. Возникает это вследствие резорбции кальция и фосфора из костей, нарушения уродинамики, инфицирования мочевого тракта. Физическая активность в этом случае является хорошим метафилактическим мероприятием. Для контроля над эффективностью метафилактики рекомендуется контроль сывороточного уровня кальция, калия и креатинина, а в моче - уровеня рН, кальция, калия, лимонной кислоты, нитритный тест. При данном виде уролитиаза нужно придерживаться сбалансированной диеты. Не рекомендуется придерживаться строгой вегетарианской диеты. Необходимо контролировать употребление кальция: избегать употребления твердых сыров, заменяя их йогуртом и творогом. Допустимым уровнем употребления белка является 150 г в сутки в виде мяса, рыбы или колбас. При гиперфосфатурии необходимым является высокое употребление клетчатки и низкокалорийной пищи небольшими порциями несколько раз в день. Рекомендуются следующие продукты: мясо, птица, рыба в любой обработке, в том числе в виде закусок, супов и соусов; яйца в любом приготовлении (1 раз в день); жиры: сливочное и растительное масло, свиное сало; крупы в любом приготовлении, но без молока; хлеб, мучные изделия в любом виде; овощи: зеленый горошек, тыква; грибы; кислые сорта яблок, клюква, брусника, компоты, кисели и морсы на них; мед, сахар, кондитерские изделия; некрепкий чай и кофе (без молока), отвар шиповника. Исключить или ограничить: копчености, соленья; молоко, кисломолочные продукты: творог, сыр, сладкие блюда на молоке и сливках; мясные и кулинарные жиры; изделия из сдобы; картофель и овощи, кроме указаных выше; салаты овощные, винегреты, овощные консервы; пряности, фруктовые, ягодные и овощные соки .
Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызываемая различными эндогенными и (или) экзогенными причинами. Нередко она носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе пациента. МКБ является одним из самых распространенных урологических заболеваний, склонных к рецидивам, и нередко характеризуется упорным, тяжелым течением.
Заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%, в России этот показатель в среднем равен 38,2% всех урологических больных. Болезнь может диагностироваться и у семимесячного ребенка, и у человека старческого возраста, однако в 68% случаев МКБ развивается в трудоспособном возрасте (20—60 лет). Двусторонний уролитиаз диагностируется у 15 — 30% пациентов с МКБ. Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и носит эндемичный характер. Такими регионами в России являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, бассейны Дона и Камы. По данным многих исследователей и Госкомстата РФ, сегодня наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезни среди всех групп населения.
Конкременты чаще образуются у лиц мужского пола, у женщин более распространены тяжелые формы заболевания, например коралловидный нефролитиаз, когда камень занимает практически всю полостную систему почки. Справедливости ради надо отметить, что благодаря современным технологиям диагностики и лечения МКБ распространенность коралловидного нефролитиаза за последние годы существенно уменьшилась, при том что вырос удельный вес других, более легких форм этого заболевания, что связано со всевозрастающим влиянием ряда неблагоприятных внешних экологических факторов окружающей среды на организм человека. Рост заболеваемости уролитиаза провоцируют, в числе прочих факторов, и условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище либо однообразная диета). Все вышеперечисленное позволило назвать это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, болезнью цивилизации. К развитию МКБ предрасполагает также и ряд других факторов: климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические факторы.
Среди причин образования камней в почках могут доминировать более или менее выраженные изменения местного характера: инфекция мочевыводящих путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз и другие, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек, а также метаболические и сосудистые нарушения в почке.
Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы и носящими как врожденный, так и приобретенный характер. В то же время в каждом конкретном случае при обстоятельном и тщательном обследовании больного и сборе анамнеза можно выявить факторы, которые лежат в основе развития МКБ. Поскольку попытки объяснить развитие МКБ какой-либо одной причиной оказались безуспешными, в каждом конкретном случае, прежде чем назначить лечение, необходимо провести комплексное обследование с целью выяснения причины развития болезни у данного пациента.
Наиболее совершенной является этиопатогенетическая схема процесса камнеобразования, которая общепризнана и включает причины эндогенного и экзогенного происхождения. Механизм камнеобразования зависит от ряда физико-химических процессов и проходит ряд стадий, от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до приобретения клинически значимых размеров, когда этим процессам не препятствуют (или вообще в них отсутствуют) механизмы ингибирования роста кристаллов.
Присоединение мочевой инфекции существенно усугубляет течение заболевания. Она может рассматриваться как важный дополнительный местный фактор, провоцирующий возникновение и поддержание хронического (рецидивирующего) течения МКБ вследствие неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня.
Наиболее изученной эндогенной причиной нарушения метаболизма кальция (основы большинства мочевых камней) является нарушение функции паращитовидных желез. Так, при коралловидном или часто рецидивирующем нефролитиазе гиперпаратиреоз является этиопатогенетическим фактором не менее чем в 30 — 40% случаев.
Климатические, экологические и пищевые экзогенные факторы (нитраты, сульфаты и другие соединения, содержащиеся в минеральных удобрениях, а также ядохимикатах и проникающие в организм с водой и продуктами питания) могут оказывать прямое токсическое или опосредованное влияние на организм человека, вызывая нарушения метаболизма в биологических средах. В итоге они могут приводить к нарушению функции нефрона и, в частности, его канальцевого аппарата (тубулопатиям), что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче. Аналогичные изменения возникают у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта либо при переломах трубчатых костей, длительной иммобилизации и др.
В свою очередь, повышение концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и, как следствие, неизбежное повышение их выделения почками приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, бесспорно создающих благоприятные условия для образования мочевых камней. У многих людей моча часто бывает перенасыщена камнеобразующими веществами, при этом камни у них не образуются, то есть самого по себе факта перенасыщения мочи (кристаллурия и микролиты в моче) еще недостаточно для диагностики мочекаменной болезни, для развития которой необходимы и некоторые другие факторы. Установлено, что ряд веществ влияют на коллоидную стабильность мочи, способствуют поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их осаждению, относятся: гипуровая кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат, неорганические ионы цинка, марганца, кобальта и др. Даже в незначительных концентрациях эти вещества угнетают кристаллизацию, при этом у подавляющего большинства больных МКБ они отсутствуют или содержатся в недостаточно малых количествах. Так, если в нормальных условиях ионы магния связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, то их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция.
Иными словами, метастабильное состояние соли в насыщенном растворе легко может быть нарушено, а если налицо еще и местные факторы, происходит рост кристаллов и микролитов за счет оседания на них, как на ядре, все новых и новых солей что в свою очередь приводит к формированию непосредственно камня и МКБ.
Одним из основных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, является концентрация водородных ионов, выраженных в значениях pН мочи и в норме составляющих 5,6 — 6, 0.
В настоящее время во всем мире принята минералогическая классификация мочевых камней. 70—80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: оксалаты (веделит, вевелит); фосфаты (витлокит, брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальция карбонат. Магнийсодержащие камни встречаются в 5 — 10% случаев (ньюберит, струвит, магний аммоний фосфат моногидрат) и часто сочетаются с инфекцией в моче. Мочекислые камни составляют до 10 — 15% всех мочевых камней (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причем, чем старше больной, тем чаще у него встречаются мочекислые камни. Реже остальных встречаются белковые камни — 0,4—0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.), свидетельствующие о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больного. Однако в чистом виде камни выявляются не более чем в 40% случаев. В остальных случаях в моче образуются смешанные (полиминеральные) по составу (в различных вариантах) камни, причем образование камней характеризуется параллельно протекающими метаболическими, а нередко и инфекционными процессами.
Диагностика нефроуретролитиаза основывается на жалобах больного и анамнезе заболевания. Наиболее ярко (приступообразная, некупирующаяся почечная колика) проявляется болезнь при небольших (до 1,0 см.) камнях почек и мочеточников, тогда как коралловидные и крупные камни длительное время (иногда до полной гибели почки) могут существовать бессимптомно. Ультразвуковое и рентгенологическое обследование практически в 100% случаев позволяет диагностировать камни в мочевых путях. На основании анализа полученных в ходе обследования данных вырабатывается лечебная тактика, которая должна быть строго индивидуальной, то есть подбираться с учетом клинического течения заболевания.
Течение МКБ различается крайним разнообразием. У части больных это заболевание носит характер неприятного однократного эпизода, но нередко МКБ протекает упорно, с частыми рецидивами или принимает затяжное, хроническое течение. При отсутствии диспансерного наблюдения и лечения болезнь может привести к гибели почки, пионефрозу, хронической почечной недостаточности, инвалидизации и даже смерти больного. Высокая распространенность болезни и возможность возникновения серьезных, угрожающих жизни больных осложнений указывают на важность данной проблемы в плане своевременной ее диагностики и лечения.
Эффективность лечения, основанного на биохимических исследованиях крови и мочи пациентов, ни у кого из клиницистов не вызывает сомнения. Так, 10-летнее исследование показало, что рецидив заболевания (после удаления камня) у больных, не получавших адекватного лечения и оставшихся без наблюдения, констатируется в 78,5% случаев, тогда как у лиц, получавших противорецидивное лечение, частота рецидивов заболевания оказалась в 3 раза меньшей (21,5%). Тщательное клиническое наблюдение и обследование больных в течение отдаленного периода времени после самостоятельного отхождения камней или удаления их различными способами позволило установить, что основным фактором рецидива заболевания являются выраженные нарушения обмена веществ в организме больных и инфекция мочевых путей.
Знание химической структуры удаленных камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативного противорецидивного лечения, но и в плане выбора различных современных способов их удаления.
Поэтому обследование и последующее лечение больных должны производиться в соответствии со строго определенным алгоритмом. Врач не должен ограничиваться только удалением камня тем или иным способом (ДЛТ, эндохирургия, открытая операция), обязательными также являются мероприятия по профилактике (метафилактике) рецидивов заболевания. К сожалению, большинство пациентов, да и некоторые врачи до настоящего времени не понимают, что оперативные методы удаления камней не являются методами лечения МКБ и сами по себе чреваты возникновением дополнительных осложняющих факторов, которые могут усугубить течение болезни.
В последние десятилетия в лечении мочекаменной болезни был достигнут существенный прогресс. Врачи научились разрушать и удалять конкременты всех типов, независимо от их размера и химического состава, без применения хирургических разрезов. Внедрение в урологическую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) позволило существенно повысить эффективность удаления камней у большинства пациентов с мочекаменной болезнью и свести к минимуму количество осложнений — в сравнении с открытым оперативным способом. ДЛТ несомненно является менее инвазивным методом. Благодаря относительной простоте ДЛТ получила широкое распространение во многих странах мира, с ее помощью удается избавить от конкрементов почек и мочеточников до 80% пациентов. Даже те пациенты, которым из-за сопутствующих заболеваний (инфаркт, инсульт, ИБС и др.) было отказано в операции, сегодня могут избавиться от камней в почках и мочеточниках. Самому маленькому пациенту, у которого была с успехом применена ДЛТ, было 9 месяцев. Благодаря применению ДЛТ впервые появилась возможность удалять камни амбулаторно. В настоящее время до 40% больных МКБ проходят лечение амбулаторно. Периоды госпитализации и выздоровления после ДЛТ являются более короткими по сравнению с аналогичными периодами после различных открытых операций; значительно снизились частота и тяжесть послеоперационных осложнений и послеоперационная смертность. Однако этот метод имеет определенные противопоказания: нарушения свертывающей системы крови, острые сопутствующие заболевания, воспалительные процессы в почке и органические изменения верхних мочевых путей и выраженные снижения функции почки. Поэтому окончательное решение о возможности применения ДЛТ могут принимать только специалисты урологических клиник, занимающиеся лечением МКБ.
Однако следует отметить и то, что в результате ДЛТ, в отличие от других методов, камень не выходит целиком, а разрушенные фрагменты отходят самостоятельно, в редких случаях этот процесс осложняется закупоркой мочеточника, почечной коликой и острым пиелонефритом. Все это требует обязательного наблюдения за больными в условиях поликлиники. Чрескожное и трансуретральное эндоскопическое удаление камней из почек и мочеточников могут рассматриваться как методы «средней травматичности». Они не менее эффективны, чем ДЛТ, и помимо единовременного удаления камня позволяют в некоторых случаях ликвидировать причину камнеобразования (стриктуру мочеточника). Открытая операция при этом заболевании далеко не утратила своего клинического значения и применяется при необходимости одновременного выполнения реконструкции мочевых путей, а также при наиболее тяжелой форме МКБ, такой как коралловидный нефролитиаз. Все три метода нередко взаимно дополняют друг друга, и поэтому приобретение одного только литотриптера недостаточно, чтобы приступить к лечению больных МКБ, если при этом в клинике не применяются два других метода, что оговорено в нормативных документах Минздрава РФ.
МКБ следует рассматривать в первую очередь как хирургическое заболевание, так как для избавления больных от камней часто возникает необходимость прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение составляют камни, состоящие из солей мочевой кислоты — уратов, которые можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (уралит У, блемарен и т. д.). Терапия цитратными смесями в течение 2 — 3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия неэффективна и лечение носит симптоматический характер вплоть до оперативного их удаления. Лекарственная терапия при МКБ применяется в симптоматической терапии — до удаления камней — или камнеизгоняющей терапии — при небольших их размерах (до 0,5 см), когда они могут отойти самостоятельно.
Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей не исключает возможности возникновения рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней, при этом, как правило, не устраняются. Поэтому эффективность лечения МКБ в целом во многом зависит от действенности комплексного лечения пациента на амбулаторном этапе, которое до настоящего времени является наиболее слабым звеном.
На этом этапе, если имеются показания к лечению, должны быть подключены врачи диетологи, эндокринологи, нефрологи и др.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, антибактериальная терапия, фитотерапия, физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.
Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи при ее разнообразии, ограничение употребления пищи, богатой камнеобразующими веществами, употребление жидкости в количестве, позволяющем поддерживать суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 л. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды.
До назначения профилактического лечения необходимо провести обследование с целью определения функционального состояния почек, печени, сывороточной концентрации и почечной суточной экскреции камнеобразующих веществ и микробиологического состояния мочевыводящей системы. Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения осуществляется 1 раз в 3 месяца и состоит в проведении УЗИ почек, биохимического анализа крови и мочи на предмет функционального состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ. При наличии инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе 1 раз в 3 месяца проводится микробиологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В последующем комплексный контроль проводится 1 раз в 6 месяцев.
При выборе лекарственного препарата для больного с МКБ врач должен ответить на следующие вопросы:
1. Имеются ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на выбор лекарственных препаратов МКБ? 2. Каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которое может повлиять на выбор терапии? 3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых больному, на течение МКБ? 4. Каково состояние цена/эффективность для выбранного препарата?
В процессе лечения также обязательно 1 раз в 3 месяца в 1-й год наблюдения, а в последующем — 1 раз в полгода проверять:
В случае отказа пациента от назначенного лечения выясняют причину.
Лекарственная терапия МКБ направлена на профилактику рецидива камня; профилактику рецидива и роста конкремента; лечение (литолиз).
Лекарственная терапия (лечение) назначается при следующих состояниях: после открытой операции; после ДЛТ; после нефролитолапаксии; после инструментального удаления камня; после самостоятельного отхождения конкремента; при «случайном» обнаружении камня в почках.
Фармакотерапия, направленная на коррекцию нарушений обмена веществ, назначается по показаниям на основании данных обследования больного. Количество курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально, под врачебным и лабораторным контролем.
К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относятся: ангиопротекторы, антиагреганты, противовоспалительные, антибактериальные, антиазотемические, мочегонные, камнеизгоняющие средства и препараты растительного происхождения, анальгетики, спазмолитики.
Условия проведения медикаментозной коррекции метаболических нарушений могут быть следующими.
Длительность курса лечения может устанавливаться индивидуально, в соответствии с показаниями.
Если при биохимическом обследовании больного выявлена триада признаков: гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия, то показано эндокринологическое обследование на предмет гиперпаратиреоза. При отсутствии указанного комплекса метаболических нарушений, если имеет место двусторонняя форма уролитиаза или быстро рецидивирущее камнеобразование (в течение нескольких месяцев), больному также показано определение сывороточной концентрации ионизированного кальция, проведение теста Говарда и обследование паращитовидных желез с помощью УЗИ. При положительном тесте Говарда и выявлении гиперплазии паращитовидных желез проводится оперативное лечение с целью их обнаружения и удаления. При инфекционно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе назначается антибактериальное лечение после определения результатов посева мочи, антибиотикограммы, клиренсы эндогенного креатинина. Фитотерапия показана при инфекционно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе у больных МКБ во время и после лечения антибактериальными химиопрепаратами и при отсутствии чувствительности к ним микрофлоры. В ходе фитотерапии применяют травы, обладающие мочегонным и противовоспалительным действием: длительность курса лечения от 1 до 3 месяцев устанавливается индивидуально (эффективность лечения составляет 60 — 70%). Критерий эффективности: увеличение объема мочи, снижение лейкоцитурии.
Для коррекции нарушений пуринового обмена и при уратных камнях задействуют следующие группы лекарственных препаратов: ингибиторы ксантиноксидазы — 1 месяц (эффективность 92%); урикуретики — 1 — 3 месяца; цитратные смеси — 1 — 6 месяцев. Суточный прием жидкости при этой форме МКБ желателен в количестве не менее 2 — 2,5 л. Диетотерапия заключается в ограничении приема жареного и копченого мяса, мясных бульонов, субпродуктов, бобовых, кофе, шоколада, алкоголя, исключении острых блюд. Критерий эффективности лечения: снижение или нормализация сывороточной концентрации и/или суточной почечной экскреции мочевой кислоты.
При гиперурикурии применяют ингибиторы ксантиноксидазы — 1 курс лечения в течение месяца (эффективность 80%) или урикуретики + цитратные смеси: 1 курс лечения — от 1 до 3 месяцев (эффективность 90%). Критерий эффективности: снижение сывороточной концентрации мочевой кислоты, повышение pH мочи до диапазона 6,2 — 6,8 (подщелачивание мочи). При применении цитратных смесей назначают 1 курс лечения продолжительностью от 1 до 3 месяцев (эффективность 96%). Критерий эффективности: повышение рН мочи до диапазона 6,2—6,8 (подщелачивание мочи).
При показателях рН мочи ниже 5,8, кристаллурии мочевой кислоты или уратов назначают цитратные смеси под контролем общего анализа мочи: длительность курса (1 — 6 месяцев) устанавливается индивидуально (эффективность 100%). Критерий эффективности: повышение рН мочи до 6,2 — 6,8 (подщелачивание мочи). С целью литолиза мочекислых камней в почках назначают цитратные смеси на 1 — 3 — 6 месяцев (эффективность 83 — 99%), либо урикуретики в сочетании с цитратными смесями в течение 1 — 3 месяцев (эффективность 83 — 99%). Критерий эффективности: частичный или полный литолиз.
Для коррекции нарушений щавелево-кислого обмена и при кальцийоксалатных камнях применяют следующие группы лекарственных препаратов: витамины группы В, тиазиды, дифосфонаты, окись магния, цитратные смеси. Суточный прием жидкости — не менее 2 — 2,5 л. Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая, какао. При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов назначают витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день перорально в течение месяца (эффективность 86%); окись магния по 0,3 г 3 раза в день в течение месяца (эффективность 82%). Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции оксалатов.
При гиперкальциурии назначают тиазиды, курс лечения — 1 месяц (эффективность 100%) либо дифосфонаты (ксидифон), курс лечения — 1 месяц (эффективность 60%). Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной экскреции общего кальция, снижение степени кристаллурии оксалатов.
Для коррекция нарушений обмена веществ при кальцийфосфатных камнях применяют следующие группы лекарственных препаратов обязательного ассортимента: дифосфонаты, мочегонные, антиазотемические, противовоспалительные, камнеизгоняющие средства и препараты растительного происхождения, средства коррекции кислотного равновесия.
Суточный прием жидкости при кальцийфосфатном уролитиазе должен составлять не менее 2 — 2,5 л. Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, рыбных продуктов. Если при этом имеется гиперкальциурия, применяют дифосфонаты, курс лечения — 1 месяц (эффективность 45 — 50%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов. При кристаллурии фосфатов эффективны мочегонные и противовоспалительные средства, а также препараты растительного происхождения, курс лечения 1 — 3 месяца (эффективность — 40 — 45%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов.
С целью коррекции нарушений обмена веществ при цистиновых камнях суточный прием жидкости должен составлять не менее 3 л. Применяют цитратные смеси, курс лечения — 1 — 6 месяцев (эффективность — 60%). Критерий эффективности — уменьшение кристаллурии цистина.
Санаторно-курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии камня. Оно допустимо при наличии небольших почечных камней, если их размеры и форма, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.
Для больных с мочекислым и кальцийоксалатным уролитиазом при кислой реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах: Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17), Пятигорск и др. со слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При кальцийоксалатном уролитиазе также показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная. При кальцийфосфатном уролитиазе, вызванном нарушением фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией мочи, показаны курорты: Пятигорск, Кисловодск, Трускавец и др., где минеральная вода носит слабокислый характер. При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск. Лечение на вышеперечисленных курортах возможно в любое время года. Прием аналогичных бутылированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. С лечебно-профилактической целью эти воды можно пить не более 0,5 л в сутки, под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.
Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются: острые воспалительные заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит и т. д.); хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих их удаления оперативным путем; гидронефроз; пионефроз; туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов; макрогематурия любого происхождения; заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры).
При наличии сопутствующего пиелонефрита обязательно проводится его лечение. Следует отметить, что лишь при удалении камня из почки и верхних мочевыводящих путей тем или иным способом создают необходимые условия для полной ликвидации мочевой инфекции. Для этого назначается антибактериальная терапия, которую целесообразно проводить согласно результатам посевов мочи на флору, степени бактериурии и чувствительности к антибактериальным препаратам на фоне препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин.), дезагрегантов (курантил, персантин), антагонистов кальция (верапамил и др.).
Таким образом, ни один метод лечения МКБ не может рассматриваться в отрыве от других, а лечение таких больных должно быть только комплексным. После удаления камня пациенты в течение 5 лет нуждаются в диспансерном наблюдении и консультациях уролога, так как этот фактор существенно влияет на отдаленные результаты лечения. При этом им назначается консервативная терапия, направленная на ликвидацию инфекции и коррекцию метаболических нарушений на основании данных лабораторных исследований, которые должны проводиться не менее чем раз в 6 месяцев. Своевременное направление пациента на консультацию в клинику, специализирующуюся на лечении больных с МКБ, позволит избежать запущенных форм МКБ и получить недостающую информацию о тактике дальнейшего лечения.
Н. К. Дзеранов, доктор медицинских наук НИИ урологии МЗ РФ, Москва
Чрескожная нефролитолапаксия (ЧНЛ) всегда будет занимать свою нишу в лечении мочекаменной болезни. При постоянном развитии оптики и техники фрагментации камней ЧНЛ остается эффективным методом с наименьшими сложностями его использования. Согласно многолетнему опыту, показания к ЧНЛ следующие: противопоказания или неэффективность ДЛТ, коралловидные камни, большие или малые по размерам и весу, циститные камни, аномальные почки или особенности анатомии пациента, пересаженная почка.
ЧНЛ — наиболее эффективный метод вмешательства. Цистиновые камни бывают твердыми и мягкими. Мягкие камни более устойчивы к терапии ударной волной. Предполагалось, что при наличии цистиновых коралловидных камней будет достаточно фрагментировать камни и провести лечение медикаментами. Однако это лечение неэффективно в отношении рецидуальных камней. Для оптимальных результатов таким пациентам должна быть проведена ЧНЛ.
(Сегура Дж. В. Чрескожный метод лечения нефролитиаза // Digital Urology Journal).
